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MINISTERIO DE SAULD PUBLICAAREA DE ASISTENCIA MEDICA Y SOCIAL

DIRECCION NACIONALDE ATENCIÓN AL ADULTO MAYOR Y ASISTENCIA SOCIAL

COMISION NACIONAL DE SALUD MENTAL

ATENCIÓN A LAS ADICCIONESEN LA COMUNIDAD

Este documento contiene:

• Consideraciones para el Manejo de la Drogadicción.• Abordaje de los problemas relacionados con el consumo de

sustancias en la atención primaria de salud.• Control de drogas estupefacientes y psicotrópicos en la atención

primaria de salud.• Conducta terapéuticas en intoxicaciones agudas por las principales

drogas de abuso.

Ciudad Habana, 20 de agosto de 2002

ATENCIÓN A LAS ADICIONES EN LA COMUNIDAD

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Nuestro país trabaja fuerte para incrementar la salud y bienestar de todos los cubanos,el Sistema Nacional de Salud ha priorizado la Salud Mental de la población, como unode los objetivos a alcanzar en este esfuerzo. La Medicina Familiar y la AtenciónComunitaria han venido desarrollando varios programas asociados a la Salud Mentalentre los que se destaca el Programa de Prevención y Atención a la ConductaAlcohólica.

La Comisión Nacional de Salud Mental considera que la conducta alcohólica y otrosriesgos sociales pueden asociarse al consumo y adicción de otras drogas legales eilegales, que aunque no es un problema de salud en nuestro país, si puede motivar lanecesidad de atención de casos individuales y poner a prueba la pericia yconocimientos de los Equipos Básicos de Salud sobre el diagnóstico, especialmente elprecoz, del problema y su manejo.

El objetivo de este documento es brindar de forma concisa y didáctica una informaciónsobre las adicciones y su manejo. De forma tal que el equipo de medicina familiarencuentre herramientas básicas que le permitan completar su capacidad de abordajedel problema. El Sistema Nacional de Salud también trabaja en organizar una red deservicios de atención que le permitan al Medico y Enfermera de la Familia transitar consus pacientes por los procesos de destoxificacion y deshabituación de este tipo deadicciones.

Algunos otros materiales complementarios estarán disponibles en la Biblioteca Virtualde INFOMED y en los recursos electrónicos de los Policlínicos, esperamos que la formade presentación y el contenido respondan a sus intereses como profesionales.Aprovechamos para agradecerles de antemano su atención a este tema y enviarles unreconocimiento por la preocupación con que han seguido nuestros programas.

Dra. Yamila de Armas AguilarViceministra de Asistencia Médica y Social


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CONSIDERACIONES PARA ELMANEJO DE LA DROGADICCIÓN

Autor:Profesor Dr. Ricardo González Menéndez


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BREVES APUNTES HISTÓRICOS

El consumo de sustancias que afectan la conciencia y el comportamiento, parece remontarse alos albores de la humanidad cuando el hombre primitivo en su etapa de recolector comenzó ainteresarse por el efecto de las plantas y logró mediante ensayo y error acumular rudimentariosconocimientos que pronto se hicieron exclusivos de una “elite” de chamanes, brujos, hechicerosy sacerdotes, cuyos “poderes” en gran parte se basaban en la supuesta comunicación confuerzas sobrenaturales durante sus viajes alucinóticos, experiencias generalmente transmitidasa sus descendientes en forma directa, desde muchos miles de años antes que apareciera laescritura.

Las primeras referencias escritas sobre la utilización del opio como medicamento aparecen enunas tablillas de arcilla sumerias cuya antigüedad es de 5,000 años y unos mil años después seregistraron el vino, la cerveza, la mandrágora y los derivados de la Cannabis Sativa(marihuana). Ya desde esta época se reportan hojas de coca en enterramientos peruanos comotestigos de la ancestral costumbre

La incorporación masiva de la droga al estilo de vida hedónico que prolifera en las sociedadesde consumo se establece con mayor nitidez a partir de la década del sesenta y coincide con lanefasta y progresiva caracterización de la droga como mercancía de comercialización altamenterentable y sólo superada por el tráfico de armamentos en un mundo regido por las actualestendencias neoliberales, donde el estilo de vida consumista pretende establecerse comoparadigma y las crudas leyes del mercado se priorizan sobre el bienestar individual y social.

LAS DROGAS: CONCEPTO

Aun cuando el concepto más amplio de droga podría equipararse con el de medicamento, noresulta práctico a los efectos del presente capítulo, toda vez que bajo la definición de “todasustancia que incorporada al organismo determina un cambio en el mismo” incluiríaindistintamente cardiotónicos, vitaminas, antibióticos y otras sustancias sin efectos psicoactivos.Es por ello que utilizaremos el concepto restringido que definiría como droga a “toda sustanciade origen natural o artificial, de efectos psicoactivos, cuyo consumo frecuente conduce a latolerancia y dependencia con la determinación de efectos nocivos sobre el sujeto, la sociedad oambos”

Debe destacarse, que estas sustancias pueden ser de carácter legal o ilegal, médico o nomédico y natural o sintético, así como que sus efectos psíquicos son indistintamenteestimulantes, depresores o distorsionantes y que sus nefastas consecuencias finalesrepercuten sobre el hombre en sus niveles biológico, psicológico, social y espiritual.

CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS

Si partimos de su categoría como sustancias, las drogas se clasifican en:

1. Legales como cola, té, café, tabaco y alcohol.2. De prescripción médica: como los narcóticos, sedantes, tranquilizantes, hipnóticos,

antiparkinsonianos, simpaticotónicos, vagolíticos y antianoréxicos.3. Ilegales como la marihuana, cocaína, heroína, LSD, hongos, polvo de ángel y drogas de

síntesis como el ICE, éxtasis y desafortunadamente muchas más.


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4. Inhalantes como los derivados del tolueno presentes en pegamentos plásticos,disolventes y barnices, así como otras sustancias donde se cuentan los combustibles,betunes, y descongelantes.

Apréciese que la categoría 2 incluye también medicamentos ajenos a los psicofármacos omedicamentos psicoterapéuticos como últimamente se propugna y que existen sustanciaslegales cuyo consumo es ilegal como ocurre con los inhalantes y otras que resultan ilegalescomo sustancias y como consumo cuyos ejemplos serían la marihuana, cocaína y heroína.

El siguiente listado expone las diferentes drogas según sus efectos sobre las funcionespsíquicas:

• DROGAS ESTIMULANTES O EXCITADORAS: Cola, cacao, té, mate, café, metilfenidato,anfetaminas, simpáticotónicos, metanfetamina (ICE), coca.

• DROGAS DEPRESORAS, SEDANTES O INHIBIDORAS: Alcohol, tranquilizantes, hipnóticos,morfina, heroína, meperidina, metadona, fentanil, inhalantes.

• DROGAS DISTORSIONANTES, PSICODÉLICAS O ALUCINÓGENAS: Antiparkinsonianos,Vagolíticos, Marihuana, Dietilamida del ácido lisérgico (LSD), Fenciclidina (polvo deangel o PCP), Peyote (mescalina), hongos (psilocibina), Metanfetamina (ICE),Metilendioximetanfetamina (Éxtasis, MDMA), Metilendioxietilanfetamina (Eva, MDEA),Metilendioxianfetamina (Love, MDA).

• DROGAS DE EFECTOS SIMULTÁNEOS ESTIMULANTES Y DEPRESORES: Tabaco

• DROGAS DE EFECTOS SIMULTÁNEOS DEPRESORES Y ALUCINÓGENOS: Marihuana

Destacaremos finalmente una clasificación de alta significación que es la que distingue lassustancias sin efectos relevantes sobre la conciencia y la personalidad (como el café y eltabaco que en las dosis convencionales carecen de dicha acción) y otras drogas que ocupantodo el espectro restante desde el alcohol en adelante.

SIGNIFICACIÓN SOCIAL DE LAS DROGAS EN EL MUNDO ACTUAL

Antes de abordar este trascendente problema social mundial debemos reflexionar sobrealgunos aspectos indispensables para su valoración integral.

1. Las drogas deben ser consideradas como un sistema interactuante con efectos inductores yreforzadores cruzados.Así, está demostrado que el riesgo de consumo de alcohol en un fumador triplica al de losno fumadores, y que el riesgo de consumo de tabaco es tres veces mayor entre losconsumidores de café. De la misma manera, el riesgo de consumo de sustancias ilegales esmayor entre las personas que consumen drogas legales, sobre todo aquellas que como elalcohol afectan el comportamiento. Esta realidad epidemiológica ha determinado que eltabaco y sobre todo el alcohol hayan sido designados como drogas porteras.

2. El problema mundial de las drogas sólo se comprenderá si tomamos en cuenta que el dañoindividual y social de estas sustancias no se limita al consumidor excesivo que terminasiendo un esclavo de la sustancia, sino también a los casos en que la sustancia seaconsumida en forma irresponsable cuyo paradigma es la conducción de un vehículo enestado de embriaguez por alguien que sin resultar todavía propiamente un alcohólico.


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3. De la misma manera que existe el fumador pasivo que sufre los daños del tóxico sinconsumirlo directamente, existen también los bebedores pasivos y los que sufren lasconsecuencias del consumo de sustancias ilegales en el rol de cónyuges, hijos, padres,hermanos, abuelos, compañeros de trabajo, amigos y también en el de transeúntes víctimasde accidentes, violencia u otros comportamiento igualmente reprobables.

4. La actitud social ante los patrones de consumo de tóxicos es uno de los más trascendentesfactores en la prevención de las consecuencias de los mismos.El descubrimiento del fumador pasivo jugó un papel de primer orden en la sensiblereducción del consumo de tabaco en el primer mundo al desarrollarse la crítica de suconsuno en lugares cerrados.De igual manera y sin que exista prohibición religiosa para el consumo de alcohol, en paísesde cultura asiática y hebrea se consume dicho tóxico, pero se critica fuertemente el estadode embriaguez. Esta actitud vinculada epidemiológicamente a bajos indicadores dealcoholismo, explica también que entre los judíos no existan prácticamente abstinentes alalcohol pese a lo cual resultan el grupo humano de menor consumo per cápita del tóxico ycon menor frecuencia de problemas relacionados con el alcohol (PRA).

Estamos ahora en condiciones de abordar algunas realidades estadísticas mundiales,regionales y nacionales.

La expectativa mundial de por vida para sufrir en algún momento un problema de saludrelacionado con el abuso o dependencia de sustancias que afectan el comportamiento (excluyeté, café y tabaco) llega prácticamente al 10% de la actual población mundial, hablamos de nomenos de 600 millones de habitantes, y si sumamos a dicha cifra la totalidad de personas quesufrirán las consecuencias directas de un consumo irresponsable (mal uso) de estas sustanciassin ser propiamente adictos, la cifra alcanza 1000 millones, pero si tomamos en cuenta los quesufrirán también relevantes consecuencias nefastas como familiares y convivientes, en el cursodel presente siglo se afectará, de no ser efectivas las medidas preventivas que se tomen, latercera parte de la población total del planeta, que rondaría entonces los 7 mil millones dehabitantes.

ALGUNAS INFORMACIONES Y REFLEXIONES SOBRE LOS TOXICOS ILEGALES

En realidad el grupo de los tóxicos de consumo ilegal incluye las llamadas drogas deprescripción médica, de efectos nocivos notables cuando se utilizaron con fines no médicos ycuyos prototipos son la morfina, medicamentos que se utilizan en el tratamiento de laenfermedad de Parkinson, algunos tranquilizantes, hipnóticos y estimulantes, así como otrosfármacos indicados en ocasiones para el tratamiento de la obesidad o el asma. Suspotencialidades para determinar adicciones, cuando se utilizan sin orientación médica, son muyaltas y el pronóstico de las mismas tan desfavorable como el resto de las toxicomanías.

La concepción sistémica se refiere precisamente a que el combate ante las drogas hay queplanificarlo de conjunto, es decir combate que tome en cuenta las drogas legales, las de tipomédico, las ilegales y otro grupo que constituye una verdadera pesadilla en los países del tercermundo: los inhalantes.

La regla de oro ante el enfrentamiento al problema de las drogas es que la prevención delconsumo de las sustancias ilegales comienza por evitar el consumo de las de carácter legal yutilizar las de prescripción médica solamente cuando sean imprescindibles y por tanto indicadas


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por el médico. Esto se explica por el efecto portero de las drogas legales y de prescripción,cuando se utilizan en forma irresponsable.

Existen estudios muy rigurosos que demuestran que cuando una persona consume café corretres veces más peligro de convertirse en fumador que los que no lo consumen y que losfumadores tienen tres veces mayor riesgo de convertirse en bebedores y tomadores de café,que los no fumadores. Lo mismo ocurre con el resto de los tóxicos.

La explicación de la acción portera de unas sustancias con respecto a otras está en que existenmecanismos y lugares de acción semejantes para diferentes tóxicos. Un ejemplo sencillo:cuando se utiliza la anestesia general en un consumidor excesivo de alcohol, su tolerancia a lacantidad de anestésico que hay que suministrarle es posiblemente tres veces mayor que lanecesaria en alguien que no tenga esa tolerancia. Otro ejemplo: existen personas que despuésde un tratamiento rehabilitatorio exitoso por una drogadicción ilegal: digamos el crack, llegan aalcanzar un grado tal de convicción del significado de la abstinencia permanente y total, que enestado de sobriedad serían absolutamente invulnerables ante cualquier proposición o tentaciónante dicha droga u otras ilegales, pero si dicha proposición o tentación ocurre encontrándosebajo estado de embriaguez, la situación sería totalmente opuesta.

¿QUÉ ES LA DUREZA DE UNA DROGA?

