¡¡ que no cunda el pánico!!...• “3 o + latidos consecutivos con qrs mayor o igual a 120 msega...

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¡¡ Que no cunda el Pánico!!

Honorio Jorge Martinez CS Sárdoma 2018

Residente de MFyC (II)

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Caso Clínico (PAC) Llamada del 061 (P1) por: Dolor torácico en paciente cardiopatía anticoagulado con Sintrom

Varón de 64 años.

AP: Ablación ICT en 2015 y 2016

Pendiente de nueva ablación. Ritmo de Base —> Flutter antihorario.

NOMBRE:

MINIÑO FORTES BERNAR

Fname

DONHC: 0.581.133 8

SOL:

2018150554800

EDAD: 64 yr SEXO: MalePET: URG

PRI:

/ AMB / U

ICB:

NOTA:

ICB CONTINUED

15/07/2018 08:38:56

Vent rate: 66 BPMPR int: 160 msQRS dur: 101 msQT/QTc: 463449/ msP-R-T axes: 999 96 167

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

II

25 mm/s 10 mm/mV 40 Hz Hosp.POVISA - Urgencias 1 12 11048

ASINTOMÁTICO

4

Caso Clínico (PAC)

Al subirnos en la ambulancia empieza con dolor torácico de nuevo.

Y cuando observamos el monitor…

5

TaquicardiasQRS ESTRECHO QRS ANCHO

REGULAR IRREGULAR REGULAR IRREGULAR

- T. Sinusal. - T. Auricular unifocal. - Flutter Auricular.

(ICT) - TIN. - TSV (ortodrómica).

- T. Auricular multifocal.

- FA. - Flutter de

conducción variable.

- TV monomorfa. - TSV (vía

antidrómica/WPW). - Sd. De Brugada. - Flutter conducción

1:1

- TV Polimórfica /Torsade de Pointes.

- FA preexcitada. - FA conducida con

aberrancia. - Flutter conducción 1:1. - Fibrilación Ventricular.

Arritmias cardíacas1. Taquicardias supraventriculares no asociadas al síndrome de Wolf-Parkinson-White.

2. Síndrome de preexcitación.

3. Flutter auricular.

4. Fibrilación auricular.

5. Arritmias ventriculares no sostenidas.

6. Taquicardias ventriculares sostenidas (en ausencia de síndrome de parada cardíaca).

7. Síndrome de parada cardíaca por taquiarritmia ventricular.

Almendral Garrote J. et al. Guías de práctica clínica en arritmias cardíacas Rev Esp Cardiol 2001; 54: 307-367

7






- FA. - Flutter de




1:1

- Torsade de Pointes/TV Polimórfica.



¿Que son?

• “3 o + latidos consecutivos con QRS mayor o igual a 120 msega una frecuencia mayor de 100 lat/min”

• Arritmias ventriculares no sostenidas (AVNS)

• TVNS (30 seg).

• EV.

TVNS EV

TVNS EVEl pronóstico depende del tipo y presencia de cardiopatía estructural

TVNS

MCHO

Miocardiopatía dilatada

Cardiopatía Isquémica

Disfunción Ventricular e Insuficiencia cardíaca

EVEl pronóstico depende del tipo y presencia de cardiopatía estructural

TVNS EVSolo se trata a los pacientes sintomáticos

TVNS

B- Bloqueantes/Amiodarona

Ablación con catéter

DAI

EV

Sin cardiopatía estructural.

Origen en tracto salida VD.

IAM/TVNS no se suprime con procainamida.

Solo se trata a los pacientes sintomáticos

Almendral Garrote J. et al. Guías de práctica clínica en arritmias cardíacas Rev Esp Cardiol 2001; 54: 307-367

ORIGEN

16






- FA. - Flutter de




1:1

- TV Polimórfica/Torsade de Pointes.



17



- T. Sinusal. - T. Auricular unifocal - Flutter Auricular.



- FA. - Flutter de


- TV monomorfa - TSV (vía

antidrómica/WPW) - Sd. De Brugada - Flutter conducción

1:1


- FA preexcitada - FA conducida con

aberrancia. - Flutter conducción 1:1 - Fibrilación Ventricular -

Se originan por debajo del Nodo AV.

