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Universidad de Los Andes Facultad de Medicina Psiquiatría
TTrraassttoorrnnoo EEssqquuiizzooaaffeeccttiivvoo
Revisión Bibliográfica
Nicolás Rodríguez del Real
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TTRRAASSTTOORRNNOO EESSQQUUIIZZOOAAFFEECCTTIIVVOO Nicolás Rodríguez del Real
INTRODUCCIÓN
Dentro de las enfermedades
psiquiátricas no existe entidad nosológica
más discutida que el Trastorno
Esquizoafectivo(T E/A). Desde que el
doctor Jacob Kasanin propone por
primera vez en 1933 (1) el término de
“Psicosis aguda esquizoafectivo” que se
ha generado debate en cuanto cuál es la
naturaleza de esta enfermedad.
Robin y Guze (2) sugieren cinco
puntos importantes de investigar para
establecer validez al diagnóstico:
descripción clínica, estudios de
laboratorio, delimitación con las otras
enfermedades, estudios de seguimiento y
estudio en familia. Las diferentes
observaciones empíricas nos debieran
permitir determinar cuál de estos cuatro
conceptos nosológicos corresponde el T
E/A:
1. T E/A como una variante de la
esquizofrenia.
2. T E/A como una variante de
un trastorno afectivo.
3. T E/A como una entidad
intermedia entre esquizofrenia
y los trastornos afectivos.
4. Existe un continuum entre
esquizofrenia por un lado y
psicosis afectiva por el otro.
Es por esto, que considero
importante hacer una revisión del tema,
rescatando las nuevas evidencias
científicas, las descripciones más clásicas,
etcétera, y así hacerse una opinión más
crítica de esta entidad.
Para comenzar, mi primera
aproximación será desde una perspectiva
histórica. Los situaré en el tema desde las
primeras descripciones de Zeller de las
psicosis endógenas para luego desarrollar
el tema hasta la actualidad, donde se ha
avivado la vieja polémica sobre la
existencia o no de una psicosis única, y
sobre la permanencia o ruptura de la
tradicional dicotomía kraepeliana
constituida por la psicosis maníaco-
depresiva y la esquizofrenia. Luego
intentaré según las evidencias actuales, de
entregar datos epidemiológicos
representativos de la enfermedad. Seguiré
con una descripción clínica de la
enfermedad, considerando las
clasificaciones en uso, el curso clínico de
la enfermedad y diagnóstico diferencial.
A continuación, revisaré las bases
neurobiológicas del T E/A; esto es,
estudios familiares, estudios genéticos,
estudios imagenológicos y de anatomía
patológica. Posteriormente revisaré
algunas propuestas actuales de
tratamiento, y finalmente, en la
conclusión haré algunas observaciones y
críticas sobre el tema en cuestión.
Espero hacer un aporte a quienes
estén interesados en estudiar el T E/A y
entregarles una visión objetiva y crítica
de esta enfermedad psiquiátrica. Está
demás decir, que se trata de una entidad
nosológica “en movimiento” y de sumo
interés científico en la actualidad, por lo
que, sería pretencioso de mi parte intentar
resolver lo que pareciera una eterna
discusión de cuál es la naturaleza de este
trastorno.
3
RESEÑA HISTÓRICA
Antes de que Kraepelin haya
sistematizado todas las enfermedades
psiquiátricas, existía bastante confusión
en esta área. Kahlbaum, había
contabilizado alrededor de treinta
sistemas de clasificación, que iban desde
la de Plater de 1625 hasta de Morel de
1851. Importante es destacar aquella
clasificación formulada por Guislain de
1833 en Bélgica, ya que, a partir de este
trabajo, Zeller en 1837 creó el concepto
de “psicosis unitaria” (3). Incluía todos
los síndromes psicóticos, lo que eran
considerados como diferentes estados de
un sólo proceso patológico, producido por
la interacción de factores somáticos y
psicológicos. Griesinger en 1845 también
adhirió a este mismo concepto, quien de
alguna manera al plantear la existencia
de trastornos de los afectos y trastornos
de las ideas y la voluntad (4), permitió
inspirar la obra, que más tarde Kraepelin
formularía. Pero quien fuera el gran
inspirador del “Gran Sistematizador -
Emil Kraepelin-”, fue Karl Kahlbaum al
establecer una dicotomía basada en el
transcurso y la evolución a largo plazo.
Así, en base a este criterio distinguió dos
grandes grupos de trastornos mentales:
“vecordia” que era un trastorno limitado
y “vesania”, un trastorno completo de la
mente.
A partir de la obra de Kraepelin en
1905, la psicosis endógena se desdobló en
dos únicas entidades: demencia precox-
que luego Eugen Bleuler nombrara como
esquizofrenia- y la psicosis maníaco
depresiva- actualmente trastorno bipolar-.
