CAPÍTULO 32 • NEFRECTOMÍA

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C A P Í T U L O 3 2

INTRODUCCIÓN

En los inicios de los años noventa Clayman1 realizó la primera nefrectomía laparoscópica por vía transperitoneal. Se trataba de una mujer afectada de carcinoma urotelial de la pelvis renal. En 1993 Gaur2 publicaba la primera nefrectomía realizada por vía retroperitoneal con acceso directo, sin pasar a través de la cavidad peritoneal. Estas son las dos etapas que han marcado el inicio de la laparoscopia en urología. Hoy la nefrectomía la-paroscópica es la intervención regularmente aceptada y reali-zada en todos los centros con experiencia de cirugía urológica laparoscópica. Luego de una fase de incertidumbres, hoy en día es generalmente aceptada la indicación laparoscópica tam-bién para patologías oncológicas, ya sea para tumores renales o para neoplasias uroteliales, en las cuales siempre es necesario asociar también la ureteroctomía a la nefrectomía.

INDICACIONES

La nefrectomía laparoscópica tiene indicación en todas las patologías renales que necesitan de la extirpación del órgano. Limitaciones generalmente distribuidas por todos los autores consideran neoplasias de dimensiones superiores a 15 cm o, tal vez, procesos perinefríticos inveterados, consecuentes a secuelas de intervenciones. Las limitaciones de la interven-ción varían en función de la capacidad y de la experiencia del cirujano. En nuestra experiencia, luego de haber adquirido una suficiente práctica, se habían resuelto por vía laparos-cópica también situaciones particularmente complejas que a primera vista parecían no afrontables con tal técnica. El ac-ceso, retroperitoneal o transperitoneal, se escoge en base a la experiencia del cirujano.3, 4 Existen, no obstante, algunas condiciones anatomoclínicas que imponen la escogencia de la vía de acceso. Contraindicaciones al acceso retroperitoneal son la evidencia de intervenciones previas por vía lumboto-mía o la presencia de escoliosis particularmente acentuada.

CIRUGÍA UROLÓGICA

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Nefrectomía■

VINCENZO DISANTO, MICHELE ROMANO, GINO SCALESE

Análogamente, podría resultar muy compleja la vía trans-peritoneal a causa de intervenciones previas o de patologías abdominales.

PREPARACIÓN A LA INTERVENCIÓN

La preparación del paciente no difiere de aquella general-mente prevista para cada intervención laparoscópica, consis-tiendo esencialmente en la toilette intestinal el día precedente de la intervención y en la profilaxis tromboembólica con he-parina de bajo peso molecular. En el acceso transperitoneal, a fin de aumentar la cavidad peritoneal, es buena norma co-locar catéter vesical y sonda nasogástrica, mientras en aque-lla retroperitoneal no es necesario aplicar estos drenajes. El catéter vesical puede ser utilizado sólo para monitorizar la diuresis en el curso de la intervención.

El acceso retroperitoneal y el transperitoneal serán tra-tados separadamente en los párrafos que siguen, a causa de las diferencias relativas al instrumental, posición del paciente y de las entradas, hallazgos anatómicos, procedimiento qui-rúrgico, riesgos, complicaciones y curso postoperatorio.

MANEJO ANESTESIOLÓGICO

La anestesia para la cirugía urológica presenta particular difi-cultad en relación a la población de los pacientes y al tipo de procedimientos quirúrgicos.

La cirugía laparoscópica minimiza la morbilidad postope-ratoria. Los beneficios para el paciente incluyen una reducción del dolor postoperatorio, un menor daño estético y un precoz regreso a las actividades normales. La hospitalización es me-nor, con una reducción de las terapias y de los costos comple-jos. Sin embargo, las exigencias intraoperatorias de la cirugía laparoscópica pueden en alguna medida crear serias variacio-nes fisiopatológicas, con la aparición de complicaciones.

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PARTE 3 • CIRUGÍA ESPECIALIZADA - CIRUGÍA UROLÓGICA

FIGURA 1 Carrito servidor para la nefrectomía laparoscópica retroperitoneal.

Desde el inicio la laparoscopia estuvo asociada a la aci-dosis respiratoria, a causa de la modificación de los intercam-bios provocados por los cambios de posición, del aumento de la presión abdominal y de la difusión del CO2 a partir de la cavidad peritoneal. El resultado de esta absorción sistémica del CO2 es el aumento de la pCO2 arterial con consecuente aumento también del CO2 al final de la expiración. Este pri-mer y más frecuente problema es afrontado y resuelto por el anestesiólogo con el aumento de la frecuencia ventilatoria y del volumen corriente.

