Asociación Universidad Privada San Juan Bautista

Facultad Ciencias de la salud

Escuela Profesional de Medicina Humana

Curso: Neurocirugía

Alumnos: Roca kuskani, Katherine

Silva Polo, Juana

Silva salvador Gianmarco

Vasquez Chamaya

Ciclo: X

OBJETIVOS

Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atención del paciente politraumatizado.

Aplicar los principios descritos en la revisión primaria y secundaria en la atención del paciente politraumatizado.

Aplicar las pautas y técnicas que se deben utilizar en las fases de reanimación inicial y de atención definitiva del tto del paciente politraumatizado.

Identificar la forma en que la historia médica del paciente y los detalles del accidente contribuyen a la identificación de las lesiones.

Anticipar los peligros latentes relacionados con la revisión primaria y tto del paciente traumatizado y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto.

ALTO GRADO DE INDUSTRIALIZACIÓN Y DESARROLLO TECNOLÓGICO 2

Compromete 2 o más lesiones Oseas traumáticas que puedan afectar una o mas vísceras que conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital, requiriendo una valoración y tratamiento inmediato, en el cual se establecerán las prioridades terapéuticas.

El traumatismo severo es la principal causa de muerte en personas

La mortalidad 1

Inmediataocurre instantáneamente o a los pocos minutos, y es debida a

lesiones incompatibles con la vida, tales como lesiones encefálicas severas, del tronco cerebral, medular alta, lesión

cardíaca o desgarro de grandes vasos. -

Precoz ocurre en las primeras 4 horas tras el ingreso, y se debe

fundamentalmente a dos causas: TCE severo y shock hemorrágico

Diferida(o tardías): ocurre en días o semanas tras el ingreso, debidas principalmente como consecuencia de lesión cerebral, fallo

multiorgánico y SIRS

La m

ort

alid

ad1

En torno a los 20 años: por accidentes de tráfico y armas de fuego

En torno a los 80 años: por atropellos y caídas (osteoporosis, responsable de

caídas domiciliarias y consecuentemente politraumatizados de baja energía)

LOS MÁS GRANDES AVANCES SE HAN DADO EN LA ATENCIÓN MÉDICAPREHOSPITALARIA Y EN LA REANIMACIÓN INICIAL EN EL ÁREA DE URGENCIAS.

Atención médica prehospitalaria

Objetivo: estabilización clínica inicial en el sitio del accidente y los cuidados médicos durante el traslado a la unidad hospitalaria.

• EVALUACION DE LA ESCENA

• EVALUACION PRIMARIA

• REANIMACION SIMULTANEA DEL PACIENTE

• DECISION DE TRASPORTE TERRESTRE O AEREO

• EVALUACION SECUNDARIA

• CUIDADOS DURANTE EL TRASLADO

• ELECCION DE LA UNIDAD HOSPITALARIA RECEPTORA

EVALUACION DE LA ESCENA

• 1. Determinación de la seguridad. Este punto es fundamental, porque permite establecer las limitaciones de actuación para el personal de atención médica sobre la base de las condiciones de seguridad prevalecientes en el lugar. Con este paso se establece la necesidad o no de equipo y/o personal especializado y capacitado en disciplinas de salvamento.

• 2. Lugar que ocupa el lesionado. Esta situación es importante para establecer la afectación que pudiese tener el paciente acorde al sitio que ocupaba en el momento de ocurrir el accidente, en relación con el mecanismo productor del mismo.

• 3. Mecanismo productor de lesión. La determinación de la forma como se produjo el accidente permite establecer los patrones de afectación en el paciente, tomando como base la energía liberada en el momento del impacto.

Evaluación primaria y reanimación simultánea

El objetivo fundamental ES RESOLVER DE INMEDIATO Y VALORAR :

• vía aérea (A)

• la ventilación (B)

• la circulación (C)

• El estado mental (D).

La evaluación primaria debe efectuarse siguiendo la metodología adecuada y no pasar de una letra sin haber resuelto la anterior

Evaluación Primaria

Objetivo es detectar y tratar las lesiones que amenazan la vida

Sigue el esquema ABCDE del programa ATLS (Advanced trauma life support)

Las prioridades se establecen en función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales, y el mecanismo de la lesión

A. Vía aérea permeable con control lineal de la columna cervical

Este paso es fundamental para la sobrevida del paciente, en la evaluación de la vía aérea, sin descuidar la columna cervical.

1. Evaluar el paso del aire por las vías aéreas superiores nos permitirá reconocer si hay obstrucción.

2. Se recomienda la maniobra de elevación de la mandibular para lograr la permeabilidad de las vías aéreas.

3. Paciente con TEC grave con alteración del estado de conciencia o con Glasgow ≤ 8 requiere la colocación de una vía aérea definitiva.

