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DOCUMENTOS DE CONSENSO

S. E. G. O.2012

Primeras Páginas_Documentos Consenso 11/11/2013 10:08 Página 1

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia de registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright.© S.E.G.O.

Edición, Octubre 2013SV 461-L-CMDepósito Legal: M-30496-2013ISSN: 1138-6185

Primeras Páginas_Documentos Consenso 11/11/2013 10:08 Página 2

Documentos de Consenso S.E.G.O. 199

MIOMAS UTERINOS

Coordinador:

María Luisa Cañete Palomo

Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetriciadel Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo.

Miembros:

María Dolores Maldonado del Valle

Médico Adjunto del ComplejoHospitalario de Toledo. Toledo.

Olga Rodríguez Gómez

Médico Adjunto del ComplejoHospitalario de Toledo. Toledo.

Isabel Díaz-Plaza Pérez

Médico Adjunto del Complejo Hospitalariode Toledo. Toledo.

María Nieves Rodríguez Martín

Médico Adjunto del Complejo Hospitalariode Toledo. Toledo.

Teresa Muñoz Fernández

Médico Adjunto del Hospital Universitariode Getafe. Madrid.

Parte 4 de 4 Ver Definitiva_Documentos Consenso 11/11/2013 10:17 Página 199

200 Documentos de Consenso S.E.G.O.

MIOMAS UTERINOS

ÍNDICEEpidemiologia e Influencia de Factores Genéticos y Hormonales en los Miomas . . . . . . 203

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Raza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Agregación Familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Factores de la Reproducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Tratamientos Hormonales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Otros factores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Patogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Factores Genéticos y Moleculares de los Miomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Influencia de las Hormonas en los Miomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Estrógenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Aromatasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

Progesterona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

Otros Factores de Crecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Clínica Miomas Uterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Sangrado Uterino Anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Presión Pélvica y Dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Efectos en la Reproducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Sintomas Infrecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Diagnóstico de Miomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Ultrasonidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218Histeroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Resonancia Magnética (RM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220Diagnostico Diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Adenomiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222Sarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226



Opciones de Tratamiento de los Miomas. Líneas Futuras de Investigación . . . . . . . . . . . 226

Manejo Expectante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Tratamiento Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Antiinflamatorios no Esteroideos (AINES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Antifibrinolíticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Tratamientos Hormonales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228Estrógenos y Gestágenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228

Agonistas de la Hormona Liberadora de Gonadotropinas (a-GnRH) . . . . . . . . 228

Antagonistas de la Hormona Liberadora de Gonadotropinas . . . . . . . . . . . . . . 229

Moduladores Selectivos de los Receptores de Estrógenos (SERM) . . . . . . . . 229

Inhibidores de la Aromatasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Antiprogestágenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Mifepristona (RU-486) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Asoprisnil (J-867) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Acetato de Ulipristal (CDB-2914) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Fármacos Androgénicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232Danazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232Gestrinona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

DIU Liberador de Levonorgestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Tratamientos no Hormonales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Tratamiento Quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Histerectomía Abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Histerectomía Laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Miomectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Alternativas a la Cirugía Convencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236Miolisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236Oclusión de la Arteria Uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Ablación Endometrial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Embolización de las Arterias Uterinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238Tratamiento con Ultrasonido Focalizado Guiado por Resonancia Magnética (MRgFUS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244


Propuesta Manejo de la Paciente con Miomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

Miomas y Fertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253Miomas. Ubicación y Fertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

Miomas Submucosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254Miomas Intramurales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254Miomas Subserosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Aborto y Miomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255Tratamiento del Útero Miomatoso y Fertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

Tratamiento Médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256Tratamiento Quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

Histerectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256Miomectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256Miolisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258Oclusión de Arterias Uterinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258Embolización de las Arterias Uterinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

Malignizacion de los Miomas ¿Mito o Realidad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265


MIOMAS UTERINOS


EPIDEMIOLOGIA E INFLUENCIA DE FACTORES

GENÉTICOS Y HORMONALES EN LOS MIOMAS

Introducción

Los miomas uterinos (MU), también conocidos como leiomiomas o fibromiomas, son los tumoressólidos más frecuentes de la pelvis de la mujer. Su dependencia hormonal, tanto de estrógenoscomo de progesterona, está claramente establecida pero cada vez hay más evidencia de lainfluencia en su formación de otros moduladores como son las citoquinas y los factores decrecimiento relacionados con la fibrosis y la angiogénesis (1).

Derivan del miometrio y presentan una abundante matriz extracelular (ECM) desorganizada,compuesta por colágeno, fibronectina y proteoglycanos, rodeados de una fina pseudocápsulade tejido conectivo y fibras musculares comprimidas (2).

Se estima que el 70% de las mujeres desarrollan miomas a lo largo de su vida (3), habiéndose contabilizado una media de 7.6 fibromas por útero en las piezas de las histerectomías (4).Aunque frecuentemente asintomáticos, causan síntomas en el 25% de las mujeres en edadfértil, siendo máxima su incidencia en la quinta década de la vida (5). Actualmente, el 30% delas histerectomías son indicadas por la presencia de miomas.

Estudios de citogenética demuestran que cada mioma procede de una única célulaprogenitora, es decir, son monoclonales (6). La mayoría presentan un cariotipo normal, 46 XX(7). El otro 40% de los miomas presentan aberraciones cromosómicas que afectan a variosgenes y son no aleatorias, es decir que tienden a implicar a las mismas secuencias génicas deforma constante. Se han establecido subgrupos de miomas en función de estas aberracionescromosómicas en un intento de agrupar patrones fenotípicos y genotípicos (8).

Epidemiología

Múltiples factores influyen en la aparición y evolución de los miomas (9):

Raza

Las mujeres afroamericanas tienen entre tres y nueve veces mayor prevalencia de MU comparadas con

las asiáticas y las de raza blanca (10). Los MU en la mujer afroamericana son de aparición precoz, de

mayor tamaño, más numerosos, mayor tasa de histerectomía, muy sintomáticos y con síntomas a

edades tempranas (en torno a la segunda década) respecto a las otras razas (11). Aunque no se ha

demostrado una diferente expresión del número de receptores de estrógenos en relación a la raza (12),

sí aparece una mayor prevalencia de polimorfismo en los genes del receptor alfa de estrógenos (pero

no del beta) de las mujeres de raza negra frente a las de raza blanca o hispanas (35%, 13% y 16%

respectivamente) y una mayor expresión del receptor de la aromatasa (13,14).



MIOMAS UTERINOS

TABLA IRESULTADOS DE MIOMAS FAMILIARES Y NO FAMILIARES

CaracterísticasGrupo de Paciente

MU Familiar (N=27) No Familiar (N=77)Valor - Pª

Síntomas 98.9% 6.5% <0.001

Edad al diagnóstico, media (S:D) 41.1 (8.9) 45.4 (7.9) 0.019

Tasa de cirugía 85.2% 67.8% <0.001

Edad en al cirugía, media (S.D.) 45.43 (7.9) 48.3 (5.2) ns

Gestaciones, media (S.D.) 2.11 (1.5) 1.96 (1.5) ns

Partos, media (S.D.) 1.74 (1.2) 1.65 (1.4) ns

Infertilidad 11.1% 23.0% <0.001

Peso del útero (g), media (SD) 465.9 (320.7) 453.8 (328.1) ns

Número de Miomas 1 20.0% 43.1% 0.007b

2-4 10.0% 26.2% nsc

>4 70.0% 30.8% 0.007b

Diámetro máximo (mm), media (S.D.) 51.3 (26.3) 55.6 (31.7) ns

Agregacion Familiar

La miomatosis uterina familiar es factor de riesgo para la aparición de miomas uterinos con uncomportamiento diferente a los MU no familiares (Tabla I). Exhiben patrones clínicos, aspectosquirúrgicos e histopatológicos específicos para cada familia (15). Su incidencia es 2.5 vecesmayor en mujeres con al menos tres familiares de primer grado con MU, y aumenta el riesgorelativo a 5.7 si el familiar desarrolló el mioma antes de los 45 años (16).

Varios síndromes se asocian a la aparición de miomas, como el síndrome de Reed oleiomiomatosis familiar cutánea y uterina; síndrome de Bannayan-Cowden, con lipomas,hamartomas intestinales, cáncer de mama y de tiroides; leiomiomatosis familiar hereditariaasociada al cáncer de células renales (LHCCR); etc. Su conocimiento es de gran interés paraidentificar genes relacionados con la formación de MU.

a) P-value para Chi-square o test Fisher's para variables cuantitativas y t-student para variables cunatitativas.

b) CI: 4.5-39.0. c) CI: 0.5-29.0. d) CI: 20.2-56.3.




Factores de la Reproducción

La menarquia precoz (< 10 años) y la exposición intraútero a dietilestilbestrol (17) se hanrelacionado con la aparición de MU, sugiriendo una repercusión directa de la exposiciónhormonal temprana en los miomas. Los miomas son menos frecuentes en las mujeres que hangestado, con una maternidad temprana, multíparas (a mayor número de gestaciones mayor elefecto protector) y con un corto intervalo de tiempo desde la última gestación (9). Solo lasgestaciones que alcanzan la viabilidad diminuyen la incidencia de MU (18).

Tratamientos Hormonales

La respuesta de los miomas al estímulo hormonal varía en función de dosis, vía deadministración, sustancia empleada y tiempo de administración (19).

• Los anticonceptivos hormonales de baja dosis están indicados en el manejo de los miomasal producir un buen control clínico y no afectar a su crecimiento (11).

• Los gestágenos, tanto depot como el DIU de Levonorgetrel, suelen reducir el tamaño y laincidencia de los miomas (20,21).

• Los tratamientos con inductores de la ovulación, en concreto el citrato de clomifeno, nomodifican el tamaño de los miomas (22).

• La terapia hormonal sustitutiva se puede emplear en mujeres con miomas aunque puedenproducir clínica en miomas submucosos, máxime si se usan estrógenos transdérmicos (23).

Otros Factores

El tabaco reduce la aparición de miomas, sobre todo en mujeres que consumen más de 10cigarrillos/día, excepto en mujeres de raza negra (11). La hipertensión, obesidad y diabetesmellitus también se han asociado con un aumento de riesgo en el desarrollo de miomas(24,25). Estas tres patologías tienen en común la insulin-resistencia con aumento de la actividad del IGF-I y de los niveles de andrógenos (9). Por último, la dieta rica en vitamina A yel alto consumo de carnes rojas parecen aumentar la incidencia de miomas (26).

Patogenia

Los mecanismos patológicos de desarrollo de los MU están por esclarecer. La hipótesis tradicional considera que la formación de los miomas semeja un proceso oncológico: primero existe una transformación del miocito normal en anormal; en una segunda fase, lareplicación monoclonal de esta célula alterada daría lugar a un mioma clínico. Las mutacionesaparecidas en la célula progenitora alteran las citoquinas responsables del crecimiento celulary junto con niveles elevados de estrógenos y progesterona, estimularían el crecimiento celular(27).



MIOMAS UTERINOS

Una nueva hipótesis considera que la formación de los miomas responde a una alteraciónde la cicatrización de los miocitos. Así, los MU se desarrollan a partir de miocitos normalesque bajo el estímulo de factores extracelulares como TGFb y el GM-CSF, alteran su crecimiento y su fenotipo (se convierten en miofibroblastos). Estos miofibroblastos segregancolágeno y otros componentes de la matriz extracelular (ECM) (28), creando una fibrosis conanomalías en el colágeno I y III (29). La extraordinaria similitud entre los queloides y losmiomas tanto en su predisposición étnica como en la desorganización de la ECM y lasalteraciones de los genes de la misma halladas en estudios moleculares apoyan esta teoría(30).

Factores Genéticos y Moleculares de los Miomas

Del 60% de los MU que presentan cariotipos normales, en un 40% existen alteracionessubmicroscópicas, difícilmente detectables por técnicas citogénicas habituales (31). El otro40% de los miomas presentan aberraciones cromosómicas no aleatorias y específicas decada tumor (7), siendo frecuente la presencia de mosaicismos celulares (32). Estos MUanormales presentan una mayor celularidad, mayor índice mitótico y más bajo contenido deDNA que los MU con cariotipos normales (33).

La aparición de polimorfismos genéticos en el gen del receptor de estrógenos, el del receptor de andrógenos y en el del factor de crecimiento insulin-like II, parecen predisponer ala aparición de miomas (13).

Análisis citogenéticos de los leiomiomas uterinos y leiomiosarcomas:

Las frecuentes aberraciones cromosómicas detectadas en las células de los miomas afectana varios genes, lo que refleja múltiples mecanismos genéticos. Las más frecuentes son:

• Traslocación t(12;14): Se detecta en el 20% de los miomas. Esta mutación produce unaalteración del HMGA-2 (grupo de genes de alta movilidad al igual que el HMGA-1). Son miomas de gran tamaño.

• Subgrupo 6p21: Aparecen en menos del 10% de los miomas cariotípicamente anormales(34), produciendo una mutación en el HMGA1. El HMGA1, al igual que el HMGA2, controlalos procesos de proliferación de los tejidos influyendo en la diferenciación, crecimiento yapoptosis de las células (35).

• Subgrupo deleción brazo largo del cromosoma 7 (del (7q)): Aparece en el 17% de losMU con cariotipo anormal, y frecuentemente en MU con mosaicismos (se ha sugerido quepuede representar un evento epigenético temprano en la evolución de los MU (32)). Lasregiones del cromosoma 12 (mutación del HMGA-2 (36)) y del cromosoma 7 que están alteradas en los miomas, expresan genes que regulan la secreción de citoquinas y de proteínas implicadas en el crecimiento (37). Se caracterizan por desarrollar miomas depequeño tamaño.



• Reestructuración del cromosoma 1: La deleción del brazo corto del cromosoma 1(p) yla mutación de la fumarato hidratasa (FH) presente en 1q43 son las únicas alteracionescromosómicas que se han asociado a la degeneración maligna de los MU (38) y suelen irasociadas a otras aberraciones cromosómicas. La alteración de la FH se ha identificado enpacientes blancas con síndromes familiares con MU y cáncer renal (el síndrome de Reedy en el LHCCR) pero es excepcional hallarla en pacientes con MU no sindrómicos (39).

Se han establecido ciertas correlaciones entre el genotipo tumoral y el fenotipo clínico:

• Tamaño de los miomas: Los tumores cariotípicamente normales y los que presentan unadelección del 7q son de menor tamaño (unos 5 cms de media) que los que presentan unatraslocación 12;14 (tamaño medio de 8.5 cms). A mayor tamaño del mioma hay mayoresposibilidades de que existan alteraciones en el cariotipo.

