Molina Healthcare of Puerto Rico Proveedores

CARTA CIRCULAR PR PROV18-003-001CCEDBH

7 de marzo de 2018

A TODAS LAS FACILIDADES PARTICIPANTES DE MOLINA HEALTHCARE OF PR

RE PROCESOS DE PREAUTORIZACION DE SALUD MENTAL (PARCIALES V HOMEBOUND)

Reciba un cordial saludo de parte de la familia de Molina Healthcare de Puerto Rico (MHPR). En Molina Healthcare de PR estamos comprometidos con la salud de nuestros afiliados asf coma tambien con el servicio a nuestros proveedores participantes para el Plan de Salud de Gobierno.

En esta ocasi6n estaremos repasando las procesos de pre autorizaci6n de servicios de Salud Mental de MHPR.

Estas recomendaciones le ayudaran a agilizar el proceso de pre autorizaci6n y el pago de sus reclamaciones.

1. Servicios de Visita Al Hogar

Los servicios de Visita al Hagar seran pre autorizados para Psiquiatras y Generalistas contratados para estos servicios par MHPR.

Para solicitar este servicio, el PCP o especialista debe completar la hoja adjunta y someterla a MHPR.

Esta hoja se debe enviar al fax 1-844-691-5161. Una vez el personal de UM determine el estatus de la pre autorizaci6n se le comunicara al proveedor a traves de email o fax. Usualmente se aprueban 4 visitas par aiio segun la necesidad medica

2. Servicios de Hospitalizaci6n Parcial

Este servicio se pre autoriza utilizando la hoja adjunta y debe ser enviada al numero de fax 1-844-691-5161. Esta pre autorizaci6n tiene una duraci6n de 7 dfas y sera notificada par email o fax al proveedor.

Para mas informaci6n puede comunicarse con nuestro Centro de llamadas de Servicio al Proveedor al (888) 558-5501 de lunes a viernes de 7:00am a 7:00pm. Personas audio impedidas pueden comunicarse al TTY (787) 522-8281.

Sra. na Marfn, MA VP, Network Management & Operations Molina Healthcare de Puerto Rico Inc

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•• I 'IIMOLINA Request Form for Ho~ebound Behavioral Health/Substance Abuse Services

HEA!THCARE MOLINA BEHAVIORAL HEALTHCARE FAX NUMBER: 844-691-5161

VISITA AL HOGAR

INFORMACION GENERAL DE ASEGURADO/A Solicitud: D Inicial D Seguimiento

Nombre del paciente: Fecha de Nae: Edad: Numero de contrato: I I

Direcci6n ffsica: Telefono: ( )

Tutor legal y/o Recurso de apoyo: Telefono: ( )

*lnformaci6n requerida debe ser acompafiada de documentacion medica que justifique servicios solicitados*

Referido/Tipo de servicio solicitado * Visita al Hogar (Motivo de solicitµd):

D Paciente con enfermedad psiquiatrica que manifiesta (psicosis, agresividad, paranoia, agitacion, trastornos del proceso del pensamiento; donde nose considera seguro para el paciente abandonar el hogar sin supervision y, por lo tanto, su seguridad y/o la de otros estan en riesgo.

D Limitacion ffsica (condicion ffsica y/o lesion en donde salir del hogar es medicamente contraindicado).

D Cirugfa reciente

D Paralisis periferica

D Encamado/a

D Otros:

Especifique condiciones ffsicas y/o mentales que limitan el acceso del paciente a los servicios de salud mental fuera del hogar:

Historial de Salud Mental:

Hospitalizaciones psiquiatricas recientes: D Si D No lCuantas? Fecha ultima hospitalizaci6n:

l.Recibe tratamiento psiquiatrico ambulatorio? ? D Si D No lTratamiento psicologico ambulatorio? D Si D No

Nombre de Psiquiatra: Ultima visita: Nombre de Psic61ogo: Ultima Visita:

Historial Uso Sustancias: Sustancia Frecuencia Ultimo consumo (Fecha)

Diagn6sticos ICD-10 y Descripci6n*:

Informaci6n del medico que solicita servicio Nombre*: I Especialidad:

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Direcci6n: I #Licencia: Telefonos: I NPI: CPT Codey Descripcion de servicio solicitado (frecuencia y duraci6n de Tx)*:

Medicamentos que esta tomando al presente:

FRECUENCIADOSISDOSIS FRECUENCIA MEDICACIONMEDICACION

Estado mental actual

Orientaci6n: D Tiempo D Espacio D Lugar Proceso de Pensamiento: D L6gico/coherente D Incoherente D Circunsta

a. Apariencia D Higiene D Desalifiado/a D Vestimenta D Vestimenta f D Cabizbajo D Lloroso

b. Animo apropiada D Normal D Deprimido

apropiada D Euf6rico

Inapropiada D Coraje/Irritable D Ansioso

I 1 D Anhedonia

c.

d.

