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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTESDIRECCIÓN DE DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD

Norma, reglas, protocolos yprocedimientos en anticoncepción

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

NB - MSD - 12 - 03

BOLIVIA, 2003

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes.La Paz, 2003ix, 110 p.

NORMA, REGLAS, PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS ENANTICONCEPCION

© 2001 PROYECTO SALUD REPRODUCTIVA NACIONAL - GTZ

Depósito Legal: Nº .........

La edición de este documento ha sido posible gracias al apoyo dela Cooperación Técnica Alemana en Bolivia – GTZ, Proyecto SaludReproductiva Nacional (PN 95.2238.4-001).

La impresión de este documento ha sido posible gracias al apoyodel Fondo de Población de las Naciones Unidas - UNFPA y delProyecto Salud Reproductiva Nacional - GTZ.

Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes,siendo autorizada su reproducción total o parcial a condición decitar la fuente y la propiedad.

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MINISTERIO DE SALUD Y PREVISION SOCIAL

AUTORIDADES NACIONALES

Dr. Fernando Antezana AraníbarMinistro de Salud y Deportes

Dr. Oscar LarraínViceministro de Salud

Dr. Christian FuentesDirector General de Salud y Servicios de Salud

Dr. Carlos Romero MichelDirector de Desarrollo de Servicios de Salud

Dr. Víctor Conde AltamiranoCoordinador Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva

EDICION Y ELABORACION

Dr. Víctor Cuba OréAsesor PrincipalProyecto Salud Reproductiva Nacional - GTZ

Dr. Víctor Conde AltamiranoCoordinador Salud Sexual y ReproductivaDirección de Desarrollo de Servicios de SaludMinisterio de Salud y Deportes

Dra. Susana Asort TeránResponsable del Componente da AnticoncepciónDDSS - MSD

Dr. Oscar Viscarra ZunaCoordinador Proyecto de Calidad en AnticoncepciónFondo de Población de las Naciones Unidas

DISEÑO Y DIAGRAMACION

Wilbbor Rodríguez Lazo

FOTOGRAFIAS

Archivo MSD

REVISION

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INDICE

PRESENTACION ......................................................................................................................... 9ABREVIATURAS ........................................................................................................................11GLOSARIO ................................................................................................................................ 12

I. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 15

II. MARCO DE REFERENCIA .................................................................................................. 17

III. NORMATIVA GENERAL ........................................................................................................ 21

IV. NIVELES DE ATENCIÓN Y FUNCIONES DEL PERSONAL DE SALUD ............................. 25

V. ORIENTACIÓN EN ANTICONCEPCIÓN ............................................................................... 29

VII. METODOS ANTICONCEPTIVOS TEMPORALES ................................................................ 33

A. METODOS NATURALES ..................................................................................................... 33

1. METODO DE LA LACTANCIA – AMENORREA (MELA) ................................................ 33

2. METODOS DE ABSTINENCIA PERIODICA .................................................................... 35

2.1 Método del calendario o método del ritmo (Ogino Knaus) ....................................... 372.2 Método de la temperatura basal ............................................................................... 382.3 Método del moco cervical (Billings) ........................................................................... 392.4 Método sinto-térmico ................................................................................................ 41

3. Método de Días Fijos ...................................................................................................... 42

B. MÉTODOS MODERNOS ...................................................................................................... 45

1. METODOS DE BARRERA ............................................................................................ 45

1.1 Condón masculino o preservativo .............................................................................. 451.2 Condón femenino ...................................................................................................... 471.3 Espermicidas ........................................................................................................... 50

2. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) .............................................................................. 532.1 TCU 380 A (T DE COBRE) ....................................................................................... 53

3. METODOS HORMONALES ............................................................................................ 60

3.1 Métodos hormonales orales: anticonceptivos orales combinados ............................. 603.2.Anticoncepción de emergencia:La píldora anticonceptiva de emergencia (PAE) ....... 653.3 Métodos hormonales inyectables: anticonceptivos inyectables combinados

(CICLOFEM / MESIGYNA) ....................................................................................... 693.4 Métodos hormonales inyectables: anticonceptivo inyectable solo de

progestágeno - AMDP .............................................................................................. 73

INDICE

VIII. METODOS ANTICONCEPTIVOS PERMANENTES ............................................................ 77

1. ANTICONCEPCIÓN QUIRURGICA VOLUNTARIA – AQV ............................................... 77

1.1 Vasectomía .............................................................................................................. 771.2 Oclusión tubárica bilateral (OTB) - Salpingoclasia .................................................... 83

VIII. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................... 91

ANEXOS .................................................................................................................................... 93

MÉTODOS DE DOBLE PROTECCIÓN ............................................................................... 95

FORMULARIO DE REGISTRO DE EXISTENCIAS (Kardex Valorado) ................................. 97

RECETARIO / RECIBO ....................................................................................................... 99

INFORME MENSUAL DE MOVIMIENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS (IMM) ......... 101

CONSOLIDADO PEDIDO TRIMESTRAL DE MEDICAMENTOS E INSUMOS (CPT) .......... 103

CÓMO ESTAR RAZONABLEMENTE SEGURO DE QUE LA USUARIANO ESTÁ EMBARAZADA................................................................................................. 105

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LAS USUARIAS QUE DESEAN INICIAR EL USO DEANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS (AOC) ...................................................... 107

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LAS USUARIAS QUE DESEAN INICIAR EL USO DELDMPA (O NET-EN) ............................................................................................................ 109

PRESENTACION

El Ministerio de Salud y Deportes cumple con poner en conocimiento de la comunidadnacional y de las instituciones conformantes del Sistema Boliviano de Salud, la presentala Norma Boliviana: Reglas y Protocolos de Anticoncepción, para su aplicación en la redde servicios de salud del país.

La presente Norma ha sido formulada en el marco de la política oficial del sector: elPrograma Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, complementando los esfuerzosnormativos de sus componentes, particularmente de aquellos relacionados con la saludde la mujer gestante, la salud de adolescentes y la salud de las personas mayores.

La Norma Boliviana: Reglas y Protocolos de Anticoncepción es el resultado de un esfuerzomulti institucional, de un proceso iniciado hace algunos años, que fuera plasmándose endiferentes instrumentos normativos de la oferta sectorial de anticoncepción encorrespondencia con los avances científico-técnicos internacionales, la medicina basadaen evidencias y con los avances en materia de derechos sexuales y reproductivos de lapoblación boliviana. La presente Norma intenta consolidar los avances en la anticoncepciónmoderna, en un instrumento único y resumido, de fácil uso por parte del personal desalud, para estandarizar y hacer seguimiento a la garantía de la calidad de las prestacionesen anticoncepción, apoyando la tarea cotidiana en los establecimientos de salud.

Como toda Norma, ésta es perfectible y lo será en la medida en que su aplicación tiendaa mejorar progresivamente la calidad de las prestaciones, en los diferentes niveles deatención de la red de servicios, recogiendo la experiencia y las mejores prácticas parabeneficio de nuestra población.

La Paz, 25 de noviembre del 2003

Dr. Fernando Antezana AraníbarMINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

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AMPD: Acetato de medroxiprogesterona de depósitoAQV: Anticoncepción quirúrgica voluntariaAQVF: Anticoncepción quirúrgica voluntaria femeninaCCMM: Cuarta Conferencia Mundial sobre la MujerCEASS: Central de abastecimiento y suministrosCIPD: Conferencia Internacional sobre Población y DesarrolloDAN: Desinfección de alto nivel.DDSS: Dirección de Desarrollo de Servicios de SaludDIU: Dispositivo intrauterinoENDSA: Encuesta Nacional de Demografía y SaludEPI: Enfermedad pélvica inflamatoriaFDA: Federación de Drogas y Alimentos de los Estados UnidosITS: Infección de transmisión sexualMELA: Método de la lactancia-amenorreaMSD: Ministerio de Salud y DeportesOMS: Organización Mundial de la SaludOPS: Organización Panamericana de la SaludOTB: Oclusión tubárica bilateralPAE: Píldoras anticonceptivas de emergenciaPES: Plan Estratégico de SaludRM: Resolución MinisterialSALMI: Sistema de Administración Logística de Medicamentos e InsumosSEDES: Servicio Departamental de SaludSIAL: Sistema de información y administración logísticaSIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquiridaSNUS: Sistema Nacional Único de SuministrosSSR: Salud sexual y reproductivaT Cu: T de cobreTGF: Tasa global de fecundidadVIH: Virus de inmunodeficiencia humana

ABREVIATURAS

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AMENORREA: ausencia de menstruación por más de 90 días.

AMENORREA POR LACTANCIA: condición natural de la mujer en el puerperio, durante el cual existe ausencia demenstruación. Tiene una duración variable, desde algunos meses hasta 1 – 2 años aproximadamente.

ANTICONCEPCIÓN: conjunto de métodos u opciones que permite a las parejas y/o individuos ejercer sus derechosreproductivos y regular su fecundidad cuando lo deseen.

ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA VOLUNTARIA: anticoncepción mediante métodos quirúrgicos aceptados por laciencia médica, basada en la oclusión de un segmento del tracto reproductivo; debe ser considerada permanente.

ANTICONCEPCIÓN NATURAL: Procedimientos basados en señales relacionadas con la fisiología del cuerpo de lamujer.

ATENCIÓN DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: conjunto de técnicas, métodos y servicios que contribuyen ala salud y al bienestar reproductivo al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. Incluyetambién la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente elasesoramiento y la atención en materia de reproducción y de infecciones de transmisión sexual.

ATENCIÓN INTEGRAL: conjunto de actividades de promoción, prevención y recuperación de la salud, ofrecidas de unasola vez o de forma secuencial y periódica, tanto en el ámbito de los establecimientos de salud que conforman una redde servicios como en el de la familia o colectividad.

BARRERAS A LOS SERVICIOS: leyes o políticas nacionales o gubernamentales, prácticas o procedimientos profesionales,requisitos administrativos u otros reglamentos oficiales y no oficiales que impiden que la gente reciba los servicios o porfactores debidos a su edad, género, estado conyugal, paridad, situación financiera, lugar de residencia, etc.

CALIDAD DE LOS SERVICIOS: se refiere a un número de factores interrelacionados que incluyen el trato a los(as)usuarios(as), el alcance de los servicios en la atención integral y de los métodos anticonceptivos disponibles para los(as)usuarios(as), información completa, veraz y oportuna para la selección del método en forma individual, la competenciatécnica de quienes ofrecen los servicios y la accesibilidad y continuidad de los servicios.

CICLO MENSTRUAL: período de 28 + 7 días, comprendido entre dos menstruaciones durante el cual se lleva a cabo lamaduración de folículos ováricos, la ovulación y la formación de un cuerpo lúteo.

CIRUGÍA AMBULATORIA: procedimiento quirúrgico que no amerita hospitalización.

COMPONENTE: área específica de atención que define la estructura de servicios de un programa. Ejemplo: Atención ala mujer embarazada.

CONCEPCIÓN: unión de un óvulo con un espermatozoide. También se conoce como fertilización o fecundación.

CONDUCTO DEFERENTE: uno de los conductos musculares delgados que transporta los espermatozoides desde lostestículos. Estos conductos se cortan cuando se hace una vasectomía.

CONSENTIMIENTO INFORMADO: se refiere al acto por el cual se acuerda recibir atención médica o tratamiento,después de un proceso de elección informada.

CRIPTORQUIDIA: anomalía congénita, por la cual uno o ambos testículos no logran descender a las bolsas escrotalesy permanecen dentro del abdomen o el conducto inguinal.

CRISIS DREPANOCITICA: crisis de dolor articular, trombosis y fiebre en la anemia falciforme.

GLOSARIO

1313

DERECHOS REPRODUCTIVOS: abarcan ciertos derechos humanos ya reconocidos en documentos internacionalessobre derechos humanos, entre ellos:

«El derecho básico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el número y espaciamiento desus hijos y a disponer de la información, educación y los medios para ello».

«El derecho a alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y reproductiva. El derecho a adoptar decisiones sobre lareproducción sin sufrir discriminación, coerción ni violencia» (CCMM Plataforma 95,97, 216, 223; CIPD Principio 8,7.3;Programa 41; CED 16.1)

DISMENORREA: menstruación dolorosa.

DISPAREUNIA: dolor durante el coito vaginal.

ECTOPIA: sufijo que significa «fuera de su lugar.

EDAD FÉRTIL O REPRODUCTIVA: etapa de la vida del hombre y de la mujer durante la cual se posee la capacidadbiológica de la reproducción.

EFECTIVIDAD ANTICONCEPTIVA: es la capacidad que tiene un método anticonceptivo para evitar un embarazo en lascondiciones habituales de uso, en un período de un año.

