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Modelo de informe de evaluación Programa Madre GÉNESIS-SEFH. Versión nº 3.0

Septiembre 2005

ISOHES® 6%Tratamiento de la hipovolemia

preoperatoria, intraoperatoria o postoperatoria

(Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital La Mancha Centro)

Fecha 05/06/08

1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME

Fármaco: Isohes® 6%, solución para perfusión Indicación clínica solicitada: Tratamiento de la hipovolemia preoperatorio, intraoperatoria o postoperatoria.Autores / Revisores: Mª Dolores Fraga FuentesDeclaración Conflicto de Intereses de los autores: Declara no tener.

2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIÓN

Facultativo que efectuó la solicitud: Dra. López de Garayo y Salcedo (Jefa de Servicio)Servicio: Anestesiología y ReanimaciónJustificación de la solicitud: Patrón electrolítico y fisiológico más parecido al plasma. Última generación de almidones para reposición de volumen de grandes pérdidas que presenta menor concentración de Cl- y Na+, disminuye la frecuencia de aparición de acidosis metabólica hiperclorémica. No afecta al aclaramiento de creatinina y no se acumula en el organismo evitando de este modo los efectos secundarios.Fecha recepción de la solicitud: 17/12/2007Petición a título: Ha sido consensuada y además, tiene el visto bueno del Jefe de Servicio

3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO

Nombre genérico: No tieneNombre comercial: Isohes® 6%, solución para perfusiónLaboratorio: B. Braun®Grupo terapéutico. Sustitutivos de la sangre y de proteínas plasmáticas Código ATC: B05BBVía de administración: Perfusión IVTipo de dispensación: Uso HospitalarioVía de registro: Nacional (Mutuo Reconocimiento)

Tabla 1. Presentaciones y precio Forma farmacéutica y dosis Envase Código Coste por unidad PVL con IVA

Envase plástico (Ecobag® ) 500 ml C/10 CN: 659080.5 7,73€

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

1


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1000 ml contienen:

Hidroxietil almidón (HES) 60,0 g(Sustitución molar 0,42 g)(Peso molecular medio 130.000 Da)

Cloruro sódico 6,25 gCloruro potásico 0,30 gCloruro cálcico dihidrato 0,37 gCloruro magnésico hexahidrato 0,20 gAcetato sódico trihidrato 3,27 gÁcido málico 0,67 g

Concentración electrolítica: mmol/lSodio 140,0 Potasio 4,0 Calcio 2,5 Magnesio 1,0 Cloruros 118,0 Acetato 24,0 Malato 5,0

pH: 5,6-6,4Osmolaridad teórica: 296 Osm/lAcidez titulable: < 2,0 mmol/l

4.- AREA DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA.

4.1 Mecanismo de acción1.

Isohes 6% es un sustituto coloidal del volumen plasmático y contiene 6% de hidroxietil almidón (HEA) en una solución electrolítica equilibrada. El peso molecular medio es de 130.000 Daltons y su sustitución molar es de 0,42. Isohes 6% es iso-oncótico, es decir, el aumento del volumen plasmático intravascular es equivalente al volumen perfundido.

La duración del efecto expansor se basa, principalmente, en la sustitución molar y, en menor grado, en el peso molecular medio. La hidrólisis intravascular de los polímeros de HEA produce una liberación continua de moléculas más pequeñas, que a su vez son oncóticamente activas antes de ser excretadas por los riñones.

Isohes 6% puede reducir el hematocrito y la viscosidad del plasma. Tras la administración isovolémica, el efecto expansor del volumen se mantiene como mínimo durante 6 horas.

El perfil catiónico del componente cristaloide de Isohes 6% está adaptado a las concentraciones electrolíticas plasmáticas fisiológicas. El perfil aniónico es una combinación de cloruro, acetato y malato, cuyo objeto es minimizar el riesgo de hipercloremia y acidosis. Las adiciones de acetato y malato, en vez de aniones lactato, intentan reducir el riesgo de lactoacidosis.

4.2 Indicaciones clínicas formalmente aprobadas

AEMYPS

Tratamiento de hipovolemia inminente o manifiesta y shock.

