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CUIDADOS POSTOPERATORIOS DEL PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO

AUTOR: Arias López, María del Pilar

INDICE

1- Introducción

2-Indicaciones de admisión en UCIP luego de una neurocirugía

3-Cuidados postoperatorios en la UCIP

4- Patología neuroquirurgica más frecuente en UCIP

5-Puntos clave

6-Referencias

1-INTRODUCCION

La presencia de complicaciones post neuroquirúrgicas es un hecho frecuente. El análisis de la

base de datos del Programa Nacional de Mejora de Calidad Quirúrgica en Pediatría (NSQIP-

Peds, del inglés, National Surgical Quality Improvement Program - Pediatrics) informó una

morbilidad global de 10,2%, 30,2% y 38,8% para cirugías de colocación de derivaciones

intracraneales, craneotomías/craniectomías y reparaciones de defectos intracraneales

respectivamente en una muestra de cerca de 10,000 neurocirugías realizadas entre 2012-2014

en Estados Unidos. La mortalidad dentro de los primeros 30 días en esta población osciló entre

0,1 y 1,2% (1). Previamente, en un análisis de la misma base de datos, Saito y col encontraron

que la neurocirugía pediátrica tenía la mayor tasa de morbilidad entre las distintas

subespecialidades quirúrgicas infantiles siendo la misma de 13,6% vs 2,4% y 7% para la cirugía

ortopédica y general respectivamente (2).

Los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones han sido identificados y evitarlos,

minimiza el riesgo de morbilidad y mortalidad después de la neurocirugía electiva o de

emergencia. Si surgieran las complicaciones, es esencial su identificación y tratamiento

oportunos.

Los cuidados multidisciplinares y la cooperación entre enfermería, anestesiólogos, intensivistas

y neurocirujanos son críticos para el manejo postoperatorio óptimo de los pacientes

neuroquirúrgicos. La internación en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) tiene

como objetivo fundamental realizar un monitoreo continuo que permita detectar y tratar las

complicaciones en forma precoz. La comunicación clara y frecuente entre el equipo de la UCIP

y el neurocirujano hace posible optimizar los resultados.

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo”

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En el presente capitulo describiremos los lineamientos generales de monitoreo y tratamiento

de las principales patologías neuroquirúrgicas que requieren cursar su periodo postoperatorio

inmediato en una UCIP.

2. INDICACIONES DE ADMISIÓN EN UCIP LUEGO DE UNA NEUROCIRUGIA.

Las principales neurocirugías que requieren monitorización en una unidad de cuidados críticos

son la resección de tumores cerebrales, la reconstrucción de malformaciones craneofaciales, la

cirugía de malformaciones vasculares, la cirugía de epilepsia y el traumatismo de cráneo. El

tratamiento de esta última entidad será abordado en otra sección de este manual.

Los pacientes pueden requerir ingresar en UCIP antes de la cirugía para su estabilización

(tratamiento del estatus convulsivo, alteraciones neuroendocrinas, hidrocefalia aguda,

presencia de hemorragia cerebral). En la mayoría de los casos, el ingreso se produce en la

etapa postoperatoria para monitorización y vigilancia de posibles complicaciones neurológicas,

respiratorias o hidroelectrolíticas.

Solo un porcentaje menor de los pacientes neuroquirúrgicos requieren que la internación en

UCIP se extienda por más de 24 hs. Piastra y col informaron una mediana de estadía en

cuidados intensivos de 24 hs en una muestra de 352 pacientes pediátricos, el 6,8% presento

más de 100 horas de estadía y solo el 2% más de 200 horas (3).

La mayoría de los pacientes precisa y recibe solo observación, más bien que tratamientos

activos durante su estancia en la UCIP. Es por ello por lo que, debido a la escasez de camas de

cuidados críticos, algunos centros ingresan pacientes postneuroquirúrgicos, estables

hemodinámicamente y sin necesidad de asistencia respiratoria mecánica (ARM) en las

unidades de cuidados intermedios (UCINT). Este ámbito, con una dotación adecuada de

personal para desempeñar una evaluación clínica frecuente, pero sin la extensa monitorización

y los medios de soporte vital disponibles en la UCI son una opción adecuada para el manejo

postoperatorio neuroquirúrgico (4).

3- CUIDADOS POSTOPERATORIOS EN LA UCIP TRAS UNA NEUROCIRUGIA

3.1 Monitorización

El examen clínico repetido y frecuente es la norma para la monitorización neurológica en el

periodo postoperatorio. Es necesaria la observación continua a cargo de la enfermera

responsable para detectar el menor cambio neurológico o clínico. La exploración general del

paciente incluye el control estricto de los signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria, temperatura, tensión arterial (TA), saturometría, balance hidro-electrolítico, así

como la presencia de dolor.



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El monitoreo continuo permitirá detectar y tratar en forma precoz la presencia de hipotensión

arterial, problemas ventilatorios, hipoxemia, fiebre, dolor, convulsiones, alteraciones de la

diuresis y del medio interno que empeoran el pronóstico del paciente y afectan los resultados.

Monitorización neurológica

La exploración neurológica detallada debe incluir: nivel de conciencia- escala de Glasgow-

tamaño y reactividad pupilar. El monitoreo de estos datos es responsabilidad de la enfermera

y personal de la UCIP. Al mismo tiempo el especialista deberá controlar la aparición de

alteraciones motoras o sensoriales, controlar los reflejos osteotendinosos, reflejos de tronco,

compromiso de pares craneales, etc. Dependiendo del procedimiento neuroquirúrgico se

deben buscar déficits específicos y se necesita una monitorización clínica específica (p. ej.

alteraciones del habla después de cirugía del lóbulo temporal izquierdo o disfunción de la

deglución tras la cirugía del ángulo pontocerebeloso).

