miopía - la evidencia de factores medioambientales

Environmental Healthp e r s p e c t i v e s

Miopía

La Evidencia de Factores MedioambientalesLa Miopía ha alcanzado proporciones epidémicas en los jóvenes de muchos países asiáticos. Los niños también se han vuelto miopes tempranamente, y la miopía severa es cada vez más común. © Asiaselects/Alamy

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Hace siglos, dedicados escribas de monasterios o

costureras enclaustradas podrían haber culpado

de pérdida de visión a su tipo particular de “tra-

bajo de cerca”, con enfoque cercano. A finales

del siglo XX, esa culpa se fue ampliando para

incluir “tiempo libre de cerca”, como incontables horas de estudio, sentado

frente a la televisión y, más recientemente, entrecerrando los ojos en mo-

nitores de alta resolución, desde consolas de videojuegos hasta teléfonos

celulares.

Sin embargo, a pesar de los intentos en curso para relacionar estos com-

portamientos cercanos al inicio de la miopía, los investigadores no han

llegado a resultados convincentes. Por otro lado, un conjunto de investiga-

ciones que aumenta rápidamente sobre ciertas poblaciones de Asia oriental

está entregando fuerte evidencia que relaciona los niveles de disminución

de la exposición a la luz al aire libre con una prevalencia de la miopía que

se acerca a proporciones epidémicas.1,2,3

“Mantener a raya la miopía”, destellan coloridos protectores y fondos de

pantalla ofrecidos por la Comisión de Promoción de la Salud de Singapur.

“Ve al aire libre y juega”. La ironía de mensajes parpadeantes en un monitor

de computador para mantener a los niños afuera no la han perdido los in-

vestigadores que han estado haciendo un seguimiento al aumento de la

miopía crónica en las poblaciones de la región.

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ehp | Miopía: La Evidencia de Factores Medioambientales

Las autoridades sanitarias de Singapur pusieron en marcha una campaña de sensi-bilización pública en respuesta a un fuerte aumento en las tasas de miopía entre los niños y los jóvenes que fue evidenciada por la milicia del país. El servicio militar es obligatorio en Singapur, y los exámenes de la vista realizados a los reclutas entrantes proporcionan de modo efectivo una evalua-ción en toda la población. A finales de 1990, estos exámenes indicaron una preva-lencia cerca de 80%4; hallazgos compara-bles han sido reportados en otros países asiáticos como Taiwan5 y, más recientemen-te, en Corea del Sur.6

Mientras tanto, muchas partes de Asia oriental han experimentado un desarrollo económico rápido, y se han implementado exigentes regímenes educativos en las últi-mas dos décadas para crear una altamente calificada y dedicada mano de obra para seguir construyendo el impulso de este ma-nejo económico.7,8 Los niños no solo pasan la mayor parte de las horas del día en las aulas, permanecen igualmente secuestrados en sus casas, ya sea terminando las tareas o participan en actividades de ocio que los mantienen pegados a una pantalla u otra.7,8,9

“Me tomó un tiempo darme cuenta de cómo está de distorsionada la experiencia del mundo de un niño en China”, dice Ian Morgan, un investigador de oftalmología australiano que pasa cerca de cinco meses de cada año en Guangzhou estudiando la miopía. “En Guangzhou, el clima es cálido y pegajoso durante casi todo el año, y la gente sale al aire libre por la noche. Pero usted no ve a niños en edad escolar, ya que están en casa haciendo los deberes”, dice.

Este estilo de vida parece cobrar un precio en los ojos jóvenes. Las encuestas de población en Guangzhou, Singapur, y Taiwán apuntan a estas áreas como zonas calientes para los niños que se convierten en miopes tempranamente, con muchos de ellos que son miopes más severamente.4,5,10,11 Sin embargo, aun cuando los factores exac-tos responsables del aumento siguen siendo debatidos y estudiados, un cuerpo creciente de evidencia indica que el tiempo pasado al aire libre es crucial para el sano desarrollo del ojo.