1 Isohes® 6% Ficha Técnica. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=68812&formato=pdf&formulario=FICHAS [Acceso 27/05/2008]

2

https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=68812&formato=pdf&formulario=FICHAS

https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=68812&formato=pdf&formulario=FICHAS


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4.3 Posología, forma de preparación y administración.

Adultos

La dosis diaria y la velocidad de perfusión dependen de la cantidad de sangre perdida y de cuánto líquido se requiere para mantener o restablecer los parámetros hemodinámicos. Los primeros 10-20 ml se deben perfundir lentamente y bajo monitorización cuidadosa del paciente, con el fin de que una reacción anafilactoide pueda ser detectada lo antes posible.

Velocidad máxima de perfusión:

La velocidad máxima de perfusión depende de la situación clínica. En pacientes con shock agudo, se pueden administrar hasta 20 ml/kg peso corporal por hora (equivalente a 0,33 ml/kg/min ó 1,2 g de hidroxietil almidón/kg peso corporal por hora).

En situaciones de peligro para la vida, se pueden administrar rápidamente 500 ml por perfusión de presión.

Dosis máxima diaria:

Hasta 50 ml de Isohes®/kg peso corporal (equivalente a 3,0 g de hidroxietil almidón/kg peso corporal). Esto equivale a 3500 ml de Isohes 6% para un paciente de 70 kg.

Método de administración y duración de la terapia:

Por perfusión intravenosa.

En caso de una rápida perfusión por presión, se debe eliminar todo el aire del envase plástico y del equipo de perfusión antes de iniciar la perfusión. Esto es para evitar el riesgo de un posible embolismo de aire asociado a la perfusión.

La duración de la terapia depende de la duración y grado de la hipovolemia, los efectos hemodinámicos del tratamiento administrado y el grado de hemodilución.

Poblaciones especiales

Niños

Se dispone de datos clínicos limitados sobre el uso de HES de bajo peso molecular y baja sustitución (HES 130/0,4) en niños

4.4 Farmacocinética.

El hidroxietil almidón es una mezcla de diversas moléculas diferentes con diferente peso molecular y grado de sustitución. La eliminación depende del peso molecular y del grado de sustitución. Las moléculas de tamaño inferior al llamado umbral renal, se excretan por filtración glomerular. Moléculas mayores son degradadas por la alfa-amilasa y después son excretadas renalmente. La tasa de degradación disminuye al aumentar el grado de sustitución.

Aproximadamente el 50% de la dosis administrada se excreta en la orina en 24 horas. Tras una administración única de 1000 ml de Isohes 6%, el aclaramiento plasmático es de 19 ml/min y el AUC es de 58 mg x h/ml. La semivida sérica final es de 12 horas.

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4.5 Características comparadas con otros medicamentos con la misma indicación disponibles en el Hospital. Ver tablas 2,3 y 4

Tabla 2. Características comparadas con otros medicamentos similaresNombre Na+

(mmol/l)K+

(mmol/l)Ca++

(mmol/l)Mg++

(mmol/l)Cl-

(mmol/l)Coloide

(g/L)Osmolaridad

(mOsm/l)

Isohes® 6%HES 130/0,42

140 4 2,5 1,0 118 Almidon patata: 60

296

Voluven® 6%HES 130/0,4

154 154 Almidon maíz: 60

308

Gelafundina® 154 120 Gelatina 40

274

Plasma 142 4,5 2,5 0,85 103 Albúmina30-52

288mOm/Kg H2O

Tabla 3. NOMBRE CONC. PM (MEDIO

EN PESO)GS C2/C6 EFECTO

VOLUMÉTRICODURACIÓN

VOLUVEN® 6% 130.000 0,4 9/1 100% 4-6 HORASISOHES® 6% 130.000 0,42 6/1 100% 4-6 HORAS

Referencia encuesta: Basora M, Moral V, Llau JV, Silva S. Utilización perioperatoria de coloides por los anestesiólogos españoles: encuesta de opinión. Rev Esp Anestesiol Reanim 2007;54:162-8.