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Se originan por debajo del Nodo AV.


Silvia G. Priori et al. Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita cardiaca Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):176.e1-e77

Más del 80% de las TQRSA son TV, se eleva al 96% si presentan un C.Isq de base




MONOMÓRFICA

23






- FA. - Flutter de




1:1



aberrancia. - Flutter conducción 1:1 - Fibrilación Ventricular

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR: WOLF-PARKINSON-WHITE

En condiciones normales, el impulso solo avanza de la aurícula al ventrículo por el NAV

El impulso se puede transmitir desde la aurícula al ventrículo —> Evitando el NAV que enlentece su conducción

Si circula por la vía normal (NAV, haz de His y ramas de Purkinje) se registra un ECG normal —> Vía accesoria oculta

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR: WOLF-PARKINSON-WHITE

Si circula a través de la vía accesoria, (no existe el retraso del NAV) —> Contracción ventricular precoz

1. ECG con un intervalo PR corto (<0,12 segundos).

Al llegar el impulso al ventrículo por la vía accesoria (y no por el haz de His y ramas de Purkinje) provoca una contracción ventricular aberrante.

2. ECG con complejo QRS ancho (superior a 0,12 segundos), con melladura o empastamiento inicial denominado onda delta y cambios secundarios de la repolarización con alteraciones del segmento ST y la onda T.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR: Antidrómica

Macrocircuito de la taquicardia circular antidrómica

1. Se inicia en la vía accesoria

2. Llega al ventrículo

3. Sube por el sistema de His-Purkinge

4. Cierra el circuito pasando por el NAV hasta llegar a la aurícula

Se traduce en el ECG en una taquicardia de QRS ancho.

El impulso circula por la vía accesoria, a partir de un mecanismo de reentrada —> TAQUICARDIA CIRCULAR

29






- FA. - Flutter de




1:1




SÍNDROME DE BRUGADA

CANALOPATÍA con transmisión AD (a veces esporádica) que codifica los canales de sodio.

Gen SCN5A—>REDUCCIÓN DE CORRIENTES TRANSMEMBRANA DE NA

> 100 mutaciones distintas.

Nuevos genes???

GPD1-L , CACNA1c, CACNB2b (Calcio)

KCNE3 (Corrientes transitorias de Potasio Ito)


CANALOPATÍA: Enfermedades eléctricas puras, que no se asocian a cardiopatía subyacente.

Predisposición a FV y MS.

Mayoría asintomáticos.

Entre 17-42% presentarán Síncope o MS debido arritmia ventricular en algún momento de su vida.

Causa de 4-12% de todas las MS y hasta un 20% de las MS que acontecen en un corazón normal.

PREVALENCIA 5/10.000 habitantes

MAS FRECUENTE EN ASIA

Bagungot

Pokkuri

Lai Tai


TRES PATRONES ECG DISTINTOS:

• Tipo I: ALETA DE TIBURÓN. Elevación descendente del segmento ST >/= 2mm en más de una derivación precordial derecha.

• Tipo II: SILLA DE MONTAR. Elevación del segmento ST en precordiales derechas seguida de ondas T positivas o isobifásicas.

• Tipo III: Cualquiera de los dos anteriores si la elevación del segmento ST es </= a 1 mm.

SOLO EL TIPO I ES DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD

Isoprotenerol (aumentan las corrientes de entrada ICaL) y Quinidina (Bloquea canales de Ito) se han empleado con éxito en los episodios de tormenta arrítmica.

DAI

33






- FA. - Flutter de




1:1




TV POLIMORFICA: Torsade de Pointes (TdP)

TV poco frecuente, se da en el contexto de un SÍNDROME DE QT LARGO (SQTL).

• Congénito

• Adquirido (Fcos, alt electrolíticas, etc).

SQTL predispone a sufrir TdP y FV

¡¡¡IMPORTANTE DIFERENCIAR DE LA TV!!!

IMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO


Prolongación de un QT por fármacos <—> Forma atenuada de un SQTL

Locus SQTL??