• Localización: Las reestructuraciones cromosómicas aparecen en el 12% de los miomassubmucosos, el 29% de los subserosos y el 35% de los intramurales.

• No se ha logrado correlacionar la alteración citogenética con la edad de la paciente, su paridad, la posibilidad de recurrencia, la respuesta a agonistas de la GnRH, etc. (40).

Los Leiomiosarcomas (LMS): Las anomalías cromosómicas que muestran los LMS sonmuy complejas y no presentan patrones citogenéticos repetidos, careciendo de alteracionesen el HMGA 1 y 2 y la pérdida de 7q (habituales en los MU). Se ha sugerido que los sarcomasy los MU pueden aparecer por dos vías diferentes y no ser los sarcomas el resultado de una degeneración de un mioma preexistente (38).

Influencia de las Hormonas en los Miomas

Está claramente establecida la dependencia de los esteroides sexuales en el crecimiento ydesarrollo de los miomas. La respuesta al estímulo hormonal no es constante sino que estámediada por factores de crecimiento, vasculares y de apoptosis locales, siendo posible efectoscontrapuestos (41).

Estrógenos

Los estrógenos estimulan el crecimiento de los miomas por dos vías: directamente,produciendo la secreción de intermediarios, como el EGF, el IGF-1 y el PDGF, que actúancomo mediadores (42), e indirectamente a través del estímulo de la acción de la progesterona,aumentando la expresión de su receptor (43) (Figura I). Además, el estradiol disminuye laexpresión del p53 (44) (gen supresor de tumores) encargado de la reparación del DNA mutadoy favorece la apoptosis de la célula (45). Los miomas presentan altos niveles de receptoresestrogénicos alfa y en ciertos grupos étnicos también se sobreexpresa el receptor beta (46).

In vivo se están investigando terapias génicas. Empleando vectores (adenovirus o herpes simplevirus) que introducen un receptor estrogénico dominante se bloquea la señal estrogénica en lacélula y se induce a la apoptosis celular (47).



MIOMAS UTERINOS

Aromatasa

La aromatasa (codificada por el gen CYP19) (48) es una enzima fundamental en la biosíntesisde los estrógenos. Desempeña un importante papel regulador en la respuesta del mioma alestímulo estrogénico al producir un hiperestronismo local suficiente para promover la prolifera-ción del mioma (49,50). Solo se ha detectado mRNA de la aromatasa en miomas así como enel miometrio de úteros miomatosos pero nunca en úteros libres de miomas (50).

Progesterona

La progesterona ejerce un efecto dual, tanto inhibidor como estimulador del crecimiento delmiometrio, dependiendo de las condiciones de los factores de crecimiento locales implicadosen la apoptosis (aumentando la expresión del protooncogen Bcl-2 denominado gen de lasupervivencia celular) (51) y en la proliferación celular (52) (Figura I). Los efectos de losestrógenos y progesterona en el mioma tienen una acción complementaria.

Leiomyoma Cell

ProgesteroneOestrogen

FIGURA IESTEROIDES SEXUALES Y CRECIMIENTO CELULAR

EGF-R EGF IGF-I

TGFᵝ 1

PDGF Growth Factors

TGFᵝ 3

Bel-2

Apoptosis-related Factors

Wild type P53 TNFα

Tomado de”Sex steroidal regulation of uterine leiomyoma growth and apoptosis. Maruro T; Ohara n, WNG j,Matsuo H. Hum Reprod Update, 2004; 10 (3): 207-220.



Otros Factores de Crecimiento

Los miomas presentan anomalías vasculares tales como un aumento del número de capilaresy ectasias venosas (53). El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) es el reguladorprimario de la angiogénesis y está sobreexpresado en el mioma en comparación con elmiometrio sano (54); el factor de crecimiento básico de fibroblastos (FGF-2) y su receptortambién aparecen elevados.

Por último, recordar que la expresión de los factores profibróticos (factor de crecimiento detransformación beta (TGF-beta) y factor estimulador de la colonia de granulocitos (GM-CSF)se encuentran elevados localmente, alterando la producción y destrucción del colágeno (55).

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CLÍNICA MIOMAS UTERINOS

Los miomas uterinos se encuentran entre un 20-40% de las mujeres en edad reproductiva (1).Su frecuencia aumenta con la edad siendo clínicamente más manifiestos durante los años dela perimenopausia.

Aunque la mayoría de los miomas uterinos no ocasionan síntomas, se ha estimado queentre 20-50% de las mujeres que presentan uno o más miomas tendrá sintomatología que sepodría atribuir directamente al mismo en algún momento de su vida (1,2).

Cuando las pacientes con miomas presentan manifestaciones clínicas, las que con más frecuencia se pueden atribuir a ellos incluyen:

• Sangrado uterino anormal. Es el síntoma más común. La gravedad dependerá del número, localización* y tamaño (suele ser de importancia secundaria) de los miomas. El sangrado prolongado o abundante es el típico patrón asociado (3) pero ninguna forma de sangrado es diagnóstica de miomas (5). Las menorragias (reglas de elevada intensidad y duración perode ritmo normal (> 80 ml y > 8 días) o hipermenorreas (reglas de elevada intensidad, de ritmoy duración normales (> 80 ml)) son claramente las formas más comunes de sangrado de lasmujeres con miomas (4,5,6). El sangrado intermenstrual o postmenopáusico y la metrorragia(sangrado no cíclico) no son patrones de sangrado característicos de los miomas y siempreque se presenten en pacientes con miomas deben ser investigados para excluir patologíaendometrial.

Aunque es infrecuente, un mioma submucoso pediculado puede prolapsar a través del cérvix (coloquialmente conocido como “mioma parido”) y ulcerarse, infectarse o inclusonecrosarse, ocasionando hemorragia importante, a veces escasa y prolongada o aguda yabundante.

Secundariamente, el sangrado uterino abundante y/o prolongado puede ser responsable de problemas asociados tales como anemia ferropénica (por depleción de los depósitos férricos debido a la pérdida sanguínea), vergüenza social y pérdida de productividadlaboral (ocasionadas por pérdidas sanguíneas abundantes e inesperadas, requerimiento decambio de protección sanitaria que causa interrupciones significativas de la vida social ylaboral…).

• Presión pélvica y dolor. La sensación de presión pélvica aparece cuando aumenta eltamaño uterino. La presión ocasionada por el tumor y el aumento del perímetro abdominalpor el efecto masa de los miomas son, de hecho, más frecuentes que el dolor (1). Con elcrecimiento del mioma se ejerce presión sobre los órganos adyacentes, causándose síntomas específicos: A nivel urinario tales como frecuencia urinaria (necesidad de orinarmás a menudo de lo normal por disminución del volumen de llenado vesical), dificultadvaciamiento vesical y retención urinaria aguda. Estos síntomas ocurren con mayor frecuencia en presencia de miomas de la cara anterior uterina que presionan directamentela vejiga, o miomas de la cara posterior que empujan el cuerpo uterino hacia ella (3). La


obstrucción urinaria que termina produciendo hidronefrosis es rara, más frecuente enmiomas situados en la cara lateral uterina (generalmente intraligamentarios) que comprimenel uréter unilateralmente (7). En cuanto a la incontinencia urinaria (IU), existen estudiosque han valorado la relación entre la presencia de miomas y la incontinencia de orina, concluyéndose que aunque parece que la prevalencia de esta última aumenta en pacientescon miomas (sobre todo en relación con el tamaño de los mismos), se necesitarían másestudios para afirmar que el tratamiento de la incontinencia urinaria debe incluir eltratamiento de grandes miomas como solución para la corrección definitiva de la misma (8).

La compresión ejercida por un mioma puede conllevar síntomas digestivos comoestreñimiento y tenesmo (1).

Los miomas de gran tamaño pueden llevar asociados por efecto compresivo,complicaciones como trombosis, que se han descrito a nivel de la vena ovárica, delterritorio de las venas iliacas y miembros inferiores por extensión, así como embolismospulmonares secundarios (9,10).

En cuanto al dolor, se puede manifestar de diferentes formas:

- Dismenorrea, muchas veces correlacionada con la abundancia de flujo menstrual o conla expulsión de coágulos (3). A veces puede presentarse como dolor intenso motivadopor la dilatación cervical producida por un mioma submucoso.

- Dispareunia, aunque no parece estar claro que las pacientes portadoras de miomastengan más dolor con las relaciones sexuales que aquellas que no presentan estostumores (11). Lo que se puede observar en la práctica clínica es que la exploraciónresulta más dolorosa dependiendo de la localización del mioma lo cual puedecorrelacionarse con la presencia de dispareunia en estas pacientes.

- Dolor Abdominopélvico Agudo, que se puede encontrar en las degeneraciones demioma (se produce una necrosis natural del mioma llamada degeneración roja, más frecuente durante el embarazo) solo tratable con analgesia y conducta expectante porsu carácter autolimitado y excepcionalmente con cirugía; torsiones de mioma, en casode miomas pediculados (1). A veces el dolor agudo puede ir acompañado de febrículay sensibilidad uterina a la palpación, así como aumento de glóbulos blancos y signosde peritonismo (3).

- Dolor en la parte baja de la espalda, lumbociática, por compresión del nervio ciático,lo cual se manifiesta raramente (1).

Efectos en la reproducción. Los miomas que distorsionan la cavidad uterina(submucosos o intramurales con un componente intracavitario) resultan en dificultad parala concepción y en un incremento de la tasa de abortos. Esto será más ampliamente tratado en el apartado “Miomas y fertilidad”. Además, los miomas han sido asociados con


MIOMAS UTERINOS



efectos adversos durante la gestación tales como sangrado en el primer trimestre,rotura prematura de membranas, presentación de nalgas, trabajo de partoprolongado, desprendimiento prematuro de placenta, restricción del crecimientofetal, amenaza de parto pretérmino y parto prematuro y mayor tasa de cesáreas.Todas estas entidades están en relación con la distorsión de la cavidad uterina que puede producir el mioma, ocasionando problemas de espacio que dificultan el desarrollo o posición fetal, o bien con alteraciones en la vascularización placentaria cuando ésta seinserta sobre el lecho del mioma; además, los miomas pueden interferir en la transmisiónnormal de la contracción uterina de las fibras musculares normales así como obstruir elcanal del parto. También durante el embarazo se describe un aumento del tamaño delos miomas (ocurre en un 20-30% de los casos), constatándose aumentos de volumende no más del 25% durante el primer trimestre, manteniéndose el tamaño e incluso disminuyendo éste durante la segunda mitad del embarazo y puerperio. Esto ha sidoobservado principalmente en miomas < 5cm, sin poderse precisar con exactitud el curso evolutivo de miomas mayores de ese tamaño (5,12).

• Síntomas infrecuentes. Existen síntomas que raramente aparecen relacionados con losmiomas, a veces derivados de la secreción ectópica de hormonas. Estos incluyen:

- Policitemia: por la producción autónoma de eritropoyetina.

- Hipercalcemia: por producción autónoma de hormona paratiroidea.

- Hiperprolactinemia: por producción autónoma de prolactina.

Además, se pueden encontrar otras presentaciones clínicas como:

- Síndrome de Meigs (enfermedad benigna con muy buen pronóstico si es bienmanejada. Aunque mimetiza una situación maligna, puede ser observada en casosde miomas uterinos, más frecuentemente en fibromas ováricos, presentada como ascitis acompañada con derrame pleural sobre todo en lesiones de gran tamaño) opseudosíndrome de Meigs (un tumor pélvico benigno no ovárico, como es el mioma,se presenta con ascitis y derrame pleural asociado) (13).

- Localizaciones Inusuales de los miomas como a nivel vaginal, vesical, cavidad oral…

- Leiomioma Benigno Metastatizante es una rara entidad caracterizada por miomas uterinos que desarrollan un lento crecimiento metastásico principalmente en el pulmón,siendo descubiertas estas metástasis, en general, de forma incidental, aunque en algunas ocasiones llegan a ser sintomáticas presentándose con disnea o dolor torácico.

- Leiomiomatosis Hereditaria Con Carcinoma De Células Renales es una condición hereditaria que se presenta típicamente con miomas uterinos y cutáneos junto a carcinoma de células renales asociado con mutaciones en el gen de la fumaratohidratasa (1,14).



MIOMAS UTERINOS

TABLA IIMANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS MIOMAS UTERINOS

SangradoUterino Anormal Presión Pélvica Dolor Pelviano Efectos

ReproducciónSíntomas

Infrecuentes

Menorragia /Hipermenorrea

DisconfortHipogástrico Dismenorrea Dificultad para

Concepción

SecreciónHormonalEctópica

AnemiaFerropénica

DificultadVaciamiento

VesicalDispareunia Aumento Tasa

Abortos

Síndrome MeigsPseudosíndrom

e Meigs

Vergüenza Social Retencion UrinariaAguda

DolorAbdominal

Pelvico Agudo

Efectos Adversosen Gestación (A.

Aborto, RPM,PresentacionesAnómalas, APP,

P. Pretérmino, CIR,Parto Prolongado,

Aumento TasaCesareas, DPPNI,Aumento Miomas)

LocalizacionesInusuales

PérdidaProductividad

Laboral

IncontinenciaUrinaria Lumbociática

LeiomiomaBenigno

Metastatizante

ObstrucciónUrinaria /

Hidro-Nefrosis

LeiomiomatosisHereditaria conCarcinoma de

Células Renales

Estreñimiento LeiomiomatosisIntravenosa

Tenesmo Rectal

Trombosis Pélvica

- Leiomiomatosis Intravenosa es una entidad rara derivada de un mioma uterino o de losvasos de las paredes del útero con extensión dentro de los canales venosos. Aunque se tratade un proceso benigno puede comportarse como un proceso maligno si las extensiones miomatosas se prolongan hasta las cámaras cardiacas como hay casos publicados (1,15).



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MIOMAS UTERINOS

DIAGNÓSTICO DE MIOMAS

Hace años, en la década de los 80, el diagnóstico de los miomas no era tan relevante comolo es actualmente, el ginecólogo diagnosticaba un mioma y se indicaba una histerectomía, porel riesgo de malignización, por si crecía, para que quería la mujer el útero?… o se proponíauna miomectomia y en el quirófano se valoraba la posibilidad de quitar el mioma y si no sepodía se realizaba una histerectomía.

Con la introducción de nuevas técnicas, la histerocopia, la laparoscopia y sobre todo laembolización uterina y el tratamiento con ultrasonido focalizado guiado con RM (MRgFUS), hacobrado especial relevancia el diagnóstico de los miomas. Además, la creación de equipos multidisciplinares ha puesto en tela de juicio técnicas diagnósticas como es el caso de la ecografíatransvaginal para el diagnóstico de miomas frente a la RM con Gadolinio, argumentando que losmiomas pediculados podían escapar fácilmente a la ecografía transvaginal.