4

Los coloides son soluciones de reposición vascular caracterizadas por la propensión de sus moléculas a permanecer mayoritariamente a nivel intravascular: los coloides contienen partículas con peso molecular elevado y como consecuencia, ejercen una presión oncótica en el espacio intravascular. Este efecto depende de la concentración del fármaco administrado y del peso molecular. Así, la característica definitoria de estas soluciones es la expansión del volumen plasmático. En relación a los cristaloides requieren volúmenes menores para una misma reposición de líquidos y la duración sobre el aumento del volumen plasmático circulante es mayor.

En función de la procedencia se les clasifica en dos grandes grupos: naturales y sintéticos. La albúmina (reservada para situaciones en las que esté contraindicado el uso de otras alternativas o se busquen además otros beneficios) es el único representante del primer grupo.

En el segundo grupo se encuentran: dextranos (Rheomacrodex®), gelatinas (Gelafundina®,) y almidones (Volumen®, Isohes®, Hes Grifols®, Hemohes®).

La reposición del volumen intravascular constituye uno de los pilares básicos en La elección del agente ideal para la reposición de volumen no está bien establecida, existe una gran controversia, tanto entre coloides y cristaloides como entre los diferentes coloides. Los hidroxietilalmidones (HEA) son los coloides más utilizados, según una encuesta realizada a anestesiólogos de todas las Comunidades Autónomas españolas.

Los HEA son polisacáridos naturales modificados extraídos de maíz rico en amilopectina, que es un polímero de glucosa de alto peso molecular (PM). Retienen agua en el espacio intravascular produciendo las soluciones al 6% (isooncóticas) una expansión volémica similar o discretamente superior al volumen infundido, y las soluciones al 10% producen un aumento 1,3-1,5 veces superior; esto se debe, principalmente, al movimiento de agua intersticial al espacio vascular.

Los parámetros fisicoquímicos que caracterizan a los HEA son: PM, sustitución molar (GS)-número de grupos hidroxilados dividido por el número de moléculas de glucosa- y a mayor grado de sustitución en la posición C2 (relación C2/C6), mayor resistencia a la degradación por la amilasa y, efecto clínico más prolongado. Ejemplo HEA 130/0,42/6:1, significa que tiene un PM de 130.000, GS de 0,42 y una relación C2/C6 6:1.


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El almidón ideal es aquel con el que se consigue el efecto buscado y durante el tiempo suficiente, hasta la corrección de la causa subyacente del shock. La permanencia intravascular, por encima del tiempo deseado, puede provocar la aparición de efectos adversos, acumulación en el organismo y bloqueo del SRE2 . Por todo esto existe una constante investigación en el diseño de nuevos almidones, desde los de primera generación (HEA 450/0,7) se ha pasado a soluciones de tercera generación con menos peso molecular y menor GS preparadas en soluciones equilibradas similares al plasma humano (HEA 130/0,42/6:1)3 ver figura 1.

Figure 1. Development of hydroxyethyl starch preparations. MS, molar substitution; Mw, molecular weight.

Tabla 4.Gelatina

succilinada(Gelafundina®)

HEA 130/04/9:1(Voluven®)

HEA 130/0,42/6:1(Isohes®)

Eficacia expansora

Duración de la eficacia (horas)

Límite de dosis

Nefrotoxicidad

Vía de eliminación

90-100%

4-6

no

no

Filtrado glomerular+ menor

grado metabolizadas por

proteasa

100%

4-6

50 ml/Kg día

Menor

Filtrado glomerular+fragmentación

-amilasa

100%

4-6

50ml/Kg día

Menor??

Filtrado glomerular+fragmentación

-amilasa

Materia prima Bovina Almidón de maíz Almidón de patataPeso molecular (KDaltons)Presencia de Ca

30

no

130

no

130

siAdaptada de Basora M et al4

2 Chamorro C, Romera MA, Mázquez J. Farmacología de los coloides sintéticos. Emergencias 2004; 16:S28-S35.

3 Boldt J. Saline versus balanced hydroxyethyl starch: does it matter?. TATM 2007;9:189-97.

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5.- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA.