A parte de la exploración clínica detallada, se requiere el monitoreo con imágenes como la

Tomografía axial computada (TAC) o la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), según

disponibilidad.

En todos los casos de deterioro neurológico inesperado, o ante el hallazgo de un nuevo déficit

neurológico, es obligatoria la realización de un TAC cerebral para diagnosticar una

complicación intracraneal ya que facilita el rápido tratamiento con el fin de evitar secuelas a

largo plazo (5).

En forma programada podrá realizarse, según disponibilidad TAC o RMN, dentro de las 48

horas de la resección de tumores para evaluar el grado de resección del mismo.

La monitorización de la presión intracraneana (PIC) raramente se emplea de forma rutinaria

en pacientes postquirúrgicos, a menos que dicha monitorización haya sido colocada

previamente a la cirugía. La Ecografía Doppler Transcraneal (EDT) de la arteria cerebral media

permite la estimación a tiempo real de la velocidad de flujo cerebral y la reactividad al CO2.

Una baja velocidad de flujo diastólico cerebral o un alto índice de pulsatilidad sugieren una

baja presión de perfusión cerebral. En esta situación, se deben comprobar y corregir aquellos

factores fisiológicos que pueden afectar de forma adversa al Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC),

como la hipocapnia, hipotensión sistémica y la elevación de la PIC. Por el contrario, una

elevada velocidad del flujo sanguíneo puede ser indicativa de vasoespasmo cerebral el cual

puede ocurrir en la cirugía de la epilepsia o de un tumor cerebral con un sangrado

subaracnoideo significativo. Los síntomas neurológicos debidos a vasoespasmo aparecen

generalmente en el transcurso de los dos primeros días después de la cirugía y se manifiestan

como la aparición de nuevos signos de foco o trastornos de la conciencia.

Monitorización hemodinámica y respiratoria



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El monitoreo continuo de la TA es necesario para guiar el tratamiento buscando mantener una

adecuada presión de perfusión cerebral (PPC) y para monitorizar las posibles complicaciones

postquirúrgicas. Las elevaciones de la TA suelen ser debidas a fiebre o dolor, aunque también

pueden asociarse a sobrecarga de volumen vascular y la hipoxia. Por el contrario, las causas de

hipotensión arterial pueden ser: hemorragia, deshidratación por diabetes insípida o restricción

hídrica excesiva, edema pulmonar agudo o fallo cardiaco, entre otras causas.

El monitoreo continuo de la TA en conjunto con la FC es básico para detectar el deterioro

neurológico. El reflejo de Cushing (aumento de la TA con bradicardia) se describe como

asociado con un aumento agudo de la presión intracraneana, especialmente en tumores de

fosa posterior.

La monitorización de la saturación de oxígeno mediante la oximetría del pulso está indicada

en todos los pacientes neuroquirúrgicos en el periodo postoperatorio y tiene como objetivo la

detección precoz de la hipoxemia. Al mismo tiempo, es necesario monitorear la PCO2 ya que el

mejor parámetro que determina el FSC es la presión parcial arterial de CO2 (PaCO2), que

induce a vasoconstricción o vasodilatación según la PCO2 se encuentre disminuida o

aumentada. Los pacientes posquirúrgicos con una baja compliance intracraneal presentan un

riesgo significativo de desarrollar hipertensión intracraneal en presencia de hipercapnia.

Debido a que los opioides y los agentes sedantes potencian las complicaciones pulmonares, el

análisis de los gases sanguíneos en el momento del ingreso en UCIP o UCINT, puede identificar

el aumento de la PaCO2 como la causa de un cambio neurológico. La monitorización del CO2 al

final de la espiración (ETCO2) parece razonable en todos los pacientes neuroquirúrgicos en

ARM.

Otros monitoreos

Durante el postoperatorio del niño neuroquirúrgico se deben vigilar en forma estricta el

estado de hidratación, diuresis, temperatura, coagulación, etc. El control cuidadoso de la

glucemia es esencial en el postoperatorio de los pacientes neuroquirúrgicos, ya que la

hiperglucemia ha sido relacionada con peores resultados (estadía prolongada en UCIP y

mortalidad) (5,6).

3.2 Tratamiento general

Los cuidados generales después de los procedimientos intracraneales independiente del tipo

de cirugía tienen como objetivo primordial, proporcionar al tejido nervioso las mejores

condiciones para que se recupere del trauma quirúrgico. Los aspectos fundamentales del

tratamiento son mantener la estabilidad cardiorrespiratoria, el manejo del dolor y el manejo

hidroelectrolítico.



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Asistencia Respiratoria Mecánica

La ARM no es indicada en forma profiláctica. El paciente debe extubarse tan pronto como se

despierta de la anestesia si su estado clínico lo permite. Si es necesaria la ventilación mecánica

postquirúrgica, los objetivos son apoyar el intercambio gaseoso y permitir la evaluación

neurológica. Cuando las presiones del respirador son altas, se debe evitar la disminución de la

TA y la PPC (PPC: TA media – PIC). Si la necesidad de sedación interfiere con la exploración

neurológica al igual que si se requieren altas presiones al final de la espiración (PEEP) puede

ser necesario monitorizar la PIC.

Manejo hemodinámico y de líquidos

El manejo hemodinámico va dirigido a mantener la TA dentro del 20% de los valores

preoperatorios o normales para la edad, evitando la hipotensión y la hipertensión. El objetivo

es mantener adecuada PPC.

