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2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

01 | OBJETIVO

02 | TErmInOlOgía

03 | dIagnósTIcOHistoria clínicaExploraciónLaboratorioTécnicas de imagenHistología

04 | PrOcEsO dIagnósTIcO

05 | TraTamIEnTOObjetivos y tiposTratamientos médicos:

• No hormonales• Hormonales

Tratamiento quirúrgico

06 | BIBlIOgraFía

Dr Mikel Goitia IbarraUnidad de Suelo Pélvico. H.U. de Cruces. Barakaldo. Bizkaia.

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONALMANEJO ACTUAL


1. ObjEtIvO

El objetivo del presente tema es acercar al alumno a la visión actualizada de los diferentes cuadros hemorrágicos de origen ginecológico, intentando abandonar términos clásicos que se consideran confusos. Y una vez establecido ese esquema, dar las pautas básicas de diagnóstico diferencial en general y del tratamiento de los casos de origen no estructural y disovulatorio en particular .

2. tErmINOlOgÍa

El término de hemorragia uterina disfuncional, como el de menorragia, y otros muchos deben evitarse. En el año 2011 la FIGO realiza un esfuerzo de consenso y publica una clasificación del sangrado uterino anómalo. (1)

El sangrado uterino anómalo no relacionado con la gestación lo componen:

1. Sangrado menstrual abundante.

2. Sangrado intermenstrual.

El sangrado uterino anómalo tiene 2 grandes grupos de causas, que vienen definidas en la clasificación PALM –COEIN, cuya adaptación al castellano (PALMA –INDICE) ha sido aceptada.



La categoría “L” presenta 2 variedades:

1. Lsm: Pacientes con al menos 1 mioma submucoso.

2. Lo: Pacientes cuyos miomas no afectan la cavidad endometrial.

El termino clásico de hemorragia uterina disfuncional correspondería con el de sangrado menstrual abundante por patología no estructural asociado a disovulación, y esa sería la forma correcta de referirse a él siguiendo la terminología actualizada de la FIGO.

Se considera sangrado menstrual abundante aquel que se define como una pérdida excesiva de sangre menstrual que interfiere con una normal actividad física, social o emocional o empeora la calidad de vida.

Una vez descartadas las causas orgánicas,la mayoría de los sangrados menstruales abundantes pertenecen a este grupo de alteraciones disovulatorias, donde una alteración en la integridad del eje gonadal con estímulos estrogénicos continuos no compensados con la adecuada oposición de la progesterona, provoca una alteración endometrial que hacen a este tejido susceptible de descamarse y presentar hemorragia. De este modo podemos concluir que la alteración funcional se sigue de una alteración estructural a nivel de endometrio.

3. DIagNÓStICO

El proceso diagnóstico debe iniciarse ante la sospecha clínica , no disponiendo de ningún método eficaz para objetivar la pérdida menstrual en la práctica clínica, por ello la información por parte de la paciente, en una adecuada anamnesis, de un sangrado considerado excesivo por su parte, es suficiente para poner en marcha el proceso de estudio.



HIStOrIa ClÍNICa

A pesar de que el titulo del presente capitulo es “hemorragia uterina disfuncional “, intentaremos evitar este termino y hablaremos de sangrados disovulatorios.

La historia clínica, como ya se ha dicho, es motivo suficiente para iniciar un proceso diagnóstico, existe un patrón de sangrado común a todo este tipo de alteraciones, tanto estructurales como funcionales, que es el sangrado menstrual abundante y en ocasiones el sangrado intermenstrual.

Existen ciertas formas de expresarse este sangrado, que ya desde el momento de la anamnesis pueden hacer pensar en un origen disovulatorio. Son frecuentes los patrones de sangrado irregular, con baches amenorreicos de hasta 2-3 meses, seguidos de periodos de manchados esporádicos (spotting) y episodios de sangrados menstruales abundantes. Estos patrones son frecuentes en los extremos de la edad reproductiva, post menarquia y perimenopausia.



ExplOraCIÓN

La exploración general y ginecológica es fundamental y un paso previo a la petición de cualquier prueba, que como su propio nombre indica, debe ser complementaria.