Para Kraepelin, fuertemente influenciado
por su maestro, la enfermedad mental se
individualiza y se define por su
evolución. El verdadero diagnóstico es
aquel que permite un pronóstico preciso;
sólo la evolución puede confirmar el
diagnóstico y, por lo tanto,
fundamentarlo. Sin embargo esta división
deja en tierra de nadie a algunos pacientes
que no pueden adscribirse con facilidad a
ninguno de los dos grupos: algunos
pacientes que comienzan con
sintomatología muy sugestiva de
esquizofrenia presentan después una
evolución cíclica, con predominio
creciente de los síntomas afectivos, sin
deterioro aparente; pacientes
aparentemente bipolares acaban
mostrando una evolución defectual con
actividad delirante mantenida; algunos
esquizofrénicos son especialmente
propensos a presentar síntomas
depresivos, etc. Sus dudas acrecentaron
luego que Zendig, un colega y discípulo
suyo, reportase en su investigación (5)
que aproximadamente el 30% de la
muestra original de Kraepelin que
cumplían con el diagnóstico de demencia
precoz según las guías del propio autor,
no presentaban una evolución acorde a o
que se planteaba bajo ese diagnóstico. El
mismo Kraepelin escribe más tarde “Los
casos en lo cuales no son clasificables
(las psicosis) lamentablemente son muy
frecuentes” (6, p26). Dos páginas
después, describe una decisiva y
ciertamente difícil decisión: “Tenemos
que vivir con la incertidumbre de que los
criterios aplicados por nosotros no son lo
suficientemente confiables para
diferenciar, en todos los casos, la
demencia precoz de la psicosis maníaco
depresiva. Además, hay una extensa área
de sobreposición de estas…” (6, p28)
Numerosos teóricos intentaron
responder a esta compleja situación. Así,
Kleist en 1928 (7) postuló la existencia
de dos tipos de psicosis, las nucleares-
esquizofrenia y psicosis maníaco
depresiva- y las marginales, que luego
Eugen y Manfred Bleuler (8,9)
describieran como Mischpsychosen
(psicosis mixtas). Sin embargo, estos
autores adjudicaron estos estados mixtos
4
a la esquizofrenia, por la primacía que
otorgaban a los llamados “síntomas
fundamentales”. De acuerdo a este
concepto, sólo la presencia de los
síntomas fundamentales era decisiva para
hacer el diagnóstico de esquizofrenia y no
en cambio el curso evolutivo. En 1966
Jules Angst (10), discípulo de Manfred
Bleuler, investigó el concepto de psicosis
mixta, concluyendo una concepción muy
distante a su maestro, afirmando que,
pareciera ésta ser más bien una entidad
perteneciente a los trastornos afectivos
más que a la esquizofrenia,
Fue el doctor Jacob Kasanin,
quien en 1933 utiliza por primera vez el
término de psicosis aguda
esquizoafectiva. Él describe en nueve
casos de pacientes jóvenes, en buenas
condiciones generales y con buena
adaptación social, que rápidamente
desarrollaban una dramática psicosis con
ambos síntomas, esquizofrénicos como
afectivos. Algunos de ellos tenían historia
familiar de enfermedad afectiva, y
generalmente presentaban un evento vital
previo desencadenante, episodios cortos y
una evolución favorable (1). Es evidente
que los casos descritos por Kasanin no
tienen mucho que ver con la definición
actual de T E/A. Sus casos en la
actualidad son más bien, semejantes a lo
que conocemos como cuadros psicóticos
breves, especialmente el de tipo
polimorfo (11,12). La definición actual
que utilizamos de T E/A parece casi
idéntica a lo que Kurt Schneider (1930)
en Alemania describiese como “casos-
intermedio” (Zwishen-Fälle). Asimismo
en EE.UU. autores como Kirby y Hoch,
antes que Kasanin y después Hunt y
Appel, describieron casos similares y
manifestaciones parecidas (4,13)
El T E/A fue oficialmente
reconocido como diagnóstico el año 1952
en la primera versión de Diagnostic and
Statistical Manual for Mental Disorders
(DSM) bajo el nombre de esquizofrenia
esquizoafectiva A pesar de su inclusión
en el DSM, el diagnóstico fue
escasamente utilizado entre los años 1930
y 1960. Por otro lado, Cobb, en 1943,
publica el libro “psicosis esquizoafectiva”
donde insinúa que la esquizofrenia y la
psicosis maníaco depresiva correspondían
a una sola enfermedad.
Al buscar en la base de dato
PubMed se observa un ascenso brusco en
las publicaciones respecto al tema entre
los años 1965 y 1966 para luego
descender en 1970. Se mantienen estables
el número de éstas hasta el año 1999,
donde se genera nuevamente un ascenso
de las publicaciones. Posiblemente el
descenso que ocurrió en la década de los
70 se debió a las fuertes influencias del
gran número de publicaciones que
cuestionaban la validez del T E/A como
entidad nosológica (14-19). A
continuación se ilustra una figura tomada
de una revisión bibliográfica (20) en que
se grafica la tendencia según los años de
publicación respecto al T E/A (Fig 1)
En la actualidad, contamos
principalmente con dos sistemas
clasificatorios de mayor uso por la
comunidad científica mundial:
a. La Clasificación Internacional de
Enfermedades en su versión
número 10, 1994 (CIE 10),
propuesta por la OMS e
influenciada principalmente por
corrientes europeas y,
b. Diagnostic and Statistical Manual
for Mental Disorders IV Text
Review, 2000 (DSM IV-TR),
publicada por la Asociación
Americana de Psiquiatría.
5
Sobre las características
particulares de cada una de ellas se
discutirá en el capítulo correspondiente.