En lo que respecta al aporte de líquidos y electrolitos se recomienda iniciar aportes cercanos a

los 2/3 de las necesidades basales para la edad. Es imprescindible el control cercano de los

balances hidroelectrolíticos mediante la cuantificación de ingresos y egresos (diuresis, drenajes

de lecho quirúrgico, drenaje al exterior de LCR si lo hubiera). Debido al riesgo de hiponatremia

e hiperglucemia está indicado el uso de solución salina normal con monitoreo frecuente de

balance, electrolitos (sodio, potasio) y glucemia para ajustar los aportes.

Analgesia y sedación

El dolor inmediato post craneotomía pertenece a la categoría de moderado a grave.

Frecuentemente es infraestimado y muchas veces es tratado de forma inadecuada,

particularmente después de cirugía infratentorial. Los requerimientos analgésicos deben ser

anticipados antes del despertar anestésico. Los antiinflamatorios no esteroideos se indican

como parte de un régimen analgésico multimodal que permite limitar el uso de narcóticos

después de la neurocirugía. El paracetamol o el ibuprofeno como único analgésico no

proporcionan un adecuado alivio del dolor y deben ser combinados con tramadol o un opioide.

El tramadol es efectivo y no afecta a la PIC o a la perfusión cerebral. Sin embargo, puede

incrementar la frecuencia de náuseas y vómitos e induce a somnolencia, efecto no deseable en

el paciente neuroquirúrgico. Aunque los efectos adversos de los opioides en esta población

(somnolencia, hipercapnia e incremento de PIC) pueden limitar su uso en unidades dotadas

con menos personal, la analgesia controlada con opioides es efectiva y segura después de una

craneotomía.

La base de la sedación en la UCIP continúa siendo una combinación de opiáceos y

benzodiacepinas si el paciente requiere ARM. Se recomienda ajustar las dosis en base a una

puntuación de sedación validada. Los lactantes y los niños a quienes se les administra una



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infusión sedante durante más de 3-5 días desarrollan tolerancia y experimentan síntomas de

abstinencia cuando se suspenden las infusiones, por lo cual se debe contar con un protocolo

de sedoanalgesia.

El régimen ideal de sedación en pacientes de neurocirugía debería incluir agentes de acción

corta o reversible que puedan ser suspendidos inmediatamente para permitir la evaluación

neurológica. No existe un único agente adecuado para los niños. La dexmedetomidina, un

agonista α-2, puede usarse como sedante postoperatorio, ya que actúa como un agente único

de acción ultracorta y generalmente se mantiene la respiración espontánea. Debido a que la

dexmedetomidina es un agonista α-2a y α-2b, sus efectos centrales causan simpaticólisis,

mientras que sus efectos periféricos causan vasoconstricción. Con la administración de bolos

se pueden observar incrementos transitorios de la TA seguidos de hipotensión y bradicardia a

medida que se profundiza la sedación. La infusión a largo plazo puede provocar hipo o

hipertensión, así como síndrome de abstinencia cuando se suspenden las infusiones

prolongadas.

Profilaxis de nauseas y vómitos postoperatorios (NVPO)

Los vómitos son más frecuentes después de cirugía infratentorial. La frecuencia de náuseas

después de una craneotomía es aproximadamente del 50% y los vómitos acontecen en el 40%

de los pacientes, por lo cual está indicada su profilaxis teniendo en cuenta que pueden generar

aumento de la PIC. La recurrencia de NVPO tras un primer episodio que no se trata puede ser

tan alta como el 84%, de modo que si la profilaxis falla y el paciente presenta NVPO debemos

ser agresivos en su tratamiento. En general, se podrían utilizar para el tratamiento de las NVPO

los mismos fármacos que usamos para la profilaxis; también las combinaciones. Lo importante

es saber elegir el antiemético de rescate según la profilaxis que se ha administrado. El fármaco

que usamos como primera línea de rescate debe pertenecer a un grupo farmacológico

diferente de los utilizados para la profilaxis si han transcurrido menos de 6 h desde su

administración. Las drogas más usadas son la profilaxis son el ondansentron en mayores de 2

años (0,1 mg/kg/dosis o 4 mg dosis en mayores de 40 kg), que actúa como bloqueante de los

receptores de serotonina. Los corticoesteroides también son efectivos con esta finalidad. La

dosis en niños es de 0,15 mg/kg (máximo de 5 mg). El mecanismo de acción como antiemético

no se conoce con certeza, pero algunas de las teorías que se barajan son la inhibición del ácido

araquidónico y prostaglandinas, cambios en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica

al paso de proteínas séricas, la liberación de endorfinas, o la potenciación del efecto de otros

antieméticos por sensibilización de receptores y acción directa central. Deben administrarse

durante la inducción anestésica debido a su inicio de acción lento (2 h). La duración de su



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efecto es prolongada (72 h). A pesar de su uso, la metoclopramida no es muy efectiva como

profilaxis debido a que para actuar se necesitan altas dosis con riesgo de efectos adversos (7).

Corticoesteroides

Los corticoesteroides reducen de forma espectacular el edema (principalmente vasogénico)

que rodea a las metástasis cerebrales o un glioma maligno, pero no tienen efecto sobre el

edema citotóxico o intersticial. Se observa un efecto meseta después de 4-6 días de

tratamiento. Por lo tanto y dados los efectos adversos de las dosis acumulativas, los

corticoesteroides deben ser desescalados rápidamente en unos pocos días. La dexametasona,

debido a su escasa actividad mineralocorticoide, es una buena opción para el manejo del

edema cerebral en el contexto de un tumor cerebral. En pediatría la dosis es 0,6-1 mg/kg/día;

en pacientes mayores la dosis inicial, aunque empírica, de dexametasona es un bolo de 10 mg

intravenoso, seguido por una dosis de mantenimiento de 4mg cada 6 horas (16mg/día).