4. Paciente con respuestas motoras no intencionadas sugiere un manejo definitivo de vía aérea .

5. Mantenimiento alineado del eje cabeza-cuellotronco, con inmovilización manual, más collarín cervical.

Se debe tener presente, que todo gran traumatizado, tiene lesión de columna cervical, mientras no se demuestre lo contrario, de manera, que hay que evitar

hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y cuello del paciente

Examen neurológico aislado NO excluye una lesión de la columna cervical

Los dispositivos de fijación deben mantenerse colocados hasta que se haya descartado una lesión de columna cervical

Ventilación y oxigenoterapia suplementaria

Evaluar el intercambio de aire entre MA y los pulmones

EscucharVerSentir

Sí No Ventilación de salvamento

oxígeno suplementario través de mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto

FIO2 > 0.85

integridad de la pared torácica

neumotórax hipertensivo

neumotórax abierto

tórax inestable

punción torácica descompresiva

dispositivo de válvula

fijar el segmento afectado

oxímetro de pulso y un capnómetro

Monitorizar

Circulación y control de hemorragias

presencia de pulso carotideo

RCPSitios de sangrado externo

Presión directa Presión indirectaElevación de la extremidad Vendajes compresivos

NoSí

hemorragias internas

Hemorragia intraabdominal o intratorácica transporte de inmediato

Estado de shock

hemorragia

Contusión miocárdica

Taponamiento cardiaco

EKG + agentes antiarrítmicos

EKG + pericardiocentesis

Lesiones medulares

hemorragia

Contusión miocárdica

Taponamiento cardiaco

Lesiones medulares

2 vías con catéteres cortos periféricos 14,16soluciones cristaloides,solución salina isotónica o solución de Hartmann.

evaluar la hemodinamia del paciente

medicamentos vasopresores

el restablecimiento de la perfusión tisular

no debe demorar el transporte del paciente

4. D. Deterioro neurológico. En este momento se deben evaluar las repercusiones que el traumatismo tenga sobre el nivel de conciencia

del paciente.

El esquema más sencillo es determinar la respuesta del

paciente sobre la base del esquema AVDI (Cuadro I), posteriormente se

evalúa el tamaño y reactividad pupilar y por último, la escala de

coma de Glasgow (Cuadro II).

Fuente: American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyovital en trauma para médicos (Advanced trauma life support). Sextaedición 2012

Cuadro I. ESQUEMA AVDI

Letra Significado

A Alerta

V Responde a estímulos verbales

D Responde a estímulos dolorosos

I No responde, inconsciente

Fuente: Henry MC, Stapleton ER. EMT Prehospital care. Editorial W.B.Saunders Company. Primera edición, 2012.

Cuadro II. Escala de coma de glasgow

Fuente: Henry MC, Stapleton ER. EMT Prehospital care. Editorial W.B.Saunders Company. Primera edición, 2012.

5. E. Exponer las áreas del cuerpo donde se sospeche

lesión.

Este punto es decisivo porque permite determinar la extensión de las lesiones.

Una situación a considerar es que la evaluación en la calle debe circunscribirse

sólo a aquellas áreas donde se sospeche lesión, cuidando en todo

momento la integridad y pudor del paciente.

Fuente: American College of Surgeons. Programa avanzado de apoyovital en trauma para médicos (Advanced trauma life support). Sextaedición 2012

REPASO

A (Airway)Mantenimiento de la vía aérea con control de

la columna cervical.

B (Breathing)Respiración y ventilación.

C (Circulation)Circulación con

control de hemorragias.

D (Disability)Déficit

neurológico.

E (Exposure / Envirommental)

Exposición:

desvestir completamente

al paciente.

Prevenir la hipotermia.

CASO CLÍNICO

• Historia

• Formas parte de un servcio de UCI- Móvil y te avisan de accidente de tránsito en la vía pública, carretera interurbana de un carril por sentido, al llegar encontramos un paciente de unos 30 años en el suelo del andén derecho, con un casco integral puesto, en decúbito supino y lejos de la moto.

• SITUACIÓN CLÍNICA

• Sin cuerpos extraños en vía aérea. FR 8 ambos campos pulmonares ventilados. Tórax simétrico. No hay sangrado evidente salvo mínima Otorragia. Abdomen blando. FC 50 l.p.m. Ritmo Sinusal. Pulso radial débil, casi inexistente. Femoral y carotideo normal. Piel pálida y fría GCS: respuesta ocular, verbal y motora nula. Fractura cerrada de tibia y peroné izquierdos. Sin antecedentes de interés.

• A) Vía aérea permeable sin cuerpos extraños

• B) Dificultad para ventilar (FV 8 por minuto)

• C) Circulación pulso radial débil casi inexistente, femoral y carotideo están normales

• D) Paciente inconsciente, respuesta ocular, motora y verbal nula (Glasgow = 3)

• E) Piel pálida y fría no hay hemorragia evidente

• Impresión general

• Paciente Poli-traumatizado, inconsciente con un Glasgow de 3

• Examen físico

• Signos vitales

• FV: 8 ventilaciones por minuto

• FC: 50 L/m

• P: Radial débil casi inexistente femoral y carotideo normal

• Oídos: Mínima Otorragia

• Tórax: A la inspección tórax simétrico, a la auscultación ambos campos pulmonares ventilados.

