UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE EMFERMERIA

MONOGRAFIA

TEMAS: 1. TRANSTORNOS GASTROINTESTINALES (hiperemesis gravidica) 2. TRANSTORNOS ENDOCRINOS (diabetes mellitus y su relacin con la gravidez)3. INFECCIONES (infeccciones del tracto urinario y su relacion con la gestacion )4. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO 5. AFECCIONES CERVICALES Y DE MAMAS

AUTOR: Apaza Velez Mariela Roco

DOCENTE: Dra. Flores Sullca Tita

SEMESTRE: V -APUNO-2014

Contenido2TRASTORNOS GASTROINTESTINALES62.1DEFINICIN62.2ETIOLOGA62.3FRECUENCIA.72.4FISIOPATOLOGA72.5SIGNOS Y SNTOMAS72.6DIAGNSTICO82.6.1Examen fsico82.6.2Perfil bioqumico:82.6.3Diagnstico diferencial82.7TRATAMIENTO92.8CONCLUSION112.9BIBLIOGRAFIA123TRASTORNOS ENDCRINOS133.1DEFINICIN.133.2CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS143.3ETIOLOGA.153.4FRECUENCIA.163.5CLASIFICACIN.163.6FISIOPATOLOGA183.7SIGNOS Y SNTOMAS.183.8DIAGNSTICO.193.9TRATAMIENTO:213.10CONCLUSION234INFECCIONES/ ITU244.1INTRODUCCIN244.2DEFINICIN244.3ETIOLOGA254.4FRECUENCIA254.4.1CAMBIOS DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO264.5CLASIFICACIN274.5.1BACTERIURIA ASINTOMTICA274.5.2CISTITIS AGUDA274.5.3PIELONEFRITIS284.6FISIOPATOLOGA284.7SIGNOS Y SNTOMAS314.8DIAGNOSTICO314.9TRATAMIENTO324.10COMPLICACIONES FRECUENTES.344.11CONCLUSION354.12BIBLIOGRAFIA365MENOPAUSIA Y CLIMATERIO375.1CONCEPTO.375.1.1Qu es la menopausia?375.1.2Cul es la diferencia entre climaterio y menopausia?375.2Estados o fases del climaterio.385.2.1Pre menopausia385.2.2La peri-menopausia385.2.3La menopausia385.2.4La post-menopausia395.3Problemas de salud (signos y sntomas) y autocuidados.395.3.1Otros sntomas de menopausia pueden abarcar:405.3.1.1A CORTO PLAZO415.4Osteopenia, Osteoporosis, incontinencia urinaria.435.4.1Osteopenia435.4.2Osteoporosis445.4.3Incontinencia urinaria445.5RECOMENDACIONES465.6CONCLUSION475.7BIBLIOGRAFIA486AFECCIONES CERVICALES Y DE MAMAS496.1INTRODUCCION496.2CONCEPTO.496.3CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO496.3.1Qu son los fibromas?506.3.2Qu es la endometriosis?516.3.3Qu es hiperplasia?536.3.4Qu es prolapso uterino?536.3.5Qu son los quistes ovricos?546.4EPIDEMIOLOGA566.4.1Epidemiologia de miomas:566.4.2Epidemiologia del prolapso uterino:566.4.3Epidemiologia de quiste uterino:566.4.4Epidemiologa de cncer del cuello uterino:566.4.5Causas de los miomas:576.4.6Causas del prolapso uterino:576.4.7Causas de la cervicitis:586.4.8Los factores de riesgo de cncer cervical:596.5PRUEBAS DIAGNSTICAS606.5.1Pruebas y exmenes De miomas uterinos:606.5.2Pruebas y exmenes del prolapso uterino:616.5.3Pruebas y exmenes de quistes ovricos:616.5.4Pruebas y exmenes de cervicitis:626.6DIAGNSTICO DE CNCER DE CUELLO UTERINO626.7MANIFESTACIONES CLNICAS636.7.1Sntomas de mioma:636.7.2Sntomas del prolapso uterino636.7.3Sntomas de quistes ovricos:646.7.4Sntomas de cervicitis646.7.5Seales y sntomas del cncer de cuello uterino:657AFECCIONES DE MAMAS.657.1Introduccin657.2CONCEPTO.667.3TIPOS DE AFECCIONES NO CANCEROSAS DE LOS SENOS667.3.1Fibrosis y quistes simples677.3.2Fibrosis677.3.3Quistes677.3.4Hiperplasia687.3.5Vnculo con el riesgo de cncer687.3.6Mastitis puerperal687.4TIPOS DE CANCER DE MAMA717.4.1Carcinoma ductal727.4.2Carcinoma lobulillar o lobular727.4.3Cncer inflamatorio de mama727.4.4Otros tipos727.4.5Cncer de Paget727.5EPIDEMIOLOGA.727.6PRUEBAS DIAGNSTICAS.737.6.1DIAGNOSTICO EN MASTITIS PUERPERAL:737.6.2DIAGNSTICO EN ECTASIA DUCTAL737.6.3DIAGNSTICO DE HIPERPLASIA737.6.4DIAGNOSTICO DE CANCER DE MAMA:747.7MANIFESTACIONES CLNICAS.767.8TRATAMIENTO:767.8.1Tratamiento En Mastitis Puerperal767.8.2Quirrgico.777.8.3Tratamiento EnEctasia Ductal777.9CONCLUSIN807.10BIBLIOGRAFIA81

TRASTORNOS GASTROINTESTINALESDEFINICIN

Las nuseas y vmitos son una situacin clnica muy frecuente que ocurre en la primera mitad del embarazo que afecta al 75-80 % de las gestantes siendo la principal causa de ausentismo laboral. El espectro ms grave de esta situacin clnica conocido como hipermesis gravdica es mucho menos frecuente y afecta en realidad al 0,5-2 % de todas las gestaciones. No existe consenso acerca de la definicin de la enfermedad, pero la mayora de las definiciones incluyen vmitos persistentes en ausencia de otras patologas que los expliquen con prdida ponderal importante (superior al 5% del peso inicial). La deshidratacin con prdida de electrolitos del cuerpo (sodio y potasio) y mayor al 5 % del peso inicial

Se define como la presencia de ms de tres vmitos por da iniciados entre las semanas 4-8 y continuando hasta la semanas 14 -16. El Centro de Clasificacion Estadstica de Enfermedades relacionadas a problemas de salud (The International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems) la define como la persistencia de excesivos vmitos iniciados antes de la semana 23 de gestacin. Algunos factores predisponentes para la HG son el antecedente de gestacin mltiple, cesrea previa, HG previa, concepcin por tcnicas de reproduccin asistida, embarazo molar, diabetes gestacional

ETIOLOGA

La etiologa de la hiperemesis gravdica es desconocida, aunque diferentes causas han sido propuestas: Niveles elevados de Beta-hCG y estrgenos, la masa placentaria (las mujeres con embarazos mltiples o enfermedad trofoblstica presentan con mayor frecuencia sintomatologa de nuseas y vmitos), factores psicolgicos y factores familiares (mujeres que tienen madres o hermanas que hayan presentado nuseas y vmitos tienen ms probabilidad de presentarlas) ENDOCRINAS: insuficiencia suprarrenal relativa PSQUICAS: Mayormente en primigestas, prdida del control de la corteza cerebral sobre los centros subcorticales del vomito HORMONALES Hcg: Embarazo gemelar, hipertiroidismo transitorio MECANICAS: Anormalidades en la motilidad gstrica, distensin del tero y del cuello OTRAS: Deficiencias de nutrientes, helicobacter P, cambios en el SNAFRECUENCIA.

Tanto las nuseas y vmitos del embarazo como la hiperemesis gravdica se dan con mayor frecuencia en las 12 primeras semanas de gestacin, y aunque un 20% de las mujeres experimentan nuseas y vmitos durante un periodo ms largo, la remisin completa no va ms all de las 16-20 semanas.