ELECCION INFORMADA: se refiere al proceso por el cual una persona toma una decisión sobre su atención en salud.Debe estar basada en el acceso a toda información necesaria y a su plena comprensión desde el punto de vista del(la)usuario(a). El proceso debe resultar en una decisión libre e informada de la persona acerca de si desea o no recibir algúnservicio de salud.

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA: inflamación de las estructuras pélvicas, útero, ovarios y trompas uterinas,con frecuencia asociado a infecciones de transmisión sexual (gonorrea o clamidiasis).

FACTOR DE RIESGO: característica o circunstancia personal, ambiental o social de los individuos o grupos, asociadacon un aumento en la probabilidad de ocurrencia de un daño.

GENERO: es la construcción social de lo femenino y lo masculino en un momento y cultura determinados: una personaaprende a comportarse como hombre o mujer. Implica la construcción de ciertas diferencias entre las personas en basea los atributos y roles simbólicos, sociales, económicos, jurídicos, políticos y culturales que les asignamos de acuerdoa su sexo. Son todos los valores, creencias, actitudes y conductas que nos enseñaron por el hecho de haber nacidomujer u hombre. Esto ocurre como consecuencia de los procesos de socialización que se dan desde el nacimiento, enel ámbito privado (la familia) como público (la escuela, la iglesia, el trabajo y la sociedad en su conjunto). Estas diferenciasde género son dinámicas. Varían mucho de acuerdo a la cultura, clase y edad, y además cambian en el tiempo y degeneración en generación, lo cual significa que está en nuestro poder la decisión de querer cambiar estos atributos yroles asignados y aprendidos.

INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL: infección adquirida mediante el coito, intercambio de fluidos sexuales ocontacto de mucosas genitales.

LACTANCIA MATERNA COMPLETA: alimentación del(la) niño(a) que implica amamantar a libre demanda. Los intervalosno deberán exceder de 4 horas durante el día y seis horas durante la noche. y que casi la totalidad de la alimentaciónestá basada en la leche materna.

MANIOBRA DE LOS «TRES DEDOS»: maniobra realizada durante el procedimiento de vasectomía sin bisturí, queconsiste en colocar el dedo pulgar en forma perpendicular en la unión de los dos tercios medio y superior del rafe escrotal.Con el dedo medio colocado detrás del escroto, palpar el conducto deferente desplazándolo debajo del pulgar. Sosteniendoel conducto entre los dedos pulgar y medio, colocar el índice por arriba del pulgar creando una «ventana» entre ellos através de la cual se aplicará la anestesia.

MINILAPAROTOMÍA: procedimiento quirúrgico de abordaje de la cavidad abdominal a través de una pequeña incisión,con mínimo trauma quirúrgico.

NORMA: documento, establecido por consenso y aprobado por un organismo reconocido, que provee, para uso comúno repetido, reglas, lineamientos o características para actividades o sus resultados, garantizando un óptimo grado deorden en un contexto dado.

14

OCLUSIÓN TUBARICA BILATERAL: procedimiento de anticoncepción quirúrgica voluntaria mediante la oclusión deambas trompas de Falopio lo que impide en forma permanente la unión del óvulo con el espermatozoide.

ORIENTACIÓN EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: proceso mediante el cual se apoya a las personas a tomardecisiones informadas y voluntarias sobre su vida sexual y reproductiva. Es una comunicación de doble vía entre el(la)proveedor(a) y el(la) usuario(a) de un servicio, para confirmar o facilitar la elección informada.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR: derecho de las personas para decidir de forma libre e informada el número de hijos ycuándo tenerlos.

PROGRAMA: agregación organizada de servicios, actividades, técnicas, instrumentos y proyectos dirigidos al logro deobjetivos definidos. Ejemplo: Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva.

PROGESTERONA: hormona femenina.

PROGESTÁGENO: término usado para englobar un grupo grande de drogas sintéticas que tienen un efecto semejanteal de la progesterona. Los progestágenos se usan en anticonceptivos orales, inyectables e implantes.

RETRASO MENSTRUAL: ausencia de menstruación por menos de 90 días.

RIESGO REPRODUCTIVO PRECONCEPCIONAL: probabilidad que tiene una mujer de sufrir un daño en caso deembarazarse en condiciones desfavorables. Se lo detecta en mujeres no embarazadas.

RIESGO OBSTÉTRICO: probabilidad que tiene una mujer embarazada y/o su hijo de sufrir daño por la presencia defactores de riesgo de tipo biológico, ambiental o social.

SALUD REPRODUCTIVA: es un estado general de bienestar físico, mental y social y no de mera ausencia deenfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos.Las personas son capaces de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear y la libertad de hacerloy no hacerlo, cuando y con qué frecuencia. El hombre y la mujer tienen el derecho a obtener información y tener accesoa métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables de su elección para la regulación de la fecundidad que no esténlegalmente prohibidos, así como el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan losembarazos y los partos sin riesgos. (CCMM Plataforma 94, 97; CIPD 7.2)

SALUD SEXUAL: es un estado general de bienestar, mediante la realización voluntaria, satisfactoria y placentera de lasexualidad humana. Los servicios de salud sexual no deberían estar meramente orientados al asesoramiento y laatención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual. (CCMM Plataforma 94; CIPD 7.2)

SEGURIDAD: estado en el cual el riesgo de daños a personas o daños materiales está limitado a un nivel aceptable.

SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: variedad de métodos, técnicas y servicios que contribuyen amantener o mejorar la salud sexual y reproductiva y el bienestar de una persona evitando y resolviendo sus problemas.

TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD (TGF):

TÉCNICA: sistema, pericia, conjunto de procedimientos de que se sirve una ciencia o arte. Habilidad para usar esosprocedimientos.

USUARIO(A) DE ANTICONCEPCIÓN: persona que selecciona y utiliza un método anticonceptivo de forma libre, voluntariae informada.

USUARIO(A) NUEVO(A) DE ANTICONCEPCIÓN: persona que por primera vez en su vida utiliza algún métodoanticonceptivo.

USUARIO(A) CONTINUO(A) DE ANTICONCEPCIÓN: persona que viene utilizando (sin interrupción) un determinadométodo anticonceptivo por más de 365 días (1 año calendario).

Norma, reglas, protocolos y procedimientos en anticoncepción

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A través de tres Encuestas Nacionales, lasENDSAs de 1989, 1994 y 1998, la poblaciónboliviana ha mostrado su situación y ha hechoconocer sus necesidades y aspiracionesrespecto de su salud sexual y reproductiva,particularmente de aquella relacionada con sufecundidad.

Los resultados de estas Encuestas muestran unasituación particular, de avances importantes perorelativos; poniéndose de manifiesto elconocimiento, el uso y las necesidadesinsatisfechas en anticoncepción, principalmentede las mujeres. Son importantes los datos quedetallamos a continuación:

! El descenso de la tasa global de fecundidad:de 5.7 en 1989 a 4,2 hijos por mujer en 1998(ENDSA).

! La preferencia reproductiva diferenciada: 2,6hijos para la mujer y de 3 hijos para loshombres.

! La tasa global de fecundidad deseada: 2,5hijos por mujer.

Es remarcable la brecha entre la fecundidaddeseada (2.5 hijos por mujer) y la observada(4.2 hijos), sin embargo, estos contrastes sonvariables si se considera lo que ocurre enlos distintos departamentos del país.Chuquisaca y Potosí presentan mayoresdiferencias entre la fecundidad observada yla deseada, con valores de 3.1 y 2.8 hijospor mujer respectivamente. Losdepartamentos que muestran menoresdiferencias son Santa Cruz (1.4), La Paz yTarija (1.5 hijos)

! La mejora en el conocimiento de métodosde anticoncepción por mujeres en edad fértily hombres de 15 a 64 años que habrían oídohablar de por lo menos un métodoanticonceptivo: de 82% en 1994 a 89% en1998.

! La diferencia en el conocimiento de métodosanticonceptivos: 80.0% de las mujeres enedad reproductiva conocía la píldora y eldispositivo intrauterino (DIU); entre loshombres, el 74.0% conocía la píldora y el72.0% el DIU (Gráfico 2).

! La diferencia en el conocimiento de métodosanticonceptivos, dependiente del lugar deresidencia: 97% en mujeres y el 96 % en

I. INTRODUCCIÓN

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hombres en área urbana; 74% mujeres y76.0% hombres en área rural. El conocimientode los métodos modernos era menor que elde métodos en general. En el área urbana, el96.0% de las mujeres conocían métodosmodernos, frente al 67.0% de mujeres en elárea rural.

! La mejora en la prevalencia general de usode métodos en mujeres: de 45.3% en 1994 a48.0% en 1998, siendo el 23.0% paramétodos naturales y el 25.0% para métodosmodernos.

! El incremento del porcentaje de mujeres queusan métodos tradicionales (18.1 a 23.1%)en aproximadamente una década,duplicándose el uso de los modernos (12.2 a25.2%).

! El deseo de no tener más hijos: 65% de lasmujeres en unión en 1998; llegando esteporcentaje al 71% cuando se agregan lasusuarias de esterilización. Este deseo fuemayor en el área rural (79%) que entre lasdel área urbana (67%).

! El rol importante del sector privado en elsuministro de métodos modernos. El papelde las farmacias en la provisión de píldoras,condones y de los consultorios médicos comofuente principal para las usuarias de DIU.

! La necesidad insatisfecha de métodosanticonceptivos en mujeres: 26% en 1998.19% de las mujeres requirió anticoncepciónpara limitar el tamaño de su familia, y 7%para espaciar el nacimiento de los hijos.

! La fecundidad en adolescentes entre 15 y19 años: 14% en 1998, siendo este porcentajemayor en adolescentes sin instrucción (52%)y en adolescentes del área rural.

Esta situación demuestra que resta muchocamino por recorrer para disminuir necesidadesinsatisfechas, para mejorar conocimientos yusos, para asegurar el acceso de la población aservicios de anticoncepción, con opcionesamplias, con información y orientación, sindiscriminación de género ni de edad, con respeto

a la diversidad cultural, con calidad percibida porusuarias y usuarios, con respeto a los derechossexuales y reproductivos.

Es evidente que la anticoncepción se constituyeen un mecanismo que contribuye a reducir lamortalidad materna, evitando embarazos nodeseados y reduciendo los abortos.

La mortalidad materna se relaciona con el perfilreproductivo de las mujeres; si ellas alcanzan lainstrucción media y/o superior, tienen en promedio2.7 hijos; en cambio, las mujeres sin instruccióntienen 7.1 hijos durante su vida reproductiva.

Cuando no tienen instrucción, la edad medianaa la que tendrán un hijo será a los 19 años; lasmujeres que vencen la secundaria, tendrán suprimer hijo a la edad de 23 años.

Mientras un 99% de mujeres con instrucciónsecundaria o superior conoce los métodosmodernos de anticoncepción, solo 54% demujeres sin instrucción conoce los mismos,aunque lo usa solo en el 7.6%.

Los mensajes educativos sobre anticoncepción,por cualquier medio, solo llegan al 4% de lasmujeres que no tienen instrucción alguna,mientras que las mujeres con educaciónsecundaria o superior acceden en un 66% almismo tipo de mensajes.

El presente Manual se inscribe dentro de lastareas por mejorar esta situación, contribuyendoa la calidad de las prestaciones y al ejercicio dederechos, instrumentando las orientacionescontenidas -en materia de anticoncepción- en laEstrategia Nacional de Salud Sexual yReproductiva de Bolivia 2004 – 2008.

En este sentido, pretende contribuir a mejorar laSSR de hombres y mujeres de Bolivia y reducirla mortalidad materna, en el marco de las metasde desarrollo del milenio, para así disminuir lademanda insatisfecha de anticoncepción.

Por otro lado, inducir a desarrollar las mejoresintervenciones para prevenir el embarazo nodeseado en adolescentes, con énfasis en elsegundo embarazo.


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1. EL LIBRO DE NORMAS YPROCEDIMIENTOS DE 1992

En junio de 1992, el Ministerio de Previsión Socialy Salud Pública publicó el Libro de Normas yProcedimientos, denominado también «NormasNacionales para la Atención Integral al Niño, alEscolar, al Adolescente y a la Mujer», encorrespondencia con el Plan Nacional deSupervivencia, Desarrollo Infantil y Salud Materna.

Este Libro de Normas y Procedimientos desarrollóimportantes elementos normativos referidos a lasalud de la mujer no embarazada y, al interior deella, a la planificación familiar. En este campo, laatención no gestacional consideró explícitamentea los métodos tradicionales, el condón, la píldoraanticonceptiva y los dispositivos intrauterinos.