Aunque la miopía es cada vez más fre-cuente en todo el mundo, algunas áreas son más afectadas que otras. Encuestas realiza-

Un ojo normal (arriba) enfoca la luz en la retina, que envía impul-

sos nerviosos al cerebro para su procesamiento. La miopía se

debe a un alargamiento del globo ocular a lo largo de su eje (parte

inferior). Los rayos de luz son entonces enfocados en un punto

por delante de las células fotosensibles de la retina en vez de la

superficie de la retina. Un incremento de 1 mm en la longitud en

un ojo de 25mm conduce a la miopía moderada, donde los objetos

más de 2 a 3 m de distancia aparecer borrosos. Un aumento de

2 mm pone al individuo en el rango de alta miopía, en la que los

objetos se vuelven borrosos más allá de 20 cm.

© BSIP/Science Source

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das en Estados Unidos y sobre todo en Australia, por ejemplo, muestran cifras de prevalencia para la población en general, que son consistentemente muy inferiores a las cifras comparables en partes del este y el sudeste de Asia.12, 13

La disparidad de una región específica también aparece afectando principalmente a la generación más joven. Entre las pobla-ciones de adultos de todo el mundo, las ta-sas de prevalencia muestran una menor va-riación a través de los países (aunque se es-pera que futuras encuestas muestren simila-res disparidades en las tasas de adultos como la edad los jóvenes de hoy). Una investiga-ción en datos de las iteraciones de 1999-2004 de la Encuesta de Examinación de Nutri-ción y Salud Nacional (NHANES por su sigla en inglés) estima que la prevalencia de la miopía en EE.UU. puede variar de 33,1% a través de toda la población adulta a menos de 25,1% para estadounidenses de origen mexicano.13 En comparación, un estudio de la miopía en adultos singapurenses, chinos, malayos e indios reportó tasas de 38,7%, 26,2% y 28,0%, respectivamente.12

La miopía puede que no sea un proble-ma de salud tan grave como el cáncer o enfermedades del corazón, pero hay más en juego que una población que carga con los gastos e inconvenientes de hacer frente a los anteojos o lentes de contacto. Los estudios sugieren que la condición puede ser un fac-tor de riesgo para los problemas más graves de los ojos, incluyendo cataratas14 y glauco-ma,15 a pesar de que la relación de la miopía con estos otros problemas todavía no está clara. (Por otra parte, la miopía se asocia negativamente con degeneración macular

relacionada con la edad16). Los jóvenes afec-tados por el grado más grave de miopía muestran algunos otros síntomas, pero los individuos de mediana edad con “alta” (se-vera) miopía exhiben patologías muy seve-ras que afectan la vista.8

¿Una Base En La Genética?La miopía surge de lo que equivale a una pequeña aunque aparentemente importante deformidad física: un alargamiento del glo-bo ocular a lo largo de su eje. La miopía viene en diversos grados, dependiendo de la

extensión de esta distorsión. Según Mor-gan, un aumento de 1 mm en la longitud en un ojo de 25 mm conduce a la miopía mo-derada, donde objetos a más de 2-3 m de distancia parecen borrosos. Un aumento de 2 mm pone al individuo en el rango de miopía alta, en la que los objetos se vuelven borrosos más allá de 20 cm.

“Es muy simple”, explica Donald Mut-ti, miembro del cuerpo docente de la Facul-

tad de Optometría de la Universidad Estatal de Ohio. “Un ojo miope es un ojo que es demasiado grande para sus pantalones. Es demasiado grande, y sólo tenemos que con-seguir que se ralentice un poco, sin afectar su función. Si realmente entendemos la fi-siología del crecimiento del ojo, probable-mente hay muchas oportunidades para in-fluir en la cadena de eventos que controlan el crecimiento y lo grande que el ojo se pone finalmente”.

