HUISARTS & PRAKTIJK

Diverticulosis en diverticulitis

A .L.M. LAGRO-JANSS EN E . H . VAN DE LlS DONK

b dh"crticuiosis cen diagnose die met de gebfui­kelijke huislrfsgeneeskundige mogelijkheden is vast Ie stellen! Wa nneer moet hieman 'I'Qme n

gedacht? Hoe vlak komi het tot onlsleking en verdere com plica ti es? Mottcn patienten met di· verticulitis mel lI.nlibiotica worden behandeld? Wanneer moCIC" dele patienlen worden opgc­nomen? Vragen ... aarop aan de hand van Cl,'n casus in ondcrtinge discllss ie en met gebruik n o litera· luur antwoord werd gnoch!.

Lagro.Janssen ALM, Van de Lisdonk EH . Dj­,"crticulosis en dh"crticulitk Huisarts Wet 1991; 34(9) : 422·5.

Vakgroep huisartsgeneeskun de, Katho­l ieke Univcrsiteit Nijmegen, Verlengde Groenestraat 75. 6525 EJ Nijmegen.

A.l.M. lagro-Janssen, huisarts; Dr. E.H. van de lisdonk, huisarts.

Correspondentie: Dr. E.H. van de lis­donk.

422

Inleiding

Onze huisartsgeneeskundige conferenlies over diverticulosis en diverticulitis leetden ons dal de wetenschappelijke kennis hier­over beperkl is, de opvatlingen diseulabel en het feitc1ijk handelcn divers. Al 30 jaar geleden werd getwijfeld aan de rol die chronische obstipatie, misvormingen van de darm en vermagering zouden hebben als etiologisehe factoren. l Een van de deelne­mers herinnerde zich de betreffende klini­sehe les en cileerde hieruit bij de bespre­king van de vragen over de aard en het ontstaan van divertikels, hun pathofysiolo­gisch gedrag en hun neiging tot ontsteken. Verdere vragen in deze conferenties had­den betrekkingop het natuurlijk beloop, de diagnostiek en het therapeutiseh beleid. Uil de paticntverha1en die we hierover uitwisselden , werden twee zaken direct duidelijk: diverticulosis is 6f een toevalsbe­vinding op een colonfoto Of een diagnose die word! gesteld naar aanleiding van het optreden van diverticulitis en/of complica­ties hietvan. Wat dil laalste betreft , waren er enkele ervaringen waarbij het acute ziektebeeld fataal verliep.

Ooze vtagen naar de veteiste basiskennis en een huisartsgeneeskundigc aanpak van diverticulose en diverticulitis hebben we besproken aan de hand van een easus die werd ingebracht door een van de declne­mers.

Dive rticulosis

'MevrOllw Warren, geboren in 1929, ken ik met een emstige psoriasis die al sinds 1977 met methotrexaat wordt behandeld in een dosering van 3 dagen per week 2 tabletten. In 1979 was er een passag~re leverflme­tiestoornis len gevolge van het gebruik hier­~·an. Op 26-5-90 bezoeht zij het spreekuur mel de volgende klachlen: pijn - in aanval­len - in de bllik, voomllinks maar lOch ook wel in de hele buik. Defeeatie ell miClie Zljn normaal, evenals de temperatuur. In 1974 vond een uterusextirpalie plaats (lIfeflls my­omaloslls); de adnexen b1even in situ. Me­vrouw Warrel! komt niet ~·aak op het spreek­uur, ze presenteerde niet eader Hachtel! van de buik. Ze maakl lijdells dit cOllsult geel! zieke indruk, maar ziet er loch ook niet edit

goed uit. Bij onderzoek vind ik een normale peristaltiek el! zeker geen tekenen van peri­toneale prikkeling. Er is drukpijll in de linker buikhelfr, geen palpabele rwnoren. Zowel rectaal als vaginaal IOllcher geven geen afwijkellde bevindingen en zijll lIiet pijnlijk. ' De huisarts van mevrouw Warren was et niet helemaal gerust op. Het methotrexaat­gebruik met eerder leverfunetiestoornis­sen, het feit dal paticnte niet snc! naar de dokter loopt , de klinisch niet-gezonde in­druk die mevrouw maakte bi; de gegeven aard en ernst van de buikklachten waren , ondanks de normale bevindingen bi; het lichamelijk onderwek, argumenlen voor nader onderzoek.