5.1 Ensayos clínicos disponibles para la indicación clínica evaluada

No se dispone del informe EPAR de la EMEA. Tras realizar una búsqueda en Medline (PubMed) se han seleccionado en ingles 4 estudios5,6,7,8. En el estudio de Boldt et alError:Reference source not found realizado en 30 pacientes sometidos a cirugía abdominal, se valoró los efectos sobre el pH, concentración de Cl- y el equilibrio ácido-básico de dos estrategias para la reposición de volumen. 15 pacientes fueron tratados con una mezcla A equilibrada de coloide (Isohes®) y cristaloide (Isofundin®) administrada a dosis altas (aproximadamente 2500 ml/24 horas) frente a mezcla B no equilibrada de coloide HES 6% 130/0,42 con SF + cristaloide (salino).

En los pacientes que recibieron la mezcla B, la infusión de cantidades elevadas de sodio y cloruro no fisiológico no se compensaron, lo que produjo acidosis hiperclorémica. Esta reposición de volumen se asoció con un exceso de base <-5mmol/L en 7 de 15 pacientes (máximo: -11,5 mmol/L) y niveles significativamente elevados de Cl - plasmático >115 mmol/L en 14 pacientes (máximo: 128 mmol/L), ver figura 2.

Los niveles de Na+ fueron significativamente más elevados en el grupo B. las concentraciones de K+ se mantuvieron dentro de la normalidad. Los datos de hemoglobina y coagulación estándar fueron similares entre los grupos: Grupo A (11,1±1,9 antes de la infusión y 10,9±1,5 en la mañana del primer días tras la intervención); Gupo B (11,2±2,1 vs 10,9±1,4).

El aclaramiento de creatinina y las concentraciones urinarias de proteínas específicas del riñón también fueron similares en los dos grupos, sin diferencias significativas.

Figure 2. Changes of Na+, Cl−, pH and base excess (BE) in patients undergoing major abdominal surgery (modified from Boldt et al.Error: Reference source not found). The patient received either a plasma-adapted crystalloid (Na+ 140 mmol/L, Cl− 127 mmol/L, K+ 4 mmol/l, Ca++2.5 mmol/L, Mg++ 1 mmol/L, acetate 24 mmol/L, malate 5 mmol/L) plus a plasma-adapted (balanced) 6% hydroxyethyl starch (HES) 130/0.42 dissolved in Na+ 140 mmol/L, Cl− 118 mmol/L, K+ 4 mmol/L, Ca++ 2.5 mmol/L, Mg++ 1 mmol/L, acetate 24 mmol/L, malate 5 mmol/L) or a non-balanced regimen consisting of saline solution plus a conventional 6% HES 130/ 0.42 (dissolved in saline solution). ICU, intensive care unit; POD, postoperative day. (——) balanced group; (—○—) unbalanced group.

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Lehmann et alError: Reference source not found realizaron un estudio de bioequivalencia comparativo entre Isohes® 6% y Voluven®. Ambas soluciones se administraron (60 g en 30 minutos) a 8 voluntarios sanos usando un diseño cruzado con asignación aleatoria. Las variables primarias fueron AUC24 y concentraciones plasmáticas máximas (Cmax) y, las variables secundarias hemodilución, presión coloidosmótica y viscosidad plasmática. A los mismos voluntarios también se les administró en un período posterior HES 200/0,5/5:1 (Pentastarch®)

Se utilizó un análisis no compartimental para calcular los parámetros farmacocinéticas. Se observaron diferencias significativas para el AUC24 (45,97±8,97 mgxh/ml vs 58,32±9,23 mgxh/ml; Isohes® vs Volumen®) y aclaramiento aparente total (Cl: 1,14±0,4 l/h vs 0,81±0,34 l/h). La Cmáx y la vida media de eliminación fueron similares. El AUC24 y el aclaramiento de pentastarch fueron significativamente diferentes de los obtenidos con las soluciones HEA de bajo peso.

Los autores concluyeron que aun siendo equivalente con pentastarch y volumen en términos de coloide osmótico y hemodilución, Isohes® mostró una eliminación más rápida de la circulación.

En un estudio in vitro la sangre de 20 voluntarios sanos fue hemodiluida con solución HEA 130/0,42 disuelta en solución equilibrada, una solución HEA convencional 6% disuelta en salino o Ringer lactato. Se utilizó tromboelastografía modificada para medir la influencia en la coagulación. También se valoró la función plaquetaria. Se observó una agregación plaquetaria más alterada en la solución no equilibrada que en la equilibradaError: Reference source notfound.