• Abdomen: Blando

• Osteomuscular: Fractura cerrada de tibia y peroné en miembro inferior izquierdo

• Piel y faneras: Pálida y fría

•

Diagnósticos diferenciales

• TEC

• Trauma medular

• Trauma cerrado de abdomen con shock hipovolemico descompensado

• Fractura de tibia y peroné

Los signos que nos hacen sospechar estos diagnósticos diferenciales son:

• Mínima Otorragia

• Bradicardia

• Bradipnea

• Hipotensión

• Pulso radial débil

• Piel pálida y fría

• Glasgow de 3

Tratamiento

• Collarín cervical

• Cánula de Guedel

• Suministrar oxigeno al 95% con una máscara con reservorio (FiO2 de 95% )

• Glucómetro ( dextrosa al 50% IV).

• Canalizar dos venas con catéter No. 18 corto por donde se administrara lactato de Ringer de dosis respuesta iniciando con 500 CC. a chorro

• Intubar el paciente para tener una vía aérea definitiva, mantendremos ventilación asistida.

• Alineación de tibia y peroné e inmovilizamos con una férula

Caso clínico Nombre: L.A.TEdad: 32 añosFecha de ingreso: 3 de Agosto del 2013

Motivo de consulta: accidente en la moto

Enfermedad actual: paciente con cuadro clínico de 9 días de evolución consistente en contusiones cerebrales fronto temporales, edema cerebral difuso, con hiponatremia , trastorno en la oxigenación y falla renal ; al cual se le realizo toracotomía bilateral ,y permanece con ventilación mecánica . No posee respuesta a estímulos externos

Examen físico:

• FC: 94

• FR: 25

• Saturación: 91% (con ventilación mecánica)

• PA: 157/ 90

• T: 38.5

• Gasglow 10/15

• Sodio: 40.8 mmol/L

• Creatinina: 1.8

•Diuresis: 5645 mls

6.27 mlx kgx hora

•Índice de Murray: 3.5

• Disminución del murmullo vesicular

• Edema en miembros superiores

• Pupilas fijas no reactivas.

Tac Primer TAC:

•se encontro edema difuso cerebral.

•Cisternas de la base permeables.

•Linea media conservada.

•Oclusion ventricular simetrica

Segundo TAC:

• hermorragia occipital y parietal bilateral.

CEREBRO PERDEDOR DE SAL

Se asocia más frecuentemente a la hemorragia subaracnoidea, los tumores intracraneales y la enfermedad cerebro vascular isquémica. Presenta hiponatremia, hipovolemia, nutriereis.

DIABETES INSIPIDA

Es un cuadro clínico presentado por secreción insuficiente de la hormona anti-diurética.

CAUSAS:

• Cirugía hipotalámico- hipofisaria.

• Tumores.

• Traumatismo craneoencefálicos.

• Enfermedades infecciosas: encefalitis.

• Enfermedades cerebro vasculares.

DIABETES INSIPIDA

Es un cuadro clínico presentado por secreción insuficiente de la hormona anti-diurética.

CAUSAS:

• Cirugía hipotalámico- hipofisaria.

• Tumores.

• Traumatismo craneoencefálicos.

• Enfermedades infecciosas: encefalitis.

• Enfermedades cerebro vasculares.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN TRAUMA

Existen varios mecanismos involucrados:

• Hipovolemia: provocada por síndrome compartimental.

• Nefrotoxicidad: mioglobinas y peroxidacion de lípidos.

RABDOMIOLISIS

Enfermedad secundaria a necrosis muscular la cual consiste en liberación de sustancias hacia el torrente sanguineo que normalmente están en las células musculares, tales como:

• Creatinina fosfoquinasa

• mioglobina

No es una enfermedad en si misma, es un síndrome clínico y bioquímico originado por múltiples causas y que como consecuencia puede conllevar al paciente a una INSUFICIENCIA RENAL.

CAUSAS:

• Toxicas

• Daño muscular directo: quemaduras, isquemias.

• Procesos infecciosos en tejido muscular

• Enfermedades autoinmunes: poliomielitis

DIAGNOSTICOS

• Infarto cerebral múltiple.•Hipertensión intracraneana.•Trastorno de la oxigenación.•Diabetes insípida.•Falla renal•Falla orgánica múltiple.

BIBLIOGRAFIA

• http://books.google.com.co/books?id=jhcyQ-QUnfwC&pg=PA33&dq=cerebro+perdedor+de+sal&hl=es-419&sa=X&ei=xUUVUr7IBvDs2AWS3oHADA&ved=0CCwQ6AEwAA#v=onepage&q=cerebro%20perdedor%20de%20sal&f=false

• http://books.google.com.co/books?id=hla-SuI57wwC&pg=PA46&dq=diabetes+ins%C3%ADpida&hl=es-419&sa=X&ei=bUYVUoq-J4iF2QWkiIG4Cw&ved=0CDEQ6AEwAQ#v=onepage&q=diabetes%20ins%C3%ADpida&f=false

• http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2008/ti081g.pdf

• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000473.htm