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Módulo III

Patologías del Lenguaje y la Comunicación Humana

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INTRODUCCIÓN

La adquisición del lenguaje, requiere del establecimiento paulatino de asociaciones específicas, tales como, sonidos, significados y conceptos. Si bien, no se conoce de manera acabada cómo se organizan las relaciones entre estos elementos para combinar las palabras en diferentes estructuras, es posible observar que estos componentes se organizan en secuencias con diversas entonaciones y ritmos, que configuran estructuras expresivas y comprensivas que nos permiten pensar, comunicarnos y resolver problemas, por medio del lenguaje oral y escrito. Normalmente, con la estimulación necesaria, las habilidades de comunicación se desarrollan en términos generales, siguiendo un patrón: el balbuceo a los seis meses, las primeras palabras al año, un vocabulario de aproximadamente entre cinco y diez palabras a los dieciocho meses, frases de dos palabras a los dos años y frases completas a los tres. A los cinco años, se espera que los niños distingan y usen tiempos verbales y puedan relatar experiencias; y es hasta los diez años, cuando adquieren un dominio casi completo del lenguaje. Para que este patrón evolutivo se cumpla, es necesario que el niño oiga claramente lo que se le dice, que no haya alteraciones en los órganos que participan de la actividad fonoarticulatoria y en las conexiones psiconeurológicas y cognitivas, que le permitirán el uso del lenguaje en un contexto comunicativo. Cualquier deficiencia o alteración de estas áreas, puede dar lugar a múltiples trastornos del lenguaje en su más amplio sentido, los cuales pueden tener consecuencias que van desde la esfera cognitiva, hasta el área de la interacción psicosocial y afectiva. Las alteraciones del lenguaje como señala Rutter, M. (1994), se centran en cuatro aspectos sobre los cuales tienen distintos tipos de consecuencias. Algunas de ellas tienen efecto sobre los procesos del pensamiento, otras sobre las actividades lúdicas, algunas se manifiestan en el proceso de aprendizaje del lenguaje escrito a nivel escolar y muchas de ellas, se expresan como dificultades en el desarrollo emocional social y psicoafectivo.

En términos generales, se puede apreciar que un retraso del lenguaje puede interferir en el aprendizaje de conceptos; en los juegos simbólicos, desde lo social se aprecia bajo desarrollo de habilidades comunicacionales, baja capacidad para establecer amistades y obtener reconocimiento social, todo lo cual incide en el desarrollo de la autoestima y sus relaciones interpersonales como así mismo dificulta o retrasa la adquisición de las técnicas instrumentales de la lectura, escritura y las matemáticas, a nivel escolar.

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OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Al término de este módulo, usted estará en condiciones de:

• Conocer e identificar los conceptos y características básicas de la Comunicación Humana y sus alteraciones.

• Relacionar y comprender los diferentes parámetros de

clasificación y descripción, de las Alteraciones y Patologías presentes en el Lenguaje y la Comunicación.

• Diferenciar desde el punto de vista diagnóstico, las

características más relevantes de los Trastornos del Lenguaje y la Comunicación.

• Comprender y aplicar en forma preventiva, pautas generales de

estimulación y orientación de la comunicación y el lenguaje, en el contexto familiar y educativo-social.

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MAPA CONCEPTUAL DEL MÓDULO

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1. CONCEPTOS GENERALES Y PREVALENCIA DE LAS ALTERACIONES DEL LENGUAJE Y LA COMUNICACIÓN

Dentro del amplio espectro de las alteraciones del lenguaje y la comunicación, en general, se pueden encontrar trastornos, que se definen con precisión a partir de su etiología, como por ejemplo, los trastornos del lenguaje, secundarios a trastornos de la audición, a déficit intelectual y a daño neurológico.

Por otra parte, aparecen también un sinnúmero de síndromes clínicos que se caracterizan por alteraciones de diversa intensidad, en el área de las funciones lingüísticas y que aún en la actualidad, no poseen una etiología conocida y claramente delimitada. Dentro de éstos, se encuentran los trastornos específicos o primarios del lenguaje. Existen distintos niveles en los cuales se intenta describir y clasificar a estos trastornos, tomando como criterios, algunas de sus características desde el punto de vista lingüístico; otras clasificaciones, intentan describir, las bases neurológicas de estos trastornos y por último, algunas de estas clasificaciones, adoptan un modelo de análisis funcional de sus orígenes. Por otra parte, en las descripciones de los trastornos del habla, el problema de clasificación y de análisis etiológico es más reducida, ya que estos trastornos presentan sintomatologías muy características y más limitadas, lo cual permite utilizar una terminología más clara, que se acepta universalmente. Dentro de la literatura, en general, en cuanto a la prevalencia de la población, en relación a los trastornos del lenguaje, existen fluctuaciones; sin embargo, las puntuaciones más altas, se sitúan alrededor del 13% para los trastornos del desarrollo del lenguaje, y por otra parte, hasta un 21% en las estimaciones más altas, para los trastornos del desarrollo de la articulación. Según García, J. N. (2000), quien hace una estimación conservadora de la prevalencia, se estima que alrededor de un 10% de los niños entre tres y siete años, presenta trastornos del desarrollo de la articulación, y alrededor del 5% de los niños de ocho años en adelante, manifiestan trastornos del desarrollo del lenguaje. A pesar de las diferencias cuantitativas, entre los diversos estudios poblacionales a nivel mundial, en cuanto a la prevalencia, se pueden mencionar diversos criterios consensuales, entre ellos, un decrecimiento significativo de la frecuencia de los trastornos articulatorios evolutivos a medida que aumenta la edad de los sujetos. Un rango de dos a tres niños por cada niña con alteraciones de la articulación, y a su vez, un rango de tres niños por cada niña afectada por trastornos del desarrollo del lenguaje, lo cual indica una tendencia clara de prevalencia por género.

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Por otra parte, se aprecia que en los estudios de la prevalencia familiar no es común observar trastornos del aprendizaje o de la articulación trasmitida de padres a hijos. Sin embargo, es importante señalar, que en los análisis de la historia familiar, se encuentran antecedentes importantes relacionados con la zurdera y el ambidextrismo, los cuales estarían presente en muchos de los trastornos del lenguaje. Se puede señalar también, que la prevalencia del género masculino sobre el femenino, no es específica de las dificultades del aprendizaje del lenguaje, sino que se extiende asimismo a los estudios epidemiológicos de otros trastornos generalizados del desarrollo, y también en algunos aspectos de los trastornos psiquiátricos en diferentes edades, es decir, que la edad y el sexo, se asocian en general, a factores de riesgo en las etapas de desarrollo. En estudios realizados en Chile, en la Región Metropolitana, en la Comuna de Conchalí, en 1994, se encontró una prevalencia de un 22% de trastornos del habla en menores entre cinco y siete años de edad, entre los cuales, un 61,2% eran niños y un 38,7% niñas. Entre las causas mencionadas en este estudio, se encontraron en orden decreciente, causas no precisadas, factores audiógenos y factores orgánicos. En un estudio posterior, en menores entre cuatro y cinco años, de nivel socioeconómico bajo, de distintos sectores de la Región Metropolitana, se encontró que un 90% de los sujetos, presentaba a lo menos un aspecto del habla o del lenguaje alterado, primando la presencia simultánea de trastornos a nivel de habla y lenguaje. Otro estudio realizado también en Chile, considerando menores entre cuatro y cinco años, de nivel socioeconómico alto, constató, que el 94% de los niños evidenciaba al menos un aspecto de su habla o lenguaje alterado, encontrándose las principales dificultades en el nivel articulatorio. Apreciamos entonces, que entre los niños menores de cinco años independientemente del nivel socio - cultural al cual pertenecen, presentan de forma similar, alteraciones de tipo articulatorio; sin embargo, el nivel socio - cultural discrimina respecto de los rendimientos de comprensión y expresión gramatical y semántica, a favor de los sujetos de nivel socioeconómico alto. Es necesario recordar, previamente a la descripción y diferentes clasificaciones en torno a los trastornos del lenguaje y la comunicación, qué se entenderá por trastornos específicos del habla y del lenguaje. El lenguaje, es el resultado de una actividad neurológica compleja, que permite la comunicación entre los individuos a través de signos convencionales propios de una comunidad lingüística.1

1 Grez, T. “Trastornos del Habla y del lenguaje” en Montenegro, H. (2000) “Psiquiatría del Niño y del Adolescente.”

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El desarrollo del lenguaje, como lo señala esta autora, comienza a partir del nacimiento y se va enriqueciendo con el tiempo con una adecuada estimulación ambiental, siempre y cuando el niño desde el punto de vista orgánico y funcional esté indemne. Una de las funciones que cumple el habla, es la de ser el medio a través del cual se materializa la función del lenguaje, lo cual tiene lugar y se hace posible, por la acción de los órganos fonoarticulatorios. Tomando en cuenta el modelo explicativo del lenguaje formulado por Bloom, L.2 se pueden describir en el lenguaje, tres componentes esenciales, los cuales en su conjunto interactúan en el sistema lingüístico y permiten la comunicación humana. • Contenido , se refiere al aspecto semántico, es decir, al vocabulario y a las palabras que se utilizan en la comunicación, como también a los conceptos como elementos fundamentales que constituyen el mensaje que se quiere expresar. Desde el punto de vista cognitivo, abarca el conocimiento de los objetos, las relaciones entre ellos, y a su vez las relaciones entre los acontecimientos y eventos. • Forma , se relaciona con la manera cómo se estructura el lenguaje con respecto a los sonidos, las palabras y las oraciones, es decir, en cuanto al plano fonológico, morfológico y sintáctico. • Uso , se refiere a lo apropiado en el uso de la lengua, relacionándose con el nivel pragmático y los contextos verbales y no verbal es de la comunicación; implica por tanto, el propósito y la función del lenguaje en el contexto comunicativo, y a su vez, el manejo adecuado de las formas y del contenido en distintas situaciones comunicativas. Para un análisis exhaustivo de las distintas alteraciones del lenguaje, es importante referirse a tres procesos básicos que implica la comunicación y que se han analizado en profundidad en el capítulo anterior. Recordemos que el lenguaje está conformado por tres procesos básicos: • La Comprensión • La Expresión • La Pragmática

2 Bloom,. L: “Desarrollo del Lenguaje, Trastornos del Lenguaje y del Aprendizaje”. En García J. N. (1999)

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Proceso Expresivo y Comprensivo

1.1. Elementos más Relevantes del Desarrollo del Lenguaj e y la Comunicación Existen ciertos rangos en la adquisición y el desarrollo del lenguaje que es importante tener en cuenta, como parámetros dentro de los cuales ocurre el desarrollo normal. Todos los niños poseen capacidades innatas para desarrollar el lenguaje, las cuales deben coexistir con una indemnidad anátomo – funcional, y un ambiente adecuado que les permitirá la interacción con las personas, los objetos y el mundo circundante., todo lo cual, se traducirá en una actualización de sus potencialidades cognitivas, físicas y sociales.

ACTIVIDAD Nº 1

Defina con sus palabras, lo que entiende por Alteraciones del Lenguaje.

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En los estudios tradicionales, generalmente se describe el desarrollo evolutivo del lenguaje en dos grandes períodos: La etapa Pre–Lingüística , que comprende aproximadamente el primer año de vida y hasta la aparición de las primeras palabras con significado, y posteriormente la etapa Lingüística. En el contexto general del desarrollo del lenguaje, la etapa pre-lingüística tiene una especial relevancia ya que en su evolución se integran algunas instancias básicas. En primer lugar, la interacción social del niño con el mundo circundante, lo que va originando paulatinamente el contenido. Por otra parte, la manera como estructura los sonidos, las palabras y las oraciones las cuales van constituyendo la forma; y por último, los propósitos con que se utiliza el lenguaje con el fin de comunicarse, lo cual implica una intencionalidad que se va agregando evolutivamente a la comunicación. Tomando en consideración, los planteamientos de Bloom, L. mencionados anteriormente, se hará mención a los precursores de la forma, contenido y uso durante esta etapa, los cuales aparecen en forma independiente, para luego integrarse en la etapa lingüística.

Precursores de la Forma

• Llanto. • Vocalizaciones (fines del primer mes), el arrullo (fines del segundo mes),

variantes de los gritos en tonalidad y ritmos (estados de bienestar o malestar). • Balbuceo (seis meses aproximadamente) constituido por muchos sonidos, a

partir de éstos, se van estructurando paulatinamente las primeras palabras con las características propias del lenguaje a nivel de la entonación, ritmo, tono y duración.

• Imitación del lenguaje (fin del primer año) Precursores del Uso

• Contacto físico entre el niño y el adulto • Contacto ocular entre el niño y el adulto • Contacto auditivo

Precursores del Contenido

• Atención a los estímulos. • Procesamiento de estímulos. • Almacenamiento de los estímulos procesados. • Permanencia del objeto.

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Al iniciarse la etapa lingüística, comienzan a aparecer las primeras palabras, y la articulación de los fonemas se ajustan paulatinamente a las normas del habla adulta, iniciándose de esta forma, las primeras palabras con significado que el niño articula. Estos hitos ocurren normalmente entre los doce y dieciocho meses normalmente. En el transcurso de la etapa lingüística, por ejemplo, alrededor de los dos años y medio, generalmente, un niño ya posee gran capacidad de imitación frente a las palabras del adulto, aun cuando éstas pueden no corresponder al modelo fonológico percibido.

Comparación de Emisiones entre un Niño y un Adulto Adulto Niño Helicóptero cótero Plato pato Tren ten Pantalones lones Elefante fante

Posteriormente a la aparición de las primeras palabras, las habilidades expresivas del niño aumentan rápidamente, consolidándose alrededor de los seis y siete años. El aprendizaje de la estructura gramatical básica en los estudios más actuales del desarrollo de la comunicación lingüística, debe estar concluida alrededor de los cuatro años de edad; sucesivamente, el niño seguirá aprendiendo nuevas formas de estructuras, siendo su discurso cada vez más complejo.

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El nivel comprensivo también evoluciona progresivamente. Alrededor de los doce a los dieciocho meses, el niño es capaz de señalar partes del cuerpo, objetos comunes, animales y algunos verbos. Entre los dos y tres años, se afianza el concepto de vocabulario, es capaz de comprender órdenes más complejas y los plurales. Entre los tres y cinco años, comprende las estructuras básicas de su lengua materna, todo lo cual le permitirá desenvolverse adecuadamente frente a diversas situaciones de la vida cotidiana, lo que se refuerza entre los tres y cinco años. El nivel comprensivo sigue evolucionando hasta ir logrando un grado de destrezas comprensivas que le permita comprender elementos abstractos y poder interpretarlos; este avance se aprecia significativamente entre los siete y quince años, a partir de esta edad la evolución del lenguaje y la comunicación están subordinados en gran medida al nivel intelectual, social y cultural de cada individuo.

ACTIVIDAD Nº 2 Explique a qué corresponden, o qué son los precursores de contenido, forma y uso.

1.2 Aproximación General a la Clasificación de los Trastornos del Lenguaje y la Comunicación

Los trastornos del lenguaje se pueden clasificar según las habilidades afectadas y pueden ser de comprensión, expresión o ambos. Tomando en cuenta los criterios mencionados, las diferentes alteraciones del lenguaje se han dividido en: � Trastornos Semánticos : Cuando el niño tiene dificultades para comprender el significado del lenguaje. Un niño con problemas semánticos tiene dificultades para aprender los colores, los nombres de los objetos comunes y conceptos clave (chico-grande, arriba-abajo). O bien, si se trata de una alteración expresiva semántica, al chico se le dificultará encontrar las palabras y no se puede dar a entender. � Alteración de la sintaxis : Para comunicarnos es necesario comprender la gramática. Un niño tiene dificultades sintácticas cuando no puede decodificar el significado de los tiempos en los verbos y el orden en las frases. ���� Alteraciones pragmáticas : Los niños con este tipo de alteración, tienen dificultades frecuentes en el uso y comprensión de las reglas del lenguaje en situaciones sociales. � Trastornos del discurso : Comunicarnos también implica saber cómo organizar las oraciones para integrar un discurso en la conversación. Para algunos niños esto puede significar un gran problema.

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Parece importante tomar en cuenta, que hoy día no es tan sencillo intentar clasificar los trastornos generales y específicos del lenguaje. Por un lado, hay clasificaciones rigurosas, y por otra parte, nos encontramos con la descripción de las alteraciones sin ser clasificadas. Las dos tendencias presentan ventajas y desventajas. Cuando se clasifica y precisa en demasía el trastorno, se corre el riesgo de enmascarar lo esencial, que en definitiva es el niño desde una mirada integral, pero tampoco se puede dejar fuera el trastorno, dado que su presencia permite la comprensión del mismo y adoptar las terapias pertinentes para su mejor evolución. También es necesario destacar que tanto un criterio cronológico de clasificación como el semiológico tienen sus miradas particulares; en este sentido, se aprecia que aquellos que utilizan un criterio cronológico, pueden dejar pasar casos que en un futuro cercano pueden evolucionar en un mayor grado de alteración, y el uso de un criterio semiológico, podría correr el riesgo de tener solo una visión asociada al síntoma. Mas allá de la tendencia, es relevante y significativo tener en cuenta que el lenguaje y el habla no existen aisladamente y que el trastorno, sea cual sea, tiene repercusión en el conjunto del niño. A continuación, se presenta una clasificación general que permite, otra apreciación y comprensión de las alteraciones del lenguaje, que resulta más funcional desde el punto de vista pedagógico.

1.2.1 Trastorno Leve del Lenguaje Su característica principal, es la presencia de perturbaciones en la organización articulatoria de secuencias complejas. A diferencia de lo que ocurre en las dislalias, la alteración no se centra en la articulación de los fonemas aisladamente, sino que frente a la palabra en su conjunto y por lo tanto, el niño no es capaz de reproducirla adecuadamente. A nivel verbal , se observa que el balbuceo no está necesariamente disminuido en relación al niño sin dificultades. Las primeras palabras pueden o no aparecer tardíamente. Este trastorno se caracteriza por un déficit en el proceso de expresión a nivel fonológico del lenguaje. El nivel de comprensión, se mantiene dentro de los niveles normales, y el nivel semántico y mofosintáctico se encuentra adecuados para el desarrollo. Desde el punto de vista pragmático, no se aprecian dificultades.

El Trastorno Leve del Lenguaje es homologable al Retardo del Habla, según un criterio cronológico.

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A nivel no verbal , se aprecia alteraciones de las habilidades práxicas, en relación a las praxias bucolinguofaciales. El desarrollo motor, se encuentra dentro de lo esperado para su desarrollo. La etiología del trastorno es inespecífica, se orienta a causas múltiples. Encontramos:

- Factores hereditarios y constitucionales: Se encuentra en el anamnesis, casos similares en el grupo familiar. Hay una constitución genéticamente frágil.

- Factores neurológicos: No presentan alteraciones neurológicas desde el punto de

vista clínico. En algunos casos se aprecia que hay antecedentes patológicos que remontan a la idea de una disfunción cerebral. Son generalmente niños muy tranquilos o muy inestables. En algunos niños se registran dificultades de integración visomotriz y en otros, exceso de sincinesias.

- Factores ambientales: Dado que el desarrollo lingüístico está muy relacionado con

la estimulación del ambiente, se puede observar aquí, que tanto a nivel verbal como sensoriomotriz, el modelo lingüístico ofrecido es pobre.

- Factores afectivos: Una actitud altamente sobreprotectora, ambivalente o

rechazante, de la familia hacia el niño, influye para que se presente un trastorno del lenguaje.

En general, este trastorno presenta buen pronóstico, en la medida que reciba una reeducación precoz, la ausencia de una adecuada intervención, puede acentuar más el trastorno y por ende, entorpecer el pronóstico.

El Trastorno Moderado del Lenguaje, es homologable al Retraso Simple del Lenguaje, según un criterio cronológico.

1.2.2 Trastorno Moderado del Lenguaje Aquí se aprecia un desfasaje cronológico en la adquisición del lenguaje. A nivel verbal, se observa una reducción del balbuceo en relación a un niño normal. El lenguaje aparece tardíamente, las primeras palabras surgen hacia los dos años o han aparecido al año, pero el progreso es lento . Se aprecia en las primeras etapas, un predominio de la comunicación gestual. En este trastorno lo que más se ve afectado, es la expresión del lenguaje. A nivel de la comprensión, no se observan dificultades y en el caso de tenerlas son leves. Este nivel le permite al niño, adaptarse medianamente bien a situaciones de la vida cotidiana.

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Si bien es capaz de captar las órdenes simples y responder adecuadamente a lo que se le pide, al evaluar con mayor precisión la comprensión, puede que surjan dificultades relacionadas con enunciados relacionados con nociones temporales y espaciales, y se puede apreciar también, que los contenidos cognitivos, son mayores de lo que él es capaz de codificar. A nivel fonológico, se aprecia un habla poco inteligible y por tanto, una expresión de un niño de menor edad. A nivel semántico, presenta problemas de vocabulario expresivo. Es capaz de nombrar objetos familiares pero no conoce el nombre de muchos otros objetos conocidos. El color, la forma y el tamaño son conceptos que se encuentran disminuidos, al igual que la capacidad de clasificar semánticamente. Por otra parte, tiene dificultades en relación a oposiciones y similitudes; el nivel morfosintáctico, también está alterado, hay una prolongación del lenguaje telegráfico, yuxtapone palabras, no es capaz de estructurar frases complejas, usa poco los plurales y las preposiciones, al igual que los adjetivos posesivos y demostrativos, los artículos los adverbios y pronombre son francamente escasos; asimismo, hay dificultad en cuanto a la concordancia de género y número, y en las conjugaciones verbales. A nivel no verbal, se encuentran alteradas de manera aislada y secuencial, las praxias bucolinguofaciales. Desde el punto de vista psicomotor, presenta dificultades tanto a nivel fino como grueso, mostrando torpeza en la precisión y coordinación de los movimientos. Frente a la realización de un dibujo, se aprecia dificultad en el manejo del espacio, problemas de esquema corporal y déficit del lenguaje, no respeta los límites del trazado para colorear. Todo esto, puede acompañarse de un trastorno emocional reactivo como consecuencia de sus dificultades en el lenguaje. En cuanto a su etiología, son las mismas que para el trastorno leve del lenguaje. En relación al pronóstico, es favorable si recibe el tratamiento oportuno.

1.2.3 Trastorno Severo del Lenguaje Es una alteración funcional del lenguaje sin sustrato orgánico clínicamente demostrable.

El Trastorno Severo del Lenguaje es homologable a la Disfasia, según un criterio cronológico.

