Infecciones del tracto respiratorio inferior:

bronquitis, neumonías y sus complicaciones

MIRELLA GABOLI Universidad de Salamanca

4 de diciembre 2012

CASO CLÍNICO 1

• Niña de tres años remitida para valoración por tres procesos de “sibilancias”, dificultad respiratorias, aumentos de secreciones, con febrícula, sin afectación del estado general.

• Precisó antibiótico en todos los procesos para recuperarse. Respuesta limitada a los agonista β2 y a los corticoides inhalados y/o orales

• AP: sin interés por el caso • AF: sin interés por el caso

•Tos húmeda, todo el día •Coincidiendo con catarro de vías altas •Secreciones claras, por la mañana maás amarillentas y Espesas. •Mejoría completa •Recaída

Auscultación: Inicialmente sibilancias Después crepitantes y roncus

DIAGNOSTICO PROBABLE

• Bronquitis: • Inflamación bronquial inespecífica,

frecuentemente de origen vírica al principio, que se puede sobre-infectar con bacterias comunes (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae)

• Síntoma principal: TOS • Cada episodio dura 2-3 semanas

Trastornos con tos como hallazgo predominante

CATEGORÍA DIAGNOSTÍCOS

INFLAMATORIOS ASMA

AFECTACIÓN PULMONAR CRÓNICA DBP, BRONQUIECTASIAS FQ, MALACIAS,

ENFERMEDADES CRÓNICAS CONGÉNITAS

HENDIDURA LARINGEA, RGE, COMPRESIÓN EXTRINSECA DE LA VÍA AÉREA, CARDIOPATÍAS

TRASTORNOS INMUNOLOGICOS E INFECCIOSOS

INMUNODEFICIENCIAS, TBC, SINUSITIS, AMIGDALITIS, INFECCIONES VÍRICAS Y BACTERIAS

Resultados

• No RGE • Hemograma: Hb: 10,9 gr/dl; leucocitos 6520

(N47%, L39%, M12%, E1%) • Bioquimica normal • Mantoux: negativo • Test sudor: 48 mmol (conductancia, normal) • Estudio alergológico e inmunológico básico:

normales

Consulta por un cuarto episodio: •Dificultad respiratoria de 10 horas de evolución •Saturación 89% •No respuesta a salbultamol inhalado (persiste la hipoxemia) Exploración física: FR 60 rpm, FC 128 lpm, satO2 84%,(con FiO2 50% sube 90-91%) Tiraje subcostal, aleteo nasal, disminución murmullo vesicular en las bases, roncus diseminados, sin sibilancias Afebril RX TÓRAX: atelectasias en ambas bases

BRONQUITIS 4 EPISODIOS DESCARTAR PATOLOGÍA ASOCIADA A NIVEL PULMONAR: DISPLASIA BRONCOPULMOANR FIBROSIS QUISTICA BRONQUIECTASIAS MALFORMACIONES PULMONARES TRAQUEOBRONCOMALACIA

Broncoscopia: cuerdas vocales móviles y simétricas, tráquea y árbol bronquial normales no malacia. Secreciones purulentas moderadas que forman tapones de moco que se extraen. No se objetivan cuerpo extraños. Se recogen muestras para cultivos

INFORME CT tórax: discretas dilataciones bronquiales de predomino en el pulmón derecho, en LM. Área de opacidad mal definida con dilataciones bronquiales en LII, sugerente de atelectasia, que asocia imágenes nodulares hipo-densas sugerentes de retención de secreciones mucosas

Bronquiectasias Enfermedad supurativa pulmonar caracterizada por: Dilatación anormal e irreversible del árbol bronquial Estadio final común de una serie de trastornos del árbol bronquial Causas: fibrosis quística post-infecciosas (sarampión, TBC, tos ferina) discinesia ciliar inmunodeficiencias traqueo-bronquio-malacia congénita congénitas en síndrome malformativo aspiraciones repetidas y RGE no tratado

Formas morfológicas:

Cilíndricas: dilatación difusa de la unidad bronquial con márgenes regulares Varicosas: margines irregulares y dilatación más importante Saculares (quísticas): dilatación hasta formar un pequeño saco lleno de líquido y moco