Las nuseas, alteracin gastrointestinal ms frecuente del embarazo, estn presentes en el 70-80% de las embarazadas y los vmitos aparecen en el 50% de los casos, sin embargo, la hiperemesis gravdica es poco frecuente, apareciendo en el 0,3-2%. Ms de la mitad de las gestantes experimentan nuseas y vmitos principalmente por la maana, un tercio durante todo el da y el resto por la noche.La mayora de las pacientes no necesitarn acudir a la atencin especializada y podrn ser tratadas en los centros de atencin primaria. Slo el 1-2% requerirn ingreso hospitalarioFISIOPATOLOGA

Como se ha mencionado anteriormente la causa no se conoce muy bien aunque la hipermesis parece relacionarse con concentraciones sricas altas o en aumento rpido de gonadotropina corionica, estrgenos o ambos. Se ha demostrado que el receptor Hcg/LH el cual se encuentra presente en las clulas del cuerpo lteo del ovario produciendo el estmulo de la progesterona sobre la decidua para la comunicacin inicial entre el blastocisto y el endometrio adems se encuentra presente en distintas reas del cerebro como el hipocampo, hipotlamo, y tallo cerebral lo cual explica HG .Tambin se ha postulado que la Hcg causa HG estimulando la via secretora del tracto gastrointestinal superior. Se ha informado que las mujeres con enfermedad grave tiene aumento de 1.5 veces de la probabilidad de tener el feto de sexo femenino, lo que apoya la hiptesis de los estrgenos

SIGNOS Y SNTOMAS

1. Nuseas y vmitos de predominio matinal, de contenido alimenticio, que pueden desencadenarse por el olfato, la vista o la ingesta de ciertos alimentos.2. Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.3. Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica.4. Prdida de peso.5. Aliento ftido y con olor a frutas.6. Signos de deshidratacin: palidez y sequedad de mucosas (labios con erosiones, lengua seca y con grietas, encas enrojecidas con llagas y faringe con petequias), pobre turgencia cutnea, ojos hundidos, hipotensin ortosttica, taquicardia y oliguria.7. En situaciones extremas: encefalopata, ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusin, letargo y coma.DIAGNSTICO

Examen fsico Nuseas y vmitos persistentes antes de las 20 semanas. Prdida de peso > del 5 % peso corporal Deshidratacin de grado variable. Cetosis y hlito cetnico Sialorrea, hiperolfacin y disminucin del gusto. Taquicardia, hipotensin, lengua seca y saburral, perdida de elasticidad de la piel. Perfil bioqumico: Elevacin UN, bilirrubina y otras enzimas hepticas. Hiponatremia, hipokalemia e hipocloremia. Alcalosis metabolica hipercloremica acidosis. Hemoconcentracin. Elevacin HCG.

Diagnstico diferencial

Gastrointestinal: gastroenteritis, enfermedad del tracto biliar, hepatitis, obstruccin intestinal, lcera peptica, pancreatitis y apendicitis. Tracto Genitourinario: PNA, uremia, torcin ovrica, nefrolitiasis, degeneracin de mioma uterino. Metablica: cetoacidosis diabtica, porfiria, enfermedad de Addison, hipertiroidismo. Desrdenes neurolgicos: tumores del SNC, lesiones vestibulares, migraa. Miscelneas: Toxicidad o intolerancia a drogas. Hgado graso agudo del embarazo. Preeclampsia.TRATAMIENTO

Existen diferentes estrategias de prevencin de las nuseas y los vmitos del embarazo. 1. La toma de complejos multivitamnicos de manera periconcepcional han demostrado disminuir la incidencia de nuseas y vmitos del embarazo. As que parece razonable recomendar su administracin sobretodo en aquellas pacientes que han presentado nuseas y vmitos en gestaciones anteriores. 2. Comidas frecuentes, poco abundantes (repartir la ingesta en un mnimo de 5 comidas de menor cantidad), slidas y evitar las comidas muy grasas y picantes. Las nuseas y vmitos del embarazo son una enfermedad con diferentes espectros de severidad. Es por ello que debemos aadir los tratamientos de forma escalonada.3.Ante el espectro ms severo de la enfermedad y ser necesario un ingreso hospitalario para rehidratacin endovenosa. 4. Dieta famis y fluidoterapia: Suero Glucosado 10 % 500 cc /8 horas alterno con Ringer Lactato o Suero Fisiolgico 500 cc/8-12 horas hasta corregir el trastorno electroltico. En pacientes que requieren fluidoterapia y que presentan clnica de vmitos durante ms de 3 semanas se recomienda aadir suplementos de tiamina (vitamina B1) intravenosa a dosis de 100 mg/d durante 2-3 das (Benerva Roche 1 vial de 100 mg/d). En pacientes que presenten alteracin en el ionograma se asociar 10-20 mEq de ClK en cada suero glucosado durante 24-48 h o hasta corregir el trastorno hidroelectroltico 5. Aadir Metoclopramida 5-10 mg/8 horas ev 6. En casos resistentes a todos los tratamientos mencionados o que requieren varios ingresos, adems se puede asociar:a. Ondansetrn 8 mg/12 h ev (Zofrn) b. Metilprednisolona 16 mg/8h va oral o endovenosa durante 3 das, seguido de dosis decrecientes durante 15 das hasta desaparicin de los sntomas (Prednisona vo: 40 mg/da 1 da, 20 mg/da 3 das, 10 mg/da 3 das y 5 mg/da 7 das). Si no hay respuesta en los 3 primeros das, debe i interrumpirse el tratamiento porque no es esperable una respuesta. Asociacin con fisuras labiales y/o palatinas cuando se administra por debajo de la semana 10. 7. En estas situaciones ms severas que requieren varios ingresos, o en casos en que parece haber un componente claro psicoafectivo, se puede valorar aislamiento de la paciente

Tratamientos no farmacolgicos En pacientes con sintomatologa leve de nauseas y vmitos que son reticentes a los tratamientos clsicos farmacolgicos existen alternativas no farmacolgicas con estudios randomizados que han demostrado su efectividad- 1. Jengibre 280 mg/6 h vo (Arkocpsulas jengibre): Estudios versus placebo han demostrado su eficacia en el tratamiento de las nauseas y vmitos leves de la gestacin AcupunturaCUADRO 01 TRATAMIENTO

CONCLUSION

Las nuseas y los vmitos son los sntomas tempranos ms comunes en el inicio del embarazo se presentan en el 50% de los casos, la manifestacin ms severa de estos es la Hipermesis gravdica.Su fisiopatologa aun no es totalmente clara, la HG envuelve un complejo de interacciones biolgicas, psicolgicas y de fa de factores socioculturales. Esta revisin se basa en su prctico y bsico manejo, ms la identificacin de sus factores predisponentesLas mujeres gestantes tienen con frecuencia sensaciones nauseosas y vmitos (emesis gravdica) que no alteran su estado general ni afectan al desarrollo del embrin, pero cuando la intensidad del cuadro clnico requiere la hospitalizacin de la paciente, por alteraciones metablicas, nos encontramos ante un cuadro de hiperemesis gravdica que sera el extremo patolgico del cuadro fisiolgico de las NVG.Tambin es importante conocer las caractersticas clnicas de las NVG, con el fin de realizar un correcto diagnstico diferencial con otras enfermedades que pueden simular esta entidad y ocasionar un incremento de la morbimortalidad maternofetal.Los resultados de nuestra encuesta sobre la incidencia del cuadro NVG son similares a los encontrados en estudios previos realizados en los aos noventa por GoodwiLa hipermesis gravdica es una condicin que los mdicos de atencin primaria deben buscar de manera sistemtica en los controles prenatales durante el primer trimestre a todas la gestantes en especialmente en las primigestantes o con embarazo mltiple. En aquellas que por alguna razn se sospecha, se debe brindar la informacin oportuna en la consejera de cada control, en gestantes que despus del primer trimestre persisten o inicien sntomas se deben considerar diagnsticos diferenciales para ofrecer el tratamiento especfico segn cada caso.Para el manejo de las nuseas y el vmito, se inicia con cambios en el estilo de vida antes de formular medicamentos; en el caso de que sean necesarios, se recomienda evaluar su margen de seguridad, efectividad y efectos secundarios, aunque en la revisin se concluye que los diferentes grupos farmacolgicos estudiados brindan dichas caractersticas, incluida la piridoxina (vitamina B6).