Cuando se sospecha un mioma, por los síntomas o por la exploración, la ecografía y lahisteroscopia se utilizan para excluir la posibilidad de otros tipos de masas uterinas oanexiales. El TAC tiene poca utilidad para delimitar la posición de los miomas en relación conel miometrio o el endometrio (1).

Ultrasonidos

La ecografía transvaginal tiene una alta sensibilidad (95-100%), para detectar miomas en úteros menores de 10 semanas. La localización de miomas en úteros mayores o cuando haymás miomas está limitada (2). Es por este motivo que debemos tener en nuestro protocolohacer “siempre” una ecografía abdominal, que nos evitará que miomas no accesibles por víavaginal pasen desapercibidos (3). La ecografía transvaginal es la técnica más ampliamenteusada debido a su disponibilidad y coste-eficacia.

La ecografía con infusión salina intracavitaria (sonohisterografía) mejora el contorno del mioma submucoso que protruye en la cavidad uterina y nos facilita su clasificación según la SociedadEuropea de Histeroscopia (Tipo 0, I Y II) Figura II. Actualmente la sonohisterografía es unatécnica muy utilizada para evaluar la cavidad en mujeres estériles antes de someterlas atratamientos de fertilidad.

Histeroscopia

La histeroscopia ayuda en el diagnóstico de mioma junto a la ecografía transvaginal y lasonohisterografía (4,5). Se trata de una técnica diagnóstica y terapéutica en algunos casos.Hace diagnóstico de la presencia de miomas submucosos sospechados por ecografía y sirveademás, para valorar la resecabilidad de los mismos según su penetración en el miometrio. Enla actualidad se tienen en cuenta distintos factores para clasificar la complejidad de extirpaciónde los miomas. La clasificación de Lasmar (Tabla III) se basa en puntuaciones que pronosticanla dificultad de la extirpación histeroscópica del mioma. Para ello, la clasificación STEPW tieneen cuenta los siguientes factores (Tabla IV):



FIGURA IICLASIFICACIÓN DE LOS MIOMAS SUBMUCOSOS

De Wamsteker (1993)

Mioma submucoso tipo 0: no invade la pared uterina

Mioma submucosotipo I: invade < 50%la pared uterina

Mioma submucoso tipo II:invade > del 50%

Manejo de los Miomas Uternos: Parker. Fertil Steril 2007

TABLA IIICLASIFICACIÓN DE LASMAR 2011 (9)

Score Grupo Complejidad y Opciones Terapéuticas

0-4 I Baja complejidad. Miomectomía por histeroscopia

5-6 IIAlta complejidad. Miomectomía por histeroscopiaConsiderar el uso de GnRHConsiderar miomectomía histeroscópica en dos pasos

7-9 III Considerar alternativas a la técnica histeroscópica



MIOMAS UTERINOS

Tamaño (Size): Es el diámetro más grande del mioma obtenido por cualquier método deimagen. Cuando el mioma mide 2 cm o menos, el score es 0; si mide 2.1-5cm, el score es 1;si mide más de 5 cm, el score es 2.

Topografía: Se refiere a dónde está situado el mioma en el útero. Si está en el tercio inferior,el score es 0; si está en el tercio superior, el score es 1.

Extensión de la base del mioma: Cuando el mioma cubre una tercera parte o menos de lapared, el score es 0; si la base ocupa entre un tercio y dos tercios de la pared, el score es 1;cuando la base afecta a más de dos tercios de la pared, el score es 2.

Penetración del mioma en el miometrio: Si el mioma está completamente dentro de lacavidad uterina, el score es 0; si tiene la mayor parte dentro de la cavidad uterina, el score es1; si la mayor parte del mioma está en el miometrio, el score es 2.

Pared (Wall): Cuando el mioma está en la pared lateral se añade un punto extra al score.

El objetivo de esta clasificación es predecir cuándo la extirpación de un mioma submucoso porhisteroscopia será parcial o completa.

Resonancia Magnética (RM)

La RM es la mejor técnica para visualizar todos los miomas y la localización de los mismos.Puede distinguir entre leiomiomas, adenomiosis y adenomiomas. Debido a que es una técnicacostosa, debe reservarse cuando se van a planear métodos invasivos, para elegir la técnica másadecuada cuando tenemos duda con la ecografía en casos complicados.

TABLA IVCLASIFICACIÓN STEPW DE LOS MIOMAS SUBMUCOSOS

Tamaño(cm) Topografía Extensión

de la base Penetración Afectación de la pared Total

0 < 2 Tercio inferior <1/3 0

1 > 2-5 Tercio medio 1/3 - 2/3 < 50% +1

2 > 5 Tercio superior > 2/3 > 50%

Score + + + +



FIGURA III, IV y VMIOMAS UTERINOS

Figura IIIAntes de EAU

Figura IV24h después de EAU

Figura VQueda un “agujero” vascular después

de una embolización de mioma

La mayoría de los grupos que hacen embolización de miomas la utilizan en todos los casospara predecir el éxito de la técnica, por el grado de captación de Gadolinio de los miomas, peroeste mismo parámetro lo obtenemos si durante la realización de una ecografía transvaginalrealizamos un Doppler-color (3). La mayoría de los grupos establecen como contraindicaciónabsoluta para hacer embolización que esté contraindicada la realización de una RM. Ennuestro grupo, sistemáticamente realizamos un Eco-Doppler con el que indicamos laembolización de los miomas y la tasa de éxito que tenemos en la resolución del sangrado y ladisminución del tamaño del mioma es similar al resto de los grupos (Figura V y VI).



MIOMAS UTERINOS

Diagnostico Diferencial

Adenomiosis

Se asocia al aumento del tamaño uterino, abundante sangrado y dolor. La diferenciafundamental es la ausencia de la pseudocápsula que separa el mioma del tejido miometrialnormal. En la adenomiosis no hay plano de separación, característica común con el sarcoma.

La ecografía transvaginal con Doppler y la RM se utilizan para el diagnóstico de la adenomiosis.La resolución de la imagen en ambas técnicas es efectiva para el diagnóstico de adenomiosis:la ecografía transvaginal es más operador-dependiente, se necesita la experiencia delecografista en el diagnóstico de adenomiosis (no hay límite preciso de lo que parece un mioma,la cavidad endometrial está desplazada, la vascularización es abundante, pero no se visualizaun vaso perimiomatoso…), la RM es menos operador-dependiente pero se necesita unradiólogo habituado a ver imágenes ginecológicas (6).

El diagnóstico diferencial de adenomiosis y leiomioma nos habla a favor de solicitar una RMcon Gadolinio (7) en los casos de duda diagnóstica. Se ha publicado en Septiembre 2012 unestudio poblacional prospectivo de cohortes (Nivel de evidencia II) que valora la sensibilidad,especificidad, valor predictivo positivo y negativo para el diagnóstico diferencial de la RM enlos miomas, la adenomiosis y los sarcomas.

TABLA V

ESTUDIO POBLACIONAL PROSPECTIVO DE COHORTES

RM Sensibilidad Especificidad VPP VPN ABC(Area bajo la Curva)

Leiomiomas 94,1% 68,7% 95,7% 61,1% 0.81

Adenomiosis 46,1% 99,1% 92,3% 88,5% 0,73

Sarcomas 60% 99,2% 75,0% 98,4% 0,80

(7) Stamatopoulos CP, Mikos T, Grimbizis GF, Dimitriadis AS, Efstratiou I, Stamatopoulos P, Tarlatzis BC. Value of magneticresonance imaging in diagnosis of adenomyosis and myomas of the uterus. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Sep; 19(5):620-6.


Sarcoma

La edad es un factor determinante en el diagnóstico diferencial de mioma y sarcoma (la mayoríade los sarcomas aparecen en la menopausia), una masa que crece en una mujerpostmenopausica debe extirparse (excepto si está con terapia hormonal sustitutiva, la opciónmás lógica sería, dejar el tratamiento y evaluar la masa). La RM y una biopsia de endometrio sonlas pruebas diagnósticas adecuadas, pero el diagnóstico definitivo será anatomopatológico. (Verinformación más amplia en el apartado Malignización de miomas ¿Mito o realidad?).

FIGURA VISARCOMA VISTO EN ECOGRAFÍA


El sarcoma se “introduce” en el miometrio



MIOMAS UTERINOS

FIGURA VIIISARCOMA VISTO CON RM T2

FIGURA VIISARCOMA CON ECOGRAFÍA DOPPLER, BAJO IR

El mismo sarcoma visto con RM. Es una imagen heterogénea


FIGURA XRM: ÚTERO MIOMATOSO ANTES Y DESPUÉS DE LA EMBOLIZACIÓN

FIGURA IXRM: ÚTERO MIOMATOSO ANTES Y DESPUÉS DE LA MIOMECTOMÍA



Bibliografia

1. Bradley LD, Falcone T, Magen AB. Radiographic imaging techniques for the diagnosis of abnormaluterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am 2000; 27:245.

2. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging and transvaginalultrasonography in the diagnosis, mapping, and measurement of uterine myomas. Am J ObstetGynecol. 2002; 186: 409.

3. Cañete Palomo ML. Validación del eco-doppler frente a la resonancia nuclear magnética en eldiagnóstico y seguimiento de los miomas por embolización uterina. Tesis Doctoral. UniversidadComplutense. 2006.

4. Shokeir T, Abdelshaheed M. Sonohysterography as a first-line evaluation for uterine abnormalities inwomen with recurrent failed in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril. 2009;91(4 Suppl):1321-2.

5. Bingol B, Gunenc MZ, Gedikbasi A, Guner H, Tasdemir S, Tiras B. Comparison of diagnostic accuracyof saline infusion sonohysterography, transvaginal sonography and hysteroscopy in postmenopausalbleeding. Arch Gynecol Obstet. 2011;284(1):111-7.

6. Dueholm M, Lundorf E. Transvaginal ultrasound or MRI for diagnosis of adenomyosis. Curr OpinObstet Gynecol. 2007 Dec;19(6):505-12.

7. Stamatopoulos CP, Mikos T, Grimbizis GF, Dimitriadis AS, Efstratiou I, Stamatopoulos P, Tarlatzis BC.Value of magnetic resonance imaging in diagnosis of adenomyosis and myomas of the uterus. JMinim Invasive Gynecol. 2012 Sep;19(5):620-6.

8. Elizabeth A, Stewart MD. Differentiating uterine leiomyomas (fibroids) from uterine sarcomas. In:UpToDate Junio 2012 [consultado Septiembre 2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com

9. Lasmar RB, Xinmei Z, Indman PD, Celeste RK, Di Spiezio Sardo A. Feasibility of a new system ofclassification of submucous myomas: a multicenter study. Fertil Steril. 2011 May; 95(6):2073-7.doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.01.147. Epub 2011 Feb 21.

OPCIONES DE TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS.LÍNEAS FUTURAS DE INVESTIGACIÓN

Los miomas asintomáticos pueden normalmente ser seguidos sin realizar ninguna intervención (1).

El tratamiento profiláctico para prevenir futuras complicaciones de los miomas no serecomienda salvo algunas excepciones, como mujeres con miomas submucosos importantesque desean gestación o mujeres que presentan compresión ureteral que cause hidronefrosismoderada o severa (2).


MIOMAS UTERINOS


En mujeres sintomáticas, el control de los síntomas (sangrado uterino anormal, dolor o presión)es el objetivo principal del tratamiento, que debe ser individualizado en cada pacientedependiendo de factores como: el tipo y la severidad de los síntomas, el tamaño y el númerode miomas, la localización de los mismos, la edad, el deseo genésico y la historia obstétricade la paciente.

Manejo Expectante

Es necesario disponer de un estudio de imagen inicial para confirmar que la masa pélvica esun mioma y no una masa ovárica.

No hay evidencia de que el retraso del tratamiento de los miomas sea perjudicial salvo en elcaso de mujeres con anemia por menorragia en relación con los miomas o hidronefrosis porcompresión del uréter por útero miomatoso.

No existen estudios de alta calidad sobre qué tipo de seguimiento debe realizarse en pacientesasintomáticas o que declinan el tratamiento debido a que es imposible predecir el crecimientofuturo de un mioma o la aparición de síntomas (5). Sin embargo sí hay datos de que losmiomas pueden disminuir de tamaño durante el postparto y la menopausia (6).

Aunque no hay estudios randomizados que comparen el tratamiento con la actitud expectante,ésta puede ser una opción razonable en pacientes sin anemia o metrorragia en mujerescercanas a la menopausia, porque presentan un tiempo limitado de desarrollo de los síntomas.

Si aparece clínica o un aumento del tamaño uterino se procederá a una nueva evaluación yconsejo sobre otras opciones de tratamiento.

Tratamiento Médico

Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES)

No existen suficientes estudios sobre tratamiento con AINES en la metrorragia relacionada conmiomas. Los AINES no parecen reducir la cantidad de sangrado en mujeres con miomas peropueden ser útiles en esta población para mejorar la dismenorrea (7,8).

Antifibrinolíticos

Existe una evidencia limitada sobre un potencial efecto beneficioso del ácido tranexámico enpacientes con menorragia secundaria a miomas ya que en la actualidad no existe ningún estudio randomizado que compare el uso de antifibrinolíticos con placebo en sangrado abundante únicamente asociado con miomas (10). A pesar de ello, el ácido tranexámico fueaprobado por la FDA para el tratamiento del sangrado menstrual abundante en 2009. De lasmujeres incluidas en el estudio randomizado para probar este medicamento, el 35% teníanmiomas (9) lo que avala su uso para el control del sangrado en pacientes con miomas.



Tratamientos Hormonales

Estrógenos y Gestágenos

Los tratamientos con anticonceptivos combinados o con solo gestágenos son a menudo de primera línea para pacientes con sangrado uterino anormal en mujeres con y sin miomas.Aunque estos tratamientos pueden resolver la hemorragia produciendo una atrofia endometrial,ésta suele ser una solución transitoria y no se ha demostrado que reduzcan el tamaño del mioma.

Una revisión sistemática del 2006 del tratamiento de la menorragia en mujeres sin patologíaorgánica sugiere que los tratamientos médicos sólo producen una mejora transitoria de los síntomas y la necesidad de cirugía es elevada (11).