Clínica: tos con expectoración muco-purulenta, exacerbaciones infecciosas, fiebre en picos aislados Dificultad para ganar peso, retraso puberal acropaquias en formas avanzadas Exploración:

crepitantes en la zona afectada, cuando establecidas. Función respiratoria:

Patrón obstructivo, restrictivo o mixto Diagnostico: CT de alta resolución

Tratamiento: fisioterapia respiratoria, antibióticos, broncodilatadores Nutrición adecuada Pronostico: depende de la enfermedad de base y del control de la inflamación/infección

CASO CLÍNICO 2 Niña de 5 años que consulta en urgencias por dificultad respiratoria de 8 horas de evolución, sin fiebre, con tos y abundante rinorrea. Exploración física: FC: 162 lpm, FR 38 rpm, saO2 93% con FiO2 30% Signos de disfunción respiratoria con tiraje supra-esternal, intercostal, subcostal. Aceptable entrada de aire con sibilancias diseminadas. Crepitantes en base derecha. AP: asma relacionado con procesos infecciosos. Dermatitis atópica. AF: sin interés por el caso.

Atrapamento aéreo, atelectasias sub-segmentarias

ANALITICA: leucocitos 18580, (N83%, L10%, M3,5%), Hb 11,5 gr/dl, Reactantes de fase aguada normales (PCR: 0,89 mg/dl, Procalcitonina 0,049 ng/ml) DIAGNOSTICO: ¿CRISIS DE ASMA GRAVE? ¿NEUMONÍA ATÍPICA? TRATAMIENTO: Heliox 70/30, salbutamol nebulizado cada 2 horas, corticoides IV, Metilprednisolona 2mg/kg Claritromicina ESTUDIO ETIOLOGICO: serología de neumonía atípica positiva para Mycoplasma pneumoniae Fiebre; aumento leucocitos y reactantes de fase aguda. Persiste hipoxemía NEUMONÍA ATÍPICA

Neumonía atípica Pocas manifestaciones extra-pulmonares, escasa fiebre, RX: infiltrado parcheados difusos o patrón intersticial. CULTIVOS: en general secreciones con cultivos negativos TRATAMIENTO: mala respuesta a las penicilinas y derivados ETIOLOGÍA: Mycoplasma Pneumoniae, se une al epitelio respiratorio inhibe la acción ciliar, determina la destrucción celular, aparición respuesta inflamatoria submucosa. Hipoxemia. Secundariamente puede obstruirse la vía respiratoria: alteración ventilación perfusión. Comportamiento similar las neumonías víricas.

CASO CLÍNICO 3 NIÑO DE 3 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE DE 72 horas, RESPIRACIÓN RÁPIDA, SIN DIFICULTAD. REFIERE DOLOR EN EL COSTADO DERECHO. HA TENIDO VÓMITOS ESPORADICOS, COME PEOR. PRESENTA TOS DE UNA SEMANA DE EVOLUCIÓN, CON MOCOS. FR 35 rpm, FC 140 lpm, saO2 92% sin oxígeno REG, decaído. ACP: RCR, no soplos. Disminución del MVF en hemotoóax derecho. Soplo tubárico en tercio medio Roncus en el resto de los campos torácicos. Abdomen: dolor a la palpación profunda inespecífico. Resto dentro límites normales

Se completa estudio con ecografía para cuantificar el derrame. Descartar loculaciones, tabique en derrame

AP y AF: sin interés. 4 dosis vacuna conjugada frente a neumococo ANALITICA: leucocitos 22300 (N90%, L8%, M1%) PCR: 15 mg/dl; PCT 2 ng/dl (ambos elevados) Bioquímica y función renal normal ANTÍGENO DE NEUMOCOCO EN ORINA: positivo Diagnostico: Neumonía típica (lobar) Inicia tratamiento con: Cefotaxima: 150 mg/kg/día Clindamicina: 30 mg/kg/día

Derrame Para neumónico no Complicado

• pH > 7,20 • Tinción de Gram (-) • Cultivos (-) • LDH < 1000 UI/ml • Glucosa > 60 mg/dl • PMN < 10.000

• pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)

• LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria)

• Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN)

• PMN > 50.000/ml

Derrame Para neumónico Complicado

• pH < 7,20 – 7,10

• Tinción de Gram (+)

• Presencia de pus

• Loculación

• LDH >1.000 UI/ml

• Glucosa < 40 mg/dl

Empiema

Pleural

Tratamiento con fibrinoliticos Intrapleural durante 5 días Resolución fiebre Mejoría estado general

Etiología neumonías (por edad)

Table 397-2. Etiologic Agents Grouped by Age of the Patient

GRUPO DE EDAD

PATÓGENOS FRECUENTES

RN< 1m Estreptococos del grupo B, E. Coli, gram negativos, S. pneumoniae y H. influenzae

1-3 meses con fiebre

VRS, otros virus (adenovirus, parainfluenzae, S. pneumoniae y H. influenzae

1-3 meses no febril

Chlamydia trachomatis, mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum, CMV

3-12 meses Virus, otros virus, S. pneumoniae, H. influenzae, Chlamydia trachomatis, M. pneumoniae

2-5 años Virus, S. pneumoniae, H. influenzae, Chlamydophila pneumoniae, S. aureus

5-18 años M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, adenovirus y otros virus.

>= 18 años M. pneumoniae, S.pnuemoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, virus

Complicaciones Neumonía típica: Derrame pleural o en pericardio Neumonía necrotizante Neumatoceles Si malformaciones pulmonares previas Abscesos pulmonares (raros) Si inmunodeficiencia Infecciones diseminadas

CASO CLÍNICO 4

NIÑO DE 8 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE DE 72 h, DE HASTA 38ºC, RESPIRACIÓN SIN DIFICULTAD. REFIERE DOLOR EN EL COSTADO DERECHO. EN LOS ÚLTIMOS MESES MÁS CANSADO QUE DE HABITUAL, COME PEOR, FEBRICULA VESPERTINA, HA PERDIDO PESO. PRESENTA TOS DE UNOS MESES DE EVOLUCIÓN, HUMEDA. AP y AF: padre y abuelo convivientes tosedores habituales

EXPLORACIÓN FÍSICA: FR 20 rpm, FC 110 lpm, saO2 94% sin oxígeno BEG, Pálido de piel, no de mucosas. ACP: RCR, no soplos. Disminución del MVF en hemotórax derecho. Soplo tubárico en tercio medio Roncus aislados. Abdomen: sin hallazgos patológicos. Resto dentro límites normales

Exploraciones complementarias

• Rx tórax • Hemograma: Hb: 13,9 gr/dl; leucocitos 8520 (N38%, L49%, M12%, E1%)

• Bioquímica normal • PCR 3,5 mg/dl • Procalcitonina negativa • Mantoux: induración de

18 mm a las 48 horas: POSITIVO

Diagnostico: TBC pulmonar • El diagnóstico de un caso de tuberculosis en el

niño se basa en el contacto conocido con un adulto diagnosticado de tuberculosis, la prueba de tuberculina (y/o IGRA) positiva y una radiografía de tórax compatible.

• Niños no suelen ser bacilíferos • Tres tomas de jugo gástrico en ayuna • Buscar contacto • Obligo legal de tratar

Tratamiento

Fase inicial Fase de consolidación

preferente Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, diarios, 2 meses

Isoniacida, rifampicina diarios, 4 meses

opcional Isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, diarios, 2 meses

Isoniacida, rifampicina diarios, 7 meses (***)

Tratamiento y evolución

• Rx 30 /05

Seguimiento y evolución

• Se diagnosticó un familiar de TBC pulmonar. Aislamiento de Micobacterium tuberculosis en el familiar con sensibilidad a todos los fármacos de primera línea

• Se retira etambutol a los 40 días • Se completan 2 meses de triple terapia (RIP) • Se mantiene otros cuatros meses con RI • Tolera bien el tratamiento, no efectos adversos

Secuelas y riesgos futuros

• Rx alta • Riesgo de reactivación • Daño pulmonar • bronquiectasias