nefrolitiasis.mony
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La litiasis renal o nefrolitiasis, es la
enfermedad caracterizada por formación
de litos o cálculos en el aparato urinario
superior (parénquima renal, cálices,
pelvis y uréter).
Es causa importante de morbilidad, antes
que de muerte o fracaso renal.
Su espectro clínico ha variado en el
tiempo.
La litiasis del adulto es mucho más frecuenteen países desarrollados, con: Tasas de prevalencia que oscilan del 4 al 20 %
(12 % de varones y 5 % de mujeres).
Tasas de hospitalización del 0,03 al 0,1 % (20 %de los afectados).
La mayor incidencia se da entre la tercera yquinta décadas, con predominio en varones(3-4:1); excepto en litiasis calciformes, másprevalentes en el sexo femenino.
Relativamente menos frecuente enafroamericanos.
Los cálculos son estructuras cristalinasincluidas en una matriz orgánica, de origenmultifactorial.
Se aceptan 4 etapas litogénicas:
Nucleación.
Agregación.
Teoría Fisicoquímica.
Los cálculos renales están formados pormateriales que habitualmente son excretadospor la orina; así, sólo pueden formarse cuandola orina está sobresaturada con respecto a suscristales constituyentes.
• Crecimiento.
• Fijación del cálculo.
La orina es una solución salina, que segúnla concentración de solutos que contiene seencuentra en tres grados de saturación:Hiposaturada:
Orina con baja concentración de sales que no precipitany, por lo tanto, no hay cristalización.
Metaestable: Orina sobresaturada, pero en equilibrio, no produciéndose
cristalización por la acción de inhibidores.
Cuando está saturada no se formarán nuevos cálculos perolos preexistentes no se disolverán y podrán crecer poragregación de cristales.
Sobresaturada: Los cálculos presentes podrán crecer y pueden ocurrir
nuevas precipitaciones en el caso de que se supere el"límite metaestable".
Para la formación de un cálculo se requiere: Iniciación de la precipitación (nucleación).
Agregación de los cristales.
Crecimiento cristalino.
Si la concentración de una sustanciacontinúa aumentando, la orina se ve incapazde mantenerla en solución y se inicia lanucleación espontánea, que puede ser:Homogénea.
Heterogénea, que es la formación de unapartícula cristalina sobre una partículapreexistente.
El cristal que se forma, no se disuelve ypuede agregarse y crecer sobre otro cristalpreformado.
El cristal crecerá siempre que se encuentre enla zona metaestable o de sobresaturación. Si seforman múltiples núcleos cristalinos, éstos sejuntan y forman masas.
Los factores que desencadenan la litiasis son: Aumento transitorio en la sobresaturación por
encima del grado de metaestabilidad.
Cambio mantenido en el pH urinario.
Adición de sustancias que constituyen el núcleointerno o matriz orgánica de los cálculos.
Disminución de los inhibidores de lacristalización, sustancias con las que se formahabitualmente una sal soluble.
LITIASIS URINARIA
Cálcica (80%) No cálcica (20%)
• Hipercalciuria
• Hiperuricosuria
• Hiperoxaluria
• Hipocitraturia
• Coraliforme
• Ac. úrico puro
• Cistina
Oxalato de calcio 70%
Carbonato de calcio 6 %
Fosfato de calcio 6,4%
Acido úrico 14%
Cistina 0,5 %
Xantina 0,1%
Causa más frecuente de litiasis cálcica (60%)
Ca urinario > 250mg / 24hrs. mujeres
Ca urinario > 300mg / 24 hrs. hombres
Aumenta sat. urinaria de sales cálcicas formadoras de cálculos (oxalato y fosfato)
Disminuye actividad inhibitoria contra la cristalización de la orina
Hipercalciuria
Presente en aprox. 35% de pacientes con litiasis cálcica
Ácido úrico > 600mg / 24hrs.
Núcleo sobre el cual se inicia la cristalización del oxalato de calcio
Mayor ingesta o producción de purinas
Carnes rojas, pescados y mariscos
Gota, síndromes mieloproliferativos, lisis celular aumentada (post QMT),
drogas
Hiperuricosuria
También llamada coraliforme
Más frecuente en mujeres
Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc.)