Según el criterio cronológico, se puede diagnosticar este trastorno después de los seis años, ya que previo a esta edad, sólo es posible referirnos al retardo del lenguaje y retraso simple del lenguaje. La disfasia es una forma perturbada de lenguaje, donde subyacen bases distintas a las del lenguaje normal. Presenta alteración de la comprensión del lenguaje, en cuanto a

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discriminación y retención auditiva, lo que a su vez se traduce en dificultades en la expresión lingüística. A nivel verbal, es posible apreciar compromiso de los procesos expresivos y comprensivos en distintos niveles. En cuanto al nivel fonológico, se observan múltiples alteraciones, lo cual puede generar un lenguaje ininteligible. En cuanto al nivel de análisis Morfosintáctico, aparece disminuido, tanto en la expresión, como en la comprensión de los patrones morfológicos y las estructuras sintácticas. En cuanto al aspecto semántico, se observan alteraciones en los procesos expresivos y comprensivos del vocabulario, dificultades en la memoria de palabras y comprensión conceptual de los términos verbales. Respecto del proceso pragmático, se encuentran alteradas las funciones específicas del nivel social del lenguaje, específicamente en cuanto a la toma de turnos y manutención de los tópicos. En general, se pueden distinguir dos tipos de niños, los prolijos o locuaces poco controlados con un acentuado desfase entre la expresión y la comprensión, con un mayor compromiso de las funciones lingüísticas compresivas; y por otro lado los lacónicos o parcos mesurados, en los cuales se aprecia una homogeneidad entre los procesos de comprensión y expresión, siendo sujetos pocos comunicativos y con mayor conciencia de su trastorno. A nivel no verbal, presentan praxias orofaciales alteradas y perturbaciones en la motricidad de los órganos fonoarticulatorios; asociado a esto, alteraciones psicomotoras a nivel fino y grueso, de coordinación y ritmo. Concomitantemente, presentan alteraciones en la atención, y trastornos emocionales reactivos, como producto de la alteración del lenguaje. Respecto a la etiología, sus orígenes pueden ser múltiples y similares a los trastornos moderados del lenguaje. El pronóstico de estos niños, es incierto, de evolución lenta, con escasa incorporación y generalización de los aspectos intervenidos.

1.2.4 Trastorno Profundo del Lenguaje Se caracteriza por una alteración severa y profunda de los aspectos de formulación y elaboración del lenguaje a nivel superior. Dentro de esta clasificación, se encuentran los trastornos más severos de la organización del lenguaje. Los trastornos profundos del lenguaje se conocen también, como Audiomudez o Sordera Verbal.

A nivel verbal, se observa un compromiso tanto en los procesos de expresión y comprensión en sus tres niveles de análisis lingüístico. A nivel de la expresión oral se aprecia un retardo evolutivo severo, con múltiples alteraciones a nivel fonoarticulatorio. Se

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aprecia agramaticalidad y fallas en la organización sintáctica, lo cual hace que la expresión se caracterice por una jerga. En relación al nivel comprensivo, si bien desde el punto de vista evolutivo se presenta muy retrasado, es importante señalar que aparece más conservado que el nivel expresivo. Se presenta de esta manera un trastorno de la percepción auditiva, conocido también como sordera verbal, donde la palabra espontánea surge más tardíamente que en la audiomudez. Por otra parte, la comprensión verbal es muy débil o puede ser nula. También se observa que la jerga es amelódica, con incapacidad para la repetición de palabras, y en cuanto a la capacidad de memoria de las sílabas, ésta es casi inexistente. A nivel no verbal, se aprecia un desarrollo psicomotor deficiente con una aparición de la marcha a una edad tardía y concomitantemente, alteraciones en las destrezas relacionadas con las coordinaciones dinámicas generales y específicas, y torpeza motora a nivel fino. Por otra parte, es posible registrar dificultades en la orientación espacial y en la actividad rítmico motora. Asimismo, es posible apreciar sincinesias que se mantienen evolutivamente más allá de los ocho años de edad; asociado a esto, se encuentran alteraciones importantes a nivel práxico en la zona bucolinguofacial. En cuanto a la etiología, su origen coincide con las señaladas para los trastornos severos del lenguaje, mencionados anteriormente. Es relevante señalar la importancia de realizar un diagnóstico diferencial con patologías de sintomatología similar, pero de origen psiquiátrico, secundarias a déficit intelectual o concomitante a lesiones auditivas. El pronóstico es desfavorable, considerando la complejidad sintomatológica que conforma; por lo tanto, es un síndrome de gran dificultad desde el punto de vista terapéutico, alcanzando progresos sólo a nivel expresivo, de forma primaria. A continuación y con fines didácticos, se presentan las diferencias relevantes entre el retraso Simple del Lenguaje y el Retraso Específico Severo del Lenguaje.

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Retraso Simple del Lenguaje (R.S.L.)

• Es una disfunción del lenguaje de tipo evolutivo con desfase cronológico. Son

niños que no presentan alteraciones evidentes, intelectuales, relacionales, motrices o sensoriales. Afecta a más de un aspecto del lenguaje, siendo la fonología y la sintaxis los más afectados. La capacidad de comprensión es mejor que la expresión.

• Realizan muchas simplificaciones fonológicas. Presentan una gramática poco evolucionada, suelen utilizar jerga, hay un escaso uso de formas verbales, reducción de las proposiciones y reducción de nexos.

• En la semántica hay un retraso lexical y en algunos casos, un retardo cognitivo leve.

• La pragmática en general, no está afectada de forma primaria, pero sí hay presencia de una expresión gestual aumentada. Las funciones lingüísticas suelen ser pobres o primarias.

• Su pronóstico suele ser bueno y de respuesta más favorable a la intervención terapéutica.

• Desde el diagnóstico diferencial, quedan excluidas las patologías de deficiencia mental profunda, sordera profunda, lesiones cerebrales y parálisis cerebral, psicosis y autismo.

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Retraso Específico Severo del Lenguaje (R.E.S.L.)

• Este grupo estaría en una posición intermedia entre el RSL y la disfasia. Hay

autores que lo incluyen en el grupo de las disfasias. • Son niños que suelen iniciar el lenguaje a una edad tardía, hacia los tres

años. Habría un retraso en la consolidación de las clases fonológicas. Déficit marcado en las secuencias, y procesos de simplificación muy tardíos. El área perceptivo-auditiva se encuentra descendida, presentando mejor desarrollo a nivel del área motora - articulatoria.

• En la morfosintaxis, presentan dificultades en la comprensión de las reglas combinatorias del lenguaje. Déficit de concordancias, realizan reformulaciones, parafasias, circunloquios, y suelen presentar síntomas anómicos leves.

• La semántica se presenta mejor desarrollada que el nivel morfológico, encontrándose un desfase entre el rendimiento de ejecución manual, en relación al rendimiento verbal (más bajo) en pruebas de inteligencia.

• La pragmática se presenta de manera similar al RSL. • El pronóstico es más severo y tardío que el RSL, pero más leve que en las

disfasias. Logran evolucionar pero de forma lenta, manteniendo cierta “fragilidad lingüística”, con un desfase cronológico de uno o dos años.

• El diagnóstico diferencial excluiría: nivel intelectual, disfunción cerebral mínima, lesiones neurológicas varias, trastornos primarios de la personalidad e hipoacusias profundas.

1.2.5 Trastorno del Habla Estos trastornos se centran en el proceso expresivo, específicamente en los aspectos de la articulación y fluidez del habla, donde encontramos:

• Dislalias Funcionales: Este trastorno se origina por una alteración del proceso motor básico de la articulación, lo cual afecta la emisión de uno o más fonemas, en forma permanente y sistemática. En este tipo de alteraciones, no se observa compromiso a nivel de los órganos fonoarticulatorios ni del aparato auditivo, sin embargo, puede encontrarse en el diagnóstico, un retraso en el desarrollo psicomotor, lo cual puede generar como consecuencia, fallas a nivel de la coordinación necesaria para la realización de los distintos movimientos de los órganos fonoarticulatorios que participan en la producción de diferentes fonemas. Otra de las causas que se pueden mencionar para este trastorno, es la poca práctica de los mecanismos preparatorios de la articulación, en la etapa prelingüística del desarrollo evolutivo del lenguaje, tales como la succión, deglución y masticación entre otros. Asimismo, se pueden encontrar causas de inmadurez emocional específicamente en aquellos niños que perseveran en la producción de

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un lenguaje infantil asociado a eventos externos, como por ejemplo, el nacimiento de un hermano, enfermedad de la mamá y otros. El pronóstico es exitoso cuando se interviene a una edad cronológica adecuada, acompañado de un adecuado desarrollo de las funciones cognitivas, auditivas y del aparato fonoarticulatorio.

• Tartamudez o Espasmofemia. Este trastorno se refiere fundamentalmente a una

alteración del ritmo de la palabra, ocasionando una perturbación de las emisiones del habla, que se caracteriza por repeticiones de sílabas, o dificultades en la emisión de éstas, generando por lo tanto, espasmos de la fluidez verbal. Estos espasmos, pueden presentarse en un rango desde leves a severos, impidiendo por completo la facultad para articular el lenguaje. En términos generales, se aprecia un ritmo de habla alterado, lo cual puede afectar la organización del discurso a nivel sintáctico, dando lugar a un temor anticipatorio frente a la expresión verbal. En sus inicios, el niño no se da cuenta de la dificultad que porta, a medida que evoluciona y por refuerzo adverso del ambiente, se instala paulatinamente este trastorno, fijando de esta manera, los patrones inadecuados a nivel del ritmo de la palabra, conformándose como una alteración secundaria, anidada en trastorno emocional. Es importante distinguir entre la tartamudez fisiológica y la patológica. La tartamudez fisiológica aparece en niños entre los dos años y medio, y los cuatro años aproximadamente. Sin bien la sintomatología hace referencia a una espasmofemia, se puede hablar con mayor precisión de una incoordinación en el habla, como consecuencia del ritmo acelerado de adquisición del lenguaje que ocurre en este período. En esta etapa, la capacidad expresiva es menor que la cantidad de ideas y experiencia que el niño desea transmitir, por lo tanto, los enunciados, se ven empobrecidos con múltiples omisiones y repeticiones, producto de la ansiedad por comunicarse. Este cuadro no constituye en sí una patología, sin embargo, es muy susceptible de evolucionar a una tartamudez de tipo patológico. La tartamudez patológica, se caracteriza por espasmos de tipo tónico y clónico, en los cuales el sujeto emite en forma repetida, sílabas, palabras o fonemas, además de, afectar a diversos grupos musculares que se relacionan con el habla, produciéndose bloqueos de diferente intensidad. En estos niños, se aprecian reacciones de ansiedad, retraimiento y disminución considerable de la expresión verbal, acompañados también, de sensaciones de miedo y vergüenza, lo cual afecta su interacción social.

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En cuanto a la etiología, aún no se ha logrado determinar claramente las causas que generan este trastorno, sin embargo, se señalan factores hereditarios, causas orgánicas y psicológicas, que podrían detonar esta alteración. De esta forma, el pronóstico para este cuadro es incierto, ya que la intervención requiere tomar en cuenta múltiples aspectos del sujeto y no sólo el habla.

• Taquifemia o Taquilalia: Este cuadro, es un trastorno del ritmo del habla, en la

cual se observa una expresión precipitada y desordenada con detenciones recurrentes; lo cual, la transforma en un habla incomprensible. El farfulleo, es una desorganización temporal de la palabra, en la cual se produce una desestructuración de la frase con omisiones de sílabas y con una articulación poco precisa. Se puede apreciar por un lado, una aceleración en el ritmo del habla, lo que se denomina taquilalia, la cual se acompaña de una producción defectuosa de la voz y alteraciones en la prosodia o entonación; un elemento importante de señalar, es que se producen repeticiones de sílabas y palabras, lo cual puede conducir a una confusión con la tartamudez. Por otra parte, se encuentra lo que se denomina bradilalia, es decir la lenificación del habla, ésta se aprecia generalmente como una alteración secundaria a patologías más complejas de origen generalmente orgánico. En relación a la etiología, al igual que en la tartamudez, no se ha podido establecer de forma clara sus causas, por un lado, se postula la existencia de factores hereditarios y por otra parte, también se postula, la alteración de una región cerebral. En cuanto al pronóstico, este es adecuado si se realiza una rehabilitación integral acompañada por una buena motivación del sujeto.

2. CLASIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE El término “trastornos del lenguaje”, es utilizado para diagnosticar a niños que desarrollan aspectos selectivos del lenguaje en forma lenta, limitada o de manera desviada, cuyo origen no se debe a la presencia de causas físicas o neurológicas demostrables, problemas de audición, trastornos generalizados del desarrollo ni a retraso mental. Los distintos tipos de trastornos del lenguaje, a menudo se asocian con un déficit con el rendimiento académico durante la etapa escolar, trastornos del desarrollo, con problemas emocionales, conductuales y sociales (Dabbah, 1994). Es importante destacar que existen en la bibliografía especializada, diferentes clasificaciones en cuanto a trastornos y patologías del lenguaje.

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Para efectos didácticos, se adoptará la clasificación planteada por Grez y Guajardo (2000), los cuales distingue entre trastornos específicos del lenguaje, trastornos del habla y trastornos generalizados del desarrollo.

2.1. Trastornos del Habla Referidos al Proceso de Articulación.

Para una mayor claridad de estos trastornos se dividen a continuación los tres principales en el proceso de articulación.

2.1.1 Dislalias

Se entiende por dislalia a, “la alteración producida en la articulación de los fonemas. Puede darse por ausencia o alteración de algunos de ellos, o sustitución por otros, de forma inadecuada” (Serón y Aguilar, 1992) De acuerdo a su etiología, las dislalias pueden ser clasificadas de la siguiente manera: � Dislalia Evolutiva.

Se refiere a trastornos articulatorios que se presentan en las primeras etapas del desarrollo del habla y son considerados normales, ya que el niño está en pleno proceso de adquisición del lenguaje y aún no puede emitir con exactitud la totalidad de los fonemas. Los sonidos del habla son aprendidos en una secuencia relativamente similar para todos los niños hablantes de una misma lengua, la cual según los patrones actuales de desarrollo fonológico debería estar completa alrededor de los 5 años de edad. Este tipo de dislalia, por tanto, suele superarse con el tiempo, y no necesita una intervención directa antes de los cuatro años, sobre todo cuando se trata de /r/ y sinfones. � Dislalia Funcional .

Según Grez, T. (2000) es un “Trastorno del habla que se da a nivel del proceso motor básico de la articulación y que afect a la emisión de uno o más fonemas en forma permanente y sistemática”. En este tipo de trastorno, no se presenta ninguna alteración física u orgánica que justifique la aparición de la dislalia. Otros autores los denominan desórdenes fonológicos, ya que los niños habrían organizado su sistema de organización y articulación de los sonidos de la lengua materna, de manera distinta a la habitual. En la articulación de los fonemas, intervienen órganos que entran en actividad acercándose o tocándose a otros. A los primeros se los conoce como órganos activos (labios, lengua y velo del paladar entre otros). Mientras que a los segundos, se los denomina pasivos (dientes y alvéolos, entre otros.).

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Cada uno de los distintos fonemas, son perceptibles al control acústico, visual y/o táctil, y en consecuencia, con la ayuda del oído, vista y tacto, éstos pueden ser articulados, corregidos o transformados. Los errores de dicción, suelen ser parecidos a los que producen los niños durante las etapas de adquisición del lenguaje y pueden clasificarse en cuatro tipos:

• Sustitución: se emite un fonema en reemplazo de otro que no puede ser pronunciado, por ejemplo, losa por rosa. Es el que presenta mayor dificultad en su corrección, ya que el niño generaliza el uso de la sustitución en su lenguaje espontáneo.

• Omisión: ante la dificultad de emitir un fonema, simplemente se le omite, por

ejemplo, osa por cosa.

• Inversión: el niño, al presentar dificultad en la articulación de un determinado fonema, puede acostumbrarse a intercalarlo en otro sonido. Esto no es muy frecuente.

• Distorsión: se emite un fonema similar al adecuado, pero no es correcto ni tampoco

se da la sustitución por otro fonema, por ejemplo “schopa por sopa”. Debe observarse el entorno cultural del niño, ya que en algunos idiomas ciertos fonemas son adecuados, en tanto que en otros, no.

Los errores más frecuentes son las sustituciones y las distorsiones. En cuanto a su etiología, se han planteado distintos modelos para explicar las dislalias funcionales. Entre ellos, podemos mencionar a Serón y Aguilar (1992), quienes plantean tres modelos de análisis de las causas de este trastorno, que nos serán de utilidad para el desarrollo de este tema.

• Modelo Perceptivo Motor: en este modelo la articulación de los fonemas se explica como un tipo de aprendizaje motor, es fundamental entonces que el niño aprenda un esquema motor, es decir, que interiorice un patrón secuencial y ordenado de movimientos que permiten su aplicación en una variedad de situaciones. Desde esta perspectiva, no es suficiente la práctica del movimiento, sino que es necesario su interiorización representativa a nivel motor cognitivo , lo cual implica que el niño debe prestar atención a la información kinestésica y propioceptiva del movimiento, y a la retroalimentación acústica de la fonación.

• Modelo Fonológico y de Discriminación Auditiva: en este análisis las

alteraciones de la articulación, se explican por su relación con el procesamiento fonológico y la discriminación auditiva de los sonidos del habla.

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De esta manera, las dislalias se producirían por la incapacidad de discriminar los sonidos en la cadena hablada, como también, por un déficit a nivel de la memoria acústica, es decir, que la percepción de los sonidos que el niño tiene almacenada es inadecuada o insuficiente, y por lo tanto, tiene dificultades al comparar los sonidos que oye con los que tiene guardados en su memoria auditiva. De esta forma, los errores de la articulación responden a una inadecuada estructuración por parte del niño, quien por ejemplo, puede haber memorizado dos fonemas como uno solo y al momento de emitirlo, no lo discrimina y por lo tanto, no lo articula adecuadamente. Otra explicación, puede estar dada por una falta de estimulación socio ambiental, carencia de estimulación e interacción materna en las primeras etapas del desarrollo. También según lo plantea Grez, T. (2000), se puede asociar este tipo de trastorno a rasgos de inmadurez emocional, presentándose muchas veces en los niños, una regresión que se manifiesta en actitudes infantiles, producto, por ejemplo del nacimiento de un hermano.

• Dislalia Audiógena.

Los problemas de articulación son producidos por deficiencias auditivas, ya que el niño no puede reconocer de manera adecuada sonidos semejantes. La gravedad de la dislalia estará en relación al grado de hipoacusia y entre las medidas a tomar, se encuentra el uso de prótesis auditivas y la intervención pedagógica para desarrollar la discriminación auditiva, enseñar articulaciones ausentes, lectura labial, etc.

• Dislalia Orgánica.

Son los trastornos de articulación motivados por alteraciones orgánicas. Cuando la alteración afecta a los órganos del habla, ya sea como anomalías anatómicas o malformaciones, se denomina disglosia. Problemas de articulación ocasionados por alteraciones o malformaciones en el aparato de la fonación.

2.1.2 Disartria Se refiere a “los problemas de articulación del habla a consecuencia de una lesión cerebral (quedan dañados los nervios craneales), produciendo una parálisis o ataxia de los músculos de los órganos fonatorios.” (Serón y Aguilar, 1992). Cuando los órganos del lenguaje son normales, pero el cerebro no es capaz de controlarlos adecuadamente, el niño presenta trastornos motores del habla. Estos niños tiene dificultad para mover la lengua al hablar y también al comer, específicamente en las actividades de masticación y deglución.

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Los problemas del lenguaje, varían según la localización del daño neurológico. Algunos tipos de disartrias producen un habla torpe, como si estuviera borracho; otros, hacen que suene ronco o sofocado. La terapia del lenguaje, consiste en mejorar el tono de los músculos faciales, facilitar los movimientos necesarios para la alimentación y el habla, y desarrollar, cuando es necesario, formas alternativas de comunicación. El caso extremo en esta patología es la anartria , en la cual el niño no puede emitir correctamente ningún fonema. La etiología debe buscarse en las posibles causas capaces de dañar el sistema nervioso, como puede ser un trauma craneo-cervical, un tumor del cerebro o cerebelo y enfermedades infecciosas o degenerativas del sistema nervioso.

2.1.3 Tartamudez, Disfemia o Espasmofemia La disfemia es “una disfluencia o dificultad en el flujo normal del habla. Ocasiona repeticiones de sílabas o palabras, o paros espasmódicos que interrumpen la fluidez verbal”, (Serón y Aguilar, 1992); a las alteraciones del habla se le suman, generalmente, manifestaciones de tensión muscular como movimientos de manos, cierre de ojos, gesticulación facial y movimientos corporales. Suele aparecer a edad temprana (el 88% de ellas se presenta antes de los 7 años) y es más común, en los hombres. Se piensa que se debe a que el cerebro presenta dificultades para controlar el ritmo y duración de los movimientos del habla. Muchos de los guiños, contorsiones y tics frecuentes en estos niños, son el resultado de sus intentos de forzar las palabras y no un signo de limitaciones neurológicas. Para objeto de diagnóstico temprano, se debe distinguir entre la disfluencia, característica de la tartamudez, y la afluencia o no afluencia, la cual es normal en el desarrollo de los niños. La primera, se referiría a la repetición de sonidos y sílabas, y a prolongaciones de ellos; la segunda, a la repetición de frases y palabras, y la revisión de frases e interjecciones. Encontramos diferentes tipos de disfemias, de acuerdo a donde se produce la dificultad en la articulación:

• Disfemia tónica: el atasco en la fluencia, se produce al inicio del habla.

• Disfemia clónica: el titubeo se produce en la palabra, una vez que se ha empezado a hablar.

• Disfemia tónica-clónica: es una combinación de las dos anteriores.

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De acuerdo al nivel de severidad, se puede observar:

• Ligero: Tartamudea el 2% de las palabras, tensión imperceptible, pocos bloqueos y

no mayores de un segundo de duración.

• Suave: Repite el 2-5% de las palabras, tensión perceptible, presenta varios bloqueos de duración menor a un segundo.

• Regular: Repite el 5-8% de las palabras, alguna tensión, bloqueos regulares de un

segundo. Manifiesta algunos movimientos asociados y mímica facial.

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• Moderadamente severo: Tartamudeo del 8-12% de las palabras. Tensión perceptible, bloqueo de dos segundos.

• Severo: Tartamudea entre el 12-25% de las palabras, tensión notable, bloqueo de 3

y 4 segundos. Manifiesta movimientos asociados.

• Grave: Repite el 25% de las palabras, mucha tensión, bloqueos más largos de 4 segundos. Manifiesta muchos movimientos asociados y mímica.

En cuanto a su etiología, se han desarrollado tres modelos que buscan explicar la tartamudez: � Modelo de los factores fisiológicos: Algunas investigaciones en gemelos

univitelinos, han demostrado una predisposición genética a tartamudear, aunque no en todos los casos. Otros estudios, han demostrado un tiempo de iniciación superior que en los niños normales, así como reacciones más lentas en el ámbito manual y vocal.

� Modelo psicosocial: El inicio de la tartamudez, estaría dado por las reacciones estresantes de la familia ante las no fluencias normales del niño. Además, el niño intenta resolver sus afluencias a través de variadas acciones, las cuales son reforzadas mediante condicionamiento operante, lo que explicaría el origen de los variados signos de tensión física en el tartamudo.

� Modelo psicolingüístico: Investigaciones han estimado que el lenguaje del disfémico a nivel comprensivo y del vocabulario, conlleva un retraso aproximado de 6 meses. Además, repiten más las conjunciones y los pronombres, repiten más al inicio de las frases, etc. Junto a esto, es interesante la relación existente entre el habla del niño y la no aceptación de ésta, por parte de la madre, reflejada en una mayor interrupción del discurso del niño.

3. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN CLÍNICA (DSM - IV - TR) La importancia de realizar una revisión de los criterios diagnósticos presentados en el Manual de Diagnóstico y Estadísticos de los Trastornos Mentales DSM – IV , de la American Psychiatric Assosiation, radica en la utilidad que presta al centrarse en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, además, de apoyarse en fundamentos empíricos sólidos. Una de las ventajas de los criterios clasificatorios utilizados por el DSM – IV, es su brevedad y lo conciso de los criterios, la claridad de expresión y la manifestación explícita

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de las hipótesis contenida en los criterios diagnósticos, lo cual es de gran utilidad no sólo en el ámbito clínico, sino también, en el ámbito psicoeducativo. Otra de las ventajas de conocer más en profundidad estos criterios clasificatorios, es mejorar la comunicación entre los diversos profesionales clínicos, investigadores y otros profesionales relacionados al ámbito de la salud y la educación, que simultáneamente pueden participar en la evaluación y/o intervención de sujetos con diversas alteraciones del lenguaje y la comunicación. A continuación, se presentan los cuadros más relevantes en relación a las alteraciones del lenguaje y la comunicación, según el DSM – IV, en su versión revisada del año 1996.