Un estudio farmacocinético realizado para determinar la acumulación de HEA 130/0,42/6:1 tras la administración de dosis repetidas (50 g administrados durante 4 horas durante un período de 5 días), el control fue otro HEA (HEA 200/0,5). La variable principal fue cambios entre la primera y la quinta infusión en el AUC. 9 voluntarios sanos fueron incluidos en este estudio doble-ciego, cruzado y con asignación aleatoria. Los resultados ponen de manifiesto que la administración repetida de HEA 130/0,42/6:1 no se produjo acumulación, y se observó una menor tendencia a cambios tiempo-dependientes en los parámetros farmacocinéticos que HEA 200/0,59.

5.2. Evaluación de la validez y de la utilidad práctica de los resultados

Sólo se han utilizado marcadores subrogados para identificar las necesidades de volumen del paciente. Se utilizó una estrategia de reposición de volumen equilibrada, junto con Isohes® se utilizó un cristaloide equilibrado, por lo que es difícil determinar el valor de Isohes®.

No hay estudios directos bien diseñados que comparen de forma directa Isohes® con Voluven® o Gelafundina®.

El estudio in vitro no reproduce los efectos relacionados con la cirugía sobre la coagulación.

El estudio de bioequivalencia se realizó en una muestra de sujetos muy pequeña.

5.3 Revisiones sistemáticas publicadas y sus conclusiones

Se ha encontrado una revisión Cochrane de cristaloides vs coloides en pacientes críticos:

Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (2007)10.

Conclusiones de los autores:

9 Lehmann GB, Asskali F, Boll M et al. HES 130/0,42 shows less alteration of pharmacokinetics than HES 200/0,5 when dosed repeatedly. Br J Anaesth 2007;98:635-44.

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No existe evidencia procedente de los ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria de que la resucitación con coloides reduzca el riesgo de muerte, en comparación con cristaloides, en pacientes con traumatismos, quemados o tras cirugía. Ya que los coloides no están asociados con mejoría en la supervivencia, y son más caros que los cristaloides, es difícil justificar su uso en otro contexto diferente al de los ensayos clínicos.

En la revisión sistemática de Wiedermann CJ que incluyó a 1.062 pacientes de 12 ensayos con asignación aleatoria se concluye que los HEA incrementan el riesgo de fallo renal entre los pacientes con sepsis y, además, pueden reducir la probabilidad de supervivencia, por lo que recomiendan que se eviten en sepsis11.

En una revisión narrativa sobre el manejo de fluidos en trasplante renal se concluye que el uso de coloides debe restringirse a pacientes con deficits de volumen intravascular grave que requieren una reposición de volumen elevada12.

En otra revisión narrativa consideran que en pacientes con alteraciones hemostáticas, tanto inherentes como relacionadas con el tratamiento anticoagulante o antiplaquetario preoperatorio, es conveniente utilizar en lugar de coloides, cristaloides, gelatinas o probablemente albúmina. Estos agentes son probablemente los preferidos cuando la hemodilución excede el 30% del volumen sanguíneo circulante13.

5.4 Evaluación de fuentes secundarias

Se ha localizado un consenso sobre el uso de coloides en pacientes críticos:Evidence-based colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Consensus Statement.14

12 Schnuelle P, van der Woude FJ. Perioperative fluid manegement in renal transplantation: a narrative review of the literature. Transpl Int. 2006 Dec;19(12):947-59.

13 Van der Linden P, Ickx BE et al. The effects of colloid solutions on hemostasis. Can J Anesth 2006;53(6 suppl ):S30-S39.

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1. Los cristaloides deben ser usados como agentes de primera elección en resucitación de shock no hemorrágico..

2. Los HEA deben usarse con precaución en bypass cardiopulmonar y en pacientes con sepsis.

3. Los coloides deben evitarse o usar con precaución en pacientes con traumatismo craneal.

4. Es apropiada una restricción de fluidos en pacientes hemodinámicamente estables (lesión pulmonar aguda/síndrome de distress respiratorio).

5. Los coloides son los más adecuados para tratar la hipotensión asociada a la diálisis y en el mantenimiento hemodinámico para alcanzar los objetivos de la diálisis..

