neumonia asociada a la ventilaciÓn mecÁnica · la rama de dosis alta de cq presentó mayor...
TRANSCRIPT
CORONAVIRUS COVID-19
¿QUÉ DEBEMOS SABER ?
JAVIER [email protected]
Médico especialista en Medicina Interna e Infectología
Director del Comité de Infectología Crítica de la
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Miembro de la Sociedad Argentina de Infectología
No presento conflicto de interés con la temática a desarrollar
Declaración de Conflictos de Interés
INFLUENZA
HANTAVIRUS
NEUMOCOCO
LEPTOSPIROSIS
P aeruginosaS aureus
NEUMONÍA GRAVE DE LA COMUNIDAD
COVID-19
Son una amplia familia de virus que normalmente afectan sólo a los animales.
Algunos tienen la capacidad de transmitirse de los animales a las personas.
Producen cuadros clínicos que van desde el resfriado
común hasta enfermedades más graves, como ocurre con
los coronavirus que causaron el SARS o el MERS
CORONAVIRUS
Cui J - Nature 2018
CORONAVIRUS SARS-Cov-2
Es un nuevo tipo de coronavirus que puede
afectar a las personas y se ha detectado por
primera vez en diciembre de 2019 en la ciudad
de Wuhan, provincia de Hubei, en China.
El aprendizaje de las diferentes cuestiones
relacionadas al mismo es dinámico.
La fuente de infección está bajo investigación,
con muy alta posibilidad de origen animal.
CORONAVIRUS SARS-Cov-2
BROTE DE COVID-19
08/12/2019
INICIO DE SÍNTOMAS DEL 1er PACIENTE
31/12/2019
REPORTE DE 27 CASOS DE NEUMONÍA DE
ETIOLOGÍA DESCONOCIDA
07/01/2020
AISLAMIENTO DE UN NUEVO CORONAVIRUS
SARS-Cov-2
30/01/2020
LA OMS DECLARA AL
BROTE
“Emergencia de salud pública internacional”
26/02/2020
PRIMER CASO EN
SUDAMÉRICA (BRASIL)
03/03/2020
PRIMER CASO EN ARGENTINA
11/03/2020 OMS LA DECLARA PANDEMIA
12/3/2020 PRIMEROS
CONTAGIOS LOCALES DE ARGENTINA
BROTE DE COVID-19
01/05/2020
CASOS
ACUMULADO
S
BROTE DE COVID-19
01/05/2020
CASOS
DIARIOS
EN EUROPA…
01/05/2020
ESPAÑA
01/05/2020
ITALIA
01/05/2020
AMÉRICA
01/05/2020
ESTADOS UNIDOS
01/05/2020
BRASIL
01/05/2020
ARGENTINA
01/05/2020
BROTE DE COVID-19
?
VÍAS DE TRANSMISIÓN
A través del contacto con animales infectados o por contacto estrecho con las secreciones
respiratorias que se generan con la tos o el estornudo de una persona enferma.
Estas gotas no van más allá de 1-1,5 metros
Infectarían a otra persona si entran en contacto con su nariz, sus ojos o su boca.
TRANSMISIÓN POR GOTA
TRANSMISIÓN PRINCIPALMENTE
DESDE PACIENTES SINTOMÁTICOS
VÍAS DE TRANSMISIÓN
1 INFECTADO PUEDE
CONTAGIAR ENTRE 2 Y 3
PERSONAS
72000 CASOS INICIALES EN CHINA
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-
19) Outbreak in China Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese CDCP –
JAMA 2020
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients
Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area – JAMA 2020
5700 CASOS EN NUEVA YORK
282/1151
(24.5%)
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN
REPORTE N° 1 EMERGENCIA COVID-19 − Sociedad Argentina de Virología
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN
INCUBACIÓN
2-14 DÍAS ?