Es precisamente la potencialidad de esclavizar al consumidor en breve tiempo y ésta es unacaracterística de todas las drogas ilegales. Así, cuando comparamos al alcohol con éstassustancias, el tiempo promedio que demora el primero para llevar a la esclavitud (dependencia)es de unos 5 años, mientras que en las drogas ilegales puede bastar con un sólo consumo parallegar a la adicción. La dureza se da también por la proporción de consumidores que llegan aesclavizarse. Con el alcohol, de 10 personas que inician el consumo, 1 llegará inevitablementea convertirse en alcohólico al cabo del tiempo, mientras que de 10 personas que inicien elconsumo de drogas ilegales, 4 ó 5 llegarán a convertirse en drogadictos y en caso del crack y laheroína la cifra llega a 8 ó 9.

EFECTOS DE LAS DROGAS ILEGALES SOBRE LA SALUD

Recientemente en nuestro servicio de adicciones del Hospital Psiquiátrico de La Habana, dondetratamos simultáneamente alcohólicos y otros drogadictos de diferentes nacionalidades,aplicamos una encuesta anónima para explorar cuáles eran "los callejones sin salida" a los quese llegaba mediante el consumo de drogas, y además cuales de esos finales resultaban mássignificativos para los pacientes: los estadios finales identificados fueron; la cárcel, la muerte, lalocura, el convertirse en un guiñapo humano y el ser rechazado por familiares y amigos.

El orden de significación de mayor a menor fue: la locura (considerada como la pérdida total ypermanente de la razón), el ser rechazado por familiares y amigos, el convertirse en un guiñapohumano, la cárcel y la muerte.

MEDICAMENTOS PSICOACTIVOS UTILIZADOS CON FINES NO MEDICOS

Rosa, 46 años, dirigente de una empresa industrial, casada y universitaria. Desde 5 años atrásviene consumiendo en horario de la noche tabletas para dormir. Su motivo de consulta es queen días pasados, cuando se agotó su reserva del medicamento, no lograba conciliar el sueño ylleva tres noches sin dormir prácticamente.


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El interrogatorio evidenció que debido a las tensiones de su trabajo fuma y toma mucho café,sobre todo de noche, cuando hace labores administrativas que lleva a su casa.Inició el consumo del medicamento por recomendación de una vecina. Después conseguía lareceta con diferentes médicos a quienes consultaba por insomnio.

Jorge, 17 años, soltero, estudiante de preuniversitario, traído por sus padres quienes semuestran muy preocupados por haber apreciado comportamientos extraños, como dejarse unamuy larga caballera, usar aretes y reunirse con otros jóvenes estrafalarios, en la casa escuchamúsica rap con un volumen que ha provocado quejas de los vecinos y ha dejado de practicardeportes, dedicando todo su tiempo libre a las amistades y conciertos de rock. En los últimosmeses ha llegado en varias ocasiones a la casa algo confundido y hablando cosas sin sentidocomo si se dirigiera a personas inexistentes. Se ha quedado prácticamente sin ropa, pues decíaque la regalaba a sus amigos y después se supo que la vendía para "comprar" tabletas en lacalle. Desde hace dos meses han apreciado que se pierden objetos de valor de la casa y porello ha sido necesario guardarlos bajo llave, las discusiones son constantes y ha llegado a laviolencia con sus padres. El rendimiento escolar ha bajado considerablemente y llegó a perderel presente curso. Los profesores dicen que se ausentaba de clases y que cuando asistíaestaba como "ido del mundo". Ha descuidado su aseo al punto de crear rechazo por parte desus compañeros de estudio que en múltiples ocasiones le han señalado que despide mal olor.

Los ejemplos de Rosa y Jorge evidencian la posibilidad de adicciones por medicamentos quese pueden utilizar con fines médicos o con otros propósitos. Este grupo de adicciones incluyepor tanto, conductas legales o ilegales.

Rosa superó con relativa facilidad su situación mediante tratamiento médico ambulatorio, quecontroló sus síntomas de abstinencia y mediante recomendaciones importantísimas comoeliminar el tabaco y la ingestión de café, así como evitar trabajos intelectuales intensos antes dedormir, hacer ejercicios de relajación y tomar un baño tibio antes de ir a la cama. Su trabajo y suestilo de vida siguieron sin grandes alteraciones excepto algunas expresiones de irritabilidadcon sus compañeros en los días que no dormía, hasta que acudió al médico.

Jorge requirió, sin embargo, mayores esfuerzos pues se trataba no sólo de suspender laingestión ilegal del medicamento, sino de modificar su estilo de vida que lo había llevado acomportamientos disóciales sin ser en modo alguno un disocial antes de caer en las redes deuna drogadicción por sustancias de prescripción médica utilizadas con fines no médicos.

MARIHUANA

A.M. fue un paciente de un país vecino, ingresó en nuestro servicio de rehabilitación luego de 5años de recibir atención de la mejor calificación –según nuestro criterio– en dos serviciosnorteamericanos y tres servicios psiquiátricos de su país. El diagnóstico al ingreso, ocurridocuando contaba sólo 21 años, fue de Esquizofrenia hebefreno–paranoide de curso continuo.Pese a los esfuerzos desarrollados en las instituciones señaladas y los recursos utilizadosdurante tres años de atención intensiva en nuestro centro, los resultados fueron realmentefrustrantes, hasta el punto de que desgraciadamente lleva ocho años en un hospital terminal desu país, sin muchas esperanzas de que, pese a los avances científicos, pueda lograrse sureincorporación a la sociedad. En este paciente, como en muchos otros procedentes de paíseslatinoamericanos y caribeños, constatamos en la práctica el efecto de la marihuana comodesencadenante de otras perturbaciones mentales con pronóstico generalmente peor que el deotros que no cuentan con ese factor precipitante. Su cuadro se había instalado cuando contaba16 años, justamente el día en que consumió marihuana por primera vez.


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CARACTERÍSTICAS GENERALES

La marihuana, cuya denominación botánica es Cannabis Sativa, es una planta originaria deAsia que fue inicialmente utilizada como fibra textil y sus semillas como alimentos de pájaros. Elconocimiento de sus acciones sobre el sistema nervioso data de miles de años atrás y sudebatida fama de ser una "droga blanda" ha sido actualmente refutada al demostrarse susefectos nocivos sobre la salud en aspectos tan relevantes como la reducción del nivel dehormonas masculinas en la sangre, la deformación e inmovilidad de los espermatozoides, y lareducción del nivel inmunológico, sin contar los daños psíquicos y sociales.

Su consumo se produce en diferentes formas y vías de administración con mayor o menorgrado de concentración de su principio activo que es el tetrahidrocanabinol, dependiente en suconcentración, del tipo de planta, parte de la planta utilizada y forma de comercialización,surgen así las denominaciones de Bhang, Ganja, Hashish (resina), y aceite.

EFECTOS DAÑINOS

En nuestra experiencia clínica hemos ratificado en primer lugar, el desencadenamiento deenfermedades mentales muy graves, la producción de bronquitis y cáncer del pulmón enproporción muchas veces mayor que la determinada por el tabaco, la afectación de la vidasexual y capacidades reproductivas, no sólo por el desinterés, sino también por la reducción delnivel hormonal y movilidad de los espermatozoides. El efecto más frecuente y socialmente máscostoso, es el llamado síndrome arreactivo afectivo, o síndrome amotivacional, expresado poruna notable falta de interés ante todo, similar a la que se ve en formas severas deesquizofrenia. Este síndrome amotivacional es realmente común a todas las drogas.

Otra acción, común con otras drogas que afectan la conciencia, es la desinhibición decomportamientos sexuales ajenos a la orientación habitual del sujeto con la expresión deconductas homosexuales. Los efectos sobre la descendencia en madres adictas soncatastróficos y se expresan por prematuridad, malformaciones corporales y conductuales.

Finalmente se ha demostrado científicamente que los efectos sobre las nauseas determinadaspor algunos medicamentos antitumorales son sensiblemente menores que los logrados con lapropantelina, un fármaco de uso común en afecciones digestivas y que la marihuana antesconsiderada como "droga blanda" puede causar muertes por trastorno del ritmo cardíaco.

COCAÍNA

Esta droga se deriva de un arbusto llamado Eritroxilón coca, propio de zonas elevadas enpaíses andinos. Su principio activo: la Benzoil – metil - ecgónina, fue descubierto en 1859.Comenzó a utilizarse en los años 60 en Estados Unidos como "droga recreacional" y en menosde 20 años, al conocerse sus terribles efectos se convirtió en el "demonio con cara de ángel"por considerarse actualmente como una de las drogas más mortíferas y esclavizantes.


Sus presentaciones más frecuentes en el narcoexpendio son en forma de nieve (clorhidrato), enforma de pasta (sulfato) o en forma de base libre (llamada crack debido al sonido que producecuando se incinera).


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EFECTOS DAÑINOS

Las múltiples vías de administración facilitan también sus grandes peligros y aunque susefectos mortales pueden producirse en todas las modalidades, son mas frecuentes en lautilización endovenosa, determinante de: endocarditis, abscesos cerebrales y pulmonares,miocarditis, hepatitis SIDA. Una dolorosa complicación que acompaña a cualquier drogaadministrada en forma inyectable es la ceguera definitiva.

Veamos ahora un expaciente: Juan, fue un joven de 23 años, procedente de una naciónlatinoamericana, quien vino a Cuba muchos años atrás, luego de lograr su familia que la justiciade su país les ofreciera la alternativa del tratamiento obligatorio. En las primeras entrevistasparecía que se trataba de un cocainómano por mecanismos socioculturales, pero lareconstrucción de sus vivencias permitió valorar otros factores dinámicos. Era descendiente deuna prestigiosa familia cuyo apellido paterno estuvo a punto de pasar a segundo plano por laausencia, en su generación, de descendientes masculinos. Su llegada al mundo fue, por tanto,acogida con notable satisfacción, pero también con grandes expectativas familiares que sereflejaron después en metas de muy alta exigencia.

El joven, inteligente y carismático, mantuvo por algunos años la satisfacción de su familia, perodesgraciadamente la presencia de una impidió que al comenzar su vida escolar respondiera alos grandes planes para él trazados. La frustración de los padres y la consecuente exigenciaante el pobre rendimiento en los estudios determinaron en aquellos una gran hostilidad porconsiderar erróneamente que había falta de esfuerzo en nuestro paciente y en éste seinstalaron notables sentimientos de inferioridad, reforzados por reiteradas comparaciones quesus padres le hacían con sus brillantes hermanas.

Cuando Juan inicia el consumo de la droga con el fin de "experimentar", el mantenimiento yagravación de la dislexia bajo los efectos del tóxico dejaban de ser motivo de preocupación y, adespecho del notable empeoramiento de las relaciones familiares, sentía distorsionadamenteque por primera vez aquellos dejaban de mostrarse rechazantes. Pese a sus magnificascondiciones humanas subyacentes, Juan estuvo temporalmente imposibilitado de encontrar otrasolución a sus conflictos que la evasión, sin percatarse que la vía utilizada con tal finalidadconducía a un callejón sin salida.

El encuentro de otras "salidas" para él y su familia garantizó el éxito del tratamiento. Hoy lorecuerdo como alguien que mereció con creces derrotar la droga, como el mejor ejemplo de lavía evasiva en la determinación de una toxicomanía y como un perdedor temporal que seconvirtió en vencedor.Veamos otros efectos dañinos de la cocaína y reiteramos que sólo abordaremos los dañoscorporales (menos conocidos que los psicológicos y sociales, que son mucho más trágicos).

Las muertes súbitas por consumo de cocaína, llamada también la droga de la muerte, puedendeberse a cuadros de colapso similares al Síndrome Gris Neuroléptico y también a hemorragiaso trombosis cerebrales, o a paros cardíacos. Las llamadas sobredosis muchas veces no sonmás que las consecuencias de dosis habituales o de consumir dosis que el sujeto tolerabaantes de interrumpir por unos meses el consumo.

DERIVADOS DEL OPIO

El opio es un producto de acción narcótica que se extrae como resina de la vaina de la flor delPapaverum somniferum una vez que se desprenden los pétalos. Su consumo está asociado a


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la antigua cultura asiática y sus múltiples derivados purificados entre los que se cuentan lamorfina, la heroína y otros; son objeto de abuso en diferentes países del mundo.


Este es posiblemente el grupo de drogas donde se manifiesta con mayor intensidad ladependencia física, debemos resaltar que a diferencia de la dependencia psíquica de otrasdrogas como la marihuana y la cocaína en los opiáceos predominan las manifestacionescorporales de abstinencia ya sean éstas moderadas como el llamado “pavo” (síndrome deabstinencia de menor severidad en los opiáceos), o más intensas como en el denominado"mono" donde los fortísimos dolores musculares y abdominales, lagrimeos, bostezos continuos,escalofríos, calambres, secreciones nasofaríngeas, lentificación del ritmo cardiaco, hipertensión,diarreas y vómitos expresan la severidad de estos cuadros que llevan frecuentemente a lamuerte en los casos que no reciban ayuda especializada. A tiempo

J.M. 21 años de edad, estudiante universitario, se encontraba en Cuba como turista, procede deun país europeo y fue traído al Cuerpo de Guardia por presentar intensos dolores abdominales,diarreas, vómitos, sudoración intensa y dolores en ambos miembros inferiores, escalofríos ynotable angustia. En la entrevista refirió que en su país era un consumidor habitual de heroínapor vía endovenosa y que calculó que en la semana que estaría en nuestro medio no sepresentaría la abstinencia.

EFECTOS DAÑINOS

El examen físico demostró a que se debía que según la familia "siempre usaba camisas demanga larga a pesar del intenso calor del verano en su país". Se evidenciaron notables zonasulcerosas en ambos antebrazos a así como enrojecimiento en los trayectos venosos, y severossignos inflamatorios en el lugar de las inyecciones.

Existen países europeos donde el porciento de portadores del virus del SIDA entre losdrogadictos a opiáceos supera el 70 % y debido a sus diferentes vías de administración estadroga presenta todas las complicaciones corporales y psicosociales descritas en lostoxicómanos.

