GUAS DE PRCTICACLNICA PARA LA ATENCINDEL RECIN NACIDOGUA TCNICA:Ministerio de SaludPersonas que atendemos Personas! I |||/' || ||/|||/ ||||||/ |/|/ |/ /||||J| ||| |||||| |/|||JMINISTERIO DE SALUDDIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONASDIRECCIN DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUDDIRECCIN DE CALIDAD EN SALUD DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVAI11!|||/ |||||/. + Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de SaludHecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N: 2007-00093ISBN:978-9972-776-22-9 MINSA, Enero 2007Ministerio de SaludAv. SalaverryN 801 - Jess Mara, Lima 11 - PerTelfono: (511) 315-6600http://www.minsa.gob.pewebmaster@minsa.gob.pePrimera edicin Tiraje: 3500 ejemplaresDiagramacin: Edgardo Espinoza, Instituto Nacional Materno Perinatal de LimaAcabados Sonimagenes de PerImpreso: en los talleres de Sinco Editoressincoeditores@yahoo.com Telf.: 333-2733 / 433-5974La presente publicacin contiene encuadernacin inversa de Guas de Prctica Guas de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido. Guas de prctica clnica para la atencin del recin nacido: gua tcnica / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Lima: Ministerio de Salud; 2007.146 p.;ilus.PRACTICAS CLINICAS, mtodos / ATENCION DE EMERGENCIAS / RECIEN NACIDO /CAPACIDAD DE GESTION / PERU' CARLOS VALLEJOS SOLOGURENMinistro de Salud DIEGO FERNNDEZ ESPINOSA Vice Ministro de Salud ESTEBAN MARTN CHIOTTI KANESHIMADirector General de Salud de las PersonasLUIS MIGUEL LEN GARCADirector de Atencin Integral de SaludPEDRO ABAD BARREDODirector de Servicios de Salud FRESIA CRDENAS GARCADirectora de Calidad en Salud ROSA VILCA BENGOADirectora Sectorial DAIS/DGSP LUCY DEL CARPIO ANCAYA Coordinadora Nacional de la EstrategiaSanitaria Nacional de Salud Sexual y ReproductivaMARA DEL PILAR TORRES LVANOCoordinadora Nacional del Sistemade Referencia y Contrarreferencia/ |: (|-.-a|- a|: 1- (|1:||:: :||a|::|a- -|:|:|:1: ::a |: (:|||:|(::|:a 1-.Ministerio de Salud: Dr. Jos Gilmer Caldern YbericoDr. Luis Podest GavilanoDr. Walter Ravelo ChumioqueDra. Isabel Chaw OrtegaDr. Luis Miguel LenDra. Rosa Vilca BengoaLic. Reyna Aranda GuillnDra. Mara del Pilar Torres LvanoDra. Lucy del Carpio AncayaDr. Jaime Moya GrandeLic. Marysol Campos FanolaLic. Carmen Julia Carpio BecerraLic. Carmen Mayuri MoronInstituto Nacional Materno Perinatal:Dra. Patricia Acosta LamDra. Julia Rosmery Hinojosa PrezDra. Carmen Dvila AliagaDra. Nelly Ana Pezza S.Dr. Juan AriasPachasLic. Mercedes Cervera CoronelDra. Mara MorilloDra. Rosana Andrade de ChvezInstituto Especializado de Salud del Nio:Dr. Roberto Shimabuku Azato Dr. Carlos Delgado BocanegraHospital San Bartolom:Dr. Ral Urquizo Arstegui Dr. Wilfredo Ingar ArmijoHospital Dos de Mayo:Dra. Mara Rivadeneira M.Hospital Santa Rosa:Dra. Milagros Raffo NeyraDr. Jos Ancajima Briceo Hospital Mara Auxiliadora:Dra. Beatriz UgazEstradaDr. Teodoro Peredo CavazaHospital Nacional Hiplito Unanue:Dr. Wilfredo Castillo Bazn! DISA I Callao:Dra. Eleana Iannacone SilvaRegin Ayacucho:Dra. Mara Torrealva Cabrera, Directora Regional Lic. Adsel Acori Tinoco, Director DGSP Odont. Flor de Maria Melgar Salcedo, DirectoraDAIS Obst. Rosa Pomasonco Pomasonco, Coord. ESSS y SRLic. Amelia Alarcn Ortiz, DIRESLic. Zenaida Uscata Palomino, DIRES Lic. Mara Luza, DIRESLic. Hernn Medina, DIRESHospital Regional de Ayacucho:Dra. Ruth Ochoa Roca, DirectoraDepartamento de Pediatra:Dr. Hctor Pari PariDr. Juan Rondinelli Zaga Dra. Irene Valencia AnglasDra. Carmen Daz AjalcriaLic. Hilda Altamirano MelndezLic. Narda Acosta Tello Lic. Martha Hurtado Ramirez Lic. Cresencia Palomino Mayhua Lic. Haydee Sulca Tello Lic. Mila Alfaro Morales Lic.Martha HurtadoRedes de Salud:Dra. Jenny Huaytalla Alarcn, Hospital de PuquioDra. Maritza Lema Rodriguez, Hospital Cora Cora Dr. Michael Crdova Pure, Hospital San FranciscoLic. Sonia Canales Medina, Hospital HuantaLic. Maria Bellido Sante, Hospital Cangallo Lic. Jeanette Beatriz Gutierrez Matos, C.S. HuancapiLic. Walter Victor Reyes Araujo, C.S. Tambo Lic. Doriza AcuaCardenas, Hospital San FranciscoLic. Victoria Pichardo Ochoa, Hospital Cora Cora Lic. Juan Galindo Parin, C.S. HuancasancosLic. Lissett Reyes Araujo, C.S. TamboLic. Anglica Saue Escajadillo, Hospital de PuquioRegin La Libertad: Dr. Javier Rodrguez Vargas, Hospital Regional de TrujilloRegin Huanuco: Dr. Carlos Carbajal lvarez, Hospital Herminio ValdiznRegin Ancash:Dra. Nelly Rojas Molina, Hospital Regional Regin Cajamarca:Dra. Margarita Isla Rojas, Hospital Regional Regin Huancavelica:Dra. Karim Fernndez Carbajal, Hospital Regional Regin Piura:Dr. Jorge Luis Salazar Quijandria, Hospital de Sullana Regin Puno:Dra. Julia Marta Bejar Aroni, Hospital Regional Dr. Alberto Flores Guzmn, Hospital de JuliacaDr. Rafael Panda Prado, Hospital de AyaviriRevisin tcnica: Dra. Paulina Guisti Hundskopf Dr. Luis Robles GuerreroLic. Ana Borja HernaniDr. Eddy Espinoza AlvarezLic. Hortensia Ramirez LeandroEsSALUD:Dr. Julio Medina VersteguiLic. Liliana ChirinosSociedad Peruana de Pediatra:Dr. Gregorio Roberto Ruiz MerinoDr. Ral Urquizo AresteguiDra. Victoria Isabel Bao CastroOrganizacin Panamericana de la Salud OPS:Dr. Miguel Dvila DvilaInstituto para la Salud Reproductiva:Dra. Luisa Sacieta CarbajoPathfinder Internacional:Dr. Hctor Pereyra ZaldivarCARE Per:Lic. Elena Esquiche Len, Asesora Nacional en Salud MaternaLucia Barrios HuaytnApoyo Secretarial La presente edicin se hizo con la asistencia tcnica de CARE Per.La presente publicacin cuenta con el financiamiento de CARE Per, Asociacin SOLARIS PERU y del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA). Resolucin Ministerial ........................................................................... 10Presentacin ........................................................................................ 13Cmo utilizar la Gua .................................................................... ..... 15Abreviaturas ...................................................................... ................. 16GUA DE PRCTICA CLNICA DE: Atencin del Recin Nacido Prematuro .................................................. 19Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal ........... 27Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento .......................... 35Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoriadel Recin Nacido ................................................................................ 45Atencin del Recin Nacido con Sndromede Aspiracin Meconial (SAM) .............................................................. 51Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina ....... 61Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita .......................... 67Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido ..... 75Atencin del Recin Nacido con Ictericia ............................................... 81Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal ........................ 91Atencin del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal ........................ 97Atencin del Recin Nacido con Toxoplasmosis Congnita ..................... 105GUA DE PROCEDIMIENTOSReanimacin Neonatal ......................................................................... 115Manejo Hidroelectroltico ..................................................................... 121Termorregulacin ................................................................................. 125Fototerapia .......................................................................................... 129Oxigenoterapia en Neonatologa ......................................................... 131Colocacin de Sonda Orogstrica ........................................................ 133Transporte del Neonato ........................................................................ 137Lavados de Manos ............................................................................... 141Cateterizacin Venosa Perifrica Neonatal ............................................ 143 Instalacin de Oxgeno a Presin Positiva al Final de la Espiracin ......... 145||||||!1 !! !I ! |||'||/||J|ElMinisteriodeSalud,encumplimientodelosObjetivosdeDesarrollodel Milenio, compromiso suscrito por el Estado peruano en el mbito de las Naciones Unidas, se ha planteado como metas la reduccin de la mortalidad materna e infantil para el ao 2015.En coherencia con estos compromisos, durante los ltimos aos el Ministerio de Salud ha considerado como prioridad poltica sectorial la reduccin de la mortalidadmaternayneonatal,desarrollandodiferentesactividadespara contribuir en el logro de tales metas.Parte de estos esfuerzos han surgido de los equipos tcnicos de la Direccin GeneraldeSaluddelasPersonasdeesteMinisterio,losquepropusierony elaborarondocumentosnormativos,resultadodelalaborconjuntaconlas diversas Direcciones Regionales de Salud poseedoras de experiencias exitosas y que a partir de sus servicios de salud han logrado avances en la mejora de la calidad de sus servicios.Estos esfuerzos y sus resultados han significado tambin aportes valiosos en la construccin de propuestas significativas e innovadoras, las que hoy se incluyen en estas guas y son puestas as al servicio de la poblacin de las regiones ms pobres del pas.MecomplacepresentarlasGuasdePrcticaClnicaparalaAtencinde EmergenciasObsttricassegnniveldeCapacidadResolutivaylasGuas de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido. Estas Guas sern de consulta para todo el personal profesional y tcnico que labora en los servicios desaluddelpas,poniendodeestamaneraalalcancedelapoblacinla posibilidad de acceder a una atencin oportuna, de calidad y adecuada para afrontar las emergencias obsttricas y del recin nacido en los diferentes niveles de atencin.El Ministerio de Salud expresa su agradecimiento al personal de salud de las Direcciones Regionales, al Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, a la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa la Sociedad Peruana de Pediatra y todas las personas y organizaciones que han participado en la composicin deestasGuasTcnicasparalaatencindelasemergenciasobsttricasy !+ neonatales. Que el esfuerzo conjunto de los prximos aos, acompaado por valiosos instrumentos como el que el lector tiene entre sus manos, contribuya real y eficazmente en mejorar la salud materna y neonatal en el pas. Carlos Vallejos SologurenMinistro de SaludCMO UTILIZAR LA GUA DE ATENCIN SEGN NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA!' CMO UTILIZAR LA GUA DE ATENCINSEGNNIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVALaGuadeAtencinSegnNivelesdeCapacidadResolutiva,facilitaral personaldelosserviciosdesaludlaatencindelRecinNacido.LaGua describe los procesos de atencin a desarrollarse en los diferentes niveles de capacidad resolutiva. El Flujograma precisa acciones a ser ejecutadas desde la comunidad y a nivel de los servicios de salud, facilitar el manejo adecuado en la atencin del Recin Nacido, as como en la decisin de referir al RN de manera oportuna, adecuada y con calidad a servicios de mayor capacidad resolutiva.El Flujograma es la explicacin grfica y secuencial del proceso de atencin en salud, permite actuar de forma rpida y organizada en el sistema de salud; es una imagen mental de una accin a ejecutar.Un Flujograma utiliza la siguiente simbologa estandarizada:INICIOEl inicio de cualquier flujogama se simboliza as:INICIOACCINSe grafica con rectngulo: ACCINDECISIN o ALTERNATIVASe representa con un rombo donde se describe la situacin a decidir, y en sus ngulos se colocar las alternativas SI o NO. Las flechas indican la direccin del proceso; si, en posicinvertical y no, en posicin horizontal: FINRepresenta el final de cualquierFINprocedimiento: FINREFERENCIASi simboliza as: NOSI!