Pocos estudios han investigado los efectos de los anticonceptivos orales combinados o sologestágenos en el crecimiento de los miomas y la mayoría evalúan estas medicacionesasociadas a análogos GnRH. En ellos se concluye que la utilización de agonistas GnRH con estroprogestágenos no modifica el tamaño uterino, sin embargo, sí parece producirse unaumento en el tamaño de los miomas con el uso de gestágenos y análogos GnRH (19,20,21).Un estudio no aleatorizado comparó el tratamiento con estrógenos y gestágenos frente a placebo en mujeres con miomas sintomáticos, encontrando una reducción del sangrado sinapreciarse una diferencia significativa del tamaño uterino en el primer grupo (12). Otro estudiosugiere que sólo las mujeres que utilizaron por primera vez los anticonceptivos antes de los 16años podrían tener un riesgo más elevado para la aparición de miomas (13).

No hay datos registrados sobre el tratamiento con anticonceptivos transdérmicos o vaginales,sin embargo con la administración vaginal el útero recibe una dosis más alta de medicación yesto podría afectar a la respuesta de los miomas.

Los estudios con gestágenos en el tratamiento de los miomas han mostrado resultadosdispares (14,15,16,17,18) en relación a la disminución de tamaño de los úteros miomatosos.

Agonistas de la Hormona Liberadora de Gonadotropinas (a-GnRH)

Constituyen el tratamiento médico más establecido y más efectivo para los miomas.Inicialmente producen un aumento de gonadotropinas seguido de un estado de hipogonadismopor desensibilización. Esto da lugar a amenorrea, mejora de la anemia y a una significativareducción del tamaño de los miomas (entre el 30 y 60%) (19,22).

Con todo, los beneficios de los a-GnRH se ven limitados por sus efectos secundarios queincluyen sofocos, alteraciones del sueño, sequedad vaginal, depresión y pérdida de masa óseadespués de un uso prolongado (mayor de 12 meses). Además, al interrumpir el tratamiento, losmiomas tienden a crecer de nuevo transcurridos varios meses (23,24,25). Se han estudiadovarias terapias add-back (entre ellas los gestágenos solos o combinados con estrógenos, latibolona y el raloxifeno) para intentar reducir estos efectos adversos permitiendo así un usomás prolongado de los a-GnRH:


MIOMAS UTERINOS


• El acetato de medroxiprogesterona reduce los efectos vasomotores de los análogos, perono ha demostrado reducir la pérdida de masa ósea y no previene el aumento de crecimientode los miomas tras suspender la terapia (19,33).

• Un estudio randomizado compara la terapia add-back con estroprogestágenos a bajadosis y progesterona y encuentra que el volumen uterino fue más reducido en las pacientescon terapia combinada sin encontrar diferencias en el alivio de los síntomas ni en elaumento del tamaño del mioma tras 6 meses de haber suspendido el tratamiento (20,21).

• Existen varios estudios randomizados que muestran la eficacia de la tibolona como terapiaadyuvante. El primero compara el tratamiento con acetato de leuprolide y tibolona frente aacetato de leuprolide y placebo durante 6 meses y concluye que la tibolona reduce losefectos vasomotores y reduce la pérdida de masa ósea sin comprometer el efecto dela-GnRH aislado. Resultados similares han sido confirmados en otros estudios. Además latibolona revierte los efectos cognitivos adversos causados por los análogos mejorando lacalidad de vida de estas pacientes (28,34,35) (Nivel de evidencia I).

• El raloxifeno parece reducir la pérdida de la masa ósea pero no reduce los síntomas causados por los a-GnRH aunque parece actuar de forma sinérgica aumentando ladisminución del volumen uterino durante el tratamiento (36,37).

Son varios los estudios que han documentado la regresión de los miomas como respuesta alos a-GnRH y los beneficios de los mismos antes de la cirugía (19,20,21,25,26). Lethaby et al.(27) realizaron una revisión sistemática de 26 estudios controlados aleatorizados queevaluaban el uso de a-GnRH en pacientes antes de la histerectomía o miomectomía yconcluyeron que incrementaban el hematocrito preoperatorio, reducían el tamaño uterino y delos miomas así como la pérdida de sangre intraoperatoria (Nivel de evidencia I).

Por tanto, los a-GnRH serían un tratamiento aceptable únicamente en mujeresperimenopáusicas o en el periodo preoperatorio (durante 3 meses) en pacientes con anemia ograndes miomas (3,4,23,30), teniendo en cuenta que dificultan el plano de clivaje en la cirugía.

Antagonistas de la Hormona Liberadora de Gonadotropinas

Los antagonistas de la GnRH bloquean los receptores hipofisarios y ocasionan una reduccióninmediata de la FSH y LH lo que permite una duración breve del tratamiento y de los efectossecundarios relacionados, recuperándose la función hipofisaria al cesar el tratamiento. Los estudiosque investigaron los efectos de Ganirelix y Cetrorelix en las mujeres con miomas sintomáticosapreciaron una reducción global en el mioma y en el tamaño uterino (31,32). Se requieren másestudios para investigar el comportamiento de los miomas tras suspender el tratamiento, paraevaluar su uso preoperatorio y que comparen directamente la respuesta con los agonistas.

Moduladores Selectivos de los Receptores de Estrógenos (SERM)

Son moléculas no esteroideas que se unen al receptor estrogénico y ejercen sobre él efectosagonistas o antagonistas dependiendo del tejido diana.



El raloxifeno a una dosis de 60 mg/día reduce el volumen de los miomas en mujerespostmenopáusicas (38). En mujeres premenopáusicas, incluso con dosis superiores (180mg/día), los resultados no fueron muy prometedores (39,40). En la actualidad no existesuficiente evidencia para el uso de raloxifeno en mujeres premenopáusicas en el tratamientode los miomas.

El tamoxifeno tiene efectos adversos inaceptables para ser usado como tratamiento en estas pacientes.

Inhibidores de la Aromatasa

Los inhibidores de la aromatasa bloquean la síntesis ovárica de estrógenos de forma directa,produciendo con rapidez un estado hipoestrogénico. Los niveles séricos de estrógenos sereducen después de un día de tratamiento. Los miomas sobreexpresan aromatasa por lo queestos fármacos pueden inhibir esta producción hormonal local.

Únicamente pequeñas series y un estudio randomizado que incluyó a 70 pacientespremenopáusicas con miomas han descrito la disminución del volumen de los miomas y de laclínica asociada a los mismos (41).

Aunque estos agentes tienen menos efectos secundarios que muchas terapias hormonales, serequieren más estudios para establecer la duración de la respuesta, los riesgos y el coste-efectividad.

Antiprogestágenos

Mifepristona (RU-486)

Es un antagonista con alta afinidad por los receptores de progesterona que se hanidentificado en los miomas en concentraciones más altas que en el miometrio circundante. Esun fármaco que se usa en dosis de 200-800 mg para finalizar la gestación.

En 2002 aparecen los primeros estudios que usan la mifepristona en dosis de 12.5 a 50 mg/día y publican reducción del tamaño de los miomas de entre un 40 a 50% y una elevadaprevalencia de amenorrea. Los efectos secundarios más frecuentes son las crisisvasomotoras (42). Estos resultados fueron corroborados un año después con dosis demifepristona de 5 a 10 mg/día durante 6 meses. Los efectos adversos fueron síntomasvasomotores e hiperplasia endometrial simple en un 28% de las pacientes sin referir afectación de la densidad mineral ósea (43).

Una revisión sistemática de 6 ensayos clínicos con mifepristona para el tratamiento de losmiomas sintomáticos demostró que la administración diaria de ésta resultaba en unareducción significativa del volumen medio de los miomas (26-74%) y del volumen uterino, unadisminución de hasta un 75% de los síntomas derivados de los miomas (menorragia,dismenorrea y presión pélvica) y un 91% de amenorrea. No existió correlación entre la dosisde mifepristona y la respuesta de los miomas. Los efectos adversos incluyeron sofocos (sinrelación con la dosis), elevación de las enzimas hepáticas e hiperplasia endometrial. Cabedestacar que los estudios analizados utilizaban muestras pequeñas, eran heterogéneos y nocontrolados (44).


MIOMAS UTERINOS


Un estudio randomizado en 2008 y otro en 2012 por el mismo grupo concluyen que con dosisde mifepristona de 5 mg/día se obtienen los mismos resultados en reducción del volumen delmioma y mejoría clínica que con dosis de 10 mg. En el segundo de los estudios se demostróque administrando el tratamiento durante 6 meses existía una mejora de la clínica de hastaun año en un alto porcentaje de las pacientes (45,46) (Nivel de evidencia I).

La hiperplasia endometrial puede limitar el uso a largo plazo de esta medicación. Senecesitan más estudios con periodos de tratamiento y seguimiento más largos y encomparación directa con a-GnRH.

Asoprisnil (J-867)

Se trata de un modulador selectivo de los receptores de progesterona (SPRM). Estoscompuestos presentan una actividad agonista y antagonista, con un alto grado deespecificidad por el receptor de la progesterona y selectividad tisular. Los estudios en fase Iestablecieron que el asoprisnil inducía una supresión reversible de la menstruación, sinefectos en la ovulación, sin cambios en los niveles de estrógenos y sin sangrado pordisrupción. Los estudios en fase II, multicéntricos, doble ciego, controlados con placebo,comparaban la seguridad y eficacia de 3 dosis (5, 10 y 25 mg/día) en 129 mujeres en 12semanas, concluyendo que asoprisnil reducía el volumen de los miomas y la metrorragia deuna forma dosis-dependiente. La dosis de 25 mg/día se acompañó de una tasa de amenorreadel 83%. Todas las dosis de tratamiento fueron bien toleradas (47,48). Los estudios clínicosiniciales sugieren que el aumento del grosor endometrial parece ser uno de los principalesefectos secundarios de este fármaco. El impacto del fármaco sobre el hueso, los datos sobrefertilidad, tasa de recurrencia de los miomas e hiperplasia endometrial están siendo aúnevaluados.

Acetato de Ulipristal (CDB-2914)

Es también un modulador selectivo de los receptores de progesterona. Se han realizadovarios estudios en fase II y ensayos clínicos usando el acetato de ulipristal (UA). Es utilizadocomo anticoncepción de emergencia a dosis de 30 mg. en dosis única.

Levens en 2008, con un número reducido de pacientes, administró acetato de ulipristal endosis de 10 o 20 mg en comparación con placebo durante 3 ciclos. El UA mostró un 92% dereducción del sangrado vs 19% en el grupo placebo y el volumen del mioma disminuyósignificativamente (29% vs 6%). El UA eliminaba el sangrado menstrual e inhibía laovulación (el porcentaje de ciclos ovulatorios era del 20%) sin alterar las concentracionesséricas de estradiol. Mejoraban las puntuaciones en las escalas de calidad de vida y no sehallaban serios efectos adversos salvo un caso de hiperplasia endometrial simple (49).

Nieman, en un estudio publicado en 2011, randomizado, doble ciego, controlado con placebo(n=42) demostró resultados positivos cuando UA fue administrado de 3 a 6 meses, mostrandobuen control del sangrado, disminución del tamaño del mioma y mejoras en la calidad de vidaen el grupo del tratamiento (50).



Recientemente se han completado con éxito dos estudios clínicos en fase III (PEARL I y II) quedemuestran la seguridad y la eficacia del UA en el tratamiento de los miomas uterinossintomáticos (Nivel de evidencia I). PEARL I comparó el tratamiento con UA durante 13semanas en pacientes con miomas, menorragia y anemia a dosis de 5 mg/día (96 mujeres)con dosis de 10 mg/día (98 mujeres) y con placebo (48 mujeres). A las 13 semanas el sangradofue controlado en 91% de las pacientes que recibieron 5 mg de UA, en un 92% de las quetomaron 10 mg frente a un 19% en el grupo placebo. El tratamiento controló eficazmente elsangrado, disminuyendo el tamaño de los miomas (51). PEARL II, con 307 pacientesrandomizadas, compara el UA a dosis de 5 y 10 mg/día durante 3 meses con una dosis de 3,75mg intramusculares mensuales de acetato de leuprolide. El sangrado uterino se controló en el90% de las pacientes que recibieron 5 mg de UA, el 98% de aquellas que recibieron 10 mg yun 89% en el grupo de a-GnRH (52). En los grupos de tratamiento con UA no se encontróningún caso de hiperplasia endometrial o cáncer (53). En este estudio se demostró que elcontrol del sangrado se conseguía en 7 días, sin sofocos y con reducción del tamaño del miomapor apoptosis celular.

En la actualidad, en Europa, la dosis comercializada indicada para el tratamiento de los miomas es de 5 mgr durante 13 semanas. En España puede utilizarse esta medicación comomedicamento extranjero en espera de su aprobación por el Ministerio.

Fármacos Androgénicos

Danazol

Es un derivado de la 19-nortestosterona que inhibe la secreción hipofisaria de gonadotropinasy la producción de esteroides ováricos y suprime el crecimiento endometrial. Posee efectosprincipalmente androgénicos con propiedades moderadamente antiprogestagénicas yantiestrogénicas. Además, La Marca et al. (2003) demostraron una correlación entre lareducción del volumen de los miomas con danazol y un aumento de la impedancia en la arteriauterina, sugiriendo efectos vasculares como potencial mecanismo de acción de estemedicamento (54).

El danazol ha sido estudiado a dosis de 100-400 mg/día durante 4-6 meses provocando unadisminución en el volumen uterino de un 30% y en el tamaño del mioma principal de un 37%.El volumen aumentaba a los 6 meses de suspender el tratamiento, pero permaneciendo pordebajo del volumen basal (55). El mismo grupo estudió en 20 pacientes el uso de danazoldurante 6 meses como tratamiento adyuvante después de la terapia con agonistas GnRH, mostrando una reducción del crecimiento del volumen uterino y una prolongación de los efectosterapéuticos de los análogos (56).

En la actualidad los estudios con danazol son muy limitados y no existen estudios controladosy randomizados sobre los riesgos y beneficios del uso de este medicamento en el tratamientode los miomas.


MIOMAS UTERINOS


Gestrinona

Es un derivado de la etinil-nortestosterona que presenta propiedades androgénicas,antiprogestagénicas y antiestrogénicas. Al igual que el danazol induce amenorrea, produceun aumento de la impedancia de la arteria uterina al flujo sanguíneo y reduce el tamaño delos miomas de forma efectiva. Los estudios realizados han utilizado gestrinona (oral ovaginal) a dosis que varían entre 2.5 y 5 mg 2-3 veces/semana durante periodos entre 4 y 24meses. El volumen uterino se redujo de forma significativa y este efecto se prolongó en un89% de los casos hasta 18 meses tras el cese de la terapia (57,58,59).

Aunque los tratamientos con andrógenos parecen ser efectivos, los efectos secundarios deestos son su principal inconveniente. Entre ellos se encuentran la ganancia ponderal, edema,sangrado vaginal intermitente en los primeros tres meses, acné, hirsutismo, atrofia mamaria,irritabilidad, aumento de la libido. Más graves, aunque infrecuentes, son la hepatotoxicidadleve o moderada, retención hídrica y aborto espontáneo si se produce gestación en los tresmeses posteriores al tratamiento.