2. LA NORMA BOLIVIANA DESALUD NB-SNS-01-96

En junio de 1996, la entonces Secretaría Nacionalde Salud presentó la Norma Boliviana de Salud NB-SNS-01-96, para la atención a la mujer y al reciénnacido en Institutos de Maternidad y en HospitalesDepartamentales.

La mencionada Norma estableció importantesorientaciones respecto del proceso de gestaciónnormal, la emergencia obstétrica, las emergencias

II. MARCO DE REFERENCIA

hemorrágicas de la segunda mitad del embarazo,las emergencias durante el embarazo y el parto, ylas emergencias obstétricas después del parto.

Todo un capítulo fue dedicado al componente deanticoncepción, referido fundamentalmente a laspíldoras anticonceptivas, el dispositivo intrauterinoy la anticoncepción en situaciones especiales(hipertensión arterial, malaria, enfermedad deChagas, diabetes, cáncer cérvico-uterino ytuberculosis).

3. EL TEXTO DE REFERENCIA DE SALUDSEXUAL Y REPRODUCTIVA - 1996

En diciembre de 1996, la Secretaría Nacional de Saludpresentó la segunda edición del Texto de Referenciaen Salud Sexual y Reproductiva como «documentocomplementario a las Normas y Protocolos deAtención a la Mujer y al Recién Nacido de los tresniveles de atención, así como de la Currícula de losCentros de Capacitación en Salud Reproductiva yEscuelas de Salud Pública»; previamente seencontraba ya circulando en el país, desde 1994, laprimera edición del mismo, con el nombre de «Textode Referencia en Salud Reproductiva».

Este Texto, que abordó sistemática y extensamenteuna parte importante de temas vinculados a la saludsexual y reproductiva (no fueron consideradostemas referidos a la salud materna y perinatal), se


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propuso la tarea de ayudar en la profundización delos contenidos temáticos señalados, sobre todo delas normas existentes hasta ese momento en el país.

4. LA NORMA BOLIVIANA DESALUD MSPS 4-98

En noviembre de 1998, el Ministerio de Salud yPrevisión Social aprobó la Norma Boliviana de SaludMSPS 4-98, referida a la «anticoncepción quirúrgicavoluntaria, Volumen 1, oclusión tubárica bilateral enriesgo reproductivo», para su aplicación en elsegundo y tercer nivel de atención del sistemanacional de salud.

La mencionada Norma estableció «reglasgenerales» para la realización de la oclusióntubárica bilateral – OTB- en establecimientos desalud que cumplieran con requisitos mínimosquirúrgicos y de bioseguridad, y con personal desalud debidamente capacitado. La orientación

adecuada y el consentimiento informado fueronelementos importantes de esta Norma.

5. LA RESOLUCION MINISTERIALNO. 0421 DEL 22-09-1998

En septiembre de 1998, el Ministerio de Salud yPrevisión Social aprobó la Resolución MinisterialNo. 0421, mediante la cual se oficializó el uso delAcetato de Medroxiprogesterona (AMPD) en la redde servicios del Ministerio de Salud. Desdeentonces, este importante método se sumó a laoferta de los métodos tradicionales, los condones,las píldoras anticonceptivas y el dispositivointrauterino, ampliando así las opcionesanticonceptivas de la población boliviana.

6. EL PROGRAMA NACIONAL DE SALUDSEXUAL Y REPRODUCTIVA 1999 – 2002

En marzo de 1999, el Ministerio de Salud y PrevisiónSocial aprobó el Programa Nacional de SaludSexual y Reproductiva 1999 – 2002, medianteResolución Ministerial No. 134. A través de estePrograma se oficializó la política específica delsector en aspectos relacionados con la atención ala salud sexual y reproductiva en el país.

El mencionado Programa definió su alcanceprogramático, incorporando dentro del mismo alcomponente de anticoncepción junto a otros, entrelos cuales destacaban el de la salud materna yperinatal, la atención a la salud de la mujer nogestante y la prevención del riesgo reproductivo, laatención integral a la salud de adolescentes, ladetección del cáncer ginecológico, la prevención ycontrol de las ITS/VIH/SIDA, la promoción de la


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participación masculina y la prevención de laviolencia intrafamiliar.

7. EL SEGURO BÁSICO DE SALUD

En diciembre de 1998, el Gobierno Bolivianopromulgó el Decreto Supremo 25265, referido alSeguro Básico de Salud, como una estrategianacional para asegurar el financiamiento público auna oferta de prestaciones de salud de alto impactoy bajo costo, a ser entregadas a través de la red deestablecimientos del Ministerio de Salud y laSeguridad Social, en beneficio de la poblaciónboliviana. Dentro de esta oferta se consideraronprestaciones en anticoncepción.

Las prestaciones del Seguro Básico de Salud seencontraban refrendadas técnicamente mediantelas Guías Técnicas del Seguro Básico de Salud(2da. edición), referidas principalmente a la consultade orientación de servicios de anticoncepción, eldispositivo intrauterino, la anticoncepción oral, laanticoncepción inyectable y la anticoncepción debarrera.

8. LA NORMA, REGLAS Y PROTOCOLOSEN ANTICONCEPCIÓN

Desde el año 2000 se gestan diversos esfuerzospara sistematizar algunos procesos, incluido elComponente de Anticoncepción. El 2001, con laR.M. Nº 0381, del 17 de agosto del 2001, sale a luzeste documento (en el marco del Plan Estratégicode Salud-PES y el Seguro Básico de Salud), enrazón a normar las actividades del equipo de salud,para mejorar la calidad de atención; estableciendobases técnicas y legales de respaldo, asignandoresponsabilidades por niveles e iniciandoactividades de Auditoría Médica.

9. EL MANUAL DE PROCEDIMIENTOSTÉCNICOS EN ANTICONCEPCIÓN

Como complemento al anterior documento, se elaboraun Manual de Procedimientos Técnicos enAnticoncepción, con R.M. 0648 de diciembre de 200,con el fin de facilita la aplicación de la norma, reglas yprotocolos en la red de servicios de salud del país.

10. EL SEGURO UNIVERSALMATERNO INFANTIL

En el marco de la Ley Nº 2426 del 21 de noviembredel 2002, se crea el Seguro Universal MaternoInfantil (SUMÍ) en todo el territorio nacional concarácter universal, integral y gratuito, para otorgarlas prestaciones de salud en los niveles de atencióndel Sistema de Nacional de Salud y del Sistema deSeguridad Social de Corto Plazo a las mujeresembarazadas desde el inicio de la gestación hastalos 6 meses posteriores al parto y los(as) niños(as),desde su nacimiento hasta los 5 años de edad.

Los métodos anticonceptivos son ofertados comoprestaciones del SUMI; también son ofertados y seconstituyen en una prioridad del Programa Nacionalde Salud Sexual y Reproductiva del MSD, enmujeres no embarazadas.

11. EL PROGRAMA NACIONALDE SSR 2003 - 2008

El Programa se divide operacionalmente en 6Componentes, con la intención de proporcionarcriterios de planificación y organización de losrecursos. Incluye un Componente de Anticoncepción,encargado de asegurar la capacidad técnica y losrecursos suficientes para proporcionar información,orientación y servicios de anticoncepción aadolescentes, mujeres y hombres. Su propósitofundamental es el de satisfacer la demanda deanticoncepción y desarrollar los mecanismosiinstitucionales y sociales que permitan hacer de lasexualidad y la reproducción, un proceso libremente


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asumido por personas suficientemente informadas ycapaces de ejercer sus derechos sexuales yreproductivos, sin ningún tipo de discriminación.

La presente Norma, Reglas, Protocolos yProcedimientos en Anticoncepción, se inscribe enel contexto del nuevo Modelo de Gestión, buscando

operacionalizar una oferta racional de métodosanticonceptivos, afirmando los avances en losderechos de la población a la salud sexual yreproductiva, abriendo nuevas perspectivas yopciones, reconociendo el importante caminoavanzado y resaltando los esfuerzos institucionalesdel país y aquellos de la cooperación internacional.


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III. NORMATIVA GENERAL

1. Carácter de la Norma

La presente norma define un conjunto de reglas,protocolos y procedimientos orientados aasegurar estándares de calidad en lasprestaciones de salud relacionadas conanticoncepción, en correspondencia con losderechos sexuales y reproductivos de lapoblación y con los requerimientos técnicos yorganizativos establecidos internacionalmente.

La aplicación de esta norma es de carácterobligatorio a nivel del sistema nacional de salud

2. Reglas especificas

! Regla 1

Los métodos anticonceptivos AUTORIZADOSpara ofertar en el sistema de salud del paísson:

♦♦♦♦♦ Métodos temporales

- Método de la lactancia – amenorrea(MELA)

- Métodos de abstinencia periódica:(ritmo, temperatura basal, Billings,sinto-térmico, método de días fijos)

- Métodos de barrera: condón masculinoy femenino y espermicidas

- Dispositivo intrauterino - DIU (T decobre 380 A, Levo Nova, Nova T).

- Métodos hormonales: anticonceptivosorales e inyectables (Depo-provera/Megestrone/Ciclofem/Mesigyna)

♦♦♦♦♦ Métodos permanentes: anticoncepciónquirúrgica voluntaria (AQV)

- Vasectomía- Oclusión tubárica bilateral (OTB)

En los sectores privados, comercial y social,se aprueba ofertar otros métodosanticonceptivos, siempre que cumplan lascondiciones legales establecidas para

insumos y medicamentos (registro) ynotifiquen de su utilización a la DDSS.

! Regla 2

La prestación de servicios de anticoncepcióndeberá comprender necesariamente laorientación a los(as) usuarios(as), y la provisiónde una amplia gama de métodos anticoncep-tivos y/o la referencia al nivel correspondiente.

! Regla 3

♦♦♦♦♦ La orientación es uno de los elementosindispensables para ofertar servicios deanticoncepción con calidad

♦♦♦♦♦ El(la) proveedor(a) debe suministrar al(la)usuario(a) información completa, veraz yoportuna incluyendo beneficios, limitantesy riesgos para garantizar la eleccióninformada

♦♦♦♦♦ La orientación debe facilitar el ejerciciode los derechos de los(as) usuarios(as)de decidir libre y voluntariamente sobreel uso de un método anticonceptivo

♦♦♦♦♦ En todos los niveles de atención, losestablecimientos de salud deberán brindarorientación, a través de personal capacitado

♦♦♦♦♦ El personal de salud brindará orientaciónen anticoncepción de acuerdo anecesidades y/o requerimientos delos(as) usuarios(as), facilitando la tomade una decisión/elección informada

♦♦♦♦♦ Todo el personal de un establecimiento desalud debiera brindar información sobre losmétodos anticonceptivos ofertados en losservicios de salud según su complejidad.

! Regla 4

Los métodos anticonceptivos que requierende evaluación clínica son el DIU y laanticoncepción quirúrgica voluntaria (AQV).

! Regla 5

Se deberán programar controles yseguimiento en usuarios(as) de métodos


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Nivel de Nivel Nivel Período dedistribución Mínimo Máximo reabastecimiento

CEASS Nacional 12 meses 24meses Anual o porrequermiento

CEASS Regional 3 meses 9 meses Semestral

Municipio 1.5 meses 4.5 meses Trimestral

Local(establecimiento 1.5 meses 4.5 meses Trimestral de salud)

° De consumo: formulario deregistro diario de insumosentregados

° De movimiento: formulario demovimiento de solicitud deinsumos del SUMI

- Informes

° De consumo: formulario de registrodiario de insumos entregados

° De movimiento de anticonceptivos:informe mensual de actividades

° De reabastecimiento: formulario demovimiento y solicitud de insumosdel SUMI

! Regla 8

La logística de suministros de anticoncep-ción deberá tomar en cuenta los siguientescriterios de programación y almacenamiento:

♦♦♦♦♦ La programación de suministros en cuatroniveles gerenciales (Nacional, Departa-mental, Municipal y local) y un nivel opera-tivo (establecimiento de salud). El cuadrosiguiente especifica los niveles mínimo ymáximo de solicitud de suministros y elperiodo de reabastecimiento por nivel deatención

♦♦♦♦♦ El almacenamiento de suministros deanticoncepción de acuerdo a lassiguientes recomendaciones específicas:

- Identificar fechas de vencimiento (enel caso del condón masculino,considerar cinco años desde la fechade fabricación)

- No mezclar los suministros conproductos tóxicos

- Separar y dar de baja los anticon-ceptivos que están deteriorados ovencidos

anticonceptivos; y cuando se requiera,facilitando la opción de cambio de método.

! Regla 6

En general, los(as) adolescentes sonsaludables y elegibles para cualquiera de losmétodos anticonceptivos, previa orientacióno asesoramiento.