En unas directrices aplicadas a pacientes críticos (niños menores de 18 años), se recomienda el uso de suero isotónico en hipovolemia, en estos casos no debe utilizarse albúmina. Además, comenta que el valor añadido de coloides sobre cristaloides debe ser probado15. En otras directrices sobre reposición de fluidos en shock hipovolémico en neonatos y pediatría también se recomienda el uso de suero isotónico16.

6. EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD.

6.1. Descripción de los efectos adversos más significativos

Las reacciones adversas más frecuentemente descritas están directamente relacionadas con el efecto terapéutico de las soluciones de almidón y las dosis administradas, es decir, hemodilución como resultado de la expansión del espacio intravascular sin la administración concurrente de componentes sanguíneos. Se puede producir también dilución de los factores de coagulación. Las reacciones de hipersensibilidad, que son muy raras, no son dosis-dependientes.

Trastornos de la sangre y del sistema linfático

Muy frecuentes: Hematocrito reducido y concentraciones disminuidas de proteínas plasmáticas debidos a dilución.

Frecuentes (dependientes de la dosis administrada): Dosis relativamente altas de hidroxietil almidón causan dilución de los factores de coagulación y, por tanto, pueden afectar a la coagulación sanguínea. Se pueden incrementar el tiempo de hemorragia y aPTT y se pueden reducir los niveles de complejos FVIII/vWF tras la administración de dosis altas.

Trastornos del sistema inmunológicoRaras: Reacciones anafilácticas de intensidad diversa.

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administraciónPoco frecuentes: Infusiones repetidas de HES durante varios días, especialmente cuando se alcanzan dosis acumulativas altas, provocan habitualmente prurito que responde muy pobremente a la terapia. Este prurito puede aparecer muchas semanas después de la interrupción de las perfusiones de almidón y puede persistir durante meses. La probabilidad de esta reacción adversa no ha sido suficientemente estudiada con Isohes 6%.

Resultados serológicos

Muy frecuentes: La perfusión de hidroxietil almidón produce altas concentraciones de α-amilasa sérica. Este efecto es el resultado de la formación de un complejo amilasa e hidroxietil almidón de eliminación renal y extrarrenal retardada. Esto no debe malinterpretarse como un signo de alteración pancreática.

Reacciones anafilácticas

Se pueden producir reacciones anafilácticas de diversa intensidad tras la administración de hidroxietil almidón. Por tanto, todos los pacientes que reciban perfusiones de hidroxietil almidón

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se deben monitorizar cuidadosamente respecto a las reacciones anafilácticas. En caso de reacción anafiláctica, se debe detener inmediatamente la perfusión y administrar el tratamiento agudo adecuado.No existen ensayos para identificar a los pacientes en los que es probable que se produzca una reacción anafiláctica, ni para pronosticar el curso y la gravedad de dicha reacción en un paciente dado. La profilaxis con corticosteroides no ha mostrado un efecto preventivo.

En el estudio de Boldt et alError: Reference source not found no se observaron efectos adversos relacionados con la infusión. Ninguno de los pacientes murió dentro de un período de 30 días.

Embarazo y lactancia

No se han realizado estudios toxicológicos en animales con Isohes 6% (Isohes 10%). Los estudios en animales con HES de bajo peso molecular y baja sustitución muestran que Isohes 6% (Isohes 10%) sólo debe utilizarse en el embarazo si el beneficio potencial justifica el posible riesgo para el feto.

Se debe tener precaución en la administración a mujeres lactantes, ya que se desconoce si el almidón modificado de Isohes 6% se excreta en la leche materna.

Contraindicaciones

Estado de hiperhidratación incluyendo edema pulmonar. Insuficiencia renal con oliguria o anuria. Hemorragia intracraneal. Hipercalemia. Hipernatremia grave o hipercloremia grave. Hipersensibilidad conocida al hidroxietil almidón o a alguno de los excipientes. Alteración grave de la función hepática. Insuficiencia cardíaca congestiva.

Advertencias y precauciones especiales de uso

Se debe evitar siempre una sobrecarga de volumen debida a una sobredosificación. Se debe ajustar cuidadosamente la dosis, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Se debe tener especial precaución en pacientes con insuficiencia renal. Puede ser necesario ajustar la dosis.