DIU Liberador de Levonorgestrel

No existen estudios randomizados que evalúen el uso del DIU liberador de levonorgestrel(20mcg/día) para el tratamiento de la menorragia asociada a miomas uterinos.

Se ha publicado una revisión sistemática en 2010 (60,61) en la que se incluyen 202 artículos,11 artículos cumplían los criterios de inclusión. (Nivel de evidencia II, grado de recomendaciónB). Las pacientes con miomas y sangrados excesivos a las que se les pone un DIU delevonorgestrel, tenían menos perdida de sangre y mejoraban la hemoglobina, el hematocrito y laferritina aunque tenían más tasa de expulsión del DIU que las que no tenían miomas.

Un reciente estudio, prospectivo de cohortes (29) confirma la efectividad en el control del sangrado abundante y el sangrado uterino frecuente (ciclos de menos de 24 días) del DIU deLevonorgestrel en pacientes con miomas, aunque no tiene un efecto significativo sobre eltamaño de los miomas.

Terapias No Hormonales

Según aumenta el conocimiento de la biología de los miomas, están apareciendo nuevosagentes con potencial terapéutico. Las posibilidades para tratamientos futuros incluyensustancias que actuarían inhibiendo la transformación de una célula miometrial enleiomiomatosa, ejerciendo su acción sobre los factores implicados en la angiogénesis, lafibrosis, la regulación genética o interfiriendo en el crecimiento del mioma.

El INF-alfa, una citoquina antiangiogénica, es un potente inhibidor de crecimiento de célulasdel útero a fibroma.

La presencia de factores de crecimiento vinculados a heparina sugiere una posible rama defármacos para el tratamiento de los miomas como la heparina y agentes heparin-like. Laheparina inhibe in vitro la motilidad y la proliferación de las células miometriales humanas y las



células miomatosas. RG 13577 (un compuesto heparin-like) y halofuginona (un alcaloide) inhiben de forma reversible la síntesis de DNA del miometrio normal y de las célulasmiomatosas sin efectos tóxicos.

Pirfedinona, un conocido fármaco antifibrosis, inhibe la síntesis de colágeno y parece disminuirel tamaño de los miomas entre un 32 y un 56%; la pioglitazona, usada en diabetes, parece inhibir la proliferación de las células miomatosas y miometriales de forma dosis-dependiente.

La dirección de estos futuros tratamientos está en identificar sustancias con alta especificidadpor el tejido del mioma, con una alta eficacia y mínimos efectos adversos.

Tratamiento Quirúrgico

Histerectomía Abdominal

Es el tratamiento quirúrgico tradicional en pacientes que han completado su deseo genésico.La indicación más común de histerectomía son los leiomiomas uterinos siendo estos la causade un 30% de las histerectomías realizadas en mujeres de raza blanca y de un 50% en mujeresde raza negra en EEUU.

Es una técnica no exenta de complicaciones, las distorsiones anatómicas del útero favorecenla lesión de estructuras adyacentes. Está descrito un aumento del riesgo de lesiones deltracto urinario en histerectomías por patología benigna (62,63). El riesgo de complicaciónaumenta proporcionalmente al tamaño uterino (1).

El pretratamiento con análogos GnRH disminuye el sangrado intraoperatorio en lahisterectomía y miomectomía y minimiza la necesidad de laparotomía media (27).

La preservación del cérvix en la intervención acorta el tiempo de cirugía (nivel de evidencia I), noocurre así en la histerectomía por laparoscopia subtotal en la que influye el tiempo demorcelación. Asimismo, disminuye el sangrado intraoperatorio sin variar la necesidad detransfusión durante la cirugía y reduce la aparición de episodios febriles en el postoperatorio (nivelevidencia I). No existen estudios randomizados que comparen la morbilidad ureteral enhisterectomía total o subtotal. Se puede concluir que la histerectomía subtotal es una alternativaa la total si la vía de abordaje es laparotómica (grado B de recomendación) mientras que parecesimilar el número de complicaciones si la vía es laparoscópica. Si se opta por la conservación delcérvix se debe informar a la paciente de que es necesario el cribado rutinario del cáncer de cérvix.

En términos de calidad de vida, calidad de las relaciones sexuales, y aparición de trastornosurinarios, gastrointestinales o pélvicos no existen diferencias entre histerectomía total o subtotal(nivel evidencia I).

La histerectomía queda reservada para mujeres con miomas y sintomatología importante queno responde a otras terapias y tienen deseo genésico cumplido o mujeres con un riesgo elevado de enfermedades malignas uterinas.


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Histerectomía Laparoscópica

La histerectomía por laparoscopia, total o subtotal, presenta los beneficios de menor dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria y recuperación más rápida.

Varios estudios han demostrado que en pacientes en las que es posible realizar unahisterectomía vaginal, la laparoscopia no aporta beneficios porque aumenta el tiempoquirúrgico y el coste de la intervención (1,65).

Miomectomía

Es el procedimiento quirúrgico de elección para mujeres sintomáticas con deseo genésico oque desean conservar su útero. Aunque supone una solución a la metrorragia y al dolor pélvico,su desventaja es el riesgo de recurrencia de los miomas. De igual modo se debe informar a laspacientes del riesgo de rotura uterina en una gestación posterior y la actitud obstétrica a seguiren el momento del parto si ha habido alguna complicación durante la miomectomía.

El procedimiento se puede llevar a cabo mediante laparotomía, laparoscopia, histeroscopia (enmiomas submucosos), o vía vaginal.

Un metanálisis de 6 estudios controlados, randomizados con 576 pacientes sugiere que la miomectomía laparoscópica está asociada con un menor sangrado intraoperatorio, un menordescenso de los valores de hemoglobina, una disminución del dolor postoperatorio y una mejorrecuperación, pero el tiempo de cirugía aumenta (66) (Nivel de evidencia I).

La elección de las pacientes candidatas a miomectomía por laparoscopia debe serindividualizada y dependerá de la localización, el tamaño y el número de miomas y de laexperiencia del cirujano. El mayor estudio prospectivo multicéntrico refiere que los miomasasociados con mayores complicaciones durante la laparoscopia son los mayores de 5 cm, enlos casos en los que se realizan más de tres miomectomías o la localización esintraligamentaria (69).

Un parámetro importante es la optimización del status hematológico de la paciente previo a lacirugía, por eso en mujeres con una anemia importante puede ser útil el tratamiento conanálogos GnRH (a-GnRH) o gestágenos. El uso preoperatorio de a-GnRH disminuye el tamañodel mioma y la pérdida de sangre durante la cirugía pero podría aumentar la dificultad de lamisma. Los estudios randomizados no encuentran que estos agentes reduzcan la necesidad detransfusión. La literatura actual sugiere no usar de rutina a-GnRH previos a la cirugía (68).

Se ha intentado usar varios fármacos vasoconstrictores o técnicas mecánicas de oclusión vascular con el objetivo de minimizar la pérdida de sangre durante la miomectomía. En unmetanálisis que incluye 10 estudios randomizados se analizan varias medidas como la vasopresina intramiometrial, oxitocina intravenosa, misoprostol intravaginal, torniquete pericervical, disección con sodio-2-mercaptoethone-sulfonato, bupivacaína más epinefrinaintramiometrial, ácido tranexámico y enucleación del mioma con morcelación. Todas las medidasdemostraron reducir la pérdida sanguínea salvo la oxitocina y la enucleación por morcelación (67).



En miomas submucosos sintomáticos la resección histeroscópica es el tratamiento quirúrgicode primera línea en los miomas tipo 0 y I (grado de recomendación B) y en tipo II hasta 4 cm.aunque en manos expertas es posible hasta 4-6 cm (grado de recomendación C), siempre quela distancia a la serosa sea mayor de 5 mm. Si la resección es incompleta se recomienda completar en un segundo tiempo.

La tasa de recurrencia de miomas y/o sangrado anormal tras una miomectomía porhisteroscopia es de aproximadamente un 20%.

Los primeros resectoscopios fueron electrodos monopolares que requerían soluciones no electrolíticas, como glycina, para distender la cavidad. Estos fluidos podían ser absorbidoscausando alteraciones en los electrolitos séricos y pudiendo ocasionar hiponatremia. En laactualidad, con el avance de las nuevas tecnologías han aparecido instrumentos que usanenergía bipolar presentando la ventaja de que el medio de distensión es suero salino y la cantidad de energía liberada a los tejidos adyacentes es menor.

En miomas submucosos asintomáticos que deforman la cavidad se puede mejorar la fertilidadde la paciente con la miomectomía (nivel de evidencia I). No existe suficiente evidencia en laactualidad para argumentar que la miomectomía de miomas intramurales o subserosos, enausencia de infertilidad y síntomas, pueda ser útil para conseguir embarazo (64).

Han aparecido nuevas técnicas laparoscópicas que podrían mejorar los resultados de la miomectomía. Entre ellas la laparoscopia robot asistida (LRA), que podría disminuir ladificultad técnica de la laparoscopia convencional aunque es costosa y hay muy pocoscirujanos con experiencia. Basándose en estudios observacionales, parece disminuir lapérdida de sangre, la estancia hospitalaria y la fiebre postoperatoria comparándola conprocedimientos abiertos a pesar de que aumenta el tiempo operatorio (70).

Existen pocos datos que comparen la miomectomía laparoscópica con la asistida con robot. Elmayor estudio, con una serie retrospectiva de 575 miomectomías (68% abierta, 16%laparoscópica convencional y 5.5% asistida con robot) concluye que la LRA estaba asociada auna menor pérdida sanguínea y un tiempo quirúrgico aproximado comparables a lalaparoscopia convencional (71).

Otra alternativa a la cirugía laparoscópica convencional es la laparoscopia monopuerto o LESS(laparoendoscopic single-site surgery). Se han publicado casos de miomectomía LEES resueltoscon éxito pero los datos son aún limitados a series cortas y miomas de pequeño tamaño.

Alternativas a la Cirugía Convencional

Miolisis

Si la paciente desea preservar su útero, la destrucción in situ de los tumores es una alternativaa su extirpación. La miolisis se realiza laparoscópicamente mediante láser NdYAG,electrocoagulación, radiofrecuencia o crioterapia. Los argumentos a favor de esta técnica


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incluyen su facilidad y rapidez. En contra tiene el riesgo desconocido de recidiva y la falta deestudios con largas series de pacientes.

El láser NdYAG es eficaz pero el alto coste del equipo y el riesgo de adherencias postoperatoriashan disminuido su uso. La miolisis con electrocoagulación está muy limitada en la actualidad. Porradiofrecuencia parece ser una técnica eficaz y mínimamente invasiva, pudiéndose usar la víalaparoscópica y la vía vaginal guiada por ultrasonidos. La criomiolisis es un procedimientoexperimental, los datos en la literatura son insuficientes para establecer su eficacia y seguridad.

Parece que la miolisis combinada con otros procedimientos como la ablación endometrial enmujeres con menorragia podría mejorar las tasas de éxito de estas alternativas mínimamenteinvasivas (63,68,72,73).

Oclusión de la Arteria Uterina

Este procedimiento consiste en bloquear el flujo de sangre al útero por la ligadura de la arteriauterina. Se puede realizar por vía laparoscópica con endoclips o coagulación vascular o por víavaginal.

La oclusión de la arteria uterina por laparoscopia se realiza mediante clampaje de los vasosuterinos tras disecar el peritoneo a nivel del ligamento infundíbulo-pélvico. Ha sido comparadaen diversos estudios con la embolización de arterias uterinas. La primera presenta algunasventajas como evitar la introducción de partículas extrañas en el organismo, visión directa dela pelvis y del abdomen y un menor dolor postoperatorio, pero es una técnica invasiva, que precisa anestesia general y un cirujano experto en laparoscopia. Varios estudios randomizadossugieren que aunque ambas técnicas parecen mejorar la clínica asociada a los miomas, laspacientes con oclusión laparoscópica de la arteria uterina presentaban mayor recurrencia delsangrado a los 6 meses del tratamiento (74,75) (Nivel de evidencia II).

La oclusión transvaginal se realiza mediante la aplicación, dirigida por ecografía, de una pinzaque comprime la mucosa vaginal y la arteria uterina contra los bordes laterales del segmentouterino inferior ocasionando obstrucción de los vasos que se confirma mediante Doppler. Seretira a las 6 horas y el procedimiento se realiza bajo anestesia peridural. Actualmente los estudios con esta técnica son muy limitados (76,77).

Ablación Endometrial

En las mujeres que han completado su deseo genésico, la ablación endometrial tanto solacomo en combinación con la resección histeroscópica del mioma es una opción para eltratamiento de las alteraciones del patrón de sangrado (64) (Nivel evidencia II).

Las técnicas de ablación de segunda generación (termocoagulación, hidrotermoablación,radiofrecuencia o ablación por microondas) mejoran el tiempo quirúrgico y disminuyen las complicaciones intraoperatorias con respecto a las de primera generación (ablaciónendometrial con resectoscopio, ablación láser y electrocoagulación con bola o cilindro), sinvariar las tasas de éxito (78,79).



Algunos de los instrumentos diseñados para la ablación endometrial sólo se pueden usar cuando la cavidad es de un tamaño normal y no está distorsionada. En presencia de miomas submucosos la ablación por microondas es posible en miomas menores de 3 cm, sin embargoen miomas mayores es preferible la resección histeroscópica del mioma y la posterior ablacióncon rodillo. Varios estudios demuestran que la hidrotermoablación está asociada a una altatasa de amenorrea en pacientes con y sin miomas submucosos y evita en un 88% lahisterectomía en las pacientes con miomas (80,81).

Aunque muchas series de casos excluyen a mujeres con miomas grandes, un estudio que examinó la ablación endometrial con miomectomía determina que el riesgo de segundacirugía en estas pacientes en 6 años de seguimiento está en torno a un 8%. Otros estudiosapoyan los mejores resultados con el uso de ambas técnicas al tiempo (82,83).

Se han observado pocos embarazos tras esta técnica, aproximadamente un 0.7% después deresección histeroscópica y un 5% tras los procedimientos de segunda generación. Losresultados descritos son principalmente abortos y gestaciones ectópicas. Los abortostempranos presentan más complicaciones que en la población general por la dificultad deevacuación debida a estenosis cervicales. En los embarazos que han continuado se describeuna incidencia más alta de cesárea, parto pretérmino, inserción placentaria anormal y roturaprematura de membranas. Han sido descritos dos casos de rotura uterina, uno de ellos conmuerte materna por hemorragia masiva (64).