Hb, BSE en Icverfuncties (SOOT. SOPT, alkalische fos fatase) werden be­paald . Aileen de bezinking was met 64 mm afwijkend. Vervolgens werd een test op occult bloed in de faeces verricht. Tot driemaal toe werd hiermee geen bloed aan­geloond. Op een controle-afspraak een week later bleken bezinking en klaehlenpa­troon onveranderd. Er werd een X-colon aangevraagd. De rontgenoloog schreef: 'Ondanks Buscopan verloont het proxima­Ie deel van het sigmoId over een !cngte van 6 em een irregulair stenoliseh deel met eveneens irregulai r gevormde divertikels met ter plaatse een peridiverliculair infil­traat. Het bec!d past bij een diverticulitis ter plaatse en verder bestaat in het gehele colon een uitgebreide diverticulosis.'

' Een uitgebreide diverticulosis'. Had de huisarts die niet eerder op het spoor moe­ten komen? Hel antwoord luidt: neen. Naar alJe waat­schijnlijkheid is de aandoening bij me­vrouw Warren wei al lang aanwezig, maar is zij steeds symploomloos verlopen. Oe­schat wordt dat 80 procent van de patienlen bij wie diverticulosis e'en nevenbevi ndi ng is , hiervan levenslang geen ·klaehlen zal krijgen, en dat niet meer dan 1 per 10.000 zal overlijden ten gevolge van ·deze ziekte.2

Verder geldt dal de klachten die wei met diverticulosis in verband worden gebrachl, zoals buikpijn , een veranderd defecat iepa­troon , dyspepsie, een opgezel gevoel in de buik en flatuientie, diagnostisch nauweiijks enige voorspellende waarde hebben.H

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(9)

Wat zijn divcrtike1s en waardoor kr ijg\ cen patient ze?

Divertikels zijn uitslulpingen van de darmmucosa door de spierw3nd heco . Zij varieren in groottc van cnkcle millimeters tot 5 a 6 centimeter. Hun aama! kan be­perk! blijven tot enkc1e of oplopen tot cnkelc ticntallcn. He! colon, in hoofdzaak het sigmoId. is op aile lceftijden de voor­keurslokalisatic. Vezelarme vocding wordt de bclangrijkste cl ioiogische factor ge­noemd. Deze opvatting is gebasecrd op he! gcgeven dat divertikcls veel in de moderne westerse wereld voorkomcn en weinig in ontwikkelingslanden. De theoric over ve­zels stell dat het lumen vernauwd raakt door minder bulk, waardoor de druk IOC­ncernt , evenals de motilitcit. Er zijn dan ook aanwijzingen dat het irr itable bowel syndroom (I8S) cen voorstad ium is van diverticulosis.67

Maar ook van I8S is de etiologie onvol­docnde opgehelderd. Yoor beide aandoe­ningen is de relat ie met stress nog alleszins onduidelijk. Tegen een relatie tussen beide ziektebeelden pleit de leeftijdverdeling. Wordt I BS vooml bij jong volwassenen gediagnostiseerd, de prevalentie van diver­ticulosis neemt sterk toe met de leeftijd. Verdere etiologische fac lOren zijn onduide­lijk. Er is geen samengaan van diverticulo­sis met coloncarcinoom gevonden.8 Er is dus geen antwoord met directe praklische consequenties op de vraag waardoor me­vrouw Warren eell diverticulosis hedt.

Hoc vaak komt diverticulosis voor? Er is een sterke toename in de loop van

de tijd: rond 1900 werden divertikels als eell curiositeit beschouwd. Ook nu nog is de aalldoening beneden de leeftijd van 40 jaar een ui tzondering. De prevalentie neemt lOe van 5 procent tussen hel 50e en 60e levensjaar 101 ongeveer 50 procent op 9O-jarige leeftijd. Er is sprake van een ijsbergfenomeen: bij autopsieen werden di­vertikels gevonden bij bijna de helft van dc onderzochten van 60 jaar'cn oudcr. 2 9 De verklaring voor dil fenomeen en de daar­mee samenhangende lage prcvalentiecij­fers in morbidilcitsregistraties van huisart­sen is waarschijnlijk dat diverticulosis zo weinig klachten gecft. In de Nijmeegse CM R wordt de aandoening aileen als mor-

HUISARTS EN WETENSCHAP 199t; 34{9)