En el caso de un sangrado disovulatorio en la exploración física general podemos encontrarnos signos que orienten hacia patologías funcionales. Cabe destacar por su frecuencia la obesidad: La transformación en grasa periférica de las hormonas esteroideas en estrona, provoca un estimulo estrogénico endometrial no dependiente del estradiol ovárico que puede desencadenar alteraciones endometriales funcionales e incluso a largo plazo procesos de pre e incluso malignización.

También debemos prestar atención a signos generales de patologías ginecológicas o no ginecológicas (habitualmente endocrinológicas)que pueden asociar sangrados anómalos, como enfermedad tiroidea, estados hiperandrogénicos, hiperprolactinemia o enfermedad del ovario poliquístico.

La exploración ginecológica confirmará el origen del sangrado excluyendo otros orígenes genitales, urinarios o digestivos bajos, y en el caso de una alteración funcional,como la que nos ocupa, revelará la presencia de unos genitales internos normales. Excluyendo, en principio, otras patologías ginecológicas asociadas.

labOratOrIO

Para cuantificar la severidad del sangrado se recomienda la realización de un hemograma, no existe evidencia que la medición de ferritina o hierro sérico aporte beneficio alguno en el manejo de esta patología. Una perdida de 161 a 240 ml de sangre en cada menstruación provoca anemia en el 50% de las pacientes (2)

No se recomienda el uso de mediciones hormonales salvo para descartar gestación o si la clínica sugiere una endocrinopatía, como ya se ha señalado en la exploración.



El diagnóstico de disovulación no precisa de determinaciones hormonales.

El estudio de la hemostasia para descartar disfunciones de la misma asociados a sangrados abundantes solo esta indicado si estos sangrados se presentan desde la menarquia, o con historia familiar o personal de alteración de coagulación o en tratamientos que pudieran alterar la hemostasia.

téCNICaS DE ImagEN

Ecografía transvaginal: Para el diagnostico diferencial con anomalías estructurales. Se puede combinar con sonohisterografía (introducción de un medio líquido dentro de la cavidad uterina para delimitar sus contornos por medio de la ecografía), aumentando la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de miomas submucosos y pólipos.(3)(4)

La medición del grosor endometrial carece de valor en mujeres pre menopáusicas .

Resonancia nuclear magnética: No esta claramente establecido su papel ni si supera a la combinación de ecografía y sonohisterografia, parece mejorar el diagnóstico de la adenomiosis. (5)

Histeroscopia: La introducción de un instrumento para visión directa de la cavidad endometrial, previa distensión de la misma con suero salino, podría ser catalogada como una técnica de imagen. Podría confirmar el diagnostico de visu de ciertas alteraciones estructurales (aunque parece lógico la confirmación anatomo–patológica de cualquiera de ellas), pero en el caso de las alteraciones funcionales sería mas bien un método para dirigir la toma de muestras histológicas.



HIStOlOgÍa

Se pueden obtener muestras para estudio histológico del endometrio de dos maneras básicamente. Otras técnicas como el legrado uterino en quirófano y la citología endometrial han quedado desplazadas.

1. Biopsia ciega por aspiración con cánula de Cornier. Es el método de elección su eficacia es comparable al legrado en quirófano.(6)

2. Biopsia dirigida por histeroscopia.

El objetivo de la toma endometrial es básicamente el diagnóstico diferencial con patología maligna y serán los factores de riesgo para esta los que marquen la indicación para la realización de la misma habitualmente:

1. Edad mayor de 45 años.2. Sangrado intermenstrual persistente.3. Falta de respuesta al tratamiento.4. Otros: Obesidad, anovulación crónica, tamoxifeno, sindrome de Linch o Cowden.

No esta claramente definido el término de “persistente” o de “falta de respuesta”, se propone el límite de 6 meses en el caso de la hemorragia uterina disovulatoria.(7)

En caso de disovulacion se pueden encontrar típicamente patrones proliferativos persistentes en segunda fase del ciclo, disociaciones glandulo-estromalesuotras. La presencia o no de estas alteraciones no son necesarias para el diagnostico de sangrado disovulatorio, y es la clínica y especialmente la exclusión de patología estructural la que impone el inicio de un tratamiento adecuado sin necesidad de confirmación histológica alguna.

