exposición de cirugía diverticulitis y diverticulo de zenker
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Módulo. VII B1
Integrantes.• Valeria Valdivieso• Darwin Vargas• Jonathan Abad
Docente: Dr. Washington Orellana
Enfermedad diverticular Divertículo
Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon.La protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde puedenpenetrar los vasos sanguíneos.Habitualmente 5–10 mm de tamaño.Los divertículos son realmente pseudodivertículos (falsos divertículos), yaque contienen sólo mucosa y submucosa cubiertas de serosa.
Tipos de enfermedad diverticular
Diverticulosis Diverticulitis Sangrado diverticular.
Simple: 75% no tienen complicaciones Complicada: 25% presentan abscesos, fístulas, obstrucción, peritonitis, sepsis
Epidemiologia
Prevalencia según la edad:Edad 40 años 5%Edad 60 años 30%Edad 80 años 65%
Prevalencia según el género:Edad <50 años Más común en el sexo masculinoEdad 50-70 años Leve preponderancia femeninaEdad >70 años Más común en el sexo femeninoEnfermedad diverticular en los jóvenes (<40)
Factores de riesgo y etiopatogenia
Deficit Disminuir Enletecer
0.58 hombres Menos comun Vegetarianos
Localizacion de la Enfermedad diverticular
un pseudo (falso)divertículo o divertículopor pulsión
La mucosa y la submucosa se hernian a través de la capa muscular y son
recubiertas por la serosa.
No hay formación de divertículos distalmente a la unión recto-sigmoidea por debajo de la cual la tenia coalescer
para formar una capa muscular longitudinal.
Hay cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del
intestino, donde los vasos rectos penetran la capa muscular circular. Los vasos
ingresan a la pared de cada lado del borde de la tenia mesentérica y en las 2 tenias
antimesentéricas.
Diverticulitis
Inflamación local subclínica hasta una peritonitis generalizada con perforación libre
. El mecanismo de aparición de diverticulitis gira alrededor de una
perforación de un divertículo, ya sea microscópica o macroscópica.
La manifestación clínica de la perforación depende del
tamaño de la misma y de lo vigorosamente que responda el
organismo.
Las perforaciones que están bien controladas llevan a la formación de
un absceso, mientras que puede presentarse una localización
incompleta con perforación libre.
El aumento de la presión intraluminal o las partículas
espesadas de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la inflamación y necrosis focal resultante, llevando a la perforación (micro/macro).
Enfermedad diverticular
no complicada
La hipótesis patogénica que explica la apariciónde los síntomas mantiene que éstos sonconsecuencia de un proceso inflamatoriocrónico de bajo grado de la mucosa de losdivertículos, debido al sobrecrecimientobacteriano en el interior de éstos, que alsensibilizar a las neuronas de los plexossubmucoso y mientérico originaríahipersensibilidad Visceral y alteracionesmotoras cólicas.
Formas clinicas de diverticulitis
Diverticulitis simple o no complicada.Es la forma más frecuente, representando el75% de los episodios de diverticulitis.
Se origina por una perforación diverticularque es limitada por la grasa pericólica y elmesenterio, conduciendo a una reaccióninflamatoria leve peridiverticular (flemón)y, como máximo, al desarrollo de unpequeño absceso pericólico.
Diverticulitis complicada. Esta forma se produce en el 25% restante de los episodios de diverticulitis y supone un grado mayor de inflamación y perforación con el desarrollo de complicaciones (absceso, fístula, obstrucción o perforación libre.)
Grados
Absceso pericólico (estadio I), Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico) (estadio II), Peritonitis purulenta generalizada producida por la ruptura de un absceso (estadioIII) Peritonitis fecal ocasionada por la perforación libre de un divertículo (estadio IV).
Diagnóstico de diverticulitis
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX/ RADIOGRAFÍA ABDOMINAL
11%
30 –50%
Dilatación del intestino delgado y grueso o íleon Obstrucción intestinal Opacidades de partes blandas sugestivas de abscesos
LA ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Engrosamiento de la pared colónicaMasas quísticas
La Tomografía Axial Computarizada
Engrosamiento de la pared intestinal Grasa mesentérica en franjas Abscesos asociados.
Sensibilidad 69–98% Especificidad 75–100%.
Enema opaco Colonoscopia
El diagnóstico diferencial
Complicaciones
Abscesos
23%
Fístulas2 %
ColovaginalColoentéricasColouterinasColoureterales
Colocutáneas.TC, enema opaco de doble contraste, cistoscopia, cistografía, colposcopia o fistulografía.
Obstrucción
Edema local espasmo cambios inflamatorios
Perforación libre
Tratamiento. Tratamiento ambulatorio:
Dieta baja en residuos
Antibióticos durante 7–14 días
Quinolona + Metronidazol durante 7–10 días).
Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejoría en 48–72 horas.
E.coliy Bacteroides fragilis.