BIBLIOGRAFIA

1. Muoz*Natalia Vargas Quesada** ginecologa y obstetricia manejo de la hipermesis gravdica revista mdica de Costa rica y Centroamrica 2011

2. Schwarz R. Enfermedades relacionadas con el aparato digestivo. En: Schwarz R, Duverges C, Gonzlo A, Fescina R, editores. Obstetricia. 4 edicin. Buenos Aires: Editorial El Ateneo; 1987.p.283-284

3. Servel de medicina materno fetal instituto clnico de ginecologa obstetricia y neonatologa hospital clnica de Barcelona 4. Cabero L, Cerqueira MJ. Hiperemesis gravdica. En: Cabero L, Cerqueira MJ, editors. Protocolos de Medicina Materno-Fetal (Perinatologa). 2nd ed. Madrid: Ergon SA, 2000; p. 159-60.5. Sutil P. Nuseas y vmitos. Hiperemesis gravdica. En: Lombarda J, Lpez F, editors. Problemas de Salud en el Embarazo. 2.a ed. Madrid: Ergn SA, 2000; p. 217-20.6. SILVA, Claudia y PAGES, Gustavo. Hiperemesis gravdica. Rev Obstet Ginecol Venez, sep. 2006, vol.66, no.3, p.178-186. ISSN 0048-7732. 7. Mannor SM. Hiperemesis gravdica. En: Iffy L; Kaminetzky HA. Obstetricia y perinatologa. 1a ed. 2 reimpresin. Ed. Panamericana. Buenos Aires, Argentina. Tomo II. 1990: 1164-73.

TRASTORNOS ENDCRINOS

DEFINICIN.

La diabetes mellitus gestacional es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad, que se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que puede o no resolverse despus de ste. (NICE 2008, Metzger B, 2007)La diabetes mellitus (DM) constituye la alteracin metablica que ms frecuentemente se asocia al embarazo afectando al pronstico de la madre y al de su futuro hijo. Aproximadamente un 1% de todas las mujeres embarazadas presenta DM antes de la gestacin (DM : DPG) y hasta un 12%, dependiendo de la estrategia diagnstica empleada, presentar DM en el transcurso del embarazo (DM gestacional: DG)3.La DM durante el embarazo es un factor de riesgo, para el desarrollo de complicaciones en la madre y en la descendencia:a) Repercusin de la DM sobre la gestacin: infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos del embarazo y prematuridad.b) Repercusin de la DM sobre el feto y el neonato:DPG: malformaciones y/o abortos (periodo de organognesis) y crecimiento intrauterino retardado (CIR) en situaciones de vasculopata materna secundaria a diabetes.En ambos tipos de DM (DPG y DG), secundarias a hiperinsulinismo fetal: Macrosoma (distocias, traumatismo obsttrico y aumento de la tasa de cesreas) Riesgo de prdida de bienestar fetal ante o intraparto Miocardiopata hipertrfica Inmadurez fetal que puede manifestarse como sndrome de distrs respiratorio, o alteraciones metablicasc) Repercusin de la gestacin sobre la madre:DPG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo son los responsables de las modificaciones en las necesidades insulnicas condicionando un posible deterioro temporal del control metablico. Asimismo, el embarazo puede favorecer el inicio y/o progresin de determinadas complicaciones vasculares especficas de la DM (retinopata).DG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo constituyen el factor desencadenante de la intoleranc La diabetes mellitus (DM) constituye la alteracin metablica que ms frecuentemente se asocia al embarazo afectando al pronstico de la madre y al de su futuro hijo. Aproximadamenteun 1% de todas las mujeres embarazadas presenta DM antes de la gestacin (DM pregestacional: DPG) y hasta un 12%, dependiendo de la estrategia diagnstica empleada, presentar DM en el transcurso del embarazo (DM gestacional: DG)3.La DM durante el embarazo es un factor de riesgo, para el desarrollo de complicaciones en la madre y en la descendencia:a) Repercusin de la DM sobre la gestacin: infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos del embarazo y prematuridad.b) Repercusin de la DM sobre el feto y el neonato:DPG: malformaciones y/o abortos (periodo de organognesis) y crecimiento intrauterino retardado (CIR) en situaciones de vasculopata materna secundaria a diabetes.En ambos tipos de DM (DPG y DG), secundarias a hiperinsulinismo fetal: Macrosoma (distocias, traumatismo obsttrico y aumento de la tasa de cesreas) Riesgo de prdida de bienestar fetal ante o intraparto Miocardiopata hipertrfica Inmadurez fetal que puede manifestarse como sndrome de distrs respiratorio, o alteraciones metablicasc) Repercusin de la gestacin sobre la madre:DPG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo son los responsables de las modificaciones en las necesidades insulnicas condicionando un posible deterioro temporal del control metablico. Asimismo, el embarazo puede favorecer el inicio y/o progresin de determinadas complicaciones vasculares especficas de la DM (retinopata).DG: los cambios hormonales fisiolgicos del embarazo constituyen el factor desencadenante de la intolerancia glucdica responsable de la aparicin de la DM.d) Pronstico materno: la aparicin de DG constituye un marcador de prediabetes, dada la frecuencia de desarrollo posterior de DM tipo 2 y sndrome metablico (dislipemia, obesidad e HTA asociadas). Ocasionalmente la DG est manifestando una disminucin de reserva pancretica secundaria a destruccin autoinmune de la clula (DM tipo 1 latente) dando lugar posteriormente a una DM tipo 1.e) Pronstico de la descendencia: en los nios que han sido gestados intratero en un ambiente metablico hiperglucmico, existe a largo plazo una mayor propensin al desarrollo de obesidad, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado e incluso sndrome metablico en el adulto. ia glucdica responsable de la aparicin de la DM.f) Pronstico materno: la aparicin de DG constituye un marcador de prediabetes, dada la frecuencia de desarrollo posterior de DM tipo 2 y sndrome metablico (dislipemia, obesidad e HTA asociadas). Ocasionalmente la DG est manifestando una disminucin de reserva pancretica secundaria a destruccin autoinmune de la clula (DM tipo 1 latente) dando lugar posteriormente a una DM tipo 1.

CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS DIABETES MELLIUS tipo 1 Patogenia generalmente autoinmune (puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes). Reserva pancretica insulnica ausente o muy disminuida Diagnstico preferente en edad juvenil (< 30 aos). Hbito magro y tendencia a la cetosis. Tratamiento insulnico imprescindible.DIABETES MELLIUS tipo 2 Patogenia no autoinmune. Reserva pancretica insulnica conservada. Diagnstico preferente en edad adulta (> 30 aos). Asociacin a obesidad y no tendencia a cetosis (puede asociarse a otros trastornos como el sndrome de ovariopoliqustico). Tratamiento con dieta y ejercicio, acompaada

ETIOLOGA.

Aparte de la funcin de intercambio de nutrientes entre la madre y el feto, la placenta tambin presenta una funcin endocrina gracias a la liberacin deesteroides, que tienen accin hiperglucemiante, bloqueando la funcin de la insulina en los rganos diana. Otra hormona que favorece la nutricin del feto es ellactgeno placentarioque lleva a cabo un proceso de gluconeognesis para mantener niveles basales de glucemia, fundamentales para el desarrollo del feto. Estos dos factores, la esteroidognesis y el lactgeno placentario, son los que hacen que una mujer pueda debutar con una diabetes durante el embarazo, y esto ocurre en el segundo trimestre que es cuando la placenta empieza a funcionar adecuadamente.Los factores de riesgo para sufrir DMG son: Historia familiar de diabetes tipo II. Edad de la mujer, a mayor edad mayor riesgo. Embarazos despus de los 30 aos. Raza, son ms propensas las afroamericanas, nativas norteamericanas e hispanas. Obesidad. Diabetes gestacional en otro embarazo. Haber tenido en un embarazo previo un nio con ms de 4 kilos. Fumar dobla el riesgo de diabetes gestacional.