Infección por gérmenes desdobladores de la urea
Proteus mirabilis
Pseudomonas
Klebsiella
Fosfato de amonio magnesiano
Remoción total del cálculo es la única terapia eficaz
Recidiva hasta 35% a los 5 años
Seguimiento y profilaxis IVU disminuyen falla renal a largo plazo
Proteus Vulgaris 99,6
Proteus Mirabilis 98,7
Proteus Morganis 91,8
Proteus Rettgere 99,0
Providencia 99,0
Klebsiella 63,6
Serratia marascens29,0
Enterobacter 2,6
Gérmenes asociados
Fosfato de amonio magnesiano
Representan < 5% de cálculos
Más frecuente en hombres debido a menor capacidad de alcalinizar la orina
pH urinario < 5.5 mantiene al ac. úrico no disociado disminuyendo su solubilidad
Cálculos radiolúcidos
No siempre hay hiperuricosuria
Tratamiento: HCO3 + citrato de K + hidratación (restricción de purinas + Alopurinol)
Ácido úrico puro
Representan < 1% de cálculos
Cistinuria es siempre patológica (1/7000 nacidos vivos)
Causada por trastorno congénito de la absorción intestinal y tubular renal de:
Cistina
Ornitina
Lisina
Arginina
Cistina
Puede manifestarse a cualquier edad comúnmente por litiasis múltiples
Se ve también asociado a cálculos cálcicos o coraliformes sin infección
Sospechar en niños con litiasis recurrente
Cálculos frecuentemente radiopacos
Tratamiento: alcalinizar orina + diuresis > 3 lt.
Cistina
Obesidad e hipertensión arterial.
Dieta:Alta ingesta de proteínas animales.
Baja ingesta de líquidos.
Baja ingesta de calcio.
Alta ingesta de sal.
Climas calurosos.
Historia familiar.
Anomalías anatómicas.
Infecciones (gérmenes ureolíticos).
Medicaciones.
Clasificación
Causas de Nefrolitiasis
Oxalato de Calcio
•Hipercalciuria idiopática
•Hipercalciuria asociada a Hipercalcemia.
•Hiperparatiroidismo.
•Hipocitraturia.
•Hiperoxaluria.
•Hiperuricosuria.
Fosfato de Calcio
•Acidosis Tubular Renal Distal.
•Ingesta de Alcalinos Absorbibles.
•Hiperparatiroidismo.
Ácido Úrico
•Gota Primaria.
•Hemopatías.
•Enfermedades Digestivas.
•Ingesta Excesiva de Purinas.
•Fármacos.
•Litiasis Úrica Idiopática.
•pH Urinario Bajo.
Fosfato de Amonio y Magnesio •Infecciones Urinarias por Gérmenes Ureasa (+).
Cistina •Cistinuria.
Se relaciona con la presencia, tamaño ylocalización de los cálculos.
Los cálculos se forman en las papilas renalesy cuando están fijos en ellas o en el sistemaexcretor no dan síntomas, salvo hematuriamacro o microscópica.
Cuando se desprenden o se rompen y vandescendiendo por la vía urinariadesencadenan el cuadro de cólico nefríticoo crisis renoureteral, que constituye unaurgencia médica, representando el 2 a 5 % delas consultas.
El cólico nefrítico se caracteriza por: Dolor lumbar o abdominal de inicio
brusco, unilateral, lancinante, de tipo cólico conexacerbaciones y remisiones, que se irradia agenitales. El paciente no encuentra posiciónantiálgica.
Generalmente se acompaña de síntomasvegetativos: agitación einquietud, náuseas, vómitos, sudoración.
Ocasionalmente presenta polaquiuria, tenesmoy disuria. Asimismo, contractura muscularlumbar.
Suele haber hematuria macro omicroscópica, aunque puede estar ausentehasta en un 15 % de los casos.
Infección urinaria.
Insuficiencia renal aguda post-renal: Las zonas en las que con mayor frecuencia se produce el enclavamiento e impactación de un cálculo son:Los infundíbulos caliciales.
La unión pieloureteral.
La unión uréterovesical.
En el cruce del uréter con los vasos ilíacos.
En la mujer, además, en la zona del uréter que cruza los vasos pelvianos y el ligamento ancho.
Insuficiencia renal crónica.
El diagnóstico diferencial del cólico nefrítico
incluye:
Renales: pielonefritis aguda, trombosis de la vena renal,
abscesos.