ALGUNOS MEDICAMENTOS USADOS EN LAS ADICCIONES AL OPIO

En muchos medios se utiliza el tratamiento con Metadona (un opiáceo sintético), que permitesustituir al opiáceo natural esclavizante y después reducir en forma gradual la dosis equivalenteal inicio hasta eliminar la necesidad de la droga. Este tratamiento substitutivo en ocasiones nologra sus objetivos por entrar la droga substituta (que es entregada a los pacientes), en elpropio mercado de los expendedores. Últimamente se ha utilizado para sus efectos másprolongados el LAAM (Levo, Alfa, Acetil, Metadol).

La Clonidina (medicamento que es también antihipertensivo ha sido usado con éxito para eltratamiento de los cuadros de abstinencia.

En la atención a las toxicomanías por derivados del opio surgió un recurso farmacológico dealto valor rehabilitatorio. Es un medicamento llamado "Naltrexone" que actúa como bloqueadorde los efectos narcóticos de estos tóxicos, de manera que cualquiera que sea la dosis utilizada,


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no se produce la respuesta "esperada", lo que implica que un vez tomada la tableta se garantizala inutilidad del consumo y la consecuente abstención del mismo.

Los indiscutibles resultados de la Naltrexona en el tratamiento de los adictos a los derivados delopio abrieron una puerta de esperanza en busca de los bloqueadores a los efectos de otrasdrogas y las investigaciones se orientan en ese sentido.

Algunos neurolépticos derivados Tioxanténicos fueron propuestos para el bloqueo de la acciónde la cocaína, pero los resultados no han sido concluyentes.

Ya en el campo de los psicofármacos utilizados como recursos sintomáticos y a veces conpropósitos de modificar mecanismos patogénicos en las adicciones proponemos pensar en laCarbamacepina, los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina, sobre todo laFluvoxamina por su efecto antiobsesivo. También bloqueadores de recaptación mixta deserotonina y norepinefrina como la Velanfoxina y la mirtazapina, así como bloqueadorespreferentes o selectivos de la recaptación de norepinefrina como la Desipramina y laMaprotilina”

Finalmente, el ansiolítico de elección en toxicómanos pudiera ser el Buspirone por su ausenciade potencialidad adictiva y doble efecto, aunque su acción no es inmediata.

OTRAS DROGAS ILEGALES

Sólo para dar una imagen de la proliferación de sustancias de carácter ilegal mencionaremos laexistencia del LSD, (Dietilamida del Ácido Lisérgico) determinante de muchas muertes porprecipitación al vacío en jóvenes que bajo sus efectos percibían que la calle estaba cerca de subalcón, El P.C.P (polvo de ángel) es la sustancia con cuyo uso puede reproducirse el cuadroclínico de la esquizofrenia, se trata de un potente anestésico veterinario que en el hombredetermina efectos distorsionantes de la realidad y frecuentemente convulsiones. La Mescalina(Peyote) utilizada ancestralmente en rituales indígenas en muchos países. La Psilocibina(hongos alucinógenos también utilizados con dicho propósito). La MMDA (Metoximetilenodioxianfetamina) droga llamada “éxtasis”, incluida entre los derivados sintéticos anfetamínicos yde una alta potencialidad nociva por desencadenar al igual que el ICE, conductas destructivas yagresivas de alta peligrosidad

Finalmente incluiremos en esta categoría los medicamentos psicoactivos, cuando se utilizancon objetivos no médicos. Su potencialidad adictiva es de tal magnitud que algunosbenzodiazepínicos de efecto hipnótico y algunos antiparkisonianos han desplazado noexcepcionalmente a drogas tan fuertes como la cocaína y la heroína en países europeos. Estodebe ser muy tomado en cuenta por el generalista para controlar la prescripción de estosmedicamentos en las dosis más bajas y por el menor tiempo necesario.

MECANISMOS DE ACCION DE LAS DROGAS QUE AFECTAN LA CONCIENCIA Y LAPERSONALIDAD

A los efectos del presente manual han de considerarse tres mecanismos fundamentales:primero, el determinado por la liberación subcortical secundaria a la afectación de la cortezacerebral; segundo, el relacionado con las modificaciones sufridas por los neurotransmisores; ytercero, el vinculado con la estimulación artificial del centro de gratificaciones. Veamos algunosaspectos básicos de estos mecanismos.


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LIBERACIÓN SUBCORTICAL:

En el desarrollo de las especies animales existe, en lo referido al sistema nervioso, unasuperposición progresiva de niveles que si los valoramos, muy en síntesis, a partir de losvertebrados serían: médula espinal, protuberancia y subcorteza en los reptiles; y médula,protuberancia, subcorteza y corteza a partir de los anfibios, con mayor desarrollo en el ordencreciente de aves, mamíferos y monos antropoides hasta el hombre. Cada uno de los nuevosniveles que aparecen controlan, inhiben o frenan los anteriores, de manera que la subcortezafrena la protuberancia y la médula y la corteza producen igual efecto sobre la subcorteza y laprotuberancia.

El comportamiento humano se caracteriza por el control cortical; y al basarse en elconocimiento y la voluntad se le denomina comportamiento racional, mientras que los animalesmenos desarrollados son regidos en su comportamiento por la subcorteza y su conducta es detipo instintivo afectiva. Vale decir, en la corteza están los centros del pensamiento, de losintereses y de las conductas sociales adecuadas, mientras que en subcorteza compartimos conlos animales inferiores los impulsos y necesidades más primitivas que se expresan sin ningúntipo de modulación social

La subcorteza es totalmente ajena a los sentimientos más puros, a la precaución, la cortesía, elautocontrol y también las preocupaciones; por ello su liberación determina una cierta alegríaartificial así como un comportamiento totalmente carente de crítica muy semejante al de losanimales. Las drogas, cualquiera que sea su tipo, afectan seriamente el funcionamiento de lacorteza y liberan la subcorteza.

ACCIÓN SOBRE LOS NEUROTRANSMISORES:

Estas sustancias sirven como intermediarios químicos para transmitir el impulso nervioso deunas neuronas a otras, y juegan un importante papel en el comportamiento humano. Lamayoría de las drogas modifican su funcionamiento, ya sea por el mecanismo de "gastoadelantado", que después el organismo no podrá reponer, dando lugar al "efecto rebote", o porel mecanismo de sustitución antinatural de acciones, cuyo peligro será explicado más adelante.

ACCIÓN SOBRE LOS CENTROS DE GRATIFICACIÓN CEREBRALES:

En experimentos con monos se ha demostrado que la aplicación de conductores eléctricos muyfinos, implantados en una zona central del cerebro llamado núcleo accumbens, determinacomportamientos de auto estimulación mediante la manipulación de una palanca que aplicaimpulsos eléctricos de muy pequeña intensidad.

Lo más sorprendente de estas conductas de auto estimulación es que, una vez aprendidas, seconvierten en el único centro de interés del mono, llegando a morir de hambre y sed alautoestimularse continuamente. Por diferentes vías, las drogas producen un efecto similaresclavizante, aunque afortunadamente existe una función exclusiva en el hombre que viene asu rescate para evitar el triste final de los animales inferiores. Esta función es la conciencia.

PREVENCION DE LAS ADICCIONES ILEGALES

Luego de reiterar que en sentido general la atención rehabilitatoria de cualquier toxicómano porsustancias que afectan la conciencia y la personalidad reproduce bastante fielmente el modelo


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de tratamiento propuesto para el alcoholismo, insistiremos en que el más efectivo recurso en lalucha contra las drogas en general y contra las ilegales en particular, es la prevención y con esepropósito expondremos algunas sugerencias limitadas al contexto familiar para lograr dichoobjetivo.

RECOMENDACIONES EN EL ÁMBITO FAMILIAR PARA PREVENIR LAS TOXICOMANÍAS

1. Haga su mayor esfuerzo para garantizarle a sus hijos un hogar estable donde exista amor,armonía y ejemplaridad.

2. No exija a sus hijos más de lo que sus capacidades les permitan, pero garantice quedesarrollen éstas al máximo de sus posibilidades.

3. Sea cariñoso, solidario, condescendiente, pródigo y protector con sus hijos, pero evite losexcesos. Recuerde que el hombre, durante el desarrollo de su personalidad es como unaplanta que se cultiva: si no se riega se seca, pero si se riega en exceso, se pudre.

4. Evite que sus hijos manipulen mucho dinero hasta que tengan responsabilidad para hacerlo.

5. Trate por todos los medios de convertirse en amigo y confidente de sus hijos. Evite quepersonas menos positivas asuman ese importante papel en las llamadas edades peligrosas.

6. No pierda oportunidad de mostrarles su satisfacción ante conductas positivas y dé a ellomayor importancia que al señalamiento crítico, también necesario ante conductas negativas.

7. Inculque a sus hijos el amor consistente a la pareja, al estudio, al trabajo, al deporte y a larecreación sana; oriéntelos a alejarse del peligro de las drogas, pero evite informacionesexcesivas al respecto, ya que en etapas tempranas de la vida podrían despertar curiosidad.

8. Los padres son los modelos mas importantes para sus hijos. Eviten que lo copien en elconsumo de tóxicos y sobre todo que le vean en estado de embriaguez; esto generaapreciaciones y sentimientos muy nocivos para ellos.

9. Jamás pretenda que sus hijos "se hagan hombres" mediante el consumo de tóxicos legales,ya que la hombría nada tiene que ver con dichas conductas. No olvide que mientras másrápido comienza el consumo mayor es su fuerza dañina.

10. No vincule los tóxicos con la expresión de amistad, amor y solidaridad, porque estossentimientos se expresan mejor sin intermediarios.

11. Si existe algún aspecto de su personalidad que le disguste, propóngase superarlo mediantesu desarrollo personal o perfeccionando virtudes que lo compensen. Jamás recurra a untóxico con ese objetivo, pues sólo lograría efectos opuestos a los perseguidos.

12. Jamás use un tóxico como apoyo para enfrentar problemas porque correrá el peligro debuscar una "muleta" muy resbaladiza e ineficiente.

13. El probar por curiosidad algún tóxico es sumamente peligroso; recuerde que ése es siempreel primer paso en falso y nadie puede predecir qué ocurrirá después.

14. El gasto mensual de un consumidor promedio de café, tabaco y alcohol equivale en muchosmedios a la tercera parte de su salario; en los consumidores excesivos, llega a convertirseen una catástrofe económica, mucho más penosa cuando afecta los suministros del hogar.

15. La conciencia es el atributo más importante del hombre. Evite toda sustancia que puedaafectarla. Recuerde que cuando alguien se embriaga pierde sus características esencialescomo ser humano y se comporta como un animal inferior.


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16. Una persona responsable siempre debe sentirse orgullosa de mantener su comportamientobajo control. Recuerde que ningún triunfador permite que alguien lo vea en estado deembriaguez. La fórmula para mantenerse sobrio en una fiesta es no pasar de un trago porhora, o no beber alcohol.

17. Recuerde el lema: si conduce no beba y si bebe no conduzca; su olvido podría truncar parasiempre su felicidad y la de sus seres queridos, o la de otras personas perjudicadas.

18. Evite al máximo posible las actividades que se vinculan al consumo de tóxicos legales ydesarrolle aquellas que como los deportes lo alejan de los mismos. Impida así que lostóxicos se incluyan en su estilo de vida.

19. Si desea incrementar su disfrute de la vida no use medios artificiales, altamente dañinos. Lesugerimos que explore el valor de la felicidad o alegría muscular determinada por la prácticade deportes.

20. Aterrorícese ante la invitación de tóxicos ilegales y programe de inmediato el alejamientointerpersonal del proponente; su compañía a partir de entonces puede ser altamentepeligrosa.

21. Recuerde que cada cigarro que usted fume reduce en nueve minutos su vida.

22. Tenga presente que el consumo excesivo de alcohol y el uso de drogas ilegales disminuyeentre 12 y 15 años la esperanza de vida, y que las últimas conducen casi siempre al crimen.

23. La trampa de todas las drogas está en el hecho de producir minutos de bienestar artificial, acambios de años de sufrimiento para el consumidor y sus seres queridos; esto se reconocegeneralmente, sólo al cabo de muchos años de consumo, si no se recibe ayuda antes.

24. Tenga en cuenta que el uso abusivo del tabaco y el alcohol puede abrir las puertas alconsumo de otros tóxicos; por eso se consideran drogas porteras.

25. La libertad es unas de las aspiraciones más preciadas del ser humano; evite perderlaesclavizándose con un tóxico y, si ya ocurrió, busque urgentemente ayuda para liberarse.

ETAPAS DEL TRATAMIENTO DEL ALCOHÓLICO Y OTROS TOXICÓMANOS

A grandes rasgos podríamos señalar que el tratamiento del alcohólico y otras toxicomaníaspase por las siguientes etapas:

1. Confrontación y aceptación del tratamiento2. Convenio o alianza entre el enfermo y el terapeuta3. Desintoxicación4. Deshabituación5. Desarrollo del nuevo estilo de vida6. Ayuda mutua

1. FASE DE CONFRONTACIÓN Y ACEPTACIÓN DEL TRATAMIENTO: Es en realidad una fasepremédica, pues se desarrolla en el medio familiar ó laboral del paciente por las personasallegadas y consiste en convencerle en que su forma de consumo no es normal.

2. FASE DE CONVENIO O ALIANZA ENTRE EL ENFERMO Y EL TERAPEUTA: Tiene como base elrequisito fundamental para iniciar el tratamiento: El deseo del paciente para salir adelante,


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dicho en otras palabras; que ya el paciente sienta el alcohol como un enemigo y no como unaliado. Solo así tendrá éxito el tratamiento, y no en aquellos casos que acuden al facultativomovido por presiones ajenas al propio deseo de curarse.

