MANEJO DE NAUSEAS Y VOMITOS POSTOPERATORIOS

HOSPITAL SAN MARTIN DE LA PLATARESIDENCIA DE ANESTESIOLOGIA

Julian Ruggiero

Introduccion

• N y V posoperatorios se definen como los ocurridos dentro de las 24 hs de la cirugia

• Afecta entre 20 y 30% de los pacientes• Si tienen alto riesgo llega a un 70 y 80%• Multifactorial, factores anestesicos,

quirurgicos e individuales

Fisiologia• El control primario de las nauseas y vomitos

reside en el CENTRO DEL VOMITO LOCALIZADO EN LA MEDULA

• Tiene 5 vias aferentes principales- Zona quimiorreceptora gatillo- Via de la mucosa vagal del tracto GI- Via neuronal del sistema vestibular- Via refleja de la corteza cerebral- Aferencias del mesencefalo• La estimulacion de cualquiera de estos puede

activar el centro del vomito

Manejo

• El uso indiscriminado de PFX de NVPO no es costo efectivo, y expone innecesariamente a los efectos adversos de las drogas.

• Muchas guias de manejo recalcan la ausencia de beneficio de la PFX en pacientes de bajo riesgo (no mas de 1 factor de riesgo)

Factores de Riesgo

• SEXO FEMENINO

• Historia previa de KINETOSIS (MOTION SICKNESS) O HISTORIA PREVIA DE NVPO

• NO FUMADOR

• USO DE OPIOIDES PARA EL POSOPERATORIO

Probabilidad según factores de riesgo

• SIN FR 10%

• 1 FR 21%

• 2 FR 39%

• 3 FR 78%

• 4 FR >78%

DIVISION DE FR EN GRUPOS• Especificos del paciente- Femenino- no fumador- motion sickness o NVPO PREVIA

• Anestesicos: - Uso de inhalatorios entre 0 y 2 hs- Altas dosis de neostigmina- Uso de opioides

• Quirurgicos- Cada 30 min aumenta el riesgo 60%

Optimizacion del periodo perioperatorio

• De poder elegir la anestesia regional• Entre los inductores, el propofol ha demostrado

reducir las NVPO en periodo inmediato en comparacion con otros

• El uso de oxigeno suplementario perioperatorio reduce NVPO un 50% (controvertido)

• La abolicion del uso de opioides si es posible y administracion de AINES ha demostrado reducir NVPO significativamente

• Neostigmina a altas dosis (>2,5mg) ha demostrado aumentar significativamente NVPO

PFX farmacologica• Antagonistas de los receptores de serotonina - Actuan sobre ZQRG y las aferencias vagales del

tracto GI- No hay diferencias entre los distintos tipos• Ondasentron 4-8 mg• Dolasentron 12,5 mg• Granisentron 0,75-1 mg• Tropisentron 5 mg• Se aplican al FINAL DE LA CIRUGIA• EA: CEFALEA, ELEVACION ENZIMAS HEPATICAS,

MAREOS

• DEXAMETASONA- Antes de la induccion- 5-10 mg ev- Modo de accion no bien aclarado- EA: picazon e irritacion anal o vaginal en bolo

rapido

• Droperidol- Bloquea los receptores dopaminergicos de la

ZQRG- Eficacia equivalente al ondasentron- EA: TORSADES DE POINTES, PROLONGACION Q-T,

MUERTE SUBITA, sedacion, mareos, ansiedad, hipotension

- DOSIS 0,625- 1,25 mg al FINAL DE LA CIRUGIA

• Metoclopramida:- Bloquea los Rc de dopamina en la ZQRG y en el centro

del vomito- A altas dosis tb bloquea Rc de Serotonina- Aumenta el vaciamiento gastrico y acorta el tiempo del

transito intestinal (x liberacion de Ach)- A dosis standard de 10 mg resulta INEFECTIVA- 50 mg ev han demostrado reducir significativamente

NVPO mas alla de las 12 hs, pero el perfil de efectos adversos es INSATISFACTORIO

- Distintas guias no recomiendan el uso de metoclopramida como pfx NVPO

- 25-30 mg 30 min antes de finalizar cirugia- EA: sedacion, hipotension, smas extrapiramidales

• Escopolamina- Anticolinergico- Bloquea Rc emeticos muscarinicos de la

corteza cerebral- Muy efectiva- Uso limitado xq actua a las 4 hs y por sus EA- Parches transdermicos 4 hs antes de la cirugia- EA: Sedacion, boca seca, alteraciones visuales,

insuf renal o hepatica, alteraciones en el SNC.

• Diclectin- Contiene 10 mg succinato de doxilamina

(antihistaminico)- 10 mg clorhidrato de piridoxina (vit b6)- Seguro para la prevencion de N y V en el

embarazoNoche previa 1 tabletaMañana de la cirugia 2 tabletasDespues de la cirugia 2 tabletas

• Prometazina- Bloquea Rc Dopaminergicos de la ZQRG- EL uso ha disminuido por sus EA- EA: sedacion, mareos, smas extrapiramidales12,5-25 mg e.v. al fin de la cirugia• Aprepitant- Antagonista Rc de Neurokinina-1 del SNP y

SNC- 40 mg v.o. 1 a 3 hs antes de la induccion- EA: cefalea, fatiga, mareos, aumento de EZ

hepaticas

• Ninguno de los antes comentados son enteramente eficaces en la prevencion de NVPO

• La combinacion de distintos agentes ha resultado en mejores profilaxis

• Los mejores resultados se han logrado combinando ANTAGONISTAS DE RC de SEROTONINA (ej ondasentron) + Droperidol o Dexametasona, especialmente en pacientes de ALTO RIESGO

Tratamiento de rescate

• Si falla la PFX- < 6 hs POP administrar otro grupo antiemetico

distinto al usado- > 6 hs POP se puede considerar repetir la dosis

del farmaco utilizado inicialmente- DEXAMETASONA/ESCOPOLAMINA nunca repetir

dosis independientemente del tiempo transcurrido

• Sino recibio PFX- Se recomienda Antag. De Rc de Serotonina al 25%

de la dosis usada para la PFX, ONDASENTRON 1 mg e.v

MUCHAS GRACIAS