Paciente que no recupera totalmente el estado de conciencia o hay secuelas neurolgicas No es posible la vigilancia en las prximas 12-24h Coexistencia de IR, IH o ingesta crnica de alcohol Sospecha de enfermedad orgnica no diagnosticada Si es debido a sulfonilureas de vida media larga

FRECUENCIA.

Se desconoce la frecuencia de la diabetes mellitus gestacional. Los datos porcentuales que se han informado son muy variables y dependen mucho de las caractersticas de la poblacin estudiada, as como de los criterios utilizados para establecer el diagnstico. Se ha visto que el origen tnico y la edad son dos factores importantes.

Los estudios de diversos grupos tnicos han informado las siguientes cifras de frecuencia: 0.4% en razas caucsicas, l.5% en raza negra, 3.5 a 7.3% en asiticas y hasta 16% en nativas americanas. En nuestro medio se ha mencionado una frecuencia que vara entre 4 y 11% de la poblacin obsttrica. Respecto a la edad de la madre, se ha sealado que la incidencia es de 0.4 a 0.5 en menores de 25 aos y de 4.3 a 5.5% en mayores de esa edad. Lo cierto es que la frecuencia de este trastorno se ha duplicado en la ltima dcada, en forma paralela a la llamada pandemia metablica que afecta a las sociedades modernas.

En esta revisin se analizan diversos aspectos de la diabetes mellitus gestacional: algunas generalidades, los cambios fisiolgicos que ocurren en un embarazo normal en cuanto a la accin de la insulina, as como a la utilizacin de diversos nutrientes; las repercusiones en la madre y el feto, los conceptos ms recientes de los cambios celulares implicados en la resistencia a la insulina y, por ende, en la fisiopatologa de la diabetes mellitus gestacional; por ltimo, se abordan los aspectos ms relevantes de su tratamiento actual

CLASIFICACIN.

Clasificacin de la diabetes mellitus y otras categoras de intolerancia a la glucosa por el Grupo Nacional de Datos de Diabetes (1979).

Diabetes mellitus DM insulinodependiente DM no insulinodependiente Subtipo en obesos Subtipo en no obesos DM gestacional Otros tipos de diabetes asociados a otras enfermedades o sndromes Enfermedades pancreticas Trastornos hormonales Secundaria a medicamentos o sustancias qumicas Anormalidades de la insulina o sus receptores Algunos sndromes genticos Otros Otras categoras de intolerancia a la glucosa Tolerancia anormal a la glucosa Anomala previa a la tolerancia a la glucosa Anomala potencial de la tolerancia a la glucosa

Clasificacin etiolgica de la DMLa clasificacin de la DM contempla cuatro grupos: Diabetes tipo 1 (DM1) Diabetes tipo 2 (DM2) Otros tipos especficos de diabetes Diabetes gestacional (DMG)

Con frecuencia las personas con DM2 llegan a requerir insulina en alguna etapa de su vida y, por otro lado, algunos DM1 pueden progresar lentamente o tener perodos largos de remisin sin requerir la terapia insulnica. Por ello se eliminaron los trminos noinsulino e insulinodependientes para referirse a estos dos tipos de DM.

En DM1 la las clulas beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus primeras manifestaciones clnicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la funcin se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria para que el paciente sobreviva.

Sin embargo, existe una forma de presentacin de lenta progresin que inicialmente puede no requerir insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). Recientemente se ha reportado una forma de diabetes tipo 1 que requiere insulina en forma transitoria y no est mediada por autoinmunidad.

La etiologa de la destruccin de las clulas beta es generalmente autoinmune pero existen casos de DM1 de origen idioptico, donde la medicin de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Por lo tanto, cuando es posible medir anticuerpos tales como anti-GAD65, anticlulas de islotes (ICA), antitirosina fosfatasa (IA-2) y antiinsulina; su deteccin permite subdividir la DM1 en:

A. AutoinmuneB. Idioptica

La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere tambin que exista una deficiencia en la produccin de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenmenos deben estar presentes en algn momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen marcadores clnicos que indiquen con precisin cul de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la prdida de peso sugiere una reduccin progresiva en la produccin de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta principalmente en el adulto, su frecuencia est aumentada en nios y adolescentes obesos.

Desde el punto de vista fisiopatolgico, la DM2 se puede subdividir en:A. Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de insulinaB. Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina

Etapas de la DMLa DM se entiende como un proceso de etiologas variadas que comparten manifestaciones clnicas comunes. La posibilidad de identificar la etapa en la que se encuentra la persona con DM facilita las estrategias de manejo.

Estas etapas son:a) Normoglucemia. Cuando los niveles de glucemia son normales pero los procesos fisiopatolgicos que conducen a DM ya han comenzado e inclusive pueden ser reconocidos en algunos casos. Incluye aquellas personas con alteracin potencial o previa de la tolerancia a la glucosa.b) Hiperglucemia. Cuando los niveles de glucemia superan el lmite normal. Esta etapa se subdivide en: Regulacin alterada de la glucosa (incluye la glucemia de ayuno alterada y la intolerancia a la glucosa) Diabetes mellitus, que a su vez se subdivide en:

i. DM no insulinorrequirienteii. DM insulinorrequiriente para lograr control metablicoiii. DM insulinorrequiriente para sobrevivir (verdadera DM insulino-dependiente)

FISIOPATOLOGA

Embarazo: importantes cambios fisiolgicos y anatmicos. Cambios en el metabolismo influenciados por hormonas placentarias: Metabolismo glucosa Metabolismo lpidos Apropiada nutricin y energa al feto Cambios ms notorios al final del embarazo.

SIGNOS Y SNTOMAS.

Las hormonas del embarazo pueden bloquear el trabajo que hace la insulina. Cuando esto sucede, los niveles de glucosa se pueden incrementar en la sangre de una mujer embarazada.Usted est en mayor riesgo de padecer diabetes gestacional si: Tiene ms de 25 aos al quedar embarazada. Tiene antecedentes familiares de diabetes. Dio a luz a un beb que pes ms de 4 kg (9 lb) o que tuvo una anomala congnita. Tienehipertensin arterial. Tiene demasiado lquido amnitico. Ha tenido un aborto espontneo omortinatode manera inexplicable. Tena sobrepeso antes del embarazo.Generalmente, no hay sntomas o son leves y no son potencialmente mortales para la mujer embarazada. El nivel deazcar (glucosa) en la sangrepor lo general retorna a la normalidad despus del parto.Los sntomas pueden abarcar: Visin borrosa Fatiga Infecciones frecuentes, entre ellas las de vejiga, vagina y piel Aumento de la sed Incremento de la miccin Nuseas y vmitos Prdida de peso a pesar de unaumento del apetitoLa diabetes gestacional generalmente empieza en la mitad del embarazo. Todas las mujeres embarazadas deben recibir unaprueba oral de tolerancia a la glucosaentre las semanas 24 y 28 del embarazo para detectar la afeccin. Las mujeres que tengan factores de riesgo para este tipo de diabetes pueden hacerse este examen ms temprano en el embarazo.Una vez que a usted le diagnostican diabetes gestacional, puede ver cmo est evolucionando midindose su nivel de glucosa en casa. La forma ms comn consiste en punzar un dedo y colocar una gota de sangre en un aparato que le dar una lectura de su nivel de glucosa.

DIAGNSTICO.