Considerar que los(as) adolescentesconstituyen una categoría especial con unriesgo especialmente alto asociado alembarazo no deseado, y al aborto y sussecuelas. Asimismo, considerar que los(as)adolescentes están expuestos(as) al riesgoelevado de contraer ITS, incluyendo el VIH/SIDA.

Cuando existe el riesgo de transmisión deITS/VIH, es importante que aquellos queproporcionan servicios de salud recomiendende manera vehemente la doble proteccióna todas las personas que estén en riesgo,sea por medio del uso simultáneo decondones combinado con otros métodos opor medio del uso correcto y consistente decondones solos, tanto para la prevención delembarazo como para la prevención de laenfermedad

! Regla 7

Los instrumentos de registro a ser utilizadosson:

Los instrumentos de registro a ser utilizadosen todos los establecimientos de salud(primer, segundo y tercer nivel) son:

♦♦♦♦♦ Historia clínica única (en todo usuario ousuaria)

♦♦♦♦♦ Historia clínica no gestacional y carnetno gestacional (anticoncepción deintervalo en mujeres no embarazadas)

♦♦♦♦♦ Historia clínica perinatal base (HCPB) ycarnet perinatal (anticoncepción pospartoen puérperas).

♦♦♦♦♦ Cuadernos de seguimiento a laembarazada y a la anticoncepción

♦♦♦♦♦ Formularios del sistema deadministración logística (SIAL):

- Registros

° De existencia: tarjeta de controlde existencia


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- Mantener el kardex al día- Entregar los anticonceptivos que

expiran primero

! Regla 9

La estructura interna de los protocoloscontempla las siguientes variables:

♦♦♦♦♦ Descripción del método: breve resumendel método, nombres comunes y formasde presentación

♦♦♦♦♦ Efectividad/tasa de falla: describe laprotección que ofrece el métodoanticonceptivo frente a un posibleembarazo y la probabilidad de embarazoen el primer año de uso

♦♦♦♦♦ Mecanismo de acción: describe la formacomo actúa el método para evitar unembarazo

♦♦♦♦♦ Características: señala los atributos decada método anticonceptivo.

- Si es apropiado o no para un(a)usuario(a) potencial

- Beneficios- Limitantes- Efectos secundarios- Señales de alarma, complicaciones

y su manejo

♦♦♦♦♦ Modo de uso: describe las medidas parala administración/utilización correcta delmétodo

♦♦♦♦♦ Retorno de la fertilidad: especifica cuandola mujer puede embarazarse luego deabandonar el método anticonceptivo

♦♦♦♦♦ Procedimiento: describe la secuencia depasos en la aplicación de algunosmétodos

♦♦♦♦♦ Criterios médicos de elegibilidad de laOMS

! Regla 10

La elegibilidad de un método anticonceptivodependerá de la existencia de algunacondición específica en el(la) usuario(a), laque podría corresponderse con las siguientescategorías (OMS):

♦♦♦♦♦ Categoría 1: no hay restricción para eluso de un método anticonceptivo

♦♦♦♦♦ Categoría 2: los beneficios del uso delmétodo generalmente son mayores queel riesgo teórico o potencial

♦♦♦♦♦ Categoría 3: el riesgo teórico o potenciales mayor que los beneficios de uso delmétodo

♦♦♦♦♦ Categoría 4: existe un riesgo inaceptablepara la salud cuando se asocia al uso delmétodo

En establecimientos donde los recursostécnicos son limitados, como por ejemploservicios comunitarios, la clasificación puedeser simplificada en dos categorías. (ver cuadroinferior) De este modo, esta clasificación puedeutilizarse tanto en establecimientos donde haycapacidad técnica como en aquellos en los queesta no existe.

! Regla 11

La elegibilidad en el caso de métodospermanentes (OTB y vasectomía) deberáconsiderar las siguientes categorías (OMS):

♦♦♦♦♦ Aceptar: no hay restricciones al uso delmétodo

♦♦♦♦♦ Cuidado - precaución: proporcionarservicios de manera usual pero tomandoen cuenta previsiones y precaucionesespeciales, dependiendo de la condición

♦♦♦♦♦ Postergar: retrasar el procedimiento, hastaque la condición sea evaluada y/o tratada.Proveer métodos temporales alternativosde anticoncepción

♦♦♦♦♦ Referir: derivar a un establecimiento desalud donde exista personal calificado (laOMS llama «especiales» a estascondiciones) donde haya la capacidad paraofrecer el procedimiento quirúrgico y el tipode anestesia más apropiado

Categoría OMS Con capacidad de Con capacidadevaluación clínica limitada

1 No hayrestriccionespara su uso

Usar el método2 Generalmente use el método

pero con precaución (puederequerir exámenescomplementarios)

3 El uso del método no esrecomendado, a no ser queotro método no esté disponibleo no sea aceptado (método deúltima elección)

No usar el método4 El método no debe utilizarse

bajo ninguna circunstancia


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1 WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use. Switzerland, 2002.* No hay datos disponibles sobre las tasas de embarazo en mujeres que no están dando de lactar. Existe menor efectividad que con las píldoras

orales combinadas. Ver Hatcher RA. The essentials of contraceptive technology. Baltimore, Johns Hopkins University Bloomberg Schoool ofPublic Health Population Information Program, 1999.

Efectividad de los métodos anticonceptivos1:

Siempre muy efectivos

Moderadamente efectivosen uso habitual.

Efectivos con uso correctoy consistente.

Efectivos según se usanhabitualmente.

Muy efectivos con uso correctoy consistente

Embarazos por cada 100 mujeresen los primeros 12 meses de uso

Efectividad Método anticonceptivo Uso común Uso correcto y consistente

Vasectomía 0.1 0.1

Métodos hormonalescombinados inyectables 0.3 0.3

Inyectable solo de progestágeno 0.3 0.3

Ligadura de trompas 0.5 0.5

DIU T Cu-380A 0.8 0.6

Anticonceptivos oralessolo de progestágeno(durante la lactancia materna) 1 0.5

MELA (solo 6 meses) 2 0.5

Anticonceptivos oralescombinados 6 – 8 0.1

Anticonceptivos orales solode progestágeno (nó durantela lactancia materna) * 0.5

Condón masculino 14 3

Diafragma con espermicida 20 6

Abstinencia periódica 20 1 – 9

Condón femenino 21 5

Espermicida 26 6

Ningún Método 85 85

CLAVE: 0 - 1 Muy 2 - 9 Efectivo 10 - 30 Moderadamenteefectivo efectivo

3. Protocolos y Procedimientos de losMétodos Anticonceptivos

3.1 Métodos anticonceptivos temporales

!!!!! Métodos naturales

♦♦♦♦♦ Método Lactancia y Amenorrea - MELA

♦♦♦♦♦ Métodos de abstinencia periódica

- Moco cervical- Temperatura basal- Calendario/ritmo- Sinto-térmico- Método de días fijos

! Métodos modernos

♦♦♦♦♦ Métodos de barrera

- Condón masculino- Condón femenino- Espermicidas

♦♦♦♦♦ Dispositivo intrauterino♦♦♦♦♦ Métodos hormonales orales♦♦♦♦♦ Métodos hormonales inyectables

3.2 Métodos anticonceptivos permanentes

! Vasectomía! Oclusión tubárica bilateral


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IV. NIVELES DE ATENCIÓN Y FUNCIONESDEL PERSONAL DE SALUD

1. NIVELES DE GESTIÓN Y DE ATENCIÓN

La oferta de servicios de anticoncepción deberádarse en la red de servicios de salud en los tresniveles de atención. Esta red deberá contar conun sistema de referencia y contrarreferencia entrelos niveles mencionados, y entre éstos con otrasinstituciones del sector público, privado y nogubernamental.

En relación con las normas vigentes, lasautoridades del nivel correspondiente deberánasegurar una oferta de servicios de anticoncepciónde calidad, con opciones y con una adecuadaorientación.

1.1 Niveles de gestión

El Sistema Nacional de Salud establece 4ámbitos de gestión:

! Nivel Nacional, correspondiente al Ministeriode Salud y Deportes – MSD, quien es el órganorector – normativo de la gestión de salud a nivelnacional, responsable de formular lasestrategias, políticas, planes y programasnacionales, así como de dictar las normas querigen el Sistema Nacional de Salud.

En este marco, la Dirección de Desarrollo deServicios de Salud, coordina la aplicación dela norma en todos los ServiciosDepartamentales de Salud del país, realizandosupervisiones y evaluaciones periódicas.Asimismo, establece una coordinaciónpermanente con las instituciones formadorasde recursos humanos en salud para lautilización de la misma dentro de la currículade formación de los futuros profesionales de lasalud.

El Sistema Nacional Único de Suministro –SNUS, estará constituido por el Subsistemade Administración Logística de Medicamentose Insumos – SALMI, estableciendo la logísticade acuerdo a las características y nivel decomplejidad de los servicios.

A fin de contar con información actualizadasobre la utilización y logística de los métodosanticonceptivos, en el Sistema Nacional deSalud, este subsistema responderá alSistema de Información y AdministraciónLogística - SIAL.

A través del SNUS y los almacenesnacionales (CEASS), es responsable delenvío oportuno de insumos para mantenerlas existencias necesarias en los almacenesdepartamentales (CEASS regionales).

! Nivel Departamental, correspondiente alServicio Departamental de Salud - SEDES,dependiente de la Prefectura.

Es el máximo nivel de gestión técnica en saluddel departamento. Articula las políticasnacionales y la gestión municipal, coordina ysupervisa la gestión de los servicios de saluden el departamento, en directa y permanente


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coordinación con los gobiernos municipales,promoviendo la participación comunitaria y delsector privado.

El Servicio Departamental de Saludpromueve la difusión de las normas vigentes,su aplicación y su supervisión en la red deservicios de Salud.

Es responsable de mantener la informacióny el sistema de reportes adecuados.

Articula y coordina la dotación de insumosdesde los Almacenes Nacionales,semestralmente, almacenándolos en lasCEASS regionales.

Desde éstas, envía los insumos a losestablecimientos en la medida en que éstosinforman sobre sus movimientos y realizanla correspondiente requisición según elFormulario de Movimiento y Solicitud deInsumos.

! Nivel Municipal, correspondiente al DirectorioLocal de Salud - DILOS.

Es responsable de la gestión municipal de saluden el ámbito de sus competencias yobligaciones establecidas en el marco legalvigente. El DILOS y la gerencia de red,organizan y supervisan la aplicación de lanorma en la red de establecimientos de saludde su jurisdicción.

Envían al CEASS regional la solicitud deinsumos de anticoncepción, los primeros díasde cada trimestre. Son responsables demantener la información y el sistema de reportesadecuados (con el SEDES). Reciben ladotación de insumos desde las CEASSregionales, canalizándolos hacia losestablecimientos operativos (constituyeninstancias operativas del SNUS, las farmaciasinstitucionales, hospitalarias y boticas)

Supervisan la entrega de insumosanticonceptivos en la red de servicios,asegurando la existencia de stocks.Igualmente, supervisan la distribucióncomunitaria de métodos anticonceptivos,organizando su almacenamiento en lascabeceras de área o de sector.

Son responsables de centralizar lassolicitudes de insumos formuladas por losestablecimientos de salud de la red.

? Local, correspondiente al establecimiento desalud en su área de influencia y brigada móvilcomo nivel operativo.

El Directorio Local de Salud - DILOS, en cadauno de los municipios, constituye la máximaautoridad en la gestión compartida conparticipación popular en salud, para elcumplimiento de la Política Nacional de Salud.

Elabora, suscribe y evalúa compromisos degestión con el Gerente de Red. Evalúa lasituación de salud, la red de servicios, laejecución de programas, el SUMI y la calidadde atención.

Instruye la realización de auditorias financiero-contables, administrativas, médicas y demedicamentos en la red de servicios.

Gestiona los recursos físicos, financieros yhumanos de la red de servicios de salud,promoviendo en los establecimientos ybrigadas móviles de salud la aplicación demodelos de gestión, para mejorar la calidady eficiencia en la producción de servicios.

La Farmacia Institucional Municipal (FIM), seintegra en cada establecimiento de saludpúblico, como un servicio farmacéutico quefunciona bajo reglamentación específica conla responsabilidad de gestionar, de maneraintegral el suministro de todos losmedicamentos esenciales e insumos médicos,cualquiera sea la fuente de financiamiento oprovisión, incluyendo programas nacionales.

Los Gobiernos Municipales tienen laresponsabilidad de implementar las FIM entodos los establecimientos de salud dentrode su jurisdicción, de tal manera que lasmismas se constituyan en un servicio social.