Últimamente se han generado nuevas
discusiones sobre la naturaleza de esta
enfermedad. Han surgido nuevos estudios
clínicos, neurobiológicos,
epidemiológicos, entre otros, intentando
argumentar o refutar las diferentes
hipótesis que existen de ella. A medida
que desarrolle esta revisión, intentaré de
retomar aquellos puntos en discusión más
importantes.
Como se observa, la historia del T
E/A ha estado íntimamente ligada a la
historia de las psicosis endógenas. Por lo
tanto, todo alcance fenomenológico,
biológico, y otros, irremediablemente
repercute en esta entidad.
EPIDEMIOLOGÍA
El gran problema que se suscita al
tratar de estudiar la prevalencia e
incidencia de esta enfermedad, son
principalmente: los permanentes cambios
de criterios diagnósticos a través de los
años; la existencia de diferentes sistemas
clasificatorios (CIE 10, DSM IV-TR) y
por ende, diferentes criterios
diagnósticos, y la sobreposición de
síntomas psicóticos y afectivos que existe
dentro de las psicosis endógenas (21,22).
Por ejemplo, en relación al último punto,
alrededor del 58% de los pacientes
maníacos presentan síntomas psicóticos.
El 15% de los depresivos presentan
síntomas psicóticos (23). A la inversa, los
síntomas depresivos están presentes
alrededor del 25% de los pacientes con
esquizofrenia (24). Los síntomas
maníacos también pueden estar en
pacientes que cumplen con los criterios
diagnósticos para esquizofrenia en
aproximadamente un 9% (25). Varios
investigadores han estimado la
prevalencia de vida del T E/A. A pesar de
las dificultades ya mencionadas, se estima
un valor de 0,5% (22)
En cuanto a la incidencia de la
enfermedad, en un estudio donde se
incluyeron a individuos con “síndrome
6
psicótico afectivo” y de los cuales, la gran
mayoría cumplía con el criterio
diagnóstico de T E/A (59%), se estimó
una incidencia de este síndrome al año de
1.7 casos por 1000 personas (26).
SEXO Y EDAD
Pareciera ser más frecuente en
mujeres que en hombres. En cuanto a la
edad del primer diagnóstico del T E/A,
ocurre cercana a la 3 década de la vida.
En un estudio realizado en Alemania
entre el año 1980 y 1982, donde
participaron 41 pacientes con T E/A, el
85% de aquella muestra eran mujeres y la
edad del primer diagnóstico a los 30 +/-
10.9 años (27).
CUADRO CLÍNICO
Dentro de la clínica del T E/A se
sobreponen tanto síntomas afectivos
como esquizofrénicos y, por lo tanto,
podría entenderse la gran variabilidad
sindromática de este trastorno. Ésta ha
sido una de las principales críticas a su
validez como categoría nosológica.
Importantes intentos se han realizado para
distinguir las alucinaciones y delirios
característicos de la esquizofrenia o de
trastornos afectivos. Schneider, por
ejemplo, propone los síntomas de primer
orden de la esquizofrenia (28). Por su
parte, Jasper propone la existencia del
delirio congruente e in-congruente al
trastorno del afectivo. En base a esto, que
el DSM define aquellos delirios de
carácter bizarros como característicos de
un cuadro esquizofrénico. Sin embargo,
síntomas como el oír voces que discuten
dentro de la cabeza, voces que ordenan en
tercera persona, etcétera y que han sido
identificados como propios de la
esquizofrenia también podrían ocurrir en
pacientes que cumplen con criterios de
trastorno afectivos (29). Súmase a esto,
aquellos delirios in-congruentes al estado
de ánimo y que han sido considerados
como indicador de esquizofrenia, también
podrían presentarse en cuadros afectivos
con características psicóticas en una
proporción no despreciable (30-33).
Durante una exacerbación aguda
puede presentarse cualquier síntoma de
los clásicamente atribuidos a la
esquizofrenia, especialmente delirios
paranoides, autorreferencialidad y
alucinaciones auditivas. Algunos de estos
pacientes presentan característicamente
ilusiones y alucinaciones visuales
olfativas y cenestésicas, que son menos
comunes en la esquizofrenia. Respecto a
los síntomas afectivos, pueden
presentarse en forma de manía, depresión
o ambas, siempre asociado a síntomas
psicóticos.
a) CLASIFICACIÓN
A continuación presentaré el
criterio de T E/A según los dos sistemas
clasificatorios más influyentes en la
comunidad científica.: la internacional
propuesta por la OMS (CIE 10) y la
norteamericana propuesta por la APA
(DSM IV-TR) (Tabla 1 y 2).
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Tabla 1: Criterios DSM IV-TR para el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo
(295.70)(34)
Tabla 2: Criterios CIE 10 para el trastorno esquizoafectivo (35)
Existen discrepancias entre ambos
sistemas clasificatorios en la definición del T
E/A que son necesarios de recalcar. Para la
CIE 10 es necesario que los síntomas
afectivos y psicóticos vayan siempre juntos en
un mismo episodio, mientras que para el
DSM IV-TR debe haber en algún momento
síntomas psicóticos sin síntomas afectivos. La
CIE 10 da un valor primordial a los síntomas
que denomina “esquizofrénicos” y que deben
acompañarse de síntomas afectivos, mientras
que el DSM IV-TR fundamenta el diagnóstico
A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento episodio
depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen Criterio A
para la esquizofrenia
Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de ánimo depresivo
B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al
menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.
C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo
están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y
residual de la enfermedad.