Afecto

Contenido de

D Normal

D Ideas de

D Restringido

D Grandiosidad

D Apropiado

D Paranoia

D Inapropiado

D Obsesivo

I

l D Exaltado

D Deseos de t· D Deseos de pensamiento referencia muerte muerte persisten

e.

f.

g.

Juicio e Introspeccion Control de impulsos Alucinaciones

i D Adecuado

1 D Adecuado

0Auditivas

1

D Moderado

D Moderado

D Visuales

' D Pobre

D Pobre

D Olfatorias

I

~ D Limitado

D Limitado

D Sensoriales

intermitentes

D Tactiles

... i

I ;

Otros sintomas (Especifique):

* Justificaci6n clinica que sugiera que paciente reciba servicios de salud mental en el hogar; documentaci6n es requerida para revision de necesidad medica*:

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••

------- -------

I •IIMOLINAHEALTHCARE Request Form for Outpatient Behavioral Health/Substance Abuse Services

MOLINA BEHAVIORAL HEALTHCARE FAX NUMBER: 844-691-5161

Phone Number: Fax Number:

IMolina Use:

Informaci6n General de Paciente: Nombre del paciente: Fecha de Nae: Edad: Numero de contrato:

I I

Direccion: (No., Street, City, State, Zip) Telefono: ( )

l Trabaja Actualmente? D Si Estado Civil: D casado/a Fuente de Referido:

0No D Soltero/a

llncapacitado? D Si D No Ocupacion:D Divorciado/a D Union consensual D Otro:

Walk-in D

Psicologo/Psiquiatra/Hospital/Clfnico: Razon de referido:

Transportacion disponible: D Si D No

Diagnostico ICD-10: Queja Principal del paciente /encargado al momento de la evaluaci6n:

Evento Precipitante:

Sintomas al momenta de la evaluacion/ultimas 2 semanas:

Problemas sociales / Legales:

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Indicadores de Riesgo:

Historial hospitalizaci6n psiquiatrica reciente: D Si D No lCuantas? Fecha ultima hospitalizaci6n: Intentos suicidas: D Si D No Ideaci6n o intento homicida: D Si D No Agresividad: DsiONo Historial familiar de suicidio: D Si D No

Historial abuse ffsico: 0Si0No Historial abuse emocional: 0Si D No Historial abuse sexual: D Si D No

Recibe tratamiento psiquiatrico ambulatorio? ? D Si D No

Nombre de psiquiatra: Ultima visita:

lEsta respondiendo a tratamiento ambulatorio? D Si D No

!'ledicamentos que esta tomando al presente: MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA

Tratamiento psicologico ambulatorio? D Si D No

Nombre de Psic61ogo: Ultima Visita:

Explique:

MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA

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Estado mental actual:

Orientacion: D Tiempo D Espacio D Lugar Proceso de Pensamiento: D L6gico/coherente D Incoherente D Circunstancial

f h. Apariencia D Higiene D Desaliiiado/a · D Vestimenta D Vestimenta - r· D Cabizbajo D Lloroso

apropiada apropiada Inapropiada i. Animo D Normal D Deprimido D Euf6rico D Coraje/Irritable D Ansioso D Anhedonia j. Afecto + D Normal ~ D Restringido t • D Apropiado D Inapropiado D Exaltado k. Contenido de D Ideas de D Grandiosidad D Paranoia D Obsesivo D Deseos de D Deseos de

pensamiento referencia muerte intermitentes muerte persistente I. Juicio e D Adecuado D Moderado ' D Pobre D Limitado D Alucinaciones

Introspecci6n m. Control de D Adecuado D Moderado D Pobre D Limitado D Tactiles

impulsos n. Deficiencias 0Auditivas D Visuales D Olfatorias D Sensoriales

perceptual es

~ontenido de alucinaciones:

Otros sintomas (Especifique):. ___________________ _________________ _

Historial Uso Sustancias: Sustancia Frecuencia Ultimo consumo (Fecha)

Ideacion suicida al momento de la evaluacion: D Si D No Ideaci6n Homicida al momento de la evaluacion: D Si D No

Condiciones medicas actuales: --------------------------­

lRecibe Tratamiento? D Si D No -------------------------­

Recurses de apoyo: D Si D No D Familiar D Pareja D Amistades D Otros: _________

Justificaci6n Clinica para servicio de Hospitalizacion Parcial:

Plan de Tratamiento:

Esto no es una garantia de aprobacion, solo una revision de los servicios solicitados segun necesidad. Reembolso se basa en los beneficios disponibles en el momento del servicio. Nombre y Firma de Evaluador Licencia:_____ Fecha y hora de evaluacion:_________

*Favor de acljuntar informaci6n adicional de ser necesario.

Fecha estimada de comienzo: I I CPT Code (s):

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