En Singapur, China, Corea del Sur y Japón la perspectiva de alcanzar tal com-prensión se ha convertido en algo más que un hito intelectual tentador, sino que senta-ría las bases para las estrategias de interven-ción para hacer frente a las causas de la miopía en lugar de limitarse a corregir sus síntomas. Una gran parte de la literatura de investigación en este campo tiene, por lo tanto, su origen en el este de Asia, donde la discusión pública de la miopía, junto con sus implicaciones sociales y económicas, eclipsa cualquier conversación sobre el tema en el mundo occidental.

En el corazón de esta empresa científica está la distinción entre naturaleza y educa-ción. Las variaciones en la prevalencia de la miopía en las diferentes etnias sugieren una contribución genética de algún tipo. Indi-

cios de esta potencial contribución han ve-nido de estudios como la Evaluación Longi-tudinal Colaborativa de Etnicidad y Error Refractiva (Cleere, en inglés), que incluye-ron a más de 4.000 niños en Estados Uni-dos a partir de cuatro grupos étnicos. Se encontró que los participantes asiáticos e hispanos tienen una mayor prevalencia de la miopía (18,5% y 13,2%, respectivamente) que los niños blancos y negros (6,6% y



Aunque la miopía es cada vez más prevalente en todo el mundo, algunas áreas son más afectadas que otras. Las encuestas realizadas en Australia y el Reino Unido, por ejemplo, dan cifras de prevalencia para la miopía en la población general que son siempre muy inferiores a los resultados de encuestas similares en el Sudeste de Asia. El fuerte aumento también parece afectar principalmente a la generación más joven.

“Un ojo miope es... demasiado grande, y sólo tenemos que conseguir que se ralentice un poco, sin influir en la función. Si realmente entendemos la fisiología del crecimiento del ojo, es probable que haya muchas oportunidades para influir en la cadena de eventos que controlan el crecimiento y el tamaño que el ojo finalmente consigue”.

–Donald MuttiThe Ohio State University

4,4%, respectivamente);17 estos son hallaz-gos inusuales ya que ningún otro estudio muestra mayor miopía en niños negros que en niños blancos, y los hispanos en general son menos miopes que los blancos, dice Morgan.

Para Mutti, que formó parte del Grupo de Estudio Cleere, tales datos pueden suge-rir vínculos genéticos para la miopía, pero dicen poco acerca de la naturaleza de esos vínculos y cómo determinan la prevalencia. Se recomienda un examen cuidadoso de las cifras relacionadas con los cambios en la prevalencia, que podrían ser exageradas en las muestras de poblaciones específicas que están siendo influenciados por otros facto-res. De hecho, los cuatro grupos étnicos diferentes en Cleere provenían de cuatro lugares diferentes en tres estados, por lo que las diferencias que se atribuyen a la etnia fácilmente podrían haber venido de los fac-tores ambientales.

El Instituto Nacional del Ojo de EE.UU. (NEI), una rama de los Institutos Nacionales de Salud, llevó a cabo uno de los intentos más sofisticados hasta la fecha para evaluar la prevalencia de la miopía en Esta-dos Unidos. Susan Vitale, epidemióloga NEI —quien también es profesora asociada adjunta de oftalmología en la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hop-kins—, lideró la comparación de los datos de NHANES desde principios de la década de 1970 y principios de 2000.

NHANES captura muestras nacional-mente representativas de la población de los EE.UU. cada vez que se lleva a cabo. La composición étnica de la población —que ha cambiado en las últimas tres décadas—, la representación asiática e hispana fue mu-cho más limitada en el anterior frente a las encuestas posteriores, por lo que los datos

de estos grupos de población no se incluye-ron en la comparación.

Para complicar las cosas, la metodología para la medición de la miopía también cam-bió con los años. En la década de 1970, las medidas detalladas se tomaron sólo en los participantes con el error refractivo más grave, y aquellos fueron hechos a través de la retinoscopía, una observación manual de cómo las diferentes fortalezas de lentes co-rrectivos afectan los reflejos que rebotan en la retina. En el momento de la segunda en-cuesta se inició en 1999, todos los partici-pantes fueron evaluados con un autorrefrac-tor, un sistema controlado por computador que mide qué tan bien el ojo puede enfocar las imágenes en la retina.