La ausencia de retorno venoso por aumento de la pre-sión abdominal ligado al neumoperitoneo representa el otro problema más frecuente la videolaparoscopia. Mantener un círculo válido con infusión de líquidos e inotrópicos es una buena solución. Entre las posibles complicaciones encontra-mos la embolia venosa gaseosa, el neumotórax y un acciden-tal daño a las estructuras abdominales o retroperitoneales.

La nefrectomía en videolaparoscopia no se libera de lo anteriormente dicho. Es necesario, sin embargo, dividir los problemas anestesiológicos según los diversos accesos a los riñones.

En el acceso retroperitoneal seguramente no hay la compresión de los grandes vasos, inducida por el neumope-ritoneo, mientras permanece válido el riesgo de aumento del CO2 arterial al final de la expiración. Ciertamente en la ne-frectomía laparoscópica con acceso retroperitoneal se reduce la posibilidad de complicaciones, incluso si en los problemas típicos y conocidos de la videolaparoscopia se sustituyen las modificaciones fisiopatológicas ligadas a la posición del pa-ciente en la mesa operatoria.

No se observan indicaciones particulares para los fár-macos o las técnicas anestesiológicas en tales intervenciones, conducidas normalmente con gas halógeno, curarizantes y analgésicos, pero también con anestesia totalmente endove-nosa. Un monitoreo hemodinámico adecuado a la interven-ción comprende una observación de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca y del trazo ecográfico, con la posibilidad de medir las presiones endocavitarias si una patología del pa-ciente lo requiere.

Es importante, además, el monitoreo de los volúmenes ventilatorios y de los intercambios gaseosos con medición de la saturación arterial de oxígeno y de la CO2 expirada.

ACCESO RETROPERITONEAL

■ Instrumental quirúrgicoLos instrumentos necesarios no son muchos (Fig. 1): aquellos necesarios a la introducción en el campo quirúrgico, aquellos para la disección y para la hemostasia, la bolsa para la coloca-ción de los riñones y el eventual aparato para la morcelación.

Para el acceso al campo quirúrgico son necesarios un trocar de Asson de 10 mm, útil para el cierre de la incisión de 2 cm sobre la axilar media, dos trocar de 10 mm sobre la axilar

media y posterior, de 5 ó 10 mm en base a las preferencias del cirujano.

Para la disección el instrumental consiste en una pieza de Johan, una pinza bipolar, un par de tijeras monopolares y una espátula de 10, útil para sostener el riñón durante la maniobra de aislamiento.

Para la hemostasia es nuestra costumbre utilizar siem-pre un clip tipo hem-o-look que garantice la tenencia del clip. Cuando se coloca el clip se presta particular atención a no lesionar el vaso. Esto es posible sobre todo si es clipeada una vena particularmente grande (más allá de 1 cm).

Para la extracción es necesario disponer de una bolsa grande (15 cm). La morcelación no debe utilizarse en pre-sencia de neoplasias. El morcelador permite reducir la pieza anatómica en piezas pequeñas para poder ser extraída a tra-vés de una entrada. En presencia de patologías neoplásicas, en cambio, es absolutamente desaconsejable la morcelación. Es más oportuno realizar una pequeña incisión de 5-6 cm a través de la cual se extrae la bolsa. Siempre y cuando exista la necesidad de realizar una nefrourreterectomía, nuestra técni-ca prevé que luego de haber realizado la nefrectomía retro-peritoneal y haber colocado la nefrectomía retroperitoneal, así como el riñón en endobag sin seccionar el uréter, el riñón es posicionado por delante la vejiga. Colocado el paciente en posición supina, se practica incisión de Pfannestiel a través del cual se extrae el endobag y entonces siguiendo el uréter, se aísla hasta la vejiga. Luego se reseca la pastilla uretral con el meato y es suturada la vejiga. Tal técnica permitirá remover el catéter en la 2.a jornada y egresar al paciente al día siguiente.

Una ulterior posibilidad técnica para la nefroureterecto-mía consiste en colocar al paciente en posición supina, luego de haber realizado el aislamiento del riñón por vía retrope-ritoneal. Con acceso transperitoneal se procede entonces al aislamiento del uréter hasta la vejiga, el clipaje del uréter y la sección, previa sutura de la pequeña brecha vesical. El riñón

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CAPÍTULO 32 • NEFRECTOMÍA

FIGURA 3 Disección de la Gerota en la retroperito-neoscopia.