El diagnstico de Diabetes Gestacional se hace cuando la glucemia basal es superior a 125 mg/dl en dos ocasiones o bien superior a 200 mg/dl en una sola determinacin. Para detectar la diabetes gestacional se pueden utilizar varios mtodos: El test de O'Sullivan se debe realizar de forma rutinaria para evaluar la forma en que las embarazadas metabolizan los carbohidratos. En caso de que ste salga alterado se debe realizar una curva diagnstica con una carga de 100 g de glucosa. Los valores normales son 105 mg/dl (basal), 190 mg/dl (60 minutos), 165 mg/dl (120 minutos) y 145 mg/dl a las 3 horas. Si dos de ellos son anormales (por ejemplo, 210 mg/dl a la hora y 182 mg/dl a las 2 horas) se confirma el diagnstico de Diabetes Gestacional, an con una glucemia basal normal de 79 mg/dl o de 130 mg/dl a las tres horas. Si solo uno de los valores est alterado el diagnstico sera de Intolerancia a la glucosa del embarazoCriterios para el diagnstico de diabetes gestacional (IADPSG 2010).

Medicin mg/dL mmol/L

Basal925,1

1-h18010,0

2h1538,5

Uno o ms de estos valores, con una carga de 75 g de glucosa, deben ser igualados o excedidos para el diagnstico.

Es importante recalcar que una glucemia basal 126 mg/dL o casual igual o 200 mg/dL hace el diagnstico de diabetes y, por lo tanto, con la confirmacin debida en un da subsecuente, no requiere estudios posteriores.

Carga oral de 100 g de glucosa anhidra disuelta en agua mg/dL

Ayuno 95 Una hora 180 Dos horas 155 Tres horas 140

Carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua

Ayuno 95 Una hora 180 Dos horas 155Se requieren dos valores iguales o mayores a los anotados para hacer diagnstico, la prueba se debe realizar despus de un ayuno de entre 8 y 14 horas con tres das de ingesta de carbohidratos por arriba de 150 g y con actividad fsica normal

Hay dos tendencias de bsqueda de diabetes gestacional, la primera con un abordaje de 2 pasos, con la realizacin de una glucemia despus de una carga de 50 g de glucosa oral y realizar una curva con carga completa, o con glucosa a las 2 horas igual o mayor a 140 mg/dL, en poblaciones de alto riesgo tiene un costo-beneficio apropiado la realizacin de una CTOG de forma directa.

La prevalencia de diabetes gestacional en estudios realizados en Mxico va de 4.3% encontrado en una poblacin con derecho a seguridad social hasta 11% en poblaciones abiertas. Esto significara que una de cada 10 pacientes probadas, tendra el diagnstico de diabetes gestacional, teniendo alto impacto en el desarrollo de complicaciones materno-fetales.17Las recomendaciones de tamizaje en la ADA, proponen que en un grupo de pacientes con bajo riesgo, es innecesaria la CTOG, sin embargo, esto no es aplicable a una poblacin de alto riesgo, como la mexicana, en la que debe realizarse el tamizaje en todas las mujeres embarazadas.Los criterios diagnsticos de diabetes gestacional se presentan en el cuadro VII.

Por sntomas y exploracin fsica Adrenrgicos: diaforesis, palpitaciones, ansiedad, temblor... Neurolgicos: agitacin, trastornos de la conducta, agresividad, focalidad neurolgica, somnolencia, estupor, coma Los sntomas adrenrgicos se pueden enmascarar por tratamientos con betabloqueantes o si existe neuropata. Podra simular embriaguez o un ACVPruebas complementarias Glicemia capilar A/S Bioqumica: iones, glucosa, urea Sistemtico de sangreDiabtico conocido Descartar complicacin aguda (CAD, SHH) Buscar causa desencadenante: infecciones, corticoides, abandono del tratamiento, evento cardiovascular...No diabtico Interrogar determinaciones anteriores DM tipo 2 si se asocia a otros FRCV, >40 aos y asuencia de cetosis. DM tipo 1 si no se presentan las anteriores y presentacin ms aguda

TRATAMIENTO:

El tratamiento de DMG, como en otros tipos de diabetes mellitus, se centra en mantener el nivel de azcar en sangre en los rangos normales. El tratamiento puede incluir las siguientes actuaciones: Dieta especial Ejercicio Control diario del nivel de azcar en sangre Inyecciones de insulinaA menudo, la diabetes gestacional puede ser tratada con dieta y ejercicio. Si este tratamiento no resulta, se proceder a la administracin de insulina.

El objetivo fundamental del tratamiento es mantener la normoglucemia con una dieta adecuada, reduciendo el consumo de carbohidratos a 35-40% de la ingestin calrica total, de preferencia hidratos de carbono con un bajo ndice glucmico. Las pacientes con IMC superior a 30 kg/m2 de SC deben disminuir su ingestin calrica en 30 .El peligro de la restriccin calrica muy estricta en la embarazada es la produccin de cetosis, que puede alterar el desarrollo psicomotor del feto.

El ejercicio fsico sistemtico y adaptado a la mujer gestante es otro punto importante en el tratamiento de la diabetes. Tanto la dieta como el ejercicio deben ser supervisados por personal especializado, tomando en cuenta los diversos factores que se presentan en la gestacin, incluyendo la adaptacin cardiopulmonar.Si con los dos recursos teraputicos sealados no se obtiene un control adecuado, ser necesario administrar insulina, aunque su margen teraputico es muy reducido. Langer estudi la incidencia de macrosoma, que aument con cifras de glucosa arriba de 104 mg/dL. Por el contrario, los fetos pequeos para la edad gestacional aumentaron cuando la glucemia era inferior a 87 mg/dL, lo que indica que el margen teraputico es muy estrecho. Ms an, los estudios de monitorizacin continua de glucosa mostraron hipoglucemia hasta en 60% de pacientes en tratamiento con insulina, muchas veces asintomtica para la madre, pero con diversas repercusiones para el feto.

La glucosa materna cruza libremente la placenta, lo cual no sucede cuando se emplea insulina, a menos que sta se una a anticuerpos del tipo IgG, que la pueden transportar a travs de la placenta. Las insulinas humanas modificadas o anlogas de insulina han estado disponibles para uso clnico desde hace unos 10 aos. Sin embargo, hay algunos datos que deben sealarse. Las modificaciones en la estructura molecular de esos fetos, en bases tericas pueden elevar o reducir la fijacin al receptor de insulina y al receptor de IGF-1. Esto puede influir en la accin de la misma insulina, en los efectos colaterales potenciales e incluso en la capacidad teratognica. Por esta razn no han sido autorizadas para su uso clnico por la FDA (Food and Drug Administration) en la diabetes gestacional, no obstante que hay informes de su uso durante el embarazo. Sern sealados algunos puntos relevantes al respecto.

Medidas generales Constantes: Temperatura, TA, FC y FR Signos de gravedad: hipotensin, Kussmaul. Va perifrica (cardipatas o ancianos va central para monitorizar PVC) Balance hdrico estricto (sondaje urinario) Monitorizacin clnica y analtica estricta

Paciente consciente Administrar H.C. De absorcin rpida y verificar glucemiaPaciente inconsciente Ampolla de glucosmn al 33-50% seguido de perfusin de suero glucosado 10% Control horario de glucemia Si se sospecha de alcoholismo Tiamina 100mg i.m o i.v. Si la hipoglucemia ha sido por A.O. Mantener sueros hasta 24h despus.

CONCLUSION

Las bases del tratamiento continan siendo la dieta baja en carbohidratos, de preferencia con ndice glucmico bajo; la actividad fsica adaptada a la fisiologa materna de acuerdo con la edad gestacinal y la administracin de insulina en forma juiciosa para mantener cifras de glucosa dentro de lmites normales para la mujer embarazada. Se debe evitar un tratamiento intenso que cause hipoglucemia, lo que ocurre hasta en 60% de las pacientes, en muchos casos asintomtica para la madre, pero con diversas repercusiones para el feto. Los anlogos de insulina deben ser utilizados hasta que se disponga de mayores datos o exista respuesta a las interrogantes que an existen acerca de su uso, como: teratogenicidad, incremento en el dao a la retina o incluso a la formacin de anticuerpos y reactividad inmunolgica de la insulina. Slo dos de los frmacos hipoglucemiantes orales han sido utilizadas: una es un secretagogo de insulina (glibenclamida) y otra un sensibilizador de insulina (metformina).

