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Acuerdo y Certificado de Cobertura Individual de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Mercado de Molina - Silver 150 Plan

100 W. Big Beaver Rd. Ste. 600 Troy, MI 48084

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CONTENIDOS

BIENVENIDA 1 

GUÍA DE COBERTURA Y BENEFICIOS 2 

INTRODUCCIÓN 6 

Gracias por elegir a Molina Healthcare como su plan de salud 6 

Molina Healthcare está para servirle 6 

SU PRIVACIDAD 7 

NOTIFICACIÓN DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD 9 

DEFINICIONES 15 

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN 19 

¿Cuándo termina mi membresía con Molina Healthcare? 19 

¿Quién es elegible? 20 

TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO 23 

¿Cómo sé si soy miembro de Molina Healthcare? 23 

¿Qué es lo primero que debo hacer? 23 

ACCESO A LA ATENCIÓN 24 

¿Cómo puedo obtener servicios médicos a través de Molina Healthcare? 24 

¿Qué es un proveedor de atención primaria (médico de atención primaria, doctor de atención primaria o PCP)? 26 

Cómo elegir su médico (Elección de médico y los proveedores) 26 

Cómo cambiar de médico 28 

Línea de asesoramiento de enfermería, disponible las 24 horas 29 

¿Qué es una autorización previa? 30 

Servicios de atención de emergencia y de urgencia 32 

Administración de Casos Complejos 34 

Embarazo 34 

Ley de Estadounidenses con Discapacidades 35 

Acceso físico 35 

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Acceso para sordos o personas con problemas de audición 35 

Acceso para personas con visión reducida o ciegos 35 

Quejas de acceso para discapacitados 35 

BENEFICIOS Y COBERTURA 35 

Costos compartidos (el dinero que tendrá que pagar para obtener los servicios cubiertos) 36 

Reglas generales 37 

Recibir una factura 38 

¿Qué cubre mi plan? 39 

Exclusiones 63 

Responsabilidad legal de terceros 68 

Renovación y finalización 68 

Pagos de primas y finalización por falta de pago 70 

Sus derechos y responsabilidades 71 

Molina Healthcare mejora continuamente los servicios 73 

La privacidad de su atención de salud 74 

Tecnología nueva 74 

¿Qué debo pagar? 74 

¿Qué ocurre si he pagado un recibo médico o una prescripción? (Disposiciones sobre reembolsos) 74 

¿Cómo paga Molina Healthcare mi atención de salud? 75 

Instrucciones anticipadas 75 

Quejas y apelaciones 75 

Proceso de revisión externa 80 

Arbitraje vinculante 82 

OTROS 85 

Disposiciones varias 85 

Servicios de educación para la salud 86 

Su guía de referencia rápida de atención médica 89 

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Este acuerdo y certificado de cobertura individual de Molina Healthcare of Michigan, Inc. (también denominado como “certificado” o “acuerdo”) es emitido por Molina Healthcare of Michigan, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “nosotros”, o “nuestro”), para el suscriptor o miembro cuyas tarjetas de identificación son proporcionadas con este acuerdo. En consideración a las declaraciones hechas en cualquier solicitud requerida y pago oportuno de las primas, Molina Healthcare acuerda proporcionar los beneficios y coberturas según se describe en este acuerdo. Este acuerdo, las enmiendas a este acuerdo y cualquier solicitud(es) que se envíe(n) a Molina Healthcare y/o al mercado para obtener cobertura según el presente convenio, incluyendo la hoja de tarifas aplicables para este producto, por referencia se incorpora en este acuerdo y constituye el contrato vinculante entre Molina Healthcare y el suscriptor.

BIENVENIDA Bienvenido a Molina Healthcare En Molina Healthcare le ayudaremos a satisfacer sus necesidades médicas. Si usted es un miembro de Molina Healthcare, este certificado le indica los servicios que puede obtener. Molina Healthcare es una organización del mantenimiento de la salud con licencia de Michigan. Si tiene alguna pregunta sobre cualquier tema en este certificado, sobre Molina Healthcare, o si necesita esta información en otro idioma, en letra grande, en Braille o en cintas grabadas, puede llamarnos o escribirnos a: Molina Healthcare of Michigan, Inc. Centro de ayuda al cliente 100 W. Big Beaver Rd., Ste. 600 Troy, MI 48084 1 (888) 560-4087 www.molinahealthcare.com Si es sordo o tiene dificultades auditivas, puede contactarse con nosotros a través de nuestra línea TTY especial, gratuito, llamando al 1 (888) 665-4629 o marcando el 711 para obtener acceso al Servicio de retransmisión nacional. Cancelación Cancelación en los primeros 10 días: Durante un período de 10 días después de la fecha en que el afiliado recibe el certificado, el suscriptor puede cancelar el mismo y recibir una pronta devolución de cualquier prima pagada por el certificado de Molina Health Care al entregar el certificado mencionado anteriormente junto con una solicitud de cancelación por escrito. Si un suscriptor en cumplimiento de dicha notificación devuelve el certificado a Molina Healthcare a la oficina central o las sucursales, o al agente de quien la compró, se anulará desde el principio y las partes estarán en la misma posición como si no se hubiera expedido el certificado. Cancelación después de 10 días: Luego de recibir la póliza un suscriptor puede cancelar el certificado después de los primeros 10 días al dar aviso por escrito a Molina Healthcare al momento de recepción, o en una fecha posterior, según lo que podría estar especificado en la notificación. En caso de cancelación, Molina Healthcare reembolsará rápidamente al suscriptor el exceso de la prima pagada por encima de la prima prorrata por el tiempo vencido. La cancelación es sin perjuicio de cualquier reclamo que se origina antes de la fecha de vigencia de la cancelación.

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GUÍA DE COBERTURA Y BENEFICIOS DE MOLINA HEALTHCARE OF MICHIGAN, INC.

SILVER 150 PLAN ESTA TABLA TIENE COMO FIN AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA Y SÓLO REPRESENTA UN RESUMEN. SE DEBE CONSULTAR EL ACUERDO Y EL CERTIFICADO DE COBERTURA INDIVIDUAL DE MOLINA HEALTHCARE OF MICHIGAN, INC. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES.

Tipo de deducible Usted paga Deducible médico (Se aplica sólo a los servicios ambulatorios en un hospital/centro y a los servicios de internación en un hospital/centro) Individual $0 Familia de 2 o más $0 Otros deducibles Deducible para medicamentos recetados (Se aplica sólo a los medicamentos de marca no preferidos y a medicamentos de especialidad)

Individual $0 Familia de 2 o más $0

Pago anual máximo de desembolso directo Usted paga Individual $2.250 Familia de 2 o más $4.500 Servicios de atención de emergencia y de urgencia

Usted paga

Sala de emergencia* $150 Copago por visita Atención urgente $30 Copago por visita *Este costo no se aplica si es internado directamente al hospital para servicios para pacientes internados (consulte la sección Servicios para pacientes internados en hospital/centro clínico, para conocer más sobre sus costos compartidos)

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Servicios profesionales para pacientes ambulatorios**

Usted paga

Visitas al consultorio Atención y servicios preventivos (incluye examen prenatal y primer examen después del parto)

Ningún cobro

Cuidado primario $15 Copago por visita Cuidado especializado $40 Copago por visita Cuidados con otros médicos $40 Copago por visita

Servicios de habilitación

Terapia física y ocupacional (incluyendo osteopatía y manipulación quiropráctica) (límite de beneficio combinado hasta 30 visitas por año calendario)

25% Coseguro

Terapia del habla (limitado hasta 30 visitas por año calendario)

25% Coseguro

Servicios de rehabilitación Terapia física y ocupacional (incluyendo osteopatía y manipulación quiropráctica) (límite de beneficio combinado hasta 30 visitas por año calendario)

25% Coseguro

Terapia del habla (limitado hasta 30 visitas por año calendario)

25% Coseguro

Rehabilitación cardíaca y pulmonar (límite de beneficio combinado de 30 visitas por año calendario)

25% Coseguro

Rehabilitación de cáncer de mama 25% Coseguro Servicios de salud mental $40

Copago por visita

Servicios contra el abuso de substancias

$40

Copago por visita

Servicios pediátricos Servicios pediátricos para la vista (únicamente para miembros menores de 19 años de edad)

Examen de la vista (pruebas de detección y examen, limitado a 1 examen cada año calendario)

Ningún cobro

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Servicios profesionales para pacientes ambulatorios**

Usted paga

Lentes de medida Lentes estándar (Limitado a un (1) par de lentes recetados cada 12 meses) Marcos para lentes estándar (1 par de marcos para lentes cada 12 meses)

Ningún cobro

Lentes estándar (limitado a un (1) par) una vez cada 12 meses, en lugar de lentes de medida conforme a lo médicamente necesario para condiciones médicas específicas

Ningún cobro

Servicios y dispositivos ópticos para baja visión (sujeto a limitaciones y se aplica una autorización previa)

25% Coseguro

Servicios de trastorno de espectro de autismose limita a 100 días por año calendario para miembros con hasta 6 años de edad, 80 días por año calendario para miembros de 7 a 12 años de edad y por 60 días por año calendario para miembros de 13 a 18 años de edad

$40 Copago por día

Planificación familiar

Planificación familiar Ningún cobro Tratamiento de subyacente a causa de la infertilidad

25% Coseguro

**Atención médica general proporcionado por un proveedor participante Servicios ambulatorios en hospital/ centro clínico

Usted paga

Cirugía y procedimientos para pacientes ambulatorios (que no sea cirugía) Profesional 25% Coseguro Centro de atención médica 25% Coseguro

Análisis de servicios especializados Tomografía axial computarizada (CT) 25% Coseguro Tomografía de emisión de positrones (PET) 25% Coseguro Imagen de resonancia magnética (IRM) 25% Coseguro

Servicios de radiología $40 Copago Servicios de laboratorio $15 Copago Salud mental

Programas de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes ambulatorios

$40 Copago

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Servicios para pacientes internados en hospital/centro clínico

Usted paga

Médico/quirúrgico Profesional 25% Coseguro Hospital/Centro clínico 25% Coseguro

Atención de maternidad (servicios profesionales y del centro) 25% Coseguro Salud mental (hospitalización psiquiátrica) 25% Coseguro Abuso de sustancias

Desintoxicación del paciente internado 25% Coseguro Recuperación residencial de transiciónservicios 25% Coseguro

Centro de enfermería especializada (limitado a 45 días por año calendario) 25% Coseguro Atención de cuidados paliativos (limitado a 45 días por año calendario) 0% Coseguro

Cobertura de medicamentos prescritos Usted paga Medicamentos genéricos del formulario $8 Copago Medicamentos de marca preferidos del formulario $20 Copago Medicamentos de marca no preferidos del formulario 25% Coseguro

Medicamentos de especialidades (medicamentos orales e inyectables) 25% Coseguro

Consulte la página 56 para una descripción de los beneficios de medicamentos Servicios auxiliares Usted paga Equipo médico duradero 25% Coseguro Atención médica a domicilio $40 Copago por visita Transporte médico de emergencia (ambulancia) $150 Copago Transporte que no son de emergencia médica y transporte no-médico (límite de combinado de 4 viajes de ida y vuelta al mes)

$10 Copago por viaje de ida y vuelta

Otros servicios Usted paga Servicios de diálisis $40 Copago Educación sobre la diabetes $40 Copago Servicios de la pérdida de peso $40 Copago Servicios de dietista (limitado a 6 visitas poraño calendario) $40 Copago

Tratamiento de la vista (limitado a un tratamiento médico para condiciones médicas y enfermedades de los ojos)

$40 Copago

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INTRODUCCIÓN Gracias por elegir a Molina Healthcare como su plan de salud Este documento es denominado como su “Acuerdo y certificado de cobertura individual de Molina Healthcare of Michigan, Inc.” (su “Acuerdo” o “Certificado”). Este certificado le indica cómo puede obtener servicios a través de Molina Healthcare. También establece los términos y condiciones de la cobertura bajo este acuerdo, sus derechos y responsabilidades como miembro de Molina Healthcare y cómo comunicarse con Molina Healthcare. Lea con atención todo este certificado y guárdelo en un lugar seguro y accesible. Si tiene necesidades especiales de atención médica, lea detenidamente las secciones que le son aplicables. Molina Healthcare está para servirle Si tiene preguntas o inquietudes llame a Molina Healthcare. Nuestro personal le ayudará con gusto. Le podemos ayudar a elegir un médico, escuchar y responder sus inquietudes (o quejas) acerca de sus beneficios, Molina Healthcare, su médico o cualesquier servicios de Molina Healthcare. Llámenos sin costo al 1 (888) 560-4087 entre las 8:00 a.m. y 6:00 p.m. EST de lunes a viernes. Si es sordo o tiene dificultades auditivas, puede contactarse con nosotros a través de nuestra línea TTY especial, gratuito, llamando al 1 (888) 665-4629 o marcando el 711 para obtener acceso al servicio de retransmisión de Michigan. Si cambia la dirección que tenía cuando se inscribió en Molina Healthcare o cambió sus números de teléfono, póngase en contacto con nuestro Departamento de servicios a los miembros para actualizar esa información. Brindar su dirección y número de teléfonos actualizados a Molina Healthcare nos ayudará a obtener información para usted. Esto nos permitirá enviarle boletines informativos y otros materiales, o simplemente para comunicarnos con usted por teléfono si necesitamos hacerlo.

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SU PRIVACIDAD

Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Molina Healthcare utiliza y comparte su información para proporcionarle beneficios médicos. Molina Healthcare quiere informarle cómo se utiliza o comparte su información. Su información médica protegida ¿Por qué Molina Healthcare utiliza o comparte la PHI de nuestros miembros? • Para proveer por su tratamiento • Para pagar por su atención médica • Para supervisar la calidad de la atención que recibe • Para informarle sobre sus opciones de atención • Para administrar nuestro plan de salud • Para utilizar o compartir la PHI para otros fines, conforme lo requerido o permitido por la ley. ¿Cuándo necesita Molina Healthcare su autorización (aprobación) escrita para utilizar o compartir su PHI? Molina Healthcare necesita su autorización escrita para utilizar o compartir su PHI para cualquier propósito no mencionado anteriormente. ¿Cuáles son sus derechos a privacidad? • Ver su PHI • Obtener una copia de su PHI • Corregir su PHI • Pedirnos que no utilicemos ni compartamos su PHI de ciertas maneras • Obtener una lista de algunas personas o lugares a quienes les hemos dado su PHI ¿Cómo protege Molina Healthcare su PHI? Molina Healthcare utiliza varias maneras para proteger la PHI a lo largo de nuestro plan de salud. Esto incluye la PHI en forma escrita, oral o en computadoras. A continuación, figuran algunas maneras en que Molina Healthcare protege la PHI: • Molina Healthcare cuenta con políticas y normas para proteger la PHI. • Molina Healthcare limita las personas que pueden ver la PHI. Solamente el personal

de Molina Healthcare que necesite conocer la PHI puede usarla. • El personal de Molina Healthcare está capacitado para proteger y resguardar la PHI. • El personal de Molina Healthcare debe acordar por escrito al cumplimiento de las reglas

y políticas que protegen y resguardan la PHI. • Molina Healthcare resguarda la PHI en nuestras computadoras. La PHI en nuestras

computadoras se mantiene privada empleando cortafuegos y contraseñas.

PHI, por sus siglas en inglés, significa información médica protegida. La PHI es información médica que incluye su nombre, número de miembro u otros identificadores que Molina Healthcare utiliza o comparte.

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Lo mencionado anteriormente es solo un resumen. Nuestro aviso de prácticas de privacidad tiene más información sobre cómo utilizamos y compartimos la PHI de nuestros miembros. Nuestro aviso de prácticas de privacidad está en la siguiente sección de este certificado. Se encuentra en nuestro sitio Web en, www.molinahealthcare.com. También puede obtener una copia de nuestra Notificación de las Normas de Privacidad llamando a nuestro Centro de ayuda al cliente. El número de teléfono es 1 (888) 560-4087.

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NOTIFICACIÓN DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD MOLINA HEALTHCARE OF MICHIGAN, INC.

ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA ATENTAMENTE. Molina Healthcare of Michigan, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “nosotros” o “nuestro” utiliza y comparte su información médica protegida para proporcionarle sus beneficios médicos. Utilizamos y compartimos su información para efectuar tratamiento, pagos y funciones de atención médica. Asimismo, usamos y compartimos su información por otras razones, conforme lo que permite y exige la ley. Tenemos la obligación de mantener su información médica privada y respetar las condiciones de esta notificación. Esta notificación entrará en vigor el 1º de enero del 2014. PHI es la abreviatura en inglés para información médica protegida. PHI significa información médica que incluye su nombre, número de miembro u otros identificadores que Molina Healthcare utiliza o comparte. ¿Por qué Molina Healthcare utiliza o comparte su PHI? Utilizamos o compartimos su PHI para proporcionarle beneficios de atención médica. Su PHI se utiliza o comparte para efectuar tratamientos, pagos y funciones de atención médica. Para tratamientos Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para proporcionar o coordinar su atención médica. Este tratamiento también incluye remisiones entre sus médicos u otros proveedores de atención médica. Por ejemplo, podemos compartir información sobre su condición médica con un especialista. Esto le ayuda al especialista a discutir su tratamiento con su médico. Para pagos Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para tomar decisiones sobre pagos. Esto puede incluir reclamos, autorizaciones para el tratamiento y decisiones sobre la necesidad médica. En la factura puede aparecer su nombre, condición, tratamiento y suministros utilizados. Por ejemplo, podemos informarle a un médico que usted cuenta con nuestros beneficios. Asimismo, le informaríamos al médico sobre la suma de la factura que nosotros pagaríamos. Para funciones de atención médica Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para ejecutar nuestro plan de salud. Por ejemplo, podemos utilizar información de su reclamo para informarle acerca de un programa de salud que podría ayudarle. Asimismo, podemos utilizar o compartir su PHI para resolver las preocupaciones de los miembros. Su PHI también se puede utilizar para asegurar que se paguen los reclamos correctamente. Las funciones de atención médica implican diversas actividades diarias. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a: • mejorar la calidad; • medidas en programas de salud para ayudar a miembros con ciertas enfermedades (como el asma); • realizar o coordinar revisiones médicas; • servicios legales, incluyendo el fraude o detección de abuso y programas de enjuiciamiento;

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• medidas que nos ayudan a cumplir con la ley; • responder a las necesidades de los miembros, incluyendo la resolución de reclamos y quejas. Compartiremos su PHI con otras compañías (“socios comerciales”) que realicen diferentes tipos de actividades para nuestro plan de seguro médico. También podemos utilizar su PHI para recordarle sus citas. Podemos utilizar su PHI para proporcionarle información sobre tratamientos adicionales u otros beneficios y servicios relacionados con la salud. ¿Cuándo puede Molina Healthcare utilizar o compartir su PHI sin obtener su autorización (aprobación) escrita? La ley le permite o exige a Molina Healthcare utilizar o compartir su PHI para varios otros propósitos que incluyen: Cuando es exigido por la ley Utilizaremos o compartiremos su información conforme lo exija la ley. Compartiremos su PHI cuando la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) lo exija. Esto puede incluir un proceso judicial, otro tipo de revisión legal, o cuando se exige para el cumplimiento de la ley. Salud pública Se puede utilizar o compartir su PHI para las actividades de la salud pública. Esto puede incluir ayudar a las agencias de la salud pública para prevenir o controlar enfermedades. Supervisión de la atención médica Se puede utilizar o compartir su PHI con agencias del gobierno. Pueden necesitar su PHI para realizar auditorías. Investigación En ciertos casos se puede utilizar o compartir su PHI para investigaciones. Cumplimiento de la ley Se puede utilizar su PHI o compartir con la policía para ayudar a encontrar a un sospechoso, testigo o desaparecido. Salud y seguridad Se puede utilizar su PHI o compartir para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad pública. Función gubernamental Se puede utilizar o compartir su PHI con el gobierno para funciones especiales. Un ejemplo incluye para proteger al Presidente. Víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica Se puede compartir su PHI con las autoridades legales si creemos que una persona es víctima de abuso o negligencia. Indemnización al trabajador Se puede utilizar o compartir su PHI para obedecer las leyes de indemnización al trabajador. Otras divulgaciones Se puede compartir su PHI con directores de funerarias o médicos forenses para ayudarles a cumplir con su trabajo.

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¿Cuándo necesita Molina Healthcare su autorización (aprobación) escrita para utilizar o compartir su PHI? Molina Healthcare necesita su autorización escrita para utilizar o compartir su PHI para un propósito distinto a aquellos mencionados en esta notificación. Molina necesita su autorización antes de divulgar su PHI para lo siguiente: (1) la mayoría del uso y divulgación de las notas clínicas de psicoterapia; (2) usos y divulgaciones para propósitos de mercadeo; y (3) usos y divulgaciones que se relacionan con la venta de la PHI. Usted puede cancelar una aprobación escrita que nos haya otorgado. Su cancelación no se aplicará a las acciones que realizamos como resultado de la aprobación que nos otorgó previamente. ¿Cuáles son sus derechos de información de salud? Usted tiene el derecho a: • Solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su PHI (compartiendo su PHI)

Puede pedirnos que no compartamos su PHI para efectuar tratamientos, pagos o funciones de atención médica. Asimismo, puede pedir que no compartamos su PHI con familiares, amigos u otras personas que usted nombre que estén involucrados en su atención médica. No obstante, no estamos obligados a aceptar su petición. Tendrá que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su petición.

• Petición de comunicación confidencial de la PHI

Puede pedirle a Molina Healthcare que le proporcione su PHI de determinada forma o en cierto lugar para ayudarle a mantener su PHI privada. Cumpliremos con peticiones razonables, si nos informa cómo el divulgar toda, o parte de, su PHI podría poner su vida en riesgo. Tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su petición.

• Evaluación y copia de su PHI

Tiene derecho a evaluar y obtener una copia de su PHI que esté bajo nuestro poder. Esto puede incluir los registros utilizados para tomar decisiones sobre la cobertura, reclamos u otras decisiones como miembro de Molina Healthcare. Tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina para presentar su petición. Podemos cobrarle un precio razonable para copiar y enviarle por correo estos registros. En ciertos casos podemos denegar la petición. Importante: No tenemos copias completas de sus registros médicos. Si desea ver, obtener una copia o cambiar su expediente médico, por favor comuníquese con su médico o clínica.

• Enmendar su PHI

Puede pedir que se realice una modificación (cambio) en su PHI. Esto sólo incluye aquellos registros que nosotros conservamos sobre usted, como miembro. Tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su petición. Puede presentarnos una carta de desacuerdo si rechazamos su petición.

• Recibir un informe del uso y la divulgación de su PHI (compartiendo su PHI)

Puede pedirnos que se le proporcione una lista de las partes con quienes hemos compartido su PHI durante los seis años antes de la fecha de su petición. La lista no incluirá la PHI compartida como sigue:

• para tratamientos, pagos u operaciones de cuidado de la salud; • a personas sobre sus propias PHI; • cuando se comparte con su autorización; • relacionada con un tipo de divulgación o uso que de otra manera lo permita o lo requiera

la ley aplicable; • como parte de un conjunto de datos limitados conforme a las leyes aplicables.

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Le cobraremos un precio razonable por cada lista si la solicita más de una vez en un período de 12 meses. Tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su petición. Puede realizar cualquiera de las peticiones mencionadas anteriormente u obtener una copia impresa de esta notificación. Llame a nuestro centro de ayuda al cliente al, 1 (888) 560-4087. ¿Qué puede hacer si sus derechos no han sido protegidos? Puede quejarse ante Molina Healthcare y el Departamento de Salud y Servicios Humanos si cree que se violaron sus derechos de privacidad. No tomaremos ninguna medida en su contra por presentar una queja. Su atención y beneficios no cambiarán de ninguna manera. Puede presentarnos su queja al:

Customer Support Center (Centro de ayuda al cliente) 100 W. Big Beaver Rd., Ste. 600 Troy, MI 48084 1 (888) 560-4087

Puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. a:

Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) U.S. Department of Health & Human Services 233 N. Michigan Avenue 1 (800) 369-1019; 1 (800) 537-7697 (TDD) 1 (312) 886-1807 FAX

¿Cuáles son las obligaciones de Molina Healthcare? Molina Healthcare tiene la obligación de: • Mantener su PHI privada; • Brindarle información por escrito, como la presente notificación, acerca de nuestras

obligaciones y normas de privacidad sobre su PHI; • Proporcionarle una notificación en el evento que ocurra alguna violación en la seguridad

de su PHI no protegida; • No utilizar o divulgar su información genética para propósitos de brindar el servicio; • Cumplir con los términos de esta notificación. Esta notificación está sujeta a cambios Molina Healthcare se reserva el derecho de cambiar en cualquier momento sus normas de información y los términos de esta notificación. Si lo hacemos, los nuevos términos y normas se aplicarán a toda la PHI que esté en nuestro poder. Si realizamos alguna modificación a los materiales, Molina publicará la notificación enmendada en nuestro sitio Web y enviará la notificación modificada o la información acerca de las modificaciones de los materiales y cómo obtener la notificación modificada en la próxima correspondencia anual dirigida a nuestros miembros cubiertos por Molina.

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Información de contacto Si tiene cualquier pregunta, contacte a la siguiente oficina: Customer Support Center (Centro de apoyo al cliente) 100 W. Big Beaver Rd., Ste. 600 Troy, MI 48084 Teléfono: 1 (888) 560-4087

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AYUDA PARA LOS MIEMBROS DE MOLINA HEALTHCARE QUE NO HABLAN INGLÉS

Servicios de interpretación

Como miembro de Molina Medicare, usted tiene acceso a servicios de intérprete.

No es necesario que un menor de edad, amigo o pariente le sirvan de intérprete. Es posible que usted quiera decir cosas que no desee compartir con un menor de edad, amigo o pariente. Usar un intérprete puede ser mejor para usted. Llame a nuestro Centro de Apoyo para el Cliente al 1 (888) 560-4087.

¿Cómo uso los servicios de un intérprete?

• para las visitas al consultorio o clínica de su médico

• laboratorios, clínicas u otros consultorios de servicios médicos

• la farmacia donde adquiere sus medicamentos

• la sala de emergencia de un hospital

Es posible que el consultorio o la farmacia tengan a alguien en su personal que hable su idioma. De lo contrario, llamarán sin costo al centro de ayuda al cliente al 1 (888) 560-4087 para servicios de intérprete por teléfono. Usted podrá hablar y obtener la información que necesite a través del intérprete telefónico.

Llámenos si tiene alguna pregunta.

Centro de ayuda al cliente gratis al: 1 (888) 560-4087.

Si es sordo o tiene dificultades auditivas, puede contactarse con nosotros a través de nuestra línea TTY especial, gratuito, llamando al 1 (888) 665-4629 o marcando el 711 para obtener acceso al servicio de retransmisión nacional.

Si necesita ayuda para comprender la información adjunta en su idioma, llame a servicio al cliente de Molina Healthcare al 1 (888) 560-4087.