La Botica comunal, se implementa encomunidades alejadas de establecimientos desalud, como un servicio de salud de atenciónbásica, administrado por la comunidad yoperada por un promotor de salud, en la cualse suministra medicamentos esenciales yproductos naturales tradicionales, bajo unlistado básico y reglamentación específica delMinisterio de Salud y Deportes (distribuciónbasada en la comunidad).

Los Hospitales de tercer nivel envían al niveldepartamental la solicitud de insumos deanticoncepción, los primeros días de cada


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trimestre. Son responsables de mantener lainformación y el sistema de reportesadecuados. Reciben la dotación de insumosdesde las CEASS regionales, almacenándolosen sus propios depósitos.

Son responsables del proceso de informacióny solicitud de insumos de anticoncepción,articulando el proceso con los DILOS de sujurisdicción.

1.2 Niveles de atención

! Primer nivel

Comprende a los puestos y centros de salud ya modalidades de prestación de servicio denivel comunitario y municipal, bajo enfoquesde promoción y prevención de la salud.

El personal de salud, en el marco de susfunciones, es responsable de la aplicaciónde las normas durante la prestación deservicios de anticoncepción.

! Segundo nivel

Comprende a los consultorios de hospitales de2º nivel, con personal calificado para la atenciónen anticoncepción que requiere de un manejoespecializado, como es el caso de laanticoncepción quirúrgica voluntaria (AQV).

! Tercer nivel

Oferta servicios de AQV; desarrolla actividadesde capacitación e investigación enanticoncepción, y apoya a los establecimientosdel segundo y primer nivel.

Comprende servicios o unidades de hospitalesespecializados y maternidades, para la atenciónespecializada y la investigación.

En este nivel se considera la organización deunidades para la atención de anticoncepciónen situaciones especiales.

2. FUNCIONES DEL PERSONAL DE SALUD

A continuación se señalan las funciones principalesdel personal de salud, las que deberán precisarseen correspondencia con el nivel profesional y cargo.

! Gestión y gerencia.! Logística de insumos.

! Atención integral.! Información y comunicación social.! Educación y capacitación.! Apoyo a la participación.! Registro, análisis e investigación.

3. ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LASFUNCIONES

3.1 Gestión y gerencia

! Programar reuniones de los Comités deAnálisis de Información (CAI).

! Definir la población programática.! Definir necesidades programáticas de

atención en anticoncepción, tomando encuenta los planes y recomendaciones delMinisterio de Salud y Deportes.

! Establecer convenios con instituciones deotros sectores para asegurar una ofertaamplia y de calidad.

! Establecer convenios con establecimientosde mayor nivel de complejidad y capacidadresolutiva para la referencia de casos cuyoriesgo o daño así lo requiera.

! Programar la dotación de formularios de registroy material educativo para el componente.

! Programar el desarrollo de actividadespreventivo-promocionales en correspondenciacon las reglas y protocolos contenidos en elpresente documento.

! Programar la capacitación del personalinstitucional para garantizar una atención decalidad.

! Programar actividades de capacitación para elpersonal comunitario (responsables popularesde salud, líderes juveniles, organizaciones debase, etc.

! Programar actividades de comunicación socialpara optimizar la información, educación ycomunicación.

! Supervisar, hacer seguimiento y evaluar eldesarrollo de las actividades y el cumplimientode la programación y de los planes.

! Analizar y tomar decisiones estratégicasbasándose en datos de coberturas, producciónde servicios y calidad, en reuniones conjuntasentre personal de salud, distribuidorescomunitarios y representantes de la sociedadcivil.

3.2 Logística de insumos y medicamentos

! Seleccionar los insumos de anticoncepción.! Programar anualmente la dotación de insumos

para el componente (proyectar y estimar lascantidades que deben ser adquiridas).


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! Requerir la dotación de insumos deanticoncepción programados (mensualmenteen establecimientos, trimestralmente enDILOS y semestralmente en SEDES).

! Organizar la recepción, almacenamiento,manejo de inventarios, niveles de existencia,reempaque y procesamiento de pedidos(requisición/asignación).

! Organizar la distribución o envío de insumosde anticoncepción dentro de la red deestablecimientos.

! Realizar seguimiento (monitoreo) ymantenimiento garantizado de los stocksadecuados de insumos de anticoncepción enla red de establecimientos.

3.3 Atención integral

! Desarrollar actividades preventivo-promocionales en correspondencia con lasorientaciones del presente documento.

! Organizar y adecuar las instalaciones físicas,mobiliario y equipos para asegurar unaatención de calidad.

! Organizar los establecimientos para hacerlosinstalaciones amigables a fin de favorecer elacceso y uso de estos por parte de múltiplesusuarios(as), entre los cuales se encuentranlos(as) adolescentes.

q Organizar sistemas de referencia ycontrarreferencia en función del nivel decomplejidad y capacidad resolutiva delestablecimiento.

3.4 Información y comunicación social

! Seleccionar y organizar los contenidos parainformación y comunicación social.

! Definir los ámbitos geográficos e institucionalesen los cuales se desarrollarán actividades deinformación y comunicación social.

! Proporcionar información y orientación enanticoncepción bajo una visión integral desalud sexual y reproductiva, en el marco delos derechos de los(as) usuarios(as).

! Definir los tipos y estrategias de información,orientación y comunicación social.

! Asegurar la oferta de información, orientacióny comunicación social en correspondencia conlas particularidades regionales y culturales.

3.5 Educación y capacitación

! Capacitar al personal de salud para unaadecuada comprensión y manejo de laspolíticas y normas vigentes en relación conla atención en anticoncepción.

! Capacitar al personal de salud para lacorrecta aplicación de las reglas y protocolosde anticoncepción.

! Capacitar al recurso humano comunitario ymunicipal (responsables populares de salud,profesores, funcionarios municipales y líderesjuveniles) en la promoción de los derechossexuales y derechos reproductivos, entreellos el derecho a acceder a orientación yservicios de anticoncepción.

3.6 Apoyo a la participación comunitaria

! Desarrollar iniciativas para promover laparticipación organizada de la comunidad enactividades de promoción de los derechossexuales y reproductivos.

! Promover actividades intersectoriales congrupos de población, y entre ellos conadolescentes, para fomentar su participacióny la realización de acciones preventivo-promocionales.

! Promover la participación de la población,sobre todo de adolescentes, en programasde trabajo con pares, capacitándola para lautilización de los medios didácticos y decomunicación social.

3.7 Registro, análisis e investigación

! Asegurar la adecuada dotación y uso de la,Historia Clínica Perinatal Base (HCPB), CarnetSUMI de la Mujer (perinatal), Historia Clínica yCarnet no Gestacional (HCNG) y formulariosdel sistema de logística (SIAL), paraestablecimientos de los 3 niveles de atención.

! Asegurar la adecuada dotación y uso delcuaderno de seguimiento a la embarazada yanticoncepción, así como los formularios delsistema de logística (SIAL), paraestablecimientos del primer nivel.

! Asegurar el funcionamiento del sistema deinformación logística, a través de los registros(de existencia, de consumo y de movimiento)y los informes (de consumo, de movimientoy de reabastecimiento).

! Asegurar actividades de control de calidaddel uso de los instrumentos de registro deatención en anticoncepción.

! Asegurar la dotación y la utilización adecuadade los formularios del SNIS y del SeguroUniversal Materno Infantil.

! Desarrollar investigaciones operativas paramejorar la oferta y atención en anticoncepción.

! Analizar regularmente la información sobrecoberturas, producción y calidad en laprestación de servicios en anticoncepción (CAI).


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V. ORIENTACIÓN EN ANTICONCEPCIÓN

! Identificar las necesidades de las(os)usuarias(os): planes reproductivos de lapersona, proyecto de vida, tipo de relación depareja (estable, varias parejas, etc.), vidasexual (activa, ocasional), salud, problemas desalud, trabajo (disponibilidad para elseguimiento), acceso al servicio de salud.,religión, valores.

! Escuchar y explicar en lenguaje simple.! Responder a las necesidades de las(os)

usuarias(os): dar informaciones específicaspara el uso del método, características (modode uso, eficacia, como funciona, criterios deelegibilidad, efectos secundarios y sumanejo), seguimiento, costo, libertad decambio y discontinuación.

! Verificar la comprensión de las(os)usuarias(os): facilitar el proceso de decisión

1 ¿QUÉ ES ORIENTACIÓN ENANTICONCEPCIÓN

Es una interacción de persona a persona a travésde la cual el(la) proveedor(a) de salud(orientador(a)) ayuda a la mujer, hombre o parejaa elegir el método anticonceptivo más adecuadode acuerdo con las características de la personay del método.

Esta ayuda implica respetar el derecho a lalibertad de elección y a la capacidad de lapersona para tomar decisiones.

2. ¿POR QUÉ ORIENTAR ENANTICONCEPCIÓN?

! Posibilita un proceso de libre eleccióninformada

! Facilita la participación de la(el) usuaria(o)en el autocuidado

! Mejora la satisfacción con el método(aceptación de los posibles efectossecundarios)

! Mejora el modo de uso del métodoanticonceptivo (instrucciones y seguimiento)

! Mejora la satisfacción con el servicio

3 ¿CÓMO ORIENTAR?

Para que la orientación sea efectiva es necesariotener en cuenta los 5 pasos del modelo deatención. Para la aplicación de estos pasos el(la)orientador(a) debe desarrollar destrezas yhabilidades de comunicación interpersonalComunicación interpersonal es el intercambioefectivo de información, conocimientos,sentimientos y emociones de forma verbal y noverbal: (Díaz M.- Cabral F.: 2001. Módulo 5).

! Establecer una relación cordial con las(os)usuarias(os): privacidad y confianza

Díaz Margarita y Cabral Francisco, 2001. “Optimizando la Calidad y Humanizando a Atención en Planificación Familiar y Otros Componentesde la Salud Sexual y Reproductiva” Capacitación Básica para Profesionales de Salud, Módulos 5, 8, 10. Proyecto Reprolatina, Reprolatina,Population Council, Universidad de Michigan.


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(reflexionando y discutiendo las característicasdel método y de la vida de la persona).

Tener ética: No influenciar y respetar ladecisión de la persona. Mantener una relacióncordial con las(os) usuarias(os).

4 ¿CUÁNDO ORIENTAR?

! En la consulta inicial de la usuaria(o) o pareja! Después de la acción educativa! En cualquier consulta de seguimiento! En la consulta posparto! En la consulta posaborto! En cualquier otra consulta que la persona

requiera

5 OTROS ASPECTOS IMPORTANTES ATENER EN CUENTA

5.1 La orientación y el enfoque integral de lasalud sexual y reproductiva

La orientación debe tener un enfoque en lapersona como ser integral, es decir que laorientación no debe enfocarse solo al uso demétodos anticonceptivos pues es necesariotomar en cuenta otros aspectos fundamentalesde la salud sexual y reproductiva: ITS,sexualidad, cáncer de cuello uterino y de mamaentre otros. Esta integralidad ayudará a que lapersona pueda elegir el método adecuado.

5.2 La orientación y los derechos sexuales yreproductivos

El(la) proveedor(a) debe conocer y enfocar laorientación en el contexto de los derechossexuales y reproductivos, comprendiendo laanticoncepción como un derecho de todapersona para ejercer su sexualidad y decidirlibremente el número de hijos(as) que deseatener, y el espacio de tiempo entre ellos(as),por tanto, el(la) orientador(a) debe brindar fainformación completa y correcta de cadamétodo y hacer conocer al(la) usuario(a) quepuede cambiar de método o dejar de usarlocuando lo desee.

5.3 La orientación y la elección informada

El(la) orientador(a) necesita reconocer yrespetar la capacidad que tienen las personaspara tomar sus propias decisiones. La toma de

decisiones es fundamental para lograr unaelección libre e informada.

Las decisiones influenciadas generalmentellevan al(la) usuario(a) a que no se sientasatisfecho con el uso del métodoanticonceptivo, no lo use de forma adecuada,no tolere los efectos secundarios y abandoneel método con consecuencias que afectaránla calidad de vida de la persona. Una decisiónpensada e informada hará que la persona sesienta satisfecha con el método anticonceptivo,lo use en forma correcta, tenga mayortolerancia por los efectos secundarios y mejoresu calidad de vida.

“La elección informada es un proceso dinámicode toma de decisiones, y en última instancia,la libertad y condiciones necesarias para ejerceruna decisión que corresponde con lasnecesidades de vida y salud de la persona, ylogra que esta lleve a cabo sus intencionesreproductivas” AVSC Internacional: 1998

5.3 Orientación y Recursos Visuales

La orientación debe estar acompañada derecursos visuales (muestrarios, rotafolios,trípticos, métodos anticonceptivos paramanipular). Con los recursos visuales los(as)usuarios(as) comprenden mejor la información,despejan dudas y sentimientos de temor por eluso de un método anticonceptivo que noconocen o no han utilizado antes.