TV POLIMORFICA: Por descarga catecolaminérgica

Canalopatía que produce alteraciones en la regulación del Ca


Síntoma mas característico es el Sincope de esfuerzo

TV bidireccional

ECG basal es normal

Dx:• Holter de 24 horas• Prueba de esfuerzo• Test de Epinefrina o Isoprotenerol.


Genes implicados:

• Receptor de la rianodina (RyR2)

• Calsecuestrina cardiaca (CASQ2)

• Triadina de la unión estrecha

• Calmodulina

• KCNJ2

40






- FA. - Flutter de




1:1




FA Preexcitada (WPW+FA)

IRREGULARMENTE IRREGULAR

43






- FA. - Flutter de




1:1




FA CONDUCIDA CON ABERRANCIA (BRIHH/BRDHH)

IRREGULARMENTE IRREGULAR

45






- FA. - Flutter de




1:1




FLUTTER CON CONDUCCION 1:1

FLUTTER

Macrorrentrada en la aurícula derecha

Onfas f en dientes de sierra

• 90% típicos: Depende del ICT - Antihorarios: V1 + / II, III y aVF - - Horarios: V1 - / II,III y aVF +

• 10% atípicos: No depende del ICT

FLUTTER

NOMBRE:


Fname

DONHC: 0.581.133 8

SOL:

2018150638200

EDAD: 63 yr SEXO: MalePET: CAI

PRI:

/ ING / W

ICB: ING-FLUTER

NOTA:

ICB CONTINUED

15/07/2018 17:33:51


I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

II

25 mm/s 10 mm/mV 40 Hz Hosp.POVISA - Plta.2 Cardiologia 15 19 1620

FLUTTER

NOMBRE:


Fname

DONHC: 0.581.133 8

SOL:

2018150638200


PRI:

/ ING / W

ICB: ING-FLUTER

NOTA:

ICB CONTINUED

15/07/2018 17:33:51


I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

II


RÍTMICO

FLUTTER

NOMBRE:


Fname

DONHC: 0.581.133 8

SOL:

2018150554800


PRI:

/ AMB / U

ICB:

NOTA:

ICB CONTINUED

15/07/2018 08:38:56


I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

II


FLUTTER

NOMBRE:


Fname

DONHC: 0.581.133 8

SOL:

2018150554800


PRI:

/ AMB / U

ICB:

NOTA:

ICB CONTINUED

15/07/2018 08:38:56


I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

II


ARRITMICO

DEPENDE DEL NODO AV

52






- FA. - Flutter de




1:1




FIBRILACION VENTRICULAR

FIBRILACION VENTRICULAR

Sedación: - Midazolam 2,5-3mg iv.—> ANEXATE (FLUMAZENILO)- Propofol 70 mg (1-1,5mg/kg) iv.—> I.Acc + Rap.

Analgesia: - Fentanilo 0,3mg c/30 seg hasta 2mg iv

¿Que hacemos con ese paciente?

• Tratar toda taquicardia de QRS ancho como si fuera una TV hasta que se demuestre lo contrario.

• Valorar la estabilidad hemodinámica:

- TAS < 90.

- Angina.

- IC.

CRITERIOS DE BRUGADA Sensibilidad del 98% Especificidad del 96%

* Criterios morfológicos: - Deflexión + del QRS en todas las precordiales de V1-V6- Morfología QRS durante la taquicardia similar al de las EV

¡¡¡¡NUNCA LE DARÍA VERAPAMILO/DILTIAZEM A UNA TAQ DE QRS ANCHO!!!!

RIESGO de EDEMA AGUDO DE PULMON y de DISFUNCION VENTRICULAR

SEDACIÓN + ANALGESIA VALORAR ASOCIAR AMIODARONA

Paciente monitorizado 1º- 1 amp (6mg) en 1-2 seg2º- 1 amp (6mg) en 1-2 seg3º- 2 amp (12mg) en 1-2 seg

Repetir de 2 en 2 minutos (lavado con SSF 5-10 ml)

Tratamiento farmacológico: - Amiodarona (amp de 150 cc/3mL)

- 300mg en 250cc de SG al 5% - Luego perfusión 15mg/kg en las siguientes 24h

Diltiazem/Verapamilo??? B-Bloqueante???