Inmediatamente después de la cirugía se pueden emplear dosis más elevadas, pero sólo

durante un periodo corto de tiempo. A largo plazo, dosis de 4-8 mg/día son generalmente

adecuadas.

Prevención de Convulsiones

La incidencia de convulsiones en pacientes con tumores supratentoriales alcanza 40%, excepto

en astrocitomas de alto grado en quienes puede llegar a 75%. Las convulsiones perioperatorias

pueden causar severas consecuencias por secuelas, aumento del consumo de oxigeno

cerebral, aumento de la PIC, hipoxia y acidosis. Por ello en distintos estudios randomizados

controlados han investigado si el uso de drogas antiepilépticas administrado pre o post

operatorias pueden prevenir las convulsiones luego de craneotomías. En el año 2000, el

Subcomité de Estándares de Calidad de la Academia Americana de Neurología declara un

consenso en el cual recomienda que los fármacos antiepilépticos profilácticos no deben usarse

de forma rutinaria en pacientes con tumores cerebrales y, si se han empleado, deben ser

retirados en aquellos pacientes que nunca han convulsionado, durante la primera semana

después de la cirugía. El uso profiláctico de fármacos antiepilépticos como la fenitoína o el

levetiracetam es controvertido. No presentan un efecto claro en la reducción de la tasa de

convulsiones, pero sí efectos adversos importantes. El levetiracetam puede ser una alternativa

razonable a la fenitoína para la prevención de convulsiones precoces, ya que posee una menor

frecuencia de efectos adversos comparado con otros fármacos y elevada eficacia. En pacientes

que reciben antiepilépticos preoperatoriamente, se deben volver a instaurar estos fármacos

tan pronto como sea posible en el periodo postoperatorio. Raramente se presentan

convulsiones después de la cirugía de fosa posterior por lo que la profilaxis anticonvulsivante

no está recomendada en este grupo. Un metanálisis ha concluido que no existen diferencias



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entre los grupos tratados y no tratados en la prevención de una primera convulsión, en

pacientes con tumor cerebral, con un alto riesgo de presentar efectos adversos el grupo de

pacientes que reciben anticonvulsivantes. Actualmente existe escasa evidencia que sugiera

que el tratamiento anticonvulsivante profiláctico es efectivo o no efectivo en prevenir

convulsiones post craneotomías. Se necesita evidencia de mejor calidad para poder realizar

una recomendación (8).

Profilaxis antibiótica

La profilaxis antibiótica disminuye en forma significativa la ocurrencia de meningitis post

craneotomía. Un meta análisis reciente demostró que el Odds de desarrollar meningitis

postneuroquirúrgica disminuyo 66% en aquellos pacientes tratados con antibióticos vs grupo

placebo. La patogénesis es diferente de aquellas infecciones causadas por incisión de la piel en

forma exclusiva. La presencia de fistula de LCR es un factor de riesgo significativo para su

desarrollo, por lo cual es necesario definir el mejor esquema de profilaxis en relación con el

tiempo y antibiótico usado (9). Los microorganismos involucrados en este tipo de infecciones

son Staphylococcus sp., y sólo el 8% corresponden a bacilos entéricos gramnegativos. Los

antibióticos habitualmente utilizados son: cefuroxima, ceftriaxona o cefotaxima a una dosis de

50 mg/kg. La vancomicina a 10 mg/kg/dosis se utilizará sólo en aquellos centros donde la

incidencia de infecciones por Staphylococcus meticilino resistente sea elevada. Un meta

análisis reciente muestra que lincosamidas, glucopéptidos, cefalosporinas de tercera

generación y otras combinaciones o los antibióticos de la familia de las penicilinas brindan

mejor cobertura que las cefalosporinas de primera generación (10). El antibiótico elegido

deberá administrarse en dosis única preoperatoria, 20-30 minutos antes de la intervención.

Está indicada una dosis adicional intraoperatoria si el tiempo de la intervención se extiende

más de 4 horas o en caso de pérdida de sangre. La administración posoperatoria (durante 24

horas) es probablemente innecesaria en la mayoría de los casos (11).

3.3 Diagnóstico y tratamiento de las principales complicaciones postoperatorias.

Trastornos del agua y sodio

La hiponatremia es un hallazgo frecuente en pacientes neuroquirúrgicos. El dolor, el estrés, las

náuseas, los vómitos, los narcóticos y la disminución de volumen tienen la posibilidad de

estimular la producción de vasopresina e inducir el estado de hiponatremia euvolémica, que

no es muy diferente al síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD).

La administración de líquidos hipotónicos, que disminuyen la concentración sérica de sodio, la

restricción hídrica y la falta de aporte de las pérdidas por el drenaje de LCR también puede



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causar hiponatremia. Es importante buscar el mecanismo causante y también hacer el

diagnóstico diferencial entre el SIHAD y el síndrome perdedor de sal cerebral (SPSC).