3.1 Trastornos del Lenguaje Expresivo

La alteración en el desarrollo del lenguaje expresivo, es un problema lingüístico de codificación, en el que están deteriorados la producción simbólica y el uso comunicativo del lenguaje. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas, tanto de la capacidad intelectual no verbal, como el desarrollo del lenguaje receptivo. El trastorno puede manifestarse clinicamente a través de unos síntomas que incluyen un vocabulario sumamente limitado, cometer errores en los tiempos verbales, experimentar dificultades en la memorización de palabras o en la producción de frases de longitud o complejidad propias, del nivel evolutivo del sujeto. Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren en el rendimiento académico, laboral, o en la comunicación social. No se cumplen criterios del trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo ni del trastorno generalizado del desarrollo. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, o privación ambiental, las deficiencias del lenguaje deben exceder de las habitualmente asociadas a tales problemas.

Criterios diagnósticos del Trastorno del lenguaje expresivo (DSM-IV-TR) Descripción Clínica:

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Se aprecia en esta alteración una dificultad para expresar la idea en palabras y también presenta problemas en la expresión no verbal. Se observan dificultades similares con la repetición, la imitación y el señalar objetos con su nombre o actuar bajo órdenes. Este trastorno se caracteriza por una deficiencia en el desarrollo del lenguaje expresivo, demostrada en evaluaciones del lenguaje, normalizadas y administradas individualmente. Las dificultades pueden aparecer en la comunicación implicada tanto en el lenguaje verbal como en el lenguaje gestual, interfiriendo los rendimientos académicos como también la comunicación social. A nivel lingüístico, el habla se encuentra limitada cuantitativamente, con una gama reducida de vocabulario, dificultad para la adquisición de palabras nuevas, errores de vocabulario o de evocación de palabras, frases excesivamente cortas, estructuras gramaticales simplificadas, limitación de la variedades de las estructuras gramaticales, limitación en los tipos de frases, omisiones de partes críticas de las oraciones, utilización de un orden inusual de las palabras, y en general, una identificación en el desarrollo del lenguaje. El funcionamiento no lingüístico y las habilidades de comprensión del lenguaje, se sitúan habitualmente dentro de los límites normales.

El trastorno de expresión del lenguaje, se puede hacer evidente antes de los tres años; este estado causa preocupación en los padres de los niños que parecen inteligentes, pero todavía no hablan, o poseen poco vocabulario o baja compresión.

El período de cuatro a siete años resulta crucial. Normalmente a los ocho años,

queda establecida una de las dos direcciones evolutivas. El niño puede progresar de esta manera, hacia un lenguaje prácticamente normal, permaneciendo sólo defectos sutiles y quizás, síntomas de otros trastornos de aprendizaje. Alternativamente, el niño muestra un progreso lento y más tarde, pierde algunas capacidades previamente adquiridas. En este caso puede existir una disminución del coeficiente intelectual no verbal, posiblemente debido al fracaso en el desarrollo de la secuenciación, la categorización y las funciones corticales superiores relacionadas con ellas. El niño puede perder parte de la inteligencia mostrada al principio y llegar a parecerse a un adolescente con retardo mental. En ambos casos, las complicaciones del trastorno del lenguaje expresivo incluyen timidez, retraimiento y labilidad emocional. En el lenguaje verbal se producen tantos errores semánticos como sintácticos de tal forma que la selección de palabras y la construcción de la frase pueden estar deterioradas; las paráfrasis, las narraciones o las explicaciones, son ininteligibles o incoherentes.

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El niño con un trastorno del lenguaje expresivo, puede usar formas de expresión lingüística que evolutivamente son más primitivas, y puede confiar más en la comunicación no verbal para las peticiones y comentarios. Puede ser que emplee frases cortas y estructuras verbales simples, incluso en comunicaciones no verbales como el lenguaje por signos. Esta característica implica un problema en el desarrollo simbólico a través de las modalidades del lenguaje, conduciendo a un grupo diverso de retrasos en la articulación, vocabulario y gramática. Los niños con un retraso en el lenguaje expresivo, pueden utilizar formas de lenguaje expresivo de desarrollo temprano, pero más lentamente. Pueden ajustar su lenguaje para hablar con niños pequeños de una forma apropiada, lo que sugiere alguna facilidad y flexibilidad en el uso de sus habilidades lingüísticas. Por otra parte pueden asociarse trastornos del aprendizaje, trastornos del desarrollo de la articulación, impulsividad, falta de atención, o agresividad. En los primeros años, cuando el niño se frustra, puede tener rabietas, o cuando es mayor rechazar el hablar durante un corto periodo. Los problemas con las interacciones sociales pueden conducir a problemas con los compañeros y a sobredependencia de los miembros de la familia. Etiología: Se han descrito diversas etiologías que comprenden factores neurológicos, genéticos, ambientales y familiares. En determinados casos actúan conjuntamente influencias perinatales, tóxicas y metabólicas. En cuanto a su etiología, este trastorno puede ser adquirido o de evolución; en el tipo adquirido, se produce una insuficiencia del lenguaje expresivo, tras un período de desarrollo normal, a consecuencia de una enfermedad neurológica o médica, por ejemplo, encefalitis, traumatismo encefalocraneano, y otras. En el tipo evolutivo, existe una alteración del lenguaje expresivo que no está asociada al nivel neurológico. Los niños con este tipo de trastorno suelen iniciar su habla tardíamente, y progresan con mayor lentitud que lo normal, a través de los diferentes estadios del desarrollo del lenguaje expresivo. Sintomatología y trastornos asociados: Dentro de los síntomas asociados más frecuentes, se encuentran en los niños pequeños el trastorno fonológico, trastorno en la fluidez y formulación del lenguaje con una velocidad anormalmente acelerada y un ritmo errático en el habla, que se acompaña de alteraciones en la estructura del lenguaje.

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En los niños de edad escolar, suele asociarse el trastorno del lenguaje expresivo a ciertos problemas escolares y del aprendizaje, por ejemplo, escribir al dictado, copiar frases y ortografía; también pueden presentarse alteraciones leves de las habilidades verbales receptivas, como también, algunos retrasos en el desarrollo motor, de la coordinación y enuresis. También se asocian con frecuencia; retraimiento social, y en ocasiones, o trastornos por déficit atencional con hiperactividad. Cuando existe pérdida auditiva, el grado en que ésta se manifiesta, se correlaciona directamente con la magnitud del deterioro del lenguaje. También se pueden apreciar como causas, daños sutiles en el cerebro y retrasos en la maduración del desarrollo cerebral, aunque no existen evidencias al respecto. De esta manera se ha podido observar que los niños con trastorno del lenguaje expresivo, presentan menor flujo sanguíneo cerebral en el hemisferio izquierdo. Evaluación y Pronóstico: Con respecto a la evaluación, se debe tener en cuenta el contexto idiomático y cultural del sujeto, en especial de aquellos que se han desarrollado en ambientes bilingües, considerando como parte importante del diagnóstico, la capacidad intelectual no verbal. Este tipo de trastorno evolutivo puede identificarse alrededor de los tres años de edad, aunque en sus formas más leves puede pasar inadvertido hasta la adolescencia, cuando la complejidad del lenguaje se hace más evidente. La evolución del trastorno del lenguaje expresivo evolutivo es variable, aproximadamente la mitad de los niños afectados suelen superarlo, mientras que la otra mitad, mantiene la dificultad a lo largo del tiempo. Al finalizar la adolescencia y debido al desarrollo evolutivo del lenguaje, los niños presentan habilidades lingüísticas más o menos normales, aun cuando pueden persistir déficit sutiles. En cuanto al trastorno del lenguaje de tipo adquirido, la evolución y el pronóstico se relaciona con la severidad y la localización de la patología cerebral, como también, con la edad del niño y el nivel de desarrollo lingüístico preexistente en el momento en que se adquirió el trastorno. En ocasiones, la mejoría de las habilidades lingüísticas es rápida y completa, mientras que en otras, puede darse una recuperación incompleta o déficit progresivo, dado el aumento de edad cronológica. En la evaluación se incluye una valoración psiquiátrica, respecto a la atención y problemas de conducta, y por otro lado se realiza una evaluación neurológica, cognitiva y educativa. La inteligencia se determina mediante una medida no verbal del coeficiente

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intelectual. Siendo importante realizar un test de agudeza auditiva, además de ser esencial, una exploración de los trastornos de aprendizaje concomitantes. Diagnóstico Diferencial: Es importante distinguir esta alteración del trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, dada la presencia en este último, de alteraciones significativas del lenguaje receptivo. No puede realizarse un diagnóstico de este tipo de trastorno de lenguaje, si se cumplen criterios de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo. En el trastorno autista, por ejemplo, si bien hay alteraciones del lenguaje, se distingue del trastorno expresivo y del mixto del lenguaje, por las características de las anomalías de la comunicación, por ejemplo, el uso estereotipado del lenguaje, y además, por la presencia de una alteración cualitativa a nivel social y patrones comportamentales rígidos y restringidos. Por otra parte, el desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo, puede ser secundario a retraso mental, a una alteración de la audición u otro déficit sensorial, como también a un déficit motor del habla o una deprivación socio cultural severa, lo cual es importante verificar mediante test de inteligencia, pruebas audiométricas, exploraciones neurológicas y de la historia clínica. Los sujetos con retraso de lenguaje expresivo secundario a deprivación ambiental, suelen experimentar mejorías rápidas una vez resueltas las variables socio – ambientales.

3.2 Trastorno Mixto del Lenguaje Receptivo - Expresivo Dado que conlleva ambos déficit, receptivo y expresivo, el trastorno mixto del lenguaje es bastante más grave y socialmente perturbador que el trastorno del lenguaje expresivo. Y en función de la naturaleza de los déficit, la comprensión no verbal puede estar preservada o deteriorada.

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El trastorno del lenguaje mixto receptivo-expresivo, es el deterioro del desarrollo de la comprensión del lenguaje que implica tanto a la decodificación, es decir, la comprensión, como a la codificación, vale decir, la expresión. Normalmente se observan múltiples déficits corticales, incluyendo funciones sensoriales, integrativas, de memoria y de secuenciación.

A. Las puntuaciones obtenidas mediante una batería de evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan substanciales por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual no verbal. Los síntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, así como dificultades para comprender palabras, frases o tipos específicos de palabras, tales como términos espaciales.

B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo, interfieren significativamente

en el rendimiento académico o laboral, o en la comunicación social.

C. No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.

D. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla o privación ambiental, las deficiencias del lenguaje exceden de las habituales asociadas a estos problemas.

Criterios diagnósticos del Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo (DSM-IV-TR) Descripción Clínica: Lo más importante es la alteración significativa tanto de la comprensión, como de la expresión. En los casos leves, puede darse una comprensión lenta de las frases complicadas o un procesamiento lento de determinadas formas lingüísticas, por ejemplo, palabras poco usuales, poco comunes o abstractas; lenguaje espacial o visual. Pueden existir dificultades en la comprensión del humor o los modismos, y en leer indicadores situacionales. En casos graves, estas dificultades pueden ampliarse a frases o a palabras sencillas, lo que refleja un procesamiento auditivo lento. Se pueden observar mutismos, ecolalia o neologismos. Durante el período de desarrollo, el aprendizaje de las habilidades del lenguaje expresivo, se deteriora por la identificación del procesamiento del lenguaje receptivo. La mayoría de estos niños tienen dificultades para conservar recuerdos visuales y auditivos y para reconocer y reproducir símbolos en una secuencia ordenada. En algunos casos, se observan anomalías en el EEG bilaterales. Otros, tienen una deficiencia parcial

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de la audición para los tonos uniformes, un umbral más alto de excitación o una incapacidad para localizar el origen del sonido (Kaplan y Sadock, 1999). Muchos de los niños con este trastorno, tienen problemas de socialización y, múltiples problemas emocionales derivados, como baja autoestima y sentimientos de inferioridad. Los trastornos que se asocian frecuentemente al trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo son, el trastorno de la lectura, del cálculo y de la escritura. Por otra parte, aproximadamente el 50%, presenta trastornos del aprendizaje y más del 70%, tiene un trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastornos de ansiedad o depresión. Etiología: Se desconoce la causa del trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. Algunos datos indican un componente familiar genético. Pero actualmente se piensa que la etiología principal parece ser neurobiológica, normalmente factores genéticos o lesiones corticales. El examen neurológico revela anomalías en aproximadamente dos tercios de los casos. Entre los hallazgos electroencefalográficos, se incluye un ligero aumento en las anomalías no diagnosticables, especialmente en el hemisferio dominante del lenguaje. Evaluación y Pronóstico: La evaluación incluye una valoración del coeficiente intelectual no verbal, de las habilidades sociales, de la agudeza auditiva, de la articulación, de las habilidades receptivas, como son, la comprensión de palabras aisladas, combinaciones de palabras y frases, de la comunicación no verbal, tales como las vocalizaciones, gestos y miradas, y de las habilidades del lenguaje expresivo.

Las habilidades del lenguaje expresivo pueden medirse por la longitud media de los enunciados, las estructuras sintácticas, el vocabulario y la conveniencia social, que se comparan a las normas o pautas evolutivas. Deben tenerse en consideración, diagnósticos médicos, neurológicos y psiquiátricos, como el trastorno del aprendizaje, trastorno autista, trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental, trastornos del estado de ánimo y mutismo selectivo de carácter concomitante. Diagnóstico Diferencial: El trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo se distingue de la afasia, ya que no es un trastorno del desarrollo, sino una pérdida de las funciones del lenguaje, preexistentes.

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También se distingue de otros déficit adquiridos, normalmente causados por traumas o enfermedades neurológicas, y asimismo, se diferencia de la ausencia total del lenguaje, lo cual es un estado muy raro, normalmente asociado a retraso mental profundo. Los sujetos con un trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, pueden aproximarse en la adolescencia a la gravedad del trastorno autista debido a la dificultad social, las estereotipias, a la resistencia al cambio y a la baja tolerancia a la frustración, sin embargo, normalmente presentan mejores habilidades sociales, conocimiento del entorno, abstracción y comunicación no verbal. El criterio fundamental para diferenciarlo del trastorno de expresión del lenguaje, es que los niños con trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, tienen un déficit en la comprensión del lenguaje. Los niños con trastorno fonológico o tartamudeo tienen la comprensión y expresión del lenguaje normal, a pesar de presentar alteraciones del habla, aunque al principio puede pasar desapercibido.

3.3 Trastornos Fonológicos

Se caracteriza por la producción o articulación del sonido inapropiada, que se observa en un vocabulario y gramática normales. Este deterioro en el aprendizaje de los sonidos del lenguaje, incluye sustituciones, por ejemplo, gopa por ropa, omisiones, tales como yuvia por lluvia, adiciones, por ejemplo, zabana por sábana y distorsiones. A.- Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente y propios de la edad e idioma del sujeto (ej, errores de la producción, utilización, representación u organización de los sonidos tales como sustituciones de un sonido por otro (utilización del sonido /t/ u omisiones de sonidos tales como consonantes finales). B.- Las deficiencias de la producción de los sonidos del habla interfieren en el rendimiento académico o laboral, o en la comunicación social. C.- Si hay un retraso mental, un déficit sensorial o motor del habla, o una privación ambiental, las deficiencias del habla exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas. Criterios diagnósticos del Trastorno fonológico (DSM-IV-TR) Descripción Clínica: En el inicio del desarrollo del lenguaje infantil, los sonidos son similares en distintas culturas, debido probablemente a la intervención de procesos biológicos. Mientras un niño aprende los sonidos de su lengua materna, las producciones de sonidos cambian y se convierten en específicas de la cultura. La producción de los sonidos del lenguaje subsiguiente, dependen del desarrollo del control motor del habla, y de los órganos involucrados en esta adquisición, tales como la lengua, labios, paladar, laringe, mandíbula, músculos de la respiración.

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Por otra parte, participa también, la percepción auditiva a nivel de los fonemas vocálicos y consonánticos, aportándoles ritmo, intensidad y entonación. La percepción participa también de la habilidad para producir sonidos, discriminar contrastes, realizar combinaciones y formaciones de plurales y acentos. Hacia los ocho años, se espera que un niño haya adquirido normalmente todos los sonidos del lenguaje. Generalmente, el problema se diagnostica alrededor de los tres años, pero el trastorno puede aparecer más pronto o más tarde, dependiendo de su severidad. La manifestación clínica esencial, es un conjunto de sonidos del habla evolutivamente inapropiados. Se considera que la articulación es defectuosa comparándola con niños de su misma edad, y no puede atribuirse a anormalidades de la inteligencia, audición o defectos fisiológicos en los mecanismos del habla. Es frecuente encontrar diversos grados de omisiones, sustituciones y por último, las distorsiones. El tipo más frecuente de distorsiones es el denominado deslizamiento lateral, en el que el niño pronuncia por ejemplo, el fonema / s / dejando pasar el aire a través de la lengua y produciendo una especie de silbido. Estas omisiones, sustituciones y distorsiones, son muy frecuentes cuando los niños comienzan a hablar pero mientas los niños normales sustituyen rápidamente estos errores, los niños con trastorno fonológico no (Kaplan y Sadock, 1999). Otros trastornos que frecuentemente se asocian con el fonológico son el trastorno de expresión del lenguaje, el trastorno mixto receptivo-expresivo, el trastorno de lectura y el trastorno de la coordinación, y frecuentemente se acompaña de enuresis. Derivado del trastorno fonológico, pueden tener problemas sociales, emocionales y conductuales. Cerca del 30%, padecen trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de ansiedad por separación, trastornos adaptativos y depresivos. Etiología y Pronóstico: Frecuentemente se desconoce la etiología, pero se piensa que varían desde causas perinatales hasta alteraciones por deficiencias auditivas, pasando por defectos estructurales relacionados con el habla. Entre los factores contribuyentes se pueden incluir modelos de lenguaje erróneos dentro de la familia, leve deterioro auditivo o déficits neurocorticales. Dentro de los trastornos fonológicos causados por alteraciones neurológicas encontramos, las disartrias, las cuales aluden a las bases neuromotoras de los procesos articulatorios, y por otro lado, se encuentran las apraxias que obedecen a dificultades en

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las representaciones mentales cognitivas de las secuencias de los movimientos necesarios para articular cada fonema. La disartria, se debe a una alteración de los mecanismos neuronales que regulan el control muscular del habla, mientras que la apraxia proviene de una alteración de la función muscular en sí misma. Parece que los factores constitucionales son de mayor importancia que los ambientales a la hora de determinar si un niño tiene un trastorno fonológico. La elevada proporción en estos pacientes, de familiares con trastornos similares, sugiere la posibilidad de un componente genético. Evaluación y Pronóstico: Además de una evaluación de la inteligencia, estos niños deberían recibir una valoración completa del lenguaje, ya que muchos presentan un trastorno asociado de la expresión gramatical a nivel sintáctico. El habla puede ser ininteligible en un grado de leve a severo, y parecer en algunos casos, el habla propia de un niño pequeño. Por otra parte, la inteligibilidad del habla puede verse comprometida por problemas que no forman parte del trastorno fonológico, tales como el acento, la entonación, tartamudeo, lenguaje confuso, condiciones físicas, como son los trastornos orofaciales o como la fisura palatina; en algunos casos está relacionado a enfermedades neurológicas. Diagnóstico Diferencial: El proceso para realizar el diagnóstico diferencial consta de tres etapas:

En primer lugar se debe asegurar que las alteraciones en la articulación de la palabra son lo suficientemente severas, como para ser consideradas fuera de la normalidad y diferenciarlas de errores propios de los niños pequeños. Debe determinarse también, la ausencia de patología orgánica que produzca los errores en la articulación, descartando la disartria, alteraciones de la audición y retraso mental. En este sentido, son indicadores de disartria, el babeo, las conductas motoras descoordinadas o lentas, la masticación y deglución anormales, además de proyección y retracción lingual lenta y torpe. Por otra parte, la expresión del lenguaje debe estar dentro de la normalidad, para descartar un trastorno mixto receptivo-expresivo del lenguaje o un trastorno generalizado del desarrollo.

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3.4 Tartamudeo

Esta interrupción de la fluidez normal del habla se caracteriza por titubeos,

prolongaciones, repeticiones involuntarias e irregulares, o bloqueos en los sonidos, sílabas o palabras.

A. Alteraciones de la fluidez y la organización temporal normales del habla (inadecuadas para la edad del sujeto), caracterizadas por ocurrencias frecuentes de uno o más de los siguientes fenómenos: 1. Repeticiones de sonidos y sílabas. 2. Prolongaciones de sonidos. 3. Interjecciones. 4. Palabras fragmentadas (pe., pausas dentro de la palabra). 5. Bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla). 6. Circunloquios (substituciones de palabras para evitar palabras problematicas). 7.- Palabras producidas con un exceso de tensión física. 8.- Repeticiones de palabras monosilábicas (pe., “Yo - yo - yo le veo”.

B. La alteración de la fluidez interfiere en el rendimiento académico o laboral, o en la comunicación social.

C. Si hay un déficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla son

superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas. Criterios diagnósticos para el Tartamudeo (DSM-IV-TR) Aproximadamente entre el 2 y el 4% de la población infantil, presenta este trastorno del habla. En cuanto a los estudios de prevalencia y seguimiento, se puede apreciar una mejoría espontánea entre el 50 y el 80% de los casos, y el 1% de los adolescentes y de los adultos, mantienen este trastorno. Existe un predominio masculino del 3:1 a 4:1.

Kaplan y Sadock, (1999), han identificado 4 fases progresivas en el desarrollo del tartamudeo:

1. Aparece en el periodo pre-escolar. La dificultad es episódica, entre periodos de habla normal. Los niños tartamudean más a menudo cuando están nerviosos, enfadados, tienen algo importante que decir o están presionados.

2. Se produce en la etapa de escolar. El trastorno es crónico con pocos episodios de

habla normal. Los niños están conscientes de sus dificultades de lenguaje, que se producen principalmente frente a la emisión de las partes fundamentales del discurso, sobre todo al mencionar nombres, verbos y adjetivos.

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3. Después de los ocho años y hasta la edad adulta, principalmente al final de la infancia y adolescencia, el tartamudeo pasa por fases recurrentes o de regresión, sobre todo frente a respuestas de situaciones de gran tensión.

4. Se produce en la madurez, donde manifiesta un temor anticipatorio al tartamudeo.

Los temores son concretos a palabras específicas, sonidos o situaciones. También con frecuencia, se observan las sustituciones de palabras y los circunloquios.

