NEUROANATOMIA Y NEUROFISIOLOGIA

DEL DOLOR

CONSIDERACIONES GENERALES

El dolor a diferencia de otras modalidades sensoriales tiene una función esencial en la supervivencia

El dolor es percibido en porciones corticales del SNC

Es una percepción individual subjetiva

ESTIMULOS

Tres son los estímulos que excitan los receptores para el dolor

Los estímulos mecánico y térmico suelen dar un dolor rápido

Prostaglandinas y sustancia P

NOCICEPTORES

Los receptores para el dolor son terminaciones nerviosas libres

Son capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y nocivos

Pueden ser directas e indirectas

TIPOS DE NOCICEPTORES

Cutáneos

- 2 tipos nociceptores A y nociceptores C

Musculo articulares

Viscerales

TRANSMISION DE ESTIMULOS DOLOROSOS

Según de Lloyd-hunt hay 2 tipos de fibras

Fibras A y C

DOLOR MORFOFUNCION

terminaciones nerviosas libres

Fibras mielinizadasMecanoreceptores de umbral altoMecanoreceptores de umbral bajo

Fibras no mielinizadasReceptores polimodales

DOLOR MORFOFUNCION

Mecanoreceptores de umbral altoFibras AδVelocidad 30-35 m/seg

Mecanoreceptores de umbral bajoFibras AδVelocidad 15 m/seg

DOLOR MORFOFUNCION

Receptores polimodales

Fibras CVelocidad 0.5-2 m/segEstímulos químicos, mecánicos y térmicosCampo receptivo ancho

DOLOR MORFOFUNCION

SISTEMAS DE TRANSMISIÓN

VÍA MEDULARTracto de LissauerAsta posterior

DOLOR MORFOFUNCION

SISTEMAS DE TRANSMISIÓN

VÍA MEDULARTracto de Lissauer

○ Fibras aferentes primarias○ Control intersegmentario○ Conectan de 2 a 3 niveles

DOLOR MORFOFUNCION

SISTEMAS DE TRANSMISIÓN ASTA POSTERIOR

Láminas de RexedX láminasLáminas I a VI Asta posteriorLáminas VII a IX Asta anteriorLámina X: Sustancia gris periacueductal

DOLOR MORFOFUNCION

1. Neuronas de amplio rango dinámico

2. Neuronas nociceptivas específicas

3. Neuronas nociceptivas inespecíficas

NEURONAS DEL ASTA DORSAL (CL. ESTIMULACION CUTANEA)

El estímulo nociceptivo iniciado en unode sus receptores será vehiculizado

mediante unas fibras nerviosas hacia el asta dorsal de médula, la cual modulará y transformará ese impulso, bien eliminándolo o amplificándolo,

para enviar información a través diversos haces nociceptivos

HACES NOCICEPTIVOS

Haz espinotalamico Haz espinomesencefalico Sistema motor y simpatico

VIAS DOBLES PARA EL DOLOR

Fascículo neoespinotalamico para el dolor rápido

Fascículo paleoespinotalamico para el dolor lento

HAZ NEOESPINOTALAMICO

Porción mas externa del cordón antero lateral

La finalidad del haz es ofrecer el componente discriminativo del dolor

Mediante el análisis de impulso se aprecia localización, intensidad y duración

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© 2005 Elsevier

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HAZ PALEOESPINOTALAMICO

A partir de los núcleos intralaminares da proyección sobre

- hipocampo

- sistema límbico

- hipotálamo

- corteza asociativa

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SISTEMA CODIFICADOR DEL DOLOR

Consiste en 2 partes

- estimulo

- la codificación del mensaje nociceptivo

Estimulo

- mecanico, termico y quimico

estimuloCaptado por la vía nerviosa aferente primaria

Sinapsis medular

Tracto espino talamico

centros supra espinales

NOCICEPCION

Consta de 4 procesos neurofisiológicos

- Transducción

- Transmisión

- Modulación

- Percepción

TALAMO

PERCEPCION

MODULACIONSUPRAMEDULAR

MODULACIONMEDULAR

TRANSMISIONMODULACIONPERIFERICA

TRANSDUCCION

TRATAMIENTO DEL DOLOR

CONSIDERACIONES GENERALES

Siempre determinar la causa del dolorEliminar la causa del dolorDecidir si es agudo o crónicoSi el procedimiento quirúrgico es desestimado

determinar si el tratamiento es farmacológico, no farmacología o combinado

NO FARMACOLOGICO

Metodos fisicos:FisioterapiaEstimulacion trancutanea y percutanea (TENS)Acupuntura etc