Síndrome de secreción inapropiada de ADH

La hiponatremia postoperatoria, la euvolemia y el exceso de ADH definen al SIHAD. Las

pruebas para el diagnóstico diferencial incluyen una concentración sérica de sodio <135

mmol/l, un ritmo diurético <2 ml/kg/h, una concentración variable de sodio urinario (sodio >20

mmol/l en una muestra de orina) y una osmolaridad urinaria variable. Para su diagnóstico,

deben excluirse otras causas de hiponatremia como la depleción de volumen, los estados

edematosos (insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y nefrosis), la disfunción renal, la

insuficiencia suprarrenal y el hipotiroidismo. El SIHAD se produce por la retención de agua libre

al mismo tiempo que la natriuresis, manteniendo el equilibrio de líquidos a expensas de la

osmolaridad sérica. El exceso de ADH conduce al incremento de la permeabilidad de agua en el

túbulo o colector, la retención de agua y la expansión de volumen subclínica, con un

incremento en el agua corporal total del 7-10%. El tratamiento del SIHAD es reducir el exceso

de agua libre mediante la restricción hídrica y los diuréticos, ya que se asocia con la expansión

de volumen de líquidos (hiponatremia dilucional). Si se presenta una convulsión hiponatrémica

o si el Na es menor de 120 mOsm se debe utilizar una solución salina hipertónica para corregir

el sodio sérico a ≥130 mmol/l. Un bolo IV de solución salina al 3% de 4-6 ml/kg (2-3 mmol/kg)

produce un incremento del sodio sérico de 3-5 mmol/l. Los pacientes sintomáticos con

compromiso del sensorio grave o coma deben ser tratados con 1mL/kg de suero salino

hipertónico (ClNa 3%) administrado en 3-4 horas, aunque puede ser administrado en menos

tiempo (30 min), si el paciente presenta convulsiones continuas como consecuencia de la

rápida instauración de la hiponatremia. Un ml/kg de ClNa 3% elevará el sodio sérico en

aproximadamente 1mmol/L.

Síndrome perdedor de sal cerebral.

El SPSC es un diagnóstico de exclusión y a menudo es sobre diagnosticado. Sus características

son la pérdida renal de sodio y cloruro, la hipovolemia y la exclusión de otras causas de la

excreción excesiva de sodio. Los pacientes con SIHAD también presentan hiponatremia, pero

tienen hipervolemia leve. El nivel de péptido auricular natriurético es alto en pacientes con

trastornos cerebrovasculares que han sido tratados con hipervolemia perioperatoria, y la

natriuresis es una respuesta homeostática para controlar el volumen, pero no el SPSC.

El SPSC es una alteración consistente en una excesiva natriuresis en presencia de una lesión

intracerebral, pero su Patofisiología exacta aun es desconocida. Es una causa menos frecuente

de hiponatremia en comparación con el SIADH después de la neurocirugía. Se ha reportado la

asociación del SPSC con la remodelación de la calota, la resección de tumores y la hidrocefalia.



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Se presenta hiponatremia (<135 mmol/l) con poliuria (>3 ml/kg/h), aumento del sodio urinario

(>120 mmol/l) o de la osmolaridad urinaria (>300 mOsm/l agua). La fisiología comprende la

liberación inapropiada y excesiva de péptidos natriuréticos que conduce a la natriuresis

primaria y a la disminución de volumen. Se produce una segunda respuesta hormonal con el

incremento de la producción del sistema renina-angiotensina y arginina vasopresina. El

tratamiento del SPSC comprende la administración de sodio para igualar las pérdidas urinarias

y la corrección de la contracción del volumen intravascular. La administración de acetato de

fludrocortisona luego de la expansión del volumen permite una resolución más rápida de la

hiponatremia. Su mecanismo de acción consiste en favorecer la reabsorción tubular renal de

sodio, siendo capaz de disminuir la respuesta natriurética, previniendo de este modo la

aparición de hiponatremia. Su uso pierde eficacia cuando la hiponatremia es severa. En la

actualidad, en los pacientes neurocríticos con diuresis osmótica y natriuresis (CPS), la dosis

diaria recomendada de fludrocortisona es de 0,1 a 0,2mg por vía oral, de 2 a 3 veces al día;

este tratamiento debe ser mantenido hasta la normalización de la natremia y de la volemia,

objetivo que con frecuencia es obtenido luego de 3-5 días de tratamiento (12).

Diabetes insípida

La diabetes insípida (DI) está causada por deficiencia de vasopresina y es esperada después de

procedimientos quirúrgicos del área hipotálamo hipofisaria. Frecuentemente se asocia con los

craneofaringiomas y es el síntoma inicial del tumor en el 40% de los casos. El diagnóstico se

debe sospechar cuando el sodio sérico es >145 mmol/l en asociación con un ritmo diurético

>2,5 ml/kg/h durante 3 h consecutivas o >4 ml/kg/h en 1 h. La osmolaridad urinaria es

hipotónica (<300 mOsm/l) con aumento de la osmolaridad plasmática (>300 mOsm/l), en

ausencia de glucosuria, uso de manitol e insuficiencia renal. Se puede presentar deshidratación

severa e hipovolemia. Existe gran variedad de abordajes para tratar la DI. Pueden coexistir las

deficiencias de hormonas tiroideas y/o de la corteza suprarrenal. Los pacientes responden a la

infusión de vasopresina acuosa, cuya acción inicia rápidamente y tiene efecto breve. Las dosis

se deben incrementar con rapidez hasta observar una respuesta. Es necesaria la observación

estrecha en un ambiente monitorizado por la posibilidad de hipervolemia, hiponatremia e

hipertensión. La infusión produce un estado «funcional de SIADH». Debido a que el ritmo

diurético entonces es mínimo (0,5 ml/kg/h), se deben vigilar otros marcadores clínicos de la

volemia Los líquidos excesivos (orales o intravenosos) pueden causar una sobrecarga de

volumen intravascular, y la administración de líquidos hipotónicos puede provocar una

hiponatremia nociva. La restricción de líquidos para reemplazar las pérdidas insensibles puede

evitar estas complicaciones. En los niños en riesgo de DI permanente que toleran la ingesta



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oral se puede suspender la administración de líquidos IV y la infusión de vasopresina, y es

posible permitir la ingesta oral a libre demanda.

