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Modos con objetivo en el volumen vs objetivo en la presión

Lo esencial y las limitaciones

SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica

Lo esencial y las limitaciones

Carlos Apezteguia

OBJETIVOS de la VM (1)

• Lograr un intercambio gaseoso adecuado – Revertir la hipoxemia– Aliviar la acidosis respiratoria aguda

• Mantener el volumen pulmonar– Capacidad residual funcional– Volumen de fin de inspiración


– Volumen de fin de inspiración– Aumentar la distensibilidad

• Evitar complicaciones– Daño pulmonar inducido por el respirador (VILI)– Hiperinflación dinámica (autoPEEP)– Aumento del espacio muerto– Deterioro hemodinámico, etc.

OBJETIVOS de la VM (2)

• Nivel aceptable de trabajo respiratorio– Revertir la fatiga de los músculos respiratorios y el

costo de oxígeno de la respiración– Prevenir la injuria diafragmática inducida por la VM

• Mejorar la oxigenación tisular– Aumentar la disponibilidad de oxígeno


– Aumentar la disponibilidad de oxígeno– Permitir la redistribución de la provisión de oxígeno

de los músculos hacia parénquimas vitales

• Sincronía paciente/respirador y confort• Facilitar el destete del respirador

VM en el PACIENTE CRÍTICO

FASE de LESIÓN AGUDA

• Prioridad : Aplicar la estrategia ventilatoria que ha demostrado ofrecer los mejores resultados.

• Paciente adaptado a la estrategia

FASE de RECUPERACIÓN


FASE de RECUPERACIÓN

• Prioridad : Abreviar la duración de la VM.

• El respirador debe satisfacer las demandas del paciente.

FASE de DESCONECCIÓN

• Prioridad : Liberación del soporte ventilatorio.

MODOS VENTILATORIOS

• Efectividad (y relación con el costo)

• Seguridad

• Simpleza de manejo


• Promover la sincronía paciente / respirador.

Confort

• Facilitar el destete del respirador

MODOS VENTILATORIOS


MODOS VENTILATORIOS

• SUSTITUCION TOTAL de la RESPIRACION• Ventilación controlada (CMV), asistida-

controlada (A/C)– con objetivo en el volumen (controlada/limitada por

flujo/volumen):


• Volumen control (VCV)

– con objetivo en la presión (controlada/limitada por presión):

• Presión control (PCV)

MODOS VENTILATORIOS

• SUSTITUCION PARCIAL de la VENTILACION– Ventilación c/liberación d/presión en vía aérea

(APRV/BIPAP) – Ventilación mandatoria intermitente (IMV/SIMV) – Presión de soporte (PSV) – Ventilación asistida proporcional (PAV)


– Ventilación asistida proporcional (PAV) – Modos duales – Asistencia ventilatoria neuralmente ajustada (NAVA) – Ventilación de “ciclo cerrado” o “sistemas

inteligentes” – CPAP

VENTILACIÓN ASISTIDA/CONTROLADA (A/C)

VENTAJAS• Es la modalidad más conocida

• Se controlan los parámetros más importantes

• Promueve la programación racional del respirador (ecuación de movimiento)

DESVENTAJAS• Alcalosis respiratoria

• Paw altas y complicaciones asociadas

• Excesivo trabajo del paciente si el flujo o la sensibilidad no son bien programadas


(ecuación de movimiento)

• Volumen o presión garantizados

• El paciente puede fijar su frecuencia

• Posibilidad de sincronización con la respiración del paciente

• Facilita el monitoreo de volumen y presiones

son bien programadas

• Puede haber pobre tolerancia (asincronía)

• Puede causar o empeorar la HID (auto PEEP)

A/C (VCV) PSV


Charburn RL. Respir Care 2007; 52: 301

MODOS VENTILATORIOS - FASES

• Fase de cambio de espiración a inspiración (gatillado o trigger)• Fase inspiratoria (límite / control)• Fase de cambio inspiración a espiración (ciclado)• Fase espiratoria (nivel basal)


VM con objetivo en el volumen (VCV) o en la presión (PCV)

Objetivo en el volumen• Programación directa (y

mantenimiento constante) de– Volumen

– Flujo (forma de onda / velocidad)