Más de 5.000 personas participaron en NHANES I, realizado en 1971-1972, con la gran mayoría clasificados como negro o blan-co; casi 10.000 personas en la encuesta de 1999-2004 se redujo a estas dos categorías. Surgieron algunos aumentos notables en la

prevalencia de la miopía. En la década de 1970, la tasa fue de sólo el 12% entre los participantes negros de 12-17 años de edad, pero en 2004 esa cifra fue de 31,2%. Del mismo modo, la tasa entre los participantes blancos del mismo grupo de edad se trasladó desde el 25,8% hasta el 34,5%. Las cifras para los participantes en grupos de mayor edad se incrementaron aun más, por lo que el promedio general alcanzó el 33,5% entre los participantes negros y 43,0% entre participantes blancos.18

Estas cifras están muy por debajo de en-cuestas similares en Asia, pero Vitale dice: “Ante esta evidencia, y al ponerla junto a los resultados que las personas estaban viendo en otros países, parecía bastante claro que la prevalencia ha aumentado de hecho”.

Para Mutti, ese aumento plantea pre-guntas sobre el muestreo y el análisis que se hizo con los datos. Alaba a la calidad de los datos de NHANES y el enfoque analítico de la NEI, pero sostiene que el carácter distintivo de los conjuntos de datos que abarcan tres décadas hace que sea difícil llegar a cifras precisas. “Yo acepto que la prevalencia de la miopía no es una cantidad fija”, dice. “No puede haber aumentos en los Estados Unidos, pero mi sentimiento de fondo es que los incrementos no son tan graves si se les ocurre como publicidad”.

Factores MedioambientalesMenos controvertida es la evidencia que su-giere que el tiempo al aire libre protege contra el desarrollo de la miopía.2,19,20,21,22 “A la ma-yoría de los oftalmólogos y los optometristas se le enseñó que la miopía era un (estricta-



Datos de NHANES indican que la prevalencia de la miopía entre los participantes negros de entre 12-17 años aumentó del 12% en la década de 1970 hasta el 31,2% en 2004, y la tasa entre los participantes blancos en el mismo grupo de edad aumentó de 25,8% al 34,5%. “Ante esta evidencia, y poniendo junto con los tipos de resultados que las personas estaban viendo en otros países, al parecer es bastante claro que la prevalencia había aumentado”.

–Susan VitaleInstituto Nacional del Ojo

Un cuerpo creciente de evidencia cita el tiempo pasado al aire libre como crucial para el sano desarrollo del ojo. “A la mayoría de los oftalmólogos y los optometristas se le enseñó que la miopía era (estrictamente) un desorden genético, pero la evidencia está apilada firmemente en contra de esta idea”.

-Ian Morgan Universidad Nacional de Australia

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ehp | Nitrógeno Mundial

mente) desorden genético, pero la evidencia se ha amontonado firmemente contra esta idea”, dice Morgan. Señala que el ambicioso trabajo del Consorcio de error de refracción y miopía, que lleva a cabo un meta-análisis de más de 55.000 personas de cuatro conti-nentes, ha explicado sólo una pequeña parte de la variación.23 Por el contrario, dice, el dramático aumento de la prevalencia de la miopía en el este de Asia no pueden deberse a cambios genéticos, sino que debe ser el re-sultado de cambios ambientales y/o sociales.

La obra de Morgan, en cambio, se ha centrado en el papel de la luz ambiental en el desarrollo de la miopía, específicamente el impacto de tiempo dedicado al aire libre.24 Él y sus colegas propusieron que cualquier efecto protector del tiempo al aire libre era más probable que sea mediada por la luz brillante estimulando la liberación del neu-rotransmisor dopamina desde la retina —se sabe que la luz estimula la liberación de do-pamina—, y los fármacos que imitan los efectos de la dopamina reducen el crecimien-to del ojo. Él fue uno de los líderes del influ-yente Estudio de Miopía de Sydney. Como parte de ese estudio, Kathryn Rose, de la Universidad de Sydney, desarrolló un amplio cuestionario para identificar con mayor pre-cisión la cantidad de tiempo que los niños pasan en el interior y al aire libre, y qué tipo de actividades realizan en los dos ámbitos.