/ AbREVIATURAS/|||\|/||/'AGABHCFVClNaCO2CPAPcmdlE.S.EGEMHETEVFCFRFIO2GEGGPCgrH2OHbHMDHPPNhr hrsICCIgAIgEIgGIgMIMISAgAKgLCRLtMAPmgmlmmHgminNECNVO2PaO2PCFPCO2PCRPDAPEEPPEGPHPIPIPPMPNPRPTHPVCRBRCIURCPRhRNRNPTRNTRXSAMSCSDRSDRIsegSIPSNCSNGSO2SOGTTETTiTTRNUCIUCINUIVIGVOVPVPPVSG> 18 horas.Polihidramnios. Corioamnionitis.Intervalo intergensico corto.Leiomiomatosis uterina.tero bicrneo.GUA DE PRCTICA CLNICAI1 ATENCIN DEL RECINNACIDO PREMATUROGestaciones previas pretrmino.Hemorragia del tercer trimestre.Anormalidades uterinas congnitas.Isoinmunizacin.Tabaquismo.Drogadiccin.Edad materna: menor de 15 aos y mayor de 35 aos. Estado socioeconmico: Pobreza.Analfabetismo.Control prenatal inadecuado o ausente.Antecedente muerte fetal.IV.DIAGNSTICOEl diagnstico de la edad gestacional se har con el Mtodo de Capurro y se corroborar a las 24 horas con el Mtodo de Ballard. V.EXMENES AUXILIARES Sesolicitarnlosnecesariossegnelcaso,deacuerdoacapacidad resolutiva del establecimiento de salud:Hemograma, hemoglobina hematocrito, grupo sanguneo y RH.Glucosa, calcio.Bilirrubina.Radiografa de trax.VI.MANEJO SEGN NIVELES Y COMPLEJIDADMedidas Generalesa)TermorregulacinAntes del nacimiento, se debe asegurar que la temperatura de la sala de partos se encuentre sobre los 24C. Los recin nacidos prematuros y sobre todo los de peso muy bajo son los que sufren serios problemas al no poder mantener su temperatura corporal, debido a que tienen mayor superficie corporal, menor cantidad de grasa subcutnea, menor cantidad de grasa parda y menor masa muscular; por lo tanto menor aislamiento trmico con respecto al recin nacido a trmino.Se puede mantener la temperatura del neonato prematuro o de bajo peso por medio de tres mtodos:-IncubadorasLatemperaturavarasegnlaedadgestacional,edad postnatal y peso.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDOI! ATENCIN DEL RECINNACIDO PREMATURO-Calor LocalPara mantener temperatura corporal en 36.5 - 37 C.Puedeserconestufa(nocolocarladebajodelacuna), olmparadecuellodeganso.Nousarbolsadeagua caliente porque puede causar quemaduras.-Mtodo CanguroEl recin nacido prematuro o el de peso menor de 2,000 gr una vez estable, debe permanecer en contacto piel a piel con su madre, colocarlo entre los senos maternos, donde ella le pueda proporcionar calor y temperatura adecuada las 24 horas del da.No se debe baar al recin nacido prematuro mientras est con el mtodo canguro, para evitar la hipotermia.Los padres pueden ingresar a la unidad de hospitalizacin, contribuir con el cuidado del recin nacido y estimularlo a travs de la voz, arrullo y caricias.Todoprematuroquerequierahospitalizacin,debeser acompaadoporsumadrealestablecimientodesalud (E.S.) categorizado para dicho fin.b)Controldefuncionesvitales:Frecuenciacardiacayfrecuencia respiratoria tomadas al minuto segn sea necesario (mximo cada 4 horas).c)Control diario de peso: Se debe de pesar al nio diariamente para evaluar la tendencia de subida de peso y realizar los clculos de sus necesidades energticas y del equilibrio hidroelectroltico.d)Prevenirhipoglicemia:Mantenersuministrodeenergticos, asegurando una adecuada lactancia materna temprana y frecuente, monitorizar la glicemia con tiras reactivas en la primera y la tercera hora de vida y luego cada 4 horas hasta que haya pasado el periodo de riesgo (en los recin nacidos pequeos para la edad gestacional TEMPERATURAS RECOMENDADAS PARA INCUBADORAS SEGN PESO DEL RECIN NACIDOGUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDOII ATENCIN DEL RECINNACIDO PREMATUROy los hijos de madre diabtica deben continuar al menos durante 24 horas) (Revisar GPC Hipoglicemia).e)Oxigenoterapia: Se suministrar segn necesidad (cuadro clnico, saturacin de O2 y gases arteriales). f)Alimentacin: debe ser exclusivamente con leche materna a libre demanda, de da y de noche.NO debe recibir sueros glucosados ni leches artificiales.Deberecibirelcalostrodesupropiamadreloantesposible, evitando el ayuno prolongado.A partir de las 34 semanas, cuando ya existe coordinacin entre la succin y deglucin, alimentar al recin nacido directamente del pecho materno.Iniciar la leche materna (leche final) de la siguiente forma:-RNPT 26oC).Preparar material y equipo de reanimacin.Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalizacin del recin nacido asfixiado.Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompaantes.Tener presente que todo nio asfixiado debe ser atendido en el tercer nivel de atencin o en el establecimiento de mayor capacidad resolutivaESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3, I-4 CUIDADOS PRIMARIOS Y BSICOSCoordinarlatransferenciadelrecinnacidodemaneraconjunta con su madre a establecimientos de saludcon capacidad resolutiva necesaria.Brindarcalornecesarioarecinnacidoconincubadoracon contacto piel a piel (mtodo canguro).Brindar oxigenoterapiacondicional.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO+1 ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON ASFIXIA DEL NACIMIENTOSiesposiblecanalizarvaperifricaoumbilicalyadministrar infusindedextrosaaunavelocidaddeinfusindeglucosa adecuada (ver gua de hipoglicemia).Iniciarlactanciamaternasegncondicindelrecinnacido(No sucedneos de leche materna ni sueros glucosados).Trasladar al recin nacido con copia de la historia perinatal y hoja de referencia.Designaralpersonaldesaludconcompetenciasenreanimacin neonatal para realizarel traslado de la nia/nio.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2CUIDADOS ESENCIALESAdicionalmente a lo iniciado en nivel primario y bsico se debe:Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario.Restringir la administracin de lquidos a 60 ml/kg sin electrolitos el primer da en el recin nacido a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a 5 ml/Kg/hr, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020. Administracindeelectrolitosycalorassegnnecesidades metablicas.Mantener temperatura corporal en 36.5oC (axilar).Iniciar precozmente la lactancia materna segn condicin del recin nacido.Iniciarventilacinapresinpositivaconmscarafacialotubo endotraqueal si fuera necesario.Oxigenoterapia para mantener saturacin entre 88 a 95%.Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia (Gua de prctica clnica hipoglicemia, hipocalcemia neonatal).Manejo inicial de convulsiones: Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5 mg/kg/da repartido en dos dosis (cada 12 horas).Fenilhidantoina:20mg/kgen1radosis,luego5a10mg/kg/da cada 24 horas.Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin meconial, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.).Minimizar ruido ambiental.Considerartransporteneonatalenelneonatoasfixiadoquenose estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO+! ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON ASFIXIA DEL NACIMIENTOCONTRARREFERENCIACuando el nio se encuentre hemodinmicamente estable, haya buena ganancia ponderal con alimentacin enteral, debe indicarse el seguimiento delanianioporconsultaexternadeneurologa,oftalmologa, medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORAIII-1, III-2CUIDADOS INTENSIVOS Recepcin del neonato asfixiado que no se ha estabilizado. EnUCINcolocaralrecinnacidoenunaincubadoracerradao abierta,segnelcaso,paramantenerunatemperaturacorporal de 36.5-37C.Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de oxgeno en caso de dificultad respiratoria, la finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de lmites normales.Manteneradecuadollenadocapilarypresinarterial,empleando solucin salina y/o inotrpicos (dopamina y dobutamina).Paramantenerunaadecuadaperfusincerebralsenecesitauna presin arterial media al menos de 45 a 50 mmHg para recin nacido a trmino (RNT),de 35 a 40 mmHg para recin nacidos pretrmino (RNPT) de 1,000 a 2,000 gr y de 30 a 35 mmHg para los de menos de1,000gr.Serecomiendaunmonitoreocontinuodelapresin arterial y si es posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT).Restringir la administracin de lquidos.Balance hdrico. Mantener glicemia en cifras normales.Tratar las convulsiones.Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna.Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis, segn el caso.Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.Minimizar ruido ambiental.Contrarreferencia: Contrarreferiracuidadosesencialesatodoneonatoconestado hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria.CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTOEstado hemodinmico estable.Buena ganancia ponderal con alimentacin enteral.Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre el manejo del nio asfixiado en el hogar.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO+I ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON ASFIXIA DEL NACIMIENTOXI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1.Averyg,FletcherM,MacDonalM:Neonatologypathophysiology andmanagementofthenewborn.PhiladelphiaEstadosUnidos. Lippinincott Williams and Wilkins, 1999.2.Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The Continuing Value of APGAR scores for the Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra 2001; 344:467-471.3.Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia Estados Unidos. Lippincott-Raven, 1998.4.Goldsmith,Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Estados Unidos. Third edition,p. 83-89.5.Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas, frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Seguimientodelnioasfixiadoporconsultaexterna:neurologa, oftalmologa, medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra.VIII. COMPLICACIONESSndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia.Hiperbilirrubinemia.Insuficiencia renal aguda.Shock cardiognico.Enterocolitis necrotizante.Insuficiencia heptica.IX.CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAElmanejo inicial del recin nacido con asfixia se debe hacer en el lugar donde ocurra el nacimiento.De acuerdo a la evolucin clnica debe ser estabilizado y referido a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para su atencin. Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil.La contrarreferenciade cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, serealizarcuandoelneonatopresenteunestadohemodinmico estableynorequieraasistenciaventilatoria.Debeindicarseque posteriormente el nia nio deber tener seguimiento por consulta externa especializada segn corresponda al diagnstico de alta. X.FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con asfixia del nacimiento)GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO+ ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON ASFIXIA DEL NACIMIENTOMed. Panamericana, 1997:506-16.6.Instituto Materno Perinatal; Guia de atencion: Asfixia perinatal.. Lima, Per. 20047.L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin. Springer Berlin Alemania. Heidelberg - 19978.Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J; Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico., et al. Philadelphia Estados Unidos, 2004. 9.Hospital Nacional Docente San Bartolome; Guia de atencion: Asfixia perinatal. Lima, Per - 2005 10.KlausMH,FanaroffAA.CareoftheHigh-RiskNeonate.FifthEd. W.B. Saunders Company. Philadelphia Estados Unidos. 2001. Pg. 504-10.11.PerlmanJM.MarkersofAsphyxiaandNeonatalBrainInjury.New England Journal of Medicine. Inglaterra. 1999; 341:363-365.12.Shankaran,Seetha.Asfixiaperinatal.Clinicasdeperinatologia 2/1993,p.311-326. Estados Unidos.13.Swaiman KF. Neurologa Peditrica. 2da. Ed. Editorial Mosby/Doyma Libros S.A. Madrid Espaa.1996. Pg. 501-19.14.Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Pediatr. 1997; 100:1004-14. Estados Unidos.15.AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based guidelines to NRP. Circulation, 2005; Vol 15. N 2.Estados Unidos.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO++ ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON ASFIXIA DEL NACIMIENTO+' ATENCIN DEL RECIN NACIDO CONTAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDOATENCIN DEL RECIN NACIDOCON TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDOI.NOMBRE : Taquipnea transitoria del recin nacido.CDIGO CIE-10: P221Otros:Pulmnhmedo,sndromededificultadrespiratoriatipoII, maladaptacin pulmonar. II.DEFINICINEsunaalteracintransitoriaenlaadaptacinrespiratorianeonatal.Se presentacomouncuadrodedificultadrespiratoriacaracterizado fundamentalmenteportaquipnea(frecuenciarespiratoria>de60por minuto), que se inicia inmediatamente luego del nacimiento y generalmente se resuelve antes del tercer da de vida. Habitualmente de curso corto, benigno y autolimitado. EtiopatogniaLa causa precisa de la taquipnea transitoria neonatal, no est perfectamente aclarada,sepostulaqueseproduceporladistensindelosespacios intersticialesporlquidopulmonar,quedalugaralatrapamientodelaire alveolar y al descenso de la distensibilidad pulmonar. Otros consideran que se produce por una demora en la eliminacin del lquido pulmonar normalmente presente en la vida fetal, por ausencia de compresin torcica (parto por cesrea), adems que durante el trabajo de parto se estimulara la reabsorcin del lquido pulmonar, probablemente mediado por la secrecin de catecolaminas. Aspectos EpidemiolgicosAproximadamente 1 a 2 por ciento de todos los recin nacidos desarrollan taquipnea transitoria lo que representa el 32% de los cuadros de dificultad respiratoria neonatal. En el Per los registros de hospitalizacin muestran que el 0.87/1000 nacidos vivos cursan con taquipnea transitoria. GUA DE PRCTICA CLNICA+/ ATENCIN DEL RECIN NACIDO CONTAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDOFactores de Riesgo AsociadosRecin nacidos a trmino o cercanos a trmino. Parto por Cesrea electiva (sin trabajo de parto).Sexo masculino.Macrosmicos.Podlico.Sedacin materna excesiva.Trabajo de parto prolongado.Fosfatidilglicerol negativo en lquido amnitico.Asfixia al nacer.Sobrecarga de lquidos de la madre. Pinzamiento del cordn umbilical mayor de 3 minutos.Policitemia fetal.Hijo de madre diabtica.III.CUADRO CLNICODificultad respiratoria presente desde el nacimiento.Taquipnea (usualmente mayor de 60 respiraciones por minuto).Dimetro antero posteriordel trax normal o aumentado.Laauscultacinpuedesernormaloconmurmullovesicular disminuido.Quejido espiratorio, cianosis, retracciones en las formas graves.La clnicapuede agravarseenlasprimeras6-8horas,paraluego estabilizarse y, a partir de las 12-24 horas experimentar una rpida mejora.Puedepersistirlataquipneaconrespiracinsuperficial durante 3-4 das.IV.DIAGNSTICO Si bien existen hechos clnicos y radiolgicos que caracterizan a la taquipnea transitoria del recin nacido, ste debe ser un diagnstico de exclusin.Criterios clnicosDestaca la taquipnea.Requerimiento de oxgeno bajo (FiO2 < 0.4 ). Criterios radiolgicosRefuerzo de la trama broncovascular hiliar(Corazn velloso).Presencia de lquido pleural.Derrame en cisuras.Hiperinsuflacin(Atrapamientoareo:msde7espacios intercostales).Rayos X Normal.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO+! ATENCIN DEL RECIN NACIDO CONTAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDODiagnstico diferencialSndrome de mala adaptacin pulmonar.Neumona/ Sepsis.Enfermedad de Membrana Hialina leve.Aspiracin meconial.Cuadros post asfixia.Cardiopata Congnita.V.EXMENES AUXILIARESRadiografa de trax antero posterior y lateral si fuera necesario.Gases arteriales segn evolucin de la enfermedad.Hemogramacompleto,PCRyhemocultivo(antesospechade infeccin).VI.MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVALvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3CUIDADOS PRIMARIOSSi tiene sospecha de taquipnea transitoria del recin nacido referirlo a cuidados esenciales, manteniendo una temperatura corporal 36.5C y haciendo uso del mtodo canguro.De ser posible brinde aporte de oxgeno hmedo de 2 - 4 lt/mincon mascarilla. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-4CUIDADOS BSICOSSi tiene sospecha de taquipnea transitoria del recin nacido referirlo a cuidados esenciales con: a.Va perifrica permeable para manejo hidroelectroltico.b.Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal), Fase II: Administracin a presin positiva de aire (CPAP nasal) de acuerdo al requerimiento de oxgeno para SO2 entre 88-95%. c.Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando mtodo canguro de ser posible incubadora de transporte. GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO+ ATENCIN DEL RECIN NACIDO CONTAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDOESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2CUIDADOS ESENCIALESTratamiento:1.Seadministraoxgenohmedo,deserposibletibio,atravsde cabezal(FaseI)paramantenerunapresindeoxgeno(PaO2) normal segn los requerimientos determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetra de pulso de la saturacin de oxgeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%.2.Balance hdrico.3.Control de funciones vitales.4.Reposo gstrico y va perifrica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80 por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto, administrepreferentementelechematernaporsondaorogstrica (SOG)ylactanciamaternadirectasilafrecuenciarespiratoriaes menor de 60 por minuto.5.Mantener T axilar en 36.5C (incubadora).6.Ante la sospecha de otra patologa actuar segn gua especfica.7.La necesidad del uso de CPAP y ventilacin mecnica es rara, de ser necesario derivar a cuidados intensivos.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORAIII-1, III-2CUIDADOS INTENSIVOSBrindar oxigenoterapia Fase II (CPAP nasal) y III (Ventilacin mecnica) de ser necesario.

Criterios de alta:Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y sin requerimiento de oxgeno.Tolerancia oral al 100%.VII.CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAREFERENCIATransferir con historia clnica perinatal y nota de referencia institucional.De cuidados primarios y cuidados bsicos, hacia cuidados esenciales si sospecha de taquipnea transitoria y el neonato presenta:a.Dificultad respiratoria severa moderada, b.Dificultad respiratoria leve que persiste ms de dos horas.De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si se presenta:a.Incrementodedificultadrespiratoriaquerequieraapoyo ventilatorio y/o; GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO+ ATENCIN DEL RECIN NACIDO CONTAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDOb.Tiene mayor requerimiento de oxgeno para SO2 entre 88 - 95% y/o;c.S el cuadro clnico se prolonga ms de 72 horas.CONTRARREFERENCIADecuidadosintensivoshaciacuidadosesenciales,siremitela dificultad respiratoria.De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, luego de estabilizar hemodinmicamente al neonato, confirmar el diagnstico, no requerir hidratacin endovenosa y no presentar dificultad respiratoria, realice la contrarreferencia al lugar de procedencia del neonato.VIII.FLUXOGRAMA(VerfluxogramaAtencindelrecinnacidocon taquipnea transitoria del recin nacido)IX.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:1.Zepeda.MH, Aspiracin de Meconio, Taquipnea Transitoria del Recin Nacido. Pediatra 2.Febrero 2002.2.Tapia J L, Ventura Junca P. Manual de Neonatologa .2da Edicin. Reimpresin2001.PublicacionesTcnicasMediterrneo.Santiago de Chile.3.Hospital San Juan de Dios - La Serena - Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de Neonatologa - Chile. Junio 30 de 2004.4.Coto Cotallo GD, Lpez Sastre J, Et Al. Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. En Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. 2004.5.Avery Me. Gatewood Ob, transiente tachynea of the newborn possible delayed resorption of fluid al birth. Arn J Dis Child 1992 111 380. Estados Unidos.6.Klauss MH, Fanaroff AA (Eds). Care of the high-risk neonate. 5th ed.WB Saunders Company. Philadelphia Estados Unidos, 2001: 243-276.7.Nieto M R, Rojas M, et al. La Hiperhidratacin Endovenosa materna durante el trabajo de parto Aumenta la Morbilidad Neonatal?Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (4)8.Rodrguez - Balderrama I, Ojeda-Martnez J, et al. Utilizacin de un diurtico intravenoso en la Taquipnea transitoria del recin nacido. Rev. Mex Pediatr 1995, 62 (6): 232-235. Mxico.9.BradleyA,YoderMD.PediatrixMedicalGroup.SanAntonioTexas and the Departments of Pediatrics and Pathology, University of Texas Estados Unidos. Health Science Centre at San Antonio 2004.10.Lewis V, Whitelaw A. Furosemida para la Taquipnea Transitoria del Recin Nacido (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Co-chrane Plus, nmero 3, 2005. Oxford, Update Software Ltd.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO'1 ATENCIN DEL RECIN NACIDO CONTAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO'! ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACN MECONIAL (SAM)ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL (SAM)I.NOMBRE : Sndrome de Aspiracin Neonatal o MeconialCDIGO CIE-10: P24.0II.DEFINICINCuadro clnico de dificultad respiratoria en el recin nacido por presencia delquidoamniticomeconialdebajodelascuerdasvocales(rbol traqueobronquial)debidoalaaspiracindelquidoamnitico conteniendomeconioenelmomentodelaprimerarespiracinintra tero.EtiologaEs consecuencia de la hipoxia con eliminacin de meconio y aspiracin al tracto respiratorio inferior.FisiopatologaEl esfnter externo larngeo constituye una barrera al ingreso del lquido amnitico al pulmn funcionando como una vlvula de un slo sentido, permitiendoelpasonicamentedellquidopulmonaralafaringe. Durante la asfixia, los esfuerzos respiratorios aumentan en intensidad y duracin denominndoseles jadeos que dan como resultado la inhalacin de gran volumen de lquido amnitico que penetra el rbol trqueobronquial. La aspiracin de meconio puede ocurrir in-utero o durante los primeros esfuerzos inspiratorios al nacimiento. (Ver cuadro A)Aspectos EpidemiolgicosEl registro estadstico de la morbilidad por sndrome de aspiracin meconial, se realiza como parte de las enfermedades agudas de las vas respiratorias y alcanzan al 32% de la morbilidad general en el neonato. En cambio la mortalidad por esta causa se registra de manera independiente y alcanza el3%deltotaldemuertesenestegrupodeedad.