Aunque diversos grupos de expertos restringen su uso, los datos disponibles muestran que en algunas se logra un control adecuado. La elevacin posprandial de la glucosa causa alteraciones en el feto. Un frmaco que puede utilizarse es la acarbosa, que se absorbe en muy poca cantidad y, segn algunos trabajos, ha logrado mejor control de la glucemia posterior a la ingestin de alimentos.

El control adecuado de la glucosa sangunea es el objetivo ms importante del tratamiento de la diabetes mellitus gestacional y, en teora, este control ptimo disminuira la morbilidad y mortalidad maternofetal a concentraciones cercanas a las de las mujeres embarazadas no diabticas.

INFECCIONES/ ITU

INTRODUCCIN

La infeccin de las vas urinarias constituye una de las infecciones ms frecuentes durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son principalmente las enterobacterias, entre ellasEscherichiacoli(80% de los casos),Klebsiellassp, Proteusmirabilis,Enterobacterssp. Existen adems otros agentes que siguen en frecuencia, como serStreptococcusdel grupo B yStaphylococcuscoagulasa negativo

Durante el embarazo se producen modificaciones anatmicas y funcionales que aumentan el riesgo a padecer una infeccin urinaria. Entre ellas se destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los urteres que produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde la vejiga al rin, disminucin del tono ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario en la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento (stasis urinaria), obstruccin parcial del urter por el tero grvido y rotado hacia la derecha, aumento del ph de la orina especialmente por la excrecin aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicacin bacteriana, hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter, aumento de la filtracin glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparicin de los grmenes, aumento del reflujo vesicoureteral, menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secrecin urinaria de estrgenos y el ambiente hipertnico de la mdula renal.

Si no existen enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multpara, y de bajo nivel socioeconmico, pero sobre todo en aquellas con historia previa de infeccin urinaria

Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomtica y sin tratamiento, el 30 al 50% evolucionarn a pielonefritis, sta por su parte puede asociarse a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock sptico(1). Aumenta el riesgo de parto prematuro y de recin nacido de bajo peso al nacer. La mortalidad fetal ms alta se presenta cuando la infeccin ocurre durante los 15 das que anteceden al parto

Por lo expuesto anteriormente, la deteccin y el tratamiento temprano de las IU en las embarazadas debe ser una prioridad.DEFINICIN

Se considera ITU, la presencia de bacterias en el tracto urinario capaces de producir alteraciones morfolgicas y/o funcionales. En el cultivo de orina debe existir una bacteriuria significativa [>100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un nico uropatgenoen orina recogida por miccin espontnea, o > 1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por puncin suprapubica1. En la mujer no gestante se precisan dos urocultivospositivos para confirmar el diagnstico de bacteriuria a sintomtica. Por el contrario, durante el embarazo basta un nicouro cultivo positivo para considerar que existe una bacteriuria asintomtica. Las infecciones sintomticas son ms frecuentes en las gestantes que en la poblacin no gestante. La razn hay que buscarla en las modificaciones anatmicas y funcionales que tienen lugar en el aparato urinario durante la gestacin y que aumentan el riesgo de ITU.

ETIOLOGA

Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los habituales de la flora perineal normal y en general se trata de los mismos grmenes que fuera del embarazo. Los grmenes aislados habitualmente son los bacilos gramnegativos, aunque tambin se pueden observar microorganismo grampositivos que suelen ser los responsables del 10-15% de las infecciones sintomticas agudas de la mujer joven. La microbiologa de las bacterias en la orina es la misma que en las mujeres no embarazadas. Se trata en general de enterobacterias (Escherichiacoli, Klebsiella y Enterobac-ter), de gramnegativos (Proteusmirabilis, Pseudomonas, Citrobacter), de grampositivos (Staphylococcusaureus, Estreptococos del Grupo B) y de otros grmenes (Gardnerellavaginalis, Ureaplasmaurealyticum).En general los grmenes causantes de infeccionesdel tracto urinario durante la gestacin son los mismos que fueran del embarazo: Bacilos gramnegativos: fundamentalmente Escherichiacoli (85% de los casos). Otros bacilos gram negativos como Klebsiellaspp,Proteusmirabilis, Enterobacterspp, Serratiaspp y Pseudomonasspp. son ms frecuentes enlas ITU complicadas y en pacientes hospitalizadas. Cocos grampositivos: Streptococcusagalactiae.

FRECUENCIA

La infeccin urinaria constituye uno de los tipos ms frecuentes de infeccin bacteriana del humano, y afecta sobre todo a la mujer, principalmente en las edades ms avanzadas de la vida. La incidencia de una bacteriuria significativa asintomtica vara segn la edad y el sexo. En la edad adulta, hasta la sexta dcada, persiste una notable diferencia a favor de la mujer. Entre los 25 y 65 aos, se encontr una prevalencia de bacteriuria asintomtica del 5 por ciento en la mujer en comparacin con el 0,5 por ciento en el hombre comprendido entre las mismas edades. La mujer embarazada debe ser vigilada desde el inicio de la gestacin y con intervalos peridicos, dada la alta frecuencia con la que se presenta la bacteriuria, que en una alta incidencia predispone a la pielonefritis crnica.

CAMBIOS DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZOLos cambios anatmicos y fisiolgicos inducidos por el embarazo alteran la historia natural de la bacteriuria y hacen a a mujer ms susceptible de presentar pielonefritis. Estos cambios involucran todas sus partes, desde la entrada del tracto urinario, incluyendo riones, sistemas colectores, urteres y vejigaRin

Crece en longitud aproximadamente 1 cm durante el embarazo, como resultado del incremento del volumen intersticial y vascular renal. La tasa de filtracin glomerular aumenta aproximadamente del 30 al 50 por ciento, lo cual es importante al considerar la dosificacin de los medicamentos debido a que se puede elevar la excrecin renal de stos, reduciendo la du- racin y su presencia en la orina. Adems, las diferencias entre el pH, la osmolalidad de la orina, la glucosuria y la aminoaciduria inducidas por el embarazo, pueden facilitar el crecimiento bacteriano.

La pelvis renal y los urteres

Presentan dilatacin a partir de la sptima semana de embarazo, siendo evi- dente en doce semanas, por la relajacin de las capas musculares inducida por la progesterona. La dilatacin progresiva durante el curso del embarazo y la obstruccin mecnica del borde plvico causada por el crecimiento del tero, particularmente del lado derecho, junto con la relajacin de las capas musculares del urter, resulta en una disminucin del peristaltismo de lo urteres, hidronefrosis e incremento de la capacidad vesical y estasis urinaria, con aumento del volumen urinario residual y el reflujo vesicoureteral.La vejiga

Es desplazada superior y anteriormente durante el embarazo. el trauma de uretra y vejiga, el desgarro perineal, las laceraciones vulvares grandes, la analgesia epidural para el trabajo de parto, y el parto, predisponen a retencin urinaria y la necesidad de cateterizacin.Entre otros cambios fisiolgicos est el de la congestin venosa, que altera las uniones del epitelio uromucoide (capa protectora mucoide, protena de tamm-Horsfall y otras sustancias), afectndolo por las altas presiones y perdiendo su efecto de proteccin, pues debilita el mecanismo de defensa fsico e inmunolgico local materno. Se deben tener presentes estos cambios ya que facilitan la entrada de microorganismos patgenos al tracto urinario, y su colonizacin y supervivencia en el medio, en la paciente embarazada.CLASIFICACIN

Infeccin urinaria baja

Infeccin urinaria alta

La infeccin en el embarazo es clasificada segn el sitio de proliferacin bacteriana, de la siguiente manera: Bacteriuria asintomtica Cistitis Pielonefritis

BACTERIURIA ASINTOMTICA

La asintomtica es una bacteriuria significativa en ausencia de sntomas de infeccin urinaria aguda; sin embargo, muchas pacientes han reportado que experimentan episodios ocasionales de disuria, urgencia y frecuencia, al interrogarse retrospectivamente. La bacteriuria significativa es definida como un crecimiento mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias (ufc)/mL de un nico uropatgeno en 2 muestras de orina. Recuentos de colonias menores han sido asociados con infeccin en mujeres con sntomas de disuria aguda; en mujeres embarazadas no existe evidencia para uso de este criterio en la confirmacin de bacteriuria asintomtica (1,2).La incidencia reportada en los estudios es del 2 al 14 por ciento de mujeres embarazadas similares a las no embarazadas su significancia clnica esta dada por el alto nmero de mujeres embarazadas que desarrollan pielonefritis en gge las embarazadas. eltratamiento de la bacteriuria en el embarazo temprano aminora la incidencia de pielonefritis de ms del 90 por ciento, hasta un 2-3 por ciento, adems de disminuir el parto prematuro. Entre otros significados clnicos, se ha descrito en algunos estudios que la bacteriuria no tratadas se asocia a prematuridad, bajo peso al nacer, restriccin del crecimiento fetal y muerte neonatal, entre otros. no obstante, estos hallazgos pueden presentarse dada la coexistencia de diversos factores de riesgo y no solo a bacteriuria asintomtica (1,2,10).