D. L alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia(p. ej., una
droga de abuso o un medicamento) o enfermedad médica
Clasificación basada en tipo
.0 Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y
episodios depresivos mayores)
.1 Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores
El diagnóstico debería hacerse sólo cuando las manifestaciones de ambos tipos de síntomas
esquizofrénicos y afectivos, son claras y destacadas y se presentan simultáneamente o con un plazo de
pocos días entre uno y otros, dentro del mismo episodio de la enfermedad, y cuando, como
consecuencia de lo anterior, el episodio d enfermedad no satisface las pautas de esquizofrenia ni de
episodio depresivo o maníaco. El diagnóstico no debería aplicarse a aquellos enfermos que presentan
síntomas esquizofrénicos y afectivos sólo en diferentes episodios de la enfermedad.
Tipo maníaco: Debe existir una exaltación marcada del humor, o una exaltación evidente del humor
acompañada de irritabilidad o excitación. Deben hallarse claramente presentes dentro del mismo
episodio, por lo menos uno y preferiblemente dos síntomas característicos de la esquizofrenia: (a) eco,
robo, inserción o difusión del pensamiento, (b) ideas delirantes de control, influencia o pasividad y
percepciones delirantes, (c) voces alucinatorias comentadoras de la actividad del sujeto o alucinaciones
procedentes de otra parte del cuerpo y (d) ideas persistentes de otro tipo.
Tipo depresivo: Debe aparecer un humor depresivo marcado, acompañado por lo menos de dos
síntomas depresivos característicos o de trastornos del comportamiento enumerados en el episodio
depresivo: (a) disminución de la atención y concentración, (b) pérdida de confianza en sí mismo y
sentimientos de inferioridad, (c) ideas de culpa e inutilidad, (d) perspectiva sombría del futuro, (e)
pensamientos y actos suicidas y autoagresiones, (f) trastornos del sueño y (g) pérdida de apetito.
Además deben hallarse dentro del mismo episodio por lo menos uno y preferiblemente dos síntomas
típicamente esquizofrénicos.
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en el curso de los pacientes, exigiendo la
presencia de un período de tiempo con
síntomas psicóticos y afectivos, y de otro con
síntomas psicóticos aislados. Por
consiguiente, la OMS permite el diagnóstico
transversal, mientras que la APA introduce un
criterio longitudinal. Estas diferencias
provocan que un pequeño grupo de pacientes
reciban un diagnóstico de T E/A según la CIE
10 y de Trastorno bipolar para el DSM IV-
TR.
Tanto el DSM IV-R como la CIE 10
subdividen los T E/A en función de síntomas
afectivos (DSM: bipolar o depresivos; CIE:
maníaco, depresivo o mixto).
Ciertas críticas se le hacen a estos
sistemas. Definen el carácter “esquizo” de
este trastorno a base de la presencia de
“síntomas esquizofrénicos”. Surge la
interrogante si estos síntomas son
patognomónicos de la enfermedad
esquizofrenia o más bien, estamos frente a la
presencia de un tipo de psicosis no específica
a esta enfermedad. Específicamente al DSM
IV se le critica la definición temporal
arbitraria de la presencia de psicosis más
síntomas afectivos para luego continuar por
dos semanas con síntomas psicóticos aislados.
No existe evidencia científica que permita
hacer aquella distinción temporal (20). El
criterio C de este mismo sistema señala que el
trastorno afectivo debe estar en una
“proporción sustancial” del cuadro. Ocurre
que en ciertos cuadros bipolares severos, la
presencia de síntomas psicóticos “in-
congruentes” a los afectos pudiesen estar
presentes por tiempo prolongado y
proporcionalmente significativo con los
síntomas afectivos (15). Por último, según
Lake et al (20), los criterios A, C y D del T/E
propuestos por la APA en el DSM IV-TR no
permite diferenciar bien entre esta entidad
nosológica y un trastorno del ánimo con
características psicóticas.
CURSO Y EVOLUCIÓN
La evolución de estos pacientes es
también heterogénea, pero en general cabe
situarlo en un punto intermedio entre el de la
esquizofrenia y el de los trastornos afectivos.
Quizás lo que ha caracterizado más esta
enfermedad de la esquizofrenia es su mejor
pronóstico con respecto a ésta. Recordemos
que Kasanin al plantear esta nueva entidad
nosológica, la distinguió de la clásica
demencia precox justamente por no presentar
aquel deterioro cognitivo esperable con la
evolución de la enfermedad (1).
En un estudio de seguimiento por
quince años a pacientes con esquizofrenia, T
E/A y trastorno afectivo, se observó que el T
E/A a largo plazo presenta una evolución
intermedia entre estos dos trastornos. Aún así,
su pronóstico en cuanto a habilidades
sociales, laborales se asemeja más a los
trastornos afectivos que a la esquizofrenia
(27). Estos datos apoyan lo que anteriormente
Samson et al. ya habría observado en diez
estudios realizados entre 1963 y 1887 (36).
Los factores asociados a un peor
pronóstico son: un elevado número de
episodios (37,38), una mayor presencia de
síntomas esquizofrénicos (39), una baja
densidad de sueño delta (40), la dependencia
de alcohol concomitante (41), mala
adaptación social premórbida (42) y la
ausencia de conciencia de enfermedad (43).