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DEFINICIONES Algunas de las palabras que se usan en este folleto no tienen su significado habitual. Los planes de salud usan estas palabras de una manera especial. Cuando usamos una palabra con un significado especial en solo una sección del este folleto, le explicamos lo que significa en esa sección. Las palabras con un significado especial utilizado en cualquier sección de este folleto se explican en esta sección de “Definiciones”. “Acuerdo y Certificado de Cobertura Individual de Molina Healthcare of Michigan, Inc.” se refiere a este folleto, que contiene información acerca de sus beneficios. También se denomina como “Certificado” o “Acuerdo”. “Área de servicio” es el área geográfica en Michigan, donde Molina Healthcare ha sido autorizado por el Departamento de Seguros y Servicios Financieros para comercializar distintos productos vendidos a través del mercado Michigan, inscribir a los miembros para obtener cobertura a través del mercado y proporcionar beneficios a través de planes de salud individuales aprobados vendidos a través del mercado. “Autorización o autorizado” significa la decisión de aprobar cuidados especializados, u otra atención médica necesaria, para un miembro por su PCP, grupo médico o Molina Healthcare. Una autorización por lo general se le llama una “aprobación”. “Beneficios de salud esencial” o “EHB” (por sus siglas en inglés) significa un conjunto estandarizado de los beneficios de salud esencial que requieren ser ofrecidos a usted o sus dependientes por Molina Healthcare, según sea determinado por la ley de cuidado de salud asequible. Los beneficios de salud esenciales cubren, por lo menos, las siguientes 10 categorías de beneficios:

• Atención de pacientes ambulatorios • Servicios de emergencia • Hospitalización • Cuidado de maternidad y del recién nacido • Servicios de abuso de sustancias y salud mental, incluyendo el tratamiento de la salud del

comportamiento • Medicamentos con receta • Dispositivos y servicios de rehabilitación y habilitación • Servicios de laboratorio • Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas • Servicios pediátricos, incluyendo la atención dental* y de la vista para los miembros

menores de 19 años de edad

*Los servicios dentales pediátricos serán proporcionados por separado por medio de un plan dental independiente que está certificado por el mercado. “Beneficios y cobertura” (también llamada “los servicios cubiertos”) significan los servicios de atención médica a los cuales usted tiene derecho a recibir de Molina Healthcare según este acuerdo. “Centro de atención médica” significa una institución que brinde servicios de atención médica, incluyendo un hospital u otro centro autorizado para pacientes hospitalizados; una cirugía ambulatoria o centro de tratamiento; un centro de cuidados especializados de enfermería;

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una agencia de salud en el hogar; un diagnóstico, laboratorio o centro de imágenes; y una rehabilitación u otras condiciones de salud terapéuticos. “Coaseguro” es un porcentaje de los cargos por los servicios cubiertos que debe pagar cuando los recibe. El monto del coaseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. Los coaseguros se describen en la Guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen coaseguro y pueden aplicar un copago o deducible. “Cónyuge” se refiere al esposo o la esposa legal del suscriptor. “Copago” es una cantidad específica de dinero que debe pagar cuando recibe servicios cubiertos. Los copagos se describen en la Guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen un copago y pueden aplicar un deducible o coaseguro. “Costos compartidos” es el deducible, copago o coaseguro que usted debe pagar por los servicios cubiertos bajo este acuerdo. El monto del costo compartido que se le requerirá pagar para cada tipo de servicio cubierto se incluye en La guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of Michigan, Inc. se encuentran al principio de este folleto. “Deducible” es la cantidad que debe pagar en un año calendario por ciertos servicios cubiertos que recibe antes de que Molina Healthcare cubra esos servicios en el correspondiente copago o coseguro. La cantidad que usted paga para su deducible se basa en las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. El monto del deducible, en tal caso, se incluye en la Guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Dependiendo de su certificado, el monto de su deducible puede ser $0, lo cual significaría que ha alcanzado su deducible sin tener que pagar ninguna cantidad. Existen dos tipos de deducibles que se aplican a sus servicios cubiertos.

• Un “deducible médico” se aplica únicamente a los servicios de hospital o centro para pacientes ambulatorios y para pacientes internados. No se aplica a los servicios profesionales para pacientes ambulatorios como visitas al consultorio médico.

• Un “deducible de medicamentos con receta médica” se aplica sólo a medicamentos de marca no preferidos del formulario y a medicamentos especializados, según se describe en el beneficio de la cobertura de medicamentos con receta médica en este certificado.

Cuando Molina Healthcare cubre los servicios “sin costo” sujeto al deducible y usted no ha alcanzado la cantidad de su deducible, usted debe pagar los cargos por los servicios. Cuando los servicios preventivos cubiertos por el presente acuerdo se incluyen en los beneficios de salud esencial, usted no pagará ningún deducible u otros costos compartidos para los servicios preventivos. “Dependiente” se refiere a un cliente que cumpla con los requisitos de elegibilidad como persona a cargo, según se describe en este certificado. “Desembolso máximo anual”

• Para individuos: es la cantidad total de costos compartidos que usted, como miembro individual, tendrá que pagar por los servicios cubiertos en el año calendario. Los montos máximos de desembolso directo anual de los costos compartidos e individuales aplicables a su certificado se especifican en la Guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare

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of Michigan, Inc. Para este certificado, los costos compartidos incluyen el pago que usted haga hacia cualquier deducible, copagos o coaseguros. Una vez que su costo total compartido durante un año calendario llegue a la cantidad especificada de máximo de desembolso directo anual individual, pagaremos el 100% de los cargos por los servicios cubiertos por el resto del año calendario. Las cantidades que usted paga por los servicios que no son servicios cubiertos bajo este certificado no se tomarán en cuenta para el máximo de desembolso directo anual individual.

• Para la familia (2 o más miembros): es el monto total de costos compartidos que, por lo menos, dos o más miembros de la familia tendrán que pagar por los servicios cubiertos en el año calendario. Los montos máximos de desembolso directo anual de los costos compartidos y de las familias, aplicables a su certificado, se especifican en la Guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Para este certificado, los costos compartidos incluyen el pago que usted haga hacia cualquier deducible, copagos o coaseguros. Una vez el total de costos compartidos realizado por los miembros de por lo menos dos o más de una familia alcanza el monto máximo de desembolso directo anual especificado, le pagaremos 100% de los cargos por los servicios cubiertos para todos los miembros de la familia inscrita durante el resto del año calendario. Las cantidades que usted paga por los servicios que no están cubiertos bajo este certificado, no se tomarán en cuenta para el máximo de desembolso directo anual de la familia.

“Emergencia” o “afección médica de emergencia” significa el inicio repentino de una condición médica, psiquiátrica o de abuso de sustancias que se manifiesta por signos y síntomas de gravedad, incluyendo dolor agudo, tales que puede esperarse que la ausencia de atención médica inmediata resulte en serio peligro para la salud de la persona, o embarazo en el caso de una mujer embarazada, una discapacidad grave a las funciones corporales o disfunción seria de cualquier parte u órgano del cuerpo. “Equipo médico duradero” es el equipo médico que tiene un propósito médico repetido y se diseñó para ese uso. Por lo general no le es útil en la falta de enfermedad o lesión, y no incluye los accesorios de instalación, principalmente para su conveniencia o comodidad. Los ejemplos incluyen, sin limitación: equipo para oxígeno, monitores para glucosa en la sangre, monitores para apnea, máquinas nebulizadoras, bombas de insulina, sillas de ruedas, y muletas. “Experimental o investigación” significa cualquier servicio médico, incluyendo los procedimientos, medicamentos, centros de salud y dispositivos que Molina Healthcare ha determinado que no se ha demostrado como seguro o eficaz en comparación con los servicios médicos convencionales. “FDA” significa la administración de drogas y alimentos de los Estados Unidos. “Formulario de medicamentos” es la lista de Molina Healthcare de medicamentos aprobados que los médicos pueden ordenar para usted. “Ley de cuidado de salud asequible” significa la Ley de protección de pacientes y de cuidado de salud asequible de 2010, modificada por la Ley de atención médica y de educación de reconciliación de 2010, junto con las normas federales que implementan esta ley y la vinculante orientación regulatoria emitida por reguladores federales. “Médicamente necesario” o “necesidad médica” significa los servicios de atención médica que un médico que ejerce criterio clínico prudente proporcionaría a un paciente con el propósito de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar un padecimiento, lesión, enfermedad o sus síntomas y que:

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1) Están de acuerdo con las normas generalmente aceptadas de práctica médica;

2) Son clínicamente apropiados en términos de tipo, frecuencia, grado, sitio y duración

y considerado efectivo para el padecimiento, lesión o enfermedad del paciente; y

3) No son principalmente para la comodidad del paciente, médico, u otro proveedor de atención médica, y no más costoso que un servicio alternativo o una secuencia de servicios con cierta probabilidad de producir resultados terapéuticos o de diagnóstico equivalentes como para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, lesión de ese paciente o de la enfermedad.

Para estos propósitos, los “estándares de práctica médica generalmente aceptados” significa que son estándares en base a evidencia científica creíble, publicada en literatura con revisión de expertos médicos reconocidos por la comunidad médica relevante, recomendaciones de la sociedad de la especialidad médica, opiniones de médicos que practiquen en áreas clínicas relevantes y cualquier otro factor pertinente. “Médico de atención primaria” (también un “doctor de atención primaria” y “médico personal”) es el médico que se encarga de sus necesidades de atención médica. Su médico de atención primaria conserva su historial médico. Su médico de atención primaria se asegura que usted obtenga los servicios de atención médica necesarios. Un médico de atención primaria puede referirle a especialistas u otros servicios. Un médico de atención primaria puede ser uno de los siguientes tipos de médicos:

• Médicos de familia o de medicina general que, por lo general, toda la familia puede visitar.

• Médicos de medicina interna, que por lo general sólo atenderán adultos y niños de 14 años de edad o más.

• Pediatras, que atienden a niños desde recién nacidos hasta edades de 18 o 21 años de edad.

• Obstetras y ginecólogos (OB/GYN). “Médico especialista” se refiere a un médico con licencia, médico que cumple con los requisitos para obtener la certificación en una especialidad, que practica y que ha celebrado un contrato para proporcionar los servicios cubiertos a los miembros. “Mercado” se refiere a una agencia gubernamental o entidad sin fines de lucro que cumple con los estándares aplicables de la ley de cuidado de salud asequible y ayuda a los residentes del estado de Michigan a comprar la cobertura del plan de salud calificado de las compañías de seguros o planes de salud, como Molina Healthcare. El mercado puede funcionar como un mercado basado en el estado, un mercado facilitado por el gobierno federal o un mercado de la asociación. Con el propósito de este acuerdo, el término se refiere al mercado en funcionamiento en el estado de Michigan, sin embargo, puede ser organizado y dirigido. “Miembro” significa una persona que cumple con los requisitos y que está inscrito bajo el presente acuerdo, y de quien hemos recibido las primas aplicables. El término incluye un suscriptor y un dependiente. En ocasiones, este certificado se refiere a un miembro como “Usted” y “Su”.

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“Molina Healthcare of Michigan, Inc. (“Molina Healthcare” o “Molina”)”significa la Corporación autorizada por Michigan como una organización de mantenimiento de la salud y que tienen contrato con el mercado. “Otro profesional” se refiere a los proveedores participantes que proporcionan servicios cubiertos a los miembros dentro del alcance de su licencia, pero que no son médicos de atención primaria o médicos especialistas. “Primas” significa los cargos regulares de la membresía pagados por o en nombre de cada miembro. Las primas son adicionales al costo compartido. “Proveedor de atención primaria” o “PCP”, por sus siglas en inglés, significa 1) un médico de atención primaria, o 2) la asociación de médicos independientes (IPA por sus siglas en inglés) o grupo de médicos con licencia que proporciona servicios de atención primaria a través del médico de atención primaria. “Proveedor no participante” se refiere a los médicos, hospitales y otros proveedores que no han celebrado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los miembros. “Proveedor participante” se refiere a aquellos proveedores, incluyendo hospitales y médicos, que han firmado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los miembros a través de este producto ofrecido y vendido por medio del mercado. “Referencia” se refiere al proceso por el cual el médico de atención primaria del miembro le dirige para buscar y obtener los servicios cubiertos con otros proveedores. “Servicios de Atención de Urgencia” son los servicios necesarios para evitar el deterioro serio de la salud a causa de una lesión o de un trastorno médico imprevisto. “Servicios de emergencia” significa los servicios de atención médica necesarios para evaluar, estabilizar o tratar una afección médica de emergencia. “Suscriptor” se refiere a una persona que es residente de Michigan, cumple con los requisitos de elegibilidad de este acuerdo, está inscrito y aceptado por Molina Healthcare como suscriptor, y ha mantenido la membresía con Molina Healthcare de acuerdo con los términos de este acuerdo.

ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN ¿Cuándo termina mi membresía con Molina Healthcare? Su cobertura comienza en la fecha de vigencia. La fecha de vigencia es la fecha en que usted cumple con todos los requisitos de pagos anticipados de prima y de inscripción y es aceptado por Molina Healthcare y/o el mercado. Para la cobertura durante el año calendario de 2014, el período inicial de inscripción abierta comienza el 01 de octubre de 2013 y finaliza el 31 de marzo de 2014. Su fecha de vigencia de cobertura durante el 2014 dependerá del momento en que hizo la solicitud: • Si usted aplicó el 15 de diciembre de 2013 o antes, la fecha efectiva de su cobertura es

01 de enero de 2014.

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• Si usted aplicó entre el primer día del mes y el día 15 del mismo durante los meses de enero, febrero o marzo de 2014, la fecha efectiva de su cobertura es el primer día del siguiente mes.

• Si usted aplicó entre el día 16 del mes y el final del mismo durante los meses de enero, febrero o marzo de 2014, la fecha efectiva de su cobertura es el primer día del segundo mes siguiente.

Para la cobertura durante el año calendario 2015 y cada año en adelante, el período de inscripción abierta anual comenzará el 15 de octubre y finaliza el 7 de diciembre del año calendario anterior. La fecha de vigencia de la cobertura será el 1 de enero inmediatamente después del período de inscripción abierta. Si no se inscribe durante el período de inscripción abierta, puede hacerlo durante un período de inscripción especial donde se determina si usted cumple con los requisitos de acuerdo con los procedimientos de inscripción especial establecidos por el mercado. En tal caso, la fecha de vigencia de la cobertura se dará según lo determine el mercado. Sin limitar lo anterior, el mercado y Molina Healthcare proporcionarán períodos mensuales de inscripción especiales para indígenas americanos o nativos de Alaska que cumplen con los requisitos. La fecha de vigencia para la cobertura de nuevos dependientes se describe en la sección titulada “Agregar nuevos dependientes”, a continuación. ¿Quién es elegible? Para inscribirse y continuar inscrito, usted debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad establecidos por el mercado. Revise el sitio web del mercado de los criterios de elegibilidad. Molina Healthcare requiere que usted viva o trabaje en el área de servicio de Molina Healthcare para este producto. Si usted ha perdido su elegibilidad como se describe en la sección titulada “¿Cuándo concluirá mi membresía de cuidado de la salud de Molina? (Finalización de los beneficios y cobertura)”, ya no se le permite volver a inscribirse. Dependientes: Los suscriptores que se inscriban en este producto durante el período de inscripción abierta, establecido por el mercado, también pueden aplicar para inscribir a sus dependientes elegibles que cumplen con los requisitos de elegibilidad. Salvo que se indique lo contrario a continuación, con respecto a los niños dependientes, Molina Healthcare requiere que los dependientes vivan o trabajen en el área de servicio de Molina Healthcare para este producto. Los siguientes tipos de miembros de la familia se consideran dependientes:

• Cónyuge • Hijos: Los hijos del suscriptor o su cónyuge (incluyendo hijos legalmente adoptados e

hijastros).Cada hijo es elegible para solicitar inscripción como persona dependiente hasta la edad de 26 años (edad límite). Los hijos dependientes que residen fuera del área de servicio de Molina también son elegibles para solicitar inscripción como dependientes hasta la edad de 26 años (edad límite). La cobertura del hijo dependiente está sujeta a los términos y condiciones de este acuerdo, sin tener en cuenta si el mismo vive dentro o fuera del área de servicio de Molina. Por ejemplo, para que la atención de salud de un hijo dependiente esté cubierta por este producto, los servicios de atención médica deben recibirse de proveedores participantes Molina (médicos, hospitales, especialistas o clínicas médicas), excepto en el caso de los servicios de emergencia en o servicios de atención de urgencia fuera del área.

• Los nietos del suscriptor no califican como dependientes del suscriptor.

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Emparejamiento doméstico: Se puede permitir a un compañero de hecho del suscriptor a inscribirse en este producto en un período de inscripción abierta. Si la inscripción de pareja de hecho está disponible, el compañero de hecho del suscriptor debe:

• Compartir una residencia permanente con el suscriptor; • Haber residido con el suscriptor no menos de un año (365 días); • Tener por lo menos 18 años de edad; • Ser financieramente interdependiente con el suscriptor y demostrar dicha

interdependencia al proporcionar la documentación de por lo menos dos de los siguientes acuerdos:

o Propiedad común de propiedades inmuebles o un interés de arrendamiento común en dicha propiedad;

o Propiedad común de vehículos motorizados; o Una cuenta bancaria mancomunada o una cuenta de crédito conjunta; o Designación como beneficiario de seguro de vida o beneficios de jubilación

o bajo el suscriptor última voluntad y testamento; o Asignaciones de una carta poder duradera o poder atención médica; u o Otra prueba que Molina Healthcare considere como suficiente para establecer

interdependencia financiera bajo las circunstancias de un caso particular;

• No puede ser un pariente de sangre tan cercano que prohibiría el matrimonio legal; • Haber firmado conjuntamente con el suscriptor una declaración jurada notarial en forma

y contenido según solicite Molina Healthcare; y • Haberse inscrito junto con el suscriptor como pareja de hecho si vive en un estado que

provee para dicha inscripción.

TENGA EN CUENTA QUE: No se considera a una persona como elegible para inscribirse como pareja de hecho si bien la persona, o el suscriptor, ha firmado una declaración jurada, o declaración, de pareja de hecho con cualquier otra persona en doce (12) meses antes a la designación de uno al otro como pareja de hecho en virtud de este artículo; si actualmente está legalmente casado(a) con otra persona; o si tiene otra pareja de hecho, cónyuge o equivalente a cónyuge del mismo o distinto sexo. Los hijos naturales o adoptivos de una pareja de hecho elegible que reúnan los requisitos de elegibilidad de dependientes para la inscripción en este producto, también son elegibles para inscribirse como hijos dependientes.

Límite de edad para hijos (hijos discapacitados): Los hijos que llegan a 26 años de edad son elegibles para continuar inscritos como dependientes de la cobertura si se aplican todas las condiciones a continuación:

• El hijo no es capaz de tener un empleo autosuficiente por motivo de una lesión de incapacidad, enfermedad o afección física o mental; y

• El hijo depende principalmente del suscriptor para apoyo y mantenimiento. Molina Healthcare le proporcionará al suscriptor un aviso de mínimo 90 días antes de la fecha en que el hijo del inscrito llegue a la edad límite en las que la cobertura del hijo dependiente concluirá. El afiliado debe proporcionar a Molina Healthcare con la prueba de su incapacidad y dependencia o las de su hijo en 60 días a partir de la fecha en que recibe dicho aviso de Molina

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Healthcare, con el propósito de extender la cobertura para un hijo discapacitado que tenga más de la edad límite. El afiliado debe proporcionar la prueba de incapacidad y dependencia sin costo a Molina Healthcare. Un hijo discapacitado puede quedar cubierto por Molina Healthcare como dependiente durante el tiempo que él o ella permanece incapacitado(a) y continúa cumpliendo los criterios de elegibilidad descritos anteriormente. Agregar nuevos dependientes: Para inscribir a un dependiente que se convierte en elegible para inscribirse después de usted como suscriptor están matriculados (por ejemplo, un nuevo cónyuge, un niño recién nacido o un niño recién adoptado), usted debe comunicarse con Molina Healthcare y/o el mercado y presentar cualquier aplicación requerida(s), formularios y la información solicitada a la Dependencia. Las solicitudes para inscribirse a un nuevo dependiente deben someterse a Molina Healthcare y/o el mercado dentro de los siguientes 60 días a partir de la fecha en que el dependiente llegó a ser elegible para inscribirse a Molina Healthcare.

• Cónyuge: Usted puede agregar a un cónyuge siempre que aplique durante el período de inscripción o durante un período de tiempo no mayor a los 60 días después de cualquier evento que aparece a continuación:

o El cónyuge o pareja de hecho pierde “cobertura esencial mínima” por medio de programas patrocinados por el gobierno, planes patrocinados por el empleador, planes individuales de mercado o cualquier otra cobertura de designada como “cobertura esencial mínima” en cumplimiento de la ley de cuidado de salud asequible.

o La fecha de su matrimonio o el acuerdo de emparejamiento doméstico. o El cónyuge, que anteriormente no era un ciudadano, nacional, o individuo

legalmente presente, adquiere dicho estado. • Hijos menores de 26 años de edad: Usted puede agregar a un dependiente menor de

26 años de edad, incluso un hijastro, siempre y cuando aplique durante el período de inscripción o durante un período no mayor a 60 días después de cualquier evento que se enumera a continuación:

o El hijo pierde la “cobertura esencial mínima” por medio de programas

patrocinados por el gobierno, planes patrocinados por el empleador, planes individuales del mercado o cualquier otra cobertura designada como “cobertura esencial mínima” en cumplimiento con la ley de cuidado de salud asequible;

o El hijo se convierte en un dependiente por medio de matrimonio, nacimiento o adopción;

o El hijo, que anteriormente no fue un ciudadano, nacional, o individual legalmente presente, adquiere dicho estado.

• Recién nacido: Cobertura para un niño recién nacido es desde el momento del

nacimiento. Sin embargo, si usted no se inscribe al niño recién nacido dentro de 60 días, el recién nacido está cubierto sólo por 31 días (incluyendo la fecha de nacimiento).

• Hijo adoptivo: La cobertura para un hijo recién adoptado o un hijo colocado bajo su

tutela o la de su cónyuge para su adopción, es la fecha de adopción o colocación en adopción o cuando usted o su cónyuge obtienen el derecho legal para controlar la salud del niño, lo que ocurra primero. Sin embargo, si usted no inscribe al niño adoptado o al

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niño colocado bajo su cuidado o de su cónyuge dentro de los 60 días, el niño está cubierto sólo por 31 días (incluyendo la fecha de colocación de adopción para la misma o cuando el derecho legal para controlar la salud del niño se ganó, lo que ocurra primero). Para efectos de este requisito, “el derecho legal de controlar el cuidado de la salud” se refiere a que usted o su cónyuge tienen un documento escrito y firmado (por ejemplo, un informe de entrega del centro de salud de menores, un formulario de autorización médica, o un formulario de renuncia) o cualquier otra prueba que demuestra que usted o su cónyuge tienen el derecho legal para controlar la salud del niño.

Será necesario presentar comprobante de la fecha de nacimiento del niño, o evento que califica. Interrupción de cobertura y beneficios de dependientes: Los beneficios y cobertura para sus dependientes serán descontinuados cuando: • La fecha en que el hijo dependiente cumple 26 años de edad, a menos que el niño esté

incapacitado y reúne los criterios especificados. Consulte la sección titulada “Límite de edad para niños (niños discapacitados),” anteriormente, para obtener más información.

• La fecha en que el cónyuge dependiente entra en un decreto final de divorcio, anulación, disolución del matrimonio.

• La fecha de la pareja de hecho dependiente entra en un término de la pareja de hecho desde el suscriptor.

Si usted ya no es elegible para este producto, le enviaremos una carta para informarle al menos 30 días antes de la fecha en que usted perderá la elegibilidad. En ese momento, usted puede apelar la decisión. TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO ¿Cómo sé si soy miembro de Molina Healthcare? Usted obtiene una tarjeta de identificación (ID) de Molina Healthcare. Su tarjeta de identificación es enviada por correo. Su tarjeta de identificación contiene el nombre y número telefónico de su médico de atención primaria. Lleve con usted su tarjeta de identificación en todo momento. Deberá mostrarla cada vez que reciba atención médica. Si pierde su tarjeta de identificación o es robada, llame a Molina Healthcare al número gratuito 1 (888) 560-4087. Con gusto le enviaremos una nueva tarjeta de identificación. Si tiene preguntas acerca de cómo se pueden obtener servicios de atención médica, puede llamar al centro de ayuda al cliente de Molina Healthcare sin costo al 1 (888) 560-4087. ¿Qué es lo primero que debo hacer? Revise su tarjeta de identificación de miembro de Molina Healthcare. Verifique que su nombre y fecha de nacimiento estén correctos. En la tarjeta se indica el nombre de su médico. Esta persona se le llama su médico de atención primaria o PCP, por sus siglas en inglés. Este es su médico principal. Su tarjeta de identificación también contiene la siguiente información: • Su nombre (Miembro) • Su número de identificación de miembro (ID #) • Su fecha de nacimiento (FDN) • El nombre de su médico de atención primaria (Proveedor)

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• El número de teléfono de su médico de atención primaria (Teléfono del proveedor) • El nombre del grupo médico al que está asociado su médico (Grupo de proveedor) • El número gratuito de línea de asesoramiento de enfermeras de Molina Healthcare disponible

las 24 horas • El número gratuito de línea de asesoramiento de enfermeras para los miembros que

hablan español • El número gratuito para preguntas relacionadas con los medicamentos recetados y el

identificador para los beneficios de medicamentos recetados de Molina Healthcare • El número gratuito para que los hospitales notifiquen a Molina Healthcare la admisión

de nuestros miembros • El número gratuito para que las salas de emergencia notifiquen a Molina Healthcare la

admisión de nuestros miembros Los profesionales de la salud, como su médico, farmacéutico, hospital y otros proveedores de atención médica, utilizan su tarjeta de identificación para determinar si usted cumple con los requisitos para recibir servicios a través de Molina Healthcare. Cuando haga uso de los servicios, probablemente le solicitarán que presente su tarjeta de identificación antes de proporcionárselos.

ACCESO A LA ATENCIÓN ¿Cómo puedo obtener servicios médicos a través de Molina Healthcare? (Elección de médicos y proveedores; centros) SÍRVASE A LEER LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA ENTERARSE DE QUIÉN O QUÉ GRUPO DE PROFESIONALES DE LA SALUD OBTENDRÁ SERVICIOS. Su directorio de proveedores incluye una lista de los proveedores de atención primaria y hospitales que están disponibles para usted como un miembro de Molina Healthcare. Usted puede visitar el sitio web de Molina Healthcare en www.molinahealthcare.com para ver nuestra lista de los proveedores participantes en línea o llamar a nuestro centro de ayuda al cliente para solicitar una copia impresa. La primera persona a la que debe llamar para el cuidado de su salud es a su médico de atención primaria. Si usted necesita servicios hospitalarios o similares, debe ir a un centro que sea un proveedor participante. Para obtener más información acerca de los centros que trabajan con Molina Healthcare, o su ubicación, llame al número gratuito 1 (888) 560-4087, Molina Healthcare. Usted puede obtener los servicios de emergencia o los servicios de atención de urgencia fuera del área en cualquier centro de emergencia o de atención de urgencia, donde sea que esté ubicado. A continuación encontrará una tabla que le indicará dónde acudir en caso de requerir servicios médicos. Los servicios que necesite figuran en la columna izquierda. Busque el servicio que necesita y luego revise la columna a la derecha para el lugar al que tiene que acudir.

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TIPO DE AYUDA QUE NECESITA: A DÓNDE IR. A QUIÉN LLAMAR. Atención de emergencia Llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana.

Incluso al utilizar la red o área de servicio externa de Molina Healthcare, por favor llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana para atención de emergencia.

Servicios de atención de urgencia Para las instrucciones, llame a su PCP o línea de asesoría de enfermería de

Molina Healthcare, 24 horas, sin costo, al 1 (888) 275-8750 o, para español marque, 1 (866) 648-3537. Para servicios de atención de urgencia fuera del área también pueden ir al centro de atención de urgencia o a la sala de emergencia más cercanos.

Un examen físico, visita por bienestar Visite su médico de atención primaria. o inmunización Tratamiento por enfermedad o lesión que no Visite su médico de atención primaria. sean de emergencia Servicios de Planificación Familiar como: Acudir a cualquier proveedor participante de su elección. No necesita una autorización previa

• Pruebas de embarazo para obtener estos servicios. • Control natal • Esterilización

Pruebas y tratamiento para enfermedades Acudir a cualquier proveedor participante de su de transmisión sexual (ETS) elección. No necesita una autorización previa

para obtener estos servicios.