Descripción Clínica: El tartamudeo aparece típicamente entre los dos y cuatro años, con menos frecuencia de los cinco y siete años, y raramente durante la adolescencia. Para los niños que empiezan a andar, el tartamudeo es un síntoma transitorio del desarrollo que dura menos de seis meses, aunque el 25% de los casos de comienzo temprano, presentan tartamudeo persistente pasados los doce años. Cuando el inicio tiene lugar durante el período de latencia, normalmente, los síntomas se relacionan con el estrés, y tienen un curso benigno de seis meses a seis años de duración. En los inicios del cuadro, el niño no es consciente del síntoma. El trastorno a menudo aumenta y disminuye durante la infancia, ya sea mejorando gradualmente durante la infancia, o empeorando, lo cual puede derivar en un curso crónico. Los varones tienden a presentar formas más crónicas del trastorno. A medida que progresa el estado, el bloqueo de las palabras y la tensión involuntaria de la mandíbula y de los músculos de la cara, se vuelven más visibles. En los casos persistentes, el niño se da cuenta dolorosamente del problema. Las formas de tartamudeo de base neurológica, presentan características clínicas que difieren de la forma evolutiva de tartamudeo, en ese sentido se observan bloqueos y prolongaciones, pero no aparecen principalmente ni en las sílabas iniciales ni en sustantivos, y son poco frecuentes las muecas asociadas y los movimientos de las manos. Las complicaciones incluyen anticipación temerosa, que se puede acompañar de parpadeo, tics y evitación de palabras y situaciones problemáticas. Por otra parte, el niño puede experimentar reacciones emocionales negativas, por parte de la familia y compañeros, dando lugar a situaciones embarazosas que se acompañan de sentimientos de culpa e ira provocación y ostracismo. Todo esto puede traer como consecuencia el «evitar», configurándose una pobre autoestima, afectando el desarrollo social y del lenguaje, y concomitantemente, derivar en problemas académicos. Etiología: Entre las teorías etiológicas, se encuentran conceptos genéticos, neurológicos, psicodinámicos y conductuales.

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Puede que sea posible establecer varios subgrupos etiológicos de tartamudeo. Se ha observado una concordancia notablemente mayor en los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos, lo que sugiere la existencia de un factor etiológico principalmente genético. Para el 60% de los tartamudos, el trastorno se observa a nivel familiar, apareciendo en los familiares de primer grado en un porcentaje del 20 al 40%, especialmente en varones. Diversos estudios, han mostrado que entre los tartamudos y sus familiares de primer y segundo grado, existe una mayor representación de individuos con lateralización ambidiestra o zurdos, lo que sugiere que el tartamudeo puede estar relacionado con una organización cortical anómala. Asimismo, algunos tipos de tartamudeo están asociados con retraso mental, específicamente, en el Síndrome de Down. La teoría psicodinámica, se ha centrado en la influencia de los impulsos sádico-anales, en la ira parcialmente defendida y en patrones maternos de lenguaje inapropiados. Las teorías conductuales, han subrayado la influencia del reforzamiento, en el mantenimiento de la falta de fluidez y la agravación secundaria por la frustración. Evaluación y Pronóstico: Una evaluación del tartamudeo, incluye un estudio de las posibles causas neurológicas, a nivel cortical, de los ganglios basales y del cerebelo. Por otra parte, es necesario realizar una exhaustiva anamnesis, evolutiva completa y una evaluación general del habla, el lenguaje y la audición. La valoración conductual, incluye la orientación de posibles restricciones en las interacciones y las actividades sociales. Con respecto a la evaluación, en todos los casos de tartamudeo se recomienda la remisión a un especialista del habla y del lenguaje. Es útil valorar la poca fluidez en el monólogo, conversación, juego y ansiedad, y observar las interacciones padres-niño cuando se introduce el estrés comunicativo en el niño, por ejemplo, frente a preguntas repentinas, interrupciones, repetidas correcciones y cambios frecuentes de tema. Los niños tartamudos son extremadamente sensibles y conscientes de sus síntomas, comprueban que la ansiedad agrava su poca fluidez y que no pueden mejorar su habla lentificando su forma de hablar o centrando la atención de manera excesiva, sobre su propia producción lingüística.

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Diagnóstico Diferencial: A diferencia del lenguaje confuso y de otras faltas de fluidez en los niños, en el tartamudeo, la ansiedad produce una agravación notable en el ritmo y velocidad del habla. Puede aparecer un empeoramiento transitorio durante los períodos de actuación de la ansiedad o del estrés comunicativo, por ejemplo, hablando en público o en una situación académica. Por otra parte, es frecuente observar anomalías de la conducta verbal y del movimiento del cuerpo, incluso durante un discurso aparentemente fluido. El tartamudeo de origen neurológico y adquirido, tiende a estar más centrado y ser más constante, en contraste con la variabilidad de las formas genéticas, constitucionales y psicodinámicas. A menudo en el tartamudeo que no proviene de origen neurológico, los síntomas no se presentan mientras se canta, se lee en voz alta, hablando al unísono o hablando con animales u objetos inanimados.

ACTIVIDAD Nº3 Confeccione un mapa conceptual con los trastornos del lenguaje estudiados.

4. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN El leguaje se considera como el instrumento básico de comunicación emocional y de relación en la especie humana. Por tanto, sus déficit pueden ser causa de una gran variedad de desajustes psicológicos. Estos pueden ser reactivos, a las dificultades de relación y comunicación del niño con los adultos de apego y con los de su entorno social en general, o bien, y dependiendo de la gravedad del déficit, a las alteraciones neurocognitivas que afectan las habilidades de análisis, y por tanto, de enfrentamiento, frente a la gran variedad de situaciones a las que debe hacer frente el niño. En los trastornos de la comunicación, según el DSM-IV-TR, se diferencian cuatro trastornos relacionados con el habla, referentes a la producción de sonidos. A nivel evolutivo, es importante tenerlos en cuenta ya que existe una asociación frecuente entre los trastornos de la comunicación, incluyendo trastornos del lenguaje; con los trastornos del aprendizaje, es más, existen evidencias que sugieren que los trastornos del lenguaje pueden ser precursores evolutivos de los trastornos del aprendizaje.

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Al igual que en los trastornos del aprendizaje, la investigación actual de los trastornos de la comunicación ha variado, desde las posturas que hacen énfasis en los déficit del procesamiento audioperceptivo, hacia una definición basada en las funciones simbólicas del lenguaje. Por tanto, se aprecia que existe una estrecha conexión entre los procesos sensoriales, perceptivos, motores y cognitivos en el desarrollo cerebral. De forma esquemática, se incluyen como zonas cerebrales del lenguaje a una serie de estructuras neuroanatómicas corticales del hemisferio izquierdo, que comprenden:

• El córtex asociativo frontal o área de Broca. Comprende la tercera circunvolución frontal.

• El córtex asociativo temporal, situado detrás del área auditiva primaria y una parte de la segunda circunvolución temporal. Forman el área de Wernicke.

• Dos regiones del córtex asociativo multimodal, que ocupan la conjunción temporo-parieto-occipital, el gyrus supramarginal y el angular o pliegue curvo, que también conforman la zona de Wernicke.

Por otra parte, a las zonas mencionadas, se incluyen también la zona del córtex senso-motor, que sigue a la zona de los gyrus pre y post-central izquierdos. Igualmente, se incluye como estructura subcortical al fascículo arqueado que une la zona de Wernicke con la de Broca. Sin embrago, los estudios neurofuncionales realizados en los trastornos específicos del desarrollo del lenguaje en la infancia, han puesto en evidencia la gran complejidad funcional que implica el desarrollo normal del lenguaje. La primera interrogante se refiere al peso de la genética frente a los factores ambientales en su génesis. Se aprecia aquí a nivel familiar, la existencia de dos tipos de transmisión: la de tipo poligénico y la autosómica dominante para algunos trastornos del lenguaje y, finalmente, el fenotipo encontrado para el lenguaje en numerosas entidades genéticas, tales como el síndrome X-frágil y el síndrome de Willians, entre otros. (Narbona et cols, 1999). Igualmente, estudios a nivel de la Resonancia Magnética Nuclear, han puesto de relieve la disminución del volumen de las regiones perisilvianas en los dos hemisferios y de las regiones infrasilviana anterior y parietal inferior del hemisferio izquierdo. Estos hallazgos indicarían una asimetría entre el hemisferio izquierdo y derecho a favor de este último, cuando lo habitual es lo contrario, a este hecho se le asocia la exposición anómala a la hormona de la testosterona, durante el embarazo. Mediante el SPECT, se ha detectado un hipometabolismo en ambos lóbulos temporales y en el hemisferio izquierdo. A nivel neurofisiológico, se han detectado

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anomalías inespecíficas como actividades paroxísticas sin clínica comicial y alteraciones de los Potenciales Evocados Auditivos3. La implicación de estructuras subcorticales en el desarrollo del lenguaje, es más importante de lo que clásicamente se ha supuesto, así Crosson (1992), propone un Modelo Neurolingüístico en el que intervendrían las siguientes estructuras: el tálamo y los núcleos grises, la porción anterior del área de Broca, los núcleos ventral anterior y pulvinar de tálamo que, a su vez, conectarían con el área de Wernicke. Estas estructuras estarían implicadas en el análisis semántico. Las anteriores estructuras talámicas estarían controladas por una acción de tipo inhibitorio del globo pálido que, a su vez, se ve inhibido por el núcleo caudado. Estos circuitos estarían implicados en el flujo verbal y en la organización secuencial de las frases. En relación a las interacciones sociales, la comunicación verbal y no verbal (mirada, gestos de la cara y las manos; cualidades vocales), incluye la evocación de palabras (acceso y recuperación de la información verbal), relaciones entre las palabras (semántica), formación de frases (sintaxis), dar y recibir feedback, seguir la estructura de la conversación y hablar con soltura, respuesta al contexto, adaptación a los significados y a los acontecimientos externos, respuesta al propio sentido interno de los acontecimientos y control de las propias producciones comunicativas (habilidades metalinguísticas). Todas estas habilidades se alcanzan normalmente alrededor de los cinco años. Entre los dos y tres años, pueden observarse notables déficit en la articulación a nivel de la producción de los sonidos del habla, en la expresión, en la producción y uso del lenguaje oral y en la recepción, desde el punto de vista comprensivo. Evidentemente, la pérdida auditiva juega un papel importante en la etiología de los trastornos de la comunicación. La patología temprana del oído medio y la pérdida auditiva, pueden causar problemas del lenguaje, especialmente si el deterioro auditivo es crónico.

Un adecuado y normal nivel de audición, es fundamental en el desarrollo del habla, y los deterioros en la audición actúan etiológicamente, junto a los factores genéticos, neurológicos, ambientales y educacionales. Una interesante línea de investigación, ha llevado a proponer que el problema neuropsicológico existente en los trastornos del lenguaje, pudiera ser un déficit en el procesamiento rápido de estímulos. Estas dificultades en la percepción y memoria de estímulos que aparecen rápidamente, pueden implicar no sólo tareas lingüísticas, sino una variedad de funciones sensoriales y motoras, así como el procesamiento integrativo. (Hales y Yudofsky, 2000).

3 Díaz, M. y col. en Narbona, J. (1999)

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El habla y el lenguaje, también dependen en un alto grado de las características lingüísticas del ambiente, y pueden interactuar con otros factores socio-ambientales para influir en el desarrollo y, las habilidades y destrezas necesarias en la vida adulta. Por ello, puede resultar útil una valoración de las características de la familia tomando en cuenta su tamaño, orden de nacimiento, status socioeconómico, habilidades verbales de los padres, patrones familiares del habla y estimulación interpersonal, así como también, observar el habla espontánea entre padres e hijos. La comunicación del niño puede observarse mediante la comprensión del lenguaje a nivel de las estructuras lingüísticas, la expresión en relación a la estructura y longitud de las oraciones, y la capacidad de razonamiento lógico. Por otra parte, la percepción y la memoria auditiva, pueden estar relacionadas con la pérdida del hilo de la conversación, la falta de habilidad para oír en medio de una muchedumbre y la distractibilidad. Asimismo, la discriminación auditiva fina, es decir la capacidad de distinguir sonidos similares y la memoria auditiva específica, necesaria para repetir secuencias de palabras o dígitos, pueden valorarse a través de pruebas neuropsicológicas. Por lo tanto, en términos generales es primordial abordar las intervenciones educacionales y conductuales, así como también, el tratamiento de problemas médicos a nivel auditivo, las lesiones neurológicas y psiquiátricas concomitantes. Resulta especialmente útil, promover la interacción social, la imitación y el juego imaginativo, como medios para estimular el ejercicio verbal, la comunicación y la capacidad de simbolización.

4.1 Trastornos Generalizados del Desarrollo Los trastornos generalizados del desarrollo, constituyen una serie de trastornos neurobiológicos diversos. Son estados caracterizados por déficit masivos en diferentes áreas del funcionamiento, que conducen a un deterioro generalizado del proceso evolutivo. Normalmente, estos individuos, que están incapacitados de formas múltiples, muestran un proceso evolutivo que no es meramente lento o limitado, sino atípico o desviado. Muchos de ellos además, están afectados de retraso mental, y su tratamiento requiere una rehabilitación a largo plazo, orientada evolutivamente de una forma multimodal (Hales y Yudofsky, 2000).

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A continuación se presenta un cuadro esquemático de la clasificación de los diferentes trastornos del desarrollo, incluyendo los aspectos que posteriormente se desarrollarán en profundidad.

CONCEPTO TRASTORNO AUTISTA Descripción clínica Etiología Evaluación Diagnóstico diferencial TRASTORNO DE RETT Descripción clínica Etiología Diagnóstico diferencial TRASTORNO DE ASPERGER Descripción clínica Etiología Diagnóstico diferencial TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL Descripción clínica Etiología Diagnóstico diferencial

Según Volkmar, F. R. Y Cohen, D. L. (1991) y el DSM-IV-TR , en su versión revisada en el año 2002, se reconoce que las características de los trastornos generalizados del desarrollo, difieren en sintomatología, severidad , y patrón de inicio. De esta manera se puede apreciar lo siguiente:

• El Trastorno Autista , implica un inicio temprano de la alteración en la interacción social, déficit de comunicación y actividades e intereses restringidos.

• El Trastorno de Rett , es un síndrome de inicio temprano, de progresiva neurodegeneración que tiene lugar en mujeres y que se asocia con el retraso mental, retraso generalizado del crecimiento y múltiples síntomas neurológicos (incluyendo movimientos estereotipados de las manos). Este trastorno se asemeja al trastorno autista, durante un período limitado de la primera infancia.

• El Trastorno de Asperger, es similar a los autistas de alto nivel, en los cuales hay una relativa preservación de las habilidades del lenguaje y del intelecto.

• El Trastorno Desintegrativo Infantil, engloba síntomas que aparecen tras al menos dos años de desarrollo, aparentemente normal; entonces el niño pierde los avances evolutivos que había alcanzado y queda estable en un estado de funcionamiento de tipo autista.

Cuadro Comparativo de los Trastorno Generalizados del Desarrollo

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Es relevante, señalar que debido al hecho, de que en los trastornos generalizados del desarrollo, se presentan con frecuencia muchos trastornos concurrentes, Rutter y Hersov (1990), proponen varios pasos que se deben considerar para realizar el diagnóstico diferencial, los que se presentan en el siguiente cuadro: Diagnóstico diferencial en sistema multiaxial (Rutter y Hersov, 1985)

4.1.1. Trastorno Autista En 1943 el Dr. Leo Kanner, un psiquiatra de la Universidad Johns Hopkins, U.S.A., escribió la primera ponencia, aplicando el término autismo a un grupo de niños ensimismados y con severos problemas de índole social, de comportamiento y de comunicación. El autismo se considera un trastorno generalizado del desarrollo que comienza en la infancia, y supone incapacidades importantes en prácticamente todas las áreas psicológicas y conductuales. Este síndrome se hace evidente durante los primeros 30 meses de vida y da lugar a diferentes grados de alteración del lenguaje, la comunicación, las competencias sociales y de la imaginación, y con frecuencia, estos síntomas se acompañan de comportamientos anormales. La definición del DSM-IV subraya especialmente, el deterioro de las interacciones sociales, los problemas de comunicación verbal y no verbal y las habilidades relacionadas, tales como, la simbolización; así también, una limitada gama de actividades e intereses. El trastorno autista se presenta con un amplio espectro de severidad.

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A. Un total de 6 o más ítems de 1, 2 y 3 con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de 3: 1.- Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características: a. Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social. b. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo. c. Ausencia de la tendencia espontánea para compartir, con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés). d. Falta de reciprocidad social o emocional. 2.- Alteración cualitativa de la comunicación, manifestada al menos por dos de las siguientes características: a. Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica). b. En sujetos con una habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otras. c. Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrático. d. Ausencia del juego realista espontáneo, variado, o de juego imaginativo social propio del nivel de desarrollo. 3.- Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, por lo menos, mediante una de las siguientes características: a. preocupación absolvente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo. b. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales. c. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). d. Preocupación persistente por parte de objetos. B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparecen, antes de los 3 años de edad: 1) interacción social; 2) lenguaje utilizado en la comunicación social, o 3) juego simbólico o imaginativo. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.

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Criterios diagnósticos del Trastorno Autista (DSM-IV-TR) Descripción Clínica: Según Kaplan y Sadock, (1999), los niños o adultos con un trastorno autista muestran déficit tanto físicos, como conductuales. A nivel físico , muchos individuos autistas parecen tener un deterioro en uno o más de algunos de sus sentidos. Este deterioro puede abarcar la audición, visión, tacto, gusto, equilibrio, olfato y propiocepción y pueden ser hipersensibles, hiposensibles, o puede resultar que el afectado experimente interferencia, tal como en el caso de tinitus (un silbido o zumbido persistente en los oídos). Como resultado de ello, puede ser difícil que los sujetos con autismo procesen correctamente la información a través de los sentidos. Por ejemplo, algunos individuos autistas son táctilmente defensivos y evitan toda clase de contacto corporal, en contraste, otros tienen poco o nada de sensibilidad táctil o al dolor. Algunas personas con autismo parecen desear la contención física intensa, otros presentan audición hipersensible. Aproximadamente el 40% de los individuos autistas, experimentan inquietud al estar expuestos a ciertos sonidos o frecuencias, en contraste, algunos padres sospechan que sus hijos a temprana pudieran ser sordos, porque parece que no responden a los sonidos. Muchos niños autistas presentan también, deficiencias en la lateralización y siguen siendo ambidextros a edades en que la preferencia lateral en el resto de los niños, ya está establecida. Presentan también, mayor incidencia de dermatoglifos o huellas dactilares anormales, comparados con la población general. Esta observación puede indicar un trastornos en del desarrollo neuroectodérmico. A nivel conductual , existe un deterioro cualitativo en la interacción social, es decir, una clara diferencia hacia el calor humano, poca imitación y un escaso uso de la sonrisa. Socialmente, estos niños parecen pasivos y extraños, inicialmente evitan el contacto con otros, aunque existen casos aislados, en los cuales disfrutan y buscan experiencias interpersonales. Durante la infancia, pueden presentar dificultades para comprender el lenguaje verbal y no verbal. A menudo muestran déficit persistentes en la apreciación de los sentimientos de los demás, así como en la comprensión de los procesos y matices de las comunicaciones sociales.

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Una característica muy común del autismo, es la insistencia del individuo en la uniformidad, esto es, la conducta perseverante. Muchos niños llegan a insistir excesivamente en las rutinas o comportamientos ritualísticos, las que al cambiarse pueden generar un estado muy alterado y evidenciar conductas, especialmente autoagresivas. Una causa posible de esta insistencia ante la uniformidad puede ser la incapacidad de la persona para comprender y hacer frente a nuevas situaciones. A Nivel de la Comunicación y el Lenguaje, los gestos y el lenguaje son limitados y pueden resultar difíciles de entender debido a la presencia de ecolalias, a la inversión de pronombres y a los significados idiosincrásicos. Normalmente, el desarrollo evolutivo del lenguaje es tardío y anormal. Las funciones fonatorias, en cuanto a la producción de sonidos y el aspecto sintáctico o gramatical, pueden estar relativamente conservadas, presentando por otra parte, deterioros más importantes a nivel semántico y en la comprensión de los significados socioculturales y de las habilidades pragmáticas de la comunicación, incluidas las reglas del intercambio social. También se aprecian alterados, el desarrollo y el uso de las funciones imaginativas y simbólicas, como por ejemplo, el uso de los juguetes en el juego. A nivel Comportamental y Conductual, son comunes los rituales, las estereotipias motoras, tales como mecerse, dar vueltas las manos, girar el cuerpo, entre otras. Pueden apreciarse también, conductas de autoestimulación, automutilación y hábitos poco corrientes. Frecuentemente, desarrollan un vínculo de tipo obsesivo con determinadas personas u objetos, lo cual indica la resistencia al cambio y una falta de espontaneidad. Las respuestas afectivas pueden ser superficiales, excesivamente sensibles a pequeños cambios, como asimismo, ser indiferentes a cambios amplios del entorno e imprevisiblemente lábiles y extrañas. A Nivel Cognitivo, se aprecia un deterioro de la abstracción, de la secuencia y de la integración. Pueden presentar una percepción distorsionada del olfato, el gusto o el tacto, y una falta de desarrollo de los procesos visuales y auditivos. La mayoría de los sujetos con un trastorno autista muestran una inteligencia inferior a la normal, aunque algunos presentan desarrollos cuantitativamente importantes en el coeficiente intelectual, medido durante el curso del tratamiento o el desarrollo.

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Frecuentemente, existen inconsistencias sorprendentes, con una dispersión extraordinaria entre las capacidades que miden los diferentes subtests, a lo largo del tiempo. Pueden darse capacidades poco corrientes o especiales, tales como habilidades intelectuales, en áreas particulares como la música, el dibujo, la aritmética o el cálculo del calendario. Sin embargo, resulta característico que tengan disminuidas las habilidades verbales y sociales. Etiología: Aunque no se han determinado aún las causas del autismo, se han desarrollado un gran número de teorías, con mayor o menor validez explicativa, que desde los diferentes enfoques y modelos intentan aproximarse a las raíces de este trastorno. Las teorías explicativas que imperan hoy día sobre la etiología del autismo, se pueden agrupar en dos grandes áreas. El primer grupo de hipótesis, hace referencia a los factores genéticos y cromosómicos y a las variables neurobiológicas. El segundo, integra las hipótesis que enfatizan los aspectos psicológicos (afectivos, cognitivos, sociales) que subyacen al comportamiento autista. Estos dos grupos de hipótesis explicativas no son incompatibles entre sí. A nivel genético, actualmente se admite la presencia de una alteración en el 10-20% de los casos de autismo. Los resultados apuntan a la existencia de diversas anomalías en el cariotipo de algunos autistas, en los que se ha detectado alteraciones en la mayor parte de los pares cromosómicos (excepto en el 7, 14, 19 y 20), evidenciando una falta de sustancia en el extremo distal del brazo largo del cromosoma X que afecta a ambas cromátides. Esta alteración fue asociada por primera vez con el autismo, en el trabajo de H. A. Lubs (1969). En los estudios familiares existen indicios de herencia autosómica recesiva en determinados casos de trastorno autista. Se ha podido apreciar también en algunos individuos, que se puede identificar una causa médica específica. Hay una alta incidencia de problemas tempranos del desarrollo, como infecciones neurológicas postnatales, rubéola congénita y fenilketonuria. En los cinco últimos años, algunos estudios han mostrado que muchos individuos con conducta autista tienen trastornos relacionados pero distintos. Estos incluyen: el síndrome de Asperger, el síndrome de la X frágil y el síndrome de Rett. En relación a los trastornos convulsivos, aparecen entre el 15 y el 50% a la edad de veinte años.