En cuanto al curso de la enfermedad,
me parece interesante destacar la clasificación
propuesta por Marneros et al. (44) de los T
E/A según el curso de ésta. Marneros propone
dos tipos de T E/A: el tipo concurrente y tipo
secuencial. Esta definición, ha sido
empíricamente validada en numerosas
investigaciones (45-48). A continuación las
describiré:
a) T E/A tipo concurrente: aquel
paciente que presenta el cuadro
esquizodepresivo, esquizomaníaco
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o esquizomaníaco-depresivo con la
coexistencia de sintomatología
afectiva y esquizofrénica
b) T E/A tipo secuencial:
manifestaciones secuenciales de
episodios esquizofrénicos y
afectivos durante el curso de la
enfermedad, independientemente
al tipo y número de episodios.
Según Marneros, las investigaciones
longitudinales comparativas demuestran que,
ambos tipos presentan diferencias
características en cuanto a historia familiar,
personalidad y adaptación social premórbida,
tipo de curso, frecuencia y tipo de
alteraciones resistentes, y respuestas a la
prevención.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Indudablemente que los dos grandes
diagnósticos diferenciales del T E/A son la
esquizofrenia y los trastornos afectivos con
síntomas psicóticos. Por desgracia esta
categoría diagnóstica no cumple su función
muy bien porque los cuadros son demasiado
variados y su definición vaga. Para los
clínicos es difícil convenir en este diagnóstico
fronterizo y, seguramente, el T E/A es el
diagnóstico menos fiable de los sistemas
diagnósticos (49). Esto, por ejemplo, se
refleja en la inestabilidad diagnóstica de esta
enfermedad. Un estudio mostró que sólo el
36% de los diagnósticos iniciales de este
trastorno recibían el mismo diagnóstico años
más tarde. (50). La razón de que ocurra esto
podría ser la siguiente. El diagnóstico de T
E/A se aplica sólo a un episodio determinado
de la enfermedad, y no al curso que
experimenta el paciente a lo largo de toda su
vida. Este hecho puede llevar a la
desafortunada posibilidad de que, durante
toda su vida, un paciente dado sufra episodios
susceptibles de clasificarse de forma diferente
como esquizofrenia, como T E/A y como
trastorno afectivo con síntomas psicóticos.
Estos cambios en el diagnóstico, según los
episodios que se presentan durante el curso de
toda una vida, reflejan, sin lugar a dudas una
limitación de los sistemas diagnósticos y no a
la presencia de muchos trastornos distintos.
Respecto a la esquizofrenia, la
presencia de síntomas maniformes o mixtos
en un paciente aparentemente esquizofrénico
debe alertar sobre la posibilidad de un T E/A.
En el caso de que existan síntomas
depresivos, el diagnóstico diferencial con la
esquizofrenia se complica, ya que no es
infrecuente que coexistan síntomas de
depresión con la esquizofrenia en ciertos
momentos evolutivos. La prevalencia de
comorbilidad de depresión con la
esquizofrenia varía según los reportes
entregados entre un 7 y 30% como valor
mínimo (51-54), y entre un 33 y 75% como
valor máximo. Mientras que la prevalencia de
vida de ésta en la esquizofrenia se estima
entre un 60% (52,55, 56) y un 80% (57,58).
Frente a un paciente esquizofrénico con un
cuadro depresivo existen ciertos elementos
que hay que tener en cuenta; estos son, la
posible etiología del cuadro depresivo y la
relación temporal de éste con el cuadro
psicótico agudo (57). Aunque aún es bastante
controversial, se cree que ciertos
antipsicóticos inducen síntomas depresivos en
los pacientes esquizofrénicos. Johnson estima
que alrededor de un 7,5% a 12,5% de los
síntomas depresivos en esquizofrénicos se
debe a esta etiología (58), en contraste a los
estudios de Hogarty y Munetz (59), que no
encontraron este potencial efecto
depresiongénico de los antipsicóticos. Como
ya mencioné, otro factor en consideración es
la relación temporal del cuadro depresivo con
el cuadro psicótico agudo de una
esquizofrenia. Si la depresión es concurrente a
los síntomas psicóticos, el diagnóstico de
depresión se hace difícil y es mejor evaluar al
paciente según su evolución. Alrededor del
50% de los pacientes que presentan cuadro
depresivo concomitantemente al cuadro
psicótico agudo luego de tres semanas
10
experimentan una remisión espontánea de los
síntomas depresivos, mientras que el resto
persiste con depresión persistente. (60,61).
Precisamente cuando la presentación del
cuadro depresivo en la esquizofrenia es de
esta característica, que se hace muy difícil
diferenciarlo al T E/A. Por último respecto a
este punto, también existe cuadro depresivo
en esquizofrénicos antes o después del cuadro
psicótico agudo. Es bastante conocida la
presencia de síntomas negativos en la fase
pródromo de la esquizofrenia. Un estudio
realizado por Häfner et al. (62) observaron en
203 pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia que el 81% desarrollaba en
algún momento un cuadro depresivo y de los
cuales, 42% correspondían previo al cuadro
psicótico; 18% depresión y psicosis
concomitantemente, y el 21% la depresión
después del cuadro psicótico.
