interacciones farmacológicas. pilar diaz ruiz
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DEF: modificación del efecto farmacológico de un fármaco DEF: modificación del efecto farmacológico de un fármaco causada por la administración conjunta de otros fármacoscausada por la administración conjunta de otros fármacos
TIPOS DE INTERACCIONES
FAVORABLES PARA EL PACIENTE
DESFAVORABLES PARA EL PACIENTE
EFECTOS INDESEADOS DELOS MEDICAMENTOS
INTERACCIONES FAVORABLESDIURÉTICO + β-BLOQUEANTE
PENICILINA + PROBENECID
METOTREXATE + AC. FOLÍNICO
L-DOPA + CARBIDOPA
SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM
POLITERAPIA EN TUBERCULOSIS
POLITERAPIA EN EPILEPSIA
POLITERAPIA EN VIH
POTENCIALES FO
EFECTOS POTENCIALES INTENSOS
EFECTOS INDESEABLES GRAVES
MARGEN TERAPÉUTICO ESTRECHO
CURVA DOSIS RESPUESTA ACENTUADA
METABOLISMO HEPÁTICO SATURABLE
IMPORTANCIA DEL FÁRMACO EN LA PATOLOGÍA
MECANISMOS DE LASINTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Fármaco Objeto (FO): aquel fármaco que sufre modificación de sus efectos farmacológicos
Fármaco Precipitante(FP): aquel fármaco causante de la modificación delos efectos farmacológicos del FO
Un FO puede sufrir alteraciones en sus PROPIEDADES
FARMACÉUTICAS
FARMACOCINÉTICAS
FARMACODINÁMICAS
MECANISMOS DE LASINTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
MECANISMOS DE LASINTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
ALTERACIÓN DE PROPIEDADES FARMACÉUTICAS
INCOMPATIBILIDADESINCOMPATIBILIDADES
PENICILINAS AMINOGLUCÓSIDOS
CIPROFLOXACINO
FUROSEMIDA HEPARINATEICOPLANINA
LIBERACIÓN Y ABSORCIÓN
DISTRIBUCIÓN Y TRANSPORTE
METABOLISMO Y BIOTRANSFORMACIÓN
EXCRECIÓN
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS
LADMELADME
ABSORCIÓN
ALTERACIÓN DE LA MOTILIDAD INTESTINAL
EFECTOS EN LA LUZ INTESTINAL
QUELATOSCATIONES DIVALENTES
CON TETRACICLINA
CARBÓN ACTIVADO CON AAS
ANTIÁCIDOS CON CIPROFLOXACINO
O IECASCOLESTIRAMINA CON SULFOMETOXAZOL ,
TIROXINA, WARFARINA ODIGOXINA
LAMIVUDINACON
OMEPRAZOL
EVITABLES
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS
TRANSPORTE Y DISTRIBUCIÓN
COMPETICIÓN POR LA UNIÓN A PROTEINAS PLASMÁTICAS↑↑↑ Cp DE Fco. OBJETO LIBRE
MECANISMOS COMPENSADORES DEL ORGANISMO:
AUMENTO DEL VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓNAUMENTO DEL ACLARAMIENTO PLASMÁTICO
ESPECIAL CUIDADO FARMACOS
↑↑UPP ↓↓ VdVias de eliminación afectada
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS
Paciente epiléptico controlado con fenitoína;
Cp=60 µmol/L (45<IT<70); FL=10%; (6 µmol/L ); UPP=90%
Al administrar otro fco con ↑UPP (tolbutamida o acenocumarol),
2x FLFL=12 µmol/L
MECANISMOS COMPENSADORES
↑eliminación fco Cp=30 µmol/L FL=6 µmol/L
Al determinar Cp puede parecer que el paciente está infradosificado
↑ de la dosis TOXICIDADTOXICIDAD
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS
METABOLISMO Y BIOTRANSFORMACION
INDUCCIÓN ENZIMÁTICA
El FP induce el metabolismo del FO Disminuye la Cp del FOy por tanto su eficacia
Condición: ambos fármacos comparten la misma enzimay el FP sea capaz de inducir la síntesis de la misma 1-2 semanas
INHIBICIÓN ENZIMÁTICA
El FP inhibe el metabolismo del FOAumenta la Cp del FOy por tanto el riesgo de toxicidad
EFECTOS INMEDIATOS
CITOCROMO P 450 (CYP)
Principal responsable del metabolismo de los fármacos mediante reaccionesde monooxigenación
Grupo de numerosas isoenzimas localizadas en membrana del RE de hepatocitos, enterocitos de ID, riñon, pulmón y cerebro
Se han identificado en el hombre 30 isoenzimas diferentes, agrupadas en 6 familias principales :
CYP2C9 CYP2C19CYP1A2
PRINCIPALEN HÍGADO
HUMANO
CYP3A4
EFECTO PRIMER
PASO
CYP2D6
DIFERENCIAS INTERINDIVIDUALES
E INTRAÉTNICAS
ML y MR
CYP2E1
INDUCIDAPOR CONSUMO
CRÓNICO DE ALCOHOL
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS
INDUCTORESENZIMÁTICOS