HUISARTS & PRAKTIJK

biditeit geregistreerd als er klachten oplre­den waaman een diverticulosis ten grond­slag lig!. De prevalentie hiervan bedrocg 1 per 1000 mannen en 3 per 1000 vrouwen per jaar, mel vooml bij vrouwen een sterke toename vanaf hel 65c levensjaar. 1O In het Transitieprojecl bedroeg de prevalentie 1.5 voor mannen en 2,2 voor vrouwen , met voor mannen een hoogste prevalentie in de !ceftijdgroep 45-64 jaar, en voor vrouwen in de leeftijdsgroep 65_74. 11 Hodgkill gceft 0.4-1.6 per 1000 per jaar zonder verschil tussen de geslachten .12

Beleid diverticulosis

Onbekend is of mcn klachten en complica­lies van divert ikels kan voorkomcn door een vezelrijkc voeding. In onze bespreking bleek dat de deelnemers dit vooral advi­seerden bij ohstipatie . Mcn had de crvari ng dat hierop zowel de obstipat ie als de vage , mogelijk aan de diverticulosis toe te schrij­yen buikklachten verminderden . In het ge­val van mevrouw Warren had de huisarts echtcr een aa ntal argumenten om verder te zoeken. De bezinking van 64 mm !cidde er mede toe dat een X-colon werd aange­vraagd. Desgevraagd vertelde de huisarts dat dit niet zozeer was gebeurd om een eventuele diverticulit is aan te tonen. maar vooral om een maligniteit uit Ie sluiten.

Verdenking op een maligniteit en het optreden van complica! ies werden door de deelnemers herkend als de meesl voorko­mende wijzen waarop divcrticulosis aan het licht komI. Het risieo van een maligniteit laat de huisans bij deze vaak al oudere patienten niet gemakkelijk los. Enkele deelnemers voclden zich dan ook niet ge­rust op grond van de rontgenuilslag van mevrouw Warren. Zij vertrouwden het 'ir· regulair stenot isch dee]' niet en zouden, conform het advies in de lileratuur, colo­scopic hebben aangevraagd. 13 14 Anderen vonden de negatieve bevindingen van de test op occult bloed voldoende reden om een maligniteit uitgesloten Ie achten.

De sensitiviteit van de test bleek in een Nederlands onderzoek inderdaad hoog on­der pat ienten die de huisarts bezochten wegens klachten: 15 in screenings-onder­zoek echtcr werd ongcvecr I op de 3 gemist (sensitiviteit 67 procent).16 Daarnaast is

rekening te houden met een specificiteit van ongeveer 85 proeent (15 procent fout­positieve uitslagen).17

Een belangrijk probleem voor de vroege diagnost iek van het eoloncarcinoom is dat een anamnesc van buikklachten en een veranderd defeeatiepatroon bij oudere pa­tienten onvoldoende differentieert tussen diverticulosis, diverticulitis en maligniteit. Bloedverlies per anum kom t daarentegen wei vakcr voor bij maligne darmaandoenin­gen. Op grond van een eolonfoto is in zo'n geval een maligniteit niet met voldocnde zekerheid uit te sluiten en verdient colosco­pie de voorkeur.18

Mcvrouw Warren had geen bloedverlies per anum. Haar huisarts volstond mct een colonfoto. De diagnose luidde, zoaIs ge­zegd, uitgebreide divert iculosis met een loble diverticulitis. Met uitlcg ovcr haar aandoening, het advies niet te gaan werken maar het thuis rustig aan te doen. en een afspraak voor over een week werd het beloop afgewach!. Pat iente mocht eten wat zij gocd verdrocg.

Diverticulitis

Op 30 juni , ruim een maand na het begin van de klachten , yond de laatste com role van mevrouw Warren plaats. Dc klaehten waren nagenocg verdwenen en de bezin­king was gedaald tot 20 mm. Patiente hoef­de niet meer terug te komen, maar meldde zich medio augustus met heftige pijn in de buik. Er was koorts, oplopend tot 39 gra­den. Het dcfecatiepatroon was onveran­derd. De eetlust was verminderd en zij voelde zieh misselijk, zonder braakneiging. Zij maa kte geen ernstig zieke indruk.

De huisarts yond drukpijn links in de fossa iliaca zonder loslaatpijn. Ook nu geen pijnlijk of afwijkend reclaal en vaginaal toucher, De bezinking was 70 mm. De huisarts aehtte de diagnose recidief-diverti­culitis het meest aannemelijk.