FIGURA 2 Colocación del paciente y de los trócares en la nefrectomía retroperitoneoscópica.

con el uréter en endobag es removido a través de la incisión de Pfannestiel.

■ Colocación del paciente y del equipo quirúrgicoEn la nefrectomía laparoscópica retroperitoneal el acceso ocurre a través de la región del flanco (Fig. 2). Existe por lo tanto la necesidad de que el espacio entre las últimas costillas y la cresta iliaca sea alargado análogamente en lo que res-pecta para realizar una lumbotomía. El paciente es entonces colocado que corte en 90° con acentuado rompimiento de la cama operatoria. El rompimiento debe permitir la apertura del espacio. El brazo homolateral va apoyado sobre el soporte (en nuestra práctica utilizamos un sostén de muslos de cama para endoscopia). El paciente debe ser fijado a la cama opera-toria utilizando dos soportes colocados detrás de la escápula y detrás del sacro. La pierna contralateral debe ser flexionada a nivel de la rodilla. Como norma se coloca entre las dos pier-nas una almohada. El paciente se fija con una cinta que se pasa a la altura de la pelvis.

Generalmente la intervención requiere la participación de dos cirujanos y de un instrumentista. Los tres se colocan en la espalda del paciente mientras el monitor es colocado por delante a la altura de la cabeza. En tal modo los tres ci-rujanos tienen la misma visión con el monitor de cara y nin-guno de los tres tiene una imagen en espejo, situación que representaría una condición desfavorable.

Cerca de la cabeza del paciente se coloca el instrumentis-ta con el carro servidor. Está el cirujano, que opera utilizando la entrada sobre la región axilar anterior para la mano derecha y aquella sobre la región axilar posterior para la mano izquierda. En la fase de disección el cirujano utiliza una pinza bipolar en la mano izquierda y un par de tijeras electrificadas con corrien-te monopolar en la mano derecha. De tal modo, el cirujano mira el monitor teniendo una posición análoga a la que tendría siempre y cuando estuviese realizando una intervención de ci-

rugía open por vía de lumbotomía. A la espalda del cirujano, hacia los pies del paciente, se coloca el segundo cirujano que tiene la tarea de tener la telecámara y eventualmente de tener la espátula pasada a través del trocar de Asson.

La óptica de 0° pasa a través del trocar sobre la axilar media al dorso de la cresta ilíaca.

■ Técnica y fase de la intervenciónLa intervención se inicia con una incisión de dos cm sobre la axilar media rápido al dorso de las últimas costillas. La axilar media puede cruzar la 12.a o la 11.a costilla. Los planos mus-culares se disecan con tijeras en punta roma. La maniobra se realiza colocando perpendicularmente las tijeras cerradas y abriéndolas. Se extraen abiertas se reposicionan cerradas y abiertas para disecar los planos musculares. Continuando de tal forma siempre con las tijeras primero cerradas y luego abiertas y prestando mucha atención a no cerrar las tijeras sino luego que sean extraídas, si se tiene la certeza de no le-sionar alguna estructura y de atravesar todos los planos mus-culares. Es positiva la sensación cuando se supera la fascia transversal y se entra en el espacio retroperitoneal. El ciruja-no introduce el dedo índice y busca el trayecto ya diseñado por las tijeras entrando en el retroperitoneo. Es fácil disecar digitalmente el espacio retroperitoneal. La ulterior disección se puede realizar con trocar provisto de un pequeño balón que al inflarse dilata el espacio y en el momento induce una hemostasia por compresión si la distensión se mantiene por algunos minutos. Bajo control digital se colocan los otros tres trócares. El trocar sobre la axilar anterior podrá ser colocado bajo visión directa a fin de evitar lesiones del peritoneo.

En la retroperitoneoscopia preferimos utilizar una óp-tica de 0°. La estrategia para realizar la nefrectomía es la de buscar los planos vasculares y siguiéndolos, aislar totalmente los riñones. El espacio vascular pasa a través de la disección de la cápsula de Gerota (Fig. 3). La intervención consiste en remover en bloque riñones, atmósfera adiposa perirrenal y Gerota. Es necesario tener un campo quirúrgico siempre lim-pio; por eso la primera fase de la intervención consiste en remover todo el tejido adiposo colocado en el exterior de la Gerota. Tal grasa podrá ser removida en endobag a través de la incisión sobre la axilar media. El músculo psoas es el hallazgo que debe ser constantemente buscado en todas las fases de

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PARTE 3 • CIRUGÍA ESPECIALIZADA - CIRUGÍA UROLÓGICA

FIGURA 4 Elevación del riñón para extender el pedúnculo en la retroperito-neoscopia.