El(la) orientador(a) debe estar capacitado(a)para el uso de los recursos visuales, estosnecesitan ser utilizados de manera adecuadaya que no siempre lo que los profesionalesven, es lo que están viendo los demás.Nuevamente, las destrezas y habilidades decomunicación son parte fundamental parael(la) orientador(a); no basta solamenteconocer o saber las características de losmétodos anticonceptivos.

5.4 Información - acción educativa

La información y la acción educativa sondiferentes a la orientación.

La información sobre anticoncepción implicadar a conocer qué métodos anticonceptivosexisten. Puede hacerse por diferentes mediosde comunicación y como un proceso individualy grupal, no obstante, la sola información no


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ayuda a la elección de un métodoanticonceptivo.

La acción educativa es un proceso educativogrupal donde se brinda información sobre lasopciones anticonceptivas y sobre lascaracterísticas de cada método anticonceptivocon la finalidad que las(os) usuarias(os) puedantomar decisiones informadas. La acción

educativa es un proceso dinámico deconstrucción del conocimiento. Por ello, debeiniciarse a partir de lo que las personas sabeny piensan acerca de los métodosanticonceptivos, brindando la nuevainformación de forma completa y correcta. Laacción educativa puede conducir a la personaa buscar un método anticonceptivo y, por tanto,a la orientación sobre el mismo.


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VII. METODOS ANTICONCEPTIVOS TEMPORALES

A. METODOS NATURALES

(GnRH), la cual a su vez, suprime laliberación de hormona luteinizante (LH),indispensable para la actividad ovárica y laovulación. La succión del recién nacidoprovoca dos reflejos: la secreción deoxitocina y prolactina, esenciales paramantener la producción de leche (que tambiéndepende de la frecuencia y duración de lalactancia). La prolactina compite con lahormona folículoestimulante (FSH), hormonatambién importante para la ovulación.

! Características

Es apropiado para mujeres que cumplen loscriterios arriba mencionados.

♦♦♦♦♦ Beneficios

- Efectividad elevada e inmediata.- No tiene efectos secundarios.- No necesita supervisión médica.- No requiere de insumos.

1. METODO DE LA LACTANCIA –AMENORREA (MELA)

! Descripción del método

El Método de Lactancia y Amenorrea (MELA)es un método de anticoncepción basado en lainfecundidad de la mujer durante la lactancia.Según la OMS, para que la lactancia maternapueda actuar como método anticonceptivodeben cumplirse los siguientes tres criteriosen la usuaria:

♦♦♦♦♦ Que se encuentre en amenorrea (ausenciade sangrado menstrual), pasadas las 8semanas después del parto, si la mujertiene sangrado menstrual por 2 díasseguidos o si su periodo menstrual aretornado, no cumple este requisito.

♦♦♦♦♦ Que proporcione lactancia completa o casicompleta. El bebé recibe al menos el 85%de su alimentación en forma de lechematerna. La madre amamanta a su bebécon frecuencia.

♦♦♦♦♦ Que se encuentre dentro de los primeros 6meses posparto.

Cuando la usuaria no cumple con los trescriterios o no desea continuar con el método,deberá elegir otro método anticonceptivo.

! Efectividad / tasa de falla

♦♦♦♦♦ La efectividad es de 98%, siempre ycuando se cumplan los tres criteriosarriba mencionados.

♦♦♦♦♦ La tasa de falla es de 2 embarazos porcada 100 mujeres en los primeros 6meses posparto.

! Mecanismo de acción

La estimulación frecuente del pezón materno(succión) produce una mayor liberación dehormona prolactina, suprimiendo la ovulación.

Al dar de lactar se reduce la descarga pulsátilde la hormona liberadora de gonadotropina


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- No implica costo alguno.- Disminuye el sangrado posparto.

♦♦♦♦♦ Limitantes

- Efectividad elevada sólo hasta quese reanuda la menstruación o hastalos seis meses posparto (no haycerteza de efectividad después delos 6 meses).

- No protege contra las ITS/VIH/SIDA.- Si la madre tiene el VIH, existe la

posibilidad de que éste pase al bebéa través de la leche materna.

♦♦♦♦♦ Efectos secundarios

No existen efectos secundarios nicomplicaciones atribuibles al método.

! Modo de uso

♦♦♦♦♦ Debe iniciarse inmediatamente despuésdel parto.

♦♦♦♦♦ Se debe dar de lactar al bebé a libredemanda, cerca de 8 a 10 veces por día.

♦♦♦♦♦ No deben pasar más de 4 horas entrelas sesiones diurnas, ni más de 6 horasen las sesiones nocturnas de lactancia.

Criterios médicos de elegibilidad – Método de Lactancia – Amenorrea (MELA)1

No existen condiciones médicas para restringir el uso de la amenorrea de lactancia como método anticonceptivo (MELA), y noexisten evidencias de eventual impacto negativo sobre la salud materna; sin embargo, existen condiciones u obstáculos que puedenafectar la lactancia y la duración de la amenorrea, dificultando su elección como método anticonceptivo. Esas condiciones son:

" Infección por VIH" Condiciones que afectan al recién nacido: algunas deformidades congénitas de la boca, mandíbula o paladar, recién nacidos

prematuros o de bajo peso que necesitan de cuidados en unidad de terapia intensiva; algunas enfermedades metabólicas neonatales." Uso de medicamentos: reserpina, ergotamina, anti-metabolitos, ciclosporina, corticosteroides en dosis elevadas, bromocriptina,

drogas radioactivas, litio, anticoagulantes y drogas que alteran el estado de ánimo.

1 WHO/RHR/00.2 - 2000


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2. METODOS DE ABSTINENCIA PERIODICA

! Descripción

Implican la identificación de los días fértilesen el ciclo menstrual, ya sea observando lossignos de fecundidad, tales comosecreciones cervicales, la temperatura basaldel cuerpo, o monitoreando los días del ciclomenstrual.

El éxito de estos métodos depende de lahabilidad de la usuaria para identificar la fasefértil de cada ciclo y de la motivación ydisciplina de la(el) usuaria(o) para practicarla abstinencia durante el tiempo requerido.

La orientación apropiada y el apoyo a lasparejas, mediante un buen seguimiento, sonesenciales para asegurar la efectividad deestos métodos.

! Tipos de métodos

Entre los métodos de abstinencia periódicaestán:

♦♦♦♦♦ El método del calendario o método delritmo (Ogino-knaus).

♦♦♦♦♦ El método de la temperatura basal(temperatura corporal basal).

♦♦♦♦♦ El método del moco cervical o métodode la ovulación (Billings).

♦♦♦♦♦ El método sinto-térmico.♦♦♦♦♦ El método de días fijos


Con el uso común, la efectividad es de 80%.Se registran 20 embarazos por cada 100mujeres en el primer año de uso.

Con el uso correcto y consistente, la efectividades de 91 a 99%. Se registran de 1 a 9embarazos por cada 100 mujeres en el primeraño de uso.


Se previene el embarazo al evitarvoluntariamente el coito vaginal durante elperíodo fértil del ciclo menstrual. Se evita asíque los espermatozoides entren en contactocon el óvulo de la mujer.

! Características

♦♦♦♦♦ Estos métodos son apropiados para:

- Mujeres de cualquier edad, desde laadolescencia hasta el climaterio.

- Mujeres que tienen ciclos menstrualesregulares.

- Mujeres nulíparas o multíparas.- Mujeres fumadoras.- Mujeres que no pueden utilizar otro

método anticonceptivo.- Parejas motivadas y dispuestas a

abstenerse de tener coito vaginal.- Mujeres que tienen la disposición y

habilidad de observar, registrar einterpretar los signos de su fertilidad.

- Parejas que no desean utilizar otrométodo anticonceptivo por temor a losefectos secundarios, limitacionesreligiosas o culturales y/o acceso difícila otros métodos.

- Mujeres que presentan alguna de lassiguientes condiciones:

° Hipertensión moderada° Trombosis de venas profundas o

embolia pulmonar° Venas varicosas° Dolor de cabeza moderado o

intenso° Miomas uterinos° Endometriosis° Quistes de ovario

♦♦♦♦♦ Entre los beneficios de los métodos deabstinencia periódica podemos considerarque:

- Promueve el conocimiento delaparato reproductor femenino (puedeservir para evitar un embarazo o paraconseguirlo).

- No interfiere con la lactancia materna.- No hay riesgos para la salud

relacionados con el método.- No tiene efectos secundarios.- Promueve la participación y

responsabilidad del varón en laanticoncepción.

♦♦♦♦♦ Limitantes a tomar en cuenta:

- Mujeres cuyos ciclos son irregulares,(puede resultarles difícil utilizar elmétodo).

- Efectividad moderada con uso


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común.- Necesita de un proceso de

capacitación y aprendizaje de lafunción del aparato reproductor.

- Amenorrea de lactancia.- Puede requerir largos períodos sin coito

vaginal y resultar difícil de cumplir.- Requiere llevar un registro diario de

signos y síntomas.- Cuando existe una infección genital

es difícil interpretar lasmodificaciones del moco cervical.

- No protege contra las ITS/VIH/SIDA.

- Parejas a las que les es difícilabstenerse del coito durante los díasfértiles.

- Personas que no son capaces denegociar con su pareja la abstencióndurante los días fértiles.

- Parejas que no están dispuestas ono pueden expresar y comunicar susideas sobre cuestiones sexuales

♦♦♦♦♦ El uso del método no interfiere con lafertilidad.


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2.1 Método del calendario o método del ritmo(Ogino Knaus)


La mujer puede contar los días del calendariopara identificar el comienzo o el final de superíodo fértil. El número de días depende dela duración de sus ciclos menstrualesanteriores.

! Características

Es apropiado para mujeres o parejas que,realizando cálculos numéricos paradeterminar los días del período fértil del ciclomenstrual pueden abstenerse de tener coitosvaginales durante estos días.

! Modo de uso (procedimiento)

La mujer debe controlar la duración de sus ciclosmenstruales, por lo menos 6 meses previos alinicio del método. Cada ciclo menstrual secuenta desde el día que empieza lamenstruación hasta un día antes de lasiguiente, Es recomendable anotar o marcar eldía en que empieza cada ciclo menstrual.

Debe identificar cuál ha sido el ciclo máscorto y el ciclo más largo.

Debe calcularse el primer día fértil restando18 a la duración del ciclo más corto.

Primer día fértil = ciclo más corto – 18

Debe calcularse el último día fértil restando11 al ciclo más largo.

Último día fértil = ciclo más largo – 11

Trasladar este período fértil a las fechas que(para ese mes) corresponden al calendario.La pareja debe abstenerse de tener coitosvaginales durante la fase fértil (puede utilizaralgún método de barrera durante estos días).

Realizar este procedimiento todos los meses,tomando como base para el cálculo, los últimosseis ciclos menstruales (cada mes puedenvariar los períodos fértiles dependiendo de laduración de los ciclos menstruales, por lo quese debe realizar un cálculo para cada mes).


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2.2 Método de la temperatura basal


Se basa en el aumento de la temperaturacorporal justo después de la ovulación; ésteestá asociado a la secreción de progesteronapor el cuerpo lúteo del ovario.

! Características

Es apropiado para:

♦♦♦♦♦ Mujeres que están dispuestas aabstenerse de tener coitos vaginalesdurante largos períodos de tiempo (sólotenerlos durante la fase posovulatoria).

♦♦♦♦♦ Mujeres con ciclos menstrualesirregulares, que no podrían utilizar elmétodo del calendario.

! Modo de uso (procedimiento a realizar porparte de la mujer)

♦♦♦♦♦ Deberá indicar a la mujer que se tome latemperatura oral, rectal o vaginal, a lamisma hora (todas las mañanas) antesde levantarse de la cama. (Deberá saberleer un termómetro y registrar sutemperatura en un gráfico especial).

♦♦♦♦♦ La mujer considerará el primer día de lamenstruación como el día 1 del ciclo;deberá marcar la temperatura de cada día

haciendo un punto al centro del cuadro quecorresponde al día del ciclo y a latemperatura.

♦♦♦♦♦ Deberá conectar progresivamente todoslos puntos marcados, formando una líneacontinua que irá desde el primer día delciclo hasta el último (empezará un nuevográfico el primer día de cada ciclomenstrual.

♦♦♦♦♦ Deberá anotar cualquier evento inusual quepudiera afectar el registro de la temperatura(por ejemplo: tomar la temperatura a unahora diferente a la usual, no cumplir lascondiciones establecidas para la toma,enfermedad, un cuadro febril, relacionessexuales, tensión emocional, etc.).