Wat is een diverticulit is? Men spreekt van diverticulitis als een

ontstekingsproces in een of meer diverti· ke!s zich uitbreidt door de darmwand heen en een pericolitis veroorzaakt. Ontsleking in een divertikel komt veel voor. De wand

423

van cen divertikel mist immers cen spierlaag (bestaat uitsluitend uil slijmvlics en serosa) en kan zich dus niet aetief ontle­digen.

Deze onlstekingen in cen divcnikel zijn waarschijnlijk cen noodzakelijke maar op zichzelf onvoldoende voorwaarde voor di· verticulitis. Hiervan is pas sprake als de omsteking zich door de wand uitbreidl, waarschijnlijk door kleine , direct weer af­gedekte perfofacies. NSAID-gebruik [eidl lOt cen verhoogd risica op ernstige diverti­culitis en perforalie. 19 Diverticulitis komI in meer dan 90 procem van de gevallen voar in hel sigmoId.

Tekenen van ongecompliceerde diverti­culitis zijn cen drukpijnlijk , palpabeJ colon, koorls, cen verhoogde bezinking en 1cuko­cytose. De diagnostische waarde van dezc bevindingen lijkt matig, analoog aan die bij de diagnose appendicitis.2o

Hoe wordt de diagnose diverticulitis ge· steld?

Het lijkt onjuist om ter verificatie van het vermoeden contrastfoto's te maken of colo­scopic aan te vragen, gezien het risico op perforatie . Een buikoverzichtsfoto zou slechts in een minderheid van de gevallen vi-ije lucht laten zien en hecft dus diagnos­tisch beperkte waarde. CompUiertomogra­fie en echografic lijken veelbelovende, niet·invasieve hulpmiddelen. De Cf.-scan bezit geen hogere sensitiviteit cn specifici­teit dan het rontgenonderzoek en verdient om die reden geen voorkeur. 21 22 Echogra­fie lijkt in dat opzicht meerbelovend.23

Onzekerheid over de diagnose , verden· king op maligniteit, onvoldoende reactie op therapie en verdenking op fistelvorming zijn redenen voor nader diagnostisch on­derzoek. Zijn deze redenen niet aanwezig , dan wordt de diagnose diverticulitis op grond van het klinisch beeld gesleld. De casus van mevrouw Warren is hiervan een voorbeeld .

Beleid diverticulitis

Wat is de behandeling van diverticulitis? Bedrust en vloeibaar dieet kunnen vol­

doende zijn . Wordt beslotcn dat de patient thuis kan blijven, dan voIgt nauwgezette controle door de huisarts. In het bijzonder

424

HUISARTS & PRAKTIJK

let deze op tekenen van levensbedreigende complicaties als perforatie , peritonitis en obstruct ie-ileus. Aandachtspunlen in de controle zijn de klachten (pijnbeloop , op· treden van misselijkheid en braken , opge­blazen gevoel in de buik), het buikonder· zoek, de Icmperatuur, de bezinking en natuurlijk de algemene toestand.

Het gebruik van spasmolytica en antibio· tica is omstreden. Het nut van een breed­spectrum-antibioticum bij diverticulitis is in wetenschappelijke studies nauwelijks ge· evalueerd. 5 De combinatie van hel vaak gunstige spontane beloop en het frequent routinemalig gebruik van anlibiotica heeft er misschien ten onrechte toe geleid dat men is gaan geloven in dc effectiviteit van deze middelen bij diverticulitis.S Salazopy· rine en afgeleiden hebben geen zin , ook omdat de etiologie van diverticulosis/ilis een andere is dan de gebruikelijke indica­ties voor deze middelen . Corticosteroi"dge­bruik bij deze aandoeningen leidde tOI complicaties, zoals pcrforatie en sepsis. 24 25

Het nut van anticholinergica en van mebe­verine is niet aangetoond.8

Medicamenteuze therapie lijkt al mel al een geriitge plaats in te nemen in het beleid hij diverticulitis. Op grond van weten­schappelijke studies zijn hiervoor geen har· de argumenten, maar onze kennis in deze is lacunair.

Is het nu realist isch om een beleid van bedrust, vloeibaar dieet, afzien van medi· camenteuze therapie en contro]e door de huisarts voor te stellen?