La desmopresina es vasopresina sintética cuyo efecto dura 12-24 h y puede administrarse por

vía oral o intranasal. Se inicia cuando se presenta la poliuria. La antidiuresis comienza

alrededor de 1 h después de su administración. El tratamiento con desmopresina es efectivo

una vez que se haya restablecido el mecanismo de la sed intacto sin vómitos. Siempre que sea

posible es aconsejable seguir un protocolo de tratamiento en conjunto con equipo de

endocrinología de la institución (13).

La diabetes insípida, el SIHAD y el SPSC son los trastornos endocrinológicos más frecuentes en

el paciente postneuroquirúrgico. En general se pueden diagnosticar evaluando el sodio sérico y

el sodio urinario al mismo tiempo que la volemia determinada por el ritmo diurético y la

presión venosa central. En la tabla 1 se muestra esquemáticamente sus diferencias

Tabla 1. Características clínicas y de laboratorio del SPSC y SIADH, DI

Parámetro SIHAD SPSC Diabetes insípida

Balance hídrico Positivo leve- Neutro Negativo Negativo

Ritmo diurético Disminuido Aumentado Aumentado

Sodio sérico

Osmolaridad sérica

Disminuido

Disminuida

Disminuido

Disminuida

Aumentado

Aumentada

Sodio urinario Aumentado > 20 meq/litro Aumentado > 20 meq/litro Disminuido <20 meq/litro

Hematocrito Normal Aumentado Aumentado

Potasio Bajo o Normal Alto o Normal Normal o Disminuido

Tratamiento Restricción hídrica Solución salina Desmopresina

Edema cerebral: es generado por pérdida de autorregulación en zonas inmediatas a la cirugía.

Su grado es variable y puede impactar en la sintomatología clínica postoperatoria inmediata.

Se propone el tratamiento preventivo en la cirugía tumoral con dexametasona. Al mismo

tiempo, las medidas generales que se indican para disminuir el edema cerebral posquirúrgico

son: evitar la hiponatremia y corregir la misma según fisiopatología, evitar el aumento de la

PCO2, la fiebre elevada y las crisis hipertensivas.

Hidrocefalia: es una complicación frecuente en los tumores de fosa posterior y

supratentoriales de línea media. Se produce por ausencia de drenajes ventricular preventivo,

disfunción del mismo o de la válvula de derivación ventrículo-peritoneal, raramente por

hiperproducción de LCR.

Es diagnosticada por TAC y clínica y su tratamiento consiste en punciones evacuadoras

profilácticas, colocación de DVP o derivación externa.



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El 80% del LCR es producido en los plexos coroideos de los ventrículos laterales y el cuarto

ventrículo, el resto en el espacio intersticial y en el revestimiento del epéndimo. La hidrocefalia

refleja un desequilibrio entre la producción y la absorción de LCR que produce un aumento del

volumen de LCR intracraneal. La tasa de producción de LCR varía con la edad de 0,15-0,30

ml/min (hasta ≈450 ml/día). Excepto por los casos raros de producción excesiva de LCR (p. ej.,

papilomas de los plexos coroides), la mayoría de los casos de hidrocefalia son secundarios a un

tipo de obstrucción al flujo o la absorción de LCR. Esto suele estar causado por hemorragia

(intraventricular o subaracnoidea en neonatos), trastornos congénitos (estenosis del

acueducto), traumatismos, infecciones o tumores (especialmente en la fosa posterior). La

hidrocefalia puede ser clasificada como no obstructiva (comunicante) u obstructiva (no

comunicante) de acuerdo con la capacidad del LCR de fluir alrededor de la médula espinal.

Cuando se requiere intubación en un paciente con hidrocefalia, se utiliza la técnica de

secuencia rápida debido al riesgo de vómito y aspiración pulmonar. Es importante mantener

una ventilación normal para evitar el aumento de la PIC. Se pensaba que el uso de ketamina

como un agente inductor aumentaba la hipertensión intracraneal, pero cada vez existe más

evidencia que indica que realmente puede ofrecer cierto alivio de la PIC elevada.

Hemorragia extracraneal: es una complicación más frecuente en las cirugías de reparación

craneal, craneosinostosis. Se diagnostica por clínica y control con hematocritos seriados.

Hemorragia intracraneal: es más frecuente en las primeras 6 hs del post operatorio,

presentando un segundo pico después de las 24 hs (menos frecuente). El diagnóstico se realiza

por TAC. Debe sospecharse ante la presencia de anomalías pupilares, motoras, convulsiones o

disminución de la conciencia en el periodo postoperatorio.

Neumoencéfalo: es una complicación más frecuente cuando la cirugía se realiza en posición

sentada (lesiones en fosa posterior) o ante uso de oxido nitroso en anestesia. La presencia de

neumoencéfalo a tensión origina HTE y puede requerir drenaje. Si el neumoencéfalo es

pequeño se reabsorbe en 2-3 días, siendo recomendada la Posición de Trendelenburg.

Fiebre: la presencia de fiebre, especialmente en las primeras 48 horas postquirúrgicas es un

hecho común, especialmente en cirugía del área hipotalámica o cuando existe sangre libre en

el espacio subaracnoideo, en la hemiesferectomía o hemidecorticación.

Es fundamental controlar el examen clínico en forma estricta, en búsqueda de signos de sepsis.

Ante cambios clínicos o si la fiebre persiste más de 48 hs es necesario descartar la presencia de

meningitis con citoquímico y cultivo de LCR. La presencia de fiebre menos de 39 grados,

recuento de Glóbulos Blancos normal, procalcitonina sérica menos de 2ng/ml, glucosa en LCR>

30 mg/ml son indicadores de bajo riesgo de meningitis.



13

El examen clínico permitirá descartar otros focos como la infección de la herida quirúrgica o las

infecciones asociadas a dispositivos.