Para el diagnóstico diferencial con los
trastornos afectivo, es fundamental recordar
que las ideas delirante o alucinaciones in-
congruentes con el estado de ánimo no
justifican por si solas el diagnóstico de T E/A.
un elevado porcentaje de pacientes bipolares
presentan síntomas psicóticos in-congruentes
y de primer orden schneiderianos, que
muchos clínicos todavía consideran
exclusivos de la esquizofrenia (63). En
pacientes unipolares con depresión psicótica
es frecuente la coexistencia de síntomas
congruentes e in-congruentes con el estado de
ánimo. (64). Sin embargo, en los trastornos
afectivos los síntomas psicóticos siempre
aparecen en el contexto de sintomatología
afectiva, que muchas veces hay que ir a
buscar en la anamnesis, por quedar oscurecida
por la actividad delirante y/o alucinatoria. En
general se dan más diagnósticos erróneos de T
E/A en bipolares que en T E/A (65).
BASES NEUROBIOLÓGICAS
Existen escasos estudios donde se
estudie el T E/A en forma independiente a la
esquizofrenia y a los trastornos afectivos. Sin
embargo, contamos con numerosas
investigaciones que de alguna forma u otra
llegamos a este trastorno en particular. En el
siguiente apartado, si bien, no presentaré
estudios específicos para el T E/A, considero
importante revisar aquellos hallazgos
neurobiológicos que relacionan la
esquizofrenia con los trastornos afectivos. La
razón de esto es, porque de alguna manera,
nos encontrarnos con la presencia del T E/A.
NEUROIMAGEN
Desde que contamos con estos
instrumentos diagnósticos que se ha intentado
encontrar algún hallazgo imagenológico que
oriente el origen de esta patología. Sin
embargo, hasta ahora sólo se ha observado
una transposición entre los hallazgos para
esquizofrenia y trastorno bipolar. En la
esquizofrenia se ha visto un aumento de
volumen ventricular y una ligera disminución
del volumen talámico, del lóbulo temporal y
frontal. En el trastorno bipolar también se ha
evidenciado este aumento de volumen
ventricular (66). Algunos estudios han
sugerido una disminución del volumen de la
región prefrontal (67,68) y un aumento del
volumen de la amígdala (69) en este último.
Algunas investigaciones han
comparado los volúmenes de las regiones
cerebrales en la esquizofrenia con el trastorno
del ánimo de característica psicótica, y ciertos
hallazgos se han vislumbrado. Un estudio
comparó la esquizofrenia, depresión psicótica
y depresión sin característica psicótica,
encontrando en los primeros dos cuadros un
aumento del volumen ventricular y no así en
el último (70). En otro estudio, se observó en
sujetos con esquizofrenia y trastorno afectivo
psicótico asimetría de predominio derecho del
complejo hipocampal amigdalino posterior
(71). Un estudio reciente, en la cual, se
comparó la esquizofrenia con el trastorno
bipolar con características psicóticas halló una
reducción de la sustancia blanca en la región
frontal izquierda y temporoparietal (72).
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Pearlson realizó un estudio de imagen
funcional, demostrando altos niveles de
receptor D2 en pacientes psicóticos, no así en
pacientes no psicóticos. Los altos niveles de
receptor D2 son similares a los encontrados
en pacientes EQZ (73)
NEUROPATOLOGÍA
A pesar de las evidentes limitaciones
que existen en estudiar especimenes
cerebrales bien preservados, existen algunas
investigaciones que han intentado definir la
anatomía patológica de ciertas enfermedades
que se relacionan al T E/A. La evidencia
actual señala hallazgos comunes entre la
esquizofrenia y los trastornos afectivos, tales
como, la disminución del tamaño neuronal en
la corteza prefrontal, la reducción de la
densidad neuronal en la corteza cíngulo
anterior, menor cantidad de marcadores de
sinapsis y dendríticos en la corteza prefrontal
e hipocampal, y déficit glial.(20)
ESTUDIOS GENÉTICOS
Gershon planteó la hipótesis de la
existencia de una porción genética que sería la
causa de la susceptibilidad de algunas
familias con trastorno bipolar o esquizofrenia
en desarrollar ciertas enfermedades. Su grupo
observó en estas familias, mayor riesgo de
enfermar depresión mayor como T E/A (74).
Este hallazgo es consistente al estudio de
Maier, donde encontró en estas familias
mayor riesgo de depresión mayor (75).
Potash et al propuso la hipótesis que, la
sobreposición de genes de trastorno bipolar y
esquizofrenia en familias con antecedentes de
trastorno bipolar, podría reflejarse en
manifestaciones fenotípicas de la enfermedad
con síntomas psicóticos (76). Esta hipótesis
fue demostrada en un estudio posterior
realizado por el mismo autor (77), y apoyada
por los hallazgos posteriores de dos grupos
independientes (78,79).
Estudios de asociación genética en
trastorno bipolar y esquizofrenia, han
evidenciado al menos cuatro regiones
cromosómicas que tienen en común ambas
enfermedades (80):
1. cromosoma 10p12-14 (81-83)
2. cromosoma 18p11.2 (84-86)
3. cromosoma 13q32 (87, 88) ,y
4. cromosoma 22q11-13 (89-91)
Esto podría ser una de las razones porqué
una enfermedad afectiva tenga características
psicóticas en ciertos miembros de grupos
familiares, según refiere el mismo Potash
(92).En la actualidad, se siguen identificando
regiones cromosómicas que se asocian a
semejantes características de la enfermedad,
tales como 13q33 (complejo cromosómico
G72/G30) y 22q12 , por lo que claramente se
trata de un área de la investigación en
desarrollo.