CarbamazepinaFenobarbitalFenitoína Griseofulvina
Alcohol (consumo crónico)
Sulfinpirazona
Tabaco
POTENCIALES F.O. DE INDUCCIÓNENZIMÁTICA
Anticoagulantes orales
Anticonceptivos orales
Quinidina
Corticoides
Ciclosporina
Teofilina (muy afectada por Tabaco, influenciacontinúa hasta 2m después de suspensión del hábito)
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICASINHIBIDORES ENZIMÁTICOS
Amiodarona
Diltiazem Verapamilo
Ketoconazol Ciprofloxacino
Amiodarona
Eritromicina
Cloramfenicol
Isoniazida
Cimetidina
Ac. valproico
Fluoxetina
Alcohol
Jugo de Pomelo
…y muchísimos más
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS
F.O. DE INHIBICIÓN ENZIMÁTICA
Anticoagulantesorales
Ciclosporina
Teofilina
Fenitoína
Terfenadina
Astemizol
Cisaprida
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS
EXCRECIÓN
EXCRECIÓN RENAL: inhibidores de la anhidrasa carbónica alteran el pH renal variando la tasa de :
EXCRECIÓN BILIAR:
Antiarrítmicos:Amiodarona, Verapamilo, Diltiazem, Quinidina Espironoloactona
↓Cl biliar y ↑Cpde DIGOXINA
ionizado no
ionizado
Fco
Fco
Riesgo de intoxicación
INTERACCIONES FARMACODINÁMICASSON LAS MÁS IMPORTANTES JUNTO A LAS METABÓLICAS
Sinergismo : muy preocupante en clínica
Antagonismo : de utilidad terapéutica en intoxicaciones
INTERACCIONES A NIVEL DE RECEPTOR Y DE EFECTOS EN RESPUESTA FARMACOLÓGICA
Flumazenilo y benzodiazepinasNaloxona y opiáceos
etc…
TOXICIDADTOXICIDAD
INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
DIRECTAS: 2 fármacos que actúan por el mismo mecanismo pueden respuestas exageradas :
Depresores del SNC: opiáceos+alcohol o hipnóticos
Activos a nivel CVC:
Fcos que enlentecen conducción AV
Fcos que disminuyen contractilidad
INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
INDIRECTAS: no tienen el mismo mecanismo pero las consecuencias adversasson por la conjunción de los efectos de los fármacos que interaccionan
Furosemida o hidroclorotiazida+
Digoxina
Hipokalemia aumenta riesgo de intoxicación digitálica
Furosemida o hidroclorotiazida+
antiarrítmicos
Hipokalemia aumenta riesgo de arritmias por antiarrítmicos
Anticoagulantes+
AINES
Aumenta el riesgo deHemorragias digestivas
AINES+
Antihipertensivos(IECAS, diuréticos y BB)
Disminuye los efectos de los AHTpor inhibición de PG renales
INTERACCIONES CON PLANTASMEDICINALES
Ginkgo bilobaAjoSalvia multiorrhiza
+ warfarina hemorragia
Hierba de San Juan (HIPÉRICO)
+ ATD o ISRS Síndrome serotonínico
+ digoxina, teofilina o ciclosporina
Disminución de biodisponibilidad
Plantas con antranoides: sen, cassia senna,cáscara sagrada
Fibra solubles: psilio o agarDisminución de la absorción
LA GLUCOPROTEÍNA P
Contribuye a la producción de resistencias celulares múltiples a quimioterápicos antineoplásicos. Actúa limitando la absorción a través del tubo digestivo e impidiendo la entrada en SNC de numerosos fármacos.
Codificada por gen MDR1 humano (Multi Drug Resistance), es una bomba de transporte activo que exporta sustancias al exterior celular
¿Qué es?
¿Dónde esta?• En células tumorales
• En órganos sanos como: riñon, hígado, intestino,cerebro, testículosglándulas suprarenales y útero grávido.
¿Para qué?Eliminación de xenobióticos y metabolitos a orina, bilis y luz intestinal
Previene de la acumulación de los mismos en SNC
Los inhibidores de la glucoproteína P son inhibidores también de CYP3A
INHIBIDORES DE LA GLUCOPROTEÍNA P
AMIODARONA, QUINIDINA, ITRACONAZOL, KETOCONAZOL, DILTIAZEM,
FELODIPINA, NICARDIPINA, NITRENDIPINA, NIFEDIPINA, VERAPAMILO,
HIDROCORTISONA, PROGESTERONA, TESTOSTERONA, CICLOSPORINA,
TACRÓLIMO, ERITROMICINA, RU486, TAMOXIFENO Y TERFENADINA
La inhibición de la función transportadora de la glucoproteína P puede producirInteracciones clínicamente significativas y puede incrementar la penetración de fármacos en SNC.