3. FASE DE DESINTOXICACIÓN: Es aquella durante la cual se vence la dependencia biológica, yse superan o mejoran los daños producidos por el tóxico en el organismo.

4. FASE DE DESHABITUACIÓN: Durante esta fase se utilizan los recursos adecuados para romperla costumbre del consumo alcohólico y es en dicha fase que pueden emplearse los recursosaversivos de los que hablaremos someramente más adelante.

5. FASE DE DESARROLLO DEL NUEVO ESTILO DE VIDA: Durante muchos años, el alcohólicovinculó el etanol con la mayoría de sus actividades hasta que llegó el momento en que suvida giró en torno a las bebidas alcohólicas. Ahora es necesario reactivar sus interesesfamiliares, laborales, recreativos, culturales, deportivos y sociales en general. Es precisoestablecer un nuevo calendario en el cual el tiempo dedicado al alcohol sea sustituido poractividades más útiles y sanas.Las puertas que progresivamente fueron cerradas en lo social, ahora deben abrirse denuevo, de manera que según se avance en la recuperación vayan ocurriendo nuevasexperiencias de alto significado emocional que actúen como reforzadores positivos de laconducta de abstenerse del alcohol. Cada nuevo día que pase en abstinencia seexperimentará la satisfacción del deber cumplido y cuando finalmente se venza el tóxico, lapersona no sólo recuperará sus valores al nivel que existía antes del alcoholismo, sino queagregará una nueva calidad a su personalidad, la de haber sido capaz de vencer a unenemigo poderoso.

6. FASE DE AYUDA MUTUA: Expresada por la participación consistente en grupos derehabilitados como los Grupos de Ayuda Mutua (GAM).

Terminamos este material básico con la actualización de algunos conceptos de utilidad para lacomprensión de algunos comportamientos de los toxicómanos y de sus familiares.

LA DEPENDENCIA Y SUS MODALIDADES

En su concepción inicial, la esencia era la aparición de manifestaciones de abstinencia ante lacarencia de la sustancia determinante. Posteriormente se amplió su espectro a diversasmodalidades que incluyen desde la dependencia sociocultural – fundamentada en la presión delgrupo social en que se desenvuelve el sujeto – cuyo ejemplo sería el adolescente que sólonecesita o busca droga cuando está con sus pares; la dependencia psíquica determinada por elinterés de reproducir los efectos psicoactivos –supuestamente gratificantes– del tóxico; ladependencia psicopatológica o sintomática de alguna entidad psiquiátrica subyacente comoocurre en el fóbico, que busca el tóxico con la pretensión de atenuar su miedo irracional(aunque el efecto sea a la larga negativo); y la dependencia fisiopatológica; fundamentada enlos cambios metabólicos determinado por el consumo mantenido del tóxico y que se vincula conmayor nitidez, al modelo inicial de dependencia física o biológica. Así existen drogas como elalcohol y la heroína donde esta última dependencia es la más relevante y otras como la cocaínadonde predominan la cultural, la psíquica y la psicopatológica.CONCEPTOS ACTUALES SOBRE ADICCIÓN Y DEPENDENCIA

Existe últimamente la tendencia a diferenciar clínicamente estos dos fenómenos, en el sentidode vincular el primero con el impulso, búsqueda, deseo imperioso y expresión en el nivelpsicosocial y la dependencia con la adaptación, carencia, disfunción y síntomas de abstinencia


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expresados en el nivel biológico del hombre como puede inferirse, ambos conceptosconstituyen los polos de un espectro en cuya zona media llegan a superponerse eindiferenciarse. La aceptación de estos criterios lleva de nuevo a vincular la dependencia con lobiológico y la adicción con lo psicosociocultural. Esto nos llevaría a utilizar preferentemente eltérmino dependencia para los casos donde se manifieste nítidamente la pérdida de libertad enel nivel biológico, y adicción en el caso contrario. El ejemplo más trágico del primero sería elrecién nacido de una madre consumidora y como prototipo del segundo estaría la adicción a lamarihuana en sus primeras etapas de consumo o la adicción al juego o ludopatía.

En niveles especializados se manejan también los conceptos de dependencia funcional ydependencia metabólica que vinculan el primero con la adaptación del sistema nervioso central(expresado por los síndromes de abstinencia en el período de desintoxicación temprana quedura generalmente 7 días) y consideran la dependencia metabólica como determinada por laadaptación celular en todo el organismo, situación que demoraría otras 2 semanas en sersuperada (es por eso que en muchos servicios de internación de alcohólicos se esperan 21 díasantes de autorizar el primer pase).

Abordaremos ahora dos términos de reciente incorporación en el campo de las toxicomaníasellos son: facilitador y codependiente que califican fenómenos clínicos cuya identificación ycorrección reviste alta significación humana.

EL FACILITADOR: Se refiere a una persona, generalmente un familiar, cónyuge o amigo, quepese a desear la recuperación del toxicómano, en forma inconsciente, crea situaciones quelejos de ayudarlo, empeoran la situación. Un ejemplo sería la madre que pese a sufrir lasconsecuencias de la conducta de consumo por su hijo, le asigna un estipendio muy superior asus necesidades o la que lo acompaña para conducir el auto cuando se embriaga.

EL CODEPENDIENTE: Se trata de algún familiar, cónyuge, o amigo que sufre doblemente alatribuirse en exceso la misión de protección, supervisión y vigilancia del consumidor, llevandoello a constituirse en la tarea fundamental de su vida. Otros le llaman toxicómano pasivo, porsufrir en grado superlativo las consecuencias de la dependencia de otros.

Por último queremos comentar algunos de los indicadores que pueden hacer sospechar elconsumo de drogas en nuestro medio.

INDICADORES INESPECÍFICOS (con posibilidades de presentarse en cualquier consumo desustancias que afectan la conciencia y el comportamiento)

1. Cambios en el comportamiento general sin que se “evidencien” factores ambientalesdeterminantes.

2. Disminución brusca e “inexplicable del rendimiento escolar o laboral”.

3. Alejamiento del grupo habitual de paraiguales y aparición de amigos “estrafalarios”

4. Cambios bruscos, inexplicables y fluctuantes del ciclo sueño vigilia.

5. Descuido en los hábitos estéticos e higiénicos.

6. Evidencia de dificultades económicas “incomprensibles”.

7. Cambios sustanciales e inexplicables en el estado de ánimo.


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INDICADORES ESPECÍFICOS

ESPECÍFICOS QUE ORIENTAN HACIA EL CONSUMO DE MARIHUANA:• Sed intensa y frecuente• Sequedad en la lengua y mucosas orales.• Pupilas aumentadas de tamaño• Conjuntivas rojas• Intolerancia a la luz (Fotofobia). f-Incremento súbito del apetito• Quemaduras en cara palmar del índice y pulgar• Risa inmotivada• Utilización de gafas obscuras aun en días nublados• Utilización de colirio de pilocarpina• Disminución de intereses sexuales

ESPECÍFICOS QUE ORIENTAN HACIA EL CONSUMO DE COCAÍNA (VIA NASAL Y FUMADA)• Pérdida brusca de apetito• Pérdida brusca de peso corporal• Midriasis• Taquicardia• Aumento y celeridad del lenguaje (por ello el nombre de perico en algunos países)• Reducción de la necesidad habitual de sueño• Alternancia con somnolencia notable• Secreciones nasales frecuentes (a veces sanguinolentas), sinusitis• Quemaduras en región dorsal del índice y pulgar• Irritabilidad y explosividad injustificadas• Pérdidas de objetos de valor en el hogar• Salidas del hogar con ropa de calidad y regreso con short y chancletas rotas• Presencia en la habitación de Latas de refresco abolladas y con agujeros (pipa

rudimentaria)• Presencia entre sus pertenencias de inhaladores de Intal vacíos (pipa disimulada)• Presencia en la habitación de papel metálico enrollado y con agujeros (pipa disimulada)• Cucharas quemadas (usadas para echar para atrás y aspirar base libre)• Presencia de tubos de ensayo en la casa• Provisiones injustificadas de polvo de hornear o bicarbonato• Gastos exagerados

Nota: En casos de altos consumos de marihuana o consumo de hongos de bosta se evidencianalucinaciones visuales y auditivas e indiferencia ante los intereses habituales. Estas dos últimassustancias son de alto riesgo en el desencadenamiento de cuadros esquizofrénicos.

En el caso de consumidores por vía endovenosa (cocaína, psicofármacos, opiáceos oanestésicos) el signo cardinal es la utilización de maga larga para disimular las huellas deflebitis, de aquí la importancia del examen físico integral ante la sospecha de adicciones).


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ABORDAJE DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOSCON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS EN LA

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Autores:Dr. Guillermo Barrientos

Dr. Mario LeónDra. Virginia Lugo


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En relación con el consumo de sustancias, el Equipo de Atención Primaria de Salud (EAPS),junto con el Equipo de Salud Mental (ESM), que labora en ese nivel, ya sea en Policlínicos,como en Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSM), juegan un papel importante en ladetección del mismo, por medio del conocimiento de las necesidades sentidas de la poblaciónen el diagnóstico de salud mental y en el análisis de la situación de salud del médico y laenfermera de la familia, y/o por la demanda asistencia del drogadicto por otros problemas desalud asociados al consumo de sustancias adictivas.

Es por ello que se hace necesario establecer normativas capaces de orientar a estos equiposde salud en el qué hacer ante diferentes situaciones que se puedan presentar en su quehacercotidiano relación con el tema. En nuestro país el consumo de psicotrópicos se ha limitadohistóricamente a drogas legales tales como: tabaco, café, alcohol, fármacos de uso médico olegal, por lo que es necesario un adiestramiento dirigido a los profesionales y técnicos de lasalud, especialmente a los del primer nivel de atención para al abordaje integral de lasadicciones a sustancias psicoactivas con gran poder adictivo, tanto legales (de prescripción) oilegales, que se presentan en una tendencia al aumento y constituyen una necesidad sentidapor la población que exige una respuesta por el Sistema de Salud.

PROPUESTA PARA EL ABORDAJE DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON ELCONSUMO DE SUSTANCIAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

FUNCIONES DEL EQUIPO DEL MEDICO Y ENFERMERA DE LA FAMILIA Y EL DE SALUD MENTAL DEL ÁREADE SALUD

• Detección de consumo de sustancia en la población.

• Detección de problemas derivados del abuso de drogas.

• Información, orientación y apoyo a los pacientes y familiares.

• Tratamiento de casos tributarios de este nivel de atención.

• Trabajo de prevención tanto del consumo, como de sus complicaciones médico-socialesy de educación y promoción de salud a toda la población.

FUNCIONES DEL EQUIPO DE SALUD MENTAL ESPECIALIZADO EN ADICCIONES (EN CCSM Y/OINSTITUCIONES DEL SEGUNDO NIVEL) *Tratamiento de la intoxicación aguda no complicada y remisión de la complicada.

• Tratamiento y rehabilitación psicosocial de los pacientes que demanden atención, tantopara la desintoxicación, deshabituación como de sus complicaciones, realizando ocoordinando las acciones terapéuticas, con los equipos de atención primaria.

• Apoyo especializado al resto de los equipos.

• Capacitación a profesionales y técnicos de APS.

DETECCIÓN DE CONSUMO DE SUSTANCIAS EN LA POBLACIÓN

Tanto el Equipo de salud mental y medico como, el Equipo del medico y enfermera de la familia,al realizar el análisis de la población de salud que atiende deben explorar, mediante técnicascuanti-cualitativas de recogida de la información aspectos relacionados con las necesidadessentidas de la población. En este sentido de debe recoger la siguiente información:


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• Presencia de consumo de sustancias en la población o no.

• Datos demográficos de los grupos humanos que la consumen.

• Identificar factores de riesgo para el consumo.

• Presencia de grupos vulnerables.

• Detectar factores de protección en la comunidad y de resiliencia individual, que sirvanpara desarrollar el trabajo preventivo posterior.

• Tipo de sustancias adictiva

• Factores asociados a la facilitación del consumo.

• Presencia de sujetos con hábitos de consumo y dependencia.

• Indagar con relación a posibles factores relacionados con el consumo tales comoturismo internacional, falta de recreación, carencia de opciones saludables para el usodel tiempo libre, familias disfuncionales.

• Explorar la presencia de complicaciones psicosociales derivadas del uso de drogas en lacomunidad.

DETECCIÓN DE PROBLEMAS DERIVADOS DEL ABUSO DE DROGAS

• Corroborar ante un problema clínico que motive la consulta en los servicios de salud, lapresencia de consumo de sustancias, con o sin dependencia, que pudiera estarrelacionada a la enfermedad que ha provocado la demanda.

• Evaluación del estado de salud afectado, adoptando la conducta terapéutica apropiadaen el nivel que su gravedad corresponda. Si es para atención en APS o en el segundonivel de atención. Si es una urgencia médica o emergencia, por intoxicación aguda,sobredosis o síndrome de abstinencia, proceder según se especifica en la red deatención de urgencia para este tipo de situación

• Motivar al paciente a someterse a tratamiento de su dependencia. Ofrecer tratamientoambulatorio en CCSM o equipo de salud mental del policlínico en coordinación con elmedico y enfermera de la familia.

• Proponer alternativas de intervención cuando el paciente decida no dejar ladependencia, no abandonarlo, brindar información clara con relación a los problemasmédicos y sociales producidos por el consumo de drogas.

• Valorar la necesidad de ingreso institucional, buscar la cooperación familiar y de suentorno para ello. El ingreso compulsorio es la ultima opcion y solo ante situaciones enque este comprometida la vida del paciente o la de los que lo rodean.

• Brindar seguimiento integral, evaluar complicaciones y atender los episodios urgentes,por recaída, abstinencia, reinicio de la adicción, cambio de droga y otros.

INFORMACIÓN, ORIENTACIÓN Y APOYO A PACIENTES Y FAMILIARES

• Establecer una adecuada comunicación con el paciente y sus familiares.