De deelnemers voelden zich bij een eer· sle manifestatie, zeker bij een acuut beeld, vaak te onzeker over de diagnose om thuis· behandeling aan te durven. Ook vraagt men hulp van een medisch specialist in geval van een recidief waarbij de patient ernstig ziek is. Alleen als buikpijn, koorts en een verhoogde bezinking een recidief doen vermoeden, terwijl de patient in rede· lijk goede conditie is , achten de deelnemers thuis 'uitzicken' onder gcregelde controlc goed haalbaar. Daarbij sChrijven zij bij diverticulitis antibiotica voor. hoewe1 dit in de literatuur omstreden is,

Belangrijkste onzekerheid bij elk recidief, ook indien mild, isen blijft het ontstaan van

complicalies. Welke complicalies doen zich voor en hoe vaak?

In de lileratuur wordl de kans op compli­caties geschat op 5 tot 20 procent. De twee belangrijkste complicaties zijn levensbe­dreigend: obSlruclie·ileus en perforatie met peritonitis als direct gevolg. De schat­tingen over het risico op overlijden van deze acuut geopereerde patienten wisselen van enkele procenten tot meer dan 25 procent. l s Ook kunncn intra·abdominale abcessen met fistelvorming naar blaas en vagina ontstaan. De kans op recidief-diver­ticulitis is in hel eerste jaar het grootst; de kans dat alsnog een ernstige complicalie optreedt, zou minder dan \0 procent zijn.26

De ernst hiervan mag echter niet worden onderschat.27

Er zijn geen duidelijke criteria VooT elec­tieve chirurgie. Oat maakt dat de kans om geopereerd te worden vermoedelijk veel groter is dan de kans op hel optreden van complicaties.

Geeft geregelde controle de huisarts vol­doende informatie over hel op handen zijn van een van deze complicaties?

In de literatuur is geen direct antwoord te vinden op deze vraag. Als men kiest voor thuisbehandeling , dienen patient en ver­zorger(s) nauwkeurig op de hoogte Ie wor· den gebracht van alarmverschijnselen, zoo als tocname van pijn , braken en het oplo· pen van koorls. De deelnemers vroegen zich af of de kans op complicaties bij een milde, vaak met enige regelmaat terugke· rende rccidicf-diverticulitis inderdaad zo groot is als in de literatuur wordt opgege­Yen. Hun ervaring met het regime waarop de patient ook een vodge kecr herstelde (en dit hield dan vaak ook het gcven van antibiotica in!) was dat velen binnen 48 uur enige verbetering te zien gaven, waarna het conservatieve bcleid werd voortgezet . Slechts weinigen verbeterden niet binnen deze termijn en mocsten dan in een zieken· huis worden opgenomen, Het is niet duide· lijk hoe vaak dan alsnog chirurgie nodig was.

Als goed huisartsgeneeskundig handelen formuleerden wij aldus cen beleid om bi; een diverticulitis de patient op kOTle ter· mijn (I a 2 dagen) nogmaals te zien en de

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(9)

situatie opnicuw Ie bcoordclen. Belallg­rijke aandachtspunten zijn: voelt de patient zieh beier, is er minder pijo, hoe is de temperatuur en "ooral wat vindt men bij onderzock van de buik (met name auscu]la­tie, paJpatie en rectaal toucher)? Na cen week word! de BSE herhaald. Treed! , ge­meten aan deze parameters. verslechtering op, dan is er reden hulp in Ie roepen van een medisch specialist.

Conclus ie

Diverticulosis is cen met de leeftijd in frc­quentie sterk toenemendc aandacning in de moderne westerse wereld. Buikklachtcn met verdenking op maligniteit en het optre­den van complicaties zijn de ruees! voorko­mende wijzen waarop de aandoening word! gediagnostiseerd. Geschat word! dat slechls 20 procent van de patienten ooit klachten krijgt als buikpijn en een veran­derd defecat iepatroon, Zelden is er rectaal bloedverlies.

Zijn er geen klachten, dan behoeft diver­ticulosis geen behandeling. Zijn er weI klachten, dan zal de huisarts vaak ler uil­sluiting van een maligniteit een rontgenfoto van het colon aanvragen. Bij bloedverlies per anum is een coloseopie aangewezen.

Niet zeldcn presenteert een patient zieh onder het becld van een diverticulitis. Is deze diagnose duidelijk of wordt hulp ge­vraagd VOOT een recidief-diverticulitis. dan kan het beloop thuis worden afgewaeht met bedrust, vloeibaar diee! en controie door de huisarts van de algemene toestand, de buik , de temperaluur en de bezinking. De huisarts lette vooral op het optreden van complicaties, zoals (sub)ileus , perforatie en fistclvorming. In die gevallen en bij onduidelijkheid over de diagnose (vaak bij een eerste manifestatie van een diverticuli­tis) zal de huisarts de patient lalcn opne­men in het ziekenhuis.