Los pacientes ancianos con hipervolemia deben ser monitorizados cuidadosamente la dosis debe ajustarse para reducir el riesgo de función renal alterada. Se deben monitorizar los electrolitos séricos, el equilibrio de fluidos y la función renal. Se debe garantizar un aporte suficiente de líquidos.

Los pacientes con grave deshidratación deben recibir primero soluciones intravenosas de electrolitos.Se debe tener un cuidado especial al tratar pacientes con insuficiencia hepática o pacientes con alteraciones de la coagulación sanguínea, especialmente en el caso de hemofilia o sospecha/existencia de enfermedad de von Willebrand. Para garantizar el grupo sanguíneo correcto, se debe tomar una muestra de sangre antes de la administración de Isohes 6%.

Debido al riesgo de reacciones alérgicas (anafilácticas/anafilactoides), se debe monitorizar cuidadosamente el paciente e iniciar la perfusión a una velocidad lenta.

Se pueden producir transitoriamente niveles elevados de alfa-amilasa tas la administración de soluciones con HES. Esto no debe interpretarse como un signo de alteración pancreática.

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6.2. Precauciones de empleo en casos especiales


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Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción

No se han observado interacciones entre Isohes 6% y otros medicamentos o preparaciones de nutrición parenteral hasta la fecha.

Debe considerarse la administración concomitante de medicamentos que puedan causar retención de potasio o sodio. Los niveles elevados de calcio pueden incrementar el riesgo de los efectos tóxicos de los glucósidos digitálicos.

7. AREA ECONÓMICA

7.1-Coste tratamiento / día y coste del tratamiento completo. Coste incremental. Comparación con la terapia de referencia o alternativa a dosis usuales.

Coste del tratamiento y comparación con la terapia de referencia

Medicamento Isohes® 6% 500 ml Gelafundina® 500 ml Voluven® 6% 500 ml

Precio unitario (PVL+IVA) 7,73€ 4,49 € 7,73€

Posología50ml/Kg/día. Para 70

kg 3.500 ml(dosis máxima)

3.500 ml 3.500 ml(dosis máxima)

Coste tratamiento/día € 54,11€* 31,43€ 54,11€

Coste incremental respecto a Volumen® 0€ -22,77€ ------

* oferta de negociación al Servicio de FarmaciaEl solicitante no estima el número de pacientes mes. Si suponemos 100 pacientes/mes el impacto presupuestario por mes será de 5.411€.

8.- AREA DE CONCLUSIONES.

8.1 Resumen de los aspectos más significativos y propuesta.

Se trata de un nuevo sustituto plasmático más fisiológico y equilibrado que los comercializados hasta este momento.

Sus ventajas son: composición electrolítica similar al plasma humano. Última generación de almidones para reposición de volumen de grandes pérdidas que presenta menor concentración de Cl- y Na+, disminuye la frecuencia de aparición de acidosis metabólica hiperclorémica. No afecta al aclaramiento de creatinina y no se acumula en el organismo evitando de este modo los efectos secundarios.

Sólo existen datos limitados sobre la relevancia clínica de este nuevo coloide. Los datos in vitro no reproducen los efectos clínicos, por lo que las extrapolaciones deben de realizarse con precaución. No existen estudios directos comparativos bien diseñados con Gelafundina® o Voluven®.

En el estudio de Boldt et al se demuestra que produce menos alteraciones del

estado ácido-base (exceso de base, pH) y de la concentración de cloruro, que una mezcla no equilibrada.

Tiene un aclaramiento más rápido y produce menos alteración de la agregación plaquetaria.

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No se produjeron efectos adversos relacionados con la infusión de la nueva preparación.

El coste tratamiento día/paciente es de 54,11€. 100 pacientes suponen un impacto presupuestario de 5.411€, igual al de Volumen®, siendo el de Gelafundina® de 3.143€..

Si la modulación del estado ácido-básico por una estrategia de reposición

balanceada puede ser una influencia beneficiosa en el funcionamiento de los órganos, morbilidad y mortalidad debe ser evaluada en estudios amplios controlados. Además, es necesario demostrar si el uso repetido de estos fluidos representan una ventaja frente a los ya existentes.