Para consultar a gineco-obstetra (médico Las mujeres pueden visitar a un proveedor para mujeres) participante gineco-obstetra sin referencia o

autorización previa. Consulte a su médico o llame al centro de ayuda al cliente de Molina Healthcare, si usted no conoce a un gineco-obstetra.

Para consultar a un especialista (por ejemplo, Acuda primero a su médico de atención un médico de cáncer o del corazón) primaria. Su PCP le referirá, de ser necesario.

Si necesita servicios de emergencia o servicios de atención de urgencia fuera del área, obtenga ayuda según lo indicado en la sección de atención de emergencia o servicios de atención de urgencia mencionado anteriormente.

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TIPO DE AYUDA QUE NECESITA: A DÓNDE IR. A QUIÉN LLAMAR. Para una cirugía Acuda primero a su médico de atención

primaria. Su PCP le referirá, de ser necesario. Si necesita servicios de emergencia o servicios de atención de urgencia fuera del área, obtenga ayuda según lo indicado en la sección de atención de emergencia o servicios de atención de urgencia mencionado anteriormente.

Para una segunda opinión Consulte su directorio de proveedores en nuestro sitio web en www.molinahealthcare.com para encontrar un proveedor participante para una segunda opinión.

Cuidado fuera del horario de atención Llame a su médico de atención primaria para obtener una derivación a una clínica en la que atiendan fuera del horario de atención o a otro centro de atención apropiado. También puede llamar a línea de asesoría de enfermería de Molina Healthcare gratuitamente al 1 (888) 275-8750 o, para español, al 1 (866) 648-3537.

¿Qué es un proveedor de atención primaria (médico de atención primaria, doctor de atención primaria o PCP)? Un proveedor de atención primaria (o PCP, por sus siglas en inglés) se encarga de sus necesidades de atención médica. Un médico de atención primaria le conoce bien. Procure llamar a su médico de atención primaria cuando usted esté enfermo y no sepa qué hacer. No tiene que ir a la sala de emergencia, a menos que usted cree que tiene una afección médica de emergencia. Tal vez considera que no es necesario acudir a su médico de atención primaria si no está enfermo; sin embargo, eso no es cierto. Debe familiarizarse con su PCP aun cuando está saludable. Procure acudir a sus exámenes anuales para mantenerse saludable. Visite a su médico de atención primaria para realizarse chequeos médicos, pruebas; y por los resultados de las mismas; inmunizaciones y, por supuesto, cuando esté enfermo. Visitar a su médico de atención primaria para someterse a chequeos permite la detección temprana de cualquier problema. Si usted necesita atención especial, su PCP le ayudará a obtenerla. Él trabajará con usted para mantenerle saludable. Si desea saber más sobre su médico de atención primaria u otros médicos de Molina Healthcare, llame sin costo a Servicios a los Miembros de Molina Healthcare al 1 (888) 560-4087. Cómo elegir su médico (Elección de médico y los proveedores) Para que su atención de salud esté cubierta por este producto, debe recibir sus servicios de atención médica de proveedores participantes de la atención médica de Molina (médicos, hospitales, especialistas o clínicas médicas), excepto en el caso de servicios de emergencia o servicios de atención de urgencia fuera del área. Por favor consulte la página 32 para obtener más información acerca de la cobertura de servicios de emergencia y servicios de atención de urgencia fuera del área.

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Nuestro directorio de proveedores le ayudará a comenzar a tomar decisiones sobre su atención médica. Encontrará una lista de médicos y hospitales que estén disponibles bajo el plan de salud de Molina Healthcare. También conocerá algunos consejos útiles para saber cómo utilizar los servicios y beneficios de Molina Healthcare. Su Directorio de proveedores fue incluido en los materiales que recibió de Molina Healthcare. Si usted no obtuvo un directorio de proveedores comuníquese con el centro de ayuda al cliente de Molina Healthcare, gratis, al 1 (888) 560-4087. Puede encontrar lo que aparece a continuación en su directorio de proveedores: • Nombres • Direcciones • Números de teléfono • Idiomas hablados • Disponibilidad de las sedes de servicios

También puede saber si un proveedor participante, incluyendo médicos, hospitales, especialistas o clínicas médicas, aceptan nuevos pacientes en su directorio de proveedores o no. Nota: Algunos hospitales y proveedores no pueden proporcionar algunos de los servicios, que pueden estar cubiertos por este certificado, que usted o su familia podrían necesitar: planificación familiar, control de la natalidad, inclusive anticoncepción de emergencia, esterilización, (incluyendo ligadura de trompas al momento del parto) o servicios de la terminación del embarazo. Es necesario que obtenga más información antes de inscribirse. Llame a su médico, grupo médico o clínica, o llame gratis al centro de ayuda al cliente al 1 (888) 560-4087 para asegurarse de que usted puede obtener los servicios de atención médica que necesita. ¿Cómo elijo un proveedor de atención primaria (PCP)? Es fácil elegir un proveedor de atención primaria (o PCP, por sus siglas en inglés). Simplemente utilice nuestro Directorio de proveedores para elegirlo de una lista de médicos. Usted podrá elegir un médico que se encargará de toda su familia. O bien, si quisiera, usted puede elegir un médico para usted y otro para los miembros de su familia. Su médico de atención primaria le conoce bien y se encarga de todas sus necesidades médicas. Procure elegir su médico de atención primaria lo antes posible. Es importante que elija un médico de atención primaria con el que se sienta a gusto. Llame y programe su primera cita para conocer a su médico de atención primaria. Si necesita ayuda para establecer una cita, llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 560-4087. Molina Healthcare también puede ayudarle a encontrar un PCP. Díganos qué considera importante para elegir un médico de atención primaria. Será un placer ayudarle. Llame al Departamento de Servicios a los Miembros si desea obtener más información sobre su médico de Molina Healthcare. ¿Qué pasa si no elijo un médico de atención primaria? Molina Healthcare le solicita que elija un proveedor médico de atención primaria durante los primeros 30 días de estar afiliado a Molina Healthcare. Sin embargo, si no elige un médico de atención primaria, Molina Healthcare elegirá uno por usted.

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Cómo cambiar de médico ¿Qué pasa si quiero cambiar de médico de atención primaria? Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. Todos los cambios que se completen antes del 25 del mes entrarán en vigor a partir del primer día del próximo mes calendario. Todos los cambios que se hagan el 26 del mes o después, entrarán en vigor a partir del primer día del segundo mes calendario. Pero primero debe consultar a su médico. Procure familiarizarse con su PCP antes de cambiar. Mantener una buena relación con su médico de atención primaria es importante para su atención médica. Llame al Departamento de Servicios a los Miembros si desea obtener más información sobre su médico de Molina Healthcare. ¿Puede mi médico solicitar que me cambie a otro médico de atención primaria? Su médico puede solicitar que lo cambien a otro médico de atención primaria por los siguientes motivos: • No está siguiendo las instrucciones médicas (conducta de incumplimiento) • Se comporta de forma ofensiva, amenazante o violenta • Ruptura de la relación médico-paciente ¿Cómo cambio mi proveedor de atención primaria? Llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 560-4087, lunes a viernes, 8:00 a.m. - 6:00 p.m. EST. También puede visitar la página en Internet de Molina Healthcare en www.molinahealthcare.com para consultar nuestra lista de médicos en línea. Permítanos ayudarle a hacer el cambio. Habrá ocasiones en que no pueda obtener el médico de atención primaria que quiere. Esto puede suceder porque: • El PCP ya no es un proveedor participante con Molina Healthcare. • El médico de atención primaria ya tiene todos los pacientes que puede atender en

este momento. ¿Qué pasa si mi médico u hospital ya no está afiliado a Molina Healthcare? Si su médico (PCP o especialista), o un hospital ya no están afiliados a Molina Healthcare, se lo informaremos por medio de una carta. En la carta le comunicaremos cómo le afectará ese cambio. Si su PCP ya no participa con Molina Healthcare, usted puede elegir un médico diferente. Nuestro personal de Servicios a los Miembros de Molina Healthcare le puede ayudar realizar una elección. Si se le asigna un médico de atención primaria u hospital que está pronto a cancelar su contrato con Molina Healthcare, Molina Healthcare le enviará una notificación por escrito informándole de la finalización del contrato entre Molina Healthcare y su médico de atención primaria u hospital de cuidados agudos. Si está siendo tratado por un médico cuyo contrato con nosotros ha finalizado, se le permitirá continuar visitando a ese médico por un tiempo limitado. Siempre que el médico es capaz de seguir tratándole, puede recibir los servicios cubiertos si, al momento de la terminación del contrato del médico: (1) está recibiendo una atención continua. Usted puede continuar visitando este médico hasta 90 días o hasta que Molina Healthcare haga otros arreglos respectivos para que usted reciba los servicios de otro proveedor participante.

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(2) está bajo un tratamiento para una condición crónica o incapacitante; o está en el segundo o tercer trimestre de embarazo. Usted puede continuar visitando este médico hasta 90 días, o hasta la finalización de la atención después del parto. (3) está en el tratamiento de una enfermedad terminal. Usted puede continuar siendo tratado por este médico durante el resto de su vida. NOTA: Si el contrato del médico con Molina Healthcare ha terminado debido a la calidad de atención provista, no cubriremos ningún servicio de atención que usted haya recibido de él o ella. Es posible que su médico o el hospital no estén de acuerdo con continuar prestándole los servicios o no están de acuerdo con cumplir con los términos y condiciones contractuales de Molina Healthcare impuestos a los proveedores participantes. En ese caso, Molina Healthcare le asignará un nuevo médico o le enviará a un nuevo hospital para que lo atiendan. Si usted desea solicitar permanecer con el mismo médico u hospital para continuidad de la atención, llame gratis al centro de ayuda al cliente de Molina Healthcare al 1 (888) 560-4087. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llame gratis a nuestra línea TTY al 1 (888) 665-4629 o marque el 711 para el servicio nacional de retransmisión. Tome en cuenta que el derecho a una continuidad temporal de atención, según lo descrito anteriormente, no aplica a un miembro que acaba de inscribirse en el tratamiento de un médico u hospital que no sea un proveedor participante con Molina Healthcare. Línea de asesoramiento de enfermería, disponible las 24 horas Si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de su salud o la de su familia, llame a nuestra línea de asesoría de enfermería, disponible las 24 horas al 1 (888) 275-8750 o, para español, al 1 (866) 648-3537. Si usted es sordo o tiene problemas en la audición, llame al asesoramiento de enfermería con el servicio nacional de retransmisión al marque 711. La línea es atendida por enfermeras registradas disponibles las 24 horas del día y los 365 días del año.

El consultorio de su médico debe proporcionarle una cita para las visitas enumeradas a continuación, en este período de tiempo: Tipo de cita Cuándo debe obtener la cita para los PCP Citas para atención de urgencia por los Dentro de las 48 horas posteriores a la solicitud servicios cubiertos de la cita Citas para atención de rutina o no son Dentro de los 10 días hábiles de la solicitud de urgencia de la cita Atención de urgencia no con las citas Dentro de los 10 días hábiles de la solicitud de un proveedor de atención médica de la cita del comportamiento no son médicos Tipo de cita Cuándo debe obtener la cita para un médico especialista Citas para atención de urgencia por los Dentro de las 48 horas posteriores a la solicitud servicios cubiertos de la cita Citas para atención de rutina o que no son Dentro de los 15 días hábiles después de la solicitud de urgencia de la cita

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¿Qué es una autorización previa? Una autorización previa es una solicitud para que usted reciba un servicio cubierto de su médico. Molina Healthcare y su médico evalúan la necesidad médica de su atención antes de que le atiendan o le presten el servicio, para asegurarse de que sea apropiado para su condición específica. Usted no necesita autorización previa para los siguientes servicios: • Servicios de atención de emergencia o de urgencia • Las miembros femeninas pueden auto-referirse a un gineco-obstetra • Servicios de planificación familiar • Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) pruebas y asesoría • Servicios contra enfermedades de transmisión sexual Usted debe obtener una autorización previa para los siguientes servicios, entre otros (excepto cuando sea para servicios de atención de emergencia y servicios de urgencia):

• Todas las admisiones como paciente hospitalizado, incluso admisiones de salud mental para

pacientes hospitalizados • Cirugía bariátrica, remisión y cirugía • Rehabilitación cardiaca y pulmonar • Ciertos medicamentos inyectables de alto costo y medicamentos no incluidos en el formulario

de medicamentos de Molina • Procedimientos cosméticos, plásticos y reconstructivos • Anestesia general dental para restauraciones dentales en miembros de 7 años de edad o mayores • Diálisis - sólo notificación; no requiere autorización previa • Equipo médico duradero que cuesta más de $1.000 • Todos los aparatos ortopédicos personalizados/prótesis y soportes (por ejemplo, soportes

especiales, zapatos o soportes de zapatos) sillas de ruedas (por ejemplo, manuales, eléctricos o scooters) y dispositivos auditivos implantados internamente más de $ 1.000

• Fórmulas entéricas y suplementos alimenticios y materiales relacionados • Procedimientos experimentales y de investigación • Servicios de habilitación • Cuidado de la salud en el hogar • Atención de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados: solo notificación; no se

necesita autorización previa • Diagnóstico por imágenes (pruebas especiales, como CT (tomografía computarizada), IRM

(resonancia magnética), MRA (angiografía por resonancia magnética), exploración cardíaca y escáner PET (tomografía de emisión de positrones))

• Servicios de salud mental proporcionados por otros profesionales (es decir, otro profesional que no sea su médico de atención primaria o médico especialista (psiquiatra))

• Cirugía de podología (pie) en el consultorio • Cirugía oral • Cirugía ortognática • Procedimientos del hospital para pacientes ambulatorios o del centro de cirugía ambulatoria,

sujeto a las excepciones* • Procedimientos y servicios de manejo del dolor • Embarazo y parto – solo notificación, no se necesita autorización previa • Servicios de rehabilitación • Farmacia especializada

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• Servicios de abuso de sustancias, proporcionados por otros profesionales (es decir, otro profesional que no sea su médico de atención primaria o médico especialista (psiquiatra))

• Evaluación de trasplantes y servicios relacionados • Transporte (ambulancia sin carácter de emergencia, médicamente necesaria para tierra y aire,

por ejemplo: medi-van, camioneta de la silla de ruedas, ambulancia, etc.) • Cualquier otro servicio que se especifique que requiera autorización previa en este certificado *Si necesita determinar si su servicio necesita autorización previa, llame al centro de ayuda al cliente de Molina Healthcare al 1 (888) 560-4087. Si Molina Healthcare niega una solicitud para una autorización previa, usted puede apelar la decisión según se describe a continuación. Si usted o su proveedor deciden continuar con los servicios que han sido denegados la autorización previa para los beneficios bajo este producto, usted será responsable de los cargos por los servicios de la denegación. Las remisiones se otorgan conforme a los criterios de necesidad médica. Si tiene preguntas sobre la manera en que se autoriza un servicio en particular, llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 560-4087. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llame gratis a nuestra línea dedicada de TTY al 1 (888) 665-4629 o marque el 711 para el servicio nacional de retransmisión. Si lo solicita, con gusto le enviaremos una explicación general sobre la manera en que se toma ese tipo de decisiones o una explicación general del proceso de aprobación. La solicitud de autorización previa de rutina será procesada dentro de los siguientes cinco días hábiles después de la recepción de toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina Healthcare para tomar la decisión, y no más de 14 días calendario desde la recepción de la solicitud. Las condiciones médicas que pueden causar una seria amenaza a su salud, se procesan dentro de las 72 horas después de la recepción de toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina Healthcare para la toma de decisión o, de ser menos, para el período de tiempo requerido por la sección 2719 de la ley federal de los servicios de salud pública y subsiguientes reglas y regulaciones. Molina Healthcare procesa las solicitudes de servicios especializados de urgencia inmediatamente por teléfono. Si un servicio no es médicamente necesario o si no es un beneficio cubierto, se podrán denegar la remisión o la solicitud del servicio. Usted recibirá una carta indicándole por qué se fue denegada. Usted o su médico podrán apelar la decisión. La carta de rechazo le indicará cómo apelar. Estas instrucciones también se encuentran en la página 75 de este folleto. Remisiones permanentes Si usted tiene una afección o enfermedad que necesita atención médica especializada durante un período prolongado de tiempo, puede necesitar la remisión permanente. Si recibe una remisión permanente a un especialista, no tendrá que obtener una remisión o autorización previa cada vez que consulte con él/ella. Además, si su afección o enfermedad atenta contra su vida o la empeora, o le incapacita, necesitará recibir la remisión permanente a un especialista o centro de atención especializada. Ellos tienen la experiencia para tratar la afección o enfermedad. Para obtener una remisión permanente, llame a su médico de atención primaria. Él trabajará con los médicos y especialistas de Molina Healthcare para asegurar que usted reciba un plan de tratamiento con base a sus necesidades médicas. Si tiene alguna dificultad en obtener una remisión permanente, llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 560-4087 o a nuestra línea especial gratuita TTY para personas sordas o que tienen dificultades auditivas al 1 (888) 665-4629 o marque 711 para el servicio de retransmisión nacional. Si después de llamar al plan considera que sus necesidades no fueron satisfechas, consulte el proceso de presentación de quejas de Molina Healthcare en la página 75.

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Segundas opiniones Usted o su PCP querrán que otro médico (un PCP o un especialista) revise su condición. Éste médico revisará su expediente médico y le examinará y puede sugerir un plan de tratamiento. A esto se le conoce como “segunda opinión”. Sírvase a consultar su directorio de proveedores en nuestro sitio web en www.molinaheatlhcare.com para encontrar un proveedor participante para una segunda opinión. A continuación, encontrará algunos motivos por los que usted podrá obtener una segunda opinión, sin embargo: • Sus síntomas son complejos o confusos. Su médico no está seguro si el diagnóstico es correcto.

• Usted ha seguido el plan de atención del médico por un tiempo y su salud no ha mejorado.

• Usted no está seguro de necesitar una operación o no considera que la necesite.

• Usted no está de acuerdo con el diagnóstico de su médico. No está de acuerdo con el plan de

tratamiento de su médico.

• Su médico no ha respondido a sus inquietudes acerca del diagnóstico o el plan de tratamiento. Servicios de atención de emergencia y de urgencia ¿Qué es una emergencia? “Servicios de emergencia” significa servicios de atención médica necesarios para evaluar, estabilizar o tratamiento de una Afección médica de emergencia. Los servicios de emergencia están cubiertos hasta el punto de estabilización de la afección médica de emergencia. Una afección médica de emergencia incluye una condición médica, psiquiátrica o de abuso de sustancias con síntomas agudos y graves (incluso dolor intenso) o que involucra trabajo de parto activo. Si no se recibe atención médica inmediata, una emergencia podría dar como resultado cualquiera de los siguientes: • Poner la salud del paciente en grave peligro. • Problemas graves de las funciones corporales. • Falla grave de un órgano o de una parte del cuerpo.

Los servicios de emergencia también incluyen el tratamiento con fármacos anticonceptivos de emergencia. Los servicios de emergencia incluyen servicios de atención de urgencia que no pueden posponer separa prevenir un deterioro serio de la salud a causa de una lesión o de un trastorno imprevisto. ¿Cómo obtengo atención de emergencia? Los miembros de Molina Healthcare tienen a su disposición atención de emergencia las 24 horas del día y los 7días de la semana. Si usted considera que tiene una emergencia, donde quiera que esté:

• Llame inmediatamente al 911.

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• Vaya a la sala de emergencia o al hospital más cercano. Cuando acuda a un servicio médico de emergencias, lleve su tarjeta de identificación de miembro de Molina Healthcare. Si usted no está seguro si usted necesita atención médica de emergencia, pero usted necesita ayuda médica, llame a su PCP, o bien, llame gratis a nuestra línea de asesoría de enfermería, 24 horas al 1 (888) 275-8750, o, para español, al 1 (866) 648-3537. La línea de asesoramiento de enfermería cuenta con enfermeros matriculados (RN, por sus siglas en inglés). Puede llamar a la línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas del día, los 365 días del año. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, por favor utilice el servicio nacional de retransmisión al marcar el 711. Las salas de emergencia de los hospitales son sólo para verdaderas emergencias. No son un buen lugar para obtener atención médica que no sea de emergencia. A menudo están muy ocupados y tienen que atender primero a las personas cuyas vidas están en peligro. No vaya a la sala de emergencia de un hospital si su trastorno no es una emergencia. ¿Qué pasa si estoy fuera de las zonas de servicio de Molina Healthcare y necesito atención de emergencia? Acuda a la sala de emergencias más cercana para obtener atención médica. Póngase en contacto con Molina Healthcare dentro de las 24 horas de haber recibido atención de urgencia o de emergencia o cuando sea médicamente razonable. Llame gratis al 1 (888) 560-4087. Si es sordo o tiene dificultades auditivas llame gratis a nuestra línea TTY especial al 1 (888) 665-4629.Cuando se encuentre fuera de la zona de servicio de Molina Healthcare, lo único que está cubierto es la atención de urgencia o de emergencia. ¿Qué sucede si necesito atención después del horario normal o servicios de atención de urgencia? Usted cuenta con los servicios de atención de urgencia cuando se encuentra dentro o fuera de la zona de servicio de Molina Healthcare. Los servicios de atención de urgencia son los servicios necesarios para evitar el deterioro serio de la salud a causa de una lesión o de un trastorno médico imprevisto. Si se enferma después de horas hábiles o necesita servicios de atención de urgencia, llame gratis a su PCP, o a Molina Healthcare, a la línea asesoría de enfermería las 24 horas al 1 (888) 275-8750, o, para español, al 1 (866) 648-3537 para orientación. Nuestras enfermeras le pueden ayudar a cualquier hora del día o de la noche. Le dirán lo que tiene que hacer o a dónde tiene ir para que le atiendan. Si se encuentra dentro del área de servicio de Molina Healthcare y ya pidió a su PCP el nombre del centro de atención de urgencia que debe utilizar, diríjase el centro de atención de urgencia. Es mejor saber el nombre del centro de atención de urgencia por adelantado. Pídale a su médico el nombre del centro de atención de urgencia y el nombre del hospital al que debe acudir. Si usted está fuera del área de servicio de Molina Healthcare, también puede ir al centro de atención de urgencia o sala de emergencia más cercano. Servicios de emergencia prestados por un proveedor no participante

Los servicios de emergencia que se obtengan para el tratamiento de una afección médica de emergencia, ya sea de los proveedores participantes o de proveedores no participantes, están sujetos

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a los costos compartidos por los servicios de emergencia en la guía de cobertura y beneficios. Cuando usted recibe servicios de proveedores no participantes para el tratamiento de una afección médica de emergencia, Molina Healthcare calcula la cantidad permitida que esté cubierto bajo este beneficio, de acuerdo con leyes federales y las leyes del estado. Usted puede ser responsable por los cargos que excedan la cantidad permitida cubierta por este beneficio. Administración de Casos Complejos ¿Qué pasa si tengo un problema de salud difícil? Vivir con problemas de salud y el lidiar con las cosas para manejar esos problemas puede ser difícil. Molina Healthcare cuenta con un programa que le puede ayudar. El Programa de Administración de Casos Complejos es para miembros con problemas de salud difíciles que necesitan ayuda adicional con sus necesidades de atención médica. El programa le permite hablar con una enfermera acerca de sus problemas de salud. La enfermera puede ayudarle a aprender acerca de estos problemas y enseñarle cómo manejarlos mejor. La enfermera podría trabajar con su familia o encargado y proveedor para asegurarse que reciba la atención médica que necesita. Existen varias formas que puede ser referido para este programa. Hay ciertos requerimientos que usted deberá cumplir. Este programa es voluntario. Usted puede elegir ser eliminado del programa en cualquier momento. Si usted desea recibir información acerca de este programa, comuníquese gratuitamente con el centro de ayuda al cliente al 1 (888) 560-4087 o llame gratis a nuestro TTY dedicado para sordos o personas con problemas de audición al 1 (888) 665-4629 o marque el 711 para el servicio nacional de retransmisión. Embarazo ¿Qué ocurre si estoy embarazada? Si cree estar embarazada –o en cuanto sepa que está embarazada– llame para programar una cita para iniciar su atención prenatal. La atención temprana es muy importante para su salud y bienestar y la de su bebé. Puede elegir cualquiera de las siguientes opciones para su atención prenatal: • Un ginecólogo/obstetra (OB/GYN) titulado. • Una enfermera practicante (capacitada en salud femenina).

Puede hacer una cita para atención prenatal sin consultar a su médico de atención primaria primero. Para recibir beneficios bajo este acuerdo, debe elegir a un gineco-obstetra o enfermera profesional que sea un proveedor participante. Si necesita ayuda para elegir a un ginecólogo/obstetra o si tiene alguna pregunta, llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 560-4087, de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y las 6:00 p.m. EST. Será un placer ayudarle. Molina Healthcare ofrece un programa especial llamado Motherhood Matters a nuestras miembros embarazadas. Este programa proporciona información importante sobre alimentación, ejercicio físico y otros temas relacionados con su embarazo. Para más información, llame gratuito al Programa Motherhood Matters, al 1 (888) 560-4087, de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y las 6:00 p.m. EST.

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Acceso a la atención para miembros con discapacidades Ley de Estadounidenses con Discapacidades La ley de los estadounidenses con la ley de discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) prohíbe la discriminación basado en la discapacidad. La ADA exige a Molina Healthcare y a sus contratistas hacer adaptaciones razonables para los pacientes con discapacidades. Acceso físico Molina Healthcare ha realizado todos los esfuerzos posibles para asegurar que nuestras oficinas y las oficinas de los médicos de Molina Healthcare sean accesibles para las personas con discapacidades. Si no le es posible localizar a un médico que cumpla con sus necesidades, comuníquese gratis con Molina Healthcare al 1 (888) 560-4087 o llame gratis a nuestra línea dedicada TTY al 1 (888) 665-4629 y un representante del centro de ayuda al cliente le ayudará a encontrar otro médico. Acceso para sordos o personas con problemas de audición Llame gratis al centro de ayuda al cliente de Molina Healthcare por medio de nuestro número de TTY al 1 (888) 665-4629, o marque el 711 para el servicio nacional de retransmisión. Acceso para personas con visión reducida o ciegos Este certificado y otros materiales importantes del plan estarán disponibles en formatos accesibles para las personas con visión reducida o ciegas. Los formatos de disco de computadora en tamaño agrandado y en letras grandes están disponibles y este certificado también está disponible en un formato de audio. Para obtener formatos accesibles, o para ayuda directa para leer el certificado y otros materiales, por favor llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 560-4087. Los miembros que necesitan la información en un formato accesible (en letra de molde de gran tamaño, audio y Braille) pueden solicitarlo al centro de ayuda al cliente de Molina Healthcare. Quejas de acceso para discapacitados Si usted considera que Molina Healthcare o sus médicos no han respondido a las necesidades de su acceso para discapacitados, puede presentar una queja con Molina Healthcare.

BENEFICIOS Y COBERTURA Molina Healthcare cubre los servicios descritos en la sección titulada “¿Qué cubre mi plan?”, a continuación, sujeto a las exclusiones, limitaciones y reducciones establecidas en este certificado, solo si se satisfacen todas las siguientes condiciones:

• Usted es un miembro en la fecha en que usted recibe los servicios cubiertos • Los servicios cubiertos son médicamente necesarios • Los servicios son enumerados como servicios cubiertos en este certificado • Usted recibe los servicios cubiertos de los proveedores participantes dentro del área

de servicio para este producto ofrecido a través del mercado, excepto donde específicamente se indica lo contrario en este certificado, por ejemplo, en el caso de una emergencia o la necesidad de servicios de atención de urgencia fuera del área.