• Presión inspiratoria resultante, de acuerdo a

– Volumen

Objetivo en la presión• Programación directa (y

mantenimiento constante) de– Presión inspiratoria

– Tiempo inspiratorio

• Volumen y flujo (desacelerado) resultantes según

– Presión y tiempo inspiratorio fijados,


– Volumen

– Flujo

– Compliance / resistencia

• Tiempo inspiratorio determinado por la programación de

– Flujo

– Volumen

– Pausa inspiratoria

• Mantiene el volumen, aunque cambien compliance / resistencia

– Presión y tiempo inspiratorio fijados,

– Demanda y condiciones mecánicas del paciente

• Pausa inspiratoria (flujo 0) si el tiempo inspiratorio es suficiente

• Mantiene la presión aunque cambien compliance / resistencia

PCV vs VCV

Variabledependiente

Variable programada


Variabledependiente

Variable programada

A/C VCV – Ti según PROGRAMACIÓN

0.75 seg 0.75 seg1.15 seg


Relación entre flujo (onda y velocidad pico) y Ti

0.75 seg 0.75 seg1.15 seg

A/C VCV – MONITOREO de Pplat

-1

-0.5

0

0.5

1l/s

Flow

occlusion


-1

0 2 4 6 8 100

5

10

15

Time (s)

cmH

2O

Airway PressurePpeakP1 Pplat

A/C VCV

VENTAJAS• Mantiene el volumen

corriente • El paciente puede

incrementar el V’E

DESVENTAJAS• Puede generar altas

presiones alveolares con Vt altos o compliance baja


incrementar el V’Eaumentando la FR

• Facilita el monitoreo • Asincronía • Alcalosis respiratoria • HID (autoPEEP)

A/C PCV

VENTAJAS• Control de la presión

(limita el riesgo de lesión)

• Puede reclutar alvéolos colapsados

• Mejora la distribución de

DESVENTAJAS• Los volúmenes tidal

varían cuando cambian compliance/resistencias o el esfuerzo inspiratorio

• Con tiempo inspiratorio


• Mejora la distribución de gases (unidades alveolares con diferentes constantes de tiempo)

• Satisface mejor la demanda elevada de flujo del paciente (sincronía)

• Con tiempo inspiratorio prolongado el paciente puede requerir sedación “pesada” o parálisis, y puede desarrollar autoPEEP

PresiónAlveolar

Presión de Vía Aérea

Interacción entre PCV y la Mecánica Pulmonar


Flujo Residual

PCV – MONITOREO de VtPCV – MONITOREO de Vt

Flujo

PresiónNivelNivel de PC de PC programadoprogramado

(L/min)(L/min)


Presión

VolumenCCLL

CCLL

NivelNivel de PC de PC programadoprogramado

TiempoTiempo ((segseg))

(cm H(cm H22O)O)

(ml)(ml)

MECÁNICA

• Fuerzas resistivas: Raw

• Fuerzas elásticas:Compliance P

VARIABLES

• Tiempo

• Flujo

• Volumen

VENTILACIÓN MECÁNICA


Compliance P Compliance tx (abd) Auto PEEP

• Volumen

• Presión

Ptot = (Flujo x R) + (Vt x E)

Pm + Papl = (V´ x Rrs) + (Vt / Crs) + PEEPi

VCV / PCV – ECUACIÓN de MOVIMIENTO

VCV PCV PTOT = Pres + PelPmus + Paw = V’xRrs + V/Crs


Branson RD. Respir Care Clin 2005; 11: 119

VCV (V’ constante o desacelerado) y PCV

VCV VCV


VCVPCV

Asincronía– Prevalencia: ¼ de los pacientes en ventilación

asistida, más frecuente en A/C que en PSV.

– Manifestación más común: fallo de gatillado.

– Aumenta el WOB y se asocia a VM prolongada.

INTERACCIÓN PACIENTE/RESPIRADOR

SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología CríticaThille AW. ICM 2006; 32:1515

A/C VCV – Deprivación de flujo inspiratorio

WOB y velocidad de V’

WOB y deprivación de V’


Marini Chest 1985; 87:612

Marini ARRD 1988;138:1169-79

• Más que con la modalidad utilizada, el alivio de la disnea está relacionado con

– el nivel de asistencia ventilatoria – el patrón de flujo inspiratorio – el esfuerzo para el gatillado

A/C – Disnea / Confort


• Algunos pacientes que se sienten incómodos en A/C VCV pueden beneficiarse de A/C PCV con un ajuste adecuado de la programación

• Despertares y apneas centrales durante el sueño son menos frecuentes con A/C que con PSV.

Leung P. AJRCCM 1997; 155:1940Parthasarathy S. AJRCCM 2002; 166:1423Toublanc B. ICM 2007; 33:1148

MODOS DUALES o COMBINADOS

• Las respiraciones son controladas por presión o apoyadas por presión de soporte. con un volumen mínimo garantizado. Basados en un feedback entre la ventilación del paciente y la lógica del respirador.