• Estimular el contacto con el Sistema Nacional de Salud, brindándole información de lared asistencial, seguridad, discreción ética y el apoyo que tanto los familiares como lospacientes necesitan.


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• Aceptar y respetar lo que el paciente considera que son sus necesidades. No establecerfalsas expectativas en cuanto al tratamiento. Evaluar el motivo de la consulta y abordarlode acuerdo a la misma.

• Facilitar accesibilidad a los servicios de salud cada vez que lo necesiten.

• Educación sanitaria y prevención de las complicaciones;

- Higiene personal (aseo diario, revisión buco dentaria, no compartir instrumentosde uso personal, no compartir jeringuillas en caso de drogas parenterales, uso demateriales estériles, limpiar zona de inyección, uso de preservativo, evitarpromiscuidad sexual, etc.)

- Hábitos dietéticos (favorecer alimentación correcta y natural, regular horario decomidas, etc.)

- Sueño (ofrecer reglas elementales para favorecer el sueño que en estos casossiempre tiene dificultades).

- En mujeres, orientar adecuada planificación familiar y control ginecológico y delposible embarazo.

- Si no quiere tratarse para lograr la abstinencia abstinencia y mantiene algún tipode consumo, recomendar visitas periódicas, explorar su estado integral, facilitarrealización de análisis, insistir en la necesidad de iniciar tratamiento para ladependencia.

• Evitar o reducir al máximo las prácticas de riesgo, como por ejemplo con las drogasparenterales, sustituir vía parenteral por otra menos riesgosa. En caso de no lograrlo,tratar de enseñar el uso adecuado de las jeringuillas, la forma de inyección intravenosaevitando, la inyección intra-arterial y de forma centrípeta, rotar zonas de inyección, tratarde sustituir drogas mas dañinas por otras menos perjudiciales, etc., hasta lograr elabandono de la adicción.

• Prevención de las intoxicaciones agudas por sobredosis o reinicio de la adicción,orientar que tras la ausencia de consumo durante un tiempo, se reduce la tolerancia porlo que al volver a dosificarse debe: utilizar una dosis mas baja de la que acostumbraba ausar, evitar el consumo solo y si lo hace tratar de estar en un lugar conocido o con unteléfono cercano, evitar encerrarse en una habitación para consumir, tener en cuenta loscambios de la pureza de las droga, etc.

ALTERNATIVAS DE INTERVENCIÓN

• En aquellas localidades en la que exista un número determinado de personas quepresentan consumo de sustancias, con o sin dependencia, podrán crearse Grupos deAyuda Mutua de Adictos(GAMA), para el tratamiento y rehabilitación, tratando de logarel mayor tiempo posible de abstinencia. En el GAMA deben integrarse tanto el pacientecomo los familiares y líderes no formales de la comunidad.

• Contribuir a la reinserción social de los pacientes, tratando de modificar estilos de vida,eliminando factores facilitadotes del consumo, reforzando factores de protección ytrabajando intersectorialmente ( GAMA, Médico y Enfermera de Familia, Equipo deSalud Mental del área o del CCSM, CDR, FMC, Delegado Circunscripción y otros) paralograr el proceso de rehabilitación psicosocial y laboral del paciente.

• Detección precoz de posibles complicaciones (SIDA, TB, Hepatitis B y C, ETS, etc.Cumplimiento de esquema de vacunación sobre éstas complicaciones a los adictos.


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• Tratar la comorbilidad y otras complicaciones en lo diversos niveles de la red preventivoasistencial, priorizando las posibles acciones en la Atención Primaria.

• Es posible combinar técnicas de Medicina Natural y Tradicional, no medicamentosas enel tratamiento de las adicciones, así como modalidades habituales de psicoterapia yotras específicas.

TRABAJO DE PREVENCIÓN DEL CONSUMO ADICTIVO, DE SUS COMPLICACIONES MÉDICO-SOCIALES YPROMOCIÓN DE SALUD

Es necesario tener en cuenta los factores predictores del consumo abusivo o adictivo dedrogas. Identificarlos en el área de atracción en el primer nivel de atención y desarrollar unprograma preventivo del consumo y programas de comunicación social, dirigidos a los gruposvulnerables o de riesgo (población diana), a los consumidores para estimularlos a que inicientratamientos o la población sana para estimular el no consumo y la practica de estilossaludables de vida, tenemos que tener en cuenta los que se denominan.

Los elementos predictores mas frecuentemente encontrado en nuestro medio son:

• Variables cognitivas y afectivas:- Conocimiento acerca del consumo y sus efectos.- Creencias personales acerca de las consecuencias de su consumo.- Valores generales y específicos relacionados con el consumo.- Actitudes de las personas hacia el consumo.- Intentos de consumo.- Factores definitivos de consumo adulto

• Variables vinculadas al aprendizaje social:- Propia observación.- Creencia acerca de normas sociales.- Refuerzo, de la conducta por los efectos placenteros inmediatos de la ingestión

de la o las sustancias.- Significación afectiva que puede tener el consumo para otros.

• Variables socio-ambientales:

- Estructura económica.- Educación.- Cultura predominante en la comunidad.- Aspectos legales y sociales.- Integración familiar, o disfunción- Socialización inadecuada relacionada con el aprendizaje social.

• Variables intrapsíquicas:

- Desarrollo de habilidades sociales.- Autoeficacia con respecto a actuaciones previas.


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- Autoestima.- Relación entre variables personales y sociales.

• Variables integradas por lazos sociales:

- Lazos familiares, escolares, laborales, y con la comunidad allegada. (Ej., Un lazofamiliar débil conlleva a que el sujeto busque otros lazos sociales fuertes haciacompañeros problemáticos).

• En el trabajo preventivo hay que tener en cuenta:

• La relación existente entre sujeto-sustancia-entorno y su valor para integrarse a sugrupo de pertenencia.

• La educación de la población para mantener una relación responsable con las drogas.

• Evitar disponibilidad y retrasar edades de comienzo.

• Establecer modificaciones del entorno sociocultural y propiciar alternativas de vidasaludables.

TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL PARA LA DESINTOXICACIÓN, LA DESHABITUACIÓN YSUS COMPLICACIONES

Este tipo de atención debe brindarse en CCSM, en los que participa el Médico y Enfermera dela Familia y la comunidad, particularmente la familia del paciente y su entorno mas cercano.Consiste en la aplicación de diversas técnicas de psicoterapia, individual de grupo y familia, asícomo técnicas de participación social y psicoeducativas. El equipo de salud mental es elresponsable de esta actividad y de transferir estos métodos al medico y enfermera de la familia.El Grupo de Ayuda Mutua de adicciones (GAMA) es de capital importancia en esta actividad, alofrecer un marco referencial y la participación de adictos en diversas fases de rehabilitación oreintegrados a sus comunidades y en abstinencia. Las acciones descritas son siempre en lacomunidad, de carácter ambulatorio. Solamente cuando agotadas todas las posibilidades deeste tipo de tratamiento, particularmente en los casos sin apoyo filial o con este inadecuado odonde las condiciones del grupo de pertenencia del paciente o de la comunidad donde estevive, es que se hará uso de la alternativa de servicios especializados de internamiento demediana o larga estancia.

APOYO ESPECIALIZADO AL RESTO DEL EQUIPO

Los equipos especializados, de atención, deberán brindar apoyo en la atención a los pacientesque están siendo tratados por otos equipos no especializados, integrarse en los casos de difícilmanejo, transferir tecnologías de modo de capacitar cada vez mas al equipo de medicinafamiliar y de salud mental que no ha recibido aun el entrenamiento previsto. Deben tener unaactitud facilitadora para la recepción de casos que por si complejidad no son posibles de trataren APS, así como en la realización de investigaciones de laboratorio u otras que se considerennecesarias.

CAPACITACIÓN A PROFESIONALES Y TÉCNICOS DE APS

Existen programas de capacitación para el personal de los Equipos de Salud Mental, quelaboran tanto en las áreas de salud, los CCSM, las Unidades de Intervención en Crisis, asícomo a miembros de los equipos de medicina familiar, para que sean capaces de detectar y


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tratar los problemas relacionados con el consumo de sustancias adictivas y puedan abordaradecuadamente, los casos que se les presenten, remitirlos a las instancias previstas en al redasistencial y participar en su rehabilitación y reinserción social interactuando con los diversossectores de la comunidad.

También deben desarrollarse en cada área de salud la capacitación a promotores de salud ylíderes de la comunidad, para que sean capaces de ejecutar los Programas de ComunicaciónSocial en Salud, relativos al tema y participar en todas las actividades de rehabilitaciónpsicosocial y laboral del paciente en recuperación o en abstinencia.

NOMENCLATURA UTILIZADA

DROGODEPENDENCIA: Uso repetido y voluntario de drogas, compulsado por la necesidadimperiosa, física o psíquica de continuar usándola, para lo cual se les procura a cualquierprecio, afectando sus relaciones sociales e intereses previo al consumo.DROGA: Sustancia, medicamentosa o no, que se utiliza con la intención de actuar sobre elSNC, para conseguir un mejor rendimiento intelectual o físico, con ganas de experimentarnuevas sensaciones o con la pretensión de modificar el estado psíquico de quien la toma. Seobtiene autogratificación y se producen efectos dañinos para el sujeto.TOLERANCIA: Necesidad progresiva de dosis cada vez mayores para obtener los efectosespecíficos de la droga.ABUSO DE SUSTANCIAS: Patrón desadaptativo de consumo de sustancias, que conlleva a undeterioro o malestar clínicamente significativo y recurrente relacionado con el consumo repetidode sustancias. No requiere de la presencia de tolerancia, ni síntomas de abstinencia al retirarseel consumo. No tiene patrón compulsivo de consumo, pero si tiene efectos dañinos para elorganismo.ADICCIÓN: Término, muy similar al de dependencia. Es el conjunto de síntomas cognitivos,conductuales y psicológicos que indican que una persona tiene un inadecuado control del usode una sustancia o de los impulsos y que repite a pesar de las consecuencias adversas que elmismo le trae aparejado.HÁBITO: Término en desuso que se caracteriza por un estado de deseo de consumo, notendencias a aumentar la dosis, presencia de dependencia con escasa representación física ydaño individual, no social.DEPENDENCIA: Conjunto de síntomas fisiológicos, cognoscitivos y conductuales que indican queel sujeto a perdido el control sobre el uso de una sustancia y sigue consumiendo a pesar de lasconsecuencias adversas.DEPENDENCIA FÍSICA: Estado fisiológico alterado, que se produce al suprimir bruscamente eltóxico, apareciendo trastornos físicos intensos (síndrome de abstinencia agudo), que obligan alsujeto a buscar la sustancia. Al reiniciar el consumo desaparecen los síntomas.DEPENDENCIA PSICOLÓGICA: Necesidad incoercible que experimenta el sujeto al cesar laadministración del tóxico, de buscar, obtener y reiniciar al consumo de la sustanciaindependientemente del alto costo que ello conlleve, sin la presencia del síndrome deabstinencia agudo.DEPENDENCIA SOCIAL: Necesidad que presentan ciertos sujetos de realizar consumos desustancias psicoactivas, como manifestación de pertenencia, a un determinado grupo social.


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SÍDROME DE ABSTINENCIA: Constituye una serie de síntomas en los que el organismo respondeante la falta de administración de una sustancia de la que el sujeto es dependiente, puedeponer en peligro la vida del paciente en el caso de algunas drogas específicas.PATOLOGÍA DUAL O COMORBILIDAD: Presencia de trastornos psiquiátricos o de otro tipo asociadoa dependencias a algunas sustancias. Comorbilidad previa o posterior a la dependencia.RESILIENCIA: Capacidad humana para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas ysalir de ellas fortalecido o incluso transformados.


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CONTROL DE DROGAS,ESTUPEFACIENTES Y SICOTRÓPICOS

EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Autores:Colectivo de Autores Dirección Nacional de Farmacias y Ópticas


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ACTUALIZACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS BÁSICOS PARA EL CONTROL DE DROGASESTUPEFACIENTES Y SICOTRÓPICOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

OBJETIVOS:

Actualizar los conocimientos de los profesionales que laboran en la atención primaria sobre lastécnicas de control y fiscalización de drogas estupefacientes, sustancias sicotrópicas.

DEFINICIONES BASICAS:

CONTROL Y FISCALIZACIÓN DE DROGAS: Conjunto de normas, procedimientos metodológicos yacciones encaminadas a prevenir el uso indebido de drogas y posibles desviaciones hacia loscanales ilícitos.

ESTUPEFACIENTE: Cualquier sustancia ya sea de origen natural o sintética las Listas I y II, dela Convención Unica de 1961 sobre Estupefacientes.

SUSTANCIA SICOTRÓPICA: Cualquier sustancia o material, natural o sintética, o cualquier materialnatural incluido en las Listas I, II, III, IV del Convenio sobre Sustancias Sicotrópicas de 1971.

LISTAS: Relación de estupefacientes y sicotrópicos, que con una numeración se anexan a laConvención Única sobre Estupefacientes de 1961 y al Convenio sobre Sustancias Sicotrópicasde 1971, con las modificaciones que se introduzcan en las mismas periódicamente, deconformidad con lo establecido en el articulado de los referidos tratados internacionales.

DROGA: En este contexto se refiere a los estupefacientes y las sustancias sicotrópicasfiscalizadas internacional y nacionalmente .

USO INDEBIDO DE DROGAS: Consumo de una sustancia no permitida por la Ley, administraciónde un fármaco lícitamente con fines diferentes a los propiamente terapéuticos, el consumoexcesivo de una droga prescrita lícitamente o de manera diferente a las indicaciones médicas,prescripción inapropiada de una droga.

A través de los tratados internacionales se controlan cuatro categorías de sustancias, losestupefacientes, sustancias sicotrópicas, precursores y sustancia químicas básicas oEsenciales.