Vasoespasmo cerebral: presente en aproximadamente 10% de los pacientes post rotura de

aneurisma cerebral por hemorragia subaracnoidea. En la mayoría de las oportunidades se trata

de vasoespasmo angiográfico, pero puede presentarse con síntomas de isquemia.

4- PATOLOGIA NEUROQUIRURGICA MÁS FRECUENTE EN UCIP

4.1 Resección de tumores cerebrales

Los tumores cerebrales son los tumores sólidos más habituales en los niños. La mayoría se

localizan en la fosa posterior y producen obstrucción del flujo de LCR. Las complicaciones peri

anestésicas se originan en la posición prona requerida por la cirugía. Puede ocurrir edema y

lesión de la sustancia blanca y la sustancia gris determinando signos de foco neurológico,

también compromiso de centro respiratorio con la posibilidad de apnea postoperatoria.

Las cirugías de fosa posterior pueden presentar neumoencéfalo, hidrocefalia obstructiva, y

alteraciones ventilatorias por perdida de los reflejos de la vía aérea entre las complicaciones

más frecuentes. El síndrome de fosa posterior consiste en un rango de síntomas que incluyen

afasia, mutismo, disfagia, debilidades, parálisis oculomotoras y anomalías neuroconductuales.

Los síntomas pueden aparecer horas o días (generalmente 24 h hasta 4 días) después de la

cirugía y su duración es impredecible. El vómito es muy habitual y pueden presentarse fístula

de LCR.

En pediatría, el craneofaringioma es un tumor frecuente. Su cercanía con la neurohipófisis y el

hipotálamo puede generar secuelas como disfunción hipotálamo pituitario caracterizado por

panhipopituitarismo, obesidad, hiperfagia, trastornos de conducta como apetito compulsivo.

En el postquirúrgico la cirugía hipotálamo hipofisaria presenta DI y otras alteraciones

hidroelectrolíticas, fiebre y hemorragia.

Las complicaciones más frecuentes ante cirugía supratentorial son la presencia de

convulsiones, hematoma postoperatorio y edema cerebral. La presencia de convulsiones

perioperatorias se describe con una incidencia del 7,4% después de la resección del tumor. Los

factores asociados con las convulsiones perioperatorias incluyen el tumor supratentorial, edad

<2 años e hiponatremia causada por SIADH o SCS.

4.2 Reconstrucción de malformaciones craneofaciales: Craneosinostosis y cirugía

craneofacial

La craneosinostosis es una anomalía congénita resultante de la fusión prematura de las suturas

craneales que cambia los patrones de crecimiento del cráneo. Se clasifican en simples y



14

compuestas según el número de suturas que afecten. También en primarias de causa genética

(sindrómica y no sindrómica) o secundarias adquiridas por una enfermedad conocida

(talasemia, microcefalia). Pueden presentar 2 grupos de problemas principales que son el

incremento de la PIC con o sin hidrocefalia y la deformación ósea craneofacial. Se recomienda

realizar tratamiento quirúrgico antes de los 12 meses de edad dado que ello mejora el

pronóstico intelectual.

La mitad de los niños con craneosinostosis con síndromes presentan obstrucción de la vía

aérea superior, y para muchos de ellos la obstrucción progresiva de la vía aérea es la indicación

principal para la cirugía. Estos pacientes pueden presentar dificultades para la intubación y

algunos requieren una traqueotomía durante la cirugía por su seguridad. En muchos casos

puede ser difícil la ventilación con bolsa y máscara. Los pacientes con vía aérea difícil a

menudo deben regresar al quirófano para la extubación en condiciones controladas.

La pérdida de sangre durante los procedimientos de reconstrucción craneofacial puede ser una

complicación significativa. Dependiendo del procedimiento, la incisión del cuero cabelludo, la

elevación del colgajo óseo y la exudación continua pueden combinarse para producir pérdidas

que en total suman del 50-100% (o más) del volumen sanguíneo circulante. Cuando la pérdida

de sangre alcanza el 50-75% de la volemia preoperatorio (o 40-60 ml/kg), es probable que se

produzca cierta alteración de la coagulación. Algunos protocolos hospitalarios incluyen el uso

de ácido tranexámico, plasma fresco congelado, plaquetas, crioprecipitados y gluconato de

calcio. La reanimación con cristaloides puede ser tan vigorosa que puede causar acidosis

metabólica inducida por solución salina. Las soluciones amortiguadoras como el lactato de

Ringer pueden ofrecer ventajas sobre la solución salina normal. En el período postoperatorio,

debe vigilarse la pérdida de sangre a través de los drenajes y los signos de pérdida sanguínea

significativa (taquicardia, hipotensión, hipocapnia y variación respiratoria en la TA sistólica).

Otras complicaciones descriptas con frecuencia son la hipertermia de origen indeterminado,

infección, hematoma subcutáneo, desgarros dúrales y fístula de LCR. Los factores predictivos

descriptos para complicaciones son: tratamiento quirúrgico realizado antes de los 9 meses de

edad, craneosinostosis sindromática, mayor tiempo de duración de la cirugía mayor cantidad

de transfusión sanguínea y técnica quirúrgica usada (craneoplastía tipo Spring) (14).

4.3 Cirugía cerebrovascular

Malformaciones arteriovenosas

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) constituyen entre el 35-55% de las hemorragias

cerebrales en pediatría, con una incidencia 1,4 por 100.000 años persona. Su morbi-mortalidad

es significativa. Los defectos pequeños suelen permanecer clínicamente silentes presentarse

como hallazgos incidentales o en la ecografía prenatal. La hemorragia intracraneal es la



15

presentación más habitual en los niños, con una mortalidad de hasta el 25%. La mayoría de los

niños con MAV rotos se presentan en la pubertad. La hemorragia subaracnoidea o

intracerebral generalmente está causada por la rotura aguda de un vaso comunicante.