Los únicos servicios que cubre la Molina Healthcare bajo este certificado son los descritos en este certificado, sujetos a cualesquier exclusiones, limitaciones y reducciones que se describen en este certificado.

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COSTOS COMPARTIDOS (EL DINERO QUE TENDRÁ QUE PAGAR PARA OBTENER LOS SERVICIOS CUBIERTOS) El costo compartido es el deducible, copago o coaseguro que usted debe pagar por los servicios cubiertos bajo este acuerdo. El monto del costo compartido que se le requerirá pagar para cada tipo de servicio cubierto se incluye en la guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of Michigan, Inc. que se encuentra al principio de este certificado. Usted debe pagar costos compartidos por los servicios cubiertos, con la excepción de los servicios preventivos incluidos en los beneficios de salud esencial (según lo requiera la ley de cuidado de salud asequible) que son proporcionados por proveedores participantes. El costo compartido por los servicios cubiertos se incluye en la guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of Michigan, Inc. que se encuentran al principio de este certificado. El costo compartido para los beneficios de salud esencial puede reducirse o eliminarse para ciertos miembros elegibles, según lo determinen las reglas del mercado. REVISE LA GUÍA DE BENEFICIOS Y COBERTURA DE MOLINA HEALTHCARE OF MICHIGAN, INC. CUIDADOSAMENTE PARA COMPRENDER LO QUE SU COSTO COMPARTIDO SERÁ. Desembolso máximo anual

• Para individuos– el máximo de desembolso directo anual es la cantidad total de costos compartidos que, como un miembro individual, tendrá que pagar por los servicios cubiertos en el año calendario. Los montos máximos de desembolso directo anual individual y de los costos compartidos aplicables a su certificado se especifican en la guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Para este certificado, los costos compartidos incluyen el pago que usted haga hacia cualquier deducible, copagos o coaseguros. Una vez que su costo total compartido en un año calendario llegue a la cantidad especificada del máximo de desembolso directo anual individual, pagaremos el 100% de los cargos por los servicios cubiertos por el resto del año calendario. Los montos que usted paga por los servicios que no son servicios cubiertos bajo este certificado no se tomarán en cuenta para el máximo de desembolso directo anual individual.

• Para familias (2 o más miembros) – el máximo de desembolso directo anual es el monto total de los costos compartidos que, por lo menos, dos o más miembros de la familia tendrá que pagar por los servicios cubiertos en el año calendario. Los montos máximos de desembolso directo anual familiar y de los costos compartidos aplicables a su certificado se especifican en la Guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Para este certificado, los costos compartidos incluyen el pago que usted haga hacia cualquier deducible, copagos o coaseguros. Una vez el total de costos compartidos realizado por los miembros de una familia de por lo menos dos o más personas alcanza el monto máximo de desembolso directo anual especificado, le pagaremos 100% de los cargos por los servicios cubiertos para todos los miembros de la familia inscrita durante el resto del año calendario. Las cantidades que usted paga por los servicios que no están cubiertos bajo este certificado, no se tomarán en cuenta para el máximo de desembolso directo anual familiar.

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Coseguro El coseguro es que un porcentaje de los cargos por servicios cubiertos que debe usted pagar cuando recibe los servicios cubiertos. La cantidad de coaseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. Los coaseguros se describen en la guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen coseguro y pueden aplicar un copago o deducible. Copago Un copago es una cantidad específica de dinero que usted debe pagar cuando recibe servicios cubiertos. Los copagos se describen en la guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen un copago y pueden aplicar un deducible o coaseguro. Deducible El deducible es cualquier monto que usted debe pagar en un año calendario por los servicios cubiertos que recibe antes que Molina Healthcare cubra los servicios en el correspondiente copago o coseguro. La cantidad que usted paga para su deducible se basa en las tarifas que Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. Los deducibles se describen en la guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Dependiendo de su certificado, el monto de su deducible puede ser $0, lo cual significaría que ha alcanzado su deducible sin tener que pagar ninguna cantidad. Existen dos tipos de deducibles que se aplican a sus servicios cubiertos.

• Un “deducible médico” se aplica únicamente a los servicios de hospitales o centros para pacientes ambulatorios y para pacientes internados. No se aplica a los servicios profesionales para pacientes ambulatorios como visitas al consultorio médico.

• El “deducible de medicamentos con receta médica” se aplica sólo a medicamentos de marca no preferidos del formulario y medicamentos especializados, según se describe en el beneficio de cobertura de medicamentos con receta médica en este certificado.

Cuando Molina Healthcare cubre servicios “libre de costo” sujeto al deducible y usted no ha alcanzado el monto de su deducible, debe pagar los cargos por los servicios. Cuando se incluyen los servicios preventivos cubiertos por este certificado en los beneficios de salud esencial, usted no pagará un deducible u otros costos compartidos por los servicios preventivos.

Reglas generales Todos los servicios cubiertos tienen un costo compartido, a menos que sea específicamente indicado o hasta que usted pague el máximo de desembolso directo anual. Consulte la guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of Michigan, Inc. al principio de este certificado para determinar la cantidad del costo compartido que se le requerirá pagar para cada tipo de servicio cubierto en la lista. Usted es responsable del costo compartido en vigor en la fecha en que usted reciba los servicios cubiertos, excepto:

• Si usted recibe hospitalización cubierta o servicios en un centro de enfermería especializada

en la fecha efectiva de este certificado, usted paga el costo compartido en vigor en la fecha

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de ingreso hasta que esté dado de alta si los servicios están cubiertos bajo su plan de salud evidencia previa de la cobertura y no ha habido una interrupción en la cobertura. Sin embargo, si los servicios no están cubiertos por su plan de salud de evidencia de cobertura previa, o si ha habido una interrupción en la cobertura, usted paga el costo compartido en vigor en la fecha en que usted recibe los servicios cubiertos.

• Para los artículos ordenados por anticipado, usted paga el costo compartido en vigor en la fecha

de la orden (aunque Molina Healthcare no cubrirá el artículo, a menos que usted todavía tenga cobertura por la misma en la fecha en que usted la reciba,) y es posible que tenga que pagar el costo Compartiendo cuando pida el artículo. Para los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, la fecha de la orden es la fecha en que la farmacia procesa la orden después de recibir toda la información que necesitan para surtir la receta médica.

Recibir una factura En la mayoría de los casos, los proveedores participantes le pedirán que realice un pago hacia su costo compartido al momento de llegar. Tenga en cuenta que este pago puede cubrir solo una parte del total de costos compartidos por los servicios cubiertos que recibe y un proveedor participante le enviará una factura por cualquier cantidad de costos compartidos adicionales que están pagadero. No se le permite al proveedor participante facturarle por recibir los servicios cubiertos, salvo en casos para montos de costos compartidos que están en deuda, de acuerdo con este certificado. Sin embargo, usted es responsable de pagar por los cargos por cualquier servicio de salud o tratamientos que no estén cubiertos servicios bajo este certificado. Cómo su cobertura cumple con la ley de cuidado de salud asequible Los servicios cubiertos incluyen los beneficios de salud esencial (EHB, por sus siglas en inglés) según sea determinado por la ley de cuidado de salud asequible. Si la cobertura ‘no EHB’ está incluida en su producto, aquellos servicios cubiertos estarán establecidos en este certificado también. Su cobertura de los beneficios de salud esencial incluye, por lo menos, las 10 categorías de beneficios identificados en la definición. Usted no puede ser excluido de la cobertura en cualquiera de las 10 categorías EHB excepto que usted no será elegible para los servicios pediátricos (incluye servicio dental pediátrico por separado, proporcionado a través del mercado y de la vista) que son servicios cubiertos bajo este acuerdo si usted tiene 19 años de edad o más. La ley de cuidado de salud asequible proporciona ciertas reglas para los beneficios de salud esencial que se aplicará a la manera cómo Molina administra su producto en virtud de este certificado. Por ejemplo, según la ley de cuidado de salud asequible, Molina no tiene permitido establecer límites de por vida o límites anuales sobre el valor en dólares de los beneficios de salud esenciales previstos en el presente certificado. Cuando los servicios preventivos de EHB son proporcionados por un proveedor participante, usted no tendrá que pagar una cantidad de costo compartido. Además, Molina debe asegurarse de que el costo compartido que usted paga por todos los beneficios de salud esencial no exceda el límite anual determinado de acuerdo con la ley de cuidado de salud asequible. Con el propósito para este límite anual de EHB, los costos compartidos se refieren a cualquier costo que un miembro está obligado a pagar por la recepción de los beneficios de salud esencial. Dichos costos compartidos incluye, deducibles, coseguro, copagos o cargos similares, pero excluye las primas y sus gastos por servicios no cubiertos.

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Cómo hacer que su cobertura sea más rentable Para los suscriptores que califican, puede haber una ayuda a hacer del producto que usted está adquiriendo, según este acuerdo, más rentable. Si usted aún no lo ha hecho, sírvase a comunicarse con el mercado para determinar si usted es elegible para créditos fiscales para reducir sus primas o costo compartido de su responsabilidad como parte de los beneficios de salud esencial. El mercado también tendrá información sobre los límites anuales en costos compartidos para obtener sus beneficios de salud esencial. El mercado puede ayudarle a determinar si usted es una calificación indio que ha limitado o no responsabilidades de costo compartido para los beneficios de salud esencial. Molina Healthcare trabajará con el mercado para ayudarle. Molina Healthcare no determina ni proporciona créditos fiscales de la ley de cuidado de salud asequible.

¿QUÉ CUBRE MI PLAN? Esta sección le indica qué servicios médicos Molina Healthcare cubre, también conocido como sus beneficios y cobertura o los servicios cubiertos. Para que un servicio esté cubierto tiene que ser médicamente necesario. Usted tiene el derecho a presentar una apelación si se deniega un servicio. Vaya a la página 75 para obtener información sobre cómo puede obtener su caso revisado (consulte la Revisión médica independiente). Su atención no debe ser experimental o de investigación. Sin embargo, usted puede solicitar ser parte del cuidado experimental o de investigación. Diríjase a la página 64 para obtener información. Molina Healthcare también puede cubrir los costos médicos de rutina para los miembros en estudios clínicos aprobados. Diríjase a la página 64 para obtener más información. Ciertos servicios médicos que se describe en esta sección sólo serán cubiertos por Molina Healthcare si usted obtiene una autorización previa antes de busca tratamiento por dichos servicios. Para una explicación más a fondo de una autorización previa y una lista completa de los servicios cubiertos que requieren autorización previa, diríjase a la página 30. Sin embargo, nunca aplicará una autorización previa para el tratamiento de afecciones médicas de emergencia o para servicios de atención de urgencia.

SERVICIOS AMBULATORIOS PROFESIONALES ATENCIÓN Y SERVICIOS PREVENTIVOS Los servicios preventivos y la ley de cuidado de salud asequible Según la ley de cuidado de salud asequible, y como parte de sus beneficios de salud esencial, Molina cubrirá los servicios preventivos recomendados por los gobiernos siguientes, sin que usted pague algún costo compartido: • Los artículos basados en evidencia o los servicios que tienen, en efecto, una clasificación de

“A” o “B” en las recomendaciones actuales de la Task Force de los servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) con respecto a la persona involucrada;

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• Las vacunas para uso de rutina en niños, adolescentes y adultos que tienen una recomendación

del Comité Asesor sobre prácticas de inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés) de los centros para el Control de enfermedades y prevención de enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) con respecto a la persona involucrada;

• Con respecto a los bebés, niños y adolescentes, aquella atención preventiva basada en evidencia informada y exámenes de detección indicadas en los lineamientos integrales que se apoyan en los recursos de salud y servicios de administración (HRSA, por sus siglas en inglés); y

• Con respecto a las mujeres, aquella atención preventiva basada en evidencia informada y exámenes de detección especificados en los lineamientos integrales apoyados por HRSA, en la medida que no se haya hecho incluida en ciertas recomendaciones de la USPSTF.

Toda la atención preventiva deberá ser proporcionada por un proveedor participante bajo este acuerdo. Como las nuevas recomendaciones y lineamientos para la atención preventiva están publicados por las fuentes de gobierno identificadas anteriormente, estas serán cubiertas según este acuerdo por años de producto que comienza un año después de la fecha en que se emite la recomendación o lineamiento, o en otra fecha según lo requiera la ley de cuidado de salud asequible. Una lista de USPSTF recomendada servicios preventivos de salud está disponible en (www.uspreventiveservicestaskforce.org/recommendations.htm). Si una nueva, o ya existente, recomendación del gobierno o lineamiento no especifica la frecuencia, el método, el tratamiento o la instalación para la prestación de un servicio preventivo, entonces Molina puede imponer límites de cobertura razonables de dicha atención preventiva, siempre y cuando sean consistentes con la ley de cuidado de salud asequible y la ley de Michigan aplicable. Estos límites de cobertura también son aplicables a los beneficios de atención preventiva que se detalla a continuación. Para ayudarle a comprender y acceder sus beneficios, los servicios preventivos para adultos y niños que están cubiertos bajo este certificado se enumeran a continuación. Atención preventiva para niños y adolescentes Los siguientes servicios de atención preventiva están cubiertos y son recomendados para todos los niños y adolescentes (hasta 18 años de edad) sin que usted pague algún costo compartido en caso de ser proporcionado por un proveedor participante: • Historia clínica completa • Examen físico, incluyendo evaluación del crecimiento • Evaluación de la salud nutricional • Examen de la vista • Examen de detección dental: límite de uno cada seis meses • Examen de la audición y del habla • Vacunas* • Pruebas de laboratorio, incluyendo pruebas de detección de anemia, diabetes, colesterol e

infecciones de las vías urinarias • Prueba de detección de la tuberculosis

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• Prueba de detección anemia falciforme, cuando sea apropiado • Educación para la salud • Reunirse con el padre, tutor o menor emancipado para hablar del significado del examen • Prueba de nivel de plomo en sangre. Los padres de familia o tutores legales de las edades

de los miembros seis meses hasta 72 meses tienen derecho a recibir de su PCP; oral o por escrito, la guía de prevención en la exposición de plomo, esto incluye cómo los niños se pueden enfermar por la exposición al plomo, especialmente al plomo en la pintura. Cuando su PCP hace una prueba de detección de plomo de sangre es muy importante darle seguimiento y obtener los resultados de una prueba de sangre. Si tiene preguntas adicionales, póngase en contacto con su PCP.

• Todos los servicios integrales de perinatales están cubiertos. Esto incluye: atención prenatal y postnatal, educación para la salud, evaluación de la nutrición y servicios psicológicos.

• Detección temprana y periódica, servicios de diagnóstico y tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés). La detección temprana y periódica, los servicios de diagnóstico y tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés), incluidas las previstas en las directrices generales apoyadas por los recursos de salud federales y de la administración de servicios, están cubiertos para miembros menores de 21 años de edad, incluidos los que tienen necesidades especiales de salud.

• Examen de detección de depresión: adolescentes • Pruebas de detección de hemoglobinopatías: recién nacidos • Pruebas de detección de hipotiroidismo: recién nacidos • Suplementos de hierro en los niños cuando sean recetados por un proveedor participante • Pruebas de detección de la obesidad y orientación: niños • Pruebas de detección de fenilcetonuria (PKU): recién nacidos • Medicamento profiláctico para la gonorrea: recién nacidos • Alcohol y las drogas usan la evaluación: adolescentes • Pruebas de detección de autismo, niños de 18 y 24 meses • Evaluación de la salud del comportamiento: niños • Pruebas de detección de displasia cervical: mujeres sexualmente activas • Pruebas de detección de dislipidemia: niños con mayor riesgo de trastorno de lípidos • Hematocrito o hemoglobina examen de diagnóstico: niños de todas las edades • Examen de detección de VIH: adolescentes con mayor riesgo • Orientación de la prevención de infecciones de transmisión sexual: adolescentes con

mayor riesgo *Si usted lleva su hijo al departamento de salud local o si la escuela le ha proporcionado a su hijo alguna vacuna, asegúrese de brindar una copia del registro de vacunas actualizada (tarjeta de vacunación) al PCP del su hijo. Atención preventiva para adultos y adultos mayores Los siguientes servicios de atención preventiva para pacientes ambulatorios están cubiertos y se recomienda para todos los adultos, incluyendo personas de edad avanzada, sin que usted pague algún costo compartido de ser proporcionado por un proveedor participante: • Historial médico y examen físico • Control de la presión arterial • Control de colesterol • Examen de mamas a las mujeres (de acuerdo con su edad) • Mamografía para las mujeres (de acuerdo con su edad) • Examen de Papanicolaou para mujeres (de acuerdo con su edad) y el estado de salud,

incluyendo el virus del papiloma humano

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• Prueba de detección (VPH) • Pruebas de antígeno prostático específico • Prueba de detección de la tuberculosis • Detección de cáncer de colon y recto (de acuerdo con su edad o mayor riesgo de médico) • Detección de cáncer incluyendo el cáncer cervical • Pruebas de detección de osteoporosis para las mujeres (de acuerdo con su edad) • Vacunas • Pruebas de laboratorio para diagnóstico y tratamiento (incluyendo la diabetes y enfermedades

de transmisión sexual) • Educación para la salud • Servicios de planificación familiar • Programar exámenes de la atención prenatal y la primera consulta de seguimiento después del

parto y el examen, del embarazo de alto riesgo • Pruebas de detección de la bacteriuria: mujeres embarazadas • Suplemento de ácido fólico • Pruebas de detección de hepatitis B: mujeres embarazadas • Apoyo para amamantar, suministros para asesoría • Pruebas de detección de incompatibilidad Rh: primera visita del embarazo • Pruebas de detección de incompatibilidad Rh: 24-28 semanas de gestación • Pruebas de detección de diabetes gestacional • Exámenes de la audición y pruebas de detección- límite de uno por año • Exámenes de la vista y pruebas de detección preventiva de la vista- límite de uno por

año calendario • Examen de detección de aneurisma de la aorta abdominal: los hombres- límite de uno por año • Alcohol uso indebido de orientación • Pruebas de detección de la anemia: mujeres • Aspirina para prevenir una enfermedad cardiovascular (cuando los receta un proveedor

participante) • BRCA de detección, orientación sobre medicamentos preventivos contra el cáncer de mama • Pruebas de detección de la infección por clamidia: mujeres • Examen de detección de depresión: adultos • Orientación de la dieta saludable • Pruebas de detección de la obesidad y orientación: adultos • Enfermedades de transmisión sexual y pruebas de detección y asesoría de VIH • Uso de tabaco, orientación e intervenciones • Visitas a la mujer • Detección y orientación para interpersonal y violencia doméstica: mujeres • Detección y orientación a todos los adultos con alto riesgo de la sífilis • La diabetes tipo 2 detección y orientación a los adultos con la presión arterial alta • Quimioprevención del cáncer de mama: mujeres que tienen alto riesgo • Gonorrea, detección y orientación a todas las mujeres con alto riesgo SERVICIOS MÉDICOS Cubrimos los siguientes servicios médicos para pacientes ambulatorios: • Prevención, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión • Visitas a la clínica del médico • Exámenes de rutina de salud pediátrica y para adultos • Consultas con especialistas cuando sea referido por su PCP (por ejemplo, un médico

del corazón o médico del cáncer)

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• Las inyecciones y tratamientos cuando es proporcionado o sean referidos por su PCP • Atención de médicos dentro o fuera del hospital • Las consultas y atención del niño sano • Si usted es una mujer con membresía, también puede elegir consultar a un

ginecólogo/obstetra (OB/GYN) para exámenes de rutina y atención prenatal • Evaluación y tratamiento del dolor crónico o agudo. SERVICIOS DE HABILITACIÓN Cubrimos los servicios médicamente necesarios de habilitación. Los servicios habilitación se definen como servicios de atención médica y dispositivos que están diseñados para ayudar a las personas a adquirir, retener o mejorar la autoayuda, la socialización y las habilidades de adaptación y funcionamiento necesarios para realizar las actividades de rutina en la vida diaria con éxito en su hogar y ajustes basados en la comunidad. Estos servicios pueden incluir terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla, servicios de asistente personal y equipo médico duradero. Tome en cuenta que el límite de visitas para terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla en la guía de cobertura y beneficios no se aplica cuando las terapias son proporcionadas por el beneficio de trastorno del espectro de autismo. SERVICIOS DE REHABILITACIÓN Cubrimos los servicios de rehabilitación una necesidad médica que ayudan a lesionado o a los miembros con discapacidad de reanudar sus actividades en la vida diaria. La meta de estos servicios es para que el miembro pueda reanudar sus actividades de rutina en la vida diaria, que generalmente requieren terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional en un ambiente apropiado para el nivel de la lesión o discapacidad. Estos servicios también pueden incluir la rehabilitación cardíaca y pulmonar, rehabilitación de cáncer de seno y osteopatía y manipulación quiropráctica. Tome en cuenta que el límite de visitas para terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla en la guía de cobertura y beneficios no se aplica cuando las terapias son proporcionadas por el beneficio de trastorno del espectro de autismo. SERVICIOS DE SALUD MENTAL PARA PACIENTES AMBULATORIOS Cubrimos los siguientes cuidados para pacientes ambulatorios cuando son proporcionados por proveedores participantes que son médicos u otros profesionales de atención médica con licencia que actúan dentro del ámbito de su licencia:

• Evaluación de salud mental y tratamiento individual y de grupo • Pruebas psicológicas cuando sea necesario para evaluar a un trastorno mental • Servicios para pacientes ambulatorios con el propósito de la monitorización de la terapia

de drogas Cubrimos servicios de salud mental para pacientes ambulatorios únicamente cuando los servicios son para el diagnóstico o tratamiento de trastornos mentales. Un “trastorno mental” es una condición de salud mental identificada como un “trastorno mental” en la publicación más reciente del Manual estadístico de trastornos mentales, Text Revision (DSM) que resulta en aflicción y discapacidad en el funcionamiento mental, emocional o del comportamiento clínicamente significativo. No cubrimos los servicios para afecciones que el DSM identifica como algo que no sea un “trastorno mental”.

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Los “desórdenes mentales” incluyen las siguientes condiciones: • Enfermedad mental grave de una persona de cualquier edad. “Una enfermedad mental

grave” significa los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maniaco depresiva), trastornos depresivos mayores, trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.

SERVICIOS AMBULATORIOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS Cubrimos lo siguiente para pacientes ambulatorios para el tratamiento de abuso de sustancias:

• Programas de tratamiento diurnos • Programas intensivos para pacientes ambulatorios • Orientación individual o grupal por abuso de sustancias • Tratamiento médico, incluyendo los medicamentos con receta médica para síntomas de

abstinencia (por ejemplo, desintoxicación) • Evaluación diagnóstica individual por abuso de sustancias, pruebas médicas y tratamiento • Tratamiento grupal por abuso de sustancias

No cubrimos los servicios para pacientes ambulatorios para alcoholismo, abuso de drogas o adicción a las drogas con excepción de lo descrito en esta sección de “Servicios de abuso de sustancias”. SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA No cubrimos la mayoría de los servicios dentales y de ortodoncia, pero cubrimos algunos de estos servicios según se describe en esta sección de “Servicios dentales y ortodoncia” para todos los miembros. Servicios dentales para el tratamiento de radiación Cubrimos la evaluación dental, rayos x, tratamiento con flúor y las extracciones necesarias para preparar su mandíbula para la terapia de radiación de cáncer en su cabeza o cuello, si un médico proveedor participante proporciona los servicios o si Molina Healthcare autoriza el envío a un dentista. Anestesia para procedimientos dentales Para procedimientos dentales, cubrimos la anestesia general y los servicios del centro proveedor participante asociado con la anestesia, si todas las siguientes son verdaderas:

• Usted es menor de 7 años de edad o tiene discapacidad de desarrollo, o su salud está comprometida

• Su estado clínico o condición médica subyacente requiere que el procedimiento dental sea proporcionado en un hospital o centro de cirugía para pacientes ambulatorios

• El procedimiento dental normalmente no necesitaría anestesia general No cubrimos cualquier otro servicio relacionado con el procedimiento dental, como los servicios del dentista. Servicios dentales y de ortodoncia para el paladar hendido Cubrimos las extracciones dentales, los procedimientos dentales necesarios para preparar la boca para una extracción y los servicios de ortodoncia, si cumple con todos los siguientes requisitos:

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• Los servicios son una parte integral de una cirugía reconstructiva del paladar hendido. • un proveedor participante proporciona los servicios o Molina Healthcare autoriza una

referencia a un proveedor no participante, quien es un ortodoncista o dentista. Servicios para tratar el síndrome de la Articulación Temporomandibular (TMJ) Cubrimos los siguientes servicios para tratar el síndrome de la articulación temporomandibular (también conocido como “TMJ”, por sus siglas en inglés)

• Tratamiento médico de carácter no quirúrgico médicamente necesario (por ejemplo, férula y terapia física) de la TMJ;

• Tratamiento quirúrgico y artroscópico de la TMJ si el historial muestra que un tratamiento médico conservador ha fracasado.

Cirugía oral Cubrimos los siguientes servicios de cirugía oral; tratamiento de fracturas de los huesos faciales; biopsia y la eliminación de tumores y quistes de la mandíbula, huesos faciales, los tejidos blandos de la boca, labio, lengua, los senos paranasales y las glándulas salivales y conductos; reconstrucción o reparación de tejidos blandos de los labios o boca necesario para corregir una discapacidad funcional anatómica ocasionada por defectos congénitos o una lesión causada por un accidente; servicios de cirugía médica necesarios para corregir lesiones accidentales; tratamiento para el cáncer oral o facial; tratamiento para problemas que afectan la boca que no sean de los dientes. Se requiere autorización previa para estos servicios. Para los servicios cubiertos relacionados con la atención dental o de ortodoncia en las secciones anteriores, usted pagará el costo compartido que pagaría si los servicios no fueron relacionados con la atención dental o de ortodoncia. Por ejemplo, vea “Servicios para pacientes internados en hospital/centro clínico” en la guía de beneficios y cobertura para el costo compartido de Molina Healthcare of Michigan, Inc. que aplica para la atención de pacientes hospitalizados. SERVICIOS PEDIÁTRICOS Cubrimos los siguientes servicios pediátricos para los miembros cuya edad les califica para dichos servicios: Servicios pediátricos para la vista Cubrimos los siguientes servicios para la vista miembros menores de 19 años de edad: • Examen de la vista de rutina y anual. • Lentes de medida: monturas y lentes, limitados a un par de anteojos una vez cada 12 meses

con receta médica e incluyendo lentes de policarbonato y recubrimiento resistente a rasguño. • Lentes de contacto: se limita a una vez cada 12 meses, en lugar de lentes de medida y aros,

incluye evaluación, ajuste y atención de seguimiento. También están cubiertos si son médicamente necesarios, en lugar de lentes de medida y aros, para el tratamiento de Keratoconus, miopía patológica, afaquia, ansiometropia, aniseiconia, aniridia, trastornos del córneo, trastornos postraumáticos y astigmatismo irregular.

• Dispositivos ópticos de visión reducida incluyendo los servicios de visión reducida y capacitación e instrucción para maximizar el resto de la visión útil con la atención de seguimiento, cuando los servicios son médicamente necesarios y autorizados previa. Cuando hay autorización previa, la cobertura incluye una evaluación de integrales visiones reducidas

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cada cinco años, lentes de alto poder, lupas y telescopios según sea médicamente necesario; y la atención de seguimiento – cuatro visitas en un período de cinco años.