Onderzoek in de huisartsptakt ijk zou zich moelen r ichten op het bcloop na de eerste episode en naar de effecten van het hier voorgeslelde beleid .

Epicrise

Hoe is het mevrouw Warren vergaan? Haar toestand verbeterde niet veel bin-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991; 34(91

HUISARTS & PRAKTIJK

nen twee dagen, maar er deden zieh ook geen alarmerende verschijnselen voor in de zin van een oplopen van de temperatuur, meer pijn of een subjeetieve versleehtering van de situal ie. Zich bewust van de risieo's waehtte de huisarts waakzaam af. Na een week ontwikkelde zieh palpatoir een fors infiltraat cn voclde de huisarts bij reetaal toucher een weke zwelling in het cavum Douglasi. Nog altijd was patiente minder ziek dan men bij een buikinfeetie zou ver­waehten.

Patiente werd opgenomen in het zieken­huis en ecn dag later trad een spontane perforatie van het abees per vaginam op . In overleg met paticnte werd besloten niet aeuut te opereren maar eonservatief te blijvcn (sondevocding, breedspcetrum-an­tibioticum en metronidazol) cn ;). froid te opereren. In november onderging zij zon­der problemen cen sigmoIdresectie.

Deze geschiedenis laat zien dat het in dit artikel geforrnulccrdc bclcid geen garantie inhoudt voor ecn ongeeomplieecrd beloop. Het is een leidraad en steeds opnieuw zal men moeten kiezen in welke mate deze leidraad toepasbaar is.

Deelnemers aan de conferenties Dr. P. Baselier. W. van den Bosch, G. Bus1.Cr, C. Erdman , P. Giessen, Prof. dr. F: Huygen , J. Hoevenaars. R. Huynen. Dr. E. van de Lisdonk. A. Lagro-Janssen. P. Mesker. Dr. G. Rutten. J. Schellekens. Prof. dr. H. van der Velden. C. VerhoefL J, Weytens en R. Zwarl.

Literatuur Deelman HT. Diverticulosis van het colon: een ziekte met een functionele etiologie. Ned Tijdschr Geneeskd 1957; 101: 809-12.

2 Almy TP. Naitove A. Diverticular disease of the colon. In Sieisenger MH, Fordlran JS, eds. Gastrointestinal disease: pathofysiology, diagnosis and managmenl. 3rd ed. Philadel­phia: Saunders. 1983: 896-912.

J Parks TG, Connell AM. The outcome in 455 patients admitted for treatment of diverticular disease of the colon. Br J Surg 1970: 57: 775-8.

4 TYlgal GN}, De Groote 1. Van Tongercn IHM . Vanlrappen G. red. Leerbock maag-. darm- en leverzieklen. Utrechl: Bohn, Schel­tema en Holkema . 1985.

j De Boer HHM . Acute diverticulilis. Ned Tijdschr Geneeskd 1989: 133: 1733-6.

6 Trotman IF, Misewicz 11. Sigmoid motility in

diverticular disease and the irritable bowel syndrome. GUI 1988; 29: 218.

? Ritsema GH. Thijn CJP. Smout AIPM. MOli­lilCit van het sigmo'id bij 'irritable bowel syn­drome' en diverticulosis coli. Ned Tijdschr Geneeskd 1990: 29: l398-1402.

8 Almy Tr. Howell DA . Diverticular disease of the colon. N Engl J Med 1980: 302: 324-31.

9 Verhagen P. Van Mossc\"eldc P, Gerhards U. Een onverwaehte oorzaak van acute buikver­schijnselen bij jonge volwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 841-3 ,

10 Van de Lisdonk EH. Van den Bosch WJHM. Huygen FlA. Lagro-Janssen ALM. red. Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Bun­ge, 1990.

11 Lamberts H. Brouwer H. Groen ASM. Huis­man H. Het transitiemodel in de huisansprak­tijk. Huisarls Wet 1987: 30: 105-13.

U Hodgkin K. Vroege diagnostiek in de eerSle lijn. Lochem: De Tijdstroom . t984.

B Boulos PB. Karamanolis DG. Salmon PR, el al. Is oolono$oopy necessary in diverticular disease? Lancet 1984; i: 95-6.