Estas sustancias aparecen en listados que se identifican por su color:

Lista Amarilla: EstupefacientesLista Verde: SicotrópicosLista Roja: Precursores y sustancias químicas básicas(Se anexa Listado Nacional)

El rigor de las medidas de control prescritas por los tratados varía de un grupo de drogas a otro.A tal efecto las sustancias se clasifican en función de su capacidad de producir adicción, suvalor terapéutico, su riesgo de abuso y por lo tanto su peligrosidad social.

Las sustancias incluidas en estos listados internacionales constituyen desde el punto de vistajurídico las sustancias que obligatoriamente deben ser sometidas a control en aquellos paísesparte de las Convenciones internacionales, no obstante los gobiernos tienen la potestad de


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someter a control aquellas sustancias que constituyan un problema nacional (sustancias deefectos semejantes o similares), atendiendo a la repercusión social del uso indebido de lasmismas y los riesgos para la salud de los individuos que abusan de ellas.

LEGISLACIÓN NACIONAL VIGENTE

La legislación de salud cubana en materia de drogas ha evolucionado en función de la adhesiónde nuestro país a los tratados internacionales referidos anteriormente de hecho hoy se cuentacon un grupo diverso de normativas con carácter de Resolución Ministerial y de disposicionescomplementarias a las mismas que podemos mencionar a continuación y que constituyen elfundamento del trabajo de control de drogas en todos los niveles de atención del Sistema deSalud cubano.

1. Resolución Ministerial No. 428/1963: Dispone los procedimientos para la manipulaciónde drogas estupefacientes en hospitales y policlínicas.

2. Resolución Ministerial No. 252/1964: Establece los procedimientos para la manipulacióny control de drogas estupefacientes en Botiquines de primeros Auxilios de buques yaeronaves que cubren líneas internacionales.

3. Resolución Ministerial No. 258/1964: Establece la distribución de drogas en centros deventas y asistenciales.

4. Resolución Ministerial No. 251/1965: Regula la venta de Elixir Paregórico.5. Resolución Ministerial No. 58/1967: Dicta las normas para el control de estupefacientes

de acuerdo con las disposiciones contenidas en el Convención Única de 1961.6. Ley No. 41. Ley de Salud Pública/183: Dispone que el Ministerio de Salud Pública es el

encargado de controlar la importaciones, exportaciones, elaboración, almacenamiento,distribución, circulación, venta y consumo de estupefacientes y sustancias sicotrópicas.

7. Resolución Ministerial No. 122/1985: Adiciona a las regulaciones establecidas sobresustancias nocivas a la salud por la Ley de Narcótico, las siguientes: anfetaminas,dextroanfetaminas, fenciclidina, Fenmetrazina, metacualona, meclocualona,metanfetamina y metilfenidato.

8. Resolución Ministerial No. 72/1990: Dispone las regulaciones para el control desustancias sicotrópicas de conformidad con las disposiciones del Convenio sobresustancias sicotrópicas de 1971.

9. Resolución Ministerial No. 74/1990: Pone en vigor las prohibiciones establecidas paralos viajeros internacionales y envíos sin carácter comercial a través de las aduanas.

10. Resolución Ministerial No. 131/1992: Regula las importaciones no comerciales demedicamentos.

11. Resolución Ministerial No. 67/1996: Pone en vigor el Reglamento para el control dePrecursores y Sustancias Químicas Básicas o Esenciales

12. Resolución Ministerial No. 37/1998: Pone en vigor el Programa para la Prevención delUso Indebido de Drogas y Atención a la Drogadependencia.

13. Resolución Ministerial No. 190 del 2000. Constituye la Comisión Ejecutiva del Programapara la Prevención del Uso Indebido de Drogas y Atención a la Drogodependencia.

14. Resolución Ministerial No. 89 del 2002. Procedimientos Metodológicos para el control yDispensación del Parkisonil de 2 y 5 mg


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NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE DROGAS

Tienen como objetivo establecer los procedimientos para el control, regulación y supervisión dela planificación, importación, exportación, elaboración, producción, almacenamiento,distribución, circulación, expendio, dispensación, uso, control domiciliario del consumo ydestrucción de estupefacientes, sicotrópicos y otras sustancias de efecto semejante o similares.

En nuestro país se limita exclusivamente la importación, exportación, elaboración, producción,almacenamiento, comercialización, el uso y la tenencia de estupefacientes y sustanciassicotrópicas a fines médicos y científicos.

LOS ESTUPEFACIENTES, SICOTROPICOS Y SUSTANCIAS CON EFECTOS SIMILARESSUJETOS A CONTROL

Son sometidos a control todos los estupefacientes y sicotrópicos, que se encuentran incluidosen las Listas de la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes y del Convenio de lasSustancias Sicotrópicas de 1971.

Se someten a control las sales, incluidas las sales de éteres, ésteres e isómeros, siempre quela existencia de dichas sales sea posible así como los ésteres, éteres y estereoisómeros de lassustancias que se someten a control siempre que la existencia de los mismos sea posible.

Son controladas como estupefacientes y sicotrópicos, aquellas sustancias no relacionadasanteriormente, pero que presentan efectos nocivos similares o semejantes a las mismas.

Todo preparado o especialidad farmacéutica está sujeto a las mismas medidas de fiscalizaciónque la sustancia estupefaciente o sicotrópica que contenga. En los casos que el preparadotenga en su composición más de una de tales sustancias, las medidas aplicables estaránsubordinadas a la que sea objeto de fiscalización más rigurosa.

ALMACENAMIENTO

Los lugares destinados al almacenamiento mayorista de las materias primas y especialidadesfarmacéuticas que contengan estupefacientes y sustancias sicotrópicas deben contar con lascondiciones de seguridad (ventanas y puertas con rejas, sistema de alarma, acceso limitado depersonal, puerta con sello de seguridad y candados o llavines adecuados) que permitanpreservar las sustancias.

Los lugares destinados al almacenamiento minorista deben contar igualmente con condicionesde seguridad como requisito indispensable para que puedan estar situados estos productos(estantes seguros, con candados y llavines, productos sin visibilidad desde el exterior, lamanipulación y acceso a las existencias deben estar perfectamente delimitadas, realizándoseconteo físico en cada cambio de turno de trabajo.

Los registros destinados al control de las existencias en los stock (Libro de Control del StockMínimo) y control de la aplicación a los pacientes (Registro de Aplicaciones). Este control escumplimentado con carácter obligatorio diariamente y por cada turno de trabajo, realizándose elconteo al detalle de las existencias de este stock antes de comenzar cada turno de trabajo, losregistros no deben presentar enmiendas, tachaduras, borrones, sobrenúmeros o cualquier tipode alteración, ya que son documentos oficiales sujetos a inspecciones fiscales.


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Las llaves de los locales y de los stock que no podrán ser transferidas a otra persona sinautorización previa, lo que debe quedar recogido mediante acta.

PROFESIONALES AUTORIZADOS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE DROGAS Y SUCONTROL POR RECETA MEDICA

El Centro para el Desarrollo de la Fármacoepidemiología, la Comisión del Formulario Nacional,la Dirección Nacional de Farmacia y el Centro para el Control Estatal de Medicamentos, enconsulta con los Grupos Nacionales de Especialidades Médicas y Jefes de Programas,determinan las especialidades médicas autorizadas a circular en el país, así como las políticasterapéuticas a la prescripción de sustancias controladas.

Están autorizados para la prescripción de drogas estupefacientes, sustancias sicotrópicas yotras de efectos semejantes los médicos de asistencia en ejercicio legal de sus funcionesasistenciales.

La prescripción de drogas se realiza utilizando los recetarios oficiales que constan de 50recetas dobles foliadas, identificados por los modelos 32-16 y 32-17 de uso particular eintrahospitalario respectivamente.

Los recetarios oficiales se entregan a los profesionales autorizados en:• Direcciones Provinciales de Salud. Departamento de Farmacia Provincial• Empresas de Farmacia y Óptica• Direcciones Municipales• Unidades Asistenciales

La entrega se formaliza a través de un acta firmada por el médico que recibe el recetario foliadoy el funcionario que lo entrega, el que deberá tener un control de los folios entregados.

Las recetas del talonario que se entrega deberán ser debidamente identificadas con el cuño dellugar donde formaliza la entrega, independientemente del cuño de la unidad dondeposteriormente se realice la prescripción.

Los recetarios para la prescripción de drogas y otras sustancias controladas son de usopersonal e intransferibles; en caso de salida definitiva del país deberán devolverse en losDepartamentos de Farmacia de las Direcciones Provinciales de Salud del territorio donde elmédico ejerza sus funciones asistenciales.

La pérdida o extravío de los recetarios se informará en las veinticuatro horas de ser detectadoel hecho a la dirección del centro al cual pertenece y a la farmacia con la que está vinculado, losque a su vez lo informarán a la Dirección Provincial de Salud (Departamento de FarmaciaProvincial) y esta a la Dirección de Farmacia del Ministerio, para su circulación, chequeo con elListado de Talonarios Extraviados y demás acciones pertinentes.

En las farmacias para el expendio de estupefacientes, sustancias sicotrópicas y otras deefectos similares o semejantes contarán con un Listado de Talonarios extraviados actualizado,el cual deberá ser consultado siempre antes de proceder a la dispensación del medicamento,de no detectarse ningún error se procederá a llenar la receta al dorso por quien realice eldespacho, verificándose esto posteriormente por el Director Técnico de la unidad.


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Las recetas emitidas por el médico autorizado, para la adquisición de drogas en las farmaciasse harán por duplicado, escritas con tinta, letra legible llenando todos los escaques, no puedenpresentar enmiendas o tachaduras, identificadas, el cuño del lugar donde se formalizó laentrega del recetario, el cuño de la unidad donde se emite la receta y el cuño del médico,debiendo ser rechazadas aquellas que no cumplan con estos requisitos.

Cuando en la confección de la receta para la prescripción de las drogas y otras sustancias deefectos semejantes o similares sometidas a control se incumpla por error, en cualquiera de losaspectos, antes señalados se procederá a anular la receta y a entregarla en la farmacia con laque el medico esta vinculado, nunca romperla o desecharla.

En la farmacia una de las recetas se archiva, por producto y orden cronológico, después de serasentadas en el Libro Oficial, la otra se envía una a la Empresa de Farmacia y Óptica o a laDirección de Salud Provincial según corresponda, donde se practican los procedimientos defiscalización establecidos con las mismas.

DISPENSACION, EXPENDIO, CONSUMO Y CONTROL DOMICILIARIO

La dispensación de una droga estupefaciente, sustancia sicotrópica u otra de efectossemejantes o similares deberá realizarse cumpliendo estrictamente lo normado para estosefectos, el médico de asistencia y el farmacéutico son responsables de informar al paciente ysus familiares sobre los aspectos legales establecidos para el control del consumo de lasreferidas sustancias y realizará advertencias necesarias a fin de evitar dificultades en laaplicación de los procedimientos de control .

El expendio y dispensación de estupefacientes y sustancias sicotrópicas para los tratamientosambulatorios se realizan en las Farmacias Principales Municipales y las FarmaciasComunitarias Especiales de Área de Salud; esta última es seleccionada atendiendo a criteriosde ubicación geográfica, densidad de población, necesidad del servicio y condiciones deseguridad.

Los estupefacientes se expenden previa presentación de receta doble foliada Modelo 32-16;estas recetas serán válidas veinticuatro horas después de su expedición.

Se exceptúa de lo antes expuesto:

El Elixir Paregórico que se dispensará en receta simple hasta 15 mL, por una sola vez en 24horas y no más de tres recetas consecutivas. De 16 a 120 mL se prescribirá en receta doblefoliada.

El Difenoxilato hasta 4 tabletas, se prescribirá utilizando el recetario simple, de ser necesarioexcederse en las cantidades se prescribirá en receta doble, la que será valida por veinticuatrohoras.

Está autorizada la prescripción y aplicación de estupefacientes por concepto de urgenciamédica únicamente en cuerpos de guardia, salas de hospitalización, unidades quirúrgicas y deterapia intensiva de unidades asistenciales así como en los servicios de las unidadesvinculadas al Sistema Integrado de Urgencias Médicas, en dosis para veinticuatro horas, de losmedicamentos que a continuación se relacionan:


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Morfina 10 mg 2 amp.Morfina 20 mg 1 amp.Petidina 50 mg 2 amp.Petidina 100 mg 1amp.Elixir Paregórico 1 fco. X 15 ml.

Las dosis de urgencia se indicarán, por una sola vez en veinticuatro horas y no más de tresrecetas consecutivas, de ser necesario excederse en estas cantidades se procederá a laapertura del expediente de consumo.

La existencia de estupefacientes en los módulos ubicados en los servicios del SistemaIntegrado de Urgencias Médicas será de acuerdo a lo siguiente:

AMBULANCIAS INTENSIVAS DE APOYO VITAL AVANZADO:Morfina de 20 mg 1 amp.Morfina de 10 mg 4 amp.Petidina de 50 mg 3 amp

UNIDADES PRINCIPALES DE URGENCIAS (PPU-UPU):Morfina de 10 mg 4 amp.Petidina de 50 mg 3 amp

OTROS SERVICIOS DE URGENCIA DE LA APS:Morfina de 10 mg 3 amp.Petidina de 50 mg 2 amp

Solo se justifica la aplicación de las drogas en los diferentes servicios vinculados al SistemaIntegrado de Urgencias Médicas por los siguientes diagnósticos.

• Diagnóstico Clínico del Síndrome Coronario Agudo, con o sin criterio de Infarto delMiocardio Agudo (IMA) definido para aliviar de inmediato dolor anginoso severo yverdadero o aliviar dolor anginoso de poca intensidad que no se alivia con nitritos.

• Edema Agudo de Pulmón.

• Sedación - Analgesia combinada con Diazepam u otra Benzodiazepina para instaurar omantener la ventilación mecánica de Urgencia.

