nodulo pulmonar solitario balbacid enrique josé blanco david clemente maría gallego mª pilar...
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NODULO PULMONAR SOLITARIONODULO PULMONAR SOLITARIO
BALBACID Enrique José
BLANCO David
CLEMENTE María
GALLEGO Mª Pilar
MARTIN Rosa
SERRANO Elena
Tutores: Prof. JM Bellón Prof. H. Durán
INTRODUCCIÓN
1 NPS por cada 500 Rx. PA de tórax.
En España el cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte por cáncer en los hombres.
En un futuro lo será también de las mujeres.
Ca. Broncogenico: Presentación NPS 20%– Resecabilidad 90%– Supervivencia a 5 años: 35-70%
¿Benigno-Maligno? Del 30 al 40% son malignos.
EPIDEMIOLOGÍA-ESPAÑAHOMBRES
HOMBRES. ESPAÑA 1998-2002 PULMON CIE: 162. Tasas ajustadas por 100.000
EPIDEMIOLOGÍA-ESPAÑAMUJERES
MUJERES. ESPAÑA 1998-2002PULMON CIE: 162. Tasas ajustadas por 100.000
CONCEPTO
Un nódulo pulmonar solitario (NPS) es una lesión intrapulmonar esférica u ovalada, bordes bien delimitados, de naturaleza indeterminada y rodeado de parénquima sano.
De diámetro inferior a 3 cm.
No asociado a atelectasia, adenopatias o neumonía.
ETIOLOGÍA
NEOPLÁSICA
– Benigna
• Hamartoma
• Condroma
• Lipoma
• Fibroma
NEOPLÁSICA
– Maligna
• Ca. broncogénico
• Carcinoide
• MTS solitarias
• Sarcoma pulmonar
• Linfoma primario pulmonar
ETIOLOGÍA
INFLAMATORIA
– Infecciosas
• Granuloma (TBC, fúngico)
• Nocardiasis
• Neumonía redonda
• Quiste hidatídico
• Absceso
– No infecciosa
• Granulomatosis de Wegener
• Artritis reumatoide
ETIOLOGÍA
VASCULAR– Malformación arteriovenosa– Infarto pulmonar
CONGÉNITA– Secuestro pulmonar
OTRAS– Cuerpo extraño– Derrame pleural en cisura– Placa o masa pleural
ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE
1. Granulomas
2. Ca. Broncogénico: Adenocarcinoma
3. Hamartoma
GRANULOMATOSIS WEGENER
ADENOCARCINOMA
CARCINOMA ESCAMOSO
HAMARTOMA
INFARTO PULMONAR
SECUESTRO INTRALOBAR
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Evaluación inicial: H.Clª y EF.Pruebas de laboratorio:
– Citología seriada de esputo– Prueba de la tuberculina
Rx tórax:– Rx previas– Calcificaciones
EVALUACIONDIAGNÓSTICA
TAC torácica con contraste:– 10-20 veces resolución Rx– S=98%, E=58%
PET: S=82-95%, E = + 85%Técnicas invasivas:
– Fibrobroncoscopia + Biopsia– PAAF transtorácica
Toracoscopia: resección del nódulo
TOMA DE DECISIONES
Radiografía: indicios de B / M– Análisis exhaustivo de la placa– Comparación con estudios previos– Correlación con la clínica del paciente
Antecedentes del paciente: factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO PARA MALIGNIDAD
Edad: + 35 años.Tabaco.Exposición a carcinógenos.Hª de malignidad previa (50-70% son M)Tamaño del nódulo
– + 3 cm: 93% M– < 2 cm no excluye M
FACTORES QUE SUGIEREN BENIGNIDAD
CRITERIOS CLÍNICOS– Edad <35 años– No tabaquismo – No AP de malignidad.– Localización geográfica
CRITERIOS Rx– Sin cambios en + 2 años– Patrón de calcificación
NPS BENIGNO vs MALIGNO
BENIGNIDAD MALIGNIDAD
Edad < 35 años > 35 años
Fumador No Si
Hª M No Si
Tamaño < 3 cm > 3 cm
Márgenes Definidos No definidos
Calcificación Laminada
Micronodulación difusa
Palomitas de maíz
Excéntrica
Estabilidad > 2 años < 2 años
DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFÍA SIMPLE
MARGEN– Bien delimitado: B– Mal delimitado: M
RADIOGRAFÍA SIMPLE
CALCIFICACIÓN:– Central, concéntrica, regular (TBC, granulomatosis...),
en palomitas de maíz (hamartoma): B
– Excéntrica, distrófica, irregular o asimétrica: M
RADIOGRAFÍA SIMPLE
CARACTERÍSTICAS INTERNAS:
– Existe superposición de las características internas entre nódulos malignos y benignos.
– Pseudocavitación: regiones pequeñas, focales de baja atenuación dentro o alrededor del nódulo. Sugestiva de Ca broncogénico.
– Broncograma aéreo dentro del nódulo es sugestivo de linfoma.
TAC con CONTRASTE
Las neoplasias malignas se realzan tras la inyección del contraste.