Hemos de recordar que en caso de ausencia de factores de riesgo para neoplasia endometrial y buena respuesta al tratamiento, no se recomienda la toma de muestras para estudio histológico.



En principio la combinación de ecografía transvaginal con biopsia por aspiración es el método más ampliamente utilizado, debido a que ambas técnicas se complementan por el tipo de información que ofrece cada una. La utilización de histeroscopia en el acercamiento inicial a esta patología se consideró que podría ofrecer mas seguridad en el diagnostico, esto no se ha podido confirmar ni se ha visto que modifique la actitud terapéutica inicial.(8)(9)

4. prOCESO



Pruebas de imagen complementarias: La R.N.M. y la sonohisterografia se consideran pruebas de segunda línea. En el caso de la sonohisterografia y el diagnostico de pólipos y miomas submucosos se considera esta de tanta sensibilidad y especificidad como la histeroscopia diagnóstica. (10)

Una vez realizado el proceso diagnostico adecuado y excluidas otras patologías, fundamentalmente pólipos y miomas por su frecuencia y neoplasias por su repercusión se puede iniciar un tratamiento del sangrado uterino anómalo, ya sea en su manifestación como sangrado abundante menstrual,intermenstrual o combinados, cualquiera de ellos compatibles con origen disovulatorio.

5. tratamIENtO

ObjEtIvOS y tIpOS DE tratamIENtO

Los objetivos son:

1. Corregir la anemia .

2. Disminuir la cantidad de sangrado menstrual.

3. Prevenir las recurrencias.

4. Prevenir las consecuencias negativas al largo plazo de la anovulación.

5. Mejora en la calidad de vida.



tratamIENtO méDICO

Una vez realizado el diagnóstico de sangrado uterino anómalo de origen no estructural por disovulación, generalmente por exclusión de otros, el tratamiento médico debe considerarse de elección.

Se comentaran los tratamientos médicos mas importantes y recomendados y finalmente se aportan unas tablas donde se resumen todos ellos.

Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (AINE)

Existe en los cuadros de sangrado uterino anómalo un aumento de prostaglandinas vasodilatoadoras: PGE2 y prostaciclinas (PGI2) y disminución de las prostaglandinas vasoconstrictoras : PGF2alfa y tromboxanos A2.(11)

Los AINEs son más efectivos que el placebo pero menos que el ácido tranexámico y presentan una tendencia no significativa a ser más eficaces que la progesterona en fase lutea o que el ácido aminocaproico en los sangrados abundantes de origen disovulatorio. Esto no es aplicable al ácido acetil salicílico (12). La reducción de sangrado global se estima en un 30%.

No existen datos que demuestren la superioridad de unos AINEs respecto a otros. Sus efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales.

Ácido tranexámico

Actúa provocando un bloqueo enzimático de los activadores del plasminógeno. Provoca una reducción del sangrado del 50%, con percepción subjetiva de mejoría de hasta el 80 %, sobre todo en ciclos ovulatorios.

Es mas eficaz que placebo, que el resto de los tratamientos médicos no hormonales y que los géstagenos orales en fase lútea.(13)

Entre sus efectos secundarios están nauseas, vómitos y diarreas. Están descritos alteraciones visuales para los colores y un discreto aumento del riesgo de tromboembolismo venoso sin significación estadística. (14)



Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG)

Se ha comparado su eficacia con todos los tratamientos médicos hormonales y no hormonales y sus resultados son siempre superiores. En tratamientos durante dos años resulto ser significativamente más efectivo en reducción de sangrado y en aumento de calidad de vida a cualquier otro tratamiento médico. La reducción del sangrado se sitúa entre 80 y 94 %.(15)

Su nivel de eficacia le sitúa como la primera opción terapéutica en pacientes sin deseo gestacional.

Anticonceptivos hormonales combinados

La disminución de sangrado que consiguen se sitúa entre el 35 y 68 %. El preparado en forma de anillo vaginal concretamente llega al 68%.

Un preparado cuatrofásico con diferentes combinaciones de valerato de estradiol y dienogest consigue reducciones de sangrado de hasta el 89 %, situándose como segunda opción, en términos de eficacia después de DIU –LNG.(16)(17)

gestágenos secuenciales

Tomado de protocolos asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Sangrado menstrual abundante, actualizado en 2013.