14 Durdcy P. Weston PMT. Williams NS. Colo­noscopy or barium enema as initial invesliga­tion of oolonie disease. Lancet 1987; ii: 549-5 1.

1 ~ De Wolf AN. Een bevolkingsonderzoek naar oolon- en reclumcarcinoom met behulp van de Hemoccuh test [DissertatieJ. ROllerdam: Erasmus Universiteit ROllerdam , 1982.

16 Simon lB. Occult blood screening for colorec­tal carcinoma: a critical review. Gaslroemero­logy 1985; 88: 82(}..37.

17 Van der Steen GJMM. Knotlnerus l A. De hemocculilesl bij oolorectale carcinomen. Praclilioner (NI) 1987; 21: 87-95.

18 Swarbrick ET. Fevre 01. Hunl RH, Ct al. Colonoseopy for unexplai ned reclal bleeding. Br Mcd J 1978; ii: 1685-7.

19 De Boer SY. Siolk MF1. Van Bergehenegou­wen GP. Eggink WF: Niet-steroi'de anli-in­f1ammatoire geneesmiddclen en ontslekingen \'an de dikke darm. Ned Tijdsehr Geneeskd 1989: 133: 883-6.

2(1 Wahlby L. Knutsen OH. Leokocyte counts, ESR and fever in the diagnosis of divert iculi ­tis. Acta Chir Scand 1982: 148: 623-4.

21 Morris J , Siellato TA. Haagda JR , et a1. The ulililY of compuled lomography in oolonic diverticulitis. Ann Surg 1986: 204: 128-32.

22 10hnson CD, Baker ME. Rice RP. el a1. Diagnosis of aeule colonic diverticulitis: com­parison of barium enema and cr. Am J Radio11987 ; 148: 541-6.

" en 'o ll: op pag. 436.

425

Gepubliceerd in 1990 - Mammogralie M07 (januari); - Medische Verslaglegging 002 (maart); - Schouderklachten M08 (mei·l); - Oti tis Media Acuta M09 (mei· II ); - Problematisch Aleoho lgebruik

Ml0 Ijuni); - Acu te Kee lp ijn Mll (ju li);

Oogheel kund ige Oiagnostiek M12 (september); Perileer Arrerie el Vaatlijden M13 (oktober).

Gepubliceerd in 1991 - IUD M14 (janua ri·II); - Acne MIS (maartl;

rectifieat!e Mammogralie (april 1991); Ulcus Cruris Venosum M16 (mei 1991 ); Hypertensie (juli 1991); Oti tis Media met Effusie (augustus).

Geautoris eerd - Migrai ne (september 1991).

Becommenta rieerd - Dementiesyndroom bij Bejaarden

(oktober 1991); - Cholesterol (november 1991).

In ontwikkeling Sublertili tei t ;

- Siapeloosheid en S laa pm iddelen; - Herken ning Ca ra·patie nt ; - Cara bij Ki nderen; - Be handel ing en Be ge leiding Cara·

patient; - Abnormaal Vaginaal Bloedverl ies; - Alriumlibrilleren; - Bloedonderloek bij verdenking op

l everaandoeningen; - Kinderen met Koorts; - Hyper·"'ypothyreoYd ie.

In voorbereiding - Acu te dia rree; - Zwangerschap en Kraambed ; - Verloskunde (prakt ijkvoering); - Bloedonderloe k bij Klachte n van

Aigemene Aard; - Varices; - Maagklachten ; - Begeleiding van Pat ienten na een

Hartinlarct ; - Begeleiding van Carcinoompatienten.

43.

AGENDA

In de!e Agenda "u rden geen eursussen ' lin ui lSluitend regionale nf Iokale betekeni!i opgeno­men. Mede<k- lingen "nnr M Agenda in nUmmel 10 (september) moeten np uiterlijk I augustus in het be!it !ijn "lIn het redaetieseeretariaat.

S e pte mbe r Health prnblems in mndern civilisation (Klagen· fUrl, 9·13 september). 44e SIMG-congres. Inlich· tingen: Mrs. Sigrid Taupe. Bahnhofsuasse 22. A·9Q20 Klagenfurt, Oostenrijk. Te1doon 09· 43.463.55.449; fax 09·43.463.5 14.624. • Spil en speelblll (AM/doom . 14 september). Luslrumcongres LHV en Vereniging Huisarls Achte""'achL Inlkhtingen: LHY. telefoon 03(). 823. 723. Mental health and mullicultun l sotielies in lhe Europe nf lhe nincties (ROlltrdam. 15-IS septem· ber). Conferentie SOGG. Posthus 23Il5. 3001 KC Rotterdam.