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Las personas con el síndrome de Landau-Kleffner, también muestran muchas conductas autistas, tal como la introversión, la insistencia en la uniformidad y los problemas de lenguaje. Con frecuencia se considera que estos individuos tienen autismo “regresivo”, porque parecen ser normales hasta que están entre los tres y los siete años de edad. Suelen hablar bien desde muy pequeños, pero paulatinamente pierden esta capacidad. En relación al síndrome de Williams, se caracteriza por varias conductas autistas incluyendo: retrasos del desarrollo y del lenguaje, hipersensibilidad al sonido, trastornos de atención, y problemas de índole social. En contraste con muchos individuos autistas, aquellos con el síndrome de Williams son bastante sociables y padecen problemas cardíacos. Respecto a la estructura cerebral, se han localizado dos zonas en el sistema límbico que están subdesarrolladas, la amígdala y el hipocampo. Estas dos zonas son responsables de las emociones, la agresión, los estímulos sensoriales y el aprendizaje. Se han encontrado también deficiencias de las células de Purkinje en el cerebelo.

Por otra parte, el uso de la Resonancia Magnética, ha demostrado que dos zonas del cerebelo, los lóbulos del vérmix VI y VII, son significativamente más pequeñas en los individuos autistas que en los normales. Se cree que una o ambas de esas zonas del cerebelo, son responsables de la concentración. La tomografía por emisión de positrones, ha demostrado un incremento del metabolismo de la glucosa en muchas regiones cerebrales. En relación a las pruebas neuropsicológicas, muestran hallazgos positivos. El coeficiente intelectual bajo, se asocia a una mayor incidencia de crisis, deterioro social, conductas extrañas y automutilación, como también, a un pronóstico menos favorable. Existe un desarrollo tardío de la dominancia cerebral y un número mayor de individuos que no presentan dominancia lateral derecha, reflejos neurológicos primitivos, signos neurológicos débiles y anomalías físicas. Por otra parte, las pruebas neuroquímicas sugieren un descenso en las catecolaminas urinarias y metabolitos relacionados, y un aumento en el metabolito de la dopamina (HVA) en el líquido cefalorraquídeo. En un tercio de los pacientes con autismo, existe un aumento en la serotonina de la sangre, que parece ser un rasgo estable que permanece presente durante décadas. El elevado nivel de serotonina en la sangre, no parece estar relacionado con características clínicas específicas.

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Por otra parte, es importante revisar la contribución de los modelos psicológicos al estudio del autismo, que se han centrado en los problemas de comunicación, en las relaciones sociales y en los déficit cognitivos subyacentes. En estos últimos años, se han retomado los planteamientos de la teoría socioafectiva, inicialmente defendida por Kanner (1943) y replanteada por Hobson (1984), cuya teoría se puede sintetizar en cuatro axiomas:

� Los autistas carecen de los componentes constitucionales para interactuar emocionalmente con otras personas. � Tales relaciones personales son necesarias para la configuración de un mundo propio y común con los demás. La carencia de participación de los niños autistas en la experiencia social tiene dos consecuencias relevantes:

• Un fallo relativo para reconocer que los demás tienen sus propios pensamientos, sentimientos, deseos, intenciones, etc.

• Una severa alteración en la capacidad de abstraer, sentir y pensar simbólicamente.

� La mayor parte de los déficits cognitivos y del lenguaje de los niños autistas, son secundarios y mantienen una estrecha relación con el desarrollo afectivo y social. La hipótesis cognitiva propuesta por Leslie y Frith (1989), postula que los problemas sociales y de comunicación de los niños autistas, se deben a un déficit cognitivo específico, en concreto a una alteración en lo que estos autores denominan capacidad metarrepresentacional, con la que intentan dar explicación a los procesos subyacentes al desarrollo normal que están alterados en la comunicación y en las relaciones sociales de los niños autistas. La capacidad metarrepresentacional, es la responsable de que los niños puedan desarrollar el juego simulado y de que puedan atribuir estados mentales con contenido, a otros. Sin embargo, la evidencia experimental ha demostrado que también existen otras habilidades que no implican metarrepresentaciones, y se encuentran alteradas en los niños autistas, como en las habilidades comunicativas prelingüísticas o en las habilidades de apreciar significado de las expresiones afectivas. Por ello, deben existir otros mecanismos distintos del metarrepresentacional que se alteren previamente. La hipótesis cognitivo-afectiva, critica esta cuestión de forma implícita al postular que las dificultades comunicativas y sociales de los niños autistas, tiene su origen en un déficit afectivo primario, que se halla estrechamente relacionado a un déficit cognitivo, también primario.

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Estos dos déficit son los que causan las dificultades en la apreciación de los estados mentales (Teoría de la Mente) y emocionales de otras personas, dificultades que están en la base de la alteración del proceso de interacción, lo que explica los fallos que muestran los niños autistas en la comunicación, la conducta social y el juego simbólico. Las críticas que ha recibido la hipótesis cognitivo-afectiva, sobre todo, por parte de los defensores de la hipótesis cognitiva, se centran tanto en el déficit afectivo como en el déficit en percibir contingencias, ya que una dificultad en procesar expectativas de contingencia, implicaría que los autistas fuesen difíciles de condicionar, algo que la evidencia empírica ha rebatido en sucesivos estudios. En posteriores reformulaciones de la teoría socio-afectiva, sus defensores descartan la hipótesis del procesamiento de contingencias y postulan como responsable de la alteración en la atención gestual conjunta, la existencia de un déficit en la regulación de la activación, que alteraría la compresión del valor del afecto como señal, por tanto, también se vería alterada la atención gestual conjunta, así como la comprensión de los estados mentales y afectivos. Evaluación: Además de la evaluación psiquiátrica y conductual habituales, la valoración del trastorno autista, incluye la exploración del lenguaje, la cognición, las habilidades sociales y la conducta adaptativa. El examen neurológico incluirá la consideración de una posible enfermedad metabólica innata o una enfermedad degenerativa. La inclusión de una prueba de fenilketonuria, parece de gran utilidad. Puede ser aconsejable un electroencefalograma para un posible trastorno convulsivo y un análisis cromosómico (especialmente para el X frágil). En determinadas circunstancias, puede ser necesario un examen auditivo en caso de posible sordera, así como otras exploraciones, para otros déficit sensoriales. Pueden resultar útiles las pruebas psicológicas para hacer un diagnóstico diferencial del retardo mental, los trastornos psicóticos juveniles y los trastornos evolutivos del lenguaje expresivo y receptivo. Por otra parte, es relevante realizar una valoración del entorno del hogar y del apoyo emocional de la familia. Es importante evaluar también, un posible trastorno del estado de ánimo, especialmente de depresión mayor o distimia, o de ansiedad, tales como las crisis de angustia o quizás un trastorno obsesivo-compulsivo, que pueden aparecer de forma concomitante al trastorno autista. Diagnóstico Diferencial:

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Los principales diagnósticos diferenciales son, la esquizofrenia de inicio en la infancia, el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, el retraso mental con síntomas conductuales, la sordera congénita, la deprivación psicosocial y la psicosis desintegrativa regresiva. Es importante hacer un acucioso diagnóstico diferencial en relación a la Esquizofrenia de inicio en la infancia, porque es una enfermedad poco común en niños menores de 5 años. Este cuadro se acompaña de alucinaciones y delirios, con menor incidencia de convulsiones y retardo mental, y mayor uniformidad del coeficiente intelectual, que el presentado en los casos de autismo.

Trastorno autista y esquizofrenia de inicio en la infancia (Kaplan y Sadock, 1999)

En relación al trastorno del lenguaje mixto receptivo-expresivo, a veces estos niños presentan características autistas. En la siguiente tabla se señalan las principales diferencias.

Trastorno autista y trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo (Kaplan y

Sadock, 1999)

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Con respecto a la incidencia del compromiso cognitivo, es importante destacar que alrededor del 40% de los niños autistas, manifiestan algún grado de retardo mental. A su vez, los niños con retardo mental, pueden presentar síntomas conductuales con manifestaciones autísticas. Si se presentan ambos trastornos deben ser diagnosticados los dos. La principal diferencia para establecer el diagnóstico, es que los niños con retardo mental, suelen interactuar con sus padres y con el grupo de iguales, utilizan el lenguaje para comunicarse con los demás y poseen un perfil más uniforme de alteraciones. Otro diagnóstico diferencial importante de determinar, es en relación a la afasia adquirida con convulsiones. Se trata de una patología poco común, en la cual los niños suelen ser normales durante varios años, antes de perder tanto el lenguaje expresivo como el receptivo. La mayoría, presenta crisis convulsivas y alteraciones generalizadas que se registran en el electroencefalograma. Algunos niños se recuperan, pero persiste un deterioro residual considerable del lenguaje. En relación a la sordera congénita, evolutivamente estos niños presentan un balbuceo normal, a diferencia de los autistas, que paulatinamente va desapareciendo entre los seis meses y el año de edad. Los niños sordos responden sólo a sonidos de tono alto, mientras que los autistas a todo tipo de tonos. Lo más importante, es que el audiograma o el examen de los potenciales evocados, señalan una pérdida de audición significativa en los niños sordos. Por último, se destacan aquellos niños que se enmarcan dentro de los cuadros de deprivaciones sociales y afectivas, las que pueden ocasionar que el niño se muestre apático y aislado, evidencie retraso en las habilidades motoras y en el lenguaje. Es evidente que estos niños progresan rápidamente, cuando se interviene a nivel del ambiente psicosocial, proporcionándoles los estímulos adecuados, situación que no ocurre con los niños autistas. Dado que el Síndrome del Autismo, es significativamente peculiar, y de interés especial para algunos especialistas del área del lenguaje, es que a continuación se desarrolla con fines pedagógicos y didácticos, algunos elementos que deben tenerse en cuenta al momento de la evaluación, el diagnóstico y su futura intervención. En relación a las características neuropsicológicas del niño autista, para un acucioso diagnóstico se deben analizar los siguientes aspectos: � Sensopercepción: Las alteraciones que presentan no son de origen sensorial sino que perceptivas, a nivel superior cerebral.

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Las agnosias, que se presentan con mayor frecuencia, son las prosopoagnosias y las agnosias auditivo - verbales. Son niños que se manejan mejor con lo visual que con lo auditivo. Las conductas que adoptan frente a los estímulos auditivos, son tan variadas que no existen patrón de referencia; algunos disfrutan con los sonidos musicales y otros reaccionan en forma violenta ante los ruidos. Muchos niños autistas casi no reaccionan a los sonidos, presentándose a la vista del observador con posibles daños auditivos. La agnosia auditivo – verbal, puede estar ocasionada por un déficit de la percepción auditiva, muchos de ellos reaccionan frente a los estímulos auditivos tapándose los oídos. Frente a los estímulos táctiles, los niños reaccionan defensivamente, cuando alguien se les acerca, ellos se arquean y empujan, como para evitar el contacto con el otro, a como de defensa táctil. � Atención: Uno de los signos más característicos de los niños autistas, es un déficit en la atención y fundamentalmente, a nivel de la atención selectiva. Presentan incapacidad para cambiar de objetos, a pesar de que son extremadamente perturbables. Pueden tocar o dejar juguetes a cada instante, son fácilmente distraibles, pero cuando encuentran algo de sumo interés para ellos, también resulta difícil, sacarlos de esa situación. Pasan de una sobrefocalización a un déficit en la atención selectiva. Por otra parte, se observa que no existe un patrón de comportamiento estable, que las conductas que presentan son propias de cada niño, siendo el común denominador, las dificultades en esta función. � Lenguaje: En el niño autista ésta función está seriamente comprometida y su deterioro se observa fundamentalmente, desde el punto de vista del procesamiento de la información en la decodificación y desde el punto de vista de los niveles que conforman el lenguaje, a nivel pragmático. Como se ha apreciado anteriormente, es importante distinguir los trastornos del lenguaje del autista, sobre todo, de las disfasias del desarrollo, aunque en muchos casos, el tratamiento del autista a nivel del lenguaje, se debe encarar como si fuesen niños disfásicos. Es fácilmente observable en este trastorno grave de la comunicación, la dificultad para leer el lenguaje del cuerpo, la expresión facial o el tono de la voz. En ese sentido se puede apreciar:

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• Autista fluente, es aquél que se reconoce como ecolálico, con una prosodia variable que puede ser monótona, vacilante, con buena memoria verbal, fonología aceptable, capaces de repetir las palabras pero sin conferirle sentido ni significado, presentando dificultades y errores en la decodificación sintáctica y semántica.

• Autista no fluente, es aquel que virtualmente se presenta como mudo o con déficit fonológico grave y déficit severo de comprensión.

Es importante reconocer que las situaciones mencionadas, también se pueden encontrar en otras patologías del lenguaje. Hacia los cinco años un niño, autista presenta sostenidamente un déficit en el lenguaje, en su uso, a nivel pragmático y en la comprensión, siendo éstos, los indicadores que motivan la consulta neurológica. Rapin y Allen (1989), han observado que los niños con deficiencias en el desarrollo del lenguaje que no son autistas, presentan a la misma edad, sintomatología similar, salvo que en los niños autistas, se acompañan con dificultades en la comunicación no verbal. Los autores mencionados, señalan el Síndrome Semántico Pragmático, en el cual se aprecia que el niño puede jugar acompañado de un gran discurso, pero que en ningún momento, éste es para intercambiar información, sino para sostener una interacción social. El discurso puede ser muy fluente, pero carecer de comprensión del mismo. El trastorno del lenguaje más severo en los niños autistas, es la agnosia auditiva verbal o sordera de palabra; lo que se observa, es que no pueden decodificar el código fonológico, es decir, los sonidos del habla, y no entienden nada de lo que se les dice. La adquisición del lenguaje en niños autistas con agnosia auditiva – verbal, es de pronóstico reservado, con presencia de graves alteraciones en la adquisición cognitiva. Si la alteración del lenguaje presenta las características del síndrome fonológico sintáctico mixto, en el cual la comprensión, si bien es deficiente, se mantiene en mejores condiciones que la expresión, se puede señalar que más allá de que la evolución puede ser lenta, el pronóstico puede ser más favorable. Se presentan con un escaso lenguaje, con oraciones cortas, con anomias y dificultades en la conjugación de los verbos. En resumen, las características del lenguaje en el niño autista, pueden resumirse en: • Déficit en la codificación • Disprosodia. • Mutismo. • Jergafasia • Ecolalia. • Verborragia • Apragmatismo.

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� Psicomotricidad: Los déficits motores del síndrome autista, se presentan generalmente como alteraciones del tono y estereotipias motrices. Una hipotonía postural puede relacionarse con posibles déficit cerebelosos condicionando los movimientos anticipatorios. Las estereotipias son movimientos repetitivos y rítmicos no propositivos, que pueden interpretarse como respuestas compensatorias de autoestimulación. Muchos de ellos presentan una evolución normal del desarrollo, pero en el caso del niño autista, prevalecen los aplausos inmotivados y golpes contra los objetos. La succión y mordedura de la mano, el aleteo, los movimientos de marioneta, el bruxismo en vigilia; la manipulación de cabellos y telas, completan las conductas estereotipadas y compulsivas. La psicomotricidad del niño autista en general puede presentar una adecuada organización que le permite tener una buena coordinación. � Afectividad: No todos los niños autistas se encuentran incapacitados para reflejar sus afectos. Muchos de sus estados de ánimo reflejan ansiedad, que les impide enfrentar lo inesperado o cooperar en situaciones que sienten peligrosas para su integridad. Es frecuente que se observen reacciones emocionales inmotivadas y carentes de sentido. Por otra parte, como ya se ha mencionado, la indiferencia y el aislamiento son los modos de vincularse con los otros. La labilidad yoica del niño autista, se corresponde con una familia que se caracteriza por la incontinencia. Siendo la continencia tanto corporal, como afectiva y relacional, elementos importantes al momento de la intervención. Lo importante es que los padres no se sientan “culpables” o “responsables” del estado de sus hijos, porque esto refuerza inadecuadamente sus estados anímicos y su estructura psíquica, coadyuvan a la imposibilidad de estructurar una personalidad madura en el niño. Es relevante señalar, que las reacciones afectivas de estos niños, generalmente se corresponden con alteraciones neurofuncionales. � Inteligencia y Cognición: Generalmente, se asocia en un principio el autismo, al retardo mental, debido a esto es importante el diagnóstico diferencial, pero es relevante señalar que no todos los niños autistas tienen comprometido sus procesos cognitivos. Es sabido que las posibilidades de evaluar a un niño autista es en la mayoría de los casos imposible, por ausencia de palabras, y su estado de desconección habitual; por esta razón, la apreciación que se obtenga del lenguaje espontáneo, es la forma más adecuada

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evaluación, sobre todo, para evitar ponerlos en una situación que limite su producción espontánea. Es importante destacar, que el perfil neuropsicológico puede presentarse de manera irregular. � Memoria: en los niños autistas, puede apreciarse una memoria verbal y/o visoespacial superior. La ecolalia retardada, la repetición de mensajes o canciones, son indicadores de una memoria verbal superior, no coincidente con la posibilidad de comprensión de lo expresado y de los rendimientos normales en la producción del lenguaje. � Comportamiento Social y Lúdico: El juego está claramente comprometido y deteriorado, la ausencia de juego realista espontáneo o de juego imitativo, marca uno de los criterios indispensables para el diagnóstico del trastorno. Los niños autistas con un coeficiente intelectual no verbal, mayor que 80, tienen el mismo porcentaje de juego simbólico que el grupo de deficientes mentales no autistas y son mucho menos, que los que sufren trastornos de lenguaje. Esta alteración del juego, es el reflejo de un proceso de socialización deficiente, la mirada de cómo se ha constituido y estructurado el Yo, el cual se observa como ausente. La relación con las personas generalmente se limita a algunos adultos seleccionados por él mismo, en el caso de establecer contacto y conexión. Es esperable sin embargo, que presente conductas muy disímiles, que van desde evitar tener contacto físico, hasta acercarse con conductas viscosas y perseverantes.

4.1.2 Síndrome de Rett El síndrome de Rett es un trastorno neurológico progresivo, que se presenta en mujeres y se asemeja al trastorno autista pero sólo por un período de varios años durante la infancia. Según Hales y Yudofsky, (2000), esta patología se describe a lo largo de estadios: una breve normalidad, una pérdida de funciones, una meseta y después un serio declive motor. Después de un período de seis a dieciocho meses de desarrollo normal, surgen pérdidas de capacidades sociales, de lenguaje, neurológicas, y motoras que se inician al año o dos años, y se hacen bastante evidentes a los cuatro años.

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A. Todas las características siguientes: 1. Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal. 2. Desarrollo psicomotor aparentemerte normal durante los primeros 5 meses después del nacimiento. 3. Circunferencia craneal normal en el nacimiento. B. Aparición de todas las características siguientes después del período del desarrollo normal: 1. Desaceleración del crecimiento craneal ertre los 5 y 48 meses de edad. 2. Pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas ertre los 5 y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p. ej., frotarse o lavarse las manos). 3. Pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la interacción social se desarrolla posteriormente). 4. Mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco. 5. Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo, gravemente afectado con retraso psicomotor grave.

El Síndrome clásico de Rett, ha sido actualmente revisado y se han propuesto nuevos criterios diagnósticos a tener en cuenta: � Criterios Necesarios:

o Período prenatal y perinatal aparentemente normal. o Desarrollo psicomotor aparentemente normal, durante los seis primeros meses. o Perímetro craneal normal al nacer. o Desaceleración del perímetro craneal entre los cinco meses y los cuatro años de

vida. o Disminución de la actividad voluntaria de las manos entre los seis meses y los cinco

años de edad, asociado temporalmente a una disfunción de comunicación y rechazo social.

o Lenguaje expresivo y receptivo muy deteriorado, con afectación del desarrollo psicomotor.

o Estereotipias de manos, retorciéndolas, empujándolas, haciendo palmas, golpeándolas, ensalivando, lavados de manos y automatismos de fricción.

o Anomalías en la deambulación o no adquisición de la marcha. o Posibilidad de un diagnóstico clínico entre los dos a cinco años de edad.

� Criterios de Soporte:

o Anomalías del ritmo respiratorio en vigilia. o Apneas periódicas en vigilia. o Hiperventilación intermitente. o Períodos de contener la respiración. o Emisión forzada de aire y de saliva.

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o Distensión abdominal por deglución de grandes cantidades de aire. o Anomalías en el electroencefalograma. o Descargas paroxísticas con o sin crisis clínicas. o Convulsiones. o Anomalías del tono muscular con atrofias de las masas musculares y / o distonias. o Trastornos vasomotores periféricos o Escoliosis y Cifosis. o Retraso en el crecimiento, talla. o Pies pequeños hipotróficos y fríos. o Anomalías en el ciclo del sueño del lactante, con mayor tiempo de sueño diurno.

� Criterios de Exclusión:

o Evidencia de un retraso en el crecimiento intrauterino. o Retinopatía o atrofia óptica. o Presencia de un trastorno metabólico o neurológico progresivos o Patologías neurológicas secundarias por infecciones graves o traumatismos

craneales. También se han especificado criterios para las formas no clásicas, que a

continuación se describen:

� Criterios de Inclusión:

o Al menos 3 de los 6 criterios principales. o Al menos 6 de los 11 criterios de soporte.

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Los seis criterios principales, consideran: - Ausencia o reducción de las habilidades manuales - Pérdida del lenguaje / Jerga - Pérdida de las habilidades para comunicarse - Desaceleración del crecimiento cefálico - Estereotipias manuales - Trastorno del desarrollo con un perfil de Síndrome de Rett. Y los once criterios de soporte son: - Anomalías del ritmo respiratorio - Bruxismo - Escoliosis / cifosis - Amiotrofias de extremidades inferiores - Pies fríos y cianóticos - Aerofagia - Deambulación anormal o ausente - Trastornos del sueño - Señalar con la mirada característica del Síndrome de Rett - Gran tolerancia al dolor - Crisis de risa o gritos Descripción Clínica: En un comienzo, se produce una gradual pérdida de funciones. Las niñas con Síndrome de Rett, nacen aparentemente sanas y se desarrollan con normalidad, o casi con normalidad, entre los seis y dieciocho meses de vida. Después surgen una serie de signos y síntomas que se caracterizan en los siguientes varios estadios:

Evolución en el Síndrome de Rett

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En el primer estadio, se observa retraso en el crecimiento de la cabeza y el cuerpo, junto a retrasos evolutivos. Luego de los dos años, los electroencefalogramas son típicamente anormales, aunque estas anomalías no son específicas. Durante los años preescolares, existe un período de rápido deterioro funcional en el cual las capacidades intelectuales y comunicativas disminuyen y el control voluntario de los movimientos de las manos, se ve sustituido por una apraxia y movimientos de aleteo y lavado de manos. Es durante este período, por consecuencia del rápido deterioro, en que el niño parece presentar un trastorno autista con un trastorno desintegrativo infantil. Entre los tres y cuatro años, sobreviene un rápido declive en el funcionamiento, alcanzando su meseta máxima, que puede durar meses o años. Sin embargo, ésta es sólo una estabilidad relativa, porque suelen emerger ataxia del tronco y las extremidades, escoliosis y síntomas respiratorios, que implican una alteración de las funciones respiratorias. Después de este período, es menos probable pensar en un trastorno autista o un trastorno desintegrativo infantil, debido a la aparición progresiva de un mayor número de síntomas neurológicos severos. Pueden aparecer crisis epilépticas, disminución de la movilidad física, espasticidad, debilidad muscular, escoliosis severa, distonía y coreoatetosis. Todas estas alteraciones, lleva a los pacientes a verse confinados a una silla de ruedas. Por otra parte, parece existir una longevidad normal, aunque algunos sujetos mueran repentinamente por causas inexplicadas. La prevalencia estimada del trastorno de Rett es de 5 a 15 por cada 100.000 mujeres. Los casos documentados son todos de niñas, pero es posible que el trastorno de Rett, pueda darse en algunos varones. Etiología: Los factores etiológicos no están claros. Se ha sugerido un fuerte componente genético avalado por el hallazgo de un 100% de concordancia del trastorno, en ocho gemelos monocigóticos y 0% de concordancia, en seis gemelos dicigóticos. Los datos sugieren una herencia dominante ligada al cromosoma X, con muerte prematura de los varones por aborto espontáneo.