Tratamientos médicos hormonales

Tomado de protocolos asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Sangrado menstrual abundante,

actualizado en 2013.

Aproximación terapéutica



tratamIENtO QuIrúrgICO

Sólo entra en consideración en el caso de la hemorragia uterina de origen disovulatorio en caso de contraindicación de todos los tratamientos médicos o cuando este no ha conseguido resolver el problema.

Las técnicas de resección endometrial histeroscópica permiten la obtención de material para estudio histológico, mientras que las de segunda generación realizadas con técnicas de destrucción endometrial por medio de diferentes energías precisan de un estudio endometrial previo para descartar patología maligna.(18)

Todas ellas tienen similares resultados en cuanto a obtención de amenorrea y satisfacción de la paciente a corto plazo. A largo plazo el resultado es mas controvertido precisando de reintervenciones en un 4% (a 1 año), 20% (a 3 años) y 27% (a 5 años).(19)

La Histerectomía es la única solución definitiva al problema pero sólo debe ser considerada cundo las otras opciones han fracasado, están contraindicadas o han sido rechazadas por la paciente.(19)

bIblIOgraFÍa

1. Fraser IS. SeminReprodMeed. 2011;29(5):383-90

2. Janssen CA. Reconsidering menorrhagia in gynecological practice. Is a 30-year –old definition still valid? Eur J ObstetGynecolReprod Biol. 1998; 78: 69-72

3. Farquhar C. A systematic review of trans vaginal ultrasonography, sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of abnormal uterine bleeding in premenopausal woman. ActaObstetGynecolSacan. 2003;82:493-504.

4. Alborzi S. Sonohysterography versus transvaginalsonography for screening of patiens with abnormal uterine bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2007; 96: 20-23

5. Stamatopoulos CP. Value of magnetic resonance imaging in diagnosis of adenomyosis and myomas of the uterus. J Minin Invasive Gynecol. 2012: 19(5): 620-626.

6. Ben-Baruch G. Outpatient endometrial sampling with the Pipelle curette. GynecolObstet Invest. 1994; 37: 260-262



7. Lethaby A. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: endometrial hyperplasia and irregular bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD000402.

8. Bain C. Is outpatient diagnostic hysteroscopy more useful than endometrial biopsy alone for the investigation of abnormal uterine bleeding in unselected premenopausal women? A randomized comparison. BJOG. 2002; 109:805-811.

9. Elfayomy AK. Role of hysteroscopy in the detection of endometrial pathologies in women presenting with postmenopausal bleeding and thickened endometrium. Arch Gynecol Obstet. 2012; 285: 839-843.

10. La Sala GB. Diagnostic accuracy of sonohysterography and transvaginalsonography as compared with hysteroscopy and endometrial biopsy: a prospective study. Minerva Ginecol 2011;63:421.

11. Smith OP. Cyclooxigenase enzyme expression and E series prostaglandin receptor signalling are enhanced in heavy menstruation. Hum Reprod. 2007;22(5):1450-1456

12. Lethaby A. Nonesteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev; 17(4): CD 000400.

13. Naulou B. Efficacy of tranexamic acid in the treatment of ideophatic and non-functional heavy menstrual bleeding: a systematic review. ActaObstetGynecol Scand. 2012; 91(5): 529-537

14. Philipp CS. Antyfibrinolitycs in women with menorraghia . Tromb Res. 2011; 127: S113-S115.

15. Guia NICE. “Heavy menstrual bleeding clinical guideline”, January 2007. Disponible en http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG44FullGuideline.pdf

16. Fraser IS. Effective treatment of heavy and /or prolonged menstrual bleeding with and oral contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: A randomized, double blind Phase III Trial. Human Reprod. 2011; 26 (10): 2698-2708

17. Jensen JT. Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: A randomized controlled Trial. ObstetGynecol 2011;117(4):777-787

18. Daniels JP. Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: network meta –analysis.BJM. 2012; 344: e2564.

19. Bhattacharya S. Hysterectomy, endometrial destruction and levenorgestrel releasing intrauterine system (MIRENA) for heavy menstrual bleeding: Systematic reviewand meta analysis of data from individuals patients. BMJ 2010; 341: c 3929.

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