La cirugía correctiva de láser no está cubierta. Trastorno del espectro de autismo Cubrimos el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del espectro de autismo incluyendo trastorno autístico, trastorno de Asperger y trastorno generalizado del desarrollo no especificado, según lo definido por el manual estadístico y de diagnóstico, para los miembros de 18 años de edad y menos. El tratamiento incluye los siguientes elementos que son determinados médicamente necesarios por un proveedor participante, que es un médico o psicólogo: tratamiento de la salud del comportamiento, atención de la farmacia, atención psiquiátrica, atención de psicólogo y cuidados terapéuticos. Servicios de habilitación también están cubiertos e incluyen análisis conductual aplicado para el tratamiento de trastorno del espectro de autismo. El análisis de comportamiento aplicado significa el diseño, la implementación y la evaluación de las modificaciones ambientales; cómo utilizar los estímulos del comportamiento y las consecuencias directas para producir una mejoría significativa en el comportamiento humano, incluyendo el uso de observación directa, medición y análisis funcional de la relación entre el ambiente y comportamiento. La cobertura se limita a 100 días por año calendario para los miembros desde 6 años de edad, 80 días por año calendario para los miembros de 7 años de edad a lo largo de 12 y 60 días por año calendario para los miembros de 13 a 18 años de edad.

La cobertura de diagnóstico y tratamiento de trastornos del espectro de autismo está sujeto a:

(1) examen por Molina Healthcare de un plan de tratamiento y tratamiento para asegurar la

congruencia con los protocolos actuales;

(2) la recepción por Molina Healthcare de los resultados del programa de observación diagnóstica del autismo utilizado en el diagnóstico;

(3) a solicitud de Molina Healthcare, el desempeño del programa de observación diagnóstica

del autismo utilizado no más de una vez cada 3 años; (4) a solicitud de Molina Healthcare, que se realizó una evaluación anual de desarrollo y los

resultados de la evaluación anual de desarrollo se enviará a Molina. PLANIFICACIÓN FAMILIAR Cubrimos los servicios de planificación familiar para ayudar a determinar la cantidad y espaciamiento de los hijos. Estos servicios incluyen todos los métodos anticonceptivos aprobados por la FDA. Como miembro, usted elige a un médico que se encuentra cerca de usted para recibir los servicios que necesita. Nuestros médicos de atención primaria y especialistas de OB/GYN están disponibles para servicios de planificación familiar. Usted puede hacer esto sin necesidad de obtener el permiso de Molina Healthcare. (Molina Healthcare paga al médico o clínica por los servicios de planificación familiar que obtiene). Los servicios de planificación familiar incluyen: • Métodos de control de educación sanitaria y asesoramiento para ayudarle a tomar decisiones

informadas y para comprender el nacimiento. • Anamnesis limitada y examen físico.

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• Pruebas de laboratorio si están médicamente indicadas como parte de la toma de decisión de los métodos anticonceptivos que desee utilizar.

• Suministros de anticonceptivos, aparatos, píldoras anticonceptivas, incluyendo Depo-Provera, con receta médica.

• Atención de seguimiento para cualquier problema que tenga utilizando los métodos anticonceptivos emitidos por los proveedores de planificación familiar, incluyendo la inserción y extracción de DIU.

• Suministros de anticonceptivos de emergencia cuando es surtido por farmacéutico contratista, o por un proveedor no contratado, en el caso de una emergencia.

• Servicios de esterilización voluntaria, incluyendo ligadura de trompas (para mujeres) y la vasectomía (para hombres).

• Pruebas y orientación por embarazo. • Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS) si es médicamente

necesario. • Prueba de detección, pruebas y asesoría de las personas en riesgo de VIH y referencia para

tratamiento.

Diagnóstico, orientación y planificación de servicios para el tratamiento por la causa subyacente de la infertilidad. Ejemplos de los servicios cubiertos son: conteo espermático, biopsia endometrial, histerosalpingografía y diagnóstico de laparoscopia. Servicios para el tratamiento de la causa subyacente de la infertilidad están sujetos al costo compartido. No cubrimos los servicios y suministros relacionados con el tratamiento de la infertilidad. TERMINACIÓN DEL EMBARAZO Molina Healthcare cubre los servicios de terminación del embarazo sujeto a ciertas restricciones de cobertura requeridos por la ley de cuidado de salud asequible y por las leyes aplicables en el estado de Michigan. Los servicios de la terminación del embarazo son procedimientos en el consultorio y no requiere de autorización previa. Se requiere autorización previa, si los servicios de terminación del embarazo son proporcionados en un entorno hospitalario y un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios. Se aplicarán el costo compartido de la visita al consultorio y la cirugía para pacientes ambulatorios. Tenga en cuenta que algunos hospitales y proveedores no podrán proporcionarle terminación servicios de embarazo. ALIMENTOS, SUPLEMENTOS Y FÓRMULA Molina Healthcare cubre la alimentación suplementaria administrada por sonda. Este tipo de terapia de nutrición es también conocida como la alimentación enteral. Las fórmulas destinadas para este tipo de alimentación, así como los suministros, los equipos y los accesorios necesarios para administrar este tipo de terapia de nutrición, están cubiertos. Molina Healthcare también abarca la alimentación suplementaria administrada a través de una vía intravenosa. Este tipo de terapia de nutrición es también conocida como la nutrición parenteral. Los nutrientes, materiales y equipos necesarios para administrar este tipo de nutrición están cubiertos.

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SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA EN EL HOSPITAL/CENTRO CLÍNICO CIRUGÍA AMBULATORIA Cubrimos servicios de cirugía ambulatoria proporcionada por proveedores participantes si es proporcionada en un centro de cirugía ambulatoria o en la sala de operaciones de un hospital para pacientes ambulatorios. Se puede aplicar los costos compartidos separados para los servicios profesionales y los servicios de centro de atención médica. PROCEDIMIENTOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS (ADEMÁS DE LA CIRUGÍA) Cubrimos procedimientos ambulatorios además de la cirugía proporcionada por proveedores participantes si un miembro del personal autorizado monitorea sus signos vitales a medida que usted recupere los sentidos luego de recibir los medicamentos para reducir la sensibilidad o para minimizar las molestias. La cobertura incluye los fármacos administrados a lo largo del procedimiento, como fármacos antineoplásicos quirúrgicos. Se puede aplicar los costos compartidos separados para los servicios profesionales y los servicios de centro de atención médica. SERVICIOS DE DIGITALIZACIÓN ESPECIALIZADOS Cubrimos servicios de digitalización especializados para incluir la tomografía axial computarizada, escaneo PET e IRM por los proveedores participantes. Se puede aplicar los costos compartidos separados para los servicios profesionales y los servicios de centro de atención médica. SERVICIOS DE RADIOLOGÍA Cubrimos los servicios de rayos-x y de radiología, además de los servicios de digitalización especializada, cuando son suministrados por los proveedores participantes. Se puede aplicar los costos compartidos separados para los servicios profesionales y los servicios de centro de atención médica. SERVICIOS DE LABORATORIO Cubrimos los siguientes servicios cuando son suministrados por los proveedores participantes y son médicamente necesarios y están sujetos a costos compartidos: • Análisis de laboratorio • Otros exámenes médicamente necesarios, como electrocardiogramas (ECG) y

electroencefalogramas (EEG) • Sangre y plasma sanguíneo • Diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto por medio de procedimientos

de diagnóstico en casos de embarazos de alto riesgo • Servicios de diagnóstico de cáncer de mama

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SALUD MENTAL PROGRAMAS DE TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO INTENSIVO PARA PACIENTESAMBULATORIOS Cubrimos los siguientes programas de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes ambulatorios en un centro de proveedores participantes: • Atención ambulatoria intensiva hospitalaria a corto plazo • Tratamiento multidisciplinario a corto plazo en un programa de tratamiento psiquiátrico

intensivo para pacientes ambulatorios • Tratamiento a corto plazo en un programa residencial para crisis en un centro de tratamiento

psiquiátrico autorizado con monitoreo de 24 horas realizado por el personal clínico para la estabilización de una crisis psiquiátrica aguda

• Observación psiquiátrica en caso de una crisis psiquiátrica aguda

TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MAMA PARA PACIENTES AMBULATORIOS Cubrimos el tratamiento del cáncer de mama para pacientes ambulatorios, lo cual significa un procedimiento destinado a tratar el cáncer de mama humano, entregado en forma ambulatoria, incluyendo pero no limitado a cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal, y los servicios médicos relacionados con el seguimiento. Para los servicios cubiertos relacionados con el tratamiento del cáncer de mama para pacientes ambulatorios, usted deberá pagar el costo compartido que pagaría si los servicios no estaban relacionados con el tratamiento del cáncer de mama para pacientes ambulatorios. Por ejemplo, consulte la sección “Cirugía ambulatoria” en “Servicios para pacientes ambulatorios en un hospital/centro clínico” en la guía de beneficios y cobertura para el costo compartido de Molina Healthcare de Michigan, Inc. que se aplica para el cuidado de la cirugía ambulatoria.

SERVICIOS PARA PACIENTES INTERNADOS EN UN HOSPITAL/CENTRO CLÍNICO SERVICIOS PARA PACIENTES INTERNADOS Usted debe tener una autorización previa para obtener servicios de hospital, excepto en el caso de una emergencia o servicios de atención de urgencia. Sin embargo, si usted obtiene servicios en un hospital o si usted es admitido al hospital para servicios de atención de urgencia fuera del área o de emergencia, se cubrirán su estadía en el hospital. Esto ocurre incluso si usted no tiene una autorización previa. SERVICIOS MÉDICOS/QUIRÚRGICOS Cubrimos los siguientes servicios hospitales y a largo plazo cuidado intensivo para pacientes hospitalizados en el hospital de un proveedor participante, cuando los servicios son proporcionados por lo general y por lo general los hospitales generales de atención aguda dentro del área de servicio: • Habitación y alimentación, incluyendo una habitación privada si son médicamente necesarios • Atención especializada y unidades de cuidado intensivo • Atención de enfermería general y especial

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• Operaciones y las salas de recuperación • Servicios de los médicos del proveedor participante, incluyendo consultas y tratamiento

por especialistas • Anestesia • Medicamentos recetados de acuerdo con los lineamientos de nuestro formulario de

medicamentos (para alta medicamentos prescriben cuando usted está de alta del hospital, por favor consulte “Drogas y medicamentos con receta médica” en esta sección, “¿Qué cubre mi plan?”)

• Materiales radioactivos utilizados para propósitos terapéuticos • Equipo médico duradero y Suministros médicos • Diagnóstico por imágenes, laboratorio y procedimientos especiales, incluyendo IRM,

CT y PET scans • Mastectomías (extirpación del seno) y disecciones de nódulos linfáticos • Sangre, productos sanguíneos y su administración • Terapia física, ocupacional y terapia del habla (incluyendo el tratamiento en un programa

de rehabilitación multidisciplinario, organizada) • Terapia respiratoria • Servicios sociales médicos y planificación del alta • Medicamentos citostáticos de cirugía CUIDADO MATERNO Cubrimos servicios de atención de maternidad relacionados con el parto. Cobertura después de que proporciona el parto es los siguientes: • Atención de hospital para pacientes hospitalizados por 48 horas después de un parto normal

vaginal o 96 horas después de un parto por cesárea (cesárea) desde el momento en entrega o desde el momento en que se le admite si el parto ocurre fuera del hospital. Estancias prolongadas requieren autorización previa de Molina Healthcare (costo compartido de maternidad de los servicios de Hospital para pacientes hospitalizados o institución se aplicará).

• Si su médico, después de hablar con usted, decide darle de alta a usted y su recién nacido antes del período de 48 o 96 horas, Molina Healthcare cubrirá post servicios de laboratorio y servicios de alta. (Atención preventiva costo compartido o costo compartido de atención primaria se aplicará para después del alta de servicios, según sea aplicable). (El costo compartido de pruebas de laboratorio se aplicará a los servicios de laboratorio).

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SALUD MENTAL HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Cubrimos la hospitalización psiquiátrica para pacientes hospitalizados en un hospital del proveedor participante. La cobertura incluye la habitación y alimentación, medicamentos y servicios de los médicos del proveedor participante y otros proveedores participantes que son con licencia actuando dentro del ámbito de su licencia de profesionales de atención médica. Cubrimos servicios de salud mental para pacientes hospitalizados únicamente cuando los servicios son para el diagnóstico o tratamiento de trastornos mentales. Un “Trastorno Mental” es una condición de salud mental identificada como un “trastorno mental” en la publicación más reciente del Manual estadístico de trastornos mentales, texto revisión (DSM) que resulta en clínicamente significativo peligro o una discapacidad mental, emocional o el funcionamiento del comportamiento de diagnóstico y. No cubrimos los servicios para afecciones que el MDS identifica como algo que no sea un “trastorno mental”. “Desórdenes mentales” incluyen las siguientes condiciones: Enfermedad Mental severa de una persona de cualquier edad. “Una enfermedad Mental grave” significa los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maniaco depresiva), trastornos depresivos mayores, trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno profundo del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa. ABUSO DE SUSTANCIAS DESINTOXICACIÓN A PACIENTE HOSPITALIZADO Cubrimos la hospitalización en un hospital del proveedor participante únicamente para desintoxicación y manejo médico de su retiro de los síntomas, incluyendo habitación y tablero, servicios del médico proveedor participante, medicamentos con receta médica, servicios de recuperación de dependencia, educación y asesoría; así como tratamiento médicamente monitorizada para pacientes hospitalizados después de la recuperación total o parcial de los síntomas de desintoxicación aguda. ABUSO DE SUSTANCIAS SERVICIOS DE TRANSICIÓN DE RECUPERACIÓN RESIDENCIAL

Cubrimos tratamiento por abuso de sustancias, tales como orientación, servicios de desintoxicación de medicamentos con receta médica, y servicios de auxiliares, tales como pruebas médicas, la evaluación de diagnóstico en una recuperación residencial de transición no médica instalación aprobada por escrito por Molina Healthcare. Estos ajustes proporcionan asesoría y servicios de apoyo en un ambiente estructurado. CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA Cubrimos de enfermería especializada (SNF) centro de servicios cuando sea médicamente necesario y fueron trasladados por su PCP. Los servicios SNF cubiertos incluyen lo siguiente:

• Pensión completa • Servicios de médicos y de enfermería • Medicamentos • Inyecciones

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Usted debe tener una autorización previa para estos servicios antes de que inicie el servicio. Usted continuará recibiendo atención sin interrupción. El beneficio SNF está limitado a 45 días por año calendario. CUIDADO PALIATIVO Si usted es una enfermedad terminal, cubrimos estos servicios de cuidados paliativos: • Servicios de cuidados paliativos de la casa • Una habitación semi privada en un centro de cuidados paliativos que se limitan a 45 días por

año calendario • Los servicios de un dietista • Servicios de enfermería • Servicios sociales médicos • Servicios de asistencia y amas de casa de salud en el hogar • Servicios de médicos • Fármacos • Aparatos y suministros médicos • Cuidado de relevo hasta siete días por la ocurrencia. Cuidado temporal de reemplazo es la

atención de pacientes hospitalizados a corto plazo proporcionada para que brindan un alivio a una persona que para usted

• Servicios de orientación para usted y su familia • Desarrollar un plan de atención para usted • Atención de corto plazo para pacientes hospitalizados • Control del dolor • Manejo de síntomas • Terapia física, terapia ocupacional y terapia del lenguaje y terapia del habla, cuando se

proporciona con el propósito de control de síntomas o para permitir que el paciente para el mantenimiento de las actividades de todos los días de vida y básicas habilidades funcionales.

El beneficio de cuidados paliativos es para las personas que han sido diagnosticadas con una enfermedad terminal (expectativa de vida de doce 12 meses o menos). Puede elegir la atención de cuidados paliativos en lugar de los servicios tradicionales cubiertos por el plan. Por favor comuníquese con Molina Healthcare para obtener información adicional. Usted debe recibir una autorización previa para todos los servicios de atención de cuidados paliativos para pacientes hospitalizados. ESTUDIOS CLÍNICOS APROBADOS Cubrimos los costos de atención rutinaria de pacientes para la calificación de los miembros participantes en estudios clínicos aprobados para el cáncer u otra enfermedad o afección que amenaza la vida. Usted nunca se inscribirá en un estudio clínico sin su consentimiento. Para calificar para dicha cobertura, que usted debe: • Estar inscrito en este producto • Ser diagnosticado con cáncer u otra enfermedad o afección que pone en peligro la vida • Ser aceptado en un estudio clínico aprobado (según lo define a continuación) • Ser derivados por un médico de atención médica de Molina que es un proveedor participante • Reciben una autorización previa o autorización de Molina Healthcare

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Una prueba clínica aprobada significa una fase I, fase II, fase III o estudio clínico de fase IV que se lleva a cabo en relación con la prevención, detección o tratamiento de cáncer u otra enfermedad que amenaza la vida o condición y (1) el estudio está aprobado o financiado por uno o más de lo siguiente: los Institutos Nacionales de Salud, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Agencia para la Investigación de Salud y Calidad de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid, el Departamento de defensa de los Estados Unidos, el Departamento de asuntos de veteranos o el Departamento de energía de los Estados Unidos, o (2) el estudio o investigación se lleva a cabo en una solicitud de medicamento nuevo en investigación revisada por la FDA, o (3) el estudio o investigación es un estudio de medicamento que está exento de tener dicha una investigación solicitud de medicamento nuevo. Todas las aprobaciones y requisitos de autorización previa que se aplican a la atención de rutina para los miembros no en un estudio clínico aprobado también se aplican a la atención de rutina para los miembros en estudios clínicos aprobados. Póngase en contacto con el Molina Healthcare o su PCP para obtener información adicional. Si usted califica, Molina Healthcare no puede negar su participación en un estudio clínico aprobado. Molina Healthcare no puede denegar, las condiciones de límite o lugar en su cobertura de los costos de sus rutinas pacientes asociados con su participación en un estudio clínico aprobado para el cual usted califica. Usted no será denegada o excluido de cualquier servicio cubierto bajo este certificado con base en su condición de salud o la participación en un estudio clínico. Cubrirá el costo de los medicamentos utilizados para el tratamiento clínico directo del miembro, a menos que la prueba clínica aprobada para la investigación de ese medicamento o el medicamento que generalmente se proporciona sin costo a los miembros en el estudio clínico. Molina Healthcare no tiene la obligación de cubrir ciertos artículos y servicios que no son los costos del paciente de rutina, como lo determina la ley de cuidado de salud asequible, incluso cuando usted incurrir en estos costos mientras está en un estudio clínico aprobado. Los costos de excluido de la cobertura según su producto incluyen: • La investigación artículo, dispositivo o servicio de sí mismo • Los artículos y servicios únicamente para propósitos de recolección y análisis de datos y no

para directo manejo clínico del paciente, y • Cualquier servicio que se ajustan con la norma establecida de la atención para el diagnóstico

del paciente Todas las aprobaciones y requisitos de autorización que aplican a la atención de rutina para los miembros no en un estudio clínico aprobado también se aplican a la atención de rutina para los miembros en estudios clínicos aprobados. Póngase en contacto con el Molina Healthcare o su PCP para obtener información adicional. Por los servicios cubiertos relacionados con un estudio clínico aprobado, costos compartidos se aplicará la misma como si el servicio no fue específicamente relacionado con un estudio clínico aprobado. En otras palabras, usted pagará el costo compartido que pagaría si los servicios no fueron relacionados con un estudio clínico. Por ejemplo, para la atención de pacientes hospitalizados, usted debería pagar el costo compartido que aparece en “Servicios de Hospital para pacientes hospitalizados” en la Guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc.

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CIRUGÍA BARIÁTRICA Cubrimos la atención de pacientes hospitalizados relacionada con los procedimientos de cirugía bariátricos (incluyendo habitación y alimentación, diagnóstico por imágenes, laboratorio, procedimientos especiales y servicios del médico proveedor participante) cuando se realiza para tratar la obesidad en modificación del tracto gastrointestinal para reducir la ingesta de nutrientes y la absorción, si se cumplen todos los siguientes requisitos: • Ha completado el programa educacional de preparación previa para cirugías aprobado por el

grupo médico, relacionado con cambios de estilo de vida necesarios para el éxito a largo plazo de la cirugía bariátrica

• Un médico del proveedor participante que es un especialista en la atención bariátrica determina que la cirugía es médicamente necesario

Por los servicios cubiertos relacionados con los procedimientos de cirugía bariátricos, deberá pagar el costo compartido que pagaría si los servicios cubiertos no están relacionados con un procedimiento de cirugía bariátrica. Por ejemplo, para la atención de pacientes hospitalizados, usted debería pagar el costo compartido que aparecen en “Servicios de Hospital para pacientes hospitalizados” en la Guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Tratamiento quirúrgico de la obesidad se limita a uno de por vida a menos que sea médicamente necesario para correctas o revés complicaciones de un procedimiento bariátrico anterior. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA Cubrimos los siguientes servicios de cirugía reconstructiva: • Cirugía reconstructiva para corregir o reparar estructuras anormales del cuerpo causadas por

defectos congénitos, anormalidades del desarrollo, trauma, infección, tumores o enfermedad, si un médico del proveedor participante determina que es necesario para mejorar la función o crear una apariencia normal, en la medida de lo posible, incluyendo los siguientes:

o Blefaroplastia de tapas superiores o Reducción mamaria o Paniculectomía o Rinoplastia o Septorrinoplastia o Tratamiento quirúrgico de ginecomastia masculino

• Después de una necesidad médica extracción de todo o parte del seno, Molina Healthcare

cubre la reconstrucción de la mama, cirugía y reconstrucción del otro seno para producir un aspecto simétrico y el tratamiento de complicaciones físicas, incluyendo linfedemas.

Por los servicios cubiertos relacionados con cirugía reconstructiva, usted pagará el costo compartido que pagaría si los servicios cubiertos no están relacionados con cirugía reconstructiva. Por ejemplo, para la atención de pacientes hospitalizados, usted debería pagar el costo compartido que aparecen en “Servicios de Hospital para pacientes hospitalizados o institución” en la guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc.

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EXCLUSIONES DE LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA Los siguientes servicios de cirugía reconstructiva son no cubiertos: • Cirugía que, en el criterio de un médico del proveedor participante se especializa en cirugía

reconstructiva, ofrece sólo una mejora mínima en apariencia • Cirugía que se realiza para alterar o modificar las estructuras normales del cuerpo con el

propósito de mejorar la apariencia SERVICIOS DE TRASPLANTE Cubrimos los trasplantes de órganos, tejidos, o de médula ósea al participante con trasplantes, centros de salud si un médico del proveedor participante proporciona una referencia por escrito para la atención a un centro de trasplantes y Molina Healthcare autoriza los servicios, como se describe en la sección de “Acceso a la atención”, en “¿Qué es una autorización previa?”. Después de la referencia a un centro de trasplantes, lo siguiente se aplica: • Si el médico o la referencia, el centro de atención de salud determina que usted no cumplen

con los criterios de sus respectivos para un trasplante, Molina Healthcare únicamente cubrirá los servicios que recibe antes de que se hace la determinación de la

• Molina Healthcare no es responsable de conseguir, mobiliario o garantizar la disponibilidad de un donante de órganos, tejidos o médula ósea

• De acuerdo con nuestros lineamientos para los donantes de trasplante de servicios para la vida, Molina Healthcare proporciona ciertos servicios relacionados con la donación de un donante o individuo identificado como donante potencial, si es o no del donante un miembro. Estos servicios deben ser directamente relacionados con un trasplante con cobertura para usted, que pueden incluir ciertos servicios para la recolección de los órganos, tejido o médula ósea y para el tratamiento de complicaciones. Nuestros lineamientos para servicios de donantes están disponibles al llamar a nuestro centro de ayuda al cliente sin costo al 1 (888) 560-4087.

Para servicios de trasplante con cobertura, usted pagará el costo compartido que pagaría si los servicios cubiertos no están relacionados con servicios de trasplante. Por ejemplo, para la atención de pacientes hospitalizados, usted debería pagar el costo compartido que aparecen en “Servicios de Hospital para pacientes hospitalizados o institución” en la Guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Molina Healthcare proporciona o se paga por servicios relacionados con la donación de donantes reales o potenciales (ordenadas o no son miembros) de acuerdo con nuestros lineamientos para servicios de donantes sin costo. Cirugía ortognática Cubrimos los servicios de cirugía ortognática. Cirugía ortognática es el tratamiento quirúrgico para restaurar los huesos u otras partes de la mandíbula para corregir un defecto congénito, el efecto de una enfermedad o lesión o para reparar otros impedimentos funcionales. La cobertura está limitada a la (a) atención de referencia para la evaluación y tratamiento de ortognática; (b) cefalométrica estudio y rayos x; y cirugía ortognática (c) y cuidado post operatorio, incluyendo hospitalización, si fuera necesario. Autorización previa se requiere para estos servicios. Por los servicios cubiertos relacionados con cirugía ortognática, usted pagará el costo compartido

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que pagaría si los servicios no fueron relacionados con cirugía ortognática. Por ejemplo, vea “Servicios de Hospital para pacientes hospitalizados o institución” en la Guía de beneficios y cobertura para el costo compartido de Molina Healthcare of Michigan, Inc. que se aplique a la atención de pacientes hospitalizados.

COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cubrimos los medicamentos con receta médica y medicamentos cuando: • Son ordenados por un proveedor participante de tratamiento y el medicamento está incluido

en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare o ha sido aprobado por el Departamento de farmacia de Molina Healthcare.

• Son ordenados y administrar mientras se encuentre en una sala de emergencia o el hospital. • Ellos se administran mientras se encuentra en una casa de reposo, asilo de ancianos, o el

hospital para convalecientes y son ordenados por un proveedor participante por un servicio cubierto y que se le administró el medicamento o el medicamento a través de una farmacia que es parte de la red de farmacias de Molina Healthcare.

• El medicamento es recetado por un proveedor participante que es un médico de planificación familiar u otro proveedor cuyos servicios no requieren una aprobación.

Cubrimos los medicamentos originales, los medicamentos genéricos y medicamentos especializados cuando dichos medicamentos con receta médica son obtenidos por medio de las farmacias participantes contratadas de Molina Healthcare dentro de Michigan. Medicamentos con receta médica están cubiertos fuera del estado de Michigan (fuera del área) para servicios de atención de urgencia o de emergencia únicamente. Si usted tiene problemas para obtener una receta médica en la farmacia, comuníquese con el centro de ayuda al cliente de Molina Healthcare sin costo al 1 (888) 560-4087 para solicitar asistencia. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llame a nuestra línea TTY dedicada sin costo al 1 (888) 665-4629 o comuníquese con nosotros con el servicio nacional de retransmisión al marque el 711. Si usted necesita un intérprete para comunicarse con la farmacia acerca de cómo obtener sus medicamentos, llame al Molina Healthcare sin costo al 1 (888) 560-4087. Usted puede ver una lista de farmacias en el sitio web de Molina Healthcare, www.molinahealthcare.com. Formulario de medicamentos de Molina Healthcare (lista de medicamentos) Molina Healthcare tiene una lista de los medicamentos que cubrirá. La lista se conoce como el formulario de medicamentos. Los medicamentos incluidos en la lista son seleccionados por un grupo de médicos y farmacéuticos de Molina Healthcare y la comunidad médica. El grupo se reúne cada tres 3 meses para hablar sobre los medicamentos que están en el listado de medicamentos. Ellos revisan nuevos medicamentos y cambios en la atención médica, para encontrar los medicamentos más efectivos para diferentes afecciones. Los medicamentos son agregar o retirar el formulario de medicamentos con base en los cambios en la práctica médica, que se médica tecnología, y cuando nuevos medicamentos vienen en el mercado.