La convulsión es la segunda presentación más habitual de las MAV. Otras presentaciones

incluyen macrocefalia, cefaleas y alteraciones del estado mental. Muchas de estas formas de

presentación pueden requerir la admisión en UCIP. La evaluación urgente comienza con una

TAC sin contraste para localizar la hemorragia, seguida por una RMN y angiografía.

Anatómicamente las MAV están formadas por vasos arteriales nutricios, vasos comunicantes

dilatados y venas de drenaje que transportan la sangre arterial. A medida que crece el shunt

vascular, la sangre sigue el trayecto de menor resistencia y los territorios cerebrovasculares

alimentados por los vasos nutricios se vuelven isquémicos. Las áreas que rodean a las lesiones

de alto flujo pueden volverse pasivas a expensas de la presión y estar sujetas a la hiperemia, el

edema y la hemorragia. En conjunto, estos mecanismos pueden dar lugar a un fenómeno

denominado «alteración de la PPC normal» que conlleva consecuencias graves (p. ej., edema

cerebral, herniación y muerte).

El tratamiento inicial del paciente con una MAV rota implica la terapia para manejar el

aumento de la PIC (diurético como manitol, hiperventilación moderada, elevación de la

cabecera a 30°), además del uso juicioso de la hipotensión moderada (mientras se mantiene la

PPC) y la hipotermia moderada.

El objetivo final del tratamiento es lograr la curación angiográfica, esto es la abolición del shunt

arteriovenoso. Puede consistir en la embolización o la radiación estereotáxica para las

malformaciones profundas, la extirpación quirúrgica de las superficiales o la combinación de

ambas modalidades. La embolización puede ofrecer un tratamiento definitivo o reducción

sustancial del flujo antes de la cirugía o la radioterapia. Los “coils “(espiral) de platino y/o el

copolímero de etileno-alcohol vinílico pueden servir como agentes embólicos una vez que se

accede a la malformación.

Las complicaciones intraoperatorias incluyen la perforación, la hemorragia, la disección de los

vasos, la oclusión no intencional y el infarto «territorial» de la arteria terminal cerebrovascular.

La hemorragia, incluyendo la que proviene del sitio de punción de la arteria femoral, es una

preocupación aún mayor (15).

Aneurismas

Los aneurismas intracraneales son raros en la infancia, menos del 5% en centros

especializados. Generalmente permanecen asintomáticos durante la niñez, pero las roturas

que se producen en esta etapa suelen ser letales. La edad media de presentación es cercana a

los 7 años, el 75% localizados en la circulación anterior. Los síntomas de hemorragia



16

subaracnoidea o intracerebral aparecen súbitamente, generalmente con cefalea intensa,

déficit neurológico o coma. En ocasiones, los aneurismas pueden presentarse con síntomas

relacionados con la isquemia o con efecto de masa. También se han reportado convulsiones e

hidrocefalia.

La ligadura quirúrgica o la colocación de clips es el tratamiento de elección, pero la tendencia

actual se orienta al tratamiento endovascular. Durante la cirugía se utiliza un período breve de

hipotensión controlada para reducir la tensión de la pared de los vasos y el riesgo de la

manipulación quirúrgica. No se debe utilizar la hipotensión controlada en presencia de

incremento de la PIC cuando es crítico el soporte de la PPC.

En pacientes con hemorragia subaracnoidea grave y vasoespasmo, el tratamiento es

controvertido. Históricamente, los hospitales de adultos han utilizado la terapia de triple H:

hemodilución, hipervolemia e hipertensión inducidas. Sin embargo, en la actualidad, el

consenso de las recomendaciones basadas en la evidencia se orienta por la nimodipina, la

euvolemia, la hipertensión inducida, la monitorización del vasoespasmo con Doppler

transcraneal, las técnicas avanzadas de imagen para detectar la isquemia cerebral tardía y la

angioplastia cerebral o los vasodilatadores intraarteriales para el vasoespasmo sintomático. En

pediatría, la ocurrencia de vasoespasmo es significativamente menor comparado con la

población adulta. Un factor protector puede ser la presencia de mayor circulación colateral y

mayor FSC en comparación con los pacientes adultos (16).

4.4 Cirugía de la epilepsia

Los niños que requieren tratamiento quirúrgico de las convulsiones generalmente han recibido

múltiples anticonvulsivantes de manera crónica. La atención postoperatoria de la

hemiesferectomía (parcial o funcional) o la extirpación o el aislamiento del foco convulsivo

pone énfasis en limitar los cambios bruscos de los líquidos intracraneales y las convulsiones

(17).

5- PUNTOS CLAVE

El manejo postoperatorio meticuloso es esencial para el éxito de los procedimientos

neuroquirúrgicos.

La evaluación clínica precoz y repetitiva es crucial para la detección rápida de las

complicaciones. Son esenciales el control cuidadoso de la tensión arterial, prevención

y tratamiento del dolor, y el mantenimiento de la homeostasis del agua y electrolitos.



17

En caso de deterioro neurológico es necesario realizar una TAC cerebral de forma

rápida para excluir una hemorragia intracraneal, hidrocefalia aguda u otra

complicación.

En presencia de imágenes postoperatorias normales la presencia de deterioro

neurológico puede deberse a epilepsia, infección, compresión del tronco del encéfalo

o incremento de la PIC.

El trabajo en equipo entre el personal de la UCIP, neurocirujanos y anestesiólogos es

fundamental para el manejo óptimo de los pacientes neuroquirúrgicos.



18

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