CISTITIS AGUDA

Se define como la presencia de bacteriuria significativa asociada a la presencia de signos y sntomas urinarios locales (frecuencia, urgencia, disuria, hematuria y piuria). La incidencia durante el embarazo ha sido reportada en aproximadamente 1-4 por ciento, la cual no se ha visto disminuida con el tratamiento de la bacteriuria asintomtica (1,2).En la evaluacin prenatal inicial la mayora de las mujeres embarazadas con cistitis tienen urocultivos negativos; en ellas se debe considerar la posibilidad de uso reciente de antibiticos o un sndrome uretral, en el que se deben realizar cultivos uretrales para clamidia con el fin de ofrecer seguimiento y tratamiento apropiado. A diferencia de la bacteriuria asintomtica, la cistitis no incrementa el riesgo de pielonefritis

PIELONEFRITIS

Se define por el hallazgo de bacteriuria significativa y la presencia de signos y sntomas sistmicos y locales de infeccin urinaria (fiebre, escalofro, nusea, vmito, escalofro, y sensibilidad costovertebral, disuria y polaquiuria). Est asociada con importante morbilidad materna y fetal, siendo la forma ms severa de infeccin urinaria y la indicacin ms comn para hospitalizacin anteparto.Se presenta en aproximadamente 1-2 por ciento de los embarazos, incrementndose en el ltimo trimestre, cuando la estasis urinaria y la pielonefritis son ms evidentes por la compresin mecnica producida con el crecimiento uterino. es usualmente unilateral, afectando ms el rin derecho secundario a la dextrorotacin del tero. La incidencia de pielonefritis se encuentra distribuida as: 1er trimestre, 4 por ciento; 2 y 3er trimestre, 67 por ciento; posparto, 27 por ciento.Su importancia clnica radica en su asociacin con parto pretrmino, bajo peso al nacer y muerte neonatal, as como anemia, hipertensin, falla renal aguda transitoria, sndrome de distres respiratorio y sepsis

FISIOPATOLOGA

Los cambios fisiolgicos del tracto urinario durante el embarazo son importantes y facilitan el desarrollo de la ITU, su recurrencia, persistencia y, a menudo, su evolucin a formas sintomticas, que no se produce en la mujer no gestante, en la que la ITU tiene menos impacto y no suele ser persistente. En estas modificaciones fisiolgicas cabe destacar: La dilatacin bilateral, progresiva y frecuentemente asimtrica de los urteres, que comienza hacia la 7 semana y progresa hasta el termino. Tras el parto, se reduce con rapidez (un tercio a la semana, un tercio al mes y el tercio restante a los dos meses). _ La dilatacin comienza en la pelvis renal y contina de forma progresiva por el urter, es menor en el tercio inferior y puede albergar hasta 200 ml de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU. Esta dilatacin suele ser mayor en el lado derecho. Por otra parte, a medida que el tero aumenta su volumen comprime la vejiga y los urteres. Esta compresin es mayor en el lado derecho debido a la dextrorotacin habitual del tero a partir de la segunda mitad del embarazo. La compresin vesical favorece la aparicin de residuoposmiccional.Adems de estas razones anatmicas, la influencia hormonaltambin contribuye a estas modificaciones, tanto o ms que las modificaciones mecnicasreseadas. La progesterona disminuye el tono y la contractilidad de las fibras musculares lisas del urter. Esto reduce el peristaltismo uretral desde el segundo mes, observndose etapas de autnticaatona hacia el sptimo y octavo mes, lo que favorece el estancamiento de la orina y el reflujo vsico-ureteral. Igualmente disminuye el tono del esfnterureterovesical, favoreciendo su reflujo. Los estrgenos favorecen tambin en parte, la hiperemia del trgono y la adherencia de los grmenes sobre el epitelio. Otros factores son: Aumento de la longitud renal en 1 cm. Cambio en la posicin de la vejiga que se hace ms abdominal que plvica. Aumento de la capacidad vesical por descenso progresivo de su tono por factores hormonales. En el tercer trimestre puede llegar a albergar el doble de volumen, sin generar molestias en la gestante. Aumento del volumen circulante que implica un incre-mento del filtrado glomerular. El flujo urinario aumenta al principio del embarazo, pero a medida que progresa, la estasis urinaria es ms frecuente, lo que favorece la bacteriuria. Alcalinizacin del pH de la orina. Aumento de la concentracinde azucares y aminocidos. Anomalas del tracto urinario, nivel socioeconmico bajo, antecedentes de ITU, diabetes, litiasis renal, etc. La disminucin de la capacidad de concentracin de la orina por el rin de la embarazada puede ocasionar una disminucin de la capacidad antibacteriana de la orina.Los cambios fisiolgicos del tracto urinario se inician alrededor de la semana 20, facilitando el desarrollo de la ITU, su recurrencia, persistencia y, a menudo, su evolucin a formas sintomticas, que no se produce en la mujer no gestante, en la que la ITU tiene menos impacto y no suele ser persistente. La resolucin de estas modificaciones se produce lentamente despus del parto, hasta completarse tras 6-8 semanas (un tercio a la semana, un tercio al mes y el tercio restante a los 2 meses).

Factores mecnicos - El crecimiento uterino ocasiona, de forma progresiva, que el urter se elongue, se desplace lateralmente y se vuelva tortuoso. Por otra parte, a medida que el tero aumenta su volumen tambin comprime la vejiga, favoreciendo la aparicin de residuo posmiccional. - La dilatacin comienza en la pelvis renal y contina de forma progresiva por el urter, es menor en el tercio inferior y puede albergar hasta 200ml de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU. Esta dilatacin suele ser mayor en el lado derecho por la dextroposicin uterina y porque la vena ovrica derecha dilatada cruza el urter, actuando como una brida, mientras que la izquierda transcurre paralela al urter. La mayor intensidad de los efectos mecnicos sobre el lado derecho hace que 9 de cada 10 pielonefritis se localicen en ese lado.Factores hormonales - La progesterona disminuye el tono y la contractilidad de las fibras musculares lisas del esfnter ureterovesical y del urter, favoreciendo el reflujo vesicoureteral, estancamiento de la orina y migracin bacteriana ascendente. ste se ha observado en el 3,5% de las gestantes, siendo ms frecuente al final de la gestacin. - Los estrgenos pueden inducir una hiperemia en el trgono favoreciendo la adherencia de los grmenes al epitelio. Factores funcionales - Aumento del volumen plasmtico y del gasto cardiaco, que producen un incremento del flujo plasmtico renal y de la filtracin glomerular de alrededor del 40%. Tambin aumenta la reabsorcin tubular. El ndice de filtracin glomerular aumenta progresivamente desde la 15 -36 semana. - La disminucin de la capacidad de reabsorcin tubular de la glucosa causa glucosuria, que se considera fisiolgica siempre y cuando la glucemia sea normal, aunque no debe de eliminarse la posibilidad de una diabetes. - Disminucin de la concentracin de creatinina y urea en plasma - La actividad peristltica de la va urinaria est disminuida en el 80-90% de los casos por la dilatacin de la misma. Otros factores son: - Aumento de la longitud renal en 1 cm. - Cambio en la posicin de la vejiga (ms abdominal que plvica). - Aumento del pH de la orina por el incremento de la excrecin de bicarbonato y la mayor concentracin urinaria de azcares, estrgenos y aminocidos, favoreciendo as el crecimiento bacteriano - Menor actividad del sistema inmune. El ambiente hipertnico de la mdula renal inhibe la fagocitosis, la migracin leucocitaria y la actividad del complemento. Se ha demostrado que la produccin de IL6 y la respuesta antignica especfica para E. coli es menor en gestantes. Factores de riesgo: Se considera como primer factor de riesgo el antecedente de ITU previo a la gestacin. Aproximadamente el 25-38% de las mujeres con bacteriuria asintomtica durante la gestacin tienen antecedentes de ITU asintomticas. Otros factores de riesgo son la mala condicin socioeconmica (x5 la incidencia de BA), existencia de drepanocitemia (fundamentalmente en la raza negra, duplica la incidencia de BA); diabetes gestacional y la pregestacional; trasplante renal, gestantes portadoras de reservorios ileales y pacientes con lesiones medulares (vejiga neurgena)SIGNOS Y SNTOMAS

