DIVERTICULITIS

2015

GENERALIDADESExisten aproximadamente 130.000

hospitalizaciones por año en Estados Unidos, predominantemente en la zona oeste y sociedades industrializadas.

La prevalencia es similar en el hombre y en la mujer; aumenta con la edad: aproximadamente 10% de los adultos jóvenes (40 años) presenta diverticulitis contra 50%-70% de los adultos mayores (80 años). El 80% de los pacientes con diverticulitis tienen alrededor de 50 años.

La enfermedad afecta el sigmoide y colon descendente en mas del 90% de los casos.

El termino “Diverticulitis” y “ Enfermedad Diverticular” se usa para describir la presencia de inflamación diverticular.

Suele ser una causa de hemorragia digestiva baja aguda y es diagnosticada en el 23% de los casos.

Estudios epidemiológicos demostraron la asociación entre diverticulitis y dieta baja en el contenido de fibras y altas en carbohidratos.

Otros factores de riesgos son inactividad física, constipación, obesidad, tabaco, y tratamiento con AINES.

PATOGENIA

“Colon pseudodiverticular” consiste en una evaginación de mucosa y submucosa. Las mismas poseen zonas de debilidad que ante el aumento de la presión intraluminal protuyen y son penetrados por los vasos sanguíneos.

El pseudodiverticulo colonico tiene un cuello angosto que puede ser fácilmente ocluido por materia fecal. Esto produce un estasis del contenido y sobre crecimiento bacteriano e isquemia tisular.

Entre las bacterias encontramos: anaerobios (bacteroides, clostridium), aerobios gram negativos (E. Coli) y gram positivos (streptococo).

COMPLICACIONES

Entre ellas encontramos: absceso, flemón, fistulas, obstrucción intestinal, peritonitis.

La peritonitis generalizada resulta de la ruptura de un absceso peridiverticular o por ruptura libre de un divertículo no inflamado.

Solo 1%-2% de los pacientes que requieren evaluación urgente tiene perforación libre.

Las consecuencias de la diverticulitis son mas severas en pacientes inmunocomprometidos. Estos presentan signos y síntomas atípicos. Además, es mas probable que tengan perforaciones libres y menos probable que respondan al tratamiento conservador; como también mayor riesgo de complicaciones postoperatorias y muerte que pacientes inmunocompetentes.

DIAGNOSTICO Y EVALUACION

Signos y síntomas Dolor abdominal en FII Constipación Distensión o gases Nauseas y vómitos Fiebre Leucocitosis

ESTADIFICACIÓN

Para evaluar la severidad del cuadro se utilizan los criterios de Hinchey´s, aunque este sistema de clasificación no tiene en cuenta condiciones coexistentes.

El riesgo de muerte es <5% en la mayoría de los pacientes con un grado 1 o 2, aproximadamente 13% para aquellos con grado 3 y 43% para los que tienen un grado 4.

IMAGEN Y ENDOSCOPIA

La tomografía es recomendado en la examinación inicial de imagen. Posee alta sensibilidad (93-97%) y especificidad aproximadamente 99% para el diagnostico; además permita determinar la extensión del proceso.

En casos ocasionales donde es dificultoso distinguir entre diverticulitis y carcinoma se puede utilizar contraste para limitar colon descendente y recto.

La presencia de divertículos, inflamación de grasa pericolonica u otro tejidos, aumento del grosor de la pared intestinal >4mm, o absceso peridiverticular es fuertemente sugestivo de diverticulitis.

TC también revela otros procesos inflamatorios por dolor abdominal bajo, como apendicitis, absceso tubo ovárico o enfermedad de crohn.

La colonoscopia y sigmoideoscopia son evitados cuando se sospecha de diverticulitis aguda por el riesgo de perforación o otra exacerbación de la enfermedad en proceso.

Algunos expertos sugieren, una vez finalizado el proceso agudo, aproximadamente 6 semanas, realizar estos estudios para descartar la presencia de otras enfermedades como cáncer y enfermedad inflamatoria intestinal.

TRATAMIENTO

A. En la mayoría de los pacientes (ej.: paciente inmunocompetente quien tiene un severo ataque y puede tolerar la vía oral) es razonable realizar una terapia ambulante. En general dura entre 7-10 días y se utiliza atb de amplio espectro cubriendo microorganismos anaerobios. Ej.: ciprofloxacina y metronidazol.

B. La hospitalización esta indicada en pacientes que no toleran la vía oral o que tienen un dolor severo que necesita de analgesia, si no responde a la terapia ambulante o si tiene una complicación de la diverticulitis.

Inicialmente el paciente no debería ingerir nada por boca.

Si hay evidencia de obstrucción o íleo se debe colocar una sonda nasogastrica.

Administrar atb de amplio espectro por vía intravenosa.Si no cede el dolor, la fiebre y leucocitosis entre 2-3 días

o si el examen físico revela nuevos signos o empeoramiento, es apropiado repetir la tomografía computada y/o intervención quirúrgica según requiera.

La intervención quirúrgica esta indicado cuando la enfermedad no responde al manejo medico o hay repetidos ataques; cuando hay abscesos o formación de fistulas, obstrucción o perforación libre; o cuando hay incertidumbre respecto al diagnostico.

Drenaje Percutáneo

En pacientes con una complicación como la formación de un absceso peridiverticular, la zona del absceso es importante para determinar la necesidad de drenaje percutáneo.

Algunos pacientes tienen un absceso pequeño (<4cm de diámetro) sin peritonitis (Hinchey estadio 1). En ellos puede realizarse un tratamiento conservador con reposo intestinal y antibiótico de amplio espectro.

Para pacientes con absceso peridiverticular de >4cm de diámetro (Hinchey estadio 2) se puede indicar drenaje percutáneo guiado. Este procedimiento elimina o reduce la zona del absceso, con disminución del dolor, resolución de la leucocitosis usualmente en varios días.

…

El drenaje percutáneo es de mayor elección que la cirugía de emergencia, aumentando la probabilidad de éxito.

Pacientes con absceso cavitado de contenido purulento tienden a responder pobremente y sugiere una intervención quirúrgica temprana.

Intervención quirurgica

<10% de los pacientes con diverticulitis aguda requieren inicialmente tratamiento quirúrgico.

Las indicaciones de cirugía de urgencia incluyen: peritonitis generalizada, sepsis descontrolada, perforación visceral, la presencia de un absceso inaccesible y la falta de mejoría o deterioro con 3 días de manejo medico.

Para pacientes que requieran una operación de emergencia, el estado físico y el grado de disfunción orgánica preoperatoria y clínico son significativos predictores del resultado de la cirugía.

Hipotensión preoperatoria, falla renal, DBT, malnutrición, inmunosupresión, y ascitis se asocian con reducción de la probabilidad de sobrevida.

Laparoscopia

La mayoría de las resecciones de colon han sido realizadas con procedimientos abiertos en Estados Unidos porque el procedimiento laparoscópico es técnicamente desafiante debido a que pocos cirujanos fueron entrenados durante la residencia para su desarrollo.

Estudios observacionales de las colectomias con laparoscopias vs. Colectomia con cirugía sugieren que la primera permite menor estadía hospitalaria, menor dolor posoperatorio y reduce el riesgo total de complicaciones.

Muchos cirujanos sugieren resección laparoscópica en pacientes con estadio 1 y 2, pero es poco aceptado para estadio 3 y 4.