Si no se observan mejorías en 48–72 horas.
Tratamiento con internación
Pacientes con signos y síntomas severos (1–2% de los casos)
Ingresar el paciente al hospital
Reposo intestinal
Antibióticos IV contra Gram negativos y anaerobios 7–10 días
Fluidos IV
Analgesia
Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja enresiduos en el período agudo.
No mejoría
15–30% de los pacientes ingresados para manejo de sudiverticulitis
MANEJO QUIRÚRGICO
Entre 22–30% de los individuos que presentan un primerepisodio.
La intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en casode surgir alguna de las siguientes complicaciones:
Perforación libre con peritonitis generalizada
Obstrucción
Absceso no pasible de drenaje percutáneo
Fístulas
Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo conservador.
Entre las indicaciones de cirugía citadas más frecuentemente, seincluyen:
2 ó + episodios de diverticulitis suficientemente severa como paradeterminar la hospitalización.
Todo episodio de diverticulitis asociado a fuga de sustancia decontraste (Ba)
Síntomas obstructivos o incapacidad de diferenciar entre diverticulitisy cáncer.
La resección primaria constituye actualmente la normaaceptada y una serie de estudios han demostrado que estáasociada a:
Una estadía hospitalaria más breve.
Una menor morbilidad que con colostomía sola y drenaje
Una menor mortalidad que con colostomía sola comparado conresección (26% vs 7%)
Una ventaja en la sobrevida.
El procedimiento de Hartmann
Este procedimiento en tiempos planteaba problemas como una segundaoperación, cicatrización rectal y dificultad para completar la anastomosis.
La colostomía transversa con drenaje: Se hace la colostomía, seguida de resección del segmento
patológico, con posterior cierre de la colostomía.
Este procedimiento se acompaña de una morbilidad de 12% y unatasa de mortalidad de 5–29% .
La Anastomosis primaria: Contraindicada si la situación del paciente es inestable.
Si tiene una peritonitis fecaloidea.
Si presenta una desnutrición severa o está inmunocomprometido.
La resección con anastomosis primaria y estoma proximal:
Es un procedimiento modificado empleado de manera individualizada y facilita la más fácil reversión de la colostomía
por medio de una segunda operación en tiempos menos invasiva.
También se puede utilizar un procedimiento de un único tiempo con lavado intestinal en la mesa de operaciones en agudo, para posibilitar la anastomosis primaria de un intestino preparado menos que idealmente.
Divertículos esofágicos
0.06 – 4%,
Sexta y séptima
Organogénesis
Clasificación
Localización en:
Divertículo esofágico proximal (faringo-esofágico de Zenker)
Divertículo esofágico medio (epibronquial o parabronquial)
Divertículo esofágico distal (epifrénico o de tercio distal esofágico) B).
Mecanismo de producción
Divertículos por pulsión, debido a la salida de una “hernia” de mucosa y submucosa a través de una zona débil de la pared muscular por aumento de la presión intraluminal.
Divertículos por tracción, ocasionados por la retracción que sufre la pared esofágica por un proceso cicatricial próximo (post inflamatorio).
La constitución de su pared:
Divertículos verdaderos.
Divertículos falsos.
Mecanismos de producción:
Adhesiones periesofágicas de adenopatías bronquiales conducen típicamente a divertículos por tracción.
Desórdenes de la motilidad esofágica, obstrucción funcional o mecánica, y debilidad focal de la pared esofágica
DIVERTICULO DE SENKER
70%
FISIOPATOLOGÍA
Se asocian al
divertículo en un
39 a 50%
Extirpación del divertículo
Sección del cricofaringeo Mejoría
Primero tratar la
hernia hiatal
• Relajación coordinada con la contracción faríngea
• Cierre y propulsión coordinada con la contracción esofágica
Clínica
Disglusia Disfagia
Disfagia paradojal
Afagia
Dermatomiositis
Enf. De Charcot
DEGLUCIÓN
TOS, DISFONIA, ODINOFAGIA,
RUIDOS HIDROAEREOS
GUSTO MEMORATIVO
SIGNO DE BOYCE
PERFORACIÓN
MALIGNIZACIÓN
RADIOLOGIA
FORMA
TAMAÑO
UBICACIÓN
COMPORTAMIENTO DEL
ESOFAGO, ESTOMAGO
El divertículo es una evaginación de la pared posterior, eje del orificio
vertical
La evaginación es mayor y dicho eje es oblicuo hacia atrás
Bolsa de boca horizontal y compite
con la luz del esófago, es voluminosa con
contenido permanente.
LAHEY
Resección del
divertículo de zenker
Cuidados postoperatorios
NPO 48h: puede prolongarse al cuarto día. Alimentación parenteral con raciones fraccionadas con receso nocturno
Drenaje: durante una semana para detectar filtraciones y colecciones en fistulas tardías.
Complicaciones
Infección de la herida Parálisis recurrencial
Estenosis faríngea Recidiva
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