Oktober • Be,,-egen en gezondheid (Arnhtm, 3-5 oklo, ber). Congres Nationaal lnstituut \"OOr de Sport­gezondheidszorg, Posthus 90. 6S6O AB Ooster­beek; tclefoon 08308-21984: fax 085-21952. l'Eurnpe de r aide et des soins iro domicilie (Stro(ltsburg, 10-11 oktober). Inlk htingen: Asso­ciation EUTOptenne d'Organisation d'Aides el de Soins 11. Domicilie. Avenue Ad. lacomblt f:fJ . B·I04O Brussel; teldoon 09.32.2.739.3511; fax 09.32.2.739.3599. • Slress en arbeidsongeschiklhcid (Rollerdolll, 23 oktober). Congres Nederlands Stress en Trau­ma Fonds. Inlichtingen: Congresbureau Van Na­men & Westeriaken . Postbus 1558, 6501 BN Nijmegen: teldoon 080-23447 1: fax Q8O.601159.

Nove mbe r Genen l pnctK:e in the new Europe (Londen, 15 nOI·ember). Symposium Royal College of Gene· ral Praclit ioners. 14 Princes Gale. Hyde Park . London SW7 IPU; teldoon 09-44.71.581.3232. toeste1 243. Drug Preseriplion in General Practice ( Varenna. lrolii!, /0·13 oktober 1991) European General Practice Research Workshop. Inlichtingen: R. KockenIN. Geraerts. Rijksuniversiteit Limburg. Postbus 616. 6200 MO Maastrkht . De continuiteil n n de huisa r1sgeneeskundige !org; "erbanden leggen nf dnekjfl ,u or het bloeden (Amsterdam. 11I10I·ember). NHG-con­gres.

De c e mbe r Fi rst European cnngress 1'1 1'1 nutrilion and health in lhe elderly (NoordwijkerlroUl, 5·7 december). Inlichtingen: Mw. R. Hoogkamer, Vakgroep Humane Voeding, Landbouwuniyersiteit Wage-

ningen. Somenweg 2. 6103 HD Wageningen: telefoon 08370--84214: fax 08370.83342. Gczondheidszorgonderznekdag (Amsterdam, 17 dtetmber 1991). Inlichtingen: Instituut \"OOr So­dale Geneeskunde. La ..... mw. B . J .~1. O\'erdijk, Meibergdreef IS. 1105 AZ Amsterdam: telefoon 020.566.4602.

1992 ta mil)' medicine in the 21th century (VQIICOIII'U, 9·/4 mei 1992). 13e WONCA-wereldcongres. Inlichtingen: NHG-bureau. Second Intem alional Congress of Beha"ioral Medicine (Hamburg. Ij.JS juli 1(92) . Inlkhtin· gen: Dr. h me1a Aorin . Department of Psycholo. gy. Uni\'Crsity of Marburg. W-355O Marburg, Bondsrepublitk Duitsland: fax 09-49-6421-286.716.

• betekent: eerste verme1ding.

Diverticu losis e n diverticulitis

'~r\'olg I'all pag. 423.

2J Verbanck J . Lambrechl S. RUlgcerts L. et al. Can sonography diagnose acule colonic di\·er· ticulitis in patients with acute intestinal in· nammalion? A prospeail'C study. J Clin UI· trasound 1989: 17: 661-6.

"2< Langman MJS, Morgan L. \\brral A . Use of anti.innammatory drugs by patienls admitted with small or large bowel perforation and haemorrhage. Br Med J 1985: 290: 347-9.

2S Corder A. Steroids, non-steroidal anti.i n­flammatory drugs. and serious septic compli. cations of diverticular disease. Br Med J 1987; 295: 1238.

:!6 Haglund U. Hellberg R. Hulten L. Complica­ted di\'enicular disease of the sigmoid colon , an analysis or shan and long term outcome in 392 patients. Ann Chir GynaecolI979: 68: 41-6.

"27 Kuijjer PJ . Perforatie van diyertikels "an de dikke darm: de geyaren van een te langdurig oponthoud. Ned Tijdschr Gcnecskd 1979: 123: 1321·5. •

HUISARTS EN WETENSCHAP 1991 : 34(9)