Abdominales: apendicitis, diverticulitis, trombosis
mesentérica, cólico biliar.
Ginecológicos: embarazo ectópico, anexitis, quiste
ovárico complicado, compresión por masa anexial.
Vasculares: disección aórtica.
Neoplasias: nefrourológicas, retroperitoneales,
abdominales.
Osteomusculares: lumbalgia mecánica aguda.
Evaluación de los Formadores de Litiasis Renal.
Hay un gran debate respecto a si todo paciente con
litiasis requiere evaluación completa.
Esto puede deberse a la variabilidad en la tasa de
recurrencia y en la tasa costo/beneficio para evaluación
y tratamiento.
Todos los pacientes deben tener al menos la evaluación
básica para descartar enfermedad sistémica.
Paciente con un episodio compatible con cólico nefrítico sin
expulsión del cálculo ni demostración por técnicas de imagen.
Paciente con cálculo demostrado, pero mayor de 65 años en
quien no se sospecha enfermedad de base.
Estudios de Imágenes:Radiografía simple de abdomen:
Es el método más importante en el diagnóstico de la crisisrenoureteral; ya que permite la demostración de la litiasis > 2mm, su forma, localización, etc., salvo en los cálculos deácido úrico puros.
Baja sensibilidad, solo para monitoreo de pasaje agudo decálculo radiopaco.
Ecografía renal: Permite diagnosticar la presencia de cálculos en las
porciones pielocaliciales del uréter lumbar alto y terminal.
También es útil en detectar hidronefrosis.
Tiene limitaciones en: diagnóstico de litiasis ureteral media ybaja por coincidir generalmente con la densidad ósea;asimismo, no se ven cálculos de < 0,5 mm.
Está indicada en niños, mujeres gestantes, insuficienciarenal o alergia a contrastes yodados.
Figura 1. Radiografía simple.
A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral
derecha (flecha).
B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.
Urografía excretora intravenosa: Tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100 %. La
conveniencia de su realización en el momento agudo es motivo de
controversia.
Otras técnicas de imagen como pielografía retrógrada o
anterógrada, estudios isotópicos, tomografía
computarizada o resonancia magnética rara vez están
indicados en la fase aguda.
Estudios endoscópicos: No suelen indicarse en la
fase aguda.
Figura 2. Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv.
A: Dilatación pielocalicilar derecha.
B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas).
Figura 3. Ultrasonografía.
A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho
(flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra
dilatado (flechas).
El tratamiento tiene como objetivos:
Aliviar el dolor.
Facilitar la expulsión del cálculo.
Conservar la función renal.
Manejar las complicaciones.
Evitar la aparición de recidivas.
El alivio del dolor suele conseguirse con:
Analgésicos: metamizol, tramadol, meperidina, petidina.
Espasmolíticos: n-butil-bromuro de hioscina.
AINEs: diclofenaco, ketoprofeno, indometacina.
Calor local.
El riesgo de formación y crecimiento de cálculosdisminuye considerablemente si se aumenta lacantidad de líquido ingerido por el paciente:
Esto es válido para todos los casosindependientemente de su composición.
Ingerir 2 a 3 litros diarios a excepción de la leche y el té, que son productos ricos en calcio y oxalato.
La dieta dependerá de cada tipo de litiasis pero seaconsejará:
Dieta no superior a 2000 Kcal/día.
Restringir el sodio.
Limitar las proteínas animales y el calcio, evitandodietas con un contenido inferior a 1 g/día de calcio paraimpedir un balance negativo de este ión.
La eliminación de un cálculo renal puede ocurrir dediferentes maneras: La mayoría de los cálculos de < 5 mm se eliminarán
espontáneamente durante el cólico nefrítico.
El 95 % de los cálculos situados en el uréter seexpulsan espontáneamente en 3 a 4 semanas.
Si no ocurre así, la localización, el tamaño, la existenciade obstrucción o infección y la repercusión sobre elfuncionalismo renal, determinarán la necesidad derecurrir a maniobras o intervenciones urológicas.
Litotricia Extracorpórea.
Indicaciones: Cálculos en las cavidades renales,incluida la pelvis renal, inferiores a 25 mm.