Falsos positivos
TAC Helicoidal
PET
Técnica de Medicina NuclearCuantificación funcional del metabolismoFDG marcada con 18FDetección del nódulo condicionada por:
– Tamaño
– Actividad metabólica
FDG-18F
PET
PET
Especificidad 89% para neoplasias malignas
Elevado valor predictivo negativo (un estudio negativo permite afirmar la benignidad del nódulo y evita otras intervenciones)
Se considera nódulo positivo cuando su captación es mayor que la del fondo vascular que observamos en el mediastino.
PET
Falsos negativos:
– pequeño tamaño
– baja actividad metabólica
– situación de hiperglucemia ( Insulina) Falsos positivos:
– Tbc
– Enf granulomatosas (Neumoconiosis, sarcoidosis,...)
– Nódulos reumatoides
– Infecciones activas
TAC
BENIGNO INDETERMINADO MALIGNO
PET NEGATIVO POSITIVO OBSERVACION DCO. HISTOLOGICO
ACTITUD
OBSERVACION TAC/PET
DCO. HISTOLÓGICO
PAAF FIBROBRONCOSCOPIA
(BIOPSIA)
VIDEOTORACOSCOPIA
-/?
OBSERVACIÓN
Se adopta tras detectar un NPS con remota posibilidad de ser maligno, como suele ocurrir en: <35 años, no fumador y sin AP de enf. Maligna.
Es una actitud activa con seguimiento clínico/radiológico cuidadoso cada 3 meses/1año y posteriormente cada año; valorando la tasa de crecimiento.
PAAF
Control radiológico Alto Rendimiento NPS periférico
PAAF
Complicaciones:– Neumotórax (30%)
– Infección
– Hemoptisis (10%)
Limitaciones:– Nódulos < 2mm
– Coagulopatías
– Enfisema, dificultad respiratoria, hipertensión pulmonar,...
FIBROBRONCOSCOPIA
Menor rendimiento que PAAFDetecta posibles alteraciones en laringe,
tráquea y bronquios Baja tasa de complicaciones Estadiaje tumoral en Ca. broncogénico
VIDEOTORACOSCOPIA DCA
Sensibilidad y especificidad ≈ 100%
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOOpciones terapéuticas
Cirugía– Videotoracoscopia– Toracotomía
TRATAMIENTOVideotoracoscopia
Exenta de mortalidad y escasa morbilidadEstancia hospitalaria 2-5 días
TRATAMIENTOToracotomía
Mismo rendimiento que la CVTMortalidad similarMayor morbilidad y estancia hospitalariaPosibilidad de resecciones mayores y
linfadenectomía
TRATAMIENTOIndicaciones de la CVT
Nódulos < 3 cmEn 1/3 periférico del pulmónEn pacientes moderado – bajo riesgo de
malignidad– 35-50 años– No fumadores– Nódulos < 3 cm
TRATAMIENTOIndicaciones de la CVT
Pacientes funcionalmente limitadosNo es posible una resección mayor
TRATAMIENTOIndicaciones de toracotomía
Neoplasias malignasAlta probabilidad de presentar metástasis.
TRATAMIENTOLimitaciones de la CVT
Localización intraoperatoria del nódulo
– Visualización del nódulo– Palpación digital– Arpón guiado por TC– Tinción del nódulo con azul de metileno– Ecografía intraoperatoria
TRATAMIENTOLimitaciones de la CVT
Siembra cutánea de tumores malignos extraídos de la cavidad torácica sin protección
– Protección con bolsas de plástico en el momento de su extracción
TRATAMIENTOLimitaciones de la CVT
Buen uso de la CVT
– Correcto aprendizaje
Imposibilidad para intubación– Problema anestésico– Intolerancia del paciente– Adherencias pleuropulmonares
TRATAMIENTOMorbilidad de la CTV
Neumotórax > 5 días 5,1% Infecciones 1,1%Hemotórax 1,8% Invasion Tumoral del trayecto 0,5%
JJ.Rivas de Andrés, J. F.Freixinet Gilart, F. Rodríguez de Castro y Grupo español del Cirugía Toracosópica Videoasistida. ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOL DE CIRUGÍA TORACOSCÓPICA: Arch Bronconeumol 2002; 38(2):60-3
TRATAMIENTOConversión a toracotomía
Adherencias Pleurales 35,8%Criterios oncológicos 11,4%Técnica de intubación difícil 6,4%Problemas quirúrgicos 5,4%Dificultad para localizar 5,4%Intolerancia al colapso 3,6%Otras
JJ.Rivas de Andrés, J. F.Freixinet Gilart, F. Rodríguez de Castro y Grupo español de Cirugía Toracosópica Videoasistida. ESTUDIO MULTICÉNTRICO ESPAÑOL DE CIRUGÍA TORACOSCÓPICA: Arch Bronconeumol 2002; 38(2):60-3
ALGORITMO
NPS CRITERIOS BENIGNIDAD
NPS CRITERIOS MALIGNIDAD
SEGUIMIENTOTAC/PET
DCO. HISTOLOGICOESTABLE CAMBIOS
BENIGNO MALIGNO
VATS TORACOTOMIA
PAAF
FIB
VATS
GRACIAS