• Combinan volumen y presión control para conseguir ventajas de cada tipo:– Garantizar un Vt mínimo– Minimizar la presión plateau

• Posibilidad de que el paciente desarrolle un patrón respiratorio inadecuado.

MODOS DUALES. Control dentro de la misma respiración.

Para asegurar un volumen predeterminado operan como controlador de presión o de volumen dentro de la misma respiración.

Combinan la variable de alto flujo de una respiración limitada por presión, con la entrega de un volumen constante de una respiración limitada por volumen.


constante de una respiración limitada por volumen.

– Presión de soporte con volumen asegurado (VAPS-BIRD 8400 ST; T BIRD).

– Aumento de presión (Pressure augmentation-BEAR 1000).

MODOS DUALES. Control respiración a respiración.

Operan como controladores de presión, ajustando el nivel de presión para asegurar un volumen predeterminado.

Control dual respiración a respiración ajustando la presión para asegurar el volumen luego de varios ciclos.

– Volumen Support (Siemens 300).


– Volumen Support (Siemens 300).

– Presión de soporte variable (Venturi).

– Ventilación de presión adaptable (Hamilton Galileo).

– P-CMV (Hamilton Galileo, Raphael, G-5)

– Autoflow (Drager Evita)

– Volume Control Plus (VC+) (PB 840)

MODOS DUALES. Control respiración a respiración.

– Respiración controlada por volumen - regulada por presión (PRVC Siemens 300, Maquet)

– Volume Targeted Pressure Control-VTPC (Newport e360)

– Pressure control volume guarantee (PCV-VG) (GE Engstrom)

– Volume guaranteed PSV

• Maquet Servoi, Servo 300


• Maquet Servoi, Servo 300

• Newport e360

• Puritan Bennett 840

• Drager Evita ventilators

• Hamilton Galileo, Raphael, G-5

• GE Engstrom

MODOS VENTILATORIOS

% ≅≅≅≅


Esteban & MVISG, JAMA 287:345, 2002

% ≅≅≅≅VCV 53 %PCV 5 %SIMV 8 %PS 4 %SIMV+PS 15 %

MODOS VENTILATORIOS

SAPS 3 Database

• A/CMV 46.4%• PCV 19.7%• SIMV con PSV 16.3%• PSV 6.4%


• PSV 6.4%• SIMV 6.3%• ‘‘Other’’ types 3.3%• CPAP 1.6%

Metnitz PGH (SAPS 3)ICM 2009, 35:816

MODES of MV - ARDS

300

400

500

600D

ays

per

1000

AR

DS

Day

s


0

100

200

Day

s pe

r 10

00 A

RD

S D

ays

VC PC PS SIMV NIV Other

2004 1998

CONCLUSIONES

• Tanto los modos con objetivo en el volumen como aquellos con objetivo en la presión tienen ventajas y desventajas.

• Su conocimiento y el adecuado monitoreo son indispensables para la buena práctica.


• La modalidad A/C sigue siendo la más utilizada.– familiar para todos los intensivistas – asegura la ventilación (A/C VCV) o el mantenimiento

de la presión (A/C PCV) – facilita el monitoreo mecánico

RESUMEN y CONCLUSIONES

• Hay numerosos modos con control dual, pero no evidencias claras de superioridad de unos sobre otros demostradas con estudios controlados. Su utilización no posibilita descuidar el monitoreo.

• La familiaridad del equipo tratante con una


modalidad es determinante para su elección.• Más importante que la modalidad

seleccionada, es la adecuada programación (dinámica) del respirador a la situación fisiológica y clínica del paciente.

VM en el ARDS – PAUTAS

Programación de la VM • Utilizar Vt pequeños / presión de empuje moderada

– FR moderadamente alta

• Evitar Pplat elevada

• Aplicar PEEP suficiente para mantener el reclutamiento alveolar


alveolar

• Tolerar hipercapnia para evitar el daño pulmonar

• Monitoreo de la mecánica del sistema respiratorio

• Readecuar la programación tan frecuentemente como sea necesario

• Considerar prono si la hipoxemia es importante

VM en la OFA – PAUTAS

Programación de la VM • Evitar volumen minuto elevado

– Vt moderado

• Proveer TE suficiente – FR baja

• Hipoventilación controlada para minimizar la HID y la


• Hipoventilación controlada para minimizar la HID y la Pplat

• Aplicar PEEP modesta para compensar autoPEEP

• Monitoreo de la mecánica del sistema respiratorio

• Readecuar la programación tan frecuentemente como sea necesario

• Reducir la demanda ventilatoria

modos con objetivo en el volumen vs objetivo en la presión ... · hid (auto peep) a/c (vcv) psv...

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