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El Síndrome de Rett es, principalmente, un trastorn o neurológico:

- Disminuye el peso del cerebro. - Hay una reducción del volumen en regiones claves, tales como el córtex frontal y el núcleo caudado. - Hay una disminución de la melanina en la sustancia negra. - Las neuronas (células cerebrales) son más pequeñas. - Muchas de las funciones controladas por el cerebro (desde la respiración hasta la forma del lenguaje), están afectadas en el Síndrome de Rett.

Muchas enfermedades están causadas por mutaciones en un gen. En 1999, Huda Zoghbi y sus compañeros, descubrieron que una mutación en el gen MeCP2, está asociada con el Síndrome de Rett. El gen MeCP2 está localizado en el cromosoma X (específicamente, en la región denominada Xq28). En el Síndrome de Rett, el gen MeCP2 sufre una mutación, con lo que se pierde la proteína MeCP2. La Proteína MeCP2 no está disponible para ayudar a los genes a desactivarse (técnicamente, quedarse desacetilado). El resultado es que los genes que normalmente están apagados, ahora son capaces de activarse. Las mutaciones en el gen MeCP2, provocan cambios en la correspondiente proteína MeCP2. Algunas mutaciones ocasionan que la proteína se rompa precozmente. Otras mutaciones en el ADN que codifica el MeCP2, provocan que la proteína tenga un aminoácido equivocado. Se ha informado de anormalidades en los niveles de monoaminas y beta-endorfinas, y se ha descrito un glucolípido atípico, en la mayoría de las pacientes. En relación a los estudios neuropatológicos, demuestran varios cambios neuroanatómicos; los hallazgos más consistentes, incluyen pérdida neuronal, atrofia cerebral leve y pobre recubrimiento de las neuronas motoras. Cerca del 80% de pacientes con trastorno de Rett presentan crisis comiciales. Diagnóstico diferencial Algunas niñas con Trastorno de Rett, reciben inicialmente el diagnóstico de Trastorno Autista, debido a la grave discapacidad para las relaciones sociales que se observan en ambos trastornos, pero como señalan Kaplan y Sadock (1999), existen diferencias notables. En el Trastorno de Rett, la niña muestra un deterioro a lo largo del desarrollo, perímetro cefálico y crecimiento general; en el autismo, el desarrollo aberrante se presenta desde el principio.

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En el Trastorno de Rett, se observan siempre movimientos característicos de las manos, además de escasa coordinación, ataxia y apraxia; en el autismo, los manierismos pueden no aparecer y suelen tener una función motora normal. En el Trastorno de Rett, las capacidades verbales suelen desaparecer por completo; en el autismo, se presenta un lenguaje aberrante. Las irregularidades respiratorias y las convulsiones aparecen en el Trastorno de Rett, desde el principio; en los autistas no se observan y si se desarrollan crisis convulsivas, son más probables en la adolescencia.

4.1.3 Trastorno de Asperger El trastorno de Asperger representa una subclase de los trastornos generalizados del desarrollo y se caracteriza por una alteración social cualitativa, la ausencia de retrasos significativos del lenguaje y la cognición e intereses y conductas restringidas. A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características: 1. Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social. 2. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto. 3. Ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés). 4. Ausencia de reciprocidad social o emocional. B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes características: 1. Preocupación absorbente por uno a más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo. 2. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales. 3. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos o movimientos complejos de todo el cuerpo). 4. Preocupación persistente por partes de objetos. C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas). E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo, ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo, ni de esquizofrenia.

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Criterios Diagnóstico de Síndrome de Asperger DSM – IV TR Descripción Clínica: El trastorno de Asperger es similar al trastorno autista, excepto en que existe una preservación parcial de las habilidades de lenguaje y cognitivas. También tiende a existir una mayor inteligencia y una menor prevalencia de retraso mental, sólo el 12% de los niños con trastorno de Asperger, tienen coeficiente intelectual por debajo del 70%. A pesar de ello, una cantidad no determinada de sujetos suelen malentender los mensajes no verbales, presentan marcadas dificultades con las relaciones interpersonales, especialmente a nivel grupal, se centran repetitivamente en temas de conversación que les interesan sólo ellos, no parecen especialmente empáticos, hablan con una inflexión y una variación del tono anormal, pueden ser relativamente inexpresivos afectivamente y tienden a tener pocos amigos. Sin embargo, como refiere Frith (1991), los sujetos con trastorno de Asperger son con frecuencia bastante sociables y habladores, y pueden establecer lazos afectivos con los miembros de la familia. Suele iniciarse habitualmente, más tarde que el trastorno autista. El curso tiende a ser estable a lo largo del tiempo, y presentar algunas mejorías graduales. Etiología: Su etiología no está clara. A nivel familiar se da una incidencia alta del trastorno. Cerca del 30% de los pacientes presentan anormalidades en el electroencefalograma y el 15% muestra alguna evidencia de atrofia cerebral. Actualmente, se desconoce la causa de este trastorno, pero la similitud con el autismo, ha hecho que se propongan hipótesis genéticas, metabólicas, infecciosas y perinatales. Diagnóstico Diferencial: La principal diferencia debe establecerse con el autismo. En el autismo, los síntomas se manifiestan ya en el primer mes de vida, el niño camina antes de hablar, la adquisición del lenguaje está retrasada o ausente, y cuando se desarrolla, carece de fines comunicacionales. El contacto ocular es pobre, porque está inmerso en su propio mundo e ignora a los demás. El pronóstico es sombrío, porque se trata de un proceso psicótico.

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Por el contrario, el Trastorno de Asperger tiene un comienzo más tardío, a partir del tercer año de vida, el niño habla antes de iniciar la deambulación, e intenta comunicarse aunque de forma unilateral, evita el contacto ocular, y vive en nuestro mundo, pero a su manera, siendo su pronóstico más favorable por tratarse de un rasgo de personalidad. Según lo señalan Torres, Caballero y Rodríguez Sacristán (2001), se ha observado que el Trastorno de Asperger, era un rasgo familiar transmitido a la línea masculina, mientras que el autismo ocurre cuando el niño que heredaba el rasgo, también padecía un daño cerebral. El lugar que ocupa el trastorno de Asperger como un trastorno distinto del trastorno generalizado del desarrollo, es cuestionable y muchos especialistas creen que se trata de una versión leve del trastorno autista, más que de un trastorno distinto, como sugieren Gillberg (1989) y Rapin (1991). De forma alternativa el trastorno de Asperger puede ser considerado, desde una mirada heurística, como una versión del autismo sólo del hemisferio derecho, dado que ambos trastornos comparten las siguientes características:

• Aislamiento social, egocentrismo y falta de interés por las ideas o sentimientos de los demás.

• Marcado predominio de varones. • Ausencia de utilización del lenguaje con fines comunicacionales, inversión

pronominal, discurso pedante, tendencia a inventar palabras, lenguaje idiosincrásico, y ecolalia.

• Alteraciones en la comunicación no verbal, pobre contacto ocular, escasa expresión gesticular y entonación peculiar.

• Ausencia de juego imaginario y flexible. • Patrón de actividades repetitivas e intereses restringidos, destacando preocupación

por la invariabilidad del entorno, apego por determinados objetos y movimientos estereotipados.

• Respuestas anómalas a los estímulos sensoriales, que se manifiestan por reacciones desproporcionadas a estímulos inocuos o aparente hiposensibilidad al tacto, dolor y temperatura.

4.1.4 Trastorno Desintegrativo de la Infancia El trastorno desintegrativo de la infancia, se caracteriza por una marcada regresión en varias áreas de funcionamiento, después de transcurrir al menos, dos años de desarrollo normal. Se conoce también como Síndrome de Hedller y psicosis desintegrativa, describiéndose como un deterioro a lo largo de varios meses, del funcionamiento intelectual, social y lingüístico, en niños de tres y cuatro años con funciones previas normales.

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A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 años posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicación verbal y no verbal relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiado a la edad del sujeto. B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años de edad) en por lo menos dos de las siguientes áreas: 1. Lenguaje expresivo o receptivo. 2. Habilidades sociales o comportamiento adaptativo. 3. Control intestinal o vesical. 4. Juego. 5. Habilidades motoras. C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas: 1, Alteración cualitativa de la interacción social (p. ej., alteraciones de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional) 2. Alteraciones cualitativas de la comunicación (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversación, utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado). 3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos. D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.

Criterios Diagnósticos del Trastorno Desintegrativo (DSM-IV-TR) Descripción Clínica: El trastorno desintegrativo de la infancia se establece sobre la base de síntomas que se ajustan a una edad característica de aparición, cuadro clínico y curso. Tienen un inicio que varía entre uno y nueve años, pero en la inmensa mayoría se produce a los tres y cuatro años.

Puede ser insidioso a lo largo de varios meses o relativamente abrupto, y producir la disminución de las capacidades en días o semanas. En algunos casos el niño se muestra inquieto, hiperactivo y ansioso por la pérdida de las funciones. Puede iniciarse con síntomas conductuales, como ansiedad, ira o rabietas, pero en general la pérdida de funciones se hace extremadamente generalizada y grave. El deterioro lleva a un síndrome que es sintomáticamente similar al trastorno autista, excepto que el retraso mental, tiende a ser más frecuente y pronunciado. Con el

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tiempo, el deterioro se hace más estable, y aunque algunas capacidades pueden recuperarse es en un grado muy limitado. Aproximadamente el 20% recupera la habilidad de hablar construyendo frases, pero sus habilidades de comunicación seguirán deterioradas. La mayoría, en la edad adulta son adultos son completamente dependientes y requieren cuidado institucional; algunos de ellos tienen una vida corta. Etiología: Se desconoce, pero se ha asociado a patologías neurológicas, como trastornos convulsivos y esclerosis tuberosa. No se ha identificado ningún marcador o causa neurobiológica específica.

Por otra parte se ha relacionado a situaciones de stress psico - social o médicos significativos en asociación con el inicio o empeoramiento del trastorno desintegrativo de la infancia, pero su significación etiológica continua poco clara. Diagnóstico Diferencial: El diagnóstico diferencial incluye al Trastorno Autista y al Trastorno de Rett. Difiere del trastorno autista en el momento de inicio, el curso clínico y la prevalencia. Al contrario que en el trastorno autista, existe un período temprano de desarrollo normal hasta la edad de tres o cuatro años. Esto va seguido por un período de deterioro muy marcado de las capacidades obtenidas anteriormente, que generalmente ocurre de manera rápida en el transcurso de seis a nueve meses.

En el Trastorno de Rett, el deterioro ocurre mucho más precozmente y se dan las típicas estereotipias de las manos, lo que no sucede en el trastorno desintegrativo de la infancia.

4.1.5 Comparación de los Trastornos del Lenguaje Como se ha podido apreciar, los trastornos del lenguaje, se pueden asociar con otros muchos trastornos psiquiátricos, de modo que puede resultar difícil separarlos. Así, con respecto al retraso mental que tienen un deterioro generalizado de todo el funcionamiento intelectual, los niños con trastorno de expresión del lenguaje tienen estas capacidades no verbales dentro de los límites de la normalidad.

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Diagnóstico Diferencial de los trastornos del Lenguaje (Baker y Cantwell y (Kaplan y

Sadock, 1999) De esta manera se puede apreciar lo siguiente: � La diferencia con el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, reside en la

comprensión.

� En los trastornos generalizados del desarrollo, los niños presentan además ausencia de lenguaje interno, de juego imaginario o simbólico, del uso apropiado de los gestos y de la capacidad para establecer relaciones sociales significativas. Además no expresan frustración ante las dificultades comunicativas. Estas características no están presentes en el trastorno de expresión del lenguaje.

� Además, a diferencia del trastorno autista y de los trastornos generalizados del desarrollo, la comprensión de la comunicación verbal y no verbal es normal.

� Por último, los niños con afasia o disfasia adquirida tienen una historia de desarrollo del lenguaje normal, el deterioro ha tenido lugar después de un accidente o trastorno neurológico.

ACTIVIDAD Nº 4 Haga un paralelo entre Autismo, Trast. de Rett, Asperger y Trast. Desintegrativo Infantil.

4.2 Afasia y Disfasia Se puede definir como “una alteración del lenguaje debido a lesiones cerebrales producidas después de la adquisición del lenguaje o en el transcurso del mismo.”(Serón y Aguilar, 1992).

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Es posible señalar distintos tipos de afasia, de acuerdo a la modalidad de expresión afectada, las cuales casi nunca se encuentran en forma pura: oral, escrita, gestual y de recepción.

Para efectos de diferenciar la afasia de otros trastornos, es preciso que exista una lesión del sistema nervioso central que afecte al lenguaje, la cual se produce generalmente en las áreas fronto-temporo-parietales del hemisferio dominante, normalmente el izquierdo, por una encefalopatía, un accidente cardio-vascular, un TEC o un tumor. Se considera afasia, con más claridad, cuando se produce a partir de los tres años de edad, aproximadamente. La pérdida de lenguaje es brusca y consecutiva a un periodo de coma. En los primeros momentos el niño puede permanece mudo, o emitir apenas algunas palabras.

4.2.1 Criterios para el Diagnóstico de Afasia Infan til Según el DSM-IV (1995), los criterios necesarios para diagnosticar una afasia infantil son los siguientes:

1. Pérdida total o parcial del lenguaje de modo brusco en niños que ya poseían lenguaje. (Después de una edad aproximada 3 años y 6 meses).

2. Lesión cerebral localizada, diagnosticada o muy presumible. 3. No es debido a Parálisis cerebral, trastornos generales del desarrollo, ni a

deficiencia mental. Características Diferenciales: La manifestación lingüística de la afasia infantil puede asemejarse a otras patologías cuyas características esenciales pertenezcan a otros tipos de trastornos no específicos del lenguaje, tales como, el trastorno psicomotriz, el trastorno mental (oligofrenias), la desorganización biológica y los trastornos psíquicos. En cuanto a la disartria no existe trastorno en el ámbito lingüístico, sino tan sólo afectación del componente motor en grado de realización de la articulación.

4.2.2 Clasificación General de las Afasias Según el tipo de lesión y los trastornos causados sobre los diferentes factores que intervienen en el lenguaje, podemos clasificar las afasias en: � Afasia Sensorial o de Wernicke.

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Se manifiesta tras una lesión en el tercio posterior de las circunvoluciones temporales del hemisferio izquierdo, zona cortical encargada de la función auditiva. Se expresa en dificultades para analizar los sonidos de la lengua, trastornándose la comprensión y expresión del lenguaje oral, imposibilitando la repetición correcta de elementos lingüísticos aislados e impidiendo la percepción de conjuntos de sonidos como poseedores de significado. � Afasia Acústico - Amnésica

Es una variante de la afasia de Wernicke, donde se presentan dificultades para

retener algunos rasgos auditivos del lenguaje. El paciente puede repetir sonidos y palabras aisladas, pero no puede repetir series de tres o cuatro palabras seguidas o secuencias sonoras aceleradas.

� Afasia Motora

De acuerdo a la localización de la lesión, estas se pueden clasificar en:

• Afasia Motora Aferente o Cinestésica: existe una imposibilidad de hallar la

combinación de movimientos necesarios para emitir los fonemas o cadenas sonoras que forman las palabras o frases; esto, debido a la dificultad para percibir sus órganos fonatorios y la posición exacta en que estos deben estar para realizar un fonema. En casos graves el paciente no puede emitir ningún sonido, en tanto que en las formas más leves podrá hacerlo, pero confundiendo aquellos que sean similares en su forma de articulación.

• Afasia Motora Eferente o de Broca: se produce por una lesión en la zona pre-motora del área del lenguaje. Ocasiona una falta de fluidez en la articulación, una incapacidad para encadenar distintas articulaciones en un orden gramático correcto, aunque el proceso en sí no se ve afectado.

• Afasia Dinámica: es causada por una lesión en el área inferior del lóbulo frontal del hemisferio izquierdo, presentándose dificultades para organizar las ideas y transformarlas en verbalizaciones. Se observan en los sujetos déficit en la iniciativa de expresarse espontáneamente, siendo las expresiones ecolálicas o estereotipadas.

• Afasia Semántica: En este tipo de afasia los sujetos tienen dificultad en establecer el significado de una frase de acuerdo a las posiciones de las distintas palabras dentro de la estructura gramatical. Además, se pueden dar otros casos de anomia, en la cual el sujeto no puede encontrar el nombre de los objetos.

• Afasia Pragmática: “Las palabras informativas aparecen con la sintaxis adecuada pero los nexos son inadecuados. El mensaje es desordenado y caótico y muestran restricción de vocabulario.”(Serón y Aguilar, 1992)

• Afasia Global o Total: Se denomina así cuando el lenguaje oral está prácticamente abolido en todos sus aspectos: sensoriales, prácticos y motores. Es denominada por afasia de

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Broca y Wernicke. Generalmente este trastorno va asociado a una hemiplejia y el pronóstico suele ser severo.

4.2.3 Afasia Infantil La afasia infantil es un trastorno del aspecto emisor del lenguaje. Para llegar a una mejor clarificación, la afasia infantil ADQUIRIDA se sitúa entre el trastorno denominado disfasia y un trastorno específico del lenguaje. En el primero, el déficit es en la estructuración del lenguaje, en el segundo, la perturbación se produce en el inicio y en la elaboración del lenguaje. “Esta afasia infantil adquirida es la resultante de la aparición de una lesión cerebral entre los dos - tres primeros años de vida.” (Serón y Aguilar, 1992). Se diferencia de la afasia adulta por el tipo de desórdenes que produce y no tanto por la lesión en sí, ya que en el niño (dependiendo de la edad), al no estar totalmente elaborados los esquemas neuro-lingüísticos, la lesión no produce tanta alteración como en el adulto. Como causa de las lesiones cerebrales causantes de la afasia encontramos la encefalitis, accidentes cerebro-vasculares o tumores cerebrales. El pronóstico será más favorable mientras menos definida estuviese la lateralización hemisférica de la zona del lenguaje en el momento de producirse la lesión. La afasia infantil se diferencia de la adulta en que hay reducción del lenguaje espontáneo, acompañado de pobreza de vocabulario y estilo telegráfico, dando lugar al uso de palabras yuxtapuestas en una frase sin nexos gramaticales. En ocasiones, las frases emitidas están correctamente articuladas y con adecuada construcción gramatical, no hay estereotipias ni parafasias y la recuperación es más rápida que en el adulto. 4

En las afasias adquiridas existe predominancia de los trastornos expresivos por sobre los receptivos, especialmente una reducción del lenguaje espontáneo; se presentan trastornos del lenguaje escrito y en la lectura que pueden hacerse permanentes. Los criterios de diagnóstico de la afasia son: retraso severo de la comprensión y expresión del lenguaje, disfuncionamiento en la percepción de los estímulos presentados, desorganización en el almacenamiento de la información, inteligencia normal. En la afasia congénita encontramos uno o varios déficit en la construcción del lenguaje, sin que exista necesariamente una lesión, como en la afasia adquirida. Además

4 Según Barraquer Bordas (1977, en Serón y Aguilar, 1992),

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de estos signos, los niños que tienen afasia congénita suelen presentar desórdenes en la discriminación y asociación fonética, junto a problemas en la memoria secuencial auditiva. Como causa de la afasia congénita, se ha sugerido un retraso en la maduración de los centros encargados de la integración de sonidos, o bien la presencia de lesiones cerebrales precoces. (Serón y Aguilar, 1992) � Afasias - Elementos Generales para la Detección y Encuadre

� Síntomas Esenciales: en esta categoría, se analizan las alteraciones del lenguaje como resultado de una lesión cerebral adquirida en una persona con lenguaje previamente desarrollado. La afasia es producida por un daño en las áreas fronto – temporo - parietales del hemisferio dominante, generalmente el izquierdo. Estos daños cerebrales pueden originarse por encefalopatias, accidentes cardiovasculares, traumatismos craneoencefálicos o tumores.

Descripción y Síntomas Esenciales

• Se considera afasia, con más claridad, cuando se produce a partir de los 3 años de edad, aproximadamente.

• La pérdida de lenguaje es brusca y consecutiva a un periodo de coma. En los primeros momentos el niño puede permanecer mudo, o emitir apenas algunas palabras.

• Predominan los trastornos expresivos sobre los comprensivos, apareciendo dificultades articulatorias, reducción del vocabulario, anomia o incapacidad para recordar el nombre de los objetos, incorrecciones y simplificación de la sintaxis, lo que se denomina agramatismos y reducción de la expresión verbal espontánea.

• Comprensión generalmente menos alterada en cuanto al grado, pero pueden aparecer con frecuencia errores comprensivos.

En las afasias también se presentan en forma concomitantes, alteraciones en otras áreas del lenguaje, tanto a nivel de la expresión oral como del uso del lenguaje escrito.

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Trastornos del Lenguaje Asociados

o Perturbaciones del Lenguaje Escrito y Matemático :

Trastorno de la Lectura: Alexia Agnósica y Alexia Afásica. Trastornos de la escritura (Agrafias). Dificultades en el área de cálculo.

o Perturbaciones del Lenguaje Oral : Parafasias.

� Síntomas Asociados : Es importante señalar que en los cuadros afásicos, generalmente aparecen síntomas asociados en otras áreas del desarrollo, esto debido al compromiso generalizado de mayor o menor magnitud, que a nivel neurológico pueden presentar los sujetos afectados. Estas patologías por lo tanto, pueden ocurrir en las áreas psicomotoras, en las funciones perceptivas y cognitivas afectando el desempeño global del individuo.

Sintomatología Asociada � A Nivel Psicomotor: o Hemiplejia o Hemiparesia derecha. o Apraxia orofonatoria.

� A Nivel de las Funciones Cognitivas y Aprendizajes:

o Dificultades de aprendizaje específicas y/o retraso

escolar. o Perturbaciones de las funciones perceptivo-motrices. o Descenso global del funcionamiento cognitivo:

problemas de memoria, concentración, atención, y otros.

� Características Diferenciales : La manifestación lingüística de la afasia infantil puede asemejarse a otras patologías cuyas características esenciales pertenecen a otros tipos de trastornos no específicos del lenguaje, tales como el trastorno psicomotor, el retardo mental, daños orgánicos cerebrales y a trastornos psíquicos. En cuanto a la disartria se debe recordar que no se presenta un trastorno en el ámbito lingüístico, sino tan sólo una alteración del componente motor que afecta la realización de la articulación.

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� Tipos y Niveles: Como se ha apreciado existe una gran diversidad de clasificaciones y tipificaciones de los cuadros afásicos, los cuales dependen de los enfoques teóricos y experimentales de los diversos autores y escuelas de la neuropsicología que han profundizado en el estudio de este tema.

Conceptualización Neuropsicológica Clásica

o Afasia Sensorial : abarca lo que se reconoce como trastornos en la comprensión del lenguaje oral, déficit en el lenguaje espontáneo, y trastornos en la escritura.

o Afasia Motora : hace referencia a la afasia motora

aferente que consistiría en una dificultad de movimientos para la articulación del lenguaje y afasia motora eferente que consistiría en una dificultad para encadenar distintas articulaciones.

o Afasia Semántica , es posible observar la presencia de

“anomia”.