+ Disfunción Ventricular

FA + BRHH

• El tratamiento es el de la FA:

• Control del ritmo

• Control de frecuencia

Digoxina

Amiodarona

B-Bloqueante (Propranolol)

Tratamiento farmacológico: - Amiodarona (III) (amp de 150 cc/3mL)

- 300mg en 250cc de SG al 5% - Luego perfusión 15mg/kg en las siguientes 24h

FA + BRHH




Digoxina

Amiodarona


Tratamiento farmacológico: - Digoxina (amp de 0,25mg/mL)

- 0,5 mg en bolo iv - Luego 0,25/4-6 horas hasta 0,75-1,5 mg

FA + BRHH




Digoxina

Amiodarona


Tratamiento farmacológico: - Propranolol (amp de 5mg/5mL)

- 1mg/min en bolo lento - Cada 2 min hasta5-10mg

WOLFF-PARKINSON-WHITE

Almendral Garrotea J, González Torrecilla E., Atienza Fernández F., Vigil Escribano D. y Arenal Maiza Ángel. Tratamiento de los pacientes con preexcitación ventricular. Rev Esp

Cardiol 2004;57(9):859-68

WOLFF-PARKINSON-WHITE

Tratamiento farmacológico: - Procainamida (Ia) (amp de 1g/10mL)

- Carga 50-100mg en 5 min iv - Máximo 1g

TORSADE DE POINTES

Tratamiento farmacológico de la Torsade de Pointes: - Sulfato de Magnesio (amp de 1,5g/10mL)

- 1-2 g en al meno 2 minutos. - Seguido por infusión iv de Mg a 2-4 mg/min- Se puede administrar un segundo bolo si la TdP repite durante la infusión

Tratamiento definitivo de la Torsade de Pointes: - Marcapasos desfibrilador implantable - Frenadores B-Bloqueantes.

CRITERIOS DE DERIVACION

SIEMPRE

Solo podríamos tratar si conociésemos con certeza que se trata de una TSV con bloqueo de rama

CONCLUSIONES

Los calcioantagonistas no dihidropiridinicos (Verapamilo y Diltiazem están contraindicados en una TV/TaqQRSancho)

No se deben de dar frenadores del nodo en una FA preexcitada

Ante la duda toda taquicardia QRS ancho debe de tratarse como si fuera una TV

Si existe inestabilidad hemodinámica —> ¡¡CARDIOEVERSION!!

La solución definitiva en la mayoría de los casos comprende el implante de un DAI o la ablación de la vía accesoria

BIBLIOGRAFÍA1- Almendral Garrote J. et al. Guías de práctica clínica en arritmias cardíacas Rev Esp Cardiol 2001; 54: 307-367.

2- Almendral Garrotea J, González Torrecilla E., Atienza Fernández F., Vigil Escribano D. y Arenal Maiza Ángel. Tratamiento de los pacientes con preexcitación ventricular. Rev Esp Cardiol 2004;57(9):859-68.

3- Silvia G. Priori et al. Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de pacientes con arritmias ventriculares y prevención de la muerte súbita cardiaca Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):176.e1-e77.

4- Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resucitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.2000;102(suppl):I-158-I-165.5- Brugada P, Brugada J, Mout L, Smeets J, Andries EW. A new aproach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991;83:1649-59.

6- J. Muñoz Castellano. Recomendaciones para el tratamiento de la torsade de pointes. A propósito de un caso. SEMERGEN. 2007;33(7):388-90

7- Pardo Fresno M, González Bermúdez I, Ocampo Míguez J. Valoración y manejo de las Taquicardias en urgencias de Atención Primaria. Cad Aten Primaria Ano 2011 Volume 18 Páx. 111-116.

¿QUE PASO CON EL CASO?

Ablación eficaz de ICT.

NOMBRE:


Fname

DONHC: 0.581.133 8

SOL:

2018154818600


PRI:

/ ING / W

ICB: ING-CONTROL

NOTA:

ICB CONTINUED

24/07/2018 07:55:52


I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

II


¡¡ que no cunda el pánico!!...• “3 o + latidos consecutivos con qrs mayor o igual a 120 msega...

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