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Usted puede buscar en nuestro formulario de medicamentos en nuestro sitio web de Molina Healthcare en www.molinahealthcare.com. Puede llamar a Molina Healthcare y pregunte acerca de un medicamento. Llame gratuito a Molina Healthcare al 1 (888) 560-4087 de lunes a viernes, entre las 8:00 a.m. y las 6:00 p.m. EST. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llame al número gratuito 1 (888) 665-4629 o marque el 711 para el servicio nacional de retransmisión. Usted también puede solicitar que le enviemos una copia del formulario de medicamentos. Recuerde que sólo debido a que un medicamento se encuentra en el formulario de medicamentos no garantiza que su médico se los recetará para su afección médica en particular. Acceso a los medicamentos que no están cubiertos Molina tiene un proceso que le permita solicitar y obtener acceso a la están clínicamente apropiados de los medicamentos que no están cubiertos por su producto. Si su médico le receta un medicamento que no está incluido en el formulario de medicamentos que él o ella se siente es lo mejor para usted, su médico puede realizar una solicitud que Molina cubra el medicamento para usted a través del Departamento de farmacia de Molina Healthcare. Si la solicitud es aprobada, Molina Healthcare se comunicará con su médico. Si la solicitud es denegada, Molina Healthcare le enviará una carta a usted y a su médico que indique por qué el medicamento fue denegado. Si usted está tomando un medicamento que está ya no está en nuestro formulario de medicamentos, su médico puede solicitar que mantenga cubriendo enviando una solicitud de autorización previa por el medicamento. El medicamento debe ser seguro y efectivo para su afección médica. Su médico debe escribir su receta médica para la cantidad usual de la droga para usted. Atención de salud de Molina cubrirá los medicamentos específicos no - formulario de medicamentos cuando los médico que receta documentos en los beneficios médicos registrar y certifica que la alternativa de este formulario de medicamentos ha sido no sea efectivo para el tratamiento de la enfermedad del miembro o condición o las causas de este formulario de medicamentos alternativas o se espera razonablemente por la autorización para recetar que causan una reacción adversa o perjudicial en el miembro. Costos compartidos por medicinas y medicamentos con receta médica El costo compartido por medicinas y medicamentos con receta médica está incluido en la Guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Costo de la participación se aplica a todos los medicamentos y los medicamentos recetados por un proveedor participante de manera ambulatoria, a menos que dicha terapia de medicamentos es un artículo de la atención preventiva EHB administrados o recetados por un proveedor participante y, por lo tanto, no sujeto a costos compartidos. Medicamentos genéricos del formulario

Medicamentos genéricos son los medicamentos descritos en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare que tienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Para ser por la FDA (gobierno) aprueba los medicamentos genéricos medicamentos deben tener el mismo ingrediente activo, la fuerza y la dosis (formulación) como el medicamento de marca. Las compañías que fabrican un medicamento genérico deben probar a la FDA que el medicamento funciona bien y es tan seguro como el medicamento de marca. El costo compartido para el listado de medicamentos genéricos se muestran en la guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Medicamentos genéricos del listado de medicamentos tienen copago de costo compartido para usted.

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Si su médico le receta un medicamento de marca y no hay un medicamento del listado de medicamentos genéricos disponibles, nosotros cubriremos los medicamentos genéricos.

Si su médico dice que usted debe tener el medicamento de marca en lugar de los medicamentos genéricos, él/ella debe presentar una solicitud de autorización previa al Departamento de farmacia de Molina Healthcare.

Medicamentos de marca preferidos del formulario

Medicamentos de marca preferidos son que los medicamentos que muestran que, debido a la efectividad clínica y las diferencias de costo, están designados como “Preferidos” en el formulario de medicamentos de cuidado de la salud de Molina. Medicamentos de marca preferidos son medicamentos con receta médica o medicamentos que se han registrado en una marca o de marca registrada por el fabricante y son anunciados y se vende bajo ese nombre y se indique que un medicamento de marca en el Medi-Span o la base de datos similar tercero Nacional de utilizada por Molina Healthcare y nuestro Administrador de beneficios de farmacia. El costo compartido para el listado de medicamentos preferidos marca medicamentos que se muestran en la guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Medicamentos de marca preferidos tienen copago de costo compartido para usted.

Medicamentos de marca no preferidos del formulario

Medicamentos de marca no preferidos son los medicamentos que se indican en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare que están designados como “No preferidos” debido a la cantidad menor de efectividad clínica y costos de las diferencias. Medicamentos de marca no preferidos son medicamentos con receta médica o medicamentos que se han registrado en una marca o de marca registrada por el fabricante y son anunciados y se vende bajo ese nombre y se indique que un medicamento de marca en el Medi-Span o la base de datos similar tercero Nacional de utilizada por Molina Healthcare y nuestro Administrador de beneficios de farmacia. Costo compartir para medicamentos de marca no preferidos del formulario que se muestran en la Guía de cobertura y beneficios de Molina Healthcare of Michigan, Inc. Los medicamentos de marca no preferidos tienen costo compartido de coaseguro para usted.

Medicamentos orales e inyectables especializados

Medicamentos de especialidades son medicamentos por prescripción con receta médica en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare que:

• Deben ser autorizados únicamente para el tratamiento de limitado de las poblaciones de pacientes, indicaciones o condiciones, incluyendo pero no limitado a las inyecciones de la hormona del crecimiento y medicamentos para el tratamiento de infertilidad; o

• Normalmente se inyectan, infusión o de requerir supervisión cercana por un médico o la persona clínicamente capacitado; o

• Limitados disponibilidad, despacho especial, requerimientos de manejo y el parto, o necesitan ayuda adicional con este paciente, cualquiera o todas las cuales tomar el medicamento difícil de obtener a través de las farmacias de la tradicionales.

Molina Healthcare puede requerir que los medicamentos de especialidades se obtengan de una farmacia participante de especialidades o centro para la cobertura. Farmacia de especialidades de Molina Healthcare coordinará con usted o su médico para proporcionar la entrega a su casa o al consultorio de su proveedor. Medicamentos por vía Oral de especialidad e inyectable tienen costo compartido de coaseguro para usted.

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Medicamentos para dejar de fumar Cubrimos las medicinas para ayudarle a dejar de fumar. También debe inscribirse en y completar un programa para dejar de fumar certificado para recibirlos. Usted puede aprender más acerca de sus opciones al llamar al Departamento de Educación de salud de Molina Healthcare gratis al 1 (866) 472-9483, del lunes al viernes. Su PCP le ayuda a decidir qué medicamentos para dejar de fumar es lo mejor para usted. Usted puede obtener un suministro de tres meses de medicamentos para dejar de fumar. Terapia de medicamentos de cáncer Según lo requiera la ley estatal, medicamentos para el tratamiento del cáncer y los costos razonables por la administración de los están cubiertos. Estos medicamentos están cubiertos sin importar si la FDA federal ha aprobado el medicamento contra el cáncer para ser utilizado por el tipo de tumor para la que se utilizan las drogas. Materiales para diabéticos Materiales para diabéticos, tales como jeringas para insulina, glucómetros, tiras de prueba de glucosa en la sangre y tiras para prueba de orina que son cubiertos. Límite de días de suministro El proveedor participante que prescribe determina la cantidad de un medicamento, suministro o suplemento para recetar. Para propósitos del día a la cobertura de los límites, el proveedor participante determina que la cantidad de un artículo que constituya un suministro de 30 días una necesidad médica para usted. Al momento de pago de los costos compartidos especificados en esta sección de “Cobertura de medicamentos con receta médica”, usted recibirá el suministro de recetados hasta un suministro de 30 días en un período de 30 días. Las cantidades que excedan el límite de días no están cubiertas a menos que autorizadas previamente.

SERVICIOS AUXILIARES EQUIPO MÉDICO DURADERO Si usted necesita el equipo médico duradero, Molina Healthcare se alquila o se compra el equipo para usted. Autorización previa (aprobación) de Molina Healthcare es requerida por el equipo médico duradero. El equipo debe ser proporcionado a través de un proveedor contratado por Molina Healthcare. Cubrimos razonables reparaciones, mantenimiento, parto y materiales relacionados por el equipo médico duradero. Usted puede ser responsable por reparaciones de equipo médico duradero si son debido al mal uso o pérdida. El equipo médico duradero cubierto incluye (pero no se limita a): • Oxígeno y equipo de oxígeno • Monitores de apnea • Ayudas pulmonares y materiales relacionados • Máquinas nebulizadoras, máscaras faciales, tubos, medidores de flujo pico y materiales relacionados • Aparatos espaciadores para inhaladores de dosis medidas • Bolsas de colostomía, catéteres urinarios y suministros.

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Además, cubrimos los siguientes el equipo médico duradero y suministros para el tratamiento de la diabetes, cuando sea médicamente necesario: • Monitores de glucosa en sangre y tiras para prueba de glucosa en sangre • Monitores de glucosa en sangre diseñados para ayudar a los miembros con visión reducida

o están inscritas ciegos • Bombas de insulina y suministros necesarios relacionados • Tiras de prueba de cetonas en orina • Lancetas y dispositivos de punción • Sistemas tipo pluma para la administración de insulina • Aparatos podólogos para prevenir o tratar la diabetes relacionados con problemas del pie • Jeringas para insulina • Ayudas visuales, excluyendo lentes, para ayudar a las personas con visión reducida con la

dosificación correcta de insulina. Aparatos prostéticos y ortopédicos No cubrimos la mayoría de los dispositivos prostéticos y ortopédicos, pero que cubrimos dispositivos implantados internamente y dispositivos externos que se describe en esta sección de “Aparatos prostéticos y ortopédicos” si se cumplen todos los siguientes requisitos: • El dispositivo de por lo general es el uso, diseñó para uso repetido y principalmente y por

lo general se utilizan para propósitos médicos • El dispositivo es el dispositivo estándar que adecuadamente cumpla con sus necesidades médicas • Usted recibe el dispositivo de al proveedor o un proveedor que selecciona a Molina Healthcare Cuando nosotros cubrimos un dispositivo de rectificación y prótesis, la cobertura incluye acondicionamiento y ajuste de la dispositivo, reparación o reemplazo de la prótesis (a menos que debido a la pérdida o mal uso) y servicios para determinar si usted necesita un dispositivo de rectificación o prótesis. Si cubrimos un dispositivo de reemplazo, usted paga el costo compartido que aplica para la obtención de dicho aparato, según se especifica a continuación. Dispositivos implantados internamente Cubrimos aparatos prostéticos y ortopédicos, tales como marcapasos, lentes intraoculares, cóclea implantes, dispositivos de audición osteointegrados y las articulaciones de la cadera si estos aparatos están implantados internamente durante una cirugía que esté cubierta de otra manera por nosotros. Para los dispositivos implantados internamente, costo compartido de los servicios de Hospital para pacientes hospitalizados o institución o costo compartido de los servicios de Hospital para pacientes ambulatorios o institución se aplicará, según sea aplicable. Dispositivos externos Cubrimos los siguientes dispositivos prostéticos y ortopédicos externos: • Dispositivos prostéticos y accesorios de instalación para restaurar un método de habla

después de la extracción de todo o parte de la laringe (esta cobertura no incluye máquinas productoras de voz electrónicas, que no son aparatos de prótesis)

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• Prótesis necesarios después de una mastectomía médicamente necesarios, incluyendo las prótesis cuando sea médicamente necesario y hasta tres sostenes necesarios para sostener la prótesis cada 12 meses

• Aparatos podólogos (incluido el calzado) para evitar o tratar complicaciones relacionadas con la diabetes cuando sean recetados por un proveedor participante que es un podólogo

• Compresión quemar prendas y linfoedema rollos y ropa • Fórmula enteral para clientes que requieren de tubo de alimentación de acuerdo con los

lineamientos de Medicare • Prótesis para sustituir la totalidad o parte de una parte del cuerpo de facial externa que ha sido

retirada o defectuosa como resultado de una enfermedad, lesión o defecto congénito Para dispositivos externos, se aplicará el costo de equipo médico duradero compartido. ATENCIÓN DE LA SALUD EN EL HOGAR Cubrimos estos servicios de atención médica por ejemplo, servicios de salud proporcionados en una base de tiempo parcial, intermitente a una persona confinada a su o su casa debido a enfermedad física – cuando dichos servicios son médicamente necesarios, sea referido por su PCP y aprobado por Molina Healthcare: • Visitas de medio tiempo por parte de enfermeras capacitadas • Visitas de enfermeras • Servicios de atención médica en el hogar • Terapia física, terapia ocupacional o terapia del habla • Servicios sociales médicos • Servicios de asistencia médica en el hogar • Suministros médicos • Aparatos médicos necesarios Usted debe tener una autorización previa para todos los servicios de salud en el hogar, antes de que inicie el servicio. Por favor consulte la sección “Exclusiones” de este certificado para obtener una descripción de las limitaciones de los beneficios y las excepciones. SERVICIOS DE TRANSPORTE Traslado médico de emergencia Cubrimos servicios de emergencia transporte (ambulancia), o ambulancia proporcionada a través del sistema de respuesta a emergencias “911” cuando sea médicamente necesario. Transporte médico que no sea de emergencia Cubrimos el transporte médico no de emergencia a los servicios médicos cuando su condición médica y física no permite que la tome regularmente medios de transporte público o privado (automóvil, autobús, aire, etc.). Esto requiere que usted también tiene una receta por escrito de su médico. Algunos ejemplos de transporte médico no de emergencia incluyen, pero no se limitan a, desperdicios camionetas y camionetas accesible para sillas de ruedas. Usted debe tener una autorización previa de Molina Healthcare por estos servicios antes de prestar los servicios. Por favor revise la guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of Michigan, Inc. para determinar la aplicabilidad de este beneficio para el producto.

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Transporte no-médico que no sea de emergencia Transporte de no médico no de emergencia está disponible si se está recuperando de una lesión grave o un procedimiento médico que no le permite conducir a una consulta médica. Usted no debe tener ninguna otra forma de transporte disponible. Su médico (PCP o especialista médico) confirma que usted necesita transporte de no médicos no son de emergencia hacia y desde una cita en una fecha específica. Transporte de no médico no de emergencia para los miembros a los servicios médicos puede ser suministrado por un carro de pasajeros, taxi cabinas u otras formas de transporte público y privado. Llame a por lo menos dos o tres días de trabajo antes de su cita para hacer los arreglos este transporte. Si usted necesita transporte de no médico no de emergencia, por favor llame a su PCP o de Molina Healthcare Center de ayuda al cliente para saber si usted califica para estos servicios. Usted debe tener una autorización previa para recibir estos servicios antes de prestar los servicios. Por favor revise la guía de beneficios y cobertura de Molina Healthcare of Michigan, Inc. para determinar la aplicabilidad de este beneficio para el producto. SERVICIOS DE AUDICIÓN No cubrimos aparatos de corrección auditiva (además de los dispositivos implantados internamente según se describe en la sección de “Aparatos prostéticos y ortopédicos”). Cubrimos los siguientes:

• Exámenes auditivos de rutina que son servicios de cuidados preventivos sin ningún cargo.

OTROS SERVICIOS SERVICIOS DE DIÁLISIS Cubrimos los servicios de diálisis agudo y crónico si se cumplen todos los siguientes requisitos: • Los servicios son proporcionados dentro del área de servicio • Usted cumple todos los criterios médicos desarrollados por Molina Healthcare. • Un médico del proveedor participante proporciona una referencia por escrito para el cuidado

en el centro de atención médica EDUCACIÓN DIABÉTICA Según lo requiera la ley estatal, cubrimos las clases educativas de diabetes para asegurarse de que una persona con diabetes está capacitada en cuanto al correcto auto manejo y tratamiento de su afección para la diabetes. SERVICIOS PARA PÉRDIDA DE PESO Cubrimos los programas de pérdida de peso supervisados por el médico que hemos revisado y aprobado o según se describe en nuestras políticas de médicos.

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SERVICIOS DE DIETISTA Cubrimos consulta con un dietista de participantes, al momento de ser derivados por su PCP, hasta un máximo de 6 visitas por año calendario. TRATAMIENTO DE LA ATENCIÓN DE LA VISTA Cubrimos un tratamiento médico para condiciones médicas y enfermedades de los ojos. Con la excepción de los servicios cubiertos enumerados en esta sección y bajo “Servicios para la vista pediátrico” en la sección “Qué cubre mi plan”, que no cubrimos lo siguiente:

• Lentes, aros para lentes, todos los tipos de lentes de contacto o lentes correctores; • Terapia de integración sensorial, ortóptica, ejercicios, ejercitación de la vista • Queratotomía radial, cirugía láser y otras queratoplastias; • Revisiones de deficiencias visuales (pruebas para determinar si se necesitan anteojos

y si es así, qué con receta médica). EXCLUSIONES ¿Qué está excluido de la cobertura bajo mi Plan? Esta sección de “Exclusiones” enumera los artículos y servicios excluidos de la cobertura bajo este certificado. Estas exclusiones se aplican a todos los servicios de otra manera estarían cubiertos bajo este certificado independientemente de si los servicios son dentro del alcance de su licencia o certificado de un proveedor. Exclusiones adicionales que aplican únicamente a un beneficio particular aparecen en la descripción de ese beneficio en la sección “¿Qué cubre mi plan?”. Ciertos exámenes y servicios Exámenes físicos y otros servicios (1) requeridos para obtener o mantener empleo o participación en el empleado programas, (2) requerida para el seguro u otorgamiento de licencias, o (3) en la orden judicial o requerido para libertad bajo palabra o condicional. Esta exclusión no se aplica si un médico proveedor participante determina que los servicios son médicamente necesarios. Servicios quiroprácticos Los servicios quiroprácticos y los servicios de un quiropráctico, excepto cuando se proporciona en relación con la terapia ocupacional y terapia física. Servicios de cosmetología Servicios que están diseñados principalmente para cambiar o mantener su apariencia, excepto que esta exclusión no aplica a cualquiera de lo siguiente: • Los servicios cubiertos en “Cirugía reconstructiva” en la sección “¿Qué cubre mi plan?”. • Los siguientes dispositivos cubiertos en “Prostéticos y ortopédicos” en la sección

“¿Qué cubre mi plan?”: implantes testiculares implantados como parte de una cirugía

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reconstructiva cubierta, prótesis mamarias, es necesarios después de una mastectomía y prótesis para sustituir la totalidad o parte de una parte del cuerpo facial externa.

Atención de custodia Ayuda con las actividades de la vida cotidiana (por ejemplo: caminar, acostarse y levantarse de la cama, bañarse, vestirse, alimentación, ir al baño y tomando un medicamento). Esta exclusión no aplica a recibir asistencia en las actividades de la vida diaria que se proporciona como parte de la cobertura de cuidados paliativos, centro de enfermería especializada o atención de hospital para pacientes hospitalizados. Servicios dentales y de ortodoncia Servicios dentales y de ortodoncia, tales como rayos x, aparatos, implantes, los servicios proporcionados por dentistas u ortodoncistas, los servicios dentales después de una lesión causada por un accidente en los dientes y los servicios dentales que resulten del tratamiento médico, tales como la cirugía en el tratamiento de radiación y mandíbula. Esta exclusión no aplica a los servicios cubiertos bajo “Dental y servicios de ortodoncia” en la sección “¿Qué cubre mi plan?”. Materiales desechables Materiales desechables para uso en el hogar, tales como vendajes, gasa, cinta adhesiva, antisépticos, apósitos, vendas tipo Ace y pañales, los protectores y otra incontinencia materiales. Esta exclusión no aplica a los materiales desechables que se detallan como cubiertos en la sección “¿Qué cubre mi plan?”. Servicios experimentales o de investigación Cualquier servicio médico, incluyendo procedimientos, medicamentos, instalaciones y dispositivos que Molina Healthcare ha determinado que no se han demostrado como seguros o efectivos en comparación con los servicios médicos convencionales. Esta exclusión no aplica a cualquiera de lo siguiente: • Los servicios cubiertos en “Estudios clínicos aprobados” en la sección “¿Qué cubre

mi plan?” Por favor consulte la sección de “Revisión médica independiente” para obtener información acerca de la revisión médica independiente relacionados con la denegación de las solicitudes de servicios experimentales o de investigación. Servicios homeopáticos y holísticos La acupuntura y otros servicios no tradicionales, incluyendo, pero no se limita a, tratamientos holísticos y homeopáticos, yoga, Reiki, terapia de masaje y terapia de Rolf.

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Pérdida del cabello o tratamiento de crecimiento Los materiales y servicios para la promoción, prevención u otro tratamiento de la pérdida del cabello o el crecimiento del cabello. Servicios de infertilidad Todos los servicios y materiales, excepto como cubiertos en la sección “¿Qué cubre mi plan?”, relacionados con la inseminación artificial y concepción por medios artificiales, tales como: trasplantes de óvulos, transferencia intratubárica de gametos (GIFT), semen y huevos (y servicios relacionados con la obtención y almacenamiento), in vitro transferencia intratubárica fertilización (IVF) y cigoto (ZIFT). Cuidado intermedio Atención en un centro de cuidados intermedios con licencia. Esta exclusión no aplica a los servicios cubiertos por el “Equipo médico duradero”, “Casa atención médica”, “Atención de centro de enfermería especializada” y “Cuidados paliativos” en la sección “¿Qué cubre mi plan?”. Los artículos y servicios que son no artículos de cuidado de la salud y servicios Molina Healthcare no cubre los servicios que no son servicios de atención médica, por ejemplo: • Etiqueta y modales de enseñanza • Servicios de enseñanza y apoyo para desarrollar habilidades de planeación tales como

la planificación de actividades diarias y proyecto o la planificación de la tarea • Materiales y servicios que aumentan el conocimiento académico o habilidades • Servicios de enseñanza y apoyo para aumentar la inteligencia • Asesoramiento académico o tutoría de habilidades, tales como gramática, matemática

y gestión de tiempo • Enseñarle cómo leer, ordenados o no tiene dislexia • Pruebas educacionales • Punta de enseñanza, baile, montar a caballo, música, juegos o nadar • Enseñan habilidades para el empleo o propósitos vocacionales • Capacitación profesional o enseñanza de habilidades vocacionales • Cursos de crecimiento profesional • Capacitación para un trabajo específico u orientación de empleo • Terapia acuática y otra terapia de agua Terapia de masajes Terapia de masaje no está cubierta. Nutrición oral Nutrición oral para pacientes ambulatorios, tales como suplementos nutricionales o dietéticos, fórmulas especializadas, suplementos, los suplementos a base de hierbas, SIDA de pérdida de peso, fórmulas y alimentos. Esta exclusión no aplica a los servicios cubiertos que aparece en la “Comida, suplementos y formula” en la sección “¿Qué cubre mi plan?”.

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Enfermeros de guardia privada Los servicios proporcionados en un centro o privada, por lo general a un paciente de enfermería. Servicios de atención privada de enfermería se proporcionan por lo general por enfermeras de manera independiente contratadas, en vez de a través de una agencia, tal como una hogar Agencia de atención médica. Atención residencial Atención en un centro de donde usted permanezca durante la noche, excepto que esta exclusión no aplica cuando la estancia durante la noche es parte de la atención cubierta en un hospital, un centro de enfermería especializada, atención de relevo para pacientes hospitalizados cubierto en la sección de “Atención de cuidados paliativos”, un establecimiento con licencia que proporciona servicios residenciales para crisis cubiertos bajo “hospitalización psiquiátrica y programas de tratamiento psiquiátrico intensivo” en la sección de “Servicios de Salud Mental”, o un centro autorizado de proporcionar servicios de transición de recuperación residencial cubiertos en la sección de “Servicios de abuso de sustancias”. Servicios y artículos de cuidado rutinario de los pies Artículos de cuidado rutinario de los pies y los servicios que no son médicamente necesarios. Servicios no aprobados por la FDA Los medicamentos, suplementos, pruebas, vacunas, aparatos, materiales radioactivos y cualquier otro servicio que por ley requiere la aprobación de la FDA para ser vendido en los Estados Unidos, pero no está aprobado por la FDA. Esta exclusión aplica a los servicios proporcionados en cualquier lugar, incluso fuera de los Estados Unidos. Esta exclusión no aplica a los servicios cubiertos bajo “Pruebas clínicas aprobado” en la sección “Qué cubre mi plan”. Por favor consulte la sección “Proceso de revisión externa” para obtener información acerca de la revisión médica independiente relacionados con la denegación de las solicitudes de servicios experimentales o de investigación. Servicios proporcionados por las personas que no tiene licencia Excepto que de otra manera en este certificado, no están cubiertos los servicios que son realizados por personas que no requieren de licencias o certificados por el estado para proporcionar servicios de atención médica. Servicios prestados fuera de los Estados Unidos (o el área de servicio)

Cualquiera de los servicios y materiales proporcionados a un miembro fuera de los Estados Unidos, si el miembro al que viajó a la ubicación que con el propósito de recibir los servicios médicos, materiales o medicamentos no están cubiertos. Además, atención de rutina, cuidado preventivo, atención primaria, atención especializada y servicios para pacientes hospitalizados no están cubiertos cuando equipado fuera de los Estados Unidos o en cualquier otro lugar

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fuera del área de servicio a menos que sean servicios de atención de urgencia o servicios de emergencia proporcionados a un cliente mientras viaja.

Cuando la muerte ocurre fuera de los Estados Unidos, la evacuación médica y repatriación de restos no está cubierta. Servicios relacionados con un servicio no cubierto Cuando un servicio no está cubierto, todos los servicios relacionados con el servicio no cubierto están excluidos, excepto por los servicios de Molina Healthcare otra forma cubriríamos para el tratamiento de complicaciones de la servicio no cubierto. Por ejemplo, si usted tiene una cirugía estética sin cobertura, Molina Healthcare no cubriría los servicios que recibe en la preparación para la cirugía o para el cuidado de seguimiento. Si posteriormente usted sufre una complicación potencialmente mortal, como una infección grave, esta exclusión no se aplicaría y Molina Healthcare cubrirá los servicios que Molina Healthcare de otra manera cubre para el tratamiento de esta complicación. Madre suplente Servicios para cualquier persona en relación con un acuerdo de sustitución, con la excepción de otra manera estaría cubierto servicios proporcionados a un cliente que es un sustituto. Un acuerdo de sustitución es una en el que una mujer (la madre sustituta) acuerda quedar embarazada y entregar al bebé a otra persona o personas que la intención de elevar el niño(a). Cirugía transexual Las cirugías transexuales no están cubiertas. Gastos de viaje y alojamiento Gastos de viaje y alojamiento no están cubiertos. Molina Healthcare puede pagar ciertos gastos que Molina Healthcare brinda acuerdo con los lineamientos de alojamiento de viaje y de Molina. Molina Healthcare viajes y lineamiento de alojamiento están disponibles en nuestro centro de ayuda al cliente llamando a la línea gratuita al 1 (888) 560-4087 o llame a nuestro TTY dedicado para sordos o personas con problemas de audición sin costo al 1 (888) 665-4629 o marque el 711 para el servicio nacional de retransmisión. Servicios de atención de la vista Con la excepción de los servicios cubiertos que aparecen en “Servicios pediátricos para la vista” y “Tratamiento de atención de la vista” los en la sección “Qué cubre mi plan”, que no cubrimos lo siguiente:

• Lentes, aros para lentes, todos los tipos de lentes de contacto o lentes correctores; • Terapia de integración sensorial, ortóptica, ejercicios, ejercitación de la vista • Queratotomía radial, cirugía láser y otras queratoplastias; • Revisiones de deficiencias visuales (pruebas para determinar si se necesitan anteojos

y si es así, qué con receta médica).

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RESPONSABILIDAD LEGAL DE TERCEROS Usted acepta, si se proporcionan los servicios cubiertos para tratar una lesión o enfermedad ocasionada por un acto ilegal u omisión de otra persona o tercero, siempre que usted se resulte ileso de todos los otros daños que resulten del acto ilegal u omisión antes de Molina Healthcare tiene derecho a recibir reembolso, entonces usted debe: • Molina Healthcare de reembolso por el costo razonable de los servicios pagados por Molina

Healthcare hasta el grado permitido por la ley de Michigan inmediatamente al cobrar los daños, ya sea por acción o ley, acuerdo o de otra forma y

• Cooperar completamente con la realización de Molina Healthcare de los derechos de retención por el valor razonable de los servicios proporcionados por Molina Healthcare en el grado permitido por la ley de Michigan. El derecho de retención de Molina Healthcare se puede presentar con la persona cuyo acto ocasionó las lesiones, su agente o la corte.