Paralelamente, con fines didácticos, se adoptará el siguiente criterio clasificatorio a nivel general:

o Afasia Receptiva. o Afasia Expresiva. o Anomia. o Afasia de Conducción. o Sordera Verbal o Agnosia Auditiva Verbal). o Alexia y Agrafia (incapacidad para leer y para escribir, que pueden

o no estar asociadas a estos síndromes afásicos)

A nivel de la afasia infantil, se pueden considerar los siguientes aspectos para la realización del diagnóstico diferencial:

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4.2.4 Disfasia El concepto de disfasia no ha sido consensuado por los distintos autores y los esfuerzos se han centrado en realizar diagnósticos por exclusión de los trastornos que no podrían ser encuadrados dentro de esta categoría. La disfasia, entonces, como señalan Serón y Aguilar (1992), “se aplica en general a los niños que presentan un trastorno severo del lenguaje, y cuyas causas no se deben a razones obvias como pueden ser: sordera, retraso mental, alguna dificultad motora, desórdenes emocionales o alteraciones de la personalidad”. Las disfasias se caracterizan por un desarrollo del lenguaje severamente alterado en niños intelectualmente normales mayores de cinco años, tanto en la comprensión como en la emisión del lenguaje, no posible de explicar por problemas intelectuales, sensoriales, motores o a lesiones neurológicas, acompañado de problemas asociados, tales como la atención dispersa, aislamiento y labilidad emocional. Este déficit en el lenguaje oral se caracteriza, además por un retraso cronológico en la adquisición del lenguaje. Características Diferenciales: Es necesario hacer un diagnóstico diferencial con, deficiencia mental, autismo, déficit auditivo, alteraciones neurológicas, tales como se presentan en los cuadros afásicos. Resulta difícil establecer el límite entre retraso del lenguaje y disfasia; muchas veces, el diagnóstico viene determinado por la falta de evolución ante la intervención y el nivel de la severidad de la sintomatología. Los trastornos disfásicos tienen una evolución precaria aún frente a una intervención sistemática. Se considerarán como criterios de distinción, la mayor severidad de los indicadores y la persistencia de los síntomas.

Criterios Diagnósticos Diferenciales

o Pérdida total o parcial del lenguaje de modo brusco en niños que ya poseían lenguaje (Después de una edad aproximada 3 años y 6 meses).

o Lesión cerebral localizada, diagnosticada o muy presumible. o No se debe a una parálisis cerebral, trastornos generales del

desarrollo, ni a deficiencia mental.

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En el retraso del lenguaje, aunque en un momento determinado pudiera constatarse como de la misma severidad que una disfasia, se encuentra una mejor evolución, como consecuencia, no sólo de la intervención, sino también porque los factores ambientales concomitantes y asociados, van perdiendo fuerza frente a la adecuada intervención y orientación escolar y familiar. El trastorno disfásico, se complica aún más, por sus mayores dificultades en los aprendizajes básicos y su mayor y más persistente fracaso escolar.

4.2.5 Criterios de Diagnóstico de la Disfasia Los criterios de diagnóstico de la disfasia, según el DSM – IV – TR, son los siguientes:

• Déficit persistente en el lenguaje en todos los niveles, comprensivos y expresivos. • Retraso cronológico y desviación respecto a los patrones normales de adquisición y

desarrollo. • Graves dificultades para la comunicación. • Dificultades, en los aprendizajes escolares. • Todo ello, no es debido a deficiencias sensoriales, intelectuales o motoras graves.

Características Descriptivas de la Disfasia � Campo Lingüístico

• Deficiencia Expresiva: desde el mutismo a cuadros cercanos a la dislalia. En general, la intencionalidad comunicativa es pobre y se presentan grandes dificultades para adaptarse al interlocutor. En relación al lenguaje propiamente tal, se presentan dificultades para repetir frases y estructurar de manera adecuada las estructuras sintácticas (agramatismo) y se observa deficiencia en la integración auditiva y en el vocabulario. Los disfásicos, en cuanto a la producción, se pueden clasificar en aquellos que son parcos y que ocupan frases simples - produciendo emisiones que pueden ir desde de la palabra-frase hasta la expresión telegráfica y los que son poco controlados, que no respetan el orden de las palabras y presentan desfase entre la comprensión y la expresión. • Deficiencias en el Campo Receptivo: se puede presentar desde una severa deficiencia para reconocer sonido con significado, hasta formas más leves, donde hay confusiones en la discriminación a nivel de fonemas o a nivel semántico (Serón y Aguilar, 1992).

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En general, se puede observar dificultad para repetir y recordar enunciados largos y problemas en la evocación, reflejada en expresiones interrumpidas con sustituciones de palabras, uso de palabras y muletillas. � Campo no Lingüístico.

Según Monfort y Juárez (1997), los niños disfásicos presentarían las siguientes características en el campo no lingüístico: A Nivel Cognitivo:

• Dificultades en el desarrollo del juego simbólico y en otras funciones simbólicas • Dificultades en la construcción de imágenes mentales • Déficit de memoria secuencial auditiva a corto plazo. • Déficit de la memoria verbal. • Alteraciones en la estructura del tiempo y el espacio • Heterogeneidad de los resultados en las distintas subpruebas de las escalas de la

inteligencia no verbal. A Nivel Perceptivo: • Dificultades en la discriminación de estímulos auditivos. • Tiempo de latencia más largo, necesario para la percepción auditiva. • Problemas de lateralización en el tratamiento de los estímulos auditivos. A Nivel Psicomotor: • Dificultades práxicas. • Alteraciones del proceso de lateralización. • Inmadurez de las destrezas motoras. A Nivel Conductual: • Alteración de la capacidad de atención, hiperactividad. • Alteración de las relaciones afectivas y del control de las emociones.

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En relación al ámbito social y afectivo de los niños disfásicos, según Monfort y Juárez (1997), las dificultades en el progreso de desarrollo del lenguaje, junto a una carencia de una justificación clara de éstas, crea en el seno de la familia una situación de gran tensión y ansiedad, con sentimientos de culpabilidad en los padres expresados hacia sí mismo o hacia el otro miembro de la pareja. La alteración en los patrones normales de interacción familiar, produce una alteración cuantitativa de la estimulación externa (menos interacciones espontáneas) y también cualitativas (intervenciones más directivas, menos flexibles y no ajustadas al nivel de desarrollo del niño). Es importante considerar que los padres ajustan su nivel de lenguaje al nivel del niño, aunque en los casos muy graves se presenta un desfase muy grande entre la complejidad de los contenidos que se desea comunicar y la capacidad del niño para asimilarlos, lo que limita en mucho la posibilidad de interacción. Las alteraciones de la interacción social también pueden observarse en el contacto del niño con sus pares, ya que reciben menos peticiones de comunicación y establecen interacciones más cortas.

Etiología: Seeman5 (1965) considera que la precocidad en la aparición de la disfasia indicaría que el factor constitucional sería importante, tal vez no como causa, pero sí como factor predisponente; por otra parte, diferentes autores señalan que la disfasia es producto de factores tanto heredados como ambientales. El componente perceptivo-auditivo es fundamental en el desarrollo de la disfasia. Es posible encontrar niños con sordera verbal, es decir, presentan una audición de sonidos sin discriminación de estímulos verbales por problemas de percepción a nivel central. Según Serón y Aguilar (1992), el diagnóstico de disfasia sólo se debe realizar entre los seis y siete años, pues si se hace en edad temprana es posible confundirla con un cuadro de retraso simple del lenguaje. � Disfasias - Elementos Generales para la Detección y Encuadre � Síntomas Esenciales: Presencia de un déficit en el lenguaje tanto a nivel comprensivo como expresivo, sin que exista un trastorno generalizado del desarrollo, déficit intelectual, déficit auditivo o un trastorno neurológico.

5 Seeman (1965) en Serón y Aguilar (1992)

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Síntomas a Nivel Expresivo y Comprensivo del Lengua je A Nivel Expresivo:

• Intencionalidad comunicativa disminuida y grandes dificultades para adaptarse al interlocutor.

• Severos problemas en los aspectos funcionales del lenguaje; predominio de la función instrumental y reguladora.

• Expresión muy pobre, casi nula o constituida por emisiones que pueden ir desde la palabra-frase hasta la expresión telegráfica.

• Las frases o palabras se dicen en el orden impuesto por el pensamiento que lo suscita. En algunos casos la expresión se reduce a jerga.

• Heterogeneidad del vocabulario, existiendo la presencia de palabras complejas y la ausencia de palabras más simples.

• Agramatismo: dificultades variables en la estructuración sintáctica. • Dificultad para manejar pronombres personales más allá de los 4 años. • Ausencia total de elementos de nexos y relación, tales como, las

preposiciones, contracciones y otras. • Empleo persistente del verbo en forma atemporal: infinitivos y

paráfrasis verbales.

A Nivel Comprensivo:

• Severa alteración de la comprensión, observándose conductas ecolálicas.

• Pueden llegar a la sordera verbal. • Reacción positiva a gestos. • Dificultad para repetir y recordar enunciados largos. • Problemas de evocación: expresiones interrumpidas con sustituciones

de palabras, uso de paráfrasis y muletillas.

� Síntomas Asociados: los sujetos disfásicos presentan una sintomatología que afecta los diferentes ámbitos del funcionamiento personal, cognitivo, de aprendizaje, afectivo y social.

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Descripción de los Síntomas Asociados

o Dificultades en la estructuración espacial, trastornos en el ritmo y dificultades psicomotrices, con repercusiones en los aprendizajes básicos.

o Perturbaciones en el área afectiva emocional, con baja autoestima y ansiedad situacional en diferentes contextos.

o Frecuentes fracasos en los aprendizajes escolares, lo cual traerá consecuencias a nivel personal, familiar y social.

o Alteraciones en la memoria secuencial de estímulos visuales, auditivos y de acontecimientos.

o Trastornos de tipo perceptivo, a nivel de la integración auditiva fonética. o Dificultades a nivel simbólico que afecta la actividad lúdica. o Desfase en el desarrollo cognitivo, en relación al pensamiento y el

lenguaje. o Severas dificultades para el aprendizaje de la lectura y la escritura.

Con fines didácticos se presentan a continuación los síntomas más relevantes que caracterizan los cuadros disfásicos:

o Retraso cronológico y desviación respecto a los patrones normales de

adquisición y desarrollo del lenguaje. o Déficit persistente en el lenguaje en todos los niveles: comprensivo y

expresivo. o Severas dificultades para la comunicación. o Dificultades, en los aprendizajes escolares, no asociado a déficit

sensoriales, intelectuales o psicomotores severos.

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Diferencias Esenciales entre Retraso Simple del Len guaje y la Disfasia

o En el RSL hay un desfase cronológico en la conducta lingüística, en la disfasia no se siguen las pautas normales de la adquisición.

o En el RSL está más afectada la expresión y en la disfasia la

comprensión.

o La clasificación de las disfasias según Rapin y Allen 1989: - Agnosia verbal auditiva. - Dispraxia verbal. - Déficit de programación fonológica. - Déficit fonológico - sintáctico. - Déficit léxico - sintáctico. - Déficit semántico - pragmático. Pronóstico : negativo, con una gran resistencia a la reedición y rehabilitación. Es más grave que la afasia infantil, aquí no hay desarrollo del lenguaje desde un principio.

Disfasia

o Es un Déficit del Lenguaje Oral, que se manifiesta principalmente a partir de los cuatro años con falta de organización del lenguaje en evolución y que puede repercutir en el lenguaje escrito en sujetos sin insuficiencias sensoriales, psicomotoras, ni fonatorias, pero dotados de una estructura mental particular que impedirán el acceso de la inteligencia al estadio analítico.

o Los órganos de la fonación son normales, siendo capaces de reproducir todos los sonidos, pero pueden presentar problemas graves de repetición, el vocabulario es reducido e impreciso.

o La morfosintaxis de un disfásico entre ocho y nueve años, correlaciona aproximadamente con el lenguaje característico de un niño de tres años.

o La comprensión del lenguaje es aproximativa, comprenden mal las nociones abstractas y presentan dificultades para sintetizar relatos.

Como se ha podido apreciar, las alteraciones y / o patologías del lenguaje son diversas y de diferentes etiologías.

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El objeto del análisis de cada una de las patologías de la comunicación y el lenguaje es relevante ya que todas ellas de alguna forma afectan el proceso de aprendizaje, la comprensión y la incorporación de las personas a los ámbitos familiar, escolar y social. Por otra parte, las evaluaciones y abordajes terapéuticos pertinentes, requieren de un exhaustivo análisis e interpretación de los signos y síntomas de cada una de estas patologías, lo que consecuentemente afectará notablemente tanto el pronóstico como las posibilidades de rehabilitación y / o reeducación. 5. PAUTAS GENERALES PARA UNA ADECUADA ESTIMULACIÓN DEL LENGUAJE Y

LA COMUNICACIÓN El desarrollo del lenguaje implica la evolución armoniosa de la comunicación. Las investigaciones sobre el desarrollo del niño muy pequeño y un mejor conocimiento de los factores de riesgo permiten actualmente, la detección precoz y la prevención de un retraso en el desarrollo del lenguaje. El lenguaje incluye por una parte los procesos de recepción-comprensión y por la otra, el proceso de expresión. El desarrollo de la comprensión precede siempre al de la expresión. Para la comprensión, sólo existen algunas semanas de variación de un niño al otro, mientras que para la expresión las variaciones inter-individuales pueden alcanzar varios meses. El entorno familiar y educativo del niño, y el pediatra, son inicialmente los observadores directos del desarrollo del lenguaje y / o de un déficit eventual en el ámbito visual, auditivo, cognoscitivo, afectivo o de interrelación. Cuando se sospechan una o varias anomalías, conviene efectuar un examen clínico, que tome en cuenta el aspecto médico, fonoaudiológico, psico - motor y psicológico que permita enfocar el seguimiento terapéutico. Desde esta mirada, hay que tener en cuenta las condiciones de desarrollo del lenguaje, tomando tanto los factores relacionados con el niño, como los que se presentan a nivel familiar y afectivo. ���� Factores relacionados con el niño : Son aquellos que deben tenerse en cuenta desde el nacimiento, es decir, la evolución de las estructuras neurofisiológicas, neuromotrices, sensoriales y cognitivas, las cuales se espera se conserven y se potencien a lo largo de su desarrollo conformando etapas evolutivas, de aprendizaje y nuevos desarrollos cada vez más superiores.

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Dentro de estas estructuras se encuentran factores específicos del desarrollo que es importante conocer con el fin de detectar y prevenir tempranamente futuras alteraciones:

o Factores Auditivos : Es indispensable una audición normal para una adecuada recepción del mensaje hablado. La ausencia de aparición del balbuceo y del lenguaje a una edad determinada deberá sistemáticamente hacer presumir una sordera importante (sordera de percepción de 70 db o más) e investigarla.

Por otra parte, toda patología del oído que conlleve una pérdida auditiva bilateral duradera de 30 db o más, considerando que el habla normal ocurre en un rango de 55 a 60 db, puede tener repercusiones en la iniciación y el desarrollo de balbuceo y del lenguaje. Esto afectará la percepción de los fonemas, causando imprecisiones articulatorias y lentitud de asimilación, entre otras dificultades. Es importante señalar que estas repercusiones son más importantes desde el momento en que existen factores de riesgo asociados. Por orden de frecuencia de aparición, las deficiencias auditivas por patología infecciosa e inflamatoria corriente, están en primer lugar, antes que las sorderas de percepción y las sorderas de transmisión ligadas a malformaciones congénitas del oído.

o Factores Morfológicos : Para un adecuado desarrollo del habla es necesaria una integridad morfológica y funcional a nivel de los órganos fonoarticulatorios, la cual es indispensable para un buen desarrollo de la palabra y del lenguaje.

Por ejemplo, en este sentido, una insuficiencia velar con o sin división palatina, un velo corto, una úvula bífida y por último, una hipotonía buco-linguo-facial, pueden retrasar y / o perturbar la elaboración de los movimientos de articulación y alterar la calidad de la voz.

o Factores Perceptivos: La visión es uno de los aspectos fundamentales para la organización de la comunicación. Por ejemplo, las miradas recíprocas desencadenan y mantienen la comunicación, las expresiones del rostro y los gestos acompañan naturalmente al lenguaje. Estos elementos son indispensables para una adecuada interacción comunicativa

entre los interlocutores.

o Factores Neurológicos y Cognoscitivos : Una integridad neurológica y las suficientes capacidades intelectuales son indispensables para el desarrollo del lenguaje.

Las habilidades cognitivas y las competencias lingüísticas están estrechamente ligadas. Por ejemplo, se pueden identificar las dificultades prácticas de los niños con

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parálisis cerebral, las dificultades de estructuración del lenguaje de los niños con secuelas de encefalopatías, así como también, los trastornos cognitivos de los niños disfásicos, entre otras.

o Factores de Interacción Social: La relación entre padres e hijos, implica toda una gama de situaciones que estimulan el desarrollo del lenguaje.

El niño se comunica antes de saber hablar, utilizando la mímica, la sonrisa social, las diversas entonaciones de la voz y el llanto. Esta habilidad, es particularmente importante en la medida en que prefigura la función social del lenguaje. En términos generales, es importante señalar que en las primeras etapas de desarrollo de la totalidad de los factores mencionados, inicialmente uno de los factores que adquiere mayor relevancia, desde las primeras semanas de vida, es la interacción en la cual la madre considera a su bebé como un verdadero interlocutor al que atribuye intenciones de comunicación. Por otra parte, los gritos, la vocalización, la mímica y los movimientos no verbales son interpretados por la madre como portadores de sentido y significado. Las madres son supuestamente muy receptivas a todos estos comportamientos y responden a ellos de manera verbal y / o gestual. Este hecho, tiene por efecto, reforzar algunas actitudes del bebé, actitudes que, retomadas por la madre, son insertadas en una “conversación” donde el bebé experimenta alternativamente los tiempos de palabra y de escucha. Desde los primeros meses, el niño multiplica experiencias perceptivas a través de lo que ve, de lo que entiende, de lo que toca, de lo que huele y de lo que saborea. Sus padres, participan al comentar sus experiencias, ayudándole a organizar su entorno, su relación con las personas, los objetos y las acciones. A medida que el niño se vuelve más hábil en el plano motor, van surgiendo nuevos comportamientos interactivos y mentales. Entre los comportamientos no verbales manifestados por los bebés, el comportamiento de apuntar con el dedo, surge a la edad de los nueve meses, y hacia los doce meses, este comportamiento ha adquirido ya una función social de comunicación. A esta edad, este comportamiento se utiliza con la intención de atraer la atención de la madre sobre ciertos elementos del entorno. La madre responde nombrando al objeto o el acontecimiento apuntado con el dedo por el bebé.

103

Por ejemplo, si el niño apunta al perro, la madre responde: “sí, es el perro, ¿qué hace el perro? Ah, el perro está comiendo, tiene hambre”.

Este procedimiento que permite a la madre y al niño estar conectados en un acto comunicativo, es la base sobre la que se estructura paulatinamente todo diálogo futuro; esto implica que ambos interlocutores deben atraer su atención en un objeto o un acontecimiento común para poder “hablar” y “comentar”, dialogando sobre ello juntos. Continuando con el desarrollo, el niño está en disposición de experimentar comportamientos sociales cada vez más amplios o sofisticados sobre los planos motores, de relación y cognitivos. Los procesos de adaptación de la madre a los comportamientos del bebé, que son totalmente inconscientes, pero con una intencionalidad innatamente maternal, permiten de esta forma, un ajuste progresivo en todas las etapas del desarrollo lingüístico. Como se ha podido apreciar, el rol de la madre, en esta fase, es esencial. Es precisamente en su capacidad de dejarse guiar por el bebé donde reside la comunicación prelingüística. Este tipo de comunicación, constituye un marco propicio para el desarrollo del lenguaje ya que es en este contexto privilegiado de diálogo y de placer compartido que las primeras vocalizaciones serán interpretadas por la madre y adquirirán sentido y significado para ambos. Las interacciones precoces son un pre-requisito para el desarrollo del lenguaje, pero no son suficientes para guiar al niño hacia la asimilación de un sistema lingüístico. El desarrollo del lenguaje supone la integridad de las capacidades sensoriales y cognitivas del bebé. Es importante recordar entonces, que las primeras palabras aparecen entre los doce y dieciocho meses, y hacia los veinticuatro meses, la mayoría de los niños comienzan a combinar dos palabras para formar sus primeras frases, mostrando la importancia de los primeros años de vida para el desarrollo del lenguaje.

5.1 Algunos Elementos Perturbadores del Desarrollo Normal del Lenguaje y la Comunicación

Los padres y los adultos que rodean a los niños pequeños a menudo notan más frecuentemente las dificultades de expresión que las de comprensión del lenguaje. Es común escuchar a los padres expresar: “mi niño no habla bien, no pronuncia bien, no se entiende lo que dice”.

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Factores Intervinientes en un Retraso del Desarroll o del Lenguaje

La magnitud de las consecuencias de un retraso del desarrollo del lenguaje está ligada:

• La naturaleza de los niveles de dificultades: la palabra, el lenguaje, la comprensión y la expresión.

• Al origen de los problemas: auditivo, psicomotor, cognitivo, disfunción cerebral, afectiva, entre otros.

• A las peculiaridades de la familia: la familia puede a veces paliar las dificultades de comprensión y de expresión mediante ciertas conductas, tales como, el uso de un código familiar, mímica, palabras clave y otros.

• La intervención familiar temprana, evitará o retrasará trastornos de comportamiento y un aislamiento del niño.

• La persistencia de códigos intrafamiliares, puede sin embargo reforzar el retraso del lenguaje.

• Algunas actitudes inadecuadas frente a las dificultades de expresión del niño pueden fijar alguna de las alteraciones o patologías, por ejemplo, el tartamudeo.

Como es sabido, el desarrollo del lenguaje puede verse perturbado en sus aspectos de comprensión y / o de expresión en los niveles fonológicos, morfosintácticos, léxicos y pragmáticos. � Proceso de Comprensión

Indicadores Relevantes del Proceso Comprensivo

• La capacidad de comprensión del niño es la base del desarrollo del lenguaje y precede a su capacidad de expresión.

• La observación de la comprensión es por lo tanto primordial. • Es indispensable verificar si se basa en lo verbal o en lo no verbal. Denominamos

“no verbal” a los gestos y las mímicas que acompañan a la palabra, así como la situación (o contexto) de comunicación.

• Entre 12 y 18 meses, el niño debe poder asimilar los mensajes verbales sin apoyarse exclusivamente en lo no verbal.

• El nivel de comprensión puede fácilmente inducir a error o ser ilusorio. El niño parece comprender una consigna simple, pero de hecho comprende solamente la situación y no el mensaje lingüístico. Ej.: “ven, que nos vamos”, de hecho ve a su madre tomar su abrigo.

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� Proceso de Expresión Indicadores Relevantes del Proceso Expresivo

• Las alteraciones transitorias, tales como, las dislalias funcionales y las dislalias ambientes, son parte del desarrollo normal del lenguaje en el niño.

• Los trastornos persistentes tanto del habla como de los aspectos estructurales del lenguaje deben ser diagnosticados e intervenidos precozmente.

• Los trastornos importantes de la articulación, en los cuales se aprecien múltiples deformaciones, sustituciones y omisiones entre otras, que impliquen una inteligibilidad limitada de la palabra, pueden configurar elementos de diagnóstico diferencial de patologías más severas.

• Un retraso en la expresión del lenguaje, se caracteriza por una dificultad a una edad determinada, para comunicarse por medio de palabras y de frases en referencia a la cronología habitualmente descrita.

• La expresión puede verse afectada en grados diferentes: el uso de jerga o de estereotipos deberían orientar hacia una patología específica del lenguaje.