(OGEI-OGE-MINSA 2002).GUA DE PRCTICA CLNICA'I ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACN MECONIAL (SAM)III.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSRecin nacido postrmino.Asfixia perinatal.Retardo en el crecimiento intrauterino.Recin nacido >34 semanas.Enfermedad hipertensiva del embarazo.Diabetes mellitus materna. Perfil Biofsico Fetal (PBF) < 6.Trabajo de parto inducido y cardiotocografa alterado.IV.CUADRO CLNICO Clnicamente el SAM se observa en un recin nacido con antecedentes de asfixia y lquido amnitico meconial, sobre todo si se visualiza meconio por debajo de las cuerdas vocales durante la reanimacin.Estesndromeincluyeunespectroampliodeenfermedadesrespiratorias que van desde una dificultad respiratoria leve hasta enfermedad de carcter grave que puede llevar a la muerte a pesar del tratamiento administrado.Clsicamente el SAM se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria intensa, precoz y progresiva, con taquipnea (FR > 60 x min), retraccin subcostal y xifoidea, disbalance traco abdominal, aleteo nasal, quejido y tiraje intercostal. Suele apreciarse aumento del dimetro anteroposterior del trax por enfisema pulmonar debido a obstruccin de la va area. En los cuadros graves es frecuente observar el desarrollo de hipertensin pulmonarpersistenteconhipoxemiarefractariaypuedeprogresara insuficiencia ventilatoria progresiva con hipoxemia severa.Entre otrossntomas se encuentran: Cianosis.Polpnea.Jadeo.Abombamiento del trax.Estertores hmedos a la auscultacin.Necesidad creciente de oxgeno en casos severos. La dificultad respiratoria se evala con la prueba de Silverman-Anderson, al minuto y a los cinco minutos. El resultado valora la capacidad respiratoria, pudiendoseradecuada,condi fi cul t admoderadaoconsevera dificultad para respirar. La puntuacin de tres o menos se considera dificultad respiratoria leve y mayor a tres necesita ser hospitalizado. GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO' ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACN MECONIAL (SAM)V.DIAGNSTICOSe basa en el antecedente de presencia de lquido amnitico meconial, cuadro clnico y radiolgico.Diagnostico diferencialNeumona neonatal.Aspiracin de lquido amnitico sanguinolento claro.VI.EXMENES AUXILIARESPatologa ClnicaHemograma.Anlisisdegasesarteriales;encasosmoderadosaseverospuede haber hipoxemia, hipercapnea, acidosis.Glucemia, calcemia.Enzimas cardacas y cerebrales; en casos de hipoxia.Hemocultivo.Perfil de coagulacin; se monitorea en casos de hipoxia.RadiologaEnlasformasleves,puedesernormalyenotroscasospuedemostrar cambios extensos de infiltracin nodular que pueden desaparecer en las siguientes horas.En las formas moderada a severaInfiltradosnodularesgruesos,irregularesenplacasofocales, alternadas con zonas de radiotransparencia (hiperlucidez).Consolidacin atelectsica.Campos pulmonares hiperaireados con diafragmas aplanados.Efusin pleural.Edema pulmonar.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO'+ ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACN MECONIAL (SAM)Aumento de la silueta cardiotmica.Fuga de aire; neumotorax.Puede haber sin embargo disociacin clnico radiolgica (Paciente sin dificultad respiratoria muy leve con compromisoradiolgico importante).VII.MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVALvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacidoMedidas preventivas:En todo lugar donde se atienda una paciente en trabajo de parto:Monitoreo estricto de la labor de parto.Manejo adecuado de vas areas en sala de partos en presencia de lquido amnitico meconial.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3CUIDADOS PRIMARIOSSi tiene sospecha de sndrome de aspiracin meconial referirlo para cuidados esenciales: Mantener temperatura corporal 36.5C, para lo cual emplee incubadora de transporte o mtodo canguro.De ser posible brinde aporte de oxgeno hmedo por mascarilla de 2 5 lt/min.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-4CUIDADOS BSICOSSitienesospechadesndromedeaspiracinmeconialreferirlopara cuidados esenciales con:Va perifrica permeable.Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal).Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora de transporte o mtodo canguro. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2CUIDADOS ESENCIALESMedidas generales:Mantener ambiente trmico adecuado.Lavado gstrico inmediato con suero fisiolgico. Lquidos y electrolitos parenteral.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO'' ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACN MECONIAL (SAM)Balance hdrico y electroltico.Iniciar alimentacin con leche materna lo mas pronto posible.Medidas especficas:Intubacin y aspiracin traqueal de lquido amnitico meconial en nio no vigoroso. Tratamiento del Sndrome de Aspiracin Meconial Leve: Oxigenoterapia: (VerGua de Procedimientos para la Atencin del Recin Nacido).Oxgeno Fase I: En dificultad respiratoria leve evaluada por la prueba de Silverman Andersen se administrar de 4 - 6 litros por minuto, asegurando FiO2 40% y saturacin de O2 entre 85 - 95%. Oxgeno fase II: Si requiere FiO2 > 40% para mantener una saturacin de O2 entre 88 - 95%, iniciar CPAP nasal con presin positiva al final de la espiracin (PEEP): 2-5cm H2 O).MantenerunaPaO2 >60mmHgyunaPaCO27.35.Uso de incubadora y en posicin de Trendelemburg; cuando el neonato seencuentreconfuncionesvitalesestablesaunquepermanezcan signos radiogrficos patolgicos.Monitorizacin contnua si hubo aspiracin pulmonar de meconio. Estos neonatos pueden agravarse en las primeras 36 horas.S el paciente requiere mayor aporte de oxgeno para SO2 >88%, insuficiencia respiratoria hipercapnea referir a cuidados intensivos.SCORE DE AGAGUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO'/ ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACN MECONIAL (SAM)ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORAIII-1, III-2CUIDADOS INTENSIVOSManejo del Sndrome de aspiracin meconial grave:Oxgeno fase III: Si fracasa la Fase II, PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 60 mmHg, existe acidosispersistenteyhaydeterioroclnicoconaumentodela dificultad respiratoria. Parmetros ventilatorios en SAM:Si el neonato desarrolla Hipertensin Pulmonar Persistente: administrar ventilacin de alta frecuencia.Administracin de surfactante; debiendo usarse la mnima PIM que consiga ventilacin efectiva por riesgo de ruptura alveolar. El PEEP debe indicarse entre 4 - 5 y la FR del ventilador puede elevarse hasta 80 por minuto. Realizar cateterismo umbilical: una vez cateterizado determinar Gases Sanguneos, Hemograma completo, Protena C reactiva; Calcemia, Glicemia, Hemocultivo (bsqueda de infeccin). Monitorear la FC, FR, presin arterial; Sat 02, diuresis y eventualmente la PVC. Si se sospechara infeccin, indicar antibitico terapia. Suministraruntratamientoeficazdelaacidosismetablica, hipoglicemia e hipocalcemia si las hubiera. Desarrollarelprotocolodemanejodesndromeconvulsivoen presencia de convulsiones.Administracin de lquidos: 60 ml/Kg/da, VIG entre 4 6 mg/Kg/min.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO'! ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACN MECONIAL (SAM)LosneonatosconSAM puedenpresentarhipertensinpulmonar persistente (HPPN) no mejorando sus gases sanguneos. En tal caso puede requerirse ventilacin de alta frecuencia u xido ntrico. Otros tratamientos:Administracin de surfactante exgeno dentro de las primeras 6 horas (Si FIO2 >0.5, MAP >17 y IO >15).Sedacin, si se requiere.Tratamiento de la Hipertensin Pulmonar Persistente.Antibitico terapia previo hemocultivo, si se sospecha infeccin.Monitoreo y soporte de la funcin cardiovascular.Evaluacin neurolgica y tratamiento de las convulsiones.Tratamientodelascomplicaciones:drenajetorcicosihay Neumotrax.Criterios de alta (de UCIN)Dificultad respiratoria leve.Saturacin de O2 > 85% con FiO2 < 40%.Regulacin trmica adecuada.VIII. COMPLICACIONESHipertensin pulmonar.Neumotrax.Hemorragia pulmonar.IX.CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAREFERENCIATransferirconhistoriaclnicaperinataloinformecondatos perinatales.De cuidados primarios y cuidados bsicos, hacia cuidados esenciales si presenta dificultad respiratoria y tiene sospecha de sndrome de aspiracin meconial.De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si el cuadro clnico no mejora, el requerimiento de Oxgeno es de una FiO2 >0.40y que requiera apoyo ventilatorio.CONTRARREFERENCIADe cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite dificultad respiratoria.De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos si no requiere hospitalizacin.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO' ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACN MECONIAL (SAM)X.FLUXOGRAMA(VerfluxogramaAtencindelrecinnacidocon sndrome de aspiracin meconial)XI.REFERENCIA BIBLIOGRFICAS1.VII Curso Internacional de Neonatologa (UCIN) Abril 2003- Asociacin Peruana de Perinatologia.2.AssistidedVentilationofTheNeonate:Gold-Smith,Philadelphia 2003.3.Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10.4.Manual de Neonatologa. J. L. Tapia Chile 2000.5.Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia. Lippincott-Raven, 1998.6.Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas,frmaco-terapia.3ra.Ed.BuenosAires.Ed.Med. Panamericana, 1997:506-16.7.Instituto Materno Perinatal; Guia de atencion: Asfixia perinatal. Lima, Per 2004.8.L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin. Springer Berlin / Heidelberg-1997. 9.CotoCotalloGD,LpezSastreJ;RecinNacidoatrminocon dificultadrespiratoria:Enfoquediagnsticoyteraputico.Etal. Philadelphia - 2004. 10.Hospital Nacional Docente San Bartolome; Guia de atencion: Asfixia perinatal. Lima, Per 2005. 11.AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence basedguidelinestoNRP.Circulation,2005;Vol15.N2.Estados Unidos.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO' ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACN MECONIAL (SAM)CUADRO AGUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO/1 ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACN MECONIAL (SAM)/! ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMbRANA HIALINAATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINAI.NOMBRE : Enfermedad de membrana hialina (EMH)CDIGO CIE-10: P220 -1-II.DEFINICINLa enfermedad de membrana hialina o sndrome de dificultad respiratoria idioptica (SDRI) o SDR tipo I, es un cuadro de dificultad respiratoria severa de inicio temprano, propio del neonato y particularmente del prematuro ya que est asociado a una inmadurezpulmonar.Etiologa Dficit de produccin liberacin de surfactante hacia el espacio alveolar y escasa distensibilidad pulmonar.FisiopatologaLa EMH es causada por un dficit de surfactante: sustancia lipoproteica que tiene por objeto disminuir la tensin superficial de los alvolos, su ausencia llevaalcolapsoalveolar,atelectasiaprogresiva,cortocircuitopulmonar e hipoxemia. Si el colapso es masivo habr insuficiencia ventilatoria con hipercapnea. A estos cambios fisiopatolgicos se agregar edema pulmonar intersticial que puede acompaarsede grados variables de hipertensin pulmonar.Alteraciones FuncionalesDisminucin de la capacidad funcional residual.Alteracin de la relacin ventilacin perfusin.Disminucin de la distensibilidad pulmonar.Aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga muscular.Aspectos EpidemiolgicosEn general se estima que la enfermedad de membrana hialina se presenta en un 5 a 10% de los recin nacidos prematuros. En el pas est relacionada a diagnsticos de prematuridad e inmadurez extrema, responsables del 20% de las defunciones neonatales. (OGEI - MINSA 2002).GUA DE PRCTICA CLNICA/I ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMbRANA HIALINAIII.FACTORES DE RIESGOEdad gestacional menor a 34 semanas.Cesrea sin trabajo de parto.Antecedente de enfermedad de membrana hialina.Asfixia perinatal.Hemorragia materna.Hijo de madre diabtica.Eritroblastosis fetal.Segundo gemelar.Sexo masculino.IV.CUADRO CLNICODificultadrespiratoriaprogresivaydeinicioprecozdesdeel nacimiento o en las primeras 6 horas de vida y se incrementa entre las 24 a 72 horas. Se observa mxima mortalidad a las 60 horas de vida. El caso se resuelve entre el tercer y quinto da de nacimiento.Clnicamente: polpnea, taquicardia, cianosis, quejido habitualmente audible, aleteo nasal, retracciones, murmullo vesicular disminuido, crepitantes, edema y diuresis disminuida.En casos graves la distensibilidad del trax puede ser mayor que la pulmonar produciendo una respiracin paradojal. A la inspiracin se hunde el trax.Hipotensin, palidez.Depresin del sensorio.Distensin abdominal.En la radiografa de trax se observa: dimetro antero posterior del trax disminuido, patrn retculo granular fino y difuso, disminucin delatransparencia(pulmnblanco),hipoventilacinpulmonar (menos de 7 espacios intercostales), aspecto de vidrio esmerilado (de grano fino), poca definicin de vasos pulmonares, trax en campana. En el broncograma areo se observa ocasionalmente derrame.En recin nacidos pretrmino y de muy bajo peso, la radiologa puede serdiferente,usualmentelasalteracionesaparecenmstardasy presentan un patrn nodular ms grueso y de distribucin irregular.Criterio diagnstico: sintomatologa clnica referida de inicio precoz ms hallazgos radiolgicos observados.Diagnstico diferencialNeumona neonatal.Taquipnea transitoria del recin nacido.Insuficiencia respiratoria del prematuro: SDR de inicio precoz pero de rpida evolucin a la mejora y con radiologa que muestra un volumen pulmonar adecuado,es llamado tambin sndrome de mala adaptacin pulmonar.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO/ ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMbRANA HIALINAV.EXMENES AUXILIARES Patologa ClnicaGases arteriales.Dosaje deglucosa, calcio y otros electrolitos.Radiologa: Efectivizar con la valoracin del Test de Silverman-Anderson mayor de 5 y en 2 horas posteriores al parto. Radiografa de trax.Broncograma areo.VI.MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVALvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacidoMedidas Preventivas:Entodoniveldeatencinconcompetenciaparalaatencindelparto pretrmino, se deber:Lavar las manos antes y despus de examinar paciente.Administrar Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis a las gestantes cuyos productos:a)Estn entre las 24 y 34 semanas de gestacin y en trabajo de partoencurso.Lostratamientosconcorticoidesalagestante antesde24horaspreviasalnacimientoestnasociadoscon una disminucin significativa de la mortalidad neonatal.b)Menores de 32 semanas que hayan sufrido ruptura prematura de membranas y en ausencia de corioamnionitis clnica.c)Menoresde34semanasquehayantenidoembarazos complicados.d)Menoresde34semanascuyagestacinhayacursadocon tocolticos.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA I-1, I-2, I-3CUIDADOS PRIMARIOSSitienesospechadeenfermedaddemembranahialinareferirlo para cuidados intensivo con:a)Temperaturacorporal36.5oCdemaneraconstante,emplee incubadora de transporte o mtodo canguro.b)Aporte de oxgeno hmedo por mascarilla de 2 5 lt/min de ser posible.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO/+ ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMbRANA HIALINAESTABLECIMIENTOS SALUD CON CATEGORA I-4, II-1, II-2 CUIDADOS BSICOS Y ESENCIALESSi tiene sospecha de enfermedad de membrana hialina referirlo para cuidados intensivo con:a)Va perifrica permeable para hidratacin endovenosa.b)OxigenoterapiaFaseI(Mascarillacabezal)FaseII(CPAP nasal) de acuerdo al requerimiento de oxgeno para saturacin en sangre (SO2) entre 88 a 95%.c)Temperaturacorporal36.5oCdemaneraconstante,emplee incubadora de transporte mtodo canguro.d)Primeradosisdeantibiticos,antelasospechadeinfeccin asociada.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORAIII-1, III-2CUIDADOS INTENSIVOSMantener temperatura corporal 36.5oC.Equilibrio hidroelectroltico: mantener un balance hdrico estricto y de restriccin que lleve a una prdida de peso del orden del 10% respecto al peso de nacimiento durante los 5 primeros das de vida.Evitarloscambiosbruscosdevolemia,presinyosmolaridad,al realizar la hidratacin intravenosa.Mantenerelequilibriocido-base:elbicarbonatodesodiodebe emplearse slo en aquellos casos de acidosis metablica grave con mucha cautela y lentamente en 15 a 30 minutos.Complementar el manejo segn gua de atencin al recin nacido prematuro.Tratamiento especfico: Terapiaespecficaconsurfactante4ml/Kgdepesoporva endotraqueal, dosis que puede repetirse segn la evolucin.Oxigenoterapiacontrolada: a)Fase I, ajustar la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) para mantener presin arterial de oxgeno (PaO2) entre 50-70 mmHg. SilosrequerimientosdeoxgenolleganaFiO20.4,insertar catter arterial para monitoreo de la PaO2.b)Fase II, CPAP: generalmente se indica a un recin nacido con peso menor a 1,500 gr que requiere un FiO2 > de 0.4.c)Fase III, ventilacin mecnica: Recin nacidos con peso menor a 1,500 gr, con cuadro clnico compatible.Fracaso del CPAP para mantener PaO2 mayor de 50 mmHg. con presiones al final de la espiracin (PEEP) de 6-8 ml de H20 y FiO2 mayor de 0.6.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO/' ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMbRANA HIALINAAcidosis respiratoria con PaCO2 mayor de 55-60 mmHg. Especialmente si se acompa con PH menor de 7.2.Gravedad clnica rpida y progresiva.Efectos adversos colaterales del tratamientoLahemorragiapulmonaresunacontecimientoadversopocofrecuente despus del tratamiento con surfactante. Se observa ms a menudo en recin nacidos prematuros de peso extraordinariamente bajo al nacer, en varones y en neonatos con evidencia clnica de persistencia del conducto arterioso.Criterios de alta Estabilidad ventilatoria y hemodinmica.No necesidad de apoyo de O2, de necesitarlo garantizar disponibilidad del mismo en el hogar.Alta con ficha de riesgo.Capacitacindelamadreenlactanciamaternaymtodomam canguro.Evaluacin por oftalmologa (fondo de ojo por el riesgo de retinopata de la prematuridad a las 4 semanas de vida), neurologa, neumologa, otorrinolaringologa y rehabilitacin, de ser posible previa al alta.VII.COMPLICACIONESNeumotrax.Enfisema pulmonar intersticial.Hemorragia pulmonar.Hemorragia intraventricular.Persistencia de ductus arterioso.Retinopata de la prematuridad.VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAREFERENCIATransferirconhistoriaclnicaperinataloinformecondatosperinatales completos, siguiendo gua de transporte.De cuidados primarios, cuidados bsicos, cuidados esenciales hacia cuidados intensivos ante la sospecha diagnstica de enfermedad de membrana hialina en recin nacido pretrmino.CONTRARREFERENCIADecuidadosintensivoshaciacuidadosesenciales,luegode estabilizarhemodinmicamente,norequerirapoyoventilatorio,ni oxigenoterapia, hay remisin de complicaciones y requiere continuar tratamiento ymanejo nutricional enteral. GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO// ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMbRANA HIALINAIX.FLUXOGRAMA(VerfluxogramaAtencindelrecinnacidocon enfermedad de membrana hialina)X.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1.MarshallH.KlaussandAbriFanatoff.CareoftheHigh-Risk Neonate. Chapter 9 Respiratpry Problems. Fifth Edition. 2001. pg. 243 279.2.Goldenberg RL. The management of preterm labor. 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ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON NEUMONA CONGNITAATENCIN DEL RECIN NACIDOCON NEUMONA CONGNITA*I.NOMBRE : Neumona congnita CDIGO CIE-10: P23* Incluye las neumonas diagnosticadas en el perodo neonatal.II.DEFINICINLa neumona es un proceso inflamatorio del pulmn, caracterizado por laconsolidacinalveolardebidaalapresenciademicroorganismos patgenos. De acuerdo a la presentacin clnica existen definiciones complementarias: Neumonacongnita:deadquisicintransplacentariao intraparto.Neumona de inicio precoz: antes de la primera semana. Infeccin connatal debida a: Estreptococo del Grupo B, E. Coli, Listeria y otros (herpes, citomegalo virus, rubeola, virus de la influenza, adenovirus y echovirus). Neumona de inicio tardo: despus de laprimera semana. Puede ser de origen comunitario o nosocomial, pudiendo estar asociada a la ventilacin mecnica.Las neumonas en la etapa neonatal difcilmente se presentan de manera aislada y generalmente se sitan en el contexto de un cuadro sptico.EtiologaLa identificacin del agente etiolgico encierra algunas dificultades, dada suvariedad: Estreptococo del grupo B (EGB), estreptococo del grupo D, Estafilococo aureus, Listeria, E Coli, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, H. influenzae,T.pallidum,C.trachomatis,Candidaalbicans,virussincicial respiratorio, virus herpes.GUA DE PRCTICA CLNICA/ ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON NEUMONA CONGNITAEn nuestro medio se desconoce la etiologade la neumona neonatal. En otros pases el EGB es una causa frecuente de neumona neonatal. FisiopatologaEl recin nacido es muy susceptible a las infecciones pulmonares debido a suscaractersticas anatmicas e inmunolgicas:Menordimetrodelrbolbronquialyelescasodesarrollodel aparato ciliar que impide la eliminacin de secreciones, favoreciendo el crecimiento bacteriano.BajosnivelesdeIgM,complementoyopsoninas,condisminucin de la funcin de los linfocitos tmicos facilitando la invasin de los grmenes a la va respiratoria.Eltraumadelavaarea,favorecelacolonizacinporgrmenes gram negativos.Elmeconioenlavaareatambinfacilitaelcrecimiento bacteriano.Aspectos epidemiolgicosLaneumonacongnitaesbastantefrecuente,sibiensuconfirmacin microbiolgica es difcil en la actualidad. A nivel nacional en el ao 2002 se reportaron 83 defunciones por neumona congnita, lo cual corresponde al2.1%deltotaldelasdefuncionesenelperiodoneonatal.(OGEI-MINSA).III.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSMaterno prenatal Ruptura prematura de membranas > 18 horas.Infeccinurinariamaternaduranteel3erTrimestredegestacin (incluye bacteriuria asintomtica).Corioamnionitis.Colonizacinvaginalpatolgica(Estreptococo,Listeria,E.coli, Chlamydia, Micoplasma, herpes, Cndida, gonococo).NeonatalBajo peso al nacer.Prematuridad. Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos invasivos.APGAR menor de 3 a los 5 minutos.NosocomialEspecialmente para neumona asociada a ventilacin mecnica.Procedimientosinvasivos(intubacinendotraqueal,ventilacin mecnica aspiraciones traqueales).GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO/ ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON NEUMONA CONGNITAIV.CUADRO CLNICOLossignosysntomasdeneumonamsfrecuentesson:taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto), quejido y cianosis. Al inicio la retraccin intercostal y sub-diafragmtica puede no ser muy marcada, acentundose a medida que se compromete la distensibilidad pulmonar. Puede ser difcil de distinguir de la enfermedad de membrana hialina o taquipnea transitoria. Se acompaa con frecuencia de signos y sntomas relacionados a sepsis. La dificultad respiratoria en las infecciones connatales aparece dentro de las primeras 72 horas de vida y tiende a agravarse progresivamente. Las neumonas nosocomiales son ms tardas.V. DIAGNSTICO Criterios diagnsticos:Los antecedentes perinatales, la clnica y la radiografa fundamentan eldiagnsticodeneumona,dadoqueenestoscasoselaislamiento de un germen patognico reviste dificultades. La radiografa de trax es el examen principal, dado que no existen datos radiolgicos especficos que permitan establecer una etiologa concreta.Diagnstico diferencial: Con relacin a dificultad respiratoria asociada a condicionesno infecciosas. Entre otros:a.Dificultad respiratoria del RN: Taquipnea transitoria, enfermedad de membrana hialina, sndrome de aspiracin meconial, neumotrax, cardiopata descompensada entre otras.b.Trastornos metablicos: Hipoglicemia, hipocalcemiay otros.c.Alteraciones de la temperatura: hipotermia, hipertermia. d.Deshidratacin.e.Malformaciones pulmonares congnitas.VI.EXMENES AUXILIARES (complementado con interpretacin clnica).Radiografa de trax.Biometra hemtica: hemograma, recuento diferencial, plaquetas.Reactantes de fase aguda: PCR, VSG.Cultivos:hemocultivo,paraconfirmarodescartarlapresenciade sepsis asociada.Glicemia.Gases en sangre.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO!1 ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON NEUMONA CONGNITAVII.MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (E.S.).Todo recin nacido con sospecha de neumona, debe ser hospitalizado. Si ello no es posible en el E.S. donde naci, el neonato deber ser referido a otro E.S. que cuente con incubadora y pueda administrar oxgeno.Debe mantenerse al recin nacido en reposo gstrico para evitar las aspiraciones,conunestadodehidratacinadecuado,conuna temperatura y glicemia normales, y administrar oxgeno de acuerdo a su estado clnico y la presencia de cianosis .Guiarse por la saturacin de oxgeno (si se cuenta con oxmetro de pulso) para la administracin de oxgeno. De no ser posible, guiarse en el grado de dificultad respiratoria, la cianosis y el estado general. Si presenta letargia, dificultad respiratoria moderada - severa o cianosis persistentepesearecibiroxgeno,transferiralrecinnacidoaun centrodemayorcomplejidadquecuenteunaunidaddecuidado intensivo y de preferencia con ventilador mecnico.Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacidoESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA I-1, I-2, I-3CUIDADOS PRIMARIOSElaborar la historia perinatal, consignando factores de riesgo para infeccin, si existieran.Antelaatencindeunpartoinminenteevaluardeacuerdoa flujograma de atencin, considerando la edad del recin nacido y severidad de la dificultad respiratoria.Si el recin nacido es a trmino, presenta dificultad respiratoria leve, no existe cianosis y tiene menos de dos horas de vida, abrigar y colocar al recin nacido en posicin prona.Si se trata de un prematuro, referirlo prontamente para cuidados esencialesenincubadoradetransportemamcanguroycon oxgeno por mascarilla de 2-4 lts por minuto.Si tiene factores de riesgo, administrar la primera dosis de antibiticos.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA I- 4CUIDADOS BSICOSProceder de acuerdo al flujograma de atencin.Reposogstricoehidratacinparenteral,sipresentadificultad respiratoriamoderadaaseveraofrecuenciarespiratoriamayor de 80 por minuto.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO!! ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON NEUMONA CONGNITASe recomienda administrar leche materna mediante sonda orogstrica si el recin nacido presenta una frecuencia respiratoria de 70-80 por minuto, sin presencia de cianosis, quejido o tirajes, y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de 70 por minuto, sin presencia de cianosis, quejido o tirajes.Sipresentadificultadrespiratoriamoderadaaseveraodificultad respiratoria leve que persiste despus de las dos horas de vida, o se sospecha de infeccin, referirlo para cuidados esenciales con:a.Va perifrica permeable.b.Mantenertemperaturaaxilarentre36.5C-37Cempleando incubadora de transporte o mtodo canguro. c.Oxigenoterapia: por mascarilla (2-4 lts por minuto) o cabezal (4-8 lts por minuto).d.Primeradosisdeantibiticos:ampicilina50mg/Kg/dosis endovenosa (EV) cada 12 hrs y gentamicina 4 mg/Kg/dosis EV cada 24 hrs.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIAII 1 y II - 2CUIDADOS ESENCIALESTerapia de Soporte: a.Incubadora.b.Hidratacin parenteral. c.Oxigenoterapia: cabezal (fase I), CPAP Nasal (fase II).Antibiticoterapia:ampicilina50mg/kg/dosis,cada12horasla primera semana luego cada 8 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis cada 24 horas; por va endovenosa durante 7-10 das. Balance hdrico.Control de funciones vitales.Silaevolucinesdesfavorable(cianosispersistenteohipoxemia, incrementodeladificultadrespiratoriaoletargia)referirpara cuidados intensivos y considerar rotacin de antibitico: cefotaxima 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y amikacina 15 mg/Kg/dosis cada 24 horas por 7 a 10 das.Sisetratadeunprematuroconmenosde34semanasdeedad gestacional, demuy bajo peso o hay probabilidad de insuficiencia respiratoria o shock sptico, referir para cuidados intensivos.Si la evolucin clnica fue rpidamente favorable, los resultados de anlisis(Hemograma,plaquetas)sonnormales,losreactantesde faseaguda(VSG,PCR)sonnegativos,elhemocultivonegativoal tercer da y la radiografa no corresponde a neumona, suspender antibiticos.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO!I ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON NEUMONA CONGNITAESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIAIII 1 y III - 2 CUIDADOS INTENSIVOSManejoespecializadodelainsuficienciarespiratoriaoshocksptico, muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional. EVENTOSADVERSOS:Injuriapulmonarporventiladorodisplasia pulmonar,retinopatadelaprematuridad,ototoxicidad,nefrotoxicidad, resistencia antibitica. CRITERIOS DE ALTA Estabilidad clnica (sin dificultad respiratoria).Buena succin, sin va endovenosa por 24 horas.Exmenes auxiliares normales.Tratamiento antibitico completo.PRONSTICO Mayormortalidadycomplicacionesenprematurosybajopesoal nacer.Secuelas respiratorias en prematuros o en ventilacin prolongada.VIII. COMPLICACIONESInsuficiencia respiratoria aguda.Hipoxemia severa. IX.CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAREFERENCIADeber realizarse cuando exista dificultad respiratoria moderada o severa, cianosis central letargia Transferirconhistoriaclnicaperinatalcompleta(informecondatos perinatales) y con hoja de referencia institucional.Decuidadosprimarioshaciacuidadosbsicos,sisetratadeun prematuro mayor de 34 semanas.a.Si se trata de un recin nacido de bajo peso.b.Si existe dificultad respiratoria leve que persiste despus de las 2 horas de vida.c.Si se sospecha de sepsis.Decuidadosbsicoshaciacuidadosesenciales,sirequiere hospitalizacinDe cuidados esenciales hacia cuidados, si presenta complicacionesGUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO! ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON NEUMONA CONGNITACONTRARREFERENCIADe cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, luego de estabilizar hemodinmicamente,confirmardiagnstico,norequerirapoyo ventilatorio, remisin de complicaciones, contrarrefiere para completar tratamiento en nivel esencial.De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, luego de estabilizar hemodinmicamente, confirmar diagnstico, completar tratamiento, no requerir hidratacin endovenosa.De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, si se descarta neumona y/o sepsis.X.FLUXOGRAMA(VerfluxogramaAtencindelrecinnacidocon neumona congnita)XI.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1.MarshallH.KlaussandAbriFanatoff.CareoftheHigh-Risk Neonate. Chapter 9 Respiratpry Problems. Fifth Edition. 2001. pg. 243 2792.Robert T. Hall. Indications for Surfactant Therapy. Pediatrics Vol. 103 No. 2 February 1999, Estados Unidos.3.Cloherty,Johnandcol.ManualofNeonatalCare.Chapter24. Estados Unidos Fifth Edition 2004.4.Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol II 20015.Blickman Hans. Radiologa peditrica. 2 Edicin 19996.Nelson. Tratado de Pediatra. Espaa. 15 edicin. Editorial McGraw Hill. 1997.7.HospitalSanJuandeDios-LaSerena-DistrsRespiratoriodel RecinNacido.GuasdeDiagnsticoyTratamiento.Serviciode Neonatologa. Chile. Junio 30 de 2004.8.Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J, et al. Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. 2004.9.RemingtonJSandKleinJO.InfectiousDiseasesoftheFetusand NewbornInfant,5thedition.PhiladelphiaEstadosUnidos:WB Saunders Co; 2001.10.BehrmanRE,KliegmanRM,JansonHB,eds.NelsonTratadode Pediatra, 17 av. Ed. Madrid - Espaa: Elsevier; 2004.11.MinisteriodeSaluddelPer,CarePer,ProyectoMultisectorialde PoblacinySaludReproductiva.Mdulo8A:AtencindelRecin Nacidoconcomplicaciones.Riesgosduranteelembarazo.Lima Per, Care; 2003.12.Solimano, A. y Col. ACoRN (Acure care of-at risk Newborn), ACoRN Ed., Vancouver Canad, 2005.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO!+ ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON NEUMONA CONGNITA!' ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SEPSIS bACTERIANA DEL RECIN NACIDOATENCIN DEL RECIN NACIDOCON SEPSISBACTERIANA DEL RECIN NACIDOI.NOMBRE : Sepsis Bacteriana del Recin NacidoCDIGO CIE-10: P36II.DEFINICIN Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas sistmicos de infeccin y acompaado de bacteriemia en la etapa neonatal. De acuerdo a la presentacin clnica hay definiciones complementarias: Sospecha de sepsis :Asintomtico con factores de riesgo.Sepsis probable:Signos o sntomas de infeccin.Sepsis confirmada:Signos o sntomas con cultivo positivo.Sepsis temprana :Cuadro clnico que aparece antes de las 72 horas.Sepsis tarda:Cuadro clnico que aparece despus de las 72 horas.Etiologa Serratiaspp,Enterobactercloacae,Streptococcusspp;Staphylococus epidermidis, Klebsiella spp,Staphylococcusaureus, Escherichia coli. FisiopatologaElrecinnacidopuedeserinfectadoporvatransplacentaria,por contaminacindelquidoamniticooporaspiracinoingestinde secreciones vaginales. Larupturadebarrerascutneasymucosasomtodosdecontroldel bienestar fetal, catteres vasculares, incisin del cordn umbilical, la ciruga ylaenterocolitisnecrosante,creannuevaspuertasdeentradaparalos microorganismos.Aspectos epidemiolgicosEn el Per nacen alrededor de 600 mil nios por ao, y las principales causas directasdemuerteneonatalsoncomplicacionesdeasfixiaeinfecciones severas. La sepsis neonatal es responsable del 8.7% de las muertes en este periodo yeslasegundacausademortalidad.Esasmismo,laterceracausa GUA DE PRCTICA CLNICA!/ ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SEPSIS bACTERIANA DEL RECIN NACIDOdemorbilidadenestegrupodeedad,siendolaTasadeIncidenciade 2.5/1,000 NV (OGEI-MINSA/2004).Hasta un 25 % de sepsis puede estar asociado a la Meningoencefalitis.III.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS1.Materno prenatal Alteraciones de la frecuencia cardiaca: Taquicardia, bradicardia, arritmia.Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas.Fiebre materna en el periparto.Infeccin urinaria materna en el tercer trimestre.Lquido meconial espeso o maloliente.Periodo expulsivo prolongado.Parto instrumentado.Parto sptico.2.NeonatalBajo peso al nacer. Prematuridad.Sexo masculino.Maniobrasdereanimacinquerequieranprocedimientos invasivos.APGAR menor igual a 3 a los 5 minutos.Malformaciones mayores con solucin de continuidad (onfalocele, meningocele).Exposicin importante de mucosas.3.Nosocomial Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas: LAVADO DE MANOS.Uso irracional de antibiticos.Procedimientos invasivos (aspiraciones traqueales, cateterismo, puncin suprapbica).Hospitalizacin prolongada . Hacinamiento. IV.CUADRO CLNICOLos signos y sntomas son variados e inespecficos. Los ms frecuentes son: Pobre succin.Mala tolerancia oral, vmitos.Diarrea, distensin abdominal.Somnolencia o letargia.Pobre respuesta al estmulo.Hipotona o flacidez.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO!! ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SEPSIS bACTERIANA DEL RECIN NACIDOIrritabilidad, convulsiones.Palidez, llenado capilar lento, piel marmrea, cianosis, petequias, ictercia.Taquipnea, taquicardia o bradicardia.Temperatura inestable: fiebre hipotermia.Fontanela tensa o abombada.Escleredema(Dermatosiscaracterizadaporelaumentocon endurecimiento de la piel y del tejido celular subcutneo y cada vez del tejido profundo).Visceromegalia.Otros.V. DIAGNSTICO 1.Criterios diagnsticos El aislamiento de un germen patognico de la sangre es el criterio ms especfico para el diagnstico de sepsis. 2.Diagnstico diferencial: signos o sntomas asociados a condiciones no infecciosas, entre otros se mencionan:Dificultad respiratoria del recin nacido: taquipnea transitoria, enfermedaddemembranahialina,sndromedeaspiracin meconial, cardiopata descompensada entre otras.Deshidratacin.Ictericia: isoinmunizacin, cfalohematoma y otros.Hepatomegalia: Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC).Anomalas congnitas: obstruccin intestinal.Letargia: trastornos metablicos (hipoglicemia, hipocalcemiay otros). Convulsiones: hemorragia intraventricular.Petequias en cara: circular de cordn. VI.EXMENES AUXILIARES (complementado con interpretacin clnica)Hemograma: -Leucocitos menores de 5,000 por mm3 y mayores de 25,000 por mm3 luego de 12 horas de vida.-Relacin de abastonados / segmentados mayor de 0,2.-Plaquetas menores de 100,000 por mm3.-Granulaciones txicas y vacuolizaciones (Cuerpos de Dohle).Cultivos: sangre, lquido cefalorraqudeo y orina.Radiografa de trax.Protena C reactiva, luego de 24 horas de vida.Velocidad de sedimentacin globular, luego de 12 horas de vida.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO! ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SEPSIS bACTERIANA DEL RECIN NACIDOVII.MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVASe realizar de acuerdo a interpretacin clnica del mdico tratante. Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacidoESTABLECIMIENTOS DE SALUD CONCATEGORA I-1, I-2, I-3CUIDADOS PRIMARIOSSitienesospechadesepsisreferirloparacuidadosesenciales, si la referencia demora de 6 horas a ms, d la primera dosis de antibiticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis IM cada 24 horas. Lactancia materna exclusiva.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CONCATEGORA I-4 CUIDADOS BSICOSSi se sospecha de sepsis, y no se cuenta con medios diagnsticos auxiliares,brindarcuidadosprimarios,delocontrarioobservar alrecinnacidopor48horasyevaluarexmenesauxiliares (hemograma, plaquetas y velocidad de sedimentacin).Lactancia materna exclusiva.De tener algn examen auxiliar anormal o sintomatologa de infeccin referirlo para cuidados esenciales con:a.Va perifrica permeable.b.Primera dosis de antibiticos; ampicilina 50 mg/Kg/dosis EV cada 12 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis EV cada 24 horas. c.Oxigenoterapia de ser necesaria.d.Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora de transporte o mtodo canguro. e.Continuar lactancia materna.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2CUIDADOS ESENCIALESLactancia materna, de ser posible.Terapia de Soporte: a.Incubadora. b.Hidratacin parenteral.c.Oxigenoterapia o nebulizaciones segn el caso.Antibioticoterapia: ampicilina 50 mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera semana, luego cada 8 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis cada 24 horas; por 7-10 das.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO! ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SEPSIS bACTERIANA DEL RECIN NACIDOBalance hdrico. Control de funciones vitales.Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa a 48 hrs de tratamiento) considerar referencia rotacin de antibitico de acuerdo a antibiograma.Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional referir para cuidados intensivos.Sepsisprobablequemotivainiciodetratamientoantibitico,con evolucin clnica favorable, reactantes de fase aguda y seguimiento negativos (hemograma, plaquetas perfil de coagulacin normales, VSG,PCRnegativos);hemocultivonegativoal3erda,suspender antibiticos.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORAIII-1, III-2CUIDADOS INTENSIVOSManejoespecializadodelshocksptico,fallamultiorgnica,muybajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional.EVENTOS ADVERSOSResistenciaantimicrobiana,posibilidaddeototoxicidad,nefrotoxicidad, hipersensibilidad. CRITERIOS DE ALTA Funciones vitales estables y conservadas.Estabilidad clnica (control trmico adecuado sin dificultad respiratoria).Buena succin, lactancia materna exclusiva, sin va endovenosa por 24 horas.Exmenes auxiliares normales.Asegura tratamiento antibitico completo.PRONSTICO Mayormortalidadycomplicacionesenprematurosybajopesoal nacer.Secuelas neurolgicas significativas en 20 a 50% de neonatos que presentaron meningitis asociada.VIII. COMPLICACIONESDe presentacin posible:Shock sptico.Falla multiorgnica.Meningoencefalitis.Enterocolitis necrotizante.Coagulacin intravascular diseminada.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO1 ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SEPSIS bACTERIANA DEL RECIN NACIDOIX.CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAREFERENCIATransferir con copia de historia clnica perinatal y hoja de referencia.De cuidados primarioshacia cuidados bsicos, si hay sospecha de sepsis.De cuidados bsicos hacia cuidados esenciales, si requiere hospitalizacin.De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si presenta complicaciones.CONTRARREFERENCIAContrarreferir con Informe Mdico que contenga: diagnstico, tratamiento y plan de seguimiento.De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, luego de estabilizar hemodinmicamente,confirmareldiagnstico,norequerirapoyo ventilatorio y hayan remitido las complicaciones. Se contrarrefiere para completar tratamiento en cuidados esenciales.De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos luego de estabilizar hemodinmicamente, confirmar diagnstico, completar tratamiento, no requerir hidratacin endovenosa.Decuidadosbsicoshaciacuidadosprimarios,despusde48 hrs de observacin, si se descarta sepsis, est asintomtico y tiene exmenes auxiliares negativos. X.FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con sepsis bacteriana del recin nacido)XI.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1.RemingtonJSandKleinJO.InfectiousDiseasesoftheFetusandNewborn Infant, 5th edition. Philadelphia Estados Unidos. WB Saunders Co; 2001.2.Shimabuku R, Velsquez P, Ybar J, Zerpa R, Arribasplata G, Fernndez S, et al. Etiologa y susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones neonatales. Anales de la Facultad de Medicina San Fernando, Lima-Per. 2004; 65 (1): 19-24.3.Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17va. ed. Madrid Espaa: Elsevier; 2004.4.The Lancet. Neonatal Survival. Organizacin Mundial de la Salud. Washington Estados Unidos. March 2005. 5.Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del Per. Encuesta de Demografa y Salud Familiar 2000. Lima - Per: INEI; 20016.MinisteriodeSaluddelPer,ProyectoMultisectorialdePoblacinySalud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima - Per, CARE; 2003.7.MinisteriodeSaluddelPer,OPS/OMS,UNICEF.AIEPI.Cuadrosde Procedimientos, Curso Clnico AIEPI, Atencin a los nios (as) de 0 a 2 meses. Lima Per. 2003.8.YoungTE.MangumB:Neofax,17vaed.Raleigh,NorthCarolineEstados Unidos: Acom Publising, 2004.9.Solimano,A.yCol.ACoRN(Acurecareof-atriskNewborn),ACoRNEd., Vancouver Canad. 2005.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO! ATENCIN DEL RECINNACIDO CON ICTERICIA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ICTERICIA I.NOMBRE : Ictericia NeonatalCDIGO CIE-10: P55 Enfermedad Hemoltica del Feto y del Recin Nacido.P58Ictericia Neonatal debida a otras Hemlisis Excesivas.P59Ictericia Neonatal por otras causas y por las no especificadas.II.DEFINICIN Ictericia,eslacoloracinamarillentadepielymucosascausadapor hiperbilirrubinemia.Enelrecinnacidoatrminolaprogresinclnica de la ictericia escfalo caudal incrementndose de acuerdo a los niveles sricos de la bilirrubina (figura N 01).Hiperbilirrubinemia es el incremento de la bilirrubina srica por encima de los valores normales, puede ser a predominio directo o indirecto. Los niveles de bilirrubina indirecta dependen del tiempo de vida del RN en horas y de la edad gestacional. Los niveles de bilirrubina directa, se consideran elevados cuando es mayor de 1.5 - 2 mg/dl es mayor de 10% del valor de la bilirrubina total.Encefalopataporhiperbilirrubinemia,eselconjuntodesignosy sntomas que indican dao neurolgico.Kerncteruseslaimpregnacindebilirrubinadelosncleosbasales delcerebrocausadoporlahiperbilirrubinemiaindirecta(Diagnstico anatomopatolgico).ETIOLOGA: es multifactorial:En la primera semana de vida:1.Fisiolgica.2.Por falta de aporte calrico.GUA DE PRCTICA CLNICAI ATENCIN DEL RECINNACIDO CON ICTERICIA 3.Por enfermedad hemoltica de recin nacido:Incompatibilidad sangunea materno fetal por grupo sanguneo ABO(Madre O,neonato A,o B),FactorRh(MadreRh negativo, neonato Rh positivo) sub grupos.Defectos enzimticos hereditarios del eritrocito: Ejemplo; glucosa6 fosfato deshidrogenasa.Alteracinestructuraldeleritrocito:esferocitosishereditariay otros.Medicamentos: sulfonamidas, antimalricos, salicilatos y otros usados en la madre.4.Por medicamentos: oxitocina, benzodiacepinas (benzoato de sodio), ampicilina a la infusin rpida, furosemida.5.Por infecciones:Bacterianas: sepsis, infecciones de las vas urinarias, meningitis, tuberculosis y otros.Virales: rubola, herpes, enfermedad de inclusin citomeglica, hepatitis, otros.Protozoarios: toxoplasmosis, malaria.Sfilis, otros.6. Coleccindesangreextravascular;cfalo-hematoma,equmosis, hemorragias en cavidad abdominal, hemorragia intraventricular.7.Policitemia.8.Defectosenzimticosdeconjugacinyexcrecindebilirrubinas: enfermedad de Crigler-Najjar.En la segunda semana de vida:1.Por leche materna exclusiva, es una causa usualmente benigna, de presentacin frecuente.2.Hepatitis neonatal.3.Obstruccinanatmicaintrnsecaoextrnsecadelasvasbiliares por: Atresia congnita de vas biliares intra y extra heptica, quiste del coldoco y otros (por colecstopatia del recin nacido).4.Sndrome de bilis espesa secundario a eritroblastosis fetal, anemia hemoltica adquirida, otros.5.Hipotiroidismo, galactosemia.6.Enfermedad de Gilbert y otros.FISIOPATOLOGAElincrementodebilirrubinasricaseproduceporelaumentodela hemlisis, defecto de la conjugacin intraheptica, defecto en la excrecin mixtas.ASPECTOS EPIDEMIOLGICOSEn el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el ao 2004, es de 39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO ATENCIN DEL RECINNACIDO CON ICTERICIA reportan el 48% de los casos, y a nivel regional Cusco, Arequipa, La Libertad eIca,lasquereportanmayortasadeincidencia.Seobservaconms frecuencia en neonatos prematuros que en neonatos a trmino.III.