♦♦♦♦♦ La temperatura de la mujer sube de 0.2a 0.5º C cerca del tiempo en que ocurrela ovulación (aproximadamente a mitaddel ciclo menstrual para muchasmujeres).

♦♦♦♦♦ La mujer deberá evitar el coito vaginal hastaque la temperatura suba por encima de suvalor normal y se mantenga elevada por 3días completos. Esto significa que laovulación ha ocurrido. La fase infértilcomienza la noche del tercer díaconsecutivo en que la temperaturapermanece elevada.

♦♦♦♦♦ Podrá practicar el coito vaginal una vez queesto suceda, sin precaución (por lossiguientes 10 ó 12 días), hasta quecomience la próxima menstruación.

Fase fértilFase relativamente infértilMenstruación

línea de cobertura

36.0

36.1

36.2

36.3

36.4

36.5

36.6

36.7

36.8

36.9

37.0

37.1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Día del ciclo menstrual

Fase infértil

Gráfico No 4 Control y registro de la temperatura basal


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2.3 Método del moco cervical (Billings)


Se basa en el reconocimiento e interpretaciónde cambios cíclicos en el moco cervical.Estos cambios ocurren en respuesta a losniveles cambiantes de estrógeno.

Durante un ciclo menstrual, la mujer puedetener diferentes sensaciones en la entrada dela vagina y cambios en las características delmoco cervical. Las parejas que practican estatécnica pueden tener coitos vaginales durantela fase pre-ovulatoria y durante la fase pos-ovulatoria, ya que es posible identificar la faseinfértil en ambas partes del ciclo si se monitoreael patrón del moco cervical.

Algunos factores que afectan el patrón delmoco cervical son:

♦♦♦♦♦ Infecciones vaginales o cervicales.♦♦♦♦♦ Las secreciones vulvo-vaginales debidas

a estimulación sexual.♦♦♦♦♦ La tensión emocional o física.♦♦♦♦♦ La lactancia materna.


♦♦♦♦♦ Periodo infértil

Después de la menstruación siguen unosdías secos. El moco cervical es gruesoy pegajoso, y forma un tapón que bloqueael canal cervical. Hay sensación desequedad en la vagina. No hay mocovisible durante estos días.

♦♦♦♦♦ Periodo fértil

- Al ir aumentando los nivelescirculantes de estrógeno, aparececierta cantidad de moco en la vagina.Al principio es escaso y la mujertiene la sensación de humedad o dealgo pegajoso en la vulva.

- Al continuar aumentando los nivelesde estrógeno (al acercarse a laovulación), el moco es másabundante y se siente resbaloso ylubricante.

- El moco tiene un día en que alcanzaun punto máximo y es másresbaloso, abundante, elástico ylubricante.

- El moco es delgado, blanco ytransparente, y es sumamenteelástico. Puede parecer clara dehuevo. Este tipo de moco indica quela mujer es fértil (al último día de estetipo de moco se le llama el “día pico”del moco).

♦♦♦♦♦ Periodo infértil

- Pasados algunos días, la sensaciónde lubricación desaparece y hay unretorno un tanto abrupto a lasensación de tener algo pegajoso enla vulva, seguido de sequedad.

- EL moco se torna pegajoso, pastosoo tiene la consistencia de migas, obien la mujer no presenta humedadalguna.

! Características

Es apropiado en parejas que han decididoabstenerse de tener coitos vaginales porlargos períodos de tiempo.

! Modo de uso (procedimiento)

♦♦♦♦♦ En el periodo infértil, al inicio del ciclomenstrual, la pareja puede tener coitosvaginales sin peligro de embarazo.


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♦♦♦♦♦ En el periodo fértil, dentro del ciclomenstrual, la pareja evitará tener coitosvaginales; podrá utilizar un método debarrera o utilizar el coito interrumpido,hasta 4 días después del día pico.

♦♦♦♦♦ En el periodo infértil, al final del ciclomenstrual, puede tener coitos vaginalessin precaución hasta que el sangradomenstrual comience nuevamente.

♦♦♦♦♦ A veces se recomienda que las parejaseviten el coito vaginal sin proteccióndurante la menstruación porque podríaser difícil notar las características delmoco cervical; sin embargo, lasprobabilidades de que la mujer seembarace durante los primeros 5 o 6 díasdel ciclo son mínimas.

♦♦♦♦♦ Una vez que el sangrado menstrualtermina, es posible que la mujer no tengaflujo por varios días. Comúnmente elcoito vaginal se considera seguro duranteeste período.


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2.4 Método sinto-térmico


Los(as) usuarios(as) de este métodoidentifican los días fértiles y los infértilescombinando la observación e instruccionesde la temperatura basal y las secrecionescervicales, y, con frecuencia, usando tambiénotras señales y síntomas de ovulación.

! Características

Es apropiado en parejas que han decididoutilizar la abstinencia periódica como sumétodo anticonceptivo y quisieran lograr elmayor grado posible de protección a la vezque tener períodos de abstinencia máscortos.

! Modo de uso

♦♦♦♦♦ Se evitará el coito vaginal sin proteccióncuando la mujer siente que tiene un mococervical compatible con la ovulación.

♦♦♦♦♦ Se evitará el coito vaginal sin protecciónhasta el momento en que coincidan elcuarto día después de que el moco llegaa su máxima elasticidad y el tercer díaentero después de la elevación de sutemperatura basal. Si uno de estoseventos ocurre primero que el otro, lapareja espera a que ocurra el segundoevento antes de practicar el coito vaginalsin precaución.

♦♦♦♦♦ Otras señales y síntomas de ovulaciónincluyen: dolor abdominal, cambios enlas características del cuello uterino ysensibilidad anormal de los senos. Elmétodo del calendario ayuda también aidentificar el comienzo y fin de la etapafértil.


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3. Método de Días Fijos


Es un método de planificación familiar naturalque se basa en el hecho de que existe unafase fértil en el ciclo de cada mujer durantela cual ella puede quedar embarazada. Paraprevenir el embarazo, la pareja debe evitartener coitos vaginales sin protección durantelos días 8 al 19 del ciclo menstrual. Estemétodo es efectivo para mujeres que tienensu ciclo menstrual entre 26 y 32 días.

Para el uso de este método se recomiendala utilización de un collar con su instructivo.El instructivo contiene información sobre eluso del método y un calendario para anotarel primer día de la menstruación. El collar esun instrumento mnemotécnico de 32 cuentasplásticas de diferentes colores querepresentan las diferentes fases del ciclomenstrual de la mujer, está diseñado parafacilitar el reconocimiento del día del cicloen que esta se encuentre sin tener que anotarninguna información.

! Efectividad / tasa de Falla

La efectividad es de 95% siempre y cuandose use correctamente el método.


Al practicar la abstinencia o al utilizar unmétodo de barrera durante los días fértilesfijos de la mujer se evita la fecundación.

Características

♦♦♦♦♦ Es apropiado para:

- Mujeres que tienen ciclosmenstruales entre 26 a 32 días.

- Parejas que estén motivadas paraevitar el coito vaginal no protegidodurante el tiempo fértil.

- Parejas que estén motivadas parautilizar un método de barrera (condón)durante el tiempo fértil.

♦♦♦♦♦ Beneficios:

- No requiere de insumos.- No interfiere con la lactancia

materna.

- Permite a la pareja compartir laresponsabilidad de planificar unembarazo.

- Puede interrumpirse en cualquiermomento

- No tiene efectos secundarios.- Es de bajo costo para la usuaria.- La usuaria no tiene que depender de

un proveedor de servicios una vezque aprende a usarlo.

- Ayuda a la mujer y a la pareja acomprender cómo funciona susistema reproductivo.

- Puede utilizarse para evitar o lograrun embarazo.


No protege contra las ITS, incluyendo elVIH/SIDA


No ocasiona ninguno

! Modo de uso

Antes de iniciar el uso del método las mujeresy/o parejas deben recibir una orientaciónadecuada que les permita el uso correcto delmétodo, utilizando el collar y su instructivo.


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Explicar a la usuaria o pareja que este métodocontempla el uso de un método de barrera ola abstinencia de las relaciones sexuales enlos días fértiles de la mujer.

Orientar a la usuaria sobre la importancia dela participación de la pareja en el uso delmétodo.

♦♦♦♦♦ Indicar a la usuaria que el ciclo menstrualempieza el primer día de sangradomenstrual (regla o menstruación) ytermina un día antes del siguientesangrado menstrual (regla omenstruación). Se considera comoprimer día del ciclo apenas note que bajela regla, ya sea una gota de sangre osangrado continuo.

♦♦♦♦♦ Determinar la duración del ciclomenstrual actual de la usuaria. Si laduración es de 26 a 32 días la mujerpuede utilizar este método.

♦♦♦♦♦ Mostrar a la usuaria o pareja cómoutilizar el collar.

El collar es un instrumento que tiene 32cuentas plásticas de tres coloresdiferentes. La primera es una cuenta rojaque representa el primer día del ciclo; lesigue siete cuentas marrones querepresentan días infértiles en los que elriesgo de embarazo es muy bajo; lassiguientes doce cuentas son blancas yrepresentan los días consideradosfértiles en los cuales la pareja no debetener relaciones sexuales sin protección;las siguientes siete cuentas sonmarrones, que corresponden a los díasinfértiles; luego existe una cuenta marrónoscuro y finalmente cinco cuentasmarrones.

♦♦♦♦♦ Cada día, la mujer debe mover un pequeñoanillo de hule que queda ajustado en lacuenta que corresponde al día del ciclo. Elprimer día de la menstruación la mujer debe

colocar el anillo de hule en la cuenta roja ymarcar ese día en el calendario. Al díasiguiente debe mover el anillo a la cuentasiguiente aunque tenga su menstruación.El anillo debe seguir moviéndose unacuenta cada día, preferiblemente allevantarse para no olvidar.

Los días en que el anillo está en lascuentas marrones son días infértiles (elriesgo de embarazo es muy bajo),mientras que los días en que el anillo estáen las cuentas blancas son días fértiles(puede haber embarazo). En estos díasde cuentas blancas la pareja debe usarun condón o evitar el coito vaginal paraprevenir el embarazo.

♦♦♦♦♦ Explicar que cuando vuelve lamenstruación, ha empezado un nuevociclo. Debe mover el anillo nuevamentea la cuenta ROJA y anotar esa fecha enel calendario. También debe explicar queacuda a su proveedor si su regla omenstruación llega antes de poner elanillo en la cuenta marrón oscuro, sí suregla o menstruación no le ha llegado aldía siguiente de haber puesto el anilloen la última cuenta marrón. Sí algunade éstas situaciones ocurrieran dosveces o más durante 12 meses, debebuscar otro método porque es posible queeste método ya no es apropiado para ella

♦♦♦♦♦ En el evento en que la usuaria olvide simovió el anillo por una cuenta, indicarleque mire en el calendario el día que vinosu regla y cuente los días que hantranscurrido. Cada día es una cuenta delcollar. Así puede colocar el anillo en lacuenta correspondiente al día de hoy.

♦♦♦♦♦ Averiguar si la usuaria ha comprendidocorrectamente.

♦♦♦♦♦ Apoyar a la usuaria en identificarestrategias de comunicación y manejode los días fértiles con su pareja.


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Criterios médicos de elegibilidad – Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad 1

ACEPTAR: No existen razones médicas que impidan el uso del método por una mujer en estas condiciones

" Sin lactancia con 4 semanas o más posparto (para Billings, temperatura y sintotérmico)" Flujo genital (para ritmo) (b)" Enfermedades crónicas o agudas (para ritmo)

CUIDADO: El método es provisto en forma rutinaria, pero requiere una orientación adecuada para su uso correcto.

" Después de la menarca o en la perimenopausia (a)" Lactancia con 6 semanas o más posparto (para Billings, temperatura y sintotérmico)" Lactancia, después del retorno de las menstruaciones (b)" Posaborto (para Billings, temperatura y sintotérmico)" Uso de drogas que afectan el ciclo menstrual, las hormonas o las señales de fertilidad: litio, antidepresivos tricíclicos, ansiolíticos,

algunos antibióticos y anti-inflamatorios (categoría C/D)" Enfermedades crónicas (para Billings, temperatura y sintotérmico) (d)

POSTERGAR: El uso del método debe ser postergado hasta que la condición sea evaluada o resuelta; deben ser ofrecidosmétodos anticonceptivos alternativos

" Lactancia con menos de 6 semanas posparto (a)" Lactancia con 6 semanas o más posparto (para ritmo)" Sin lactancia con menos de 4 semanas posparto (b)" Sin lactancia con 4 semanas o más posparto (para ritmo) (c)" Posaborto (para ritmo) (d)" Sangrado genital irregular (e)" Flujo genital (para Billings, temperatura y sintotérmico) (f)" Uso de drogas que afectan la regularidad del ciclo, hormonas y los signos de fertilidad (g)" Enfermedades agudas (para Billings, temperatura y sintotérmico)

tnotes) 1 Second edition. WHO/RHR/00.2 - 2000


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B. MÉTODOS MODERNOS

- Hombres, temporalmente, luego deuna vasectomía.