Morgan dice que su hipótesis se apoya en trabajos que muestran que los animales para experimentación, criados en condiciones que normalmente llevan a la miopía, con la adi-ción de luces brillantes no se convirtieron en miopes.25,26 Además, los medicamentos que bloquean la dopamina también se han de-mostrado que bloquean el efecto protector de la luz.27

Seang-Mei Saw, una investigadora oftál-mica de la Universidad Nacional de Singa-pur, que lideró el estudio de cohorte de Sin-gapur de los Factores de Riesgo de la miopía, se asoció con Rose para llevar a cabo una comparación de claves de niños de 6 y 7 años de edad, de etnia china que viven en Sydney y Singapur.28 Aunque los dos grupos, presu-miblemente comparten una predisposición genética similar a la miopía, su prevalencia se mide en esta condición contrastada: 3,3% entre los que viven en Sydney, frente al 29,1% para los de Singapur.28 Una comparación de los estilos de vida de los niños reveló que el grupo de Sydney dedica en igual medida, si



Desde 2001, el gobierno de Singapur ha llevado a cabo un programa de

prevención de la miopía de educación pública y el examen de la vista

a partir de la edad preescolar. Otros países asiáticos han tratado con

intervenciones tales como la atropina, colirios y ejercicios oculares

especiales en intentos de evitar o posponer la miopía en los niños, pero

las intervenciones más exitosas hasta el momento están implicadas con

hacer que los niños pasen más tiempo al aire libre.

(En el dibujo dice: Mantén la miopía a raya. Sal a jugar al aire libre) Arriba: © Health Promotion Board, Singapore; abajo: © Mijang Ka/Getty Images

no más, al trabajo de cerca que sus homólo-gos de Singapur.

El grupo de Sydney ya había detectado efectos protectores del tiempo al aire libre contra el desarrollo de la miopía mediante un cuestionario detallado. Desde el lado de Singapur, Saw recuerda que estos hallazgos representan un punto de inflexión en su percepción de las influencias ambientales sobre la miopía. Mientras ella y sus colegas estaban buscando activamente condiciones casi de trabajo que podrían tener un efecto en el desarrollo del ojo, los investigadores se sorprendieron por el punto de contraste entre los dos grupos flagrantes: el tiempo pasado al aire libre. “Antes de que hiciéra-mos este estudio, no sabíamos que la dife-rencia principal sería al aire libre”, admite. “Hemos tenido una veintena de preguntas sobre la lectura y la escritura; que sólo tenía una pregunta en el exterior, y la diferencia más notable fue el tiempo al aire libre”.

Se encontró que los niños en Sydney pasaban tiempo al aire libre —fuera del horario escolar— durante un promedio de casi 14 horas cada semana, mientras que los de Singapur, en promedio, sólo 3 horas al aire libre. Saw añade que estudios más de-tallados han sido incapaces de establecer distinciones entre cualquier tipo específico de actividad al aire libre, desde el ejercicio duro hasta descansar bajo el sol. “Esta no es la inversa del trabajo cercano”, enfatiza. “No fue porque estaban pasando más tiem-po al aire libre y menos tiempo en el trabajo cercano. No sabemos exactamente qué acti-vidad protege de la miopía. Pero sí sabemos de los estudios que el tiempo total al aire libre era una protección”.