Se desconoce cual es la estrategia de reposición de volumen ideal. Las modernas preparaciones HES de tercera generación equilibradas parece que se comportan mejor, pero debido a los escasos resultados y estudios deben realizarse más estudios para probar definitivamente su eficacia.

En el consenso de la ATS se recomiendan los coloides para el tratamiento de la hipotensión asociada a diálisis y en el mantenimiento hemodinámico para alcanzar los objetivos de la diálisis. Los coloides son superiores a cristaloides en la reposición del volumen intravascular con paracentesis de amplio volumen y como tratamiento adyuvante a antibióticos en el tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea.

La elección del agente óptimo para la reposición de volumen no está bien establecida, pero parece que Isohes® posee un perfil más adecuado ya que mantiene su poder expansor con poca acumulación en el organismo. Además, investigaciones recientes sugieren que la administración de soluciones balanceadas de cristaloides y coloides para mantener la expansión de volumen plasmático, puede mejorar los resultados clínicos en comparación con la utilización de soluciones salinas.

- Se propone clasificar en categoría D- SE INCLUYE EN LA GFT con recomendaciones específicas.

8.3 Especificar si la inclusión del fármaco va acompañada con la propuesta de retirada de algún otro fármaco.

8.2 Lugar en la terapéutica. Condiciones de uso en el hospital. Aplicación de los datos y conclusiones al hospital

Indicaciones para las que se aprueba: Tratamiento de hipovolemia inminente o manifiesta y shock. Para pacientes que no presenten:

Estado de hiperhidratación incluyendo edema pulmonar.

4 Basora M, Moral V, Llau JV, Silva S. Utilización perioperatoria de coloides por los anestesiólogos españoles: encuesta de opinión. Rev Esp Anestesiol Reanim 2007;54:162-8.

11 Wiedermann CJ. Systematic review of randomized clinical trials on the use of hydroxyethyl starch for fluid management in sepsis. BMC Emergency Medicine 2008;8:1-8.

14 Martin GS, matthay MA, Evans TW et al. Evidence-based colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1247-59.

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Septiembre 2005

Insuficiencia renal con oliguria o anuria. Hemorragia intracraneal. Hipercalemia. Hipernatremia grave o hipercloremia grave. Hipersensibilidad conocida al hidroxietil almidón o a alguno de los excipientes. Alteración grave de la función hepática. Insuficiencia cardíaca congestiva Pacientes con sepsis o bypass cardiopulmonar

8.3 Indicaciones y servicios aprobados

- Servicio de Anestesia y reanimación

8.4. Especificar si la inclusión del fármaco va acompañada con la propuesta de retirada de algún otro fármacoVoluven®8.5 Especificar si se produce algún cambio en el protocolo de intercambio terapéuticoNo se produce ningún cambio.

9.- BIBLIOGRAFÍA.

5 Boldt J, Schöllhorn T, Münchbach J, Pabsdorf M. A total balanced volume replacement strategy using a new balanced hydoxyethyl starch preparation (6% HES 130/0.42) in patients undergoing major abdominal surgery. Eur J Anaesthesiol 2007;24(3):267-75.

6 Lehmann G, Marx G, Förster H. Bioequivalence comparison between hydroxyethyl starch 130/0.42/6 : 1 and hydroxyethyl starch 130/0.4/9 : 1. Drugs R D. 2007;8(4):229-40.

7 Boldt J, Wolf M, Mengistu A. A new plasma-adapted hydroxyethylstarch preparation: in vitro coagulation studies using thrombelastography and whole blood aggregometry. Anesth Analg. 2007;104(2):425-30.

8 Madjdpour C, Thyes C, Buclin T, et al. Novel starches: single-dose pharmacokinetics and effects on blood coagulation. Anesthesiology. 2007;106(1):132-43.

10 Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000567. DOI: 10.1002/14651858.CD000567.pub3.

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16 Boluyt N, Bollen CW, Bos AP, Kok JH, Offringa M. Fluid resuscitation in neonatal and pediatric hypovolemic shock: a Dutch Pediatric Society evidence-based clinical practice guideline. Intensive Care Med. 2006;32(7):995-1003.

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