POSIBLE USO PARA SUPERAR LA RESISTENCIA A MÚLTIPLES FÁRMACOS DE ALGUNOS CÁNCERES HUMANOS
IMPORTANCIA DE LAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Consumo de muchos fármacos por la población
Tendencia a la politerapia
Preparados comerciales con 2 o más principios activos a dosis fijas
Ausencia de estudios epidemiológicos que cuantifiquen la prevalencia
Estudios in vitro
Gran variabilidad interindividual
FACTORES A TENER EN CUENTA
RELACIONADOS CON EL PACIENTE
• Edad
• Características genéticas
• Dieta y estado nutricional
• Patología
• Factores ambientales
RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO
• Inicio o fin del tratamiento
• Dosificación
• Vía de administración
• Frecuencia de administración
• Secuencia de administración
• Duración del tratamiento
IMPORTANCIA DE LAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
ANCIANOS
POLIMEDICADOS
ENFERMOS HEPÁTICOS Y
RENALES
PATOLOGÍAS GRAVES
POBLACIÓN MÁS SENSIBLE
DETECCIÓN DE UNA IFEs necesario realizar una monitorización del tratamiento
la aparición del efecto clínico debe ser medible de forma objetivamediante marcadores de IF
REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LOS MARCADORES IF
• Deben poder obtenerse de forma habitual en la práctica clínica
• No deben suponer una sobrecarga asistencial para el médico o enfermero
• No deben suponer una molestia para el paciente
• Deben quedar registrados en la historia clínica
• No deben aumentar los gastos hospitalarios
PRINCIPALES MARCADORES DE IFParámetros analíticos
MARCADORMARCADOR FÁRMACOFÁRMACO
Tiempo de protrombinaTiempo de protrombina Anticoagulantes orales Anticoagulantes orales
Potasio Potasio Diuréticos, IECA Diuréticos, IECA
Glucemia Glucemia Hipoglucemiantes oralesHipoglucemiantes orales
Enzimas pancreáticasEnzimas pancreáticas Fcos. pancreotóxicosFcos. pancreotóxicos
Creatinina séricaCreatinina sérica Fcos. nefrotóxicosFcos. nefrotóxicos
Serie hematológicaSerie hematológica Fcos. hematotóxicosFcos. hematotóxicos
Enzimas hepáticasEnzimas hepáticas Fcos. hepatotóxicosFcos. hepatotóxicos
PRINCIPALES MARCADORES DE IFNiveles de fármacos
FÁRMACOFÁRMACO
Antineoplásicos Antineoplásicos
Anticonvulsivantes Anticonvulsivantes
Antibióticos Antibióticos
Glucósidos cardiotónicosGlucósidos cardiotónicos
Inmunosupresores Inmunosupresores
Teofilina Teofilina
PRINCIPALES MARCADORES DE IFConstantes clínicas
MARCADORMARCADOR FÁRMACOFÁRMACO
Tensión arterialTensión arterial Antihipertensivos Antihipertensivos
Diuresis Diuresis Diuréticos, antidiuréticosDiuréticos, antidiuréticos
Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca Fcos. cardiovascularesFcos. cardiovasculares
INTERACCIONES DE IMPORTANCIA CLÍNICA
INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS :Ritonavir
- CYP3A4 Aumenta 1/3 la Cpde Saquinavir
El jugo de pomelo aumenta la Cp de saquinavir al DOBLE
Diltiazem,macrólidos y jugo de pomelo
-CYP3A4
Prolongan QT con cisapriadaRabdomiolisis con estatinas
CARDIOVASCULAR
ISRS inhiben CYP2D6: La codeina no se puede transformar en morfina
FALTA ANALGESIA
INTERACCIONES DE IMPORTANCIA CLÍNICAANTICONVULSIVANTES :Carbamazepina, fenitoína
+ CYP3A4
Disminuye Cp deACO,ciclosporina, warfarina
ANTIFÚNGICOS: ketoconazol
- CYP3A4 Se duplica Cpde ciclosporina
Los inhibidores de CYP3A4 pueden dar toxicidad por CBZ
Miconazol: incrementa el INR con Warfaria
Fluconazol: sólo produce interacciones con fármacos con bajo indice terapéutico, ej:ciclosporina
EL FARMACÉUTICO VS IFEL FARMACÉUTICO VS IF
• Especial cuidado con los grupos de pacientes de riesgoEspecial cuidado con los grupos de pacientes de riesgo
• Notificar a los órganos sanitarios correspondientes todas las Notificar a los órganos sanitarios correspondientes todas las sospechas de IF sospechas de IF
EL Nº DE INTERACCIONES POSIBLES ES ILIMITADO PERO…
• Conocer los principales grupos terapéuticos que puedan sufrir IF:Conocer los principales grupos terapéuticos que puedan sufrir IF: fcos. cardiovasculares, fcos. para el SNC, fcos. con IT estrecho y fcos. cardiovasculares, fcos. para el SNC, fcos. con IT estrecho y los + usados en atención primarialos + usados en atención primaria, e introducir base de datos en SDMDU, e introducir base de datos en SDMDU
PODEMOS EVITAR LA MAYORÍA DE LAS IF CON REPERCUSIÓN CLÍNICA