• Gran Quemado, Politrauma Severo, Pancreatitis Aguda, Angina Mesentérica, que notengan alivio con los fármacos habituales, con el conocimiento de la implicación de suuso sobre la hemodinámica, la mecánica ventilatoria y la conciencia.

• Las neoplasias Activas, en el primer tratamiento.

El servicio de expendio de estupefacientes en las farmacias autorizadas se realiza durante lasveinticuatro horas del día.

Las fórmulas magistrales que contengan estupefacientes se prescribirán empleando el talonariodoble foliado para reflejar el contenido de estupefaciente en la misma y receta simple para la


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fórmula completa, exceptuando la Codeína que cuando la indicación no exceda de 200 mg.diarios se podrá prescribir en recetario simple.

Estas formulaciones no se repetirán a no ser que se presente una nueva receta.

El expendio de estupefacientes y sustancias sicotrópicas se realiza en correspondencia a lacantidad que expresamente aparece reflejada en la receta. Para el expendio de drogas y otrassustancias de efectos semejantes o similares que se indican en talonario doble foliado seexigirá la presentación del Carné de Identidad del paciente y del adquirente en caso de ser estediferente el paciente; anotándose estos datos al dorso de la receta.

La prescripción, el expendio y la dispensación de sustancias sicotrópicas tendrá en cuenta losaspectos siguientes:

a) Las sustancias sicotrópicas de las Listas II, III y el Hidrato de Cloral y los preparados que lascontengan se prescriben en receta doble foliada, las mismas serán válidas en las setenta ydos horas posteriores a su fecha de emisión.

b) El Metilfenidato es de venta exclusiva en Farmacias Principales Municipales, lasespecialidades autorizadas a prescribir el medicamento son Neurología y Psiquiatría Infantily solo se indica para los diagnósticos de trastornos de la atención en niños de 5 a 15 años.(dosis máxima por indicación tres meses de tratamiento) y adultos que padecen Narcolepsia(dosis máxima por indicación 1 mes).

c) Toda receta emitida por sustancias sicotrópicas o preparados que las contengan deberá iracompañadas del método con las dosis diarias indicadas y el tiempo de duración deltratamiento, como requisito indispensable para proceder a su expendio.

d) El Triexifenidilo 2 y 5 mg (Parkisonil) quedan sujetos a las regulaciones establecidas en elPrograma Nacional de Medicamentos, por la Resolución Ministerial 89/2002 y su Circular deaplicación E02/2002, se prescriben en recetario doble foliado, las recetas son validas setentay dos horas, se indica el tratamiento a través del Certificado Medico para el Consumo deEstupefacientes y Sicotrópicos Modelo 32-19-01, que es valido por un año. Estánautorizados a su indicación mediante certificado medico, neurólogos, neurocirujanosinternistas y psiquiatras y geriatras y el seguimiento del tratamiento en la atención primariade salud lo realiza el Medico de Familia.

e) Esta prohibido la adquisición de estupefacientes, sustancias sicotrópicas y otras de efectossemejantes sometidas a control en unidades distintas a las que ha sido asignado al pacienteen su área de salud, a excepción de aquellos casos en que haya déficit de los productos y seautorice la venta en otra unidad de la provincia por parte de la Vicedirección Técnica de laEmpresa de Farmacia y Óptica, la que se responsabiliza con efectuar las verificaciones ycoordinaciones pertinentes.

CUSTODIA Y CONSERVACION DE LOS MODELOS Y DOCUMENTOS OFICIALES

Los modelos y documentos oficiales utilizados en la manipulación, registro, prescripción, ycualquiera otra acción relacionada con las drogas son sometidos al más estricto control por laspersonas responsabilizadas con los mismos.

Los modelos y documentos oficiales se conservan por un período mínimo de dos años.


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Los modelos oficiales para el control de drogas existentes en los almacenes serán colocados enun lugar seguro con limitación de acceso y estarán bajo la custodia del jefe del establecimiento.

METODOLOGÍA PARA LA APERTURA DE EXPEDIENTES DE ENFERMOS

Los Expedientes para el Consumo de Estupefacientes se confeccionan en las Farmacias paralos casos de pacientes hospitalizados y con tratamiento ambulatorio cuando por motivo de undiagnóstico previamente justificado por el médico de asistencia se indique el uso continuado deestupefacientes.

Los Expedientes para el Consumo de Estupefacientes serán avalados por el Certificado Médicoque se confecciona por duplicado en el modelo oficial 32-19-01 “Certificado Médico para elConsumo de Estupefacientes y Sicotrópicos”, debiendo ser registrado por el Departamento deEstadísticas en el Registro de Certificados Médicos.

Cuando el paciente egresa de un centro hospitalario, deberá ser remitido a su área de saludcon un resumen de Historia Clínica donde se especifique el diagnostico, tratamiento anteriorcon analgésicos, la farmacoterapia indicada y las pruebas clínicas practicadas que confirman eldiagnostico, se le entregará la dosis del estupefaciente para veinticuatro horas.

Tanto los expedientes de los casos ambulatorios como hospitalizados deben reflejar la historiaanalgésica del paciente así como el perfil farmacoterapéutico de los mismos.

Los pacientes expedientados deben tener la condición de Ingreso Domiciliario en el área desalud correspondiente y serán controlados mensualmente de conjunto por el médico deasistencia y el farmacéutico en el domicilio del paciente, levantándose acta que deberá serarchivada en el Expediente.

Corresponde a la farmacia autorizada para el expendio de estupefacientes la confección de losExpedientes de Drogas en cumplimiento de lo que a continuación se establece:

En los casos de pacientes ambulatorios la solicitud de adquisición del medicamento se hará porel paciente, un familiar, o persona designada a las cuales se les exigirán la presentación de lossiguientes documentos:

• Certificado Médico para el Consumo de Estupefacientes y Sicotrópicos por duplicado.• Receta doble foliada modelo 32-16.• Historia Clínica Ambulatoria o Resumen de Historia• Carné de Identidad del paciente• Carné de Identidad del adquirente

La Farmacia al recibir los documentos antes mencionados procederá a entregar la TarjetaRecord de Consumo de Estupefacientes debidamente identificada con el cuño de la unidad quehace la entrega, la cual se presentará cada vez que se necesite consumir el fármaco,conjuntamente con la receta doble que será valida durante veinticuatro horas después deemitida y podrá incluir solamente las dosis correspondientes a siete días como máximo, por loque se emitirán las recetas con esta periodicidad.

Los Médicos de asistencia y los Directores Técnicos de Farmacia están responsabilizados enorientar a los familiares de que en caso de alta o fallecimiento están en la obligación de


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comunicarlo dentro de las veinticuatro horas siguientes a la farmacia a fin de proceder aocupar los sobrantes del medicamento si los hubiere, así como la Tarjeta Récord de Consumo.Esta situación deberá quedar oficializada mediante un acta de compromiso entre las partes quese archivará en el expediente.

Los sobrantes de tratamiento ocupados se le darán entrada en el Libro Oficial y la farmaciaprocederá de inmediato al reintegro del importe correspondiente. La ocupación de los sobrantesse realiza en el modelo 32-14-01.

En caso de cambios, traslados, ausencias temporales o permanentes del médico de asistenciaautorizado a prescribir al expediente, se hará una notificación a la Farmacia. Así mismo elpersonal médico de asistencia está en la obligación de informar cualquier cambio en laprescripción de los medicamentos que se le indican al paciente con Expediente abierto, con lafinalidad de mantener actualizado su perfil farmacoterapéutico.

Se procede al cierre del expediente de consumo de estupefacientes por parte de la farmaciacomunitaria cuando:

• Transcurran 30 días naturales sin consumo de estupefaciente• Los pacientes con expedientes de consumo abierto en la atención primaria que sean

hospitalizados• Altas de tratamiento• Fallecimiento de los pacientes• Cambio de domicilio fuera del municipio de residencia

• Pacientes que cumplen sanciones penales con privación de libertad

Los expedientes cerrados en Farmacias Comunitarias deben enviarse a la Empresa deMedicamentos, los cerrados en hospitales deben enviarse al Departamento de Farmacia delSectorial de Salud Provincial para archivo y conservación.

Teniendo en cuenta las técnicas más actuales de farmacia clínica orientadas por la OMS para elseguimiento de tratamientos, se ha orientado que todo expediente de consumo abierto apacientes que consumen drogas estupefacientes de forma continuada tenga confeccionado superfil farmacoterapéutico, para ello se orientó la metodología precisa a seguir en la Circular E-2/2000.


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CONDUCTA TERAPÉUTICA EN INTOXICACIONES AGUDASPOR LAS PRINCIPALES DROGAS DE ABUSO

Autores:Colectivos de la Dirección Nacional y de Ciudad de la Habana

del Sistema Integrado de la Urgencia Médica


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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA URGENCIA POR EL USO DE DROGAS DEABUSO

INTRODUCCIÓN

El uso indiscriminado de drogas de abuso produce dependencia, dejando secuelas tanto en lasalud personal como en el ámbito social de los individuos que la consumen.

A los efectos prácticos de este trabajo las clasificamos en:1. PSICO-DEPRESORES: Opiáceos (Morfina, Codeína, Meperidina, Heroína, etc.),

Benzodiacepinas Barbitúricos.2. PSICO-ESTIMULANTES: Cocaína, Anfetamina.3. ALUCINÓGENOS: Flenciclimina, LSD, Marihuana.

La conducta a seguir con estos pacientes deben enfocarse en cuatro aspectos fundamentalesque son:

1. Prevención2. Tratamiento al intoxicado agudo.3. Deshabituación4. Reincorporación a la sociedad.

De la interrelación entre las distintas especialidades que intervienen en estos casos dependeráel resultado del tratamiento a estos pacientes, no obstante cada cual tiene un protagonismosegún la función que le corresponda. Es por esto que nos ocuparemos del papel del SIUM anteestos pacientes.

CRONOGRAMA DE TRABAJO

1. Preparación de los materiales que se pondrán a disposición del personal asistencial.2. Flujo grama de paciente intoxicado.3. Capacitación en cada uno de los niveles de atención según cronograma del CENAPEM

y los temas seleccionados por la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.4. Recursos necesarios para una atención con calidad: botiquines antitóxicos,

medicamentos en las ambulancias, kit de laboratorio y otros.

A continuación presentamos las principales herramientas diagnósticas y terapéuticas que debenconocer nuestros médicos en los distintos eslabones del sistema para darle solución a losproblemas fundamentales que se pueden presentar.


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PRINCIPIOS ENINTOXICADOS Evaluar y resucitación

Muestra toxicología

Gástrica, sangre, orina

Reevaluación y resucitación continua de ABC

Llevar al laboratorio o trasladar alpaciente para la toma de la muestra

¡QUE NO SE VAYAN LOS TESTIGOS¡

AVERIGUAR

TOXICOS DOSIS HORA ENFERMEDADPREVIA

TRAUMACONCOMITANTE

MEDICACIONPREVIA

ESTÁ ALERTARESPIRA BIENPULSO Y T.ASÍ NOValorar necesidad

de Sostén VitalSostén

Vital

VER CONDUCTA GENERAL

Consultar con CENATOXActivar Emergencia Medica Móvil


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EXAMENFISICO

• Resp. Kusmaull: Salicilatos – Metanol• Arritmias: Triciclícos – Digital• HTA: Anfetaminas• Midriasis: Glutetimida – Atropina• Miosis: Opiáceos – Órganos

Fosforados• Piel roja: Monóxido de Carbono• Ulceras en boca: Agentes corrosivos

DISMINUIR ABSORCION DEL TOXICOPUERTA DE ENTRADA

Ocular Cutánea

Lavadoocular

Quitar ropaBaño amplioNota: Si es un polvo, sacudirprimero antes de lavar.

Parenteral

TorniqueteSangría

Digestiva

! Provocar Vómitos (No en corrosivos)! Si esta consciente dar agua con sal tibia

por vía oral o ipecacuana a 30 ml mas 100a 300 ml de agua (se puede repetir)

! Aspirar. (No en corrosivos)! Pasar Levine! Lavado gástrico.

Nota: se puede usar en corrosivos antes de los30 minutos.! Si coma: intubación endotraqueal antes.

Técnica: Poner en decúbito lateralizquierdo, sonda gruesa # 20, aspirar ymandar al laboratorio, instilar agua (200 ml),aspirar, repetir obtener la maniobra hastaobtener liquido claro, después instilarcarbón activado.Nota: Si intoxicación por Yodo, usaralmidónSi intoxicación por hierro usar ferroximina.! Carbón activado 1 gr /Kg con agua, repetir

a 0.5 g/kg.! Aumentar el transito intestinal con Manitol

20% 100ml o Sorbitol 70% 120 ml

NO SONDANASOGASTRICA ENACIDOS O ALCALIS

Antídotos(ver tabla)

EVACUAR CON MEDIDAS DE SOSTEN VITAL DESDE LA FASE PREHOSPITALARIA, HASTA LAUNIDAD DE CUIDADOS AL GRAVE EN EL HOSPITAL PARA INVESTIGACIONES Y TERAPEUTICADEFINITIVA

CONDUCTA GENERAL

Diuresis forzada osmóticaNota: Útil en los tóxicos que tienen excreciónrenal.

Conducta : (Alcalinizar solo cuando laintoxicación es por Fenobarbital, Salicilatos, Ac.fenoxiacetico),• Hidratación inicial con 500 a 1000 ml, continuar

con 15 ml/kg en 3 a 4 horas.• Alcalinizar con Bicarbonato de Sodio.

- 1er frasco: 60 meq- 2do frasco: 30 meq.- 3er frasco: 20 meq o de 1 a 2 meq/kg en las

primeras 3 a 4 horas.• Diuréticos cada 3 a 4 horas después de

comenzada la hidratación.- Furosemida 20 mg c/4 horas EV.- Manitol 20 %, 15 a 20 ml c/ 3 a 4 horas EV.