La sintomatologa incluye al margen de la clnicatpica de la cistitis, alteracin del estado general, fiebre, sudoracin, escalofros y dolor lumbar intenso y constante. La exploracin fsica presenta una puo percusin lumbar homolateral muy dolorosa. En el 90% de los casos, el lado derecho es el afectado y puede ser bilateral en un 25%. Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes. Las tasas varan en dependencia de que se haga o no cribado de la bacteriuria asintomtica y de la eficacia del tratamiento de la misma

DIAGNOSTICO

Las pruebas de tamizaje de bacteriuria asintomtica en el embarazo y su tratamiento se han convertido en una norma de la atencin obsttrica y la mayora de las guas prenatales incluyen las pruebas rutinarias. La evaluacin en las semanas 12 y 16 identifica el 80 por ciento de las pacientes con bacteriuria asintomtica. Considerando un tiempo con mayor ganancia de semanas gestacionales libres de bacteriuria, la mayora de guas recomiendan un urocultivo en la primera visita prenatal.

El criterio original para el diagnstico de la bacteriuria asintomtica era el crecimiento de ms de 100.000 ufc/ml en 2 muestras de orina consecutivas sin contaminacin (Kass). Se considera que la deteccin de colonias que superan este valor en una sola muestra del chorro medio de orina es una opcin ms prctica y adecuada con una sensibilidad del 80 por ciento, y hasta del 95 por ciento si 2 o ms urocultivos consecutivos son positivos para el mismo organismo (Kass).

La desventaja del urocultivo es el ser dispendioso y tomar entre 24-48 h para la obtencin de resultados. Pruebas de diagnstico rpidas han sido evaluadas, pero no reemplazan el urocultivo para la deteccin de bacteriaria asintomtica en el embarazo.

TRATAMIENTO

De acuerdo con las publicaciones internacionales, existe consenso en que, para el tratamiento ideal, se debe incluir una medicacin con las siguientes condiciones:

Efecto mnimo en la flora fecal y vaginal

Espectro antimicrobiano adecuado

Alta concentracin urinaria

Baja concentracin en sangre

Mantener la terapia en forma breve y con poca toxicidad

Tener en cuenta hasta donde sea posible la sensibilidad microbiana

Bajos costos

En la prctica, la eleccin del tratamiento antibitico en infeccin urinaria estar determinada por las guas y patrones de resistencia local.

En el tratamiento de la pielonefritis en la mujer embarazada es importante recordar que la terapia debe ser segura tanto para la madre como para el feto la mayora de os antimicrobianos atraviesan la placnta por lo tanto son agentes que podran alterar el desarrollo fetal, por lo cual se manejan con precaucin. Las penicilinas, cefalosporinas y nitrofurantonas han sido usadas durante aos sin resultados adversos fetales. Las drogas que podran evitarse en el embarazo debido a los efectos fetales son las fluoroquinolonas, cloramfenicol, eritromicinaestolato y tetraciclina. As mismo, se debe tener en cuenta el asegurar la concentracin adecuada del medicamente a nivel tisular y sanguneo ya que puede disminuir debido a los cambios fisiolgicos del embarazo (incremento del fluido materno, distribucin de droga al feto, incremento del flujo sanguneo renal y de filtracin glomerular).

PENICILINAS

Usadas desde hace aos, son bien toleradas y no son teratognicas. La ampicilina es dada parenteralmente y podra requerir un incremento de dosis o frecuencia en la mujer embarazada debido a su rpida excrecin renal. La amoxacilina no requiere incremento de la dosis. ltimamente el incremento en la resistencia de ampicilina y amoxacilina han disminuido su uso como terapia de primera lnea. Los diversos estudios reportan resistencias variables entre el 17 y el 82 por ciento; por lo tanto, se podra usar una prueba de sensibilidad para guiar el tratamiento. La penicilia g es efectiva y es la eleccin en la bacteriuria por estreptococo del grupo B (sensibilidad 100%)

CEFALOSPORINAS

Son frecuentemente usadas en el embarazo, de eleccin en pielonefritis, especialmente cuando existe resistencia a la terapia de primera lnea. La cefalexina es la ms empleada. Las cefalosporinas de tercera generacin tienen excelente cobertura contra organismos gram negativos y algunos gram positivos. Es importante anotar que no son activos contra enterococos. Las dosis necesitan ser ajustadas, ya que durante el embarazo presentan una vida media corta debido al incremento de su depuracin renal. Se describen resistencias entre el 0-7 por ciento, siendo mayor para las de primera generacin.

NITROFURANTONA

Logra niveles teraputico en la orina y es un agente aceptable en el trata- miento de bacteriuria asintomtica y cistitis. Sin embargo, no alcanza una penetracin tisular adecuada, por lo que no conviene en pielonefritis. La nitrofurantona es una buena eleccin en pacientes alrgicos a penicilina o aquellos con organismos resistentes. Tiene limitada actividad contra la mayora de cepas de Klebsiella, Enterobacter, Pseudnimas y Proteus. Entre las complicaciones de la nitrofurantona se incluyen neumonitis o reaccin pulmonar, y la anemia hemoltica en madres con deficiencia de g6PD, siendo una opcin poco atractiva durante las ltimas semanas del embarazo no ha sido asociado con lamfromacionesfetale Macrlidos

La clindamicina es recomendada para el estreptococo grupo B en mujeres embarazadas alrgicas a la penicilina. No es necesario incrementar la dosis en el embarazo y la teratogenicidad no ha sido reportada.

Se recomienda un uso cauteloso de trimetoprimsulfametoxazol (tMP- SMX) y aminoglucsidos. Ambos componentes de tMP-SMX pueden ser peligrosos en el primer trimestre y el sulfametoxazol podra precipitar kernicterus durante el tercer trimestre al desplazar las bilirrubinas de la albmina. Los aminoglucsidos tienen un riesgo terico de ototoxicidad y nefrotoxicidad para el feto; sin embargo, la ausencia de casos documen- tados y su excelente penetracin renal han permitido recomendarlos en el manejo de pielonefritis en embarazadas, especialmente si la resistencia contraindica el uso de otros antibiticos.

COMPLICACIONES FRECUENTES.

Distrs respiratorio (5%); aumenta el riesgo si se asocia a tocolisis con ritodrine o sulfato de magnesio. Se debe vigilar el balance hdrico, evitando sobrecarga. En el 15% de los casos es necesaria la ventilacin mecnica. - Disfuncin renal transitoria (15-20 %); cuando aparece un aclaramiento de creatinina < 80 ml/min. Si el tratamiento antibitico es el adecuado, se suele recuperar en unas semanas. - Complicaciones urinarias (