Molina Healthcare tiene derecho al pago, reembolso y subrogación (recuperar los beneficios que paga cuando otro seguro médico proporciona cobertura) en recuperaciones de terceros y usted debe cooperar completamente con y completamente podría ayudar a proteger los derechos de Molina Healthcare, incluyendo el suministro de pronto aviso de un caso que involucre posible recuperación de un tercero.

INDEMNIZACIÓN A TRABAJADORES Molina Healthcare no deberá proporcionar los beneficios según el presente Convenio que duplicar los beneficios a los que usted tiene derecho bajo cualquier ley aplicable ley de compensación laboral. Usted es responsable de tomar cualquier acción es necesaria para obtener el pago bajo las leyes de compensación de trabajadores pago según el sistema de compensación de trabajadores donde puede esperarse razonablemente. Se abstenga de tomar alguna medida adecuada y oportuna será excluye la responsabilidad de Molina Healthcare para suministrar beneficios en la medida en que el pago podría haber sido razonablemente bajo las leyes de compensación de trabajadores. Si una disputa entre usted y la compañía aseguradora de compensación de trabajadores, en cuanto a su capacidad para recolectar bajo las leyes de compensación de trabajadores, Molina Healthcare le proporcionará los beneficios descritos en este acuerdo hasta que la resolución de la disputa. Si Molina Healthcare proporciona los beneficios que duplican los beneficios que usted tiene derecho a bajo la ley de compensación de trabajadores, Molina Healthcare tiene derecho al reembolso de los costos razonables de dichos beneficios.

RENOVACIÓN Y FINALIZACIÓN ¿Cómo funciona mi cobertura de atención médica Molina renovar? Cobertura debe renovar en el primer día de cada mes, al momento de recibir de Molina Healthcare de cualquier pago anticipado prima vencida. La renovación está sujeta a derecho de Molina Healthcare que se modifique este certificado. Usted debe seguir los procedimientos por el mercado debe revisar su elegibilidad para la inscripción de todos los años durante el período de inscripción abierta anual del mercado.

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Cambios en las primas, deducibles, copagos y los beneficios y cobertura: Cualquier cambio en este acuerdo, incluyendo los cambios en las primas, beneficios y cobertura o los servicios cubiertos, deducible, copago, coaseguro y cantidades de desembolso máximo anual, es efectiva después de anticipación 60 días de a la dirección del suscriptor de registro con Molina Healthcare. ¿Cuándo termina mi membresía con Molina Healthcare? (Finalización de beneficios y cobertura) La fecha de terminación de su cobertura es el primer día que no está cubiertos con Molina Healthcare (por ejemplo, si la fecha de terminación del 01 de julio de 2014, su último minuto de la cobertura fue en 11:59 p.m. el 30 de junio de 2014). Si su cobertura es terminada por cualquier motivo, usted debe pagar todas las cantidades de pagan y debida relacionados con su cobertura con Molina Healthcare, incluyendo las primas, durante el período antes de la fecha de finalización. Excepto en el caso de fraude o el engaño en el uso de servicios o instalaciones, Molina Healthcare regresará a usted dentro de los siguientes 30 días la cantidad de la prima pagada a Molina Healthcare, que corresponde a cualquier período sin expirar para que tenía ha recibido el pago junto con los montos por pagar en las reclamaciones, si las hay, menos cualquier cantidad debida Molina Healthcare. Su membresía con Molina Healthcare se dará por terminado si usted: • Ya no reúne los requisitos de elegibilidad: Usted ya no cumple con la edad u otros

requisitos de elegibilidad para la cobertura bajo este producto según lo requiera la Molina Healthcare o el mercado. Usted ya no vive o trabaja en el área de servicio de Molina Healthcare para este producto. El mercado le enviará que nota de cualquier determinación de elegibilidad. Molina Healthcare le enviará que nota cuando entera de que se ha mudado fuera del área de servicio. Cobertura finalizará en 11:59 p.m. el último día del mes siguiente al mes en que cualquiera de estos avisos se le envía a usted a menos que usted solicite una fecha efectiva de finalización anterior.

• Solicitar la cancelación de beneficios: Usted decide finalizar su membresía y cancelar la inscripción de Molina Healthcare por medio de un aviso Molina Healthcare y/o el mercado. Finaliza su membresía en 11:59 p.m. en 14 días después de la fecha de su solicitud o una fecha posterior si fuese solicitado por usted. Molina Healthcare puede, a su discreción, acomodar una solicitud para terminar su membresía en menores de 14 días.

• Cambiar los planes de salud de mercado: Usted decide cambiar de Molina Healthcare a otro plan de salud ofrecido a través del mercado o (i) por oportuna cancelación de su cobertura bajo este EOC dentro de los siguientes 10 días del parto, (ii) durante un período de inscripción abierta anual u otro período de inscripción especial para la que usted se determinó elegibles de acuerdo con el mercado procedimientos de la especial de inscripción, o (iii) cuando usted busque para inscribirse a un nuevo dependiente. Finaliza su membresía en 11:59 p.m. el día antes de la fecha de vigencia de la cobertura a través de su nuevo plan de salud.

• El fraude o falsificación: Usted comete cualquier ley o medicina que constituya un fraude, o para cualquier falsificación de hechos materiales según los términos de su cobertura con Molina Healthcare. Algunos ejemplos incluyen:

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• Tergiversan información de elegibilidad. • Presentación de una orden de receta médica o médico no válida. • Hacer mal uso de una tarjeta de identificación de miembro de Molina Healthcare

(o permitir que alguien más utilice).

Después de sus primeros 24 meses de cobertura, Molina Healthcare no puede terminar su cobertura debido a que cualquier omisiones, inexactitudes o inexactitudes en su formulario de solicitud (ya sea intencional o no). Si Molina Healthcare finaliza su membresía por una causa, no se le permitirá inscribirse con nosotros en el futuro. También podemos denunciar el fraude criminal y otros actos ilegales a las autoridades apropiadas para el procesamiento.

• Suspensión: Si Molina Healthcare deja de proporcionar o hacer los arreglos para la prestación de los beneficios de salud para los contratos de plan de servicio de atención médica nuevo o existente, en el cual caso Molina Healthcare le proporcionará notificación por escrito por lo menos de 180 días antes de haber sido suspendido de los contratos.

• Retiro de productos: Molina Healthcare se retira este producto del mercado, en el cual caso Molina Healthcare le proporcionará notificación por escrito por lo menos 90 días antes de la fecha de terminación.

• Dejar el mercado: Si Molina ha sido cancelado o descertificaron desde el mercado.

• Falta de pago de primas: Si usted no paga las primas requiere antes de la fecha probable de parto, Molina Healthcare puede terminar su cobertura como se describe a continuación.

Su cobertura por ciertos beneficios y cobertura debe terminar, si su elegibilidad para dichos beneficios final. Por ejemplo, un miembro que cumple de 19 años de edad ya no será elegible para los Servicios pediátricos para la vista cubiertos bajo este acuerdo y, como resultado, la cobertura de dicho miembro según los beneficios específicos y la cobertura se dará por terminado a los 19 años de edad, sin afectar el resto de este certificado.

PAGOS DE PRIMAS Y FINALIZACIÓN POR FALTA DE PAGO Notificaciones/cancelación de la prima por falta de pago de primas. Las obligaciones de pago de su prima son los siguientes: • El pago de su prima para el mes de cobertura próximo es probable de parto no más tarde del

primer día del mes. Este es el “fecha de vencimiento”. Molina Healthcare le enviará una factura antes de la fecha de vencimiento durante el mes de cobertura próximo. Si Molina Healthcare no recibe el total de pago de la prima vencida en o antes de la fecha de vencimiento, Molina Healthcare le enviará una notificación de no recibir el pago de la prima y cancelación de la cobertura (el “aviso de pago tardío”) a la dirección del suscriptor de registro. Este aviso final incluirá, entre otros datos, lo siguiente:

o Una declaración que no ha recibido Molina Healthcare completo el pago de la prima, y

que se terminará este acuerdo por falta de pago, si no recibimos las primas requiere antes la fecha de vencimiento del período de gracia según se describe en la notificación de tarde.

o La cantidad de prima vencida.

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o La fecha y hora específica cuando la membresía del suscriptor y cualquier inscrito dependiente finalizará si no recibimos las primas requeridas.

• Con la excepción de los suscriptores que reciben pago anticipado del crédito de impuestos de

la prima, si usted ha recibido un aviso final que su cobertura se canceló o no se renovó debido a que se abstenga de pagar su prima, Molina Healthcare le dará en 30 días “período de gracia”. Suscriptores que reciben el pago anticipado del crédito de impuestos de prima se les dará tres meses “período de gracia”. Durante el período de gracia, usted puede evitar la cancelación o no renovación por el pago de la prima que debe a Molina Healthcare. Si usted no paga la prima al final del período de gracia, se cancelará la presente Convenio al final del período de gracia. Usted seguirá siendo responsable de cualquier prima impago que debe Molina Healthcare por el período de gracia.

• Molina Healthcare pagará por los servicios cubiertos recibidos durante el período de gracia de 30 días. Para suscriptores tiene derecho a del período de gracia de tres meses, Molina reprime pago por los servicios cubiertos, después del primer mes del período de gracia hasta que recibamos las primas morosos. Si las primas no se administró al final del período de gracia de tres meses, el afiliado será responsable del pago de los servicios cubiertos que se haya recibido durante los segundos y terceros meses.

Reintegración después de la finalización por falta de pago de primas

• Cuando usted ha sido desafiliado por falta de pago de primas, no podrá inscribirse en Molina Healthcare incluso después de pagar todos los montos adeudados, a menos que nosotros aprobemos la inscripción.

• Si Molina Healthcare finaliza este acuerdo por falta de pago de primas, le permitiremos la

restauración a este acuerdo una vez durante un período de 12 meses, si recibimos los montos adeudados dentro de 15 días después de la fecha de la notificación de terminación, descritas a continuación. Molina Healthcare no le rehabilitar este acuerdo, si usted no obtiene reingreso de su contrato ha dejado de participar dentro de los 15 días requeridos, o si le rescindir el acuerdo por falta de pago de primas de más de una vez en un período de 12 meses. En cualquier caso, usted será elegible para volver a inscribirse para un período de 12 meses a partir de la fecha efectiva de finalización.

Aviso de terminación: Al momento de la finalización de este acuerdo, Molina Healthcare le enviará por correo un aviso de terminación a la dirección del suscriptor de registro donde especifique la fecha y hora cuando terminó la membresía.

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES ¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades como miembro de Molina Healthcare? Estos derechos y responsabilidades se indican en el sitio web de Molina Healthcare: www.molinahealthcare.com. Sus derechos Usted tiene el derecho a:

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• Ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad por todas las personas que trabaja con Molina Healthcare.

• Obtener información acerca de Molina Healthcare, nuestros proveedores, nuestros médicos, nuestros servicios y los derechos de los miembros y responsabilidades.

• Elija a su médico “principal” de la lista de Molina Healthcare de los proveedores participantes (este médico se le llama al médico de atención primaria o el Personal médico).

• Estar informado sobre su salud. Si usted tiene una enfermedad, usted tiene el derecho a ser notificado sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar el costo o cobertura de beneficios. Usted tiene el derecho a que se le respondan todas sus inquietudes acerca de su salud.

• Ayudar a tomar decisiones sobre su atención de la salud. Usted tiene derecho a rechazar un tratamiento médico.

• Usted tiene derecho a la privacidad. Mantenemos su private.* de registros médicos • Ver su expediente médico. Usted también tiene el derecho a obtener una copia de y

corregir su expediente médico donde legalmente bondadoso • Presentar una queja acerca de su atención o de Molina Healthcare. Puede llamarnos,

enviar un fax, correo electrónico o escribir al centro de ayuda al cliente de Molina Healthcare.

• Apelar las decisiones de Molina Healthcare. Usted tiene el derecho a una persona que hable por usted durante su reclamo.

• Cancelar su inscripción de Molina Healthcare (deje el producto de Molina Healthcare). • Solicite una segunda opinión acerca de su condición de salud. • Solicite una persona fuera de Molina Healthcare de investigar terapias que son

experimentales o investigación. • Decida con antelación cómo desea ser atendidas en caso de que usted tiene una

enfermedad o lesión que pone en peligro la vida. • Obtenga información acerca de Molina Healthcare, sus proveedores, o su salud en el

idioma que prefiere. • Solicite y obtenga materiales en otros formatos, como, letras grandes de tamaño, audio y

en Braille al momento de la solicitud y de manera oportuna apropiado para el formato se solicita y de acuerdo con las leyes del estado.

• Recibir instrucciones sobre cómo puede ver en línea o solicitar una copia de, las políticas de clínica y administrativas de no son propietarios de Molina Healthcare y procedimientos.

• Obtener una copia de la lista de Molina Healthcare de medicamentos aprobados (formulario de medicamentos) en la solicitud.

• Presentar una queja si usted no recibe fármacos médicamente necesarios después de una visita de emergencia en una de Molina Healthcare contratados hospitales.

• Hacer recomendaciones acerca de la política sobre los derechos y responsabilidades de los afiliados de Molina Healthcare.

• Estar libre de los controles o aislamiento utilizados para la presión, castigar o vengarse. • Presentar una queja o reclamación si usted considera que sus necesidades lingüísticas no

se cumplieron por Molina Healthcare. *Sujeto a las leyes estatales y federales Sus responsabilidades Usted tiene la responsabilidad de:

• Aprender y hacer preguntas acerca de sus beneficios de salud. Si usted tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios, llame sin costo al 1 (888) 560-4087.

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• Proporcione información a su médico, proveedor, o Molina Healthcare que es necesaria a la atención médica para usted.

• Forme parte activa en las decisiones sobre su atención médica. • Siga sus planes de atención, los que usted ha acordado con su médico. • Desarrolle y mantenga una fuerte relación de médico-paciente. Coopere con su médico y

su personal. Cumplir con las citas y llegar a tiempo. Si va a llegar tarde o no puede asistir a su cita, llame a la oficina del médico.

• Brinde su tarjeta de atención médica de Molina cuando obtenga atención médica. No entregue su tarjeta a otras personas. Informe Molina Healthcare acerca de cualquier fraude o mal haciendo.

• Procure entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas del tratamiento acordadas mutuamente.

Forme parte activa en su atención médica Planifique con antelación

• Concierte sus citas en un horario que le resulte conveniente • Pida su cita en un momento en que la oficina esté menos ocupada, en caso de estar

preocupado por tener que esperar demasiado tiempo • Mantenga una lista de preguntas que usted desea pregunte a su médico • Realice la reposición de su receta médica antes de ejecutar fuera de la medicina

Aproveche al máximo de visitas al médico

• Consulte a su médico • Pregunte sobre los posibles efectos secundarios de cualquier medicamento recetado • Infórmele a su médico si está tomando algún té o hierbas. También informe a su médico

acerca de cualquier tipo de vitaminas o medicamentos de venta libre que está tomando

Visitar a su doctor cuando esté enfermo

• Trate de brindarle a su doctor toda la información posible. • ¿Está empeorando o sus síntomas permanecen igual? • ¿Ha tomado algo?

Si desea obtener más información, comuníquese con el centro de ayuda al cliente de Molina Healthcare sin costo al 1 (888) 560-4087, del lunes al viernes, de 8:00 a.m. y 6:00 p.m. EST.

SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE MOLINA Molina Healthcare mejora continuamente los servicios Molina Healthcare hace todos los esfuerzos para mejorar la calidad de los servicios de atención médica proporcionados a usted. El proceso formal de Molina Healthcare para que esto suceda se denomina el “proceso de mejoramiento de calidad”. Molina Healthcare hace muchos estudios a través del año. Si determinamos las áreas de mejoramiento, le tome las medidas que dará como resultado de servicio y atención de calidad más alta. Si usted desea obtener más información acerca de qué estamos haciendo para mejorar, por favor llame a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 560-4087 para obtener más información.

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La privacidad de su atención de salud Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Por favor lea nuestro aviso de prácticas de privacidad, en la portada de este certificado. Tecnología nueva Molina Healthcare siempre está buscando formas para cuidar mejor de nuestros miembros. Es por eso que Molina Healthcare tiene un procedimiento establecido que parece en la nueva tecnología médica, medicamentos y dispositivos para los posibles beneficios adicionales. Nuestros médicos Directores encontrar dispositivos, tratamiento, medicamentos y nuevos procedimientos médicos cuando estén disponibles. Ofrecen información de la investigación para el Comité de gestión de utilización donde médicos de revisan la tecnología. Luego de que ellos pueden sugerirle ya sea que se pueden agregar como un tratamiento nuevo para los miembros de cuidado de la salud de Molina. Para obtener más información sobre la nueva tecnología, por favor llame a atención al cliente de Molina Healthcare. ¿Qué debo pagar? Por favor consulte el “Molina Healthcare of Michigan, Inc. Guía de beneficios y cobertura” en la parte delantera de este certificado para sus responsabilidades de costos compartidos para los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que usted podría ser responsable de pagar por el precio total de los servicios médicos cuando: • Usted solicita y obtiene los servicios médicos que no están cubiertos, tales como cirugía

cosmética. • Excepto en el caso de emergencia o servicios de atención de urgencia fuera del área, usted

solicita y recibe servicios de atención médica de un médico u hospital que no es un proveedor participante con Molina Healthcare sin obtener una aprobación de su PCP o Molina Healthcare.

Si Molina Healthcare no paga al proveedor contratado por Molina Healthcare (también conocido como un proveedor participante) por brindarle sus servicios cubiertos, usted no es responsable de pagar al proveedor por cualquier monto adeudado por nosotros. Esto no es cierto para los proveedores no participantes que no tienen contrato con Molina Healthcare. Para obtener información sobre cómo presentar un reclamo si usted recibe una factura, por favor consulte a continuación. ¿Qué ocurre si he pagado un recibo médico o una prescripción? (Disposiciones sobre reembolsos) Con la excepción de cualquier cantidad de costo compartido requerido (tales como un deducible, copago o coaseguro), si usted ha pagado por un servicio cubierto o con receta médica que se aprobó o no requiere aprobación, Molina Healthcare se le reembolsa. Será necesario que usted nos envíe por correo o por fax una copia del recibo del médico, del hospital, o de la farmacia y una copia de su recibo. Si el recibo es por una prescripción, será necesario que incluya una copia de la etiqueta de la prescripción. Enviar por correo esta información al centro de soporte al cliente

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de Molina Healthcare. La dirección que se encuentra en la primera página de este certificado. Después de que recibamos su carta, le responderemos dentro de los siguientes 30 días. Si se acepta su reclamo, le enviaremos un cheque. De lo contrario, le enviaremos una carta explicándole las razones. Si usted no está de acuerdo con esto, usted puede apelar llamando a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 560-4087, del lunes al viernes, de 8:00 p.m. a 6:00 p.m. EST. ¿Cómo paga Molina Healthcare mi atención de salud? Molina Healthcare tiene contratos con los proveedores de muchas maneras. Algunos proveedores participantes de Molina Healthcare se les pagan una cantidad fija por cada mes que usted está asignado a su atención, ya sea que usted consulte al proveedor o no. También hay algunos proveedores que reciben pagos en una base de cuota por servicio. Esto significa que se les paga por cada procedimiento que llevan a cabo. Algunos proveedores pueden ofrecer incentivos para dar atención preventiva de calidad. Molina Healthcare no ofrece incentivos financieros para las decisiones de manejo de utilización que pueden provocar denegaciones de remisión o subutilización. Para obtener más información acerca de cómo se les paga a los proveedores, por favor llame al centro de ayuda al cliente de Molina Healthcare gratis al 1 (888) 560-4087, del lunes al viernes, de 8:00 p.m. a 6:00 p.m. EST. Usted también puede llamar a la oficina de su proveedor o grupo médico de su proveedor para obtener esta información. Instrucciones anticipadas Una Directiva Anticipada es un formulario que les informa a los proveedores médicos qué tipo de atención usted desea obtener de no poder hablar por sí mismo. Una Directiva Anticipada se escribe antes de tener una emergencia. Es una manera de evitar que otras personas tomen decisiones importantes sobre la atención de su salud si usted no está en condiciones de tomar esas decisiones. Un “Poder Notarial Permanente para la Atención Médica” o una “Declaración de Ley de Muerte Natural” son ejemplos de Directivas Anticipadas. Usted tiene derecho a formular una Directiva Anticipada. Su médico de atención primaria puede contestar sus preguntas sobre las Directivas Anticipadas. Usted puede llamar a Molina Healthcare para obtener información en relación con la ley estatal sobre instrucciones anticipadas y los cambios a las leyes de instrucción anticipada. Molina Healthcare actualiza la información sobre las directivas anticipadas a más tardar 90 días calendario a partir de la fecha en que recibe una notificación de cambios en las leyes estatales. Para obtener más información, llame al centro de ayuda al cliente de Molina Healthcare gratis al 1 (888) 560-4087. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llame a nuestra línea dedicado de TTY sin costo al 1 (888) 665-4629 o marque el 711 para el servicio nacional de retransmisión.

QUEJAS Y APELACIONES ¿Qué hago si tengo una queja? Si tiene algún problema con cualquier servicio de Molina Healthcare, deseamos ayudar a arreglar. Usted puede llamar a cualquiera de las siguientes sin costo para obtener ayuda: • Llame a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 560-4087, del lunes al viernes, de 8:00 a.m. -

6:00 p.m. EST. Los miembros con sordera o dificultad auditiva pueden llamar a nuestro número

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TTY gratuito al 1 (888) 665-4629. También puede comunicarse con nosotros llamando al Servicio de transmisión nacional al 711 si usted es sordo o tiene problemas de audición.

• Usted puede también enviarnos su problema o queja por escrito por correo o presentar en línea en nuestro sitio Web. Nuestra dirección es:

Molina Healthcare Unidad de reclamos y apelaciones 100 W. Big Beaver Rd., Ste. 600 Troy, MI 48084 www.molinahealthcare.com

Dos tipos de quejas Existen dos tipos de quejas. Un reclamo administrativo es cuando usted tiene una queja o no está de acuerdo con la decisión de Molina Healthcare relacionado con la disponibilidad, el parto o la calidad de los servicios de atención médica. Un reclamo de la determinación adversa de beneficios es donde usted está en desacuerdo con una determinación adversa de beneficios de atención médica de Molina toma. El proceso para abordar un reclamo depende del tipo de reclamo. El proceso de reclamo administrativo se describe inmediatamente a continuación. El reclamo de la determinación adversa y el proceso de apelación se describe en la página 75. Para propósitos del proceso de reclamo administrativo, adversa reclamo de determinación de beneficio y proceso de apelación, las secciones del proceso de revisión externa, el término que usted debe incluir a su representante autorizado. PROCESO DE RECLAMO ADMINISTRATIVO Usted puede presentar su reclamo administrativo a Molina Healthcare por: • Llamar a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 560-4087, del lunes al viernes, de 8:00 -

6:00 p.m. EST. Los miembros con sordera o dificultad auditiva pueden llamar a nuestro número TTY gratuito al 1 (888) 665-4629. También puede comunicarse con nosotros llamando al Servicio de transmisión nacional al 711 si usted es sordo o tiene problemas de audición.

• Envíenos su reclamo administrativo por escrito por correo o presentar en línea en nuestro sitio Web. Nuestra dirección es:

Molina Healthcare Unidad de reclamos y apelaciones 100 W. Big Beaver Rd., Ste. 600 Troy, MI 48084 www.molinahealthcare.com

Nosotros le enviará una carta de reconocimiento de la recepción de su reclamo en un plazo de cinco (5) días calendario a partir y luego emitirá una respuesta formal dentro de los treinta y cinco (35) días de la fecha de su primer contacto con nosotros. Si usted no está satisfecho con nuestra respuesta a su reclamo administrativo usted puede presentar una apelación con Molina Healthcare, si se recibe y se puede procesar dentro de los treinta y cinco 35 días de la recepción inicial de los reclamos administrativos. Le enviaremos una carta indicándole que recibió de su apelación dentro de los siguientes cinco 5 días. Todos los niveles de reclamos de Molina Healthcare y de los procedimientos de apelación serán completados dentro de los treinta y cinco 35 días. Sin embargo, este período puede extenderse

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por hasta 10 días hábiles, si ha solicitado y no recibe información de su proveedor de Molina Healthcare y usted está de acuerdo. Usted debe presentar su reclamo en un plazo de 180 días a partir de la fecha del incidente ocurrido o la acción que causó que usted esté satisfecho. Si su reclamo administrativo involucra una amenaza grave e inminente para su salud, Molina Healthcare rápidamente revisará su reclamo administrativo. Algunos ejemplos de amenaza inminente y grave incluyen, pero no se limitan a, dolor severo, pérdida potencial de la vida, una extremidad o una función corporal principal. Molina Healthcare emitirá una respuesta formal dentro de las 72 setenta y dos horas. Dentro de los siguientes 10 días después de haber recibido respuesta formal, usted puede solicitar una revisión de su reclamo de la oficina de financiera y seguro regulación. APELACIONES Definiciones

Los términos en mayúsculas utilizados en estas apelaciones sección tienen las siguientes definiciones:

“Determinación desfavorable de beneficios”: significa

• Una denegación de una solicitud de servicio o una falta de proporcionar o realizar pagos (en su totalidad o en parte) por un beneficio;

• Cualquier reducción o terminación de un beneficio, o cualquier otra determinación de cobertura que una admisión, la disponibilidad de la atención, estadía continua u otro servicio de atención médica no cumple con los requisitos de Molina para la necesidad médica, la idoneidad, la atención de salud o nivel de atención o efectividad; o

• Con base en su totalidad o en parte en juicio médico aceptable, incluye el no cubre los servicios debido a que se determina que experimental, en investigación, cosméticos, no médicamente necesario o apropiado.

• Una decisión de Molina de negar la cobertura con base en una determinación de elegibilidad inicial.

Una determinación adversa de beneficios también es una rescisión de la cobertura, así como cualquier otra cancelación o suspensión de la cobertura que tiene un efecto retroactivo, excepto cuando tal cancelación/suspensión es debido a que la falta de pago oportuno necesaria primas o contribuciones hacia el costo de la cobertura. La denegación de pago por los servicios o cargos (en su totalidad o en parte) de acuerdo con los contratos de Molina con los proveedores de la red de servicios, donde usted no es responsable por dichos servicios o cargos, no son las determinaciones adversas de beneficio.

“Representante autorizado”: significa una persona que usted autoriza por escrito o la ley estatal para actuar en su nombre para solicitar un servicio de atención médica, obtener el pago de la reclamación, o durante el proceso de apelación interna. Un proveedor de atención médica puede actuar en nombre de usted sin su consentimiento expreso cuando se trata de un servicio de atención de urgencia.

“Determinación adversa final de beneficios” significa una determinación adversa de beneficios que se mantiene después del proceso de apelación interna. Si el período de tiempo permitido para

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la apelación interna transcurre sin una determinación de Molina Healthcare, la apelación interna será resuelta a ser una determinación adversa Final de beneficios.

“Reclamo posterior al servicio”: es que una determinación adversa de beneficios se han realizado por un servicio que ya se le ha proporcionado.

“Reclamación previa al servicio”: significa una determinación adversa de beneficios se prestó y el servicio solicitado no se le ha proporcionado.