FIGURA 5 Carrito servidor para la nefrectomía laparoscópica transperitoneal.

la intervención. Como norma se debe controlar la orienta-ción de la telecámara: el músculo psoas debe estar siempre dispuesto horizontalmente en la parte baja del monitor. Es tarea del cirujano que tiene la telecámara estar más atento a esta posición.

La segunda fase es la disección de la cápsula de Gerota, iniciando en el vientre del músculo psoas. Se hace camino posteriormente a la cápsula. La disección procede posterior-mente al pedúnculo vascular muy delicadamente. No exis-te la necesidad de incidir con las tijeras, ya que la disección procede por vía roma favorecida por la acción del gas. Bas-tará acompañarla con pinza roma y guiarla hacia las áreas anatómicas vasculares. Procediendo hacia arriba se alcanza fácilmente el diafragma y se dirige la disección medialmente hacia el peritoneo. En este punto es norma no arriesgarse a abrir el peritoneo y mover la disección al polo inferior del riñón. Siempre siguiendo el músculo psoas se pasa poste-riormente al uréter. Es bastante fácil moverse sobre la fascia anterior de la capsula de Gerota y buscar el espacio vascular que separa la Gerota del peritoneo. También esta maniobra puede ser más delicada. La fascia anterior de la Gerota se lleva medialmente detrás del peritoneo y se alcanza, pasando por delante de los grandes vasos, con la Gerota contralateral. La maniobra no presenta diferencias en los dos lados, ya que las vísceras abdominales en la técnica retroperitoneoscópica no tienen ningún rol.

Completado el aislamiento del órgano se pasa a tratar el pedúnculo vascular. La cápsula de Gerota es incisa posterior-mente. El riñón y sus cápsulas son elevados por dos pinzas colocadas en cantidad y en el valle del pedúnculo y éste es así sostenido. Es más fácil aislar los elementos del pedúnculo (Fig. 4). En el acceso retroperitoneoscópico se encuentra pri-mero la arteria y posteriormente la vena a diferencia de cuan-to ocurre en el acceso transperitoneal. Tal situación permite más fácil la disección y el clipaje de los elementos. Particular atención debe ser prestada al adecuado aislamiento de los elementos. Antes de colocarse los clips como norma se ase-guran, utilizando un pasahilo, del completo aislamiento de los elementos del pedúnculo. El clipaje y la sección del uréter no crean particulares problemas. A través de la incisión sobre

la región axilar media se pasa un endobag de 15. El órgano es morcelado en presencia de patología benigna, mientras en el caso de patología maligna es necesario realizar una lumboto-mía de alrededor 6 cm (obtenida uniendo la región del trocar sobre la región axilar anterior y la región del trocar de Asson). Un drenaje tubular completa la intervención.

■ Medidas postoperatoriasNo son necesarias particulares medidas. Luego de 24 horas el paciente puede levantarse de la cama, deambular y consu-mir líquidos a tolerancia. Es prudente continuar la profilaxis antitrombótica por siete días. La dimisión del hospital ocurre inmediatamente en la 3.a jornada.

ACCESO TRANSPERITONEAL

■ Instrumental quirúrgicoEl instrumental no difiere mucho del necesario para el acceso retroperitoneoscópico (Fig. 5). Muchos cirujanos utilizan la minilaparotomía: en estos casos es necesario la utilización del trocar de Asson. A la derecha se utilizan otros dos trócares de 5 y de 10 mm para el aplicador de clip y otro de 5 mm para colocar bajo la arcada costal necesaria para levantar el hígado. A la izquierda pueden ser suficientes un trocar de 5 mm y uno de 10 mm. Para la disección son necesarios una pinza de Johan, una pinza dentada de 5 mm (a la derecha), un par de tijeras, un aspirador, una pinza bipolar, un aplicador de clip de 10, un endobag y el morcelador en las nefrectomías por pa-tología benigna. Los portaagujas, la espátula y los aplicadores de clip de 5 generalmente no son necesarios, pero está bien que estén disponibles para cada eventualidad.

■ Colocación del paciente y del equipo quirúrgicoLa posición del paciente es sobre el flanco contralateral obli-cuo de 45° sin ningún rompimiento. El brazo homolateral se