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSPrematuridad.Bajo peso al nacer.Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU).Coleccin de sangre extravascular.Inadecuado aporte calrico y de volumen.Asfixia neonatal.Obstruccin intestinal.Incompatibilidad sangunea.Infecciones sistmicas.Infeccin urinaria.Policitemia.Infecciones intrauterinas crnicas.Antecedente de hermano anterior con ictericia.Diabetes materna.Trastorno hipertensivo del embarazo.Hipotiroidismo.Trauma obsttrico.IV.CUADRO CLNICO1.La hiperbilirrubinemia indirecta se caracteriza por la pigmentacin amarillo claro o anaranjado de piel y mucosas. Clnicamente puede ser evaluada segn la progresin cefalocaudal (Figura 01).Zona 1: en cabeza (bilirrubinemia de 5 mg/dL).Zona 2: en trax (10 mg/dL).Zona 3: hasta rodillas (15 mg/dL).Zona 4: hasta plantas y palmas (>18 mg/dL).Esta valoracin se aplica para recin nacidos a trmino.2.La hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clnicamente por el color amarillo parduzco o verdnico.3.La encefalopata por hiperbilirrubinemia, en su fase aguda se acompaa frecuentemente con un cuadro de pobre succin, irritabilidad, fiebre, convulsiones e hipertona muscular.V.DIAGNSTICOEs clnico y por laboratorio.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO+ ATENCIN DEL RECINNACIDO CON ICTERICIA VI. EXMENES AUXILIARESGrupo sanguneo y factor Rh en madre y nio.Hematocrito, reticulocitos.Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre perifrica.Prueba de Coombs directa.Estudio de lmina perifrica (morfologa de glbulos rojos).Otros segn sospecha clnica.VII.MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVAESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3CUIDADOS PRIMARIOSElmanejoesbsicamentedetipopreventivo,paralocualdeber asegurarse:Reconocimiento de factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia.Lactancia materna exclusiva a libre demanda mnimo cada 2 horas, de 8 a 12 veces al da, bajo supervisin del personal de salud para aplicacin de tcnica adecuada.Evaluar al nio en bsqueda de ictericia (Figura N 01) y de constatar referir a establecimiento de salud bsico o especializado. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-4CUIDADOS BSICOSElmanejodeestapatologaesespecializadoydeberconsiderarsesu referencia al hospital regional cuando:Presenta cuadro clnico de ictericia antes de las 24 horas de vida.La ictericia es excesiva para el tiempo de vida en horaso si se extiende mas all: De la Zona 1: entre 24 y 48 horas de vida postnatal.De la Zona 2: entre 48 y 72 horas.De la Zona 3: despus de 72 horas.Tiene ictericia hasta palmas y plantas, incompatibilidad sangunea prueba de Coombs positiva.Hay dudas en cuanto a la extensin o hay signologa clnica (pobre succin o irritabitabilidad).Iniciar fototerapia hasta completar referencia.Durante el traslado del neonato, continuar con la lactancia maternaGUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO' ATENCIN DEL RECINNACIDO CON ICTERICIA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2CUIDADOS ESENCIALESEl manejo en este nivel de atencin comprende:Determinar riesgo de hiperbilirrubinemia, segn Grfica 01.Fototerapia (Grfica 02 y Tabla N 01).Exanguino transfusin (Grfica 03 y tabla N 01). Hidratacin adecuada, considerando el exceso de prdidas insensibles asociadas a la fototerapia.Continuar la lactancia materna.Referencia en caso de:-No contar con equipo de fototerapia.-No haber posibilidad de exanguino transfusin.-Requerir otros estudios diagnsticos.Contrarreferencia: Cuando no requiere hospitalizacin.ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORAIII-1, III-2CUIDADOS INTENSIVOSEl manejo en este nivel de atencin comprende:Fototerapia (Grfica 02 y Tabla N 01).Exanguino transfusin (Grfica 03 y tabla N 01).Terapia de soporte: hidratacin adecuada, considerando el exceso de prdidas insensibles asociadas a la fototerapia.Manejo de la causa de fondo y complicaciones.Contrarreferencia: Si se han superado las complicaciones agudas, ya no requiere exanguino transfusin y si los valores de bilirrubina srica estn en descenso.VIII. COMPLICACIONESLas complicaciones ms frecuentes son:Encefalopata por hiperbilirrubinemia.Hipoacusia.Coreoatetosis.IX.CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:REFERENCIATransferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO/ ATENCIN DEL RECINNACIDO CON ICTERICIA De cuidados primarios y cuidados bsicos hacia cuidados esenciales, si presenta factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia, cuadro clnicodeictericiaantesdelas24horasdevidaolaictericiaes excesiva para el tiempo de vida en horas. De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si no secuenta con equipo de fototerapia, no hay posibilidad de exanguino transfusin o se requiere otros estudios diagnsticos.CONTRARREFERENCIADe cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remiten las complicaciones (sehansuperadolascomplicacionesagudas,yanorequiereexanguno transfusin y si los valores de bilirrubina srica estn en descenso).Decuidadosesencialeshaciacuidadosbsicos,sinorequiere hospitalizacin y las condiciones clnicas se muestran estables.Criterios de Alta: Cuando se alcanzan concentraciones de bilirrubina srica por debajo del nivel de riesgo establecido segn figura N 01 y tabla N 01.Criterios de Hospitalizacin:Debern hospitalizarse a todo recin nacido prematuro de 2000 gramos o menos con o sin complicaciones en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva.X.FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con ictericia)XI.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1.Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17 a. ed.Madrid Espaa: Elsevier; 2004.2.Ministerio de Salud del Per, CARE Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin ySaludReproductiva.Mdulo8A:AtencindelRecinNacidocon complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima - Per: CARE; 2003.3.MinisteriodeSaluddelPer,OPS/OMS,UNICEF.AIEPI.Cuadrosde Procedimientos, Curso Clnico AIEPI, Atencin a los nios(as) de 0 a 2 meses. Lima - Per, MINSA: 2003.4.Avery g, Fletcher M, Macdonald M: Neonatology pathophysiology and management of the newborn. Philadelphia Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.5.Ip S, Chung M, Kulig J, et al. An Evidence-Based Review of Important Issues concerning Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics, 2004;114;130-153. Estados Unidos.6.Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, 2004; 114:297-316. Estados Unidos.GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO! ATENCIN DEL RECINNACIDO CON ICTERICIA Tabla N 01: Indicaciones de Fototerapia y/o Exanguino transfusin en recin nacidos prematuros < 35 semanasSielrecinnacidopresentalosfactoresderiesgoqueacontinuacinse detallan, se deber usar como parmetro el valor mnimo de bilirrubinas.Hipoxemia.Asfixia.Acidosis.Insuficiencia respiratoria.Hipotermia.Hipoalbuminemia (< 3 g/dl).Hemlisis.Sepsis.Sustancias que compiten por la albmina.Letrgia.Tabla N 02. Zonas de KramerGUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO ATENCIN DEL RECINNACIDO CON ICTERICIA FIGURA N 01Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl; Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl. Hay gran variabilidad en la apre-ciacin subjetiva de la ictericia.Adaptado de Kramer: AJDC 1069; 118:454 y Finn: Acta Obstet Gyne-col Scand 1975; 54:329.GRAFICA N 01TABLA DE BHUTANIPredice la posibilidad de que un siguiente valor de BT exceda el percentil 95(Zona de Alto Riesgo: 68%, Intermedio Alto: 46%Intermedio Bajo: 12 %, Bajo Riesgo: 0%)GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO ATENCIN DEL RECINNACIDO CON ICTERICIA GRAFICA N 02INDICACIONES DE FOTOTERAPIA EN RECIN NACIDOS > 35 SEMANASGRAFICA N 03INDICACIONES DE EXANGUINO TRANSFUSIN EN RECIN NACIDOS > 35 SEMANASGUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO1 ATENCIN DEL RECINNACIDO CON ICTERICIA ! ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON HIPOGLICEMIA NEONATALATENCIN DEL RECIN NACIDOCON HIPOGLICEMIA NEONATALI.NOMBRE : Hipoglicemia (otras Hipoglicemias Neonatales).CDIGO CIE-10: P70.4II.DEFINICINGlicemia de < 40 mg/dl en neonatos a trmino o pretrmino, al menos en dos mediciones consecutivas.Etiologaa.Disminucin de depsitos de glucgeno o de produccin de glucosa endgena,generalmenteenneonatosconsndromededistress respiratorio, PEG, hijos de madre diabtica en neonatos con retardo en el crecimiento intrauterino.b.Aumento de la utilizacin de glucosa.c.Aumento de la utilizacin y disminucin de la produccin de la glucosa u otras causas.FisiopatologaEn la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a travs de la placenta.Laglicemiafetalesaproximadamente60%delaglicemia materna. Al nacer, se produce una brusca suspensin de este aporte de glucosa en el neonato. Elrecinnacidoatrminonormal,cuentaconlosmecanismospara controlar la homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucgeno y la gluconeognesis a partir de aminocidos. Entre la 1 y 2 hora de vida, se produce una baja fisiolgica de la glicemia a niveles cercanos a 40 mg/dl. Cualquier alteracin de estos mecanismos produce hipoglicemia.Aspectos EpidemiolgicosSe produce en el 8.1% de los recin nacidos grandes para la edad gestacional y el 14.7% de los recin nacidos pequeos para la edad gestacional.GUA DE PRCTICA CLNICAI ATENCIN DEL RECIN NACIDOCON HIPOGLICEMIA NEONATALIII.FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:NeonatalesBajo peso al nacer.Prematuridad.Macrosoma.Recin nacido pequeo para su edad gestacional (PEG).Recin nacido grande para su edad gestacional