modelo de solicitud por incapacidad temporal
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para enviar a los segurosTRANSCRIPT
Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin
SOLICITO: Indemnizacin PorIncapacidad Temporal
Sres. SEGUROS GENERALES LA POSITIVA:
Yo, RAUL ERNESTO LOPEZ QUINTANA, identificadoconDNI N 46760679, domiciliado en: URB. El Bosque Mz. S Lote. 05,ante usted me presento y expongo:
ElmotivodelpresenteesPARASOLICITARLAINDEMINIZACIONPORINCAPACIDAD TEMPORAL, habiendo sufrido un accidente de trnsito el da 01 de Mayo en URB. Ignacio Merino (altura ex mercado del pueblo) Piura-Piura-Piura. En la Motocicleta de Placa: NG-94606, Marca: BAJAJ,Modelo: XCD 125. Y este vehculo asegurado en su entidad representada.
Por lo expuesto, acceda usted a misolicitud por ser dejusticia que espero alcanzar.
Piura, 01 junio del 2015.
Raul Ernesto Lopez QuintanaDni N 46760679