MEDIA 5.2
(IC 4.1-7.0)
Li Q et al Lancet 2020Más del 97,5% de los casos desarrollarán síntomas
dentro de los 12 días de exposición (IC95%= 8-16 días)
(Lauer, 2020)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MSAL
Actualizado
10/03/2020
DIARREA ANOSMIA AGEUSIACONJUNTIVITI
S
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ENFERMEDAD LEVE
SIN
COMPLICACIONES
Síntomas inespecíficos
Fiebre, tos, dificultad respiratoria
Dolor de garganta, congestión nasal, malestar general, cefalea o mialgias
NEUMONÍA LEVE
NEUMONÍA GRAVE
SDRA
SEPSIS CON FOCO
RESPIRATORIO
SHOCK SÉPTICO
CON FOCO
RESPIRATORIO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Chen N et al –
Epidemiological and clinical
characteristics of 99 cases of
2019 novel coronavirus
pneumonia in Wuhan, China:
a descriptive study–
Lancet 2020
99
CASOS
Guan W - Clinical Characteristics of Coronavirus
Disease 2019 in China – NEJM 2020
1099 CASOS
INICIALES EN
CHINA
INCUBACIÓN
4 DÍAS (IQ 2-7)
FIEBRE 89%
TOS 68%
ASTENIA 38%
EXPECTORACIÓN 34%
DISNEA 19%
CEFALEA 13%
MIALGIAS 13%
ODINOFAGIA 13%
SIBILANCIAS 11%
RINORREA 5%
NAUSEAS 5%
DIARREA 3%
24% CON
COMORBILIDADES
58% CON
COMORBILIDADES
EN LOS QUE
ALCANZARON EL
END POINT
PRIMARIO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
END POINT PRIMARIO
MUERTE o ARM o UTI
DEFINICIONES DE CASO SOSPECHOSO
Ministerio de Salud – Argentina – 01/05/2020
DEFINICIONES DE CASO SOSPECHOSO
Ministerio de Salud – Argentina – 01/05/2020
FACTORES DE RIESGO
Clinical course and risk factors for mortality of
adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China:
a retrospective cohort study – Lancet 2020
CARACTERÍSTICAS EN UTI
Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With
SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy – JAMA 2020
CARACTERÍSTICAS EN UTI
Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy – JAMA 2020
MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS
Guan W - Clinical Characteristics of Coronavirus
Disease 2019 in China – NEJM 2020
LABORATORIO
LINFOPENIA
RELACIÓN LINFOCITOS/NEUTRÓFILOS
DIMERO D
TROPONINA
LDH
PROTEINA C REACTIVA
COMPLICACIONES
Chen N et al –
Epidemiological and clinical
characteristics of 99 cases of
2019 novel coronavirus
pneumonia in Wuhan, China:
a descriptive study–
Lancet 2020
99
CASOS
COMPLICACIONES
LEVES
SALA GENERAL
UTI
80%
14%
6%
TRATAMIENTO DE COVID-19
B
I
O
S
E
G
U
R
I
D
A
D
IDENTIFICACIÓN DE
CASO SOSPECHOSO
DEFINICION DE CASO
MSALTOMA DE MUESTRA
ESTRATIFICACIÓN DE
GRAVEDAD
CURB-65 / SAT O2
COMORBILIDADESSITIO DE ATENCIÓN
TRATAMIENTO DE
SOPORTEHIPOXEMIA/HEMODINAMIA
OTROS?
ABORDAJE GLOBAL DEL PCTE
CRÍTICO
HIPERCOAGULABILIDAD ?
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANOEMPÍRICO NAC GRAVE
TRATAMIENTO
ANTIVIRALSIN RECOMENDACIÓN
FORMAL
USADO EN EL BROTE
ACTUAL
ESCASA EVIDENCIA
TRATAMIENTO COMPASIVO
EVALUAR EFECTOS ADVERSOSTRATAMIENTO
INMUNOMODULADOR ?
SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimensof Infected Patients – NEJM 2020
DINÁMICA VIRAL
Hasan K. Siddiqi MD, MSCR , Mandeep R. Mehra MD, MSc , COVID-19 Illness in Native and
Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal, Journal of Heart and Lung Transplantation
(2020)
TRATAMIENTO DIRIGIDO PARA COVID-19 (USO COMPASIVO)
ANTIVIRALES
INMUNO
MODULACIÓN
LOPINAVIR /
RITONAVIR
IVERMECTINA
NITAZOXANIDA
REMDESIVIR
INTERFERON β
BARICITINIB
CORTICOIDES
PLASMA DE
CONVALECIENTE
HIDROXICLOROQUIN
A
TOCILIZUMAB
AC
MONOCLONALESOTROS
CONCLUSIONS
No therapies have been shown effective to date.
LPV/RT
V
INHIBICION DE
PROTEASA VIRAL
(Mpro -3CLpro-)
INHIBICION EFECTIVA IN VITRO
A DOSIS HABITUALES
B.L. Haagmans Antiviral Research 2006
Fusk Woo Chan et al J infect Dis 2015
EFICACIA EN
MODELOS ANIMALESCOMBINACION CON IFN-B?
EVIDENCIA DE
EFICACIA CLINICA
LIMITADA
SARS CON CONTROLES HISTORICOS
REPORTES EN MERS-COVPROFILAXIS POST EXPOSICIÓN (COREA DEL
SUR)
ESTUDIO RANDOMIZADO EN MARCHA
(MIRACLE)
LOPINAVIR/RITONAVIR
LPV/RTV+IFN 1b
EN MERS
CARGA VIRAL EN HISOPADO NASOFARINGEO
CON LOPINAVIR/RITONAVIR SIN LOPINAVIR/RITONAVIR
PCR positiva para SARS-Cov-2 +
Neumonía confirmada por imágenes +
Saturación de oxígeno menor a 94% o PAFI menor a 300mgHg
Tratamiento
Estándar +
Lopinavir/ritonavi
r
400/100mg
c 12hs por
14 días
Tratamiento
Estándar
Treatment with lopinavir–ritonavir was
not associated with a difference from
standard care in the time to clinical
improvement
(hazard ratio for
clinical improvement, 1.24; 95%
confidence interval [CI], 0.90 to 1.72).