Embolización de las arterias uterinas

La embolización de la arteria uterina (EAU) o embolización de miomas es una opción de tratamiento no quirúrgica para mujeres premenopáusicas con clínica relacionada con los miomas, tanto sangrado anormal como dolor o peso en hipogastrio, que desean conservar suútero evitando los efectos secundarios asociados a la terapia médica continuada y las posiblescomplicaciones de la miomectomía/histerectomía. El procedimiento está basado en lahipótesis de que la reducción bilateral de flujo en las arterias uterinas produciría un infarto delos miomas sin ocasionar lesión permanente en el miometrio normal.

Es en 1995 cuando Ravina J, et al describen por primera vez la técnica de embolización de laarteria uterina como un tratamiento efectivo para los miomas sintomáticos (84). El procedimientoes realizado por los radiólogos intervencionistas bajo anestesia epidural o intravenosa. Lacateterización de la arteria uterina se hace más comúnmente a través de la arteria femoralderecha. Inicialmente debe realizarse una arteriografía para visualizar la vascularización pélvica, identificar las arterias uterinas y las variaciones anatómicas. Es importante determinarla existencia de ramas de la arteria ovárica que nutran el mioma y el tamaño de estas comunicaciones como potencial causa de fallo de la técnica (85,86). La embolización unilateraltambién se asocia con un mayor índice de fracasos en la técnica que la embolización bilateralde ambas arterias uterinas.

El tiempo medio del procedimiento suele ser una hora. La técnica puede ser realizada con éxitoen un 98% de los casos.


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Se han usado diversos agentes embolizantes, los más utilizados son las partículas de alcoholde polivinilo (APV), las microesferas de APV y las microesferas de tris-acryl recubiertas degelatina (Embospheres) que inducen una reacción trombótica similar a las de APV. Las partículas no esféricas de alcohol de polivinilo se asocian a una tasa más alta de obstruccióndel catéter que las tris-acryl microesferas. Ambas no difieren en términos de eficacia, reduccióndel volumen uterino, intensidad del dolor y tasa de complicaciones. La eficacia clínica de lasmicroesferas de PVA es menor que la de Embosphere (87,88,89) (Nivel de evidencia II).

Pueden existir dificultades técnicas en la cateterización de las arterias como resultado devariantes anatómicas, espasmo arterial o el uso reciente de a-GnRH. Estos fármacos son unacontraindicación relativa de la técnica porque reducen el calibre de la arteria uterina y el flujoarterial uterino.

Mientras que algunos miomas (grandes o muy numerosos) pueden responder peor al tratamientocon EAU, el tamaño o el número de fibromas no deben ser los únicos condicionantes a la horade decidir el uso de esta técnica. La elección de pacientes candidatas a embolización debe serindividualizada. Tras obtener una historia clínica detallada, realizar una exploración física ycompletar el estudio con pruebas de imagen, se deben valorar junto con la paciente los riesgos-beneficios comparándolos con otras modalidades de tratamiento posibles (90,91,92).

Es conveniente descartar gestación y realizar un estudio endometrial antes de la intervenciónen los casos de sangrado anormal.

El procedimiento no está indicado en mujeres menopáusicas. Otras contraindicaciones son lainfección genitourinaria, sospecha de malignidad, gestación y contraindicaciones de cualquierproceso angiográfico (coagulopatías, alergia al contraste, enfermedad vascular que limite elacceso, inmunosupresión severa o insuficiencia renal). Se han considerado contraindicacionesrelativas los miomas submucosos tipo 0 y I (Primera opción: resección histeroscópica), los miomas subserosos pediculados (Primera opción: miomectomía porque tienen más riesgo detorsión, necrosis o desprendimiento, aunque algunos datos sugieren buenos resultados trasEAU) (93), la ligadura de arteria iliaca interna previa, el uso de a-GnRH previo (posponer hasta3 meses tras el tratamiento), deseo de gestación en el futuro o adenomiosis extensa.

Los miomas grandes no parecen ser una contraindicación de EAU. Como ejemplo, una seriede 71 pacientes con mioma principal mayor de 10 cm que no encontró serias complicacionestras 2 años de la embolización (94).

Las complicaciones más comunes de la embolización suelen ser: dolor (secundario a laisquemia uterina), spotting vaginal (frecuente en las 2 semanas siguientes, pero puede persistirdurante meses), fiebre, reacción alérgica y amenorrea, que suele ser temporal. Algunas mujeresexperimentan fallo ovárico tras el tratamiento (8% en mujeres mayores de 45 años y 2% enmujeres menores de 45 años) (105,106).

Complicaciones menos frecuentes son la expulsión del mioma, infección pélvica o urinaria y otrasmás severas como embolismo pulmonar, lesión del nervio femoral, trombosis de la arteria iliaca,infarto isquémico del útero, necrosis labial, fístulas vesicourinarias, fallo renal agudo o sepsis.



Se conoce como síndrome postembolización a un cuadro que aparece con relativa frecuenciay que consiste en dolor, nauseas, vómitos, fiebre, malestar, mialgias y leucocitosis. Lossíntomas ocurren en las primeras 48 horas tras la embolización y suelen mejorar de formagradual en siete días.

La tasa de complicaciones durante la hospitalización es de un 3% y la tasa de histerectomíapor complicación tras intervención es menor de un 2% a los 3 meses.

Dado que la evaluación preoperatoria no nos permite distinguir entre miomas y sarcomas, existela posibilidad de tratar una neoplasia con EAU en vez de con cirugía. Sin embargo el riesgo estan pequeño que sólo existen 6 casos descritos en la literatura. Puesto que el riesgo de malignidad aumenta con la edad, no se recomienda tratar con EAU a mujeres menopáusicascon aparición reciente o empeoramiento de los síntomas asociados a miomas (90).

La EAU con partículas no esféricas de PVA o con Tris-Acryl microesferas supone en un 90%de los casos un tratamiento eficaz a corto plazo de los síntomas de sangrado, dolor pélvico ycompresión. A largo plazo su eficacia está en torno a un 75% a los 5-7 años (68,90) (Nivel deevidencia I). La reducción del volumen uterino varía entre un 30 a 60%, siendo la reducción delmioma dominante de entre un 50 a 80% a los 6 meses del tratamiento.

A los 5 años la necesidad de un procedimiento invasivo adicional está en un 15%:Histerectomía (10%), miomectomía (3%), repetición de EAU (2%) (90).

Varios estudios randomizados han comparado la embolización de arterias uterinas con las técnicas de cirugía convencional (histerectomía y miomectomía). Una revisión sistemática ymetanálisis del 2011 que compara 4 estudios randomizados y la última revisión de la Cochranedel 2012 con 5 estudios controlados randomizados (95,96), concluyen que:

• Existe una buena evidencia (nivel I) de que no hay diferencias significativas entre laembolización y la cirugía en tasas de satisfacción a los 2 años del tratamiento ni en la tasade complicaciones.

• Comparado con la cirugía, la EAU disminuye la duración del procedimiento, supone unamenor estancia hospitalaria, el tiempo de recuperación es menor y disminuye la posibilidadde transfusión. Sin embargo la EAU parece estar asociada con mayores tasas decomplicaciones menores (fiebre, dolor, nauseas), con una tasa más alta de reingresos (en lamayoría de los casos por fiebre o por dolor) y con un aumento de la posibilidad de requeriruna segunda intervención a los 2-15 años.

• Existe baja evidencia que sugiera que la miomectomía pudiera estar asociada a mejoresresultados de fertilidad que la EAU, pero el análisis sólo incluye 66 mujeres en un únicoestudio, por lo que se necesitan más estudios.


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La seguridad del embarazo tras la EAU no está aún establecida por lo que el procedimiento sereserva habitualmente para mujeres con deseo genésico cumplido. Numerosas series decasos de gestación tras embolización de arterias uterinas han descrito resultados adversosque incluyen abortos, partos pretérmino, problemas de placentación y malposición y aumentode la tasa de cesárea, pero algunos de estos resultados también podrían deberse a la alta prevalencia de edad materna avanzada e infertilidad en las mujeres sometidas a EAU.

Tratamiento con Ultrasonido Focalizado Guiado por Resonancia Magnética (MRgFUS)

Los avances en el campo de los ultrasonidos han conducido al desarrollo de la cirugíaultrasónica focalizada que aúna dos tecnologías: Los ultrasonidos como instrumentoterapéutico y la resonancia magnética para visualizar detalles anatómicos y monitorizar laenergía térmica en imágenes a tiempo real.

La MRgFUS fue aprobada en 2004 por la FDA como una nueva opción de tratamiento paramujeres premenopáusicas con miomas sintomáticos y sin deseo genésico. Se trata de unprocedimiento no invasivo que usa ultrasonidos de alta intensidad aplicados en la paredabdominal. Las múltiples ondas de energía ultrasónica son focalizadas en un volumen reducido detejido, permitiendo la destrucción térmica del mismo. Los ultrasonidos terapéuticos se monitorizanmediante resonancia magnética que detecta la temperatura generada durante el proceso.

Ofrece la ventaja de ser una técnica mínimamente invasiva, que no necesita incisión ni punción,únicamente una sonda vesical y una vía periférica para una sedación moderada. Se puederealizar de forma ambulatoria y cada sesión puede durar entre 2 y 4 horas, aproximadamentese requiere una media de unas 3 horas para tratar un mioma de unos 7-8 cm (97).

En la mayoría de los estudios se tratan miomas menores de 10 cm, aunque en una serie decasos se describe 50 mujeres con miomas mayores de 10 cm pretratadas con análogos GnRHy posteriormente tratadas con éxito con MRgFUS (98).

El número de miomas adecuado para el tratamiento depende del tamaño de los mismos y delas limitaciones del tiempo requerido. La mayoría de los estudios describen pacientes con 4miomas o menos, pero en la práctica este número podrá aumentar si mejoran la experienciadel operador y los avances del equipo.

La intensidad de señal en el modo T2 de la RM también tiene relevancia a la hora deseleccionar las candidatas a esta técnica, puesto que los miomas con intensidades de señalalta responden peor al tratamiento.

Una RM previa al procedimiento es fundamental para valorar si existen cambios quirúrgicos,clips metálicos o implantes, así como estructuras adyacentes (intestino o vejiga) que pudieraninterferir en la realización de la técnica.



La MRgFUS no está indicada en miomas resecables por histeroscopia. Otrascontraindicaciones son adenomiosis severa y no realce con gadolinio.

Las complicaciones registradas suelen ser complicaciones menores como quemaduras en lapiel, edema en la pared abdominal y riesgos poco frecuentes como lesiones de estructurasvecinas (intestino, vejiga, ovarios, nervios o hueso) o trombosis venosa profunda.

Se han publicado numerosos estudios describiendo la mejoría de los síntomas y la reduccióndel volumen de los miomas tras la MRgFUS. Aunque los resultados tienen un nivel deevidencia limitado, ya desde las primeras series de casos se presentan importantes mejoríasclínicas. En dos de estos estudios se observa una correlación entre la cantidad de fibromatratado y los resultados obtenidos (99,100).

En 2011 la Clínica Mayo publica una serie de 130 mujeres con miomas tratadas con MRgFUS.En su serie, un 95% de las pacientes recibían un tratamiento completo del mioma. Del total, 71pacientes eran tratadas en una sola sesión de 3 horas y el resto precisaban 2 sesiones en díasconsecutivos. A los 3 meses del tratamiento el 85% presentaban mejoría de los síntomas asociados a los miomas, a los 6 meses un 92% y un 87% al año del tratamiento (101).

En la actualidad existe un estudio controlado randomizado en fase de reclutamiento (FIRSTT)iniciado en enero del 2010 que compara la embolización de la arteria uterina frente a laMRgFUS en términos de necesidad de tratamiento adicional tras el procedimiento, diferenciasen el alivio de los síntomas, recuperación, calidad de vida tras el tratamiento, efecto sobre lareserva ovárica, complicaciones e impacto económico (102).

Aunque inicialmente el tratamiento con MRgFUS fue aprobado por la FDA para mujeres conclínica asociada a miomas con deseo genésico cumplido, desde el inicio de su uso se hanpublicado varias series de casos de gestaciones con éxito tras el uso de la técnica. En 2010se publicó la serie más larga que tenía como objetivo recoger los datos de todas lasgestaciones tras la cirugía ultrasónica guiada por RM como tratamiento conservador de losmiomas. Se describieron 54 embarazos en 51 pacientes. El tiempo medio de la concepción fue8 meses tras el procedimiento. En un 41% se produjo parto de recién nacido vivo y un 20%cursaba una gestación de más de 20 semanas en el momento del estudio. La tasa de abortoespontáneo fue de un 28%, la tasa de cesárea electiva de un 11% y la tasa de parto a términode un 93%. De los partos registrados, un 64% fueron por vía vaginal y un 36% cesáreas. Nose describen complicaciones como bajo peso al nacer y el único caso registrado de partopretérmino fue a las 36 semanas. La tasa de parto a término fue mejor que la registradadespués de embolización de arterias uterinas (93% frente a 71-82%) y la tasa de cesáreas másbaja (36% frente a 50%). La incidencia de placenta previa en este estudio fue similar a laregistrada tras EAU (9% vs 12%), aunque los 2 casos de placenta previa tenían otros factoresde riesgo (multiparidad y cesárea anterior).

Todos estos resultados plantean la hipótesis de que la MRgFUS supondría ventajas sobre laEAU en mujeres con deseo de gestación, pero se necesitan estudios randomizados que comparen los resultados perinatales de ambas técnicas y estudios que comparenmiomectomía frente a MRgFUS antes de extraer conclusiones (103).


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TABLA VITRATAMIENTO DE LOS MIOMAS

Tipo Tratamiento Aplicación

Médico

AINE Si síntoma principal Dismenorrea

Antifibrinolíticos Si síntoma principal Menorragia

Estrógenos / Gestágenos Si síntoma principal Menorragia

Análogos GnRH Disminuye Tamaño Mioma. Inhibe Sangrado

Anatagonistas GnRH Requieren más estudios para su uso clínico

SERM Requieren más estudios para su uso clínico

Inhibidores Aromatasa Disminuye Tamaño Mioma. Inhibe Sangrado.Requieren más estudios para su uso clínico

Antiprogestágenos *Acetato Ulipristal

Disminuye tamaño mioma. Inhibe Sangrado

Fármacos Androgénicos Los estudios actuales No recomiendan su uso clínico en el tratamiento de los miomas

DIU Liberador Levonorgestrel Si síntoma principal Menorragia

Tratamientos No Hormonales En estudio

Quirúrgico

Histerectomía AbdominalCuando no da resultados el tratamiento médico.Control DEFINITIVO de los síntomas de miomas.Deseos genésicos cumplidos.