• Soluciones de potasio después que comiencela diuresis.

Nota: Debe mantenerse un PH urinario entre 7 y8,5.

Aumento de la excreción


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ALGORITMO PARA USO EN INTOXICACIONES AGUDAS POR DROGAS DE ABUSO (IADA)

Paciente que necesita de asistencia

1. Sin dejar de brindarle asistencia medica, recoger la mayor cantidad de información(tóxico, hora de ingestión, dosis, enfermedad previa, trauma, etc.)

2. Medidas generales con los recursos que disponga." Mantener una adecuada ventilación y evitar broncoaspiración (decúbito lateral

izquierdo si no hay trauma asociado)" Mantener correcta hemodinamia." Tratamiento sintomático.4. Activar Sistema de Emergencia Medica Móvil.5. Llamar a toxicología (CENATOX).6. De ser posible enviar muestra del producto ingerido a la unidad que es remitido el

paciente y/o CENATOX.7. Hacer remisión con información útil para decidir conducta.

En consultorio medico de familia o fuera de unidades del sistema

En consultorio de urgencia y/o PPU

• Evaluación clínica.• Asegurar vía aérea: Si Glasgow < 8, intubar y administrar oxigeno al 50 %.• Estabilizar la hemodinamia: Tener vena segura y permeable con solución salina al 0.9 %.• Pasar levine; tomar muestra según tiempo de ingestión y lavado gástrico con carbón

activado 1 g/kg con 250 ml de agua.• Asegurarse de que la muestra recogida sean útiles para el diagnóstico y enviarlas al

CENATOX o laboratorios habilitados.# Sangre.# Orina (mas de 100 ml)# Contenido gástrico.# Productos sospechosos recogidos donde se encontró al paciente.

• Tratamiento sintomático e iniciar tratamiento especifico (ver esquema)• Hacer las coordinaciones pertinentes con la unidad a la que es remitido el

paciente enviando información que facilite decidir conducta.

En consultorio de urgencia y/o PPU

• Ventilación artificial mecánica sí criterio.• Estabilizar la hemodinamia.• Tratamiento sintomático e iniciar tratamiento especifico según

corresponda.• Estudios hematológicos: Gasometría, Ionograma, Ca, Mg, Hemograma

completo, Estudios hepáticos, renales, HIV y los que el médicoconsidere.

• Mantener referencia y contrarreferencia con el CENATOX y el área desalud.

VER

CO

ND

UC

TA


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CONDUCTA

Psicodepresores: Opiáceos,Benzodiazepinas, Barbitúricos.Principales síntomas:• Trastornos de conciencia• Depresión respiratoria• Hipotensión

Psicoestimulantes: Marihuana,Cocaína, Anfetaminas, alcohol enetapas inicialPrincipales síntomas:• Hiperactividad• Diaforesis• Hipertensión• Taquicardia• Convulsiones

Opiáceos: Naloxona.Dosis de ataque: 0.4 – 0,8 mg EV o SC c/ 3 a 5minutos hasta que mejore sin pasar de 10 mg.Mantenimiento: 0.4 – 0.8 mg/h (15 mg en 500 mlde SS 0.9 %)Benzodiazepinas: Flumacenil (Anexate)Dosis de Ataque: 0.3 mg EV c/1h hasta quemejore sin pasar de 2 mg.Mantenimiento: 1 – 0.9 mg/horaSí depresión respiratoria: ABC.Sí Hipotensión: Reponer volumen concristaloide.Sí Hipoglicemia: Dextrosa 50 % 1 amp EV yTiamina 100 mg IM o EV diluido.

Hiperactividad; Paranoia; Violencia: Diazepan 10 mg EV o IM.Haloperidol 5 mg IM ( no usar si convulsión) .Convulsiones: Lorazemap 2 mg EV o Diazepam 5 – 10 mg EV hasta sucontrol.Emergencia hipertensiva: Nitroprusiato de Na 0.5 a 10 mcg/kg/min (2amp en 500 ml Dext 5 % y proteger de la luz) en su defecto Hidralazina20 mg en bolo o de 50 a 100 mg en 100 ml de solución en 2 o 4 horassegún respuesta.Urgencia hipertensiva: EsmololDosis de ataque: 500 mcg/kg en 1 minuto seguido de 50 mcg/kg en 4min.Mantenimiento: 50 a 200 mcg/kg/min.En su defecto: PropanololDosis de ataque: 0.3 – 05 mg EV lento y repetir a los 2 min.Mantenimiento: 1 – 3 mg/h (2 amp en 500 ml de Dext 5 %)Taquiarritmias: Verapamilo 5 mg EV c/ 5 min. hasta 50 – 100 mgEdema Cerebral: Manitol 1g/kg c/30 minMantenimiento: 0.25 g/kg c/ 4 horas.

Si no hay mejoría clínica.Pensar en intoxicación combinada.Buscar factores agravantesasociados.Revisar otros diagnósticos.Asesoramiento toxicológico.Evaluar métodos depuradores.


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TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION POR ANFETAMINAS

ELIMINAR EL TÓXICO INGERIDO:Lavado gástrico o emesis.Carbón activado.Catárticos.

ELIMINAR EL TÓXICO ABSORBIDO:Diuresis forzada osmótica ácida (cuestionada su indicación y contraindicada si arritmiascardíacas o rabdomiolisis).Depuración extracorpórea: no probada su eficacia.

TRATAMIENTO ANTIDÓTICO: No existe.SOPORTE DE FUNCIONES VITALES Y TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:Convulsiones: diazepamHipertermia: enfriamientoRabdomiolisis: alcalinizar la orinaArritmias cardíacas: control de la acidosis y tratamiento específico según tipoHipertensión arterial severa: nifedipina sublingualExcitación psicomotriz: diazepam, haloperidol, clorpomacina EVSíndrome de abstinencia: (diazepam)

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACION AGUDA POR COCAINA

La intoxicación aguda representa una emergencia clínico toxicológica, no posee tratamientoespecífico, pero requiere terapéutica inmediata adaptada al cuadro clínico.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA:

1. Mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas.2. Resucitación cardiopulmonar básica.3. Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivo.4. Monitoreo.5. No hay antagonistas específicos.

La conducta debe implementarse según el paciente:

• Medidas de contención psicológicas• Medidas de contención psicológicas más medidas generales

Descontaminación intestinal, según los criterios de los Principios Generales del Tratamiento delas Intoxicaciones Agudas. En los casos de pacientes "body packers" la administración deCarbón Activado en dosis repetida y catárticos es una indicación precisa, siempre que no existaobstrucción intestinal, lo que requiere tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES:1. Diazepam IV en bolo: Adultos: 5-10 mg, inicial repetir cada 15 min. hasta 30 mg.


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2. Niños: 0.25-0.40 mg/kg/dosis hasta 10 mg, en menores de 5 años máximo 5 mg.3. Fenobarbital: 3 mg/kg/dosis4. Fenitoína: 15-18 mg/kg máximo 50 mg/min.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:1. Leve: responde al tratamiento con Diazepam2. Moderada: Enalapril 10–40 mg/oral dosis única.3. Grave:

Nitroprusiato sódico: 0.1-5 mg/kg./min. IV (infusión), máximo 10 mg/kg./min. mantener 1- 3 mg/min.Labetalol (se prefiere al Propanolol por sus propiedades bloqueantes) 0.25 mg/kg.Propanolol (sino es disponible el Labetalol) 1 mg IV cada 2-3 min. hasta 6-8 mg

TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS:1. Labetalol o en su defecto Proponalol o Atenolol según dosis indicadas anteriormente.2. Fenitoína 15 - 18 mg/kg.

TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS:1. Haloperidol 2-4 mg IV, puede favorecer las convulsiones, ya que disminuye el umbral

para ello.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTERMIA:1. Colocar al paciente en ambiente frío2. Disminuir la actividad física3. Ventilación con aire frío4. Colocar paños de agua fría en el cuerpo y cabeza5. Lavado gástrico con solución fisiológica fría6. En casos severos y resistentes se puede indicar sedación y provocar parálisis

neuromuscular

Evitar la Rabdomiolisis, mediante la alcalinización de la orina y manteniendo un flujo urinarioelevado

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR LSD

La intoxicación por LSD no posee un tratamiento especifico y no suele producir a conductasterapéuticas de urgencia, el tratamiento debe estar encaminado en lo fundamental alestablecimiento de:

• Medidas generales de sostén• Medidas de contención psicológicas• Tratamiento farmacológico

Las medidas generales de sostén y de contención psicológicas en ocasiones son suficientespara lograr revertir el cuadro de la intoxicación, el cual puede ceder espontáneamente al


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tranquilizar al paciente en un ambiente adecuado y de silencio, aportarle apoyo familiar y evitarcambios bruscos en las condiciones que lo rodean.

Sólo en el caso que se presenten cuadros de pánico o agitación grave se debe imponer eltratamiento farmacológico, cuya droga de elección es el Diazepan a la dosis de 10mg por víaendovenosa y si no cede el cuadro de excitación se emplea el Haloperidol a la dosis de 5–10mg por vía endovenosa.

En caso de reacciones psicóticas agudas se debe emplear Haloperidol 5–20 mg IV, IM u oral.

Están contraindicados los neurolépticos de poderosa acción anticolinérgica. Se ha demostradoque el uso de fenotiacinas de asocia con la aparición de extrapiramidalismo, hipotensión ypotenciación de los efectos anticolinérgicos pudiendo llegar al shock.

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA POR MARIHUANA

La intoxicación no posee tratamiento específico hay que implementar según el caso:• Medidas de contención psicológica.• Medidas de sostén de las funciones vitales.• Tratamiento de los cuadros psiquiátricos con benzodiazepinas para la ansiedad

moderada o el pánico y neuroléptico para la psicosis aguda.

TRATAMIENTO GENERAL DE LA INTOXICACIÓN POR OPIACEOS

La primera medida terapéutica en cuadros agudos por sobredosis de opiáceos es laadministración de un antagonista (ver tratamiento específico).

La ingestión de opiáceos retarda el vaciamiento gástrico. En caso de una sobredosis aguda porvía oral las medidas para su eliminación son fundamentales, entre ellas la emesis es el procesomás conveniente de inicio si el paciente aún está consciente. Si no lo estuviera se practicará ellavado gástrico con las precauciones recomendadas para estos casos.

La mayoría de las víctimas por sobredosis de opiáceos presentan un estado de coma condepresión respiratoria por lo que el mejor tratamiento consiste en el mantenimiento de lasfunciones vitales brindando una adecuada asistencia respiratoria y cardiovascular.

A lo anterior se añade una correcta hidratación parenteral y corrección del equilibriohidromineral y ácido-básico así como medidas antishock.

TRATAMIENTO ESPECIFICO:

El antagonista específico de los opiáceos es la Naloxona la cual bloque el efecto de los mismosal ocupar sus receptores específicos.

DOSIFICACIÓN:

La dosis total de Naloxona que puede requerirse en una sobredosis de opiáceos en adultos yniños oscila entre 0,1 y 0,2 mg/kg.Se recomienda una dosis inicial de 0,01 mg/kg. para niños y 0,4 mg para adultos por víaintravenosa (IV). Si no hay mejoría del coma y la depresión respiratoria, la dosis se repite con


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intervalo de 2 a 3 minutos y si después de aplicada una dosis total de 2 mg (niños) y 10 mg(adultos y adolescentes) no se obtiene la respuesta antagónica esperada se debe descartaruna intoxicación por opiáceos.

Se debe recordar que la vida media de la Naloxona es menor que la de los opiáceos por lo quelos síntomas de la intoxicación pueden reaparecer después de cierto tiempo de administrado elmedicamento por lo que se recomienda mantener la Naloxona en perfusión en proporción de1,5 mg en 500 ml de dextrosa al 5% administrándose a una velocidad de 0,4 a 0,8 mg/hrsvariándose la misma según las necesidades del caso.

Es muy importante conocer si el paciente es drogodependiente en cuyo caso debeinterrumpirse la administración de Naloxona una vez lograda la respuesta clínica pues de otraforma puede presentarse el Síndrome de Abstinencia.

FLUJOGRAMA DEL PACIENTE INTOXICADO

1. EN LA COMUNIDAD:♦ Llevarlo a la unidad asistencial de salud más cercana recogiendo aquellos productos

que puedan ser de interés para él diagnostico.

2. EN EL CONSULTORIO MÉDICO DE FAMILIA:♦ Proceder según algoritmo.♦ Activar el Sistema de Emergencia Móvil.♦ Contactar con CENATOX si necesita orientación.♦ Remitir al PPU o al Hospital según criterio médico.

3. EN EL PPU:♦ Proceder según algoritmo.♦ Remitir al hospital que corresponda según regionalización y categoría del paciente.

SÍ PACIENTES PEDIÁTRICOS:a. Hospital Juan Manuel Marques.b. Hospital Pediátrico de Centro Habana.SI PACIENTES GINECOSBTÉTRICOS:a. Hospital González Coro.b. Hospital Enrique Cabrera.RESTO DE LOS PACIENTES:a. Hospital Clínico – Quirúrgico Calixto García.b. Hospital Clínico – Quirúrgico Miguel Enríquezc. Hospital Clínico – Quirúrgico Manuel Fajardo.d. Hospital General Enrique Cabrera.e. Hospital Clínico – Quirúrgico Salvador Allende.f. Hospital Clínico – Quirúrgico Julio Trigo.g. Hospital Clínico – Quirúrgico Joaquín Albarrán.h. Hospital Clínico – Quirúrgico 10 de Octubre.i. Hospital General Carlos J. Finlay.j. Hospital General Luis Díaz Soto.

4. HOSPITALES:♦ Proceder según algoritmo.

ministerio de sauld publica area de … · legales cuyo consumo es ilegal como ocurre con los...

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