Una aberración cromosómica como la
translocación balanceada entre el cromosoma
1 y el cromosoma 11 también se ha asociado a
este espectro que existe entre la esquizofrenia
y los trastornos afectivos. En una familia de
87 miembros, 37 de ellos poseen esta
translocación, de los cuales, 7 individuos
tienen esquizofrenia, uno trastorno bipolar, y
10 depresión mayor recurrente. De estos
últimos, muchos de ellos poseen depresión
con cuadro psicótico. El punto de rotura en el
cromosoma 1 coincide con el punto donde
limitan los genes DISC-1 y DISC-2. El gen
DISC-1 juega un rol fundamental en el
desarrollo cortical (93) y su la variación, se ha
vinculado con la esquizofrenia, el trastorno
bipolar como para el T E/A (94).
En relación a la expresión genética,
existen hallazgos específicos para la
esquizofrenia como para el trastorno bipolar.
Por ejemplo, la expresión de la codificación
genética para el sensor-1 de calcio en
neuronas de la corteza prefrontal está
aumentada en ambas enfermedades (95),
como también, la expresión de sinapsis IIa y
IIa en el hipocampo están disminuida en
ambas enfermedades. Otros hallazgos
12
similares se han descrito para los niveles de
expresión de RELN y GAD67 tanto para la
esquizofrenia como para la enfermedad
afectiva bipolar. (96).
TRATRAMIENTO
En general, existen pocos estudios
clínicos en que se incluya únicamente el T
E/A como grupo de estudio y más bien, lo que
se estudia mayoritariamente son pacientes
esquizofrénicos o con trastorno afectivo.
El tratamiento farmacológico del T
E/A se basa en el empleo de antipsicóticos y
estabilizadores del ánimo.
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Los trabajos efectuados con
estabilizadores del ánimo presentan diferentes
grados de evidencia. Biderman et al. en un
estudio doble ciego estudiaron la respuesta al
litio de 36 pacientes con T E/A de tipo
maníaco de acuerdo a los criterios Research
Diagnostic Criteria.(RDC) Concluyeron que
el haloperidol asociado al litio era más eficaz
que el litio solo en pacientes con T E/A
subtipo, pero no en los paciente con T E/A
subtipo esquizofrénico. Entretanto, el litio en
monoterapia no benefició a los paciente con T
E/A según los criterio del DSM II (97).
En un gran meta-análisis realizado por
Leucht et al (2004), donde se incluyeron 20
estudios clínicos de tratamiento de pacientes
esquizofrénicos con estabilizadores del
ánimo, evidenció que el litio es inefectivo
para tratar a pacientes esquizofrénicos. Lo
mismo ocurre con el ácido valproico. Sin
embargo, el uso de litio junto a un
antipsicótico mostraría un mejor resultado,
que no sería significativo si aquel paciente no
presenta síntomas afectivos, el efecto no es
significativo (98).
Mattes y Nayak estudiaron pacientes
con T E/A según RDC, subtipo
esquizofrénico (tipo maníaco) que se
encontraban estabilizados con flufenazina.
Los enfermos fueron divididos en dos grupos:
uno continuó con flufenazina y el otro fue
cambiado a litio. El tratamiento con
flufenazina fue estadísticamente superior al
tratamiento con litio (99)
Maj por su parte, concluye con un
estudio prospectivo, que el uso de litio como
profilaxis del T E/A previene las recaídas,
excepto para la depresión esquizoafectiva. El
único predictor de respuesta, fue un curso
previo caracterizado por la presentación
bipolar. Los niveles inferiores a 0,60mEq/L
fueron ineficaces (100)
En resumen, el uso de litio ha
demostrado ser eficaz en pacientes con T E/A
cuando los síntomas maníacos o bipolares
están presentes. Asimismo ocurre con la
Carbamacepina (101). Estudios recientes,
aunque con un tamaño muestral pequeño, han
demostrado resultados alentadores con el uso
de topiramato y lamotrigina (102,103).
ANTIPSICÓTICOS
Surge inmediatamente la pregunta,
¿son los antipsicóticos específicos para tratar
la esquizofrenia? Para los episodios de manía
aguda también son efectivos como lo
demostró Lehmann et al en su publicación el
año 1954 (104)
En la actualidad, el uso de
antipsicóticos y preferentemente los atípicos,
se emplean para el T E/A. Varios estudios han
demostrado que la riesperidona, la olazanpina
la clozapina, quetiapina y ziprasidona son
eficaces en el tratamiento del trastorno bipolar
y del T E/A (105)
La risperidona en dosis bajas ha
demostrado eficacia en pacientes con primer
episodio de esquizofrenia, trastorno
esquizofreniforme y T E/A. Vieta et al. agrega
a esto, que el uso combinado de risperidona
con estabilizadores del ánimo es efectiva para
estos mismos trastornos. (106). Jenicak por su
parte, encuentra una eficacia similar de la
risperidona y al haloperidol respecto a los
síntomas maníacos y psicóticos en el T E/A,
13
siendo la risperidona más eficaz en casos más
graves (107)
Suppes et al. estudiaron el uso de
clozapina en pacientes con trastorno bipolar o
T E/A del tipo bipolar. Luego de un año de
seguimiento demostró una eficacia en el
tratamiento de estos trastornos en
comparación al estar sin él (108).