MiomectomíaComo control síntomas en mujeres con deseo genésico inconcluso o si se preve mejorar capacidadreproductiva con la extirpación del mioma

Histeroscopia En miomas submucosos tipo 0/I sintomáticos

Miolisis Se requieren más estudios para establecer claramente sus indicaciones

Oclusión Art. Uterinas Actualmente estudios limitados

Ablación Endometrial Si síntoma principal Menorragia

Embolización Art. UterinasControl de dolor, sangrado o presión hipogastrio.Disminución tamaño mioma. Mujeres con deseo genésico cumplido

MRgFUS Control síntomas asociados a miomas. Mujeres con deseo genésico cumplido



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PROPUESTA MANEJO DE LA PACIENTE CON MIOMAS

En cuanto al manejo de la paciente diagnosticada de miomas, no hay ninguna publicaciónbasada en cuál es el mejor esquema de seguimiento. Nuestra experiencia en la Unidad deMiomas nos ha llevado a diseñar una propuesta de control y tratamiento a las pacientesdiagnosticadas de miomas uterinos.

Está pendiente de publicarse y disponible on line, una guía clínica Francesa (1), que hace unanálisis de las herramientas actuales de tratamiento basadas en la evidencia científica.

Ver Algoritmo I.

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MIOMAS UTERINOS

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ORITMO I

MANEJO

DE LOS MIOMAS. UNIDAD DE MIOMAS DEL COMPLEJO

HOSPITALA

RIO DE TOLEDO

DIAGNÓSTICO DE MIOMA

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MIOMAS Y FERTILIDAD

Introducción

Los miomas uterinos son los tumores sólidos benignos más frecuentes en la mujer durante suetapa reproductiva. Se estima que aparecen en el 20-50% de estas mujeres con un incrementoen la incidencia en los últimos años fértiles. (1,4,5,12,13).

Con el éxito de las técnicas de reproducción asistida cada vez más mujeres de edad avanzadabuscan gestación, por lo que el número de mujeres con deseo genésico y miomas estáaumentando (5,13). Los miomas pueden ser identificados en un 5-10% de pacientes estérilespero la esterilidad solo puede ser atribuida a los mismos en un 2-3% de los casos (4,13,14).

La relación entre miomas y fertilidad ha sido objeto de debate durante mucho tiempo. Hoy díaexiste consenso en que la localización de los miomas y su relación con la cavidad uterina sonlos factores claves de la influencia negativa de los mismos sobre la fertilidad (3,13).

La prevalencia de los miomas uterinos en gestantes está en torno al 0,1%-4%, (11). La clínicade los miomas durante la gestación ya ha sido mencionada previamente en este documento.

Los mecanismos causantes de esterilidad se engloban en: (1,4,9,13).

1. Interferencia en el transporte de gametos:

• Distorsión anatómica del cérvix que compromete el trasporte de los espermatozoides.

• Alargamiento y deformidad de la cavidad uterina.

• Obstrucción ostia tubáricos.

• Deformidad tubo-ovárica que interfiere en la captura del ovocito.

• Incremento de la contractilidad uterina. Richard en 1998 estudió la variación en elmetabolismo del calcio de los miocitos del mioma que favorece cambios en lacontractilidad uterina.

2. Fallo de implantación:

• Distorsión de la vascularización endometrial (atrofia o ectasia venosa).

• Secreción de fluidos intracavitarios (sangre/coágulos).

• Secreción de sustancias vasoactivas y factores inflamatorios locales.

• Elevación del ambiente estrogénico a nivel endometrial.

• Incremento de la contractilidad uterina.



Miomas. Ubicación y Fertilidad

No existen estudios bien diseñados sobre la interferencia de los miomas en la fertilidad. Lainformación disponible se basa en estudios observacionales y revisiones sistemáticas de seriesde casos con diferentes criterios de selección entre sí, que hacen difícil concretar conclusiones.

Los miomas se pueden clasificar según su localización en el miometrio en subserosos(localizados en la superficie uterina deformando la serosa), intramurales (situados en elespesor de la pared muscular, sin relación con la serosa ni la mucosa), transmurales (sonmiomas en el espesor de la pared muscular que deforman la serosa y la mucosa endometrial),submucosos (se desarrollan bajo el endometrio desplazándolo en su crecimiento).

La localización se reconoce como el factor fundamental respecto a la fertilidad. Atendiendo aella, los miomas estarían implicados en orden decreciente como causa de esterilidad (13):

Miomas Submucosos

Existe acuerdo en que aquellas pacientes infértiles con miomas submucosos tienen tasas degestación clínica, tasas de gestación evolutiva y tasas de recién nacido vivo (RNV)significativamente menores, con tasas de aborto más altas que mujeres infértiles sin miomas(1,3,7,9,14). El tratamiento quirúrgico mejora las tasas de gestación y aborto (1,3,4,5,6,8,9).

Los miomas submucosos están asociados con una reducción de la fertilidad y unaumento de la tasa de aborto (1). (Nivel de evidencia IIa).

Miomas Intramurales

Su papel sobre la fertilidad es controvertido. En los últimos 4 años se han publicado variasrevisiones sistemáticas que valoran su influencia sobre la fertilidad. El conflicto surge alinterpretar los resultados puesto que las series aportan datos bastante heterogéneos (1).

Sunkara en 2010 realiza un metaanálisis de 19 estudios observacionales evaluando la relaciónentre miomas intramurales y los resultados de 6087 ciclos de FIV. La tasa de RNV se vereducida en un 21% (RR:0.79, 95% IC: 0.70-0.85 p<0.0001) al comparar mujeres estériles cony sin miomas. Con la utilización solo de estudios prospectivos la diferencia asciende al 40%(RR:0.60 95% IC: 0.41-0.87 p=0.007 ;n=556; Test de heterogenicidad 0%).La tasa de abortoes superior en mujeres con miomas intramurales junto con un descenso en las tasas degestación clínica y de implantación sin conseguir significación estadística al homogeneizar losdatos (2).

Pritts 2009 estudia el efecto de los miomas en la fertilidad. Realiza una revisión sistemática dela literatura y concluye que en mujeres con miomas intramurales, la tasa de embarazo clínicoy la tasa de recién nacido vivo están significativamente disminuidas, con un incremento significativo de la tasa de aborto. Cuando el análisis se ajusta a estudios de alta calidad metodológica en los que se determina mediante histeroscopia sistemática la existencia de miomas sin protrusión intracavitaria, solo la tasa de implantación mantiene significación estadística. (RR= 0.7 95% IC: 0.54-0.93 p=0.013) (3).


MIOMAS UTERINOS


Klastky 2008 evalúa el efecto de los miomas intramurales en pacientes estériles sometidas aFIV. La tasa de gestación acumulada que encuentra es ligeramente inferior en pacientes conmiomas 37% vs 41%.(OR: 0.84 95% IC: 0.74-0.95), con una tasa de aborto más elevada enpacientes con miomas (20.4% vs 12.9%) (OR: 1.82 95% IC:1.43-2.30) (5).

A pesar de la tendencia clara del efecto deletéreo de los miomas intramurales sobre la fertilidadtodos los autores coinciden en que debemos ser cautos a la hora de evaluar los resultados y lanecesidad de mayor calidad metodológica para poder aseverar estas conclusiones

Los miomas intramurales podrían estar asociados con una reducción de la fertilidad yun incremento en las tasas de aborto (1). (Nivel de evidencia IIa).

Miomas Subserosos

La existencia de miomas subserosos no altera las tasas de gestación, ni de recién nacido vivo, ni deaborto con respecto a mujeres sin miomas (1,2,3,4,5,9).

Los miomas subserosos no parecen tener efecto en los resultados reproductivos (1) (Nivel de evidencia IIa).

En cuanto al resto de parámetros valorados en los miomas (tamaño o número), su relacióninversa con la fertilidad ha sido menos estudiada. La mayoría de los investigadores no aportandatos sobre el tamaño de los miomas y los que lo hacen son muy heterogéneos. Comparandomiomas de 1-6 cm. de tamaño de las series de casos no se han encontrado diferencias significativas entre ellos: Miomas grandes no parecen tener mayor afectación sobre la fertilidadque miomas pequeños (1,5). La repercusión radicaría en su posición respecto a la cavidad, yno al tamaño en sí; el crecimiento podría acercarlos a la línea endometrial perjudicando la fertilidad (1,3,13). En cuanto al número de miomas no existen datos en la literatura para valorarel efecto de la cantidad respecto a la fertilidad (1).

Aborto y Miomas

Como ya se ha dicho, las tasas de aborto son superiores en las mujeres con miomassubmucosos o intramurales. En conjunto, las mujeres con miomas presentan el doble de riesgode aborto que aquellas sin miomas (7% vs 14%) (7). La miomectomía reduce a más de la mitadel riesgo de aborto en estas mujeres frente al tratamiento expectante (69% vs 25%) (7). Otras técnicas menos agresivas como la EAU o la ligadura de arterias uterinas (LUAO), no se contemplan como tratamiento de la pérdida gestacional en pacientes con miomas. La EAUmultiplica el riesgo de aborto por tres frente a aquellas mujeres no tratadas. La causa podríadeberse a una isquemia endometrial que alterase la interfase embrión-endometrio o a unareducción de volumen que distorsionase la cavidad endometrial (7). El riesgo de aborto trasLUAO asciende a 41% (16) y aun así cuando se compara con la EAU, la ligadura de las arteriasuterinas tiene un riesgo del 10,5% frente al 56% de la EAU. En cuanto a la MRgFUS los primerosestudios aportan una tasa de aborto del 26% (11). Ninguna técnica, excepto la Miomectomía,puede ser aceptada como tratamiento de la pérdida gestacional en pacientes con miomas.



Tratamiento del Útero Miomatoso y Fertilidad

El abordaje del útero miomatoso debe ser diferente si se enfoca desde el punto de vistareproductivo. Conocer qué tratamientos favorecen la fertilidad reduce la espera reproductivade nuestras pacientes.

Tratamiento Médico

No hay evidencia de que el tratamiento médico mejore la fertilidad, sin embargo sí retrasa lacapacidad de concebir. No está indicado en mujeres estériles con miomas (1,4).

La Sociedad Americana de Medicina de la Reproducción (ASRM) acepta la utilización de cicloscortos de análogos de GnRH en la corrección prequirúrgica de la anemia o en la reducción delvolumen solo si favorece un abordaje menos agresivo. Los tratamientos médicos (Análogos deGnRH, danazol, mifepristona, inhibidores de la aromatasa, moduladores selectivos de losreceptores de estrógenos y progesterona) pueden reducir el tamaño del mioma hasta en un50% pero éste regresa a sus dimensiones originales en cuanto se retira la medicación (1,4).

Tratamiento Quirúrgico

Histerectomía

Es el tratamiento definitivo de los miomas pero relega la fertilidad al útero subrogado, por loque no es viable para pacientes con deseos genésicos inconclusos (1,4).

Miomectomía

Se considera el tratamiento de elección en pacientes con deseos genésicos no cumplidos porla gran experiencia existente pero aun así no debe realizarse sin una indicación clara y unaevidencia de beneficio (3). Debe informarse cuidadosamente a la paciente de los riesgos intrínsecos así como de los beneficios y del retraso en la concepción que la cirugía conllevaría(4,14). La vía de abordaje depende de la localización del mioma y de la experiencia del equipo quirúrgico.

Miomectomía Histeroscópica

Es el tratamiento de elección de los miomas submucosos. Está indicada en aquellas pacientes quetienen un mioma con protrusión en la cavidad antes de realizar cualquier tratamiento dereproducción asistida porque mejora los resultados gestacionales (1,3,4,9).

Las adherencias intracavitarias pueden comprometer la fertilidad futura (1). El riesgo se incrementa en función del número y tamaño de los miomas y de la extensión sobre el endometrio(4). La inserción de un balón intracavitario posterior a la histeroscopia durante 1 semana,estrógenos a altas dosis o second-look para resecar adherencias son medidas usadas pormuchos autores de manera empírica pero no han sido evaluados rigurosamente por la literatura(1,4).


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Miomectomía Abdominal

Se realiza en pacientes con miomas intramurales o subserosos. La posibilidad de histerectomíade emergencia (<1%), la desfiguración de la cavidad uterina, el aumento de riesgo de roturauterina durante la futura gestación (0.002%) y las adherencias postquirúrgicas que puedengenerar dolor crónico o mayor riesgo de embarazo ectópico son complicaciones que la pacientedebe conocer antes de someterse a la cirugía (1). Entre 3-6 meses es el tiempo mínimo deespera de los diferentes autores antes de buscar de nuevo gestación (1).

Tras la miomectomía las tasas de gestación ascienden hasta el 40-50% (13). En la mayoríade los estudios el incremento en esta tasa ocurre en el primer año tras tratamiento. El númeroo el tamaño de los miomas resecados no parecen estar correlacionados con las tasas de gestación posterior (17).

La apertura de la cavidad endometrial no parece afectar a la fertilidad (17,15) pero sedesconoce el efecto de la cicatriz sobre la implantación embrionaria (1). Al comparar mujerescon miomas submucosos tratados con mujeres infértiles sin miomas se ve que lamiomectomía, en sí misma, no tiene efecto deletéreo sobre la implantación (1,3).

Un 20-25% requieren una segunda intervención por recurrencia de los miomas (14). Es másfrecuente en miomectomías múltiples que en las resecciones de un único mioma (17).

Las vías de abordaje posibles son: laparotómica o laparoscópica. No hay diferenciasignificativa en relación a la fertilidad (tasa de gestación clínica o tasa de parto) si se realizapor una u otra vía (18). La tasa de aborto espontáneo es similar con ambas técnicas (4). Sinembargo, la laparoscopia ofrece mejores resultados en cuanto a tiempo de estanciahospitalaria, pérdida sanguínea, necesidad de analgesia postquirúrgica (18,19). Lascomplicaciones mayores y recurrencia son similares por ambas vías.

Las adherencias posquirúrgicas son una complicación asociada a la técnica que podría comprometer la fertilidad al distorsionar la anatomía anexial. La aparición de éstas es más frecuente en miomectomías de la cara posterior uterina. La relación con la fertilidad ha sidoestudiada por Kubinova y Mara en 2012 realizando un second-look histeroscópico y laparoscópico con resección de las mismas a mujeres que habían sido sometidas a miomectomía previa y comparando los resultados reproductivos sin hallar diferencias (23).

Indicación de la Miomectomía en Relación con la Fertilidad

Miomas Submucosos

La miomectomía mejora la tasa de gestación (RR: 2.03, 95% IC: 1.1-3.8) frente al tratamientoexpectante (3). La cirugía normalizaría las tasas de gestación, de recién nacido vivo y de aborto con respecto a mujeres estériles sin miomas (3). La realización de una miomectomíaprevia al tratamiento de reproducción asistida mejoraría los resultados reproductivos (1,3,9).