“Reclamo de servicios de atención de urgencia”: significa una determinación adversa de beneficios se prestó y el servicio solicitado no se le ha proporcionado, donde la aplicación de la atención no son de urgencia apelación plazos podría poner en peligro grave:

• Su vida o su salud o su hijo no nacido; o • En la opinión del médico tratante, le podría someter a dolor severo que no puede manejarse

adecuadamente sin la atención o tratamiento que es el objeto de la reclamación.

Apelación interna

Su, o su representante autorizado, o un tratamiento proveedor o institución puede presentar una apelación de una determinación adversa de beneficios. Molina le proporcionará los formularios necesarios para iniciar una apelación.

Usted puede solicitar estos formularios al comunicarse con el Molina al número de teléfono que aparece en la tarjeta de identificación de miembro. Mientras que no se requiere que utilice el formulario impreso de Molina, Molina firmemente exhorta que presentar una apelación en un formulario de para facilitar el registro, identificación, procesamiento y seguimiento de la apelación a través del proceso de revisión.

También puede solicitar los criterios de revisión clínica que se utilizan para determinar la necesidad médica en su situación en particular al comunicarse con el Coordinador de apelaciones al 1 (888) 560-4087 y quejas.

Si necesita ayuda en la preparación de la apelación, o para presentar una apelación verbalmente, usted puede comunicarse con Molina para dicha asistencia al:

Molina Healthcare of Michigan, Inc. Attn: Coordinador de reclamos y apelaciones 100 W. Gran Beaver Rd., Suite 600 Troy, MI 48084 Teléfono: 1 (888) 560-4087

Si usted tiene deficiencias auditivas también puede comunicarse con la Molina por medio de la National Relay Service llamando al 711.

Usted (o sus representantes autorizados) debe presentar una apelación dentro de los 180 días a partir de la fecha de la notificación de la determinación adversa de beneficios.

Dentro de los siguientes cinco días hábiles posteriores a haber recibido una apelación, Molina le enviará a usted (o su representante autorizado) una carta de reconocimiento de la recepción de la apelación.

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La apelación será revisada por el personal que no hayan participado en la elaboración de la determinación adversa de beneficios e incluirá la entrada de la atención médica profesional de la misma o similar especialidad administra como por lo general el tipo de servicio médico en revisión.

LÍMITE DE TIEMPO PARA RESPONDER A PRESENTAR UNA APELACIÓN TIPOS DE SOLICITUD LÍMITE DE TIEMPO DE DECISIÓN SERVICIO DE ATENCIÓN

DENTRO DE 72 HORAS. DE URGENCIA AUTORIZACIÓN PREVIA

DENTRO DE LOS SIGUIENTES 30 DÍAS. AL SERVICIO SERVICIO CONCURRENTE (UNA SOLICITUD A LA

DENTRO DE LAS SIGUIENTES 72 HORAS PARA EXTENSIÓN O UNA DECISIÓN

SERVICIOS DE ATENCIÓN DE URGENCIA Y 30 DÍAS PARA REDUCIR EL CURSO

PARA OTROS SERVICIOS. DE TRATAMIENTO DE UN APROBADO PREVIAMENTE) AUTORIZACIÓN POSTERIOR

DENTRO DE LOS SIGUIENTES 60 DÍAS. AL SERVICIO

Conclusión del proceso

Los procedimientos y el proceso de mencionadas son obligatorios y deben concluirse antes de establecer litigio o arbitraje o cualquier procedimiento administrativo en relación con asuntos dentro del alcance de esta sección de quejas y apelaciones.

Reglas generales e información

Reglas generales con respecto a la queja y el proceso de apelación de Molina incluyen lo siguiente:

• Usted debe cooperar completamente con la Molina en nuestro esfuerzo para rápidamente revisaremos y resolveremos un reclamo o apelación. En caso de que usted no cooperar completamente con la Molina, se considerará que ha renunciado a su derecho a que el reclamo o apelación que se procesará en el transcurso de los plazos establecidos anteriormente.

• Molina ofrecerá a reunirse con usted por teléfono. Se harán arreglo apropiado para permitir que comunicará de teléfono que se llevará a cabo en nuestras oficinas administrativas. Molina le haga estos arreglos de teléfono con sin costo adicional para usted.

• Durante el proceso de revisión, se revisarán los servicios en cuestión sin importar la decisión alcanzada en la determinación inicial.

• Molina le proporcionará evidencia informativo nuevo o adicional que considera, se basa en o genera en relación con una apelación que no estaba disponible cuando se realizó la determinación adversa inicial de beneficios. Un proceso de revisión “completa y justa” requiere Molina enviar cualquier nueva información médica para revisar directamente para que usted tenga la oportunidad de revisar el archivo de la reclamación.

Direcciones y números de teléfono

Puede comunicarse con un coordinador de Apelaciones y Molina quejas al número que aparece en la carta de confirmación o la notificación de la determinación adversa de beneficios o la determinación adversa Final del beneficio. A continuación encontrará una lista de números de teléfono y direcciones de quejas y apelaciones.

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Departamento de seguros y servicios financieros Oficina de un abogado de General / PRIRA PO Box 30220 Lansing, MI 48909-7720 www.michigan.gov/difs Teléfono: 1 (877) 999-6442 Molina Healthcare of Michigan, Inc. Centro de ayuda al cliente 100 W. Big Beaver Rd., Ste. 600 Troy, MI 48084 Teléfono: 1 (888) 560-4087 www.molinahealthcare.com

PROCESO DE REVISIÓN EXTERNA Usted puede solicitar una revisión externa de una determinación adversa de beneficios del Departamento de seguros de Michigan y de servicios financieros de los sólo luego de agotar el proceso de revisión interna de Molina Healthcare se describió anteriormente, a menos que: (1) Molina Healthcare acepta renunciar a nuestro proceso interno de revisión; (2) Molina Healthcare no ha cumplido con los requisitos de nuestro proceso interno de revisión; o (3) solicitar una revisión externa expedita al mismo tiempo que solicita una revisión expedita de la interna.

Cómo presentar una solicitud de revisión externa

Usted debe presentar una solicitud con el Departamento de seguros de Michigan y servicios financieros para una revisión externa (algunas veces también llamada “evaluación médica independiente”) de una determinación adversa de beneficios no más de 180 días después de que reciba la determinación adversa final del beneficio de Molina. Debe utilizar la solicitud de atención médica para el formulario de revisión externa para presentar la solicitud que está disponible desde ya sea Molina Healthcare con el centro de ayuda al cliente al 1 (888) 560-4087 o

Departamento de seguros y servicios financieros Oficina de un abogado de General / PRIRA

P.O. Box 30220,

Lansing. Michigan 48909-7720 (877) 999-6442

www.michigan.gov/difs

La solicitud de revisión externa debe contener una autorización para las partes necesarias para obtener los expedientes médicos a fin de tomar una decisión sobre la solicitud de revisión externa.

La decisión de revisión externa es obligatoria para Molina Healthcare y el miembro excepto en la medida en que otros recursos están disponibles bajo las leyes federales y estatales.

Revisión externa estándar

Dentro de los siguientes 5 días hábiles posteriores de haber recibido la solicitud de atención médica para el formulario de revisión externa, al Comisionado de seguros de Michigan deberá realizarse una evaluación preliminar de la solicitud para determinar si: (a) la persona fue un

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miembro en el momento de la rescisión o el servicio de atención médica fue solicitado o proporcionado; (b) si el servicio de atención médica que es el objeto de la determinación adversa de beneficios razonablemente es un servicio cubierto; (c) el miembro ha agotado el proceso de revisión externa de Molina Healthcare se describió anteriormente; (d) el miembro ha proporcionado toda la información y formularios necesarios para la revisión externa; y (e) la determinación adversa de beneficio incluye asuntos de necesidad médica o de revisión clínica.

Si la solicitud no está completa, el Comisionado de seguros de Michigan le informará de qué información o materiales son necesarios para hacer la solicitud completa. Si la solicitud no es elegible para revisión externa, al Comisionado de seguros de Michigan le informará por escrito acerca de la razón por la cual no elegible para revisión externa de la solicitud. Si la solicitud es elegible para revisión externa, al Comisionado de seguros de Michigan le: (1) notificar a Molina Healthcare de aceptación de la solicitud de revisión externa de una determinación adversa de beneficios; y (2) informarle que ha sido aceptada la solicitud y que usted puede presentar información adicional dentro de los siguientes 7 días hábiles después de la recepción de la notificación del Comisionado de seguros de Michigan.

Si el Comisionado de seguros de Michigan decida que la determinación adversa de los beneficios involucra un problema de necesidad médica o el criterio de evaluación clínica, al Comisionado de seguros de Michigan le asignará la solicitud de revisión externa a una organización de revisión independiente aprobado. Si la determinación adversa de beneficios no involucre la problemas de la necesidad médica o clínico revisan los criterios, al Comisionado de seguros de Michigan llevará a cabo la revisión.

La organización de revisión independiente le proporcionará su recomendación por escrito mantiene o revertir la determinación adversa de beneficios para el Comisionado de seguros de Michigan no más tarde de los 14 días después de ser asignado a la solicitud de revisión de la determinación adversa de beneficios. El Comisionado de seguros de Michigan le notificará acerca de usted y a Molina Healthcare de su decisión mantiene o revertir la decisión desfavorable de beneficios dentro de los siguientes 7 días hábiles después de haber recibido la recomendación de organizaciones de revisión externa. Si el comisionado de seguros de Michigan realiza la revisión de la determinación adversa de beneficios, debido a que no involucra problemas de necesidad médica o revisión de los criterios clínicos, el Comisionado de seguros de Michigan le notificaremos a usted y a Molina Healthcare de su decisión dentro de los siguientes 14 días hábiles después de que él o ella toma la decisión para llevar a cabo la revisión solito succionado. Si la determinación adversa de beneficios se puede revertir, Molina Healthcare inmediatamente aprobar la cobertura que fue el tema de la determinación adversa de beneficios y procesar cualquier beneficio que es probable de parto.

Solicitudes de revisión externa expedita

Usted puede solicitar una externa expedita revisar cuando: (1) la determinación adversa de beneficios involucra una condición médica que seriamente podría poner en peligro la vida y la salud del miembro o poner en peligro la capacidad del miembro para recuperar su funcionamiento máximo; (2) Usted ha presentado una solicitud de revisión expedita interna de la determinación adversa de beneficios con Molina Healthcare según se describió anteriormente; y (3) usted realiza la solicitud para una revisión externa expedita dentro de los siguientes 10 días posteriores a haber recibido la determinación adversa de beneficios.

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Al momento de recibir la solicitud de atención médica para el formulario de revisión externa, al Comisionado de seguros de Michigan inmediatamente le enviará una copia de la solicitud a la atención médica de Molina. Si el Comisionado de seguros de Michigan determina que la solicitud de revisión de una determinación adversa de beneficios involucra un problema de necesidad médica o el criterio de evaluación clínica, él o ella le asignarán la solicitud para una revisión expedita a una organización de revisión independiente. La voluntad de la organización de revisión independiente decidió inmediatamente ya sea que usted tendrá que primero completar el proceso de revisión interna expedita. Si la organización de revisión independiente determina que usted debe completar el proceso de revisión interna urgente le notificará inmediatamente. La organización de revisión independiente le proporcionará su recomendación de si mantiene o revertir la determinación del beneficio de instrucción tan pronto tan pronto como condición médica del miembro o por las circunstancias requieren, pero por ninguna razón no más de 36 horas después de la fecha del Comisionado de seguros de Michigan recibió la solicitud para una revisión externa expedita. Tan pronto como condición médica del miembro o por las circunstancias requieren, pero por ninguna razón no más de 24 horas después de recibir la recomendación de la organización, de evaluación de la independiente del Comisionado de seguros de Michigan le notificaremos a usted y Molina Healthcare de la decisión mantiene o revertir la determinación adversa de beneficios. Si la notificación no es por escrito, al Comisionado de seguros de Michigan le proporcionará una confirmación por escrito de la decisión a usted y atención de salud de Molina dentro de los siguientes dos días después de proporcionar el aviso original de su decisión.

ARBITRAJE VINCULANTE ACUERDO PARA RESOLVER TODAS LAS DISPUTAS, INCLUYENDO RECLAMOS POR MALA PRÁCTICA FUTURAS POR UN ARBITRAJE VINCULANTE

*** Información importante acerca de sus derechos ***

Cualquier y todas las disputas de cualquier tipo, incluyendo, pero no se limitan a reclamos relacionados con la cobertura y la prestación de servicios bajo este producto, que pueden incluir, pero no se limitan a, reclamos de negligencia (por ejemplo, en caso de cualquier disputa o controversia que surja fuera el diagnóstico, tratamiento o cuidado del paciente por el proveedor de atención médica) o de reclamos que los servicios médicos prestados por este producto no eran necesarios o no autorizada o facturaron indebidamente, negligente o incompetente prestados, entre el miembro (incluyendo cualquier herederos, sucesores o cesionarios del miembro) y Molina Healthcare o cualquiera de sus padres, subsidiarias, afiliadas, sucesores o cesionarios deberán presentarse a un arbitraje de acuerdo con las leyes estatales y federales, incluyendo la Ley

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Federal de arbitraje, 9 U.S.C. Las secciones 1-16, el Michigan revisado uniforme arbitraje y la ley de Cuidado de Salud Asequible. Cualquier disputa de este tipo no se resolverán mediante una demanda, recurrir a la corte el proceso de, o estar sujeta a apelación, excepto según lo establecido por la ley aplicable. Cualquier arbitraje bajo esta cláusula llevará a cabo de manera individual; no se permite el arbitraje de clase y las acciones de clase.

El miembro y Molina Healthcare están de acuerdo en que, al entrar en el acuerdo de inscripción de miembros en este producto, el miembro y Molina Healthcare son cada renuncian al derecho a un juicio por jurado o a participar en una acción de clase. El miembro y Molina Healthcare están renunciando a sus derechos constitucionales a que cualquier dicha disputa se decida en un tribunal de justicia ante un jurado y en su lugar aceptan el uso de arbitraje final y vinculante según las reglas de arbitraje comercial de AAA y procedimientos de arbitraje, y administración del arbitraje se debe practicar por la AAA o arbitraje de tal clase de servicio como las partes podrían estar de acuerdo por escrito. La resolución al otorgarse la indemnización emitida por el árbitro puede ser presentada en cualquier tribunal que tenga jurisdicción.

Las partes se esforzarán para acordar mutuamente la designación del árbitro, pero si no se llega a dicho acuerdo dentro de los siguientes 30 días a partir de la recepción de la notificación de inicio de la el arbitraje, los procedimientos de la cita de árbitro en las reglas de arbitraje comercial de AAA y procedimientos de arbitraje se usará. El mediador debe sostener una audiencia dentro de un tiempo razonable de la fecha de notificación de la selección del árbitro neutral.

Las audiencias de arbitraje se llevarán a cabo en el condado en la que la vida del miembro o en otra ubicación tal como las partes podría estar de acuerdo por escrito. Descubrimiento civil se puede tomar en arbitraje según el Michigan revisado uniforme ley de arbitraje. El árbitro seleccionado tendrá la Facultad de controlar el momento oportuno, el alcance y la manera para la toma de haberlo descubierto y además deberá tener los mismos poderes para hacer cumplir obligaciones respectivas de las partes concernientes al descubrimiento como un tribunal de ley de estado de Michigan, incluyendo, pero no se limita a, la aplicación de sanciones.

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El arbitraje tendrá la Facultad de otorgar todos los remedios de acuerdo con y sujeto a cualquier limitación de la ley aplicable.

El mediador deberá preparar por escrito un premio que indica que la parte ganadora o las partes, la cantidad y otros términos relevantes de la concesión, y que incluye las razones legales y hechas de la decisión. El requisito de arbitraje vinculante no será excluye una de las partes de buscar una orden de restricción temporal o mandato preliminar u otros remedios provisionales de un tribunal con la jurisdicción; Sin embargo, cualquier y todas las otras de reclamos o causa de acción, incluyendo, pero no limitado a, aquellos que buscan daños, deberá ser sujeto a un arbitraje vinculante, lo que se estipula en el presente documento.

Las partes deberán dividir en partes iguales los costos y gastos de la AAA y el árbitro. En caso de dificultades extremas, Molina Healthcare puede asumir toda o parte de la parte del miembro de los honorarios y gastos de AAA y el mediador, siempre que el miembro presenta una solicitud de dificultad para la Abala solicitud de dificultades extremas deberá ser hecha en una manera y con la información y cualquier documentación según sea requerido por la AAA.AAA (y no el neutro asignado a escuchar el caso) deben determinar si aprobar la solicitud de dificultad del miembro.

El miembro reconoce que atención, diagnóstico y tratamiento serán proporcionados ya sea o no el miembro está de acuerdo a un arbitraje vinculante. El miembro, o cónyuge del miembro o representante personal en el caso de muerte o incapacidad, tiene el derecho a cancelar este acuerdo de arbitraje por medio de Molina Healthcare un aviso por escrito dentro de los siguientes 60 días después de la inscripción del miembro de la intención del miembro para cancelar el acuerdo de arbitraje. La presentación de un reclamo por un tribunal dentro de los 60 días después de la inscripción del miembro por parte del miembro se cancelará el acuerdo sin ninguna acción adicional por parte del miembro.

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TODAS LAS PARTES ACUERDAN EXPRESAMENTE RENUNCIAR A SU DERECHO CONSTITUCIONAL A QUE LAS DISPUTAS ENTRE ELLOS RESUELTO ANTE UN JURADO Y EN SU LUGAR ESTÁN ACEPTAN EL USO DE UN ARBITRAJE VINCULANTE. OTROS DISPOSICIONES VARIAS Actos fuera del control de Molina Healthcare Si existen circunstancias más allá del control razonable de Molina Healthcare, incluyendo cualquier desastre importante, epidemia, completa o parcial destrucción del centro, guerra, disturbios o insurrección civil, resultado en la no disponibilidad de centros de salud, personal de o los proveedores participantes, luego Molina Healthcare y el proveedor participante deberán proporcionar o intenta proporcionar beneficios y cobertura en la medida en práctica, según su criterio, dentro de la limitación del número de dichos servicios y personal y los proveedores participantes. Molina Healthcare ni cualquier proveedor participante deberá tener cualquier responsabilidad u obligación por cualquier retraso o si no se proporciona beneficios y la cobertura si dicho retraso o insuficiencia es el resultado de cualquiera de las circunstancias descritas anteriormente. Renuncia Se abstenga de Molina Healthcare para hacer cumplir cualquier disposición de este acuerdo no debe interpretarse como una renuncia a esa disposición o cualquier otra disposición de este acuerdo, o afectar el derecho de Molina Healthcare que requiera su realización de cualquier disposición de este acuerdo. Sin discriminación Molina Healthcare no discrimina al contratar personal o proveer atención médica en base a una condición de salud preexistente, color, credo, edad, nacionalidad, etnia, religión, minusvalía, discapacidad, sexo o preferencia sexual. Si usted considera que no ha sido tratado bastante comuníquese con el centro de ayuda al cliente sin costo al 888-560-4087. Información genética Molina Healthcare no solicitaremos información genética para el propósito de análisis de riesgo o de otra manera. Molina Healthcare no solicitar o se requiere que tome las pruebas genéticas. Molina Healthcare no ajustar reclamos o de lo contrario, limite cobertura con base en la información genética.

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Donación de órganos o tejidos Usted puede convertirse en un donante de órganos o tejidos. Los avances médicos en tecnología de trasplante de órganos han ayudado a muchos pacientes. Sin embargo, el número de órganos disponibles es mucho más pequeño que el número de los pacientes que necesitan un trasplante de órganos. Usted puede elegir ser un donador de órganos tejido al comunicarse con la Secretaría de estado para obtener una tarjeta de donación de órganos. Acuerdo vinculante para los clientes Elección de la cobertura o aceptar los beneficios de este acuerdo, todos los miembros legalmente capaz de contratación y los representantes legales para todos los miembros incapaces de contraer, estar de acuerdo con todas las disposiciones de este acuerdo. Asignación Usted no puede asignar este acuerdo o cualquiera de los derechos, intereses, de reclamos de dinero debido, beneficios o las obligaciones según el presente documento sin nuestro consentimiento previo por escrito. Ley aplicable Excepto como medida en que la ley federal, sobre, este acuerdo se regirán de acuerdo con la ley de Michigan y cualquier disposición que está obligado a estar en el presente Convenio por la ley federal o estatal deberá se comprometen Molina Healthcare y miembros de las ordenadas o no establecen en el presente Convenio. Invalidez Si cualquier disposición de este acuerdo está sujeta a ilegal, nula o inaplicable en un procedimiento judicial o el arbitraje vinculante, dicha provisión deberá ser cortado y se deben inoperable, y el resto de este acuerdo deberá permanecer operativas y en pleno vigor y vigencia. Notificaciones Cualquier aviso requerido por Molina Healthcare según este acuerdo se enviará a la dirección más reciente que tengamos al suscriptor. El suscriptor es responsable por medio de un aviso de cualquier cambio de dirección.

SERVICIOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD Las herramientas y servicios que se describen a continuación son apoyo educativo para nuestros miembros. Nosotros les podemos cambiar en cualquier momento según se requiera para satisfacer las necesidades de nuestros miembros. Educación e información sobre la salud y las enfermedades Molina Healthcare ofrece varias herramientas para ayudar a mantener sanos a usted y su familia. Puede solicitar folletos de muchos temas tales como:

• Alimentación saludable • Lineamientos de servicio preventivo (“crecer y mantenerse saludable”) • Reducir el estrés • Comenzar un programa de ejercicios • Elegir un método de control de natalidad • Uso de drogas y alcohol • Control de peso • Asma

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• Control de la diabetes • Control del colesterol • Presión arterial alta

También ofrecemos un programa para ayudarle a manejar cualquier aspecto de salud actual. Estos incluyen control de peso y para dejar de fumar. Si usted desea aprender acerca de estos programas, un gerente de atención de Molina puede comunicarse con. También se puede inscribir en cualquiera de estos programas llamando al Departamento de Educación de salud de Molina Healthcare al 1 (888) 560-4087, entre 8:00 a.m. y 6:00 p.m., del lunes al viernes. Departamento de Educación de salud de Molina Healthcare está comprometido a ayudarlo a estar bien Averigüe si usted es elegible para inscribirse en uno de nuestros programas. Pregunte acerca de otros servicios que proporcionan o si solicita información a ser enviada por correo a usted. La siguiente es una lista de programas y servicios que Molina Medicare tiene para ofrecerle. Llame al número gratuito 1 888-560-4087 (de lunes a viernes, de 8:00 a.m. – 6:00 p.m.). Motherhood Matters SM (Programa La maternidad es importante SM) Un programa de cuidado prenatal para mujeres embarazadas El embarazo es un período importante en su vida. Puede ser incluso más importante para su bebé. Lo que usted haga durante su embarazo puede afectar la salud y el bienestar de su bebé - incluso después del nacimiento. Motherhood Matters SM es un programa para mujeres embarazadas. Este programa ayudará a las mujeres a obtener la educación y los servicios necesarios para tener un embarazo saludable. Se le enviará por correo un cuaderno de trabajo y otros recursos. Se ofrece en seis idiomas. Podrá hablar con un Administrador de Atención sobre cualquier consulta que pueda tener durante su embarazo. Ellos le enseñarán lo que usted necesita hacer. De surgir algún problema, un enfermero trabajará junto con usted y su médico para ayudarle. Formar parte de este programa y seguir las pautas le ayudarán a tener un embarazo saludable y un bebé saludable. La buena salud de tu bebé comienza cuando estás embarazada Usted llega a conocer: • Por qué las visitas a su médico son tan importantes. • Cómo sentirse mejor durante el embarazo. • Qué alimentos son más convenientes comer. • Qué tipo de cosas debes evitar. • Por qué debe mantenerse en contacto con el personal de Molina Healthcare. • Cuándo tiene que llamar al doctor de inmediato. Otros beneficios • Materiales de Educación para la salud - Incluyen un libro sobre el embarazo y materiales

trimestrales específicos. • Derivaciones - a recursos de la comunidad disponibles para mujeres embarazadas.

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Programa Smoking Cessation (Dejar de Fumar) Este programa ofrece servicios para dejar de fumar a todos los fumadores lo interesados en dejar el hábito de fumar. Servicios especializados están disponibles para adolescentes, los fumadores embarazados y masticables de tabaco. El programa se realiza por teléfono. También le será enviado materiales educativos para ayudarle a dejar el hábito. Un consejero para dejar de fumar le llamará para ofrecerle su apoyo. También se le dará un número de teléfono al que puede llamar cada vez que necesite ayuda. Programa para Control de Peso Este programa es para miembros que necesitan ayuda para controlar su peso. El programa de control del peso se proporciona de los miembros de 17 años de edad y mayores. Usted aprenderá sobre comidas sanas y ejercicios. Este programa es para los miembros que están listos que cometa para perder peso. Una vez que usted ha comprendido y de acuerdo con los criterios de la participación del programa, usted puede inscribirse en el programa y asistir a clases en su área. Materiales de Educación de la salud Molina Healthcare ofrece una variedad de materiales educativos fáciles de leer. Muchos están disponibles en diferentes idiomas. Algunos de los temas están en nutrición, manejo del estrés, seguridad del niño(a), asma y diabetes. Usted puede obtener cualquiera de estos materiales llamando al Departamento de Educación de salud al 1 (888) 560-4087.

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Su guía de referencia rápida de atención médica

Programa/Departamento Tipo de ayuda es necesaria Número de teléfono / Información de contacto

Molina Healthcare Departamento de centro de atención al cliente

Si tiene algún problema con cualquiera de los servicios de Molina Healthcare, deseamos ayudar a arreglar. Usted puede llamar a nuestra línea de atención al cliente para obtener ayuda o para presentar una queja o reclamación el lunes al viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. EST. Cuando tenga dudas, llame primero.

El centro de ayuda al cliente número telefónico gratuito:

1 (888) 560-4087 Línea TTY para sordos o personas

con problemas de audición: 1 (888) o marque el 711 para el servicio de transmisión de mensajes de Michigan

Para solicitar cualquier información sobre bienestar incluyendo, pero no limitado a,

Educación para la salud nutrición, dejar de fumar, control de peso, estrés manejo, seguridad del niño(a), asma

1 (888) 560-4087

y diabetes.

Línea de asesoramiento de enfermería 24 Horas, siete días de la semana

Si tiene preguntas o inquietudes sobre su salud o la de su familia. La línea es atendida por enfermeras diplomadas.

1 (888) 275-8750

Molina Healthcare ofrece un programa especial llamado Motherhood Matters a nuestras miembros embarazadas. Este

Motherhood Matters programa proporciona información 1 (877) 665-4628 importante sobre alimentación, ejercicio físico y otros temas relacionados con su embarazo.

Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. Oficina de Derechos Civiles

Si usted considera que no hemos protegido su privacidad y desea presentar una queja, puede llamar a presentar una queja (o reclamo).

1 (800) 368-1019 TDD para sordos o con problemas

de audición: 1 (800) 537-7697

FAX: 1-312-886-1807

Medicare

Medicare es un seguro de salud ofrecido por el gobierno federal para la mayoría de las personas que es de 65 años de edad. Medicare le ayuda a pagar por el cuidado de la salud, pero no cubre todos los gastos médicos.

1 (800) MEDICARE TTY para sordos o con problemas

de audición: 1 (877) 486-2048

www.Medicare.gov

Departamento de seguros y servicios financieros de Michigan

El Departamento de seguros y servicios financieros de Michigan es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si usted tiene una queja contra su plan de salud, primero debe llamar a Molina Healthcare gratis al 1 (888) 560-4087 y utilice el proceso de reclamos de Molina Healthcare antes de comunicarse con este departamento.

Departamento de seguros y servicios financieros

611 West Ottawa, tercer piso P.O. Box 30220,

Lansing. Michigan 48909-7729 1 (877) 999-6442

www.michigan.gov/difs