5.2 Incidencia de los Procesos Interactivos sobre l a Comunicación y el Lenguaje.

Elementos a tener en Cuenta

• Si el niño no comprende lo que se le dice, no actúa o no responde en función de la petición de su interlocutor y su respuesta no es adecuada.

• Dificultades en la integración de los aspectos sintácticos y semánticos del discurso que el adulto le propone. Por consiguiente, el niño tiene dificultad para expresarse y el flujo comunicacional no se realiza.

• Quiebre en la relación comunicativa, si las iniciativas lingüísticas del niño o de los padres no tienen una respuesta adaptada, generando manifestaciones de frustración; inhibición, conductas agresivas, inestabilidad emocional, hiperactividad y otros.

• Conciencia en el niño de sus limitaciones de expresión y de sus errores, a través de las correcciones excesivas de su entorno, generando bloqueo a nivel de comunicación y deseo de expresarse.

• Desfases cognitivos como consecuencia de la recepción parcial de información. • Dificultades en el uso de la conceptualización, el desarrollo de sus competencias

cognitivas, la memorización y la evocación de información. • A partir de la escolaridad temprana, la dificultad del lenguaje altera sus

intercambios con los otros niños, corriendo el riesgo de producir una repercusión en el proceso de adquisición y aprendizaje del lenguaje escrito.

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5.3 Elementos Generales de Prevención y Detección P recoz de un

Trastorno del Lenguaje

Descriptores Relevantes

• Si el niño presenta una patología congénita o adquirida, tales como: alteraciones congénitas durante el desarrollo fetal, encefalitis, toxoplasmosis, anoxia neo-natal, sufrimiento fetal, entre otras.

• Si el desarrollo neurológico, auditivo, visual, psicomotor, acusan alteraciones que conllevan a patologías asociadas tales como la sordera, ambliopia, retraso del desarrollo psicomotor, que consecuentemente obstaculizan el desarrollo del lenguaje.

• Si el niño está sano, pero presenta antecedentes familiares con riesgo para el lenguaje, tales como : sordera, retraso del lenguaje, trastornos del habla, contexto socio-afectivo y cultural desfavorable.

• Si el niño está sano, y sin antecedentes personales o familiares conocidos, y se constatan desviaciones con respecto a las normas del desarrollo se sugiere:

� Eliminar las sospechas de deficiencia sensorial auditiva. � Realizar un diagnóstico exhaustivo del desarrollo del lenguaje. � Evaluar las condiciones psicológicas en que se presenta el niño. � Estudio multidisciplinario de los factores personales y familiares. Intervención y

seguimiento multidisciplinario.

En síntesis, las dificultades auditivas, visuales, neuro-motrices, cognitivas, y afectivo sociales, pueden impedir o retrasar el desarrollo de la palabra y del lenguaje. A modo de recomendaciones generales es de vital importancia escuchar y tener en cuenta las inquietudes de los padres y cuanto antes, realizar las pruebas específicas e indispensables para confirmar o invalidar el presunto diagnóstico. El niño desarrollará sus habilidades lingüísticas y de comunicación si su entorno se comunica con él, si observa sus gestos, si entiende y comprende las palabras de aquellos que le hablan. Es particularmente importante que estas habilidades específicas que conforman la capacidad de comunicación lingüística, se den en un marco referencial armónico desde el punto de vista de las relaciones parentales, la interacción e integración social relacionándose además con un trasfondo cultural enriquecedor y propicio.

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5.4 Pautas de Orientación para la Estimulación del Lenguaje a Nivel del Hogar

o Orientaciones en Relación al Habla del Adulto:

• Hablar más lento que lo habitual, sin romper la entonación y prosodia natural. • Pronunciar claramente las palabras. Marcar o “exagerar” ligeramente la

pronunciación de los sonidos, fundamentalmente aquellos que el niño suele decir mal u omitir.

• Utilizar frases sencillas, adaptadas al nivel de producción del niño. Usar frases cortas y simples no implica utilizar un lenguaje “infantil” o distorsionado, se debe hablar correctamente.

• Recalcar las palabras o tipo de frases que es necesario que el niño aprenda a decir mejor, repitiéndolas a menudo.

• Repetir las palabras y las frases de un modo natural, haciendo reformulaciones de un mismo mensaje, por ejemplo: “Mira el auto”, “este auto es tuyo”, “me gusta tu auto”.

• Evitar enunciados interrumpidos o desordenados. • Conversarle y hablarle a menudo. • No sobre - estimularlo con un lenguaje excesivo. • Hablarle de aquello que le interesa y de lo que se comparte con él. • Se debe conversar en aquellas situaciones en las que se está compartiendo

actividades conjuntas, por ejemplo, comiendo, dando un paseo, durante el baño, en el trayecto al colegio, otras.

• Conversarle de sus temas preferidos y de sus centros de interés, de lo que nos muestra o comenta.

• Hablarle de aquello que estamos haciendo en el momento, es decir, en el aquí y ahora, por ejemplo, en los momentos en que se está cocinando, limpiando, mirando televisión, y otros momentos similares de la vida cotidana.

o Orientaciones para la Potenciación de los Intercamb ios Comunicativos : • Atender y escuchar todos los intentos comunicativos del niño, es decir, prestando

atención a todos sus enunciados. • Adoptar una actitud positiva frente al niño, haciéndole ver que está interesado en lo

que dice, mostrándole alegría por sus intentos de hablar mejor y de comunicarse. • Dedicar diariamente un tiempo destinado a hablar directa y exclusivamente con el

niño. • Buscar situaciones ambientales sin estimulación externa que distraiga la

comunicación personal con el niño, por ejemplo mantener el televisor apagado, no permitir la interferencia de otros adultos o niños.

• Según la edad del niño dedicar estos periodos a un tipo u otro de actividades específicas que potencien la interacción comunicativa.

• Utilizar la Técnica de Expansión , es decir, ante una emisión del niño, el adulto debe responderle haciendo un comentario que “repite” el enunciado del niño mejorándolo o ampliándolo, reformulando lo que el niño ha dicho de manera de ampliar y complejizar sintacticamente las expresiones. Por ejemplo: El niño dice: “Papá ido”, y el adulto le responde: “Sí, el papá s e ha ido”.

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Niño: “Papá se ha ido”, y el adulto responde: “El papá se ha ido a trabajar” .

• Evitar, fuera del contexto terapéutico y sobre todo en los primeras fases del desarrollo del lenguaje, la corrección directa, por ejemplo, expresiones tales como: “así no se dice”, “lo dices mal”, “dilo nuevamente ”.

• Utilizar Estrategias que favorecen la Autocorrección por parte del niño, es decir, que tome conciencia de sus enunciados o palabras mal enunciadas, dándose cuenta de la necesidad de decirlo mejor para ser comprendido.

• En un inicio es importante, no tratar de corregir más de un elemento a la vez dentro de un mismo enunciado.

� Estrategias que Favorecen la Autocorrección:

Corrección Indirecta En este tipo de estrategia, el adulto responde a una emisión del niño con un comentario natural que corrige su enunciado. El adulto “devuelve” al niño su emisión pero corregida, de este modo, le da un modelo adecuado. No se le pide nada al niño, pero si éste se autocorrige o repite lo que el adulto ha dicho se le refuerza positivamente, diciendo:

“que bien lo has dicho”, “que bien dices pelota”.

Niño: “una pota” Adulto: “una pelo ta, si”

Niño: “yo omo pan”

Adulto: ¿co mes pan? yo co mo patatas.

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Peticiones de clarificación o aclaración del mensaj e: Se trata de hacer una pregunta o un comentario que indiquen al niño que su emisión no ha sido bien entendida y/o que debe completarla o mejorarla. Estas peticiones deben estar adaptadas al nivel de conocimientos del niño, sólo podrá autocorregir lo que potencialmente puede decir bien (lo dice bien a veces, lo ha estado trabajando y en las clase lo decía bien, lo corrige por imitación..). Las peticiones de clarificación pueden tomar múltiples formas “¿qué?”, ”¿cómo?”,”no te he oído, dímelo otra vez”,”¿un pato?” (cuando el niño quiere un plato).

Niño: “voy a cacha” (casa) Adulto: “¿a la calle?” “¿te vas a la calle?”

————————————— Niño: “una ama” Adulto: “¿qué?

Niño: una cama Preguntas de Alternativa Forzada Se trata de preguntas que ofrecen al niño dos posibilidades de respuesta, una de las cuales es la correcta, otorgándole el modelo correcto de emisión que se quiere conseguir.

Niño: “pinta un ato” Adulto: “¿pinto un pato o un au to?”

Niño: “el niño come ea cuchara”

Adulto: “¿come una cuchara o come con la cuchara?” Se propone de esta manera una estimulación del lenguaje global y natural, con objetivos previamente planteados en un contexto de intervención, con una modalidad sistemática en situaciones de juego o en tareas de aprendizaje.

� Técnicas de Corrección Directivas o Estructuradas

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Imitación o Modelado Consiste en ofrecerle al niño un modelo a imitar, que se encuentre inserto en una situación de interés para el niño. Por ejemplo: se esconden objetos cuyos nombres comienzan por el fonema o sonido que se están trabajando, se “mencionan” los objetos mientras se buscan, de modo que el niño realice la imitación.

Adulto: “pa to, ven” “Ayúdame” o “llámalo tu”, “pa to”

En la imitación se debe pronunciar remarcando la articulación del sonido o emisión que se quiere conseguir. Las actividades elegidas para usar la imitación deben permitir que el niño realice varios ensayos recurrentes de ese aprendizaje, es decir, que repita y / o ensaye varias veces la palabra o palabras que se están trabajando. Es importante utilizar Preguntas Directas, por ejemplo:

¿Qué es esto?”, “¿Qué hace?”, “¿Para qué sirve?” 5.5 Orientaciones Generales para el Desarrollo de l a Comunicación y del Lenguaje

Es importante señalar el rol que los padres cumplen diariamente en la vida cotidiana en el desarrollo de la comunicación y del lenguaje. A través de esta interacción, el niño realiza sus aprendizajes más importantes, utilizando el lenguaje, para satisfacer sus necesidades y expresar la curiosidad por el mundo que lo rodea. Por lo tanto, es imprescindible participar activamente para estimular su necesidad de informarse y de conocer en un contexto comunicativo, afectivo y de socialización utilizando el lenguaje como herramienta. La experiencia del uso del lenguaje que el niño recibe en su hogar, puede ser un factor esencial a la hora de determinar sus actitudes hacia el aprendizaje en etapas posteriores de su vida. � Cómo Hablar con su Hijo

• Despacio y claro , sin precipitación ni ansiedad. • De frente y a una distancia prudencialmente corta.

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• Conversar con su hijo siempre que tenga ocasión. Aunque pueda parecer que el niño no está comprendiendo, es fundamental que se le hable y se le invite al diálogo.

• Utilizar una forma sencilla , con frases cortas y comprensibles para él. • Es importante darle el tiempo y la oportunidad de expresarse , aunque no se

entienda mucho lo que él dice. • Cuando el niño pronuncie mal alguna palabra, se debe corregir de forma

indirecta , repitiendo correctamente lo que él acaba de decir mal. � Orientaciones Destinadas a Evitar la Ansiedad de lo s Padres

Indicadores

• No todos los niños tienen el mismo ritmo madurativo. • Durante las etapas tempranas suelen darse diferencias evolutivas entre niños con

edades similares. • Hay que facilitar y provocar experiencias que estimulen el uso del lenguaje oral,

motivando al niño para que lo utilice.

� Pautas de Estimulación del Lenguaje

Estimulación

• Describir verbalmente las cosas que se realicen con el niño. • Motivarlo y solicitarle que nombre los objetos y no sólo que utilice los gestos. • Utilizar las palabras que el niño ya tiene incorporadas y aplicarlas en las

conversaciones. • Construir pequeñas frases referidas a personas y objetos del entorno familiar. • Narrar cuentos infantiles. • Proporcionar al niño un entorno lingüístico simplificado para que le sea accesible,

pero que a su vez sea capaz de crecer en complejidad, a medida que se incrementan sus necesidades comunicativas.

• Favorecer las situaciones de juego en las cuales el niño tenga un rol activo. • Incitar a cantar pequeñas canciones infantiles.

Un elemento importante que se debe tener en cuenta en relación a los padres, es que los niños necesitan recibir su atención e interés desde que nacen. Necesitan del afecto y de la estimulación de ellos y de las personas que los rodean. Los niños necesitan estar cerca de sus padres, oír sus voces, responder a su atención cuando los cuidan o les conversan. Es altamente significativo para los niños que sientan la presencia y el interés de los padres o tutores en el más amplio sentido.

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� Normas Generales de Comunicación para Padres de Niñ os con Dificultades del Lenguaje

Comunicación Efectiva

• Utilizar constantemente un lenguaje claro y adulto, evitando los diminutivos y el lenguaje infantil.

• Respetar el ritmo personal del niño cuando se expresa. No interrumpirle cuando cuenta algo. No anticipar su respuesta aunque tarde en darla.

• Si el niño comete errores en su lenguaje, no se debe interrumpir y corregir inmediatamente, es importante dejarlo que se exprese para no provocar una inhibición.

• Se puede utilizar el método de corrección indirecta de las palabras del niño, respondiéndole frecuentemente, repitiendo sus frases, corrigiendo las palabras mal dichas e incorporar nuevas palabras, pero siempre después de que él haya terminado de expresarse.

• Proporcionar un ritmo y tiempo para que el niño aprenda a escuchar y que él también sea escuchado.

• Solicitarle al niño que mire a los ojos a la persona cuando dialogan. • No interrumpirlo cuando se expresa, para que incorpore la toma de turnos,

respetando los tiempos personales, de manera que preste atención a lo que se le dice e incorpore los mensajes completos.

• Tanto los padres u otros adultos cuando conversan con el niño deben escuchar las frases completas que involucra el diálogo que mantienen.

En términos generales, es importante señalar que ya desde el nacimiento, los niños aprenden, y es por eso que es tan importante el rol y la figura de los padres y otros adultos que están en constante interacción con los niños. Ellos son los primeros facilitadores y mediadores de los aprendizajes y sus desarrollos posteriores. Cada niño se desarrolla a su propio ritmo, pero, existen ciertos patrones normales de evolución que son comunes y esperables que se susciten en todos los niños, como por ejemplo, la evolución y desarrollo neuro – pisco – motor, la incorporación del lenguaje, entre otros. En relación a los bebés, es relevante señalar que inicialmente aprenden a través de los sentidos, el contacto y la comunicación que establecen con los adultos. Ellos manipulan, tocan lo que ven, escuchan e interactúan con las personas que los cuidan y los rodean. Los bebés disfrutan particularmente de los sonidos del lenguaje cuando se les habla, mientras se les canta, cuando se juega con ellos y se los invita y estimula a “hablar”, imitando los sonidos que ellos mismos emiten.

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En relación a las pautas generales de estimulación que se han desarrollado es importante señalar, que están referidas al desarrollo evolutivo normal de las habilidades comunicativas y lingüísticas de los niños. De esta forma, se debe tener en cuenta, según se ha desarrollado en el capítulo correspondiente a los patrones evolutivos del lenguaje, que alrededor de los cinco a seis años, los niños ya han desarrollado sus habilidades y capacidades para comprender, expresar y utilizar el lenguaje como estructura y como función. A partir de esta edad, estas habilidades se enriquecerán y se perfeccionaran a partir de los aprendizajes que otorga el ámbito escolar y con el mayor incremento de la capacidad de socialización que van adquiriendo los niños a medida que se desarrollan en un contexto social y cultural. Cualquier alteración en estos ritmos normales en que aparecen los diversos hitos que marcan el paso evolutivo de una etapa a la otra, deberá ser tomada en cuenta en primer lugar por los padres, así como también por los profesores que interactúan cotidianamente con el niño, para derivarlos oportunamente a los profesionales encargados de evaluar, diagnosticar y orientar las intervenciones pertinentes según sea las dificultades que presenta el niño.

ACTIVIDAD Nº 5 Haga una lista con aquellos puntos, que le son de mayor utilidad de la pauta general de estimulación del lenguaje, y explique por qué los eligió.

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6. TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL HABLA Y LA VOZ La personalidad y la afectividad de cada persona se refleja en las características de su voz, existen numerosas alteraciones tanto en el desarrollo y en la producción de la voz que pueden deberse a causas fisiológicas o psicológicas. Los trastornos de la voz en un niño no suelen ser sintomáticos de enfermedades más severas, sin embargo, la ronquera es un síntoma de algunas alteraciones o formaciones fisiológicas tales como la laringitis o trastornos hiperfuncionales, los secundarios a la presencia de nódulos, pólipos o úlceras en las cuerdas vocales. No es fácil diferenciar un problema crónico de uno transitorio, ya que en la edad escolar, muchos niños son propensos a infecciones respiratorios que pueden ocasionar disfonías, sin embargo, si estos síntomas persisten más allá de dos semanas, la disfonía puede llegar a ser crónica. Dentro de las características más destacables de los cuadros disfónicos, se encuentra el enronquecimiento de la voz, en forma frecuente y el aumento de las sensaciones dolorosas al hablar. Los niños generalmente se quejan de sensaciones de pinchazos, sequedad, quemazón, y la sensación de tener algo “atascado” en la garganta (sensación de cuerpo extraño).

6.1 Características Acústicas de una Voz Disfónica

Entre las características más relevantes es una alteración del timbre dando la impresión de un esfuerzo vocal exagerado. Casi siempre la altura tonal es demasiado grave en relación con la constitución física y la edad del niño. La intensidad es demasiado fuerte (en las disfonías por hiperfunción laríngea) y el sujeto no puede hablar en voz baja. Estas dificultades también se presentan en la voz cantada, la cual se ve afectada y reducida a algunas notas y con una frecuencia muy grave.

6.2 Trastornos de la Voz en la Pubertad

Se refiere a las alteraciones en la evolución normal de la voz durante la edad puberal provocadas por disfunciones endocrinas o por cambios anatómico -laríngeos no seguidos por cambios funcionales del tono de emisión. En el varón, es frecuente la aparición de ronquera, una imposibilidad para cantar, cansancio al hablar, quiebres tonales (“gallos”, oscilación entre tonos graves y agudos),

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timbre estridente de falsete, disminución de armónicos, agudos, mordiente opaco e intensidad disminuida. Es característica la bitonalidad, con aparición brusca de tonos graves en una fase de tono agudo, pudiendo haber simultaneidad de tonos graves y agudos en la misma emisión. Frente a la persistencia de esta sintomatología, es importante realizar un diagnóstico adecuado, en el cual participe un especialista otorrinolaringólogo, que evalué y diagnostique la naturaleza de la alteración, sus causas y sus antecedentes. Un estudio interdisciplinario de esta alteración de la voz, requiere de exámenes radiológicos y un estudio específico de la voz desde varios parámetros, su intensidad, su tono, el timbre, la velocidad del habla, como también, la función respiratoria. Dentro de un esquema multidisciplinario de evaluación e intervención, es importante señalar, el rol del especialista fonoaudiólogo, quien en última instancia y de acuerdo a las indicaciones del médico tratante, se hará cargo de la rehabilitación de la voz del sujeto.

6.3 Afonías y Disfonías Psicógenas Este cuadro, es conocido también por las denominaciones de disfonía psicosomática, disfonía o afonía histérica (más común en mujeres). Se designa como disfonía psicógena a un cuadro con características clínicas especiales que ocurren en un paciente que cursa una neurosis, y que consecuentemente somatiza y dirige su problemática emocional a nivel de su órgano laríngeo. La voz, como se ha mencionado anteriormente, constituye una de las formas que el ser humano posee para objetivar y mostrar su estado de ánimo, y por lo tanto, es una manera de interpretar la personalidad del individuo. Los síntomas esenciales de este cuadro son la pérdida de la voz por una situación afectiva traumática, el miedo a hablar o cantar, un trauma psíquico que persiste frente a una alteración vocal, bloqueos por situaciones de stress o como una forma de llamar la atención. Todos estos síntomas, se producen sin que exista ninguna alteración anatómica ni funcional en la laringe. El comienzo es brusco, la voz se vuelve apagada y el sujeto habla a nivel de susurro. El tratamiento frente a una disfonía psicógena, requiere de una acción terapéutica coordinada, en la cual el tratamiento básico es la psicoterapia, la cual profundizará en el estudio y la resolución de las causas subyacentes en la esfera psíquica.

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En forma simultánea, es importante la participación del fonoaudiólogo, a nivel de la intervención sintomática, lo cual contribuirá a la superación de esta afección.

6.4 Rinolalias Se refiere a una alteración en la articulación de algunos fonemas o ausencia total de ellos, asociada a un timbre nasal de la voz, lo que se reconoce como nasalización o timbre muerto, es decir oclusión nasofaringea. Se produce generalmente por deficiencias en la inervación del velo del paladar, por falta de funcionalidad del mismo o por procesos que provocan la oclusión nasofaringea. Esto requiere de un diagnóstico médico del otorrinolaringólogo, y posteriormente de una intervención fonoaudiológica, destinada a la corrección y rehabilitación del timbre de la voz.

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IDEAS FUERZA

El lenguaje, medio de expresión humano, es signo del despertar intelectual del niño, señal de vivacidad, imaginación, sentido de observación y maduración, así como, índice de desarrollo de la inteligencia, equilibrio afectivo y expansión del carácter, por lo que su desarrollo normal es de suma importancia. La desorganización del aspecto externo del lenguaje ocasiona alteración en la expresión, en los cuadros puros no existe compromiso de los aspectos comprensivos. Para que un niño pueda producir una expresión oral (codificación) adecuada, debe estar en condiciones de seleccionar los fonemas que corresponden a una palabra y combinarlos entre sí de una manera correcta. Así como se desorganiza la palabra en su correcta emisión, puede observarse una organización alterada del enunciado gramatical. Las alteraciones de organización del lenguaje, comprometen toda la expresión y deben ser tratadas precozmente, pues determinan secuelas en todos los ámbitos del aprendizaje posterior. El trastorno del lenguaje interno en los niños radica fundamentalmente en la incapacidad para comprender el mensaje del otro. Sí la expresión oral no revela fallas significativas, esta alteración suele pasar inadvertida en los primeros años de la vida. Las diferentes patologías del lenguaje, desencadena consecuencias de mucha importancia en la vida del niño. El entorpecimiento de los procesos que desembocan en la formación de conceptos coloca al niño en una situación de desventaja para lograr un adecuado desarrollo de su capacidad cognitiva.

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TALLER NO EVALUADO

1. Reflexione y comente la relevancia que tiene para Usted el conocer detalladamente

el desarrollo del lenguaje normal en el niño.

2. De acuerdo a las diferentes clasificaciones de las patologías del lenguaje presentadas, seleccione y reorganice las que a su parecer mejor definen cada una de ellas.

3. Redacte un ensayo breve acerca de la relevancia de las Dislalias y la Tartamudez, y

su influencia respecto del niño inserto en el sistema escolar.

4. Explique cuál es el objetivo y la importancia de la clasificación de las patologías del lenguaje planteadas por el DSM – IV.

5. Desarrolle un cuadro comparativo entre las principales características del

diagnóstico diferencial entre los cuadros de Síndrome de Autismo y Síndrome de Asperger.

6. Determine y describa brevemente las principales características del lenguaje y del

comportamiento en los Síndromes Afásicos y la Disfasia.

7. ¿Cómo afectan las alteraciones del lenguaje (teniendo en cuenta las diferencias de severidad), al desarrollo global del sujeto en el ámbito cognitivo, social y psicoafectivo?

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