Contraindicaciones:Absolutas: coagulopatía no corregida, gestación, obstrucción
distal no corregida.
Relativas: IVU no tratada, HTA no controlada, marcapasos.
Complicaciones:Tempranas:
Lesión de órganos vecinos, hematuria y hemorragia en parénquima a nivelsubcapsular y en el área perinefrítica.
También puede darse sepsis.
Tardías: alteración de la función renal, aunque no es afectadade forma significativa.
Litotricia Percutánea.
Indicaciones:Cálculos grandes (> 25 mm), múltiples, coraliformes.
Cálculos en divertículos caliciales, riñones mal rotados, en cáliz inferior, > 20 mm.
Fallo de la litotricia extracorpórea (cálculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado).
Contraindicaciones de la litotricia extracorpórea.
Deseo de certeza de estado libre de litiasis.
Obstrucción distal concomitante.
Obesidad mórbida.
Contraindicaciones: Coagulopatía no corregida.
Nefrolitectomía
Percutánea
Intervenciones Urológicas
Complicaciones:Sangrado, aunque menos del 5 % requiere
transfusión.
Hemorragias tardías (< 0,5 %), que pueden ser debidas a fístulas arteriovenosas y requerir embolización selectiva.
Fallos en el acceso.
Perforación de órganos vecinos (< 1 %).
Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier infección urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos.
Litiasis residual.
Intervenciones Urológicas
Ureteroscopía.
Indicaciones:La ureterolitotricia intracorpórea es la técnica
más usada en los cálculos ureterales a nivel deluréter iliaco y pelviano.
Contraindicaciones: son relativas.Cirugía pélvica previa.
Radiación.
Trauma.
Estrechez en uretra.
Hiperplasia prostática.
Coagulopatía no corregida.
Ureterolitotomia endoscópica
Cistolitotomia
Complicaciones:
Agudas: Perforaciones menores, laceraciones.
Lesiones mayores durante el avance o la extracción del cálculo que
puede llevar a una avulsión.
Tardías: Estenosis (1-2 %).
Cirugía Abierta.
Indicada en:
Anormalidad anatómica que requiera reconstrucción.
Contraindicación de la litotricia.
Enfermedad litiásica muy extensa que requeriría
múltiples procedimientos percutáneos y/o ondas de
choque.
Exclusión renal.
Paciente con riesgo recurrencia
Niños
Historia familiar urolitiasis
Gota
Cálculos riñón único o bilateral
IVU crónica
Enfermedad Intestinal
Paciente con cálculo de ácido úrico, cistina, estruvita
Osteoporosis
Alta tasa de recurrencia
LEC y cirugía endoscópica no modifican la tendencia natural de recidiva de la litiasis
Objetivo primario de manejo médico es prevenir la recurrencia
La evaluación médica puede revelar enfermedades subyacentes
Primer episodio o recurrencia
Riesgo de presentar nuevos episodios
Litiasis previa
Historia familiar de litiasis
Enfermedades óseas o gastrointestinales favorecedoras de litiasis, gota, IVU recurrente
Cronología de eventos litiásicos, tipo y número de cálculos, hábitos nutricionales
Fármacos predisponentes
Acetazolamida, furosemida,
triamtereno
Bloqueadores de canales de calcio
Altas dosis de vitamina C, vitamina
D
Indinavir
Agentes uricosúricos
Sangre
P.B: Ca total, Ca ionizado, creatinina, BUN, ácido úrico, Na, K, Cl, y PTH ( Ca)
Orina
2 orina completa aisladas obtenidas de orina de 24 hrs
1 orina completa luego de 1 semana de dieta con restricción de Ca, oxalato, Na, purinas
Volumen, Ca, ácido úrico, NU, Na, K, Mg, citrato, oxalato, creatinina, cistina y PTH
Evaluación Metabólica en Litiasis Urinaria (EMLU)
Las tasas de recurrencia a los 5 años llegan al 35 a50 % y bajan al 12 % en aquellos individuos queaumentan la ingesta de líquidos.
A los 10 años las recidivas alcanzan el 65 % peroexisten variaciones entre individuos.
El 80 % tendrán recurrencia alguna vez en su vidasi no se tratan.
En pacientes sometidos a litotricia por litiasisrecidivantes las recurrencias a los 7 años alcanzanal 51 % de los sujetos.