Los ensayos clínicos apoyan el tiempo al aire libre como una intervención eficaz. Una experiencia piloto en Taiwán informó de una reducción del 50% en nuevos casos de mio-pía simplemente cerrando las puertas del aula durante el recreo de la escuela, lo que impidió a los niños quedarse dentro y trabajar.2 Y en un ensayo más grande en Guangzhou, aña-diendo 45 minutos estructurados de tiempo al aire libre cada día se asoció con una reduc-ción del 25% en nuevos casos de miopía.29 Este estudio también incluyó una campaña de información dirigida a los padres.30

Morgan, uno de los líderes del estudio Guangzhou, dice: “La epidemiología indica que existe una relación dosis que responde a la relación entre el tiempo al aire libre y la

protección, por lo que la expectativa es que si somos capaces de aumentar la cantidad de tiempo al aire libre más cerca de la nor-ma australiana, se lograría una mayor pro-tección”. Él dice que los niños de Australia pasan al aire libre un promedio de 4,5 horas por día, a través de actividades en general y en la escuela, en comparación con alrededor de 1,5 horas por día de los niños en Guang-zhou y Taiwán.

Tomando AccionesLa campaña de Singapur “Ve al aire libre y juega” habla de una creciente aceptación de que la luz exterior es de protección. Taiwán, por otra parte, ha adoptado una respuesta farmacológica; el uso creciente de la atropi-na, un agente que paraliza los músculos del ojo y dilata la pupila. Los partidarios de-fienden su uso como medio de frenar la progresión de la miopía después de haber sido diagnosticada en niños, pero los efec-tos a largo plazo de este tratamiento perma-necen desconocidos.31

Para los niños chinos, Morgan ve el siste-ma educativo como la némesis real de una buena visión, porque instando a los padres para que sus hijos pasen tiempo fuera de casa, no se logrará ningún bien si el trabajo escolar sigue teniendo prioridad sobre la salud. “La elección es entre alentar a la gente a pasar más tiempo al aire libre y ordenando más tiempo al aire libre a través del sistema escolar”, dice Morgan. “En términos generales, Singapur ha optado por la persuasión, pero todo tipo de consideraciones sugieren que hacer más tiempo libre como parte de la educación puede ser más eficaz.”

Con la promoción de la exposición al sol, como medida preventiva, Morgan reco-noce un problema importante que hay que enfrentar: “se sabe que el aumento de tiem-

po al aire libre también tiene el potencial de causar cáncer de piel, un tema del que estoy muy preocupado como australiano”. (Aus-tralia y Nueva Zelanda tienen las tasas de incidencia y mortalidad más altas del mun-do de melanoma cutáneo).32 Aquí, dice, el mecanismo se vuelve importante. Si la pro-tección se confiere por la vitamina D, que se produce en la piel por exposición a la luz ultravioleta (una hipótesis Mutti que se está comprobando33,34), entonces la prevención de la miopía sería incompatible con la pro-tección de la piel. Aunque Morgan señala que los hallazgos en los polluelos indican que tanto la luz del día como la luz indoor ultravioleta libre intensa conferían un efec-to protector.35 Esto, dice, sugiere que la prevención de la miopía depende de la luz visible que actúa a través del ojo.

Aunque se han logrado avances significa-tivos hasta el momento, la importancia de aclarar aun más la relación entre la miopía y el medio ambiente es evidente. “Pero incluso si la prevención exitosa se hace posible, el este de Asia seguirá enfrentándose de cerca en los próximos cien años a una población de adul-tos con alto riesgo de desarrollar la miopía patológica”, dice Morgan. “Un mayor pro-greso en nuestra comprensión de la historia natural de la miopía patológica es, pues, esen-cial, y si bien se han producido algunos avan-ces prometedores en el tratamiento, aún se requieren tratamientos más eficaces”.

Tim Lougheed has worked as a freelance writer in Ottawa, Canada, since 1991. A past president of the Canadian Scien-ce Writers’ Association, he covers a broad range of topics in science, technology, medicine, and education.

Artículo Original en Environmental Health Perspectives • vOlumEn 122 | númErO 1 Enero 2014, p. A12–A19.

“[La baja prevalencia de la miopía reportada en niños australianos] no fue porque estaban pasando más tiempo al aire libre y menos tiempo alrededor del trabajo. No sabemos exactamente qué actividad protege de la miopía. Pero sí sabemos a partir de los estudios que el tiempo total al aire libre era protector”.

-Seang-Mei Saw Universidad Nacional de Singapur




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miopía - la evidencia de factores medioambientales

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