Otros antipsicóticos atípicos también
han demostrado su eficacia para el
tratamiento del T E/A: olazapina, ziprasidona,
aripiprazol (109-114)
Por lo tanto, con los datos empíricos
que se cuentan, se podría concluir que los
antipsicóticos atípicos pueden convertirse en
el tratamiento de elección del T E/A.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
A partir de la concepción de Kraepelin
de la psicosis endógena, donde distinguía
según la evolución del proceso morboso en
dos entidades nosológicas, parecieron
superadas las propuestas de psicosis única.
Sin embargo, diferentes autores e incluso más
tarde el propio Kraepelin, reconocieron la
existencia de pacientes que no podían ser
adscritos a la demencia precoz o la psicosis
maníaco-depresiva. Esos casos son los que
luego pasan a constituir el T E/A.
Surge la pregunta, ¿cuál es entonces la
naturaleza del T E/A?. Como ya mencioné
anteriormente, Robin y Guze (2) propusieron
una serie de elementos que se deben
considerar antes de definir una entidad
nosológica. Por ello, es que quise revisar los
diferentes aspectos propuestos por estos
autores y llegar así a una mejor comprensión
de esta enfermedad.
A pesar que las investigaciones sobre
esta entidad no nos permiten a ciencia cierta
precisar el origen de esta entidad, existen
varias razones que hacen pensar que el T E/A
se trate de un continuum entre la
esquizofrenia y los trastornos afectivos.
Clínicamente, identificamos en este trastorno,
síntomas que relacionamos más con la
esquizofrenia, y otros que en cambio,
consideramos más propio de los trastornos
afectivos. Cabría ver, cómo lo definitorio de
un síntoma (o sea, cómo es vivenciado por el
Yo) (115) y que lamentablemente en los
sistemas diagnósticos no se considera,
pudiese ser considerado afectivo o
esquizofrénico. En relación a esta idea, Roa
escribe: “Este es un problema a dilucidar,
pero de acuerdo a nuestro punto de vista de
que es arbitrario separar lo vivenciado del
alcance que tiene para el yo vivenciador, no
serían fenómenos psíquicos idénticos”(115).
En esta misma línea, encontramos en estudios
neurobiológicos y genéticos la presencia de
características comunes tanto por paciente
con esquizofrenia como por pacientes con
trastorno bipolar; en su evolución y curso de
la enfermedad, el T E/A tendría una posición
intermedia entre ambas enfermedades
(aunque con una cierta tendencia hacia el
trastorno bipolar). Con respecto a este punto,
parece necesario distinguir al menos entre
formas monopolares y bipolares y entre los
tipos concurrentes y secuenciales, ya que
parecen tener características diferentes.
En cuanto a la respuesta terapéutica,
preferentemente con el uso de antipsicóticos
atípicos, vemos que son altamente eficaces
para tratar la esquizofrenia, el T /EA como el
trastorno bipolar, pudiéndose convertir en el
tratamiento de elección de esta enfermedad
(108-114). Varios de ellos han demostrado ser
efectivos no sólo para tratar las fases
maníacas, las depresiones psicóticas y los
episodios mixtos, sino también poseen un
efecto estabilizador del ánimo en el largo
plazo.
Por ende, el origen del T E/A como
variante de esquizofrenia específicamente,
parece poco probable. No obstante, la
posibilidad del T E/A como variante del
trastorno bipolar, para algunos, sería la
explicación adecuada. Numerosos grupos de
investigación, entre ellos el dirigido por Lake
(20), defienden el concepto de una psicosis
unitaria. Él y su grupo, postulan que estamos
14
frente a un espectro de trastornos del ánimo
al hablar de la psicosis endógena, que según
su gravedad, éste tendrá un curso crónico o
agudo, psicótico o no psicótico, y si presenta
psicosis, con ánimo congruente o ánimo in-
congruente (ver apéndice). Según ellos, bajo
este concepto de la psicosis unitaria,
permitiría una consolidación y simplificación
del diagnóstico en una entidad nosológica.
Personalmente, y en esto concuerdo con Silva
et al (105), es clara la existencia de cuadros
esquizofrénicos y trastornos bipolares que,
tanto desde el punto de vista clínico como
evolutivo, son perfectamente separables.
Reducir los fenómenos esquizofrénicos
únicamente al ánimo, me parece una visión
reduccionista y que no explicaría otras
características del
paciente esquizofrénico como sería, por
ejemplo, el autismo. Nuevamente citando a
Roa, “(la esquizofrenia y el trastorno bipolar)
no serían fenómenos psíquicos idénticos”.
Desde luego, estamos frente a una
entidad de enorme interés científico, ya que,
de alguna manera estimula a los
investigadores en discutir el concepto de las
psicosis endógenas como un continuum, o
bien, como entidad nosológicas
independientes.
Es probable que el problema que
plantea el T E/A sólo sea resuelto
definitivamente cuando las clasificaciones
psiquiátricas se funden en la etiología o en la
etiopatogenia y no sólo en las manifestaciones
clínica, como ocurre en la actualidad.
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20
APÉNDICE
Tabla 1: Propuesta de Lake et al (20) de Clasificación
de las Psicosis Endógenas.