Mortality at 28 days was similar in the
lopinavir–ritonavir group and the
standard-care group
(19.2% vs. 25.0%; difference, −5.8;
95% CI, −17.3 to 5.7)
HIDROXICLOROQUINA
J Antimicrob Chemother
doi:10.1093/jac/dkaa11
4
INHIBIR
GLICOSILACIÓ
N DEL
RECPTOR
INHIBIR
ACIDIFICACIÓN
DEL
ENDOSOMA
INHIBIR
PROTEOLISIS
Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-
19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. Published online
March 20, 2020. doi:10.1016/j. ijantimicag.2020.105949
20 PACIENTES
16 CONTROLES (DE OTRO CENTRO)
8 DEL TOTAL ERAN IRAB
Travel Medicine and Infectious Disease (2020)
Todos los pacientes mejoraron clínicamente, excepto un paciente de 86 años que falleció y uno de
74 años que aún está en cuidados intensivos.
Se observó una rápida caída de la carga viral nasofaríngea, con 83%
negativo en el día 7 y 93% en el día 8.
Los cultivos de virus de muestras respiratorias de pacientes fueron
negativo en el 97.5% de los pacientes en el día 5
80 PACIENTES
SIN GRUPO COMPARADOR
medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.07.20056424
Dosis altas de CQ (600 mg de CQ dos veces al día durante 10 días); o dosis bajas de CQ (450
mg durante 5 días, dos veces al día solo el primer día
La rama de dosis alta de CQ presentó mayor incidencia de QTc> 500 ms (18,9%) y una
tendencia hacia una mayor letalidad (39%) que la dosis más baja.
La tasa de mortalidad hasta el día 13 fue del 27% (IC del 95% = 17,9-38,2%),
coincidiendo con el IC de los datos históricos
de pacientes similares que no usaban CQ (IC del 95% = 14,5-19,2%).
En 27 pacientes con muestras pareadas,
la secreción respiratoria en el día 4 fue negativa en solo seis pacientes (22%).
81 PACIENTES
ESTUDIO SUSPENDIDO POR LA
MORTALIDAD OBSERVADA
Lancet Respir Med 2020
Published Online
April 15, 2020
https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30172-7
REMDESIVIR
237 pacientes con
neumonía por SARS-
cov2
SIN DIFERENCIAS EN NINGÚN OUTCOME
CORTICOIDES
MORTALIDAD
OR 2.11
EN QUIENES
USARON
CORTICOIDES
LOPINAVIR/r HCLQ AZITROMICINA CORTICOIDES
FUNDAMENTO TEORICO ALTO ALTO BAJO ALTO
EVIDENCIA IN VITRO MEDIA ALTA BAJA NO
EVIDENCIA EN HUMANOS MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA
ESTUDIOS RANDOMIZADOS SI SI NO NO
EFICACIA EN RANDOMIZADOS BAJA/MEDIA BAJA NO NULA
RIESGO DE USO BAJO MEDIO/ALTO BAJO MEDIO
COSTO BAJO BAJO BAJO BAJO
Opinión del Orador
AÚN ES PRONTO PARA ESTIMAR CUAL PODRÍA SER EL
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN DE COVID19 EN UN FUTURO
NO DAÑAR
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
INFORMARSE DE FUENTES CONFIABLES
DISTANCIAMIENTO FÍSICO MAYOR A 1.5m
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
- Lavarse frecuentemente las manos
- Evitar tocarse la cara
- Distanciamiento físico. Evitar aglomeraciones.
- Consultar al médico en caso de "sentirse mal"
especialmente en presencia de fiebre.
- No automedicarse
- Evitar ir a trabajar si se está enfermo.
- Airear los ambientes.
- Mantener los ambientes limpios.
MEDIDAS CON EFICACIA
COMPROBADA
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
- Usar tapabocas para transitar.
- Lavar los productos que uno compra en el
supermercado.
- Lavar toda la ropa con la que se transitó
durante el día.
- Sacarse los zapatos al entrar a la casa.
- Rociar la ropa con alcohol.
- Rociar a la gente con desinfectantes
- Usar túneles sanitizantes
- Limpiar con productos especiales.
MEDIDAS CON EFICACIA
NO COMPROBADA
(no significa que no
sirvan)
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
APLANAR LA CURVA
SIN INTERVENCIÓN
MEDIDAS ESTATALES +
CONCIENCIA SOCIALRECIDIVA
POR BAJAR
ADHERENCIA
A MEDIDAS
APLANAR LA CURVA