Metodos psquicos:Relajacion Hipnosis Musicoterapia etc

ESTIMULACION TRANCUTANEA Y PERCUTANEA (TENS)

Colocan 2 electrodos en el trayecto de un nervio

Voltaje varia 1 – 5v Indicaciones:

CefaleaNeuralgia post herpeticaMiembros fantasmasDolor oncologico

INCLUYE

Consta de 4 NIVELES

- Analgésicos no opioides

- Analgésicos opioides

- Adyuvantes

- Analgésicos loco regional

ESCALA

Consta de 4 NIVELES

- Analgésicos no opioides

- Analgésicos opioides debiles - AINES

- Analgésicos opioides fuertes

AINES

Dolor acompaña a los procesos inflamatorios

Mediadores del dolor (bradicinina, histamina , TNF –A, PGE2 etc)

Inhibición de la vía final de las prostaglandinas

AINES

Derivados del paraaminofenol : PARACETAMOL Derivados del acido salicilico : AAS Derivados del acido propionico :IBUPROFENO Derivados del acido antranilico : AC FLUFENAMICO Derivados de la naftialcalona : NABUMETONA Derivados de oxican : PIROXICAN Derivados de sulfonanilidas : NIMESULIDE Derivados del pirazolonico : AMINOPIRINA Derivados del indolacetico : INDOMETACINA Derivados del fenilacetico : DICLOFENACO Derivados pirrolicos : KETOROLACO Derivados del acido nicotinico :CLONIXINA

AINES

Analgesico, antipiretico:

- derivados del paraaminofenol

- derivados del pirazol Analgesico, antipiretico y antiinflamatorio;

- derivados de AAS

- derivados del oxicam

- derrivados pirrolicos

- derivados del acido acetico

AINES

Analgésicos puros:

- derivados de naftialcalona

Analgésico, antiespasmódico;

- Clonixina

ANALGESICOS OPIOIDES

Gran actividad analgésica mediada por receptores en SNC

Son derivados del opio

Hay depresion de la descarga espontanea de la neurona y disminucion de NT liberado por ella.

ANALGESICOS OPIOIDES

3 tipos de receptores:

- Mu: para el grupo de morfina

- Kappa: para el grupo de ketociclazocina

- Delta: para el grupo de encefalinas

ANALGESICOS OPIOIDES

Opioides débiles : CODEINA Opioides moderados : TRAMADOL Opioides potentes : MORFINA

FENTANYLO

OXICODONA

ANALGESICOS OPIOIDES

Se pueden emplear VO, VP además de vía epidural y subaracnoidea

Existen fármacos que se usan como adyuvantes y les permiten el alivio del dolor como es le caso de los antidepresivos

ANTIDEPRESIVOS

Mecanismo farmacológico de la accion de los antidepresivos se explica fundamentalmente por 2 hipotesis

- hipótesis monoaminergica

- hipótesis opioide

ANTIDEPRESIVOS

Se puede concluir que hay evidencias para reconocer un efecto analgésico propio de los antidepresivos

Es difícil elegir un antidepresivo especifico pero la amitriptilina es el que tiene mas estudios

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Analgesia loco regional es otro método de alivio del dolor

Se pueden realizar bloqueos de nervios periféricos a cualquier nivel con anestésico locales

ANESTESICOS LOCALES

Producen insensibilidad reversible en un area circunscrita sin alterar la conciencia

MA: impide la despolarizacion axonal

Aminoesteres: COCAINA, BENZOCAINA Aminoaminas: LIDOCAINA, BUPIVACAINA

CORTICOESTEROIDES

En el caso de dolor no inflamatorio, estos no son analgésicos.

En el caso de dolor inflamatorio producen analgesia como efecto secundario a la disminución de la inflamación

CORTICOESTEROIDES

Acción corta (6-12h):HIDROCORTISONA

Acción Intermedia (12-36):PREDNISOLONA, METILPREDNISOLONA

Acción prolongada (36-72): DEXAMETASONA

BLOQUEOS NEUROLITICOS

Se realiza con agentes neuroliticos

Hay intensión de lesionar uno o varios nervios

Agente es depositado en espacio epidural o subaracnoideo

BLOQUEOS NEUROLITICOS

Agentes neuroliticos:SALES DE AMONIOCLOROFORMOFENOLALCOHOL ETILICOSOLUCION SALINA CALIENTE

PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRURGICOS

Obj: Impedir la transmisión de impulso dolorosos

Se emplea en el dolor severo “intratable” Resultados inciertos dolor puede reaparecer

después de 6-7 m Fallas de la cirugia son por causa

anatomica