Miomas Intramurales

La demostración de un descenso en la fertilidad en mujeres con miomas intramurales no significa necesariamente que la resección de los mismos restaure tasas a niveles esperadosen mujeres sin miomas. La cirugía no ha demostrado mejorar las tasas de gestación o abortofrente al tratamiento expectante (3). La evidencia actual no justifica la realización de una miomectomía rutinaria en estas pacientes (1,2,3,4,5,9).

Miomas Subserosos

La miomectomía solo estaría justificada en el contexto de miomas sintomáticos puesto que suresección no cambia los resultados reproductivos.

El grupo de expertos de la Sociedad Australiana de Ginecología estableció en 2011 una seriede recomendaciones en función de la evidencia existente:

Indicaciones de la Miomectomía en Mujeres Infértiles (1,4):

• Mujeres infértiles con mioma/s submucoso/s. (Nivel evidencia Ib)

• Mujeres infértiles con miomas sintomáticos. (Nivel de evidencia III)

• Fallos repetidos de FIV en mujeres con mioma/s intramural/es. (Nivel de evidencia III)

Miolisis

Tanto la miolisis quirúrgica como la miolisis guiada por RM con ultrasonidos focalizados(RMgFUS) son técnicas novedosas cuyos resultados sobre la fertilidad aún no han sidoevaluados correctamente por lo que no se recomiendan en pacientes con deseos genésicos (11).

Oclusión de las Arterias Uterinas

La oclusión permanente de las arterias uterinas ha surgido como alternativa a la EAU. Alcompararla con la EAU presenta menor tasa de aborto (11% vs 56%) y tasas similares decesárea y parto pretérmino superiores a la miomectomía convencional. Los resultadosreproductivos con esta técnica son aún escasos como para poder ofrecerla a pacientes condeseo reproductivo (16,24).

Una alternativa a ella es la oclusión temporal de las arterias uterinas mediante clampajetransvaginal guiado por ecografía que se mantiene durante 6 horas. Se basa en la teoría deque los miomas son más sensibles a la isquemia mientras el miometrio normal, más resistente,es capaz de recuperarse de la anoxia temporal. Los resultados indican una reducción deltamaño del mioma en un 40-50% pero el efecto sobre la fertilidad es desconocido (1).

Embolización de las Arterias Uterinas

Como ya se ha comentado, desde 1995 con Ravina han sido muchas las mujeres que han sidosometidas a EAU para el tratamiento de miomas sintomáticos y que luego han concebido un hijo.


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Los inconvenientes principales de la EAU sobre la fertilidad son (20):

• Lesión de la vascularización endometrial por embolización de vasos de pequeño tamaño, loque provocaría atrofia-necrosis endometrial (20). La utilización de partículas embolizantescon un tamaño no inferior a 700-900μm previene el daño vascular endometrial.

• Embolización ovárica debido a colaterales uterováricas.

Hehenhamp en 2007 comparó niveles de hormona antimulleriana (AMH) en mujeres sometidasa EAU vs histerectomía (HT) durante 2 años. En ambos casos se objetivó una reducciónsignificativa de los niveles de la AMH que se recuperaron tras 2 años en el caso de pacienteshisterectomizadas no siendo así en pacientes sometidas a EAU. La revisión de la Cochranedel 2012, sin embargo, no encuentra diferencias significativas en cuanto a tasas de fallo ovárico entre EAU y miomectomía (MT) en el seguimiento a largo plazo (21).

El ACOG considera la EAU como una contraindicación relativa en el tratamiento de miomaspara mujeres con deseos genésicos no cumplidos. Concluye que las tasas de gestación soninferiores que con la miomectomía. También para la Cochrane 2012, la miomectomía pareceasociarse a mejores tasas de gestación y de recién nacido vivo que la EAU (10,19). En cuantoa la tasa de aborto, ésta parece duplicarse en mujeres tras EAU frente al tratamientoexpectante (10).

Aquellas mujeres gestantes tras EAU tienen más riesgo de parto pretérmino, hemorragia postparto (la isquemia miometrial podría reducir la capacidad contráctil postparto, favoreciendoel sangrado) y cesárea que tras una miomectomía (13,16,22).

CONCLUSIONES

1. La localización de los miomas y su relación con la cavidad uterina son los factores clavesde la influencia negativa de los mismos sobre la fertilidad (3,13).

2. Actualmente la miomectomía es el tratamiento de elección en mujeres con miomas quedesean gestación.

3. La EAU, la miolisis quirúrgica, la RMgFUS, la LUAO son técnicas que no han demostradoaún la eficacia y seguridad suficientes para poder ser recomendadas en mujeres condeseo gestacional.



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MALIGNIZACION DE LOS MIOMAS ¿MITO O REALIDAD?

Los leiomiosarcomas (LMS) uterinos son tumores malignos del útero compuestoscompletamente de músculo liso y representan el sarcoma puro más habitual del útero. Suincidencia se estima entre 0.67-0.70 por 100.000 mujeres y año (1,2). Suponen el 1% de todoslos tumores ginecológicos malignos y menos del 5% de las neoplasias del cuerpo uterino (3). Laedad media de las mujeres con LMS es de 50-55 años y son más frecuentes en la raza negra.El tratamiento con tamoxifeno en mujeres con cáncer de mama parece ser un factor de riesgode leiomiosarcomas uterinos, aunque la neoplasia es muy rara en estas pacientes, la frecuenciaes 10 veces superior a la observada en mujeres que no recibieron dicho tratamiento (3,4,5).

Aproximadamente el 55% de las mujeres con LMS uterinos se presentan con enfermedad en estadioI y la supervivencia relativa a los 5 años en este estadio es del 73,2% para las mujeres blancas ydel 63,2% para las negras. La supervivencia relativa a los 5 años para los estadios II es del 43,3%para las mujeres blancas y del 35% para las negras. Para los estadios III y IV la supervivenciarelativa a los 5 años es del 32% para las mujeres blancas y del 37% para las negras (1).

Los principales síntomas de aparición de los LMS son el sangrado vaginal anómalo, el doloren hipogastrio y la masa pélvica o abdominal.

Macroscópicamente los LMS se encuentran como tumores solitarios con mayor frecuencia quelos leiomiomas y tienen como características la pérdida del patrón espiralado clásico del leiomioma, márgenes mal definidos, color amarillento y consistencia más blanda y menoselástica. Aunque un leiomioma con cambios degenerativos puede parecerse a un LMS,raramente un LMS aparece con aspecto macroscópico de leiomioma. Microscópicamente sediferencian en la actividad mitótica, la atipia nuclear y la necrosis tumoral coagulativa.Determinados estudios inmunohistoquímicos también son útiles para el diagnóstico diferencialentre áreas sarcomatosas y células atípicas dudosas (6).

El problema se plantea en el diagnóstico y diferenciación de estas dos entidades antes derealizar su extirpación quirúrgica. El LMS puede ser asintomático por periodos largos de tiempoy la patología benigna como los leiomiomas o la adenomiosis pueden mimetizar clínicamenteal primero. La ecografía vaginal es un instrumento de diagnóstico fácil, accesible, no dañino ybarato, sin embargo, no existen características ecográficas patognomónicas para eldiagnóstico de sarcoma uterino. La tomografía computarizada (TC) no es lo bastanteespecífica para la discriminación de la patología uterina y en particular, no se ha demostradosu validez para la diferenciación entre mioma y LMS. La resonancia magnética (RM) es menosaccesible y más cara aunque sin el efecto dañino de la radiación ionizante que presenta la TC.El valor de la RM para el diagnóstico de los LMS ha sido bien estudiado, y se ha convertido enla técnica de imagen de elección en la evaluación de los LMS. La RM puede distinguir el origenovárico o uterino de las masas anexiales mejor que la ecografía y puede demostrar el número,tamaño, localización precisa y extensión de la degeneración. Tanaka et al. (7) comunicaronque si más del 50% del tumor presentaba una señal hiperintensa en las imágenes potenciadasen T2 y algunas pequeñas áreas de alta señal en las imágenes potenciadas en T1, la imagenera sugestiva de un tumor de músculo liso de potencial maligno desconocido o de un LMS, sinembargo, el mioma y el LMS también pueden presentar características solapadas en la RM (8,9).


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La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) es una técnica diagnóstica de imagen no invasiva capaz de medir la actividad metabólica del cuerpo humano. Al igual que el resto detécnicas diagnósticas en Medicina Nuclear, la PET se basa en detectar y analizar ladistribución tridimensional que adopta en el interior del cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta administrado a través de una inyección intravenosa. Según qué se desee estudiar seusan diferentes radiofármacos. El más importante de ellos es el Flúor-18, que es capaz de unirse a la 2-O-trifluorometilsulfonil manosa para obtener el trazador 18-Flúor-Desoxi-Glucosa(18FDG). Gracias a lo cual, tendremos la posibilidad de poder identificar, localizar y cuantificar,el consumo de glucosa. Esto resulta un arma de capital importancia al diagnostico médico,puesto que muestra qué áreas del cuerpo tienen un metabolismo glucídico elevado, que es unacaracterística primordial de los tejidos neoplásicos. El carcinosarcoma y el sarcoma de Ewingextraesquelético muestran un consumo intenso de 18FDG. La mayoría de los LMS muestranun consumo medio de 18FDG, aunque en mujeres premenopáusicas puede verse un consumomás pronunciado y al contrario en LMS de bajo grado o en los de pequeño tamaño, por lo queen estos casos es menos probable su detección (10). Otras patologías como la adenomiosismuestran un patrón de consumo relacionado con el ciclo menstrual (11).

En cuanto a marcadores sanguíneos, no existe ninguno que haya sido validado para los LMS.Aunque el Ca125 es comúnmente utilizado, es poco específico y solo se encuentra elevado enuna parte de los sarcomas (2). Otros marcadores asociados a los LMS son los publicados porJuang et al. que describen la elevación de lactato deshidrogenasa en una parte de los LMS(12), o el de Kim et al. que estudian la ratio entre neutrófilos y linfocitos en 55 pacientes conLMS en comparación con 330 leiomiomas, obteniendo mayor sensibilidad que los niveles preoperatorios de Ca125 (13).

La utilización combinada de la RM dinámica y de los niveles de lactato deshidrogenasa podríaser una herramienta más útil en la distinción de los LMS de los leiomiomas. Un pequeño estudio, que comparaba 10 mujeres con LMS con 130 mujeres con leiomiomas degenerados,demostró una especificidad, un valor predictivo positivo y un valor predictivo negativo del 100%en el diagnóstico preoperatorio (14).

Pero para poder realizar un screening que nos diferencie entre LMS y leiomioma se necesitaríauna prueba inocua, con alta especificidad y sensibilidad y que fuera coste-efectiva. Demomento, ninguna de las pruebas diagnósticas expuestas anteriormente se ajusta a taldefinición. La única prueba inocua con relativo bajo coste es la ecografía transvaginal, sinembargo, como hemos comentado, no existen signos patognomónicos ecográficos paradiferenciar el LMS del mioma. Por tanto, teniendo en cuenta que nos encontraríamos con unLMS por cada 770 miomas operados, el coste del screening sería inasumible, sin olvidar el costeadicional y la potencial morbilidad de las cirugías innecesarias que se llevarían a cabo (2,15).

Y ante esta situación, lo que nos debemos plantear es ante qué situaciones mantenemos unaconducta expectante y cuándo debemos recurrir a la cirugía. Para ello distinguimos dosgrupos de pacientes, mujeres asintomáticas y mujeres con clínica:



• Mujeres asintomáticas: La histerectomía no debería llevarse a cabo en este grupo demujeres con el único propósito de descartar un LMS. Esta aseveración se basa en larareza de la patología. El riesgo de encontrar un LMS en una mujer con el diagnósticopreoperatorio de leiomioma se ha estimado en un 0.13% (15). Esta recomendación está deacuerdo con el American College of Obstetrician and Gynecologist (ACOG) que afirma queno existe suficiente evidencia que apoye la histerectomía en miomas asintomáticosúnicamente para descartar malignidad. La excepción a este grupo serían mujeres en lasque la biopsia endometrial y/o la RM sean sospechosas de LMS o se asocien imágenestorácicas compatibles con metástasis pulmonares.

• Mujeres sintomáticas: Para las mujeres con miomas sintomáticos, la histerectomía es unade las opciones terapéuticas. La ventaja de la histerectomía es que es un procedimientodefinitivo, pero con los inconvenientes de pérdida de la fertilidad, riesgo de complicacionesquirúrgicas y necesidad de mayor tiempo para la recuperación. Al igual que para las mujeresasintomáticas, en la mayoría de los miomas con síntomas, no se puede recomendar lahisterectomía antes que cualquier otro tratamiento basándose únicamente en descartarmalignidad. Excepciones razonables serían la presencia de biopsia endometrial o RMsospechosa de LMS, imágenes torácicas compatibles con metástasis pulmonares opresencia de múltiples factores de riesgo para sarcoma uterino. Se tendrá en consideraciónque las mujeres con falta de respuesta al tratamiento conservador pueden tener mayorriesgo de LMS y podrían requerir un tratamiento definitivo.

¿Progresan los leiomiomas a LMS?

En general, parece que los LMS no surgen de leiomiomas benignos. Si se produce latransformación maligna de los leiomiomas uterinos, éste es un raro evento. Las evidenciasgenéticas no han sido consistentes a lo largo de los años sobre si los LMS surgen de novo osi hay una evolución cariotípica de leiomioma a LMS (degeneración sarcomatosa). A nivelmolecular, es biológicamente plausible la transformación de un leiomioma en un LMS, estopodría explicarse por la acumulación de alteraciones genéticas en los genes de supresióntumoral. Zhai y col. (16) investigaron la pérdida de la heterozigosidad en 9 locus (p53, RB1,DCC, NNM23, WTI, D14S267, p16, DPC4, PTCH) en el interior o cerca de los genes desupresión tumoral en 20 pacientes diagnosticadas de LMS uterino, 19 de las 20 tenían por lomenos, una pérdida de heterozigosidad, y 11 de las 20 mostraban dos o más de las mismas.Sin embargo, el consenso de estudios genéticos ha sido que la mayoría de los sarcomassurgen de manera independiente (17) y solo un número limitado de casos publicados hademostrado la transición histológica desde un leiomioma benigno a un LMS (6,18,19). Lahipótesis de que los LMS uterinos surgen, o son el resultado de una transformación malignade los leiomiomas benignos no ha podido probarse (1). Sí parece haber un origen genético(reestructuración del cromosoma 1) en la aparición de LMS en mujeres afectas deleiomiomatosis hereditaria con carcinoma de células renales (17).


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