- Quienes desean usar métodosanticonceptivos sin efectossistémicos.


- No necesita prescripción médica.- La lubricación del condón puede

reemplazar la lubricación vaginaldisminuida en la etapapremenopáusica.

- Reduce el riesgo de contraer una ITS,incluyendo la transmisión del VIH.

- Como protección adicional, cuandola mujer está tomando medicamentosque interfieren con la efectividad delos anticonceptivos orales.

- Ayuda a proteger contra el cáncer decérvix.

- Puede ayudar a prevenir laeyaculación prematura.

1. METODOS DE BARRERA

1.1 Condón masculino o preservativo


Es una funda delgada de látex diseñada paracubrir el pene y evitar que el contenidoseminal entre en contacto con el tractoreproductor femenino.

Puede estar lubricado con espermicidas.



Con el uso correcto y consistente, laefectividad es de 97%.

Se registran 3 embarazos por cada 100mujeres en el primer año de uso.


El condón crea una barrera entre el pene y lavagina durante la relación coital, nopermitiendo que los espermatozoides entrenen contacto con la vagina y el cuello del útero,impidiendo así la fecundación.

! Características


- Hombres de cualquier edad.- Parejas de mujeres en el posparto y

durante la lactancia.- Parejas que necesitan un método de

respaldo temporal o están entransición al uso de otro métodoanticonceptivo.

- Hombres que desean anticoncepciónocasional sin necesidad de tener queseguir un plan diario.


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- Puede interferir con la espontaneidaddel coito.

- Puede salirse o rasgarse.- Puede producir alergia o

hipersensibilidad al látex o alespermicida.

- Requiere mantener la ereccióndurante la relación sexual.

- Requiere gran motivación para usarloconstante y correctamente.

- Se deteriora rápidamente cuando lascondiciones de almacenamiento noson apropiadas.

- Se requiere disponer de un condónnuevo para cada relación sexual.


Intolerancia al látex o al espermicida (muyraro).

! Modo de uso

Recomendaciones para el usuario:

♦♦♦♦♦ Practicar la manera de colocar y retirarel condón.

♦♦♦♦♦ Antes de usar el condón, debe verificarsela integridad de la envoltura. Para ello, alpresionar el envase debe sentir lapresencia de aire en su interior (colchónde aire o colchón de seguridad)

♦♦♦♦♦ Se debe verificar que la fecha defabricación (MFD) no tenga antigüedadmayor de 5 años. Algunos condonestambién traen impresa la fecha devencimiento.

♦♦♦♦♦ Los condones deben conservarseadecuadamente, no deben seralmacenados en sitios calientes o

apretados, pues se deterioran (ejemplo:la billetera).

♦♦♦♦♦ No se debe usar el condón si el sobreestá roto o si el condón parece estardañado o quebradizo.

♦♦♦♦♦ Se debe abrir el sobre del condón por laranura o muesca del envase. No usar losdientes, ni objetos punzo-cortantes porquepueden dañar la integridad del mismo.

♦♦♦♦♦ Se debe tomar la punta o capuchón delcondón entre los dedos pulgar e índicepara dejar un espacio libre en la puntadel condón que contendrá lo eyaculado;evitar que dicho espacio se llene de aire.

♦♦♦♦♦ Debe desenrollar el condón sobre el peneerecto, antes que entre en contacto conla vagina. Si al desenrollar encuentradificultad es posible que haya colocadoel condón al revés. En este caso —paraevitar transmisión de ITS — es mejordesechar y usar otro condón.

♦♦♦♦♦ No debe usar aceites o vaselina comolubricantes del condón. Si requierelubricación adicional utilizar algunalubricantes acuosos, agua o saliva. Elutilizar un condón que esté lubricado conespermicida puede mejorar la eficacia delmétodo.

♦♦♦♦♦ Al terminar la relación coital, debe tomarla base del condón con los dedos,retirando el pene antes de que cese laerección.

♦♦♦♦♦ Debe desechar el condón en un lugardonde esté seguro que no serámanipulado por otras personas en formaaccidental (no debe ser anudado).

♦♦♦♦♦ Debe usar un condón nuevo cada vezque se tengan relaciones coitales.

! Retorno de la fertilidad

Al interrumpir su uso.


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1.2 Condón femenino


Es una funda delgada de poliuretano diseñadapara cubrir la vagina y evitar que el contenidoseminal entre en contacto con el tractoreproductor femenino. Puede estar lubricado conespermicidas.



Con el uso correcto y consistente, la efectividades de 95%. Se registran 5 embarazos por cada100 mujeres en el primer año de uso.


El condón crea una barrera entre el pene y lavagina durante la relación coital, nopermitiendo que los espermatozoides entrenen contacto con la vagina y el cuello del útero,impidiendo así la fecundación.

! Características


- Mujeres de cualquier edad.- Mujeres que no puedan usar métodos

hormonales (por ejemplo: fumadorasde más de 35 años) o que no deseanusar el DIU.

- Mujeres que desean anticoncepcióninmediata.

- Parejas que necesitan un método derespaldo temporal o están en transicióna otro método anticonceptivo.

- Mujeres que desean anticoncepciónocasional sin necesidad de tener queseguir un plan diario.

- Mujeres en el posparto y durante lalactancia.

- Mujeres con medicación que interfierecon la efectividad de losanticonceptivos orales.

- Quienes desean usar métodosanticonceptivos sin efectossistémicos.


- No afecta la lactancia.- No interfiere con el coito (puede

insertarse hasta 8 horas antes delcoito).

- Desechable y de bajo costo.- Ayuda a proteger contra el cáncer de

cérvix.- No necesita prescripción médica.- La lubricación del condón puede

reemplazar la lubricación vaginaldisminuida en la etapapremenopáusica.

- Protege contra las ITS/VIH/SIDA.

! Limitantes

- Es dependiente de la usuaria (requieremotivación y uso constante).

- Se requiere disponer de un condón nuevopara cada relación coital.

- Debe disponerse de reabastecimientocontinuo.

- No puede utilizarse en mujeres conprolapso uterino o colpocele anterior oposterior de tercer grado.


48



Alergia al poliuretano o al espermicida(muy raro).

! Modo de uso

Recomendaciones para la usuaria:

♦♦♦♦♦ Practicar la manera de colocar y retirarel condón.

♦♦♦♦♦ Antes de usar el condón, debe verificarsela integridad de la envoltura. Para ello, alpresionar el envase debe sentir lapresencia de aire en su interior (colchónde aire o colchón de seguridad)

♦♦♦♦♦ Se debe verificar que la fecha devencimiento.

♦♦♦♦♦ Los condones femeninos debenconservarse adecuadamente, no deben seralmacenados en sitios calientes oapretados, pues se deterioran.

♦♦♦♦♦ No se debe usar el condón si el sobreestá roto o si el condón parece estardañado o quebradizo.

♦♦♦♦♦ Se debe abrir el sobre del condón por laranura o muesca del envase. No usar losdientes, ni objetos punzo-cortantesporque pueden dañar la integridad delmismo.

♦♦♦♦♦ Adoptar una posición cómoda: parada,con un pie encima de una silla o sentada/ acostada, con los muslos separados.

♦♦♦♦♦ Sostener el condón de forma que elextremo abierto esté orientado hacia abajo

tomando el condón a nivel del anillo internoy presionándolo entre los dedos pulgar,índice y medio.

♦♦♦♦♦ Con la otra mano, separar los labios dela vagina e insertar parcialmente elcondón.

♦♦♦♦♦ Con el dedo índice, empujar (por dentrode la funda) el anillo interno, hacia adentroy arriba de la vagina hasta por detrás delpubis (el anillo interno del condón brindarásustentabilidad al mismo).

♦♦♦♦♦ Asegurarse que el condón (dentro de lavagina) no está torcido. Una porción delmismo quedará por fuera de la vulva.

♦♦♦♦♦ Durante el momento del coito, dirigir elpene hacia la entrada de la vagina.

♦♦♦♦♦ Se puede colocar el condón femeninohasta 8 horas antes de la relación sexual,y no necesita ser quitado inmediatamentedespués de ésta.

♦♦♦♦♦ Para retirar el condón, apretar y dar vueltael borde externo del condón (que está porfuera de la vagina). Esto es necesariopara mantener el semen dentro de lafunda.

♦♦♦♦♦ Desechar el condón en un lugar dondeesté seguro que no será manipulado porotras personas en forma accidental.

♦♦♦♦♦ Usar un condón nuevo cada vez que setenga relaciones coitales


Al interrumpir su uso.


49


" Neoplasia intraepitelial cervical" Cáncer de cuello (en espera de tratamiento)" Alteraciones anatómicas" Ectrópion / erosión cervical" Cáncer de ovario o de endometrio" Enfermedad inflamatoria pélvica en el pasado, con o sin embarazo

subsecuente" Enfermedad inflamatoria pélvica actual o en los últimos 3 meses" Infección de Transmisión Sexual (ITS) actual o en los últimos

tres meses, vaginitis sin cervicitis purulenta, o alto riesgo deITS

" VIH positivo o SIDA, o riesgo de VIH" Enfermedad biliar sintomática o asintomática" Historia de colestasis asociada a embarazo o al uso de

anticonceptivo oral combinado" Portador asintomático de hepatitis viral" Hepatitis viral activa" Cirrosis compensada o descompensada" Tumores hepáticos benignos o malignos" Historia de embarazo ectópico" Mioma uterino" Obesidad: IMC mayor o igual a 30 kg/m2" Patología tiroidea (bocio simple, hipertiroidismo, hipotiroidismo)" Enfermedad del trofoblasto benigna o maligna" Talasemia" Anemia falciforme" Anemia ferropriva" Epilepsia" Esquistosomiasis no complicada o con fibrosis hepática" Malaria" Uso de antibióticos o anticonvulsivantes" Nuliparidad o multiparidad" Dismenorrea grave" Tuberculosis pélvica o no pélvica" Endometriosis" Tumores de ovario benignos (inclusive quistes)" Cirugía pélvica en el pasado" Historia de síndrome de shock tóxico" Infección del tracto urinario" Alteraciones anatómicas

" Embarazo(a)" Lactancia: < 6 semanas posparto, 6 semanas a 6 meses

posparto y 6 meses o más posparto." Posaborto (primer o segundo trimestre o aborto infectado)" Edad: desde la menarquia" Fumador/a (cualquier edad)" Historia de hipertensión arterial donde no es posible evaluar

la PA" Hipertensión controlada adecuadamente si es posible evaluar

la PA" Hipertensión arterial leve, moderada, grave o con enfermedad

vascular" Historia de preeclampsia" Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular

arterial (como edad avanzada, fumar, diabetes e hipertensión)" Historia de diabetes del embarazo" Diabetes insulino-dependiente o no" Nefropatía, retinopatía, neuropatía diabética" Otras enfermedades vasculares o diabetes con más de 20

años de duración" Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar actual o

pasada" Cirugía mayor con o sin inmovilización prolongada" Cirugía menor sin inmovilización" Varices" Tromboflebitis superficial" Enfermedad cardiaca isquémica actual o pasada" Historia de AVC" Hiperlipidemias" Enfermedad cardiaca valvular complicada o no" Cefalea, no migrañosa, leve o severa." Migraña, con o sin síntomas neurológicos focales a cualquier

edad." Sangrado genital irregular no abundante, o abundante y

prolongado" Sangrado genital inexplicado(b)" Enfermedad mamaria benigna" Nódulo de mama (sin diagnóstico)" Cáncer de mama actual o en el pasado" Historia familiar de cáncer de mama

Criterios médicos de elegibilidad (condón masculino y femenino) [1]

Categoría 3: El riesgo teórico o potencial es mayor que las ventajas del uso del método. El uso del método no es recomendado, a no serque otro método más apropiado no esté disponible o no sea aceptado.

Alergia al látex (condón masculino) o al poliuretano (condón femenino)

Categoría 1: No hay restricción para el uso de un método anticonceptivo. El método puede ser usado en cualquier circunstancia

1 Second edition. WHO/RHR/00.2 - 2000


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1.3 Espermicidas


Son productos químicos (por lo general conNonoxinol-9) que tienen efecto anticonceptivo yque se aplican en la vagina antes del coito,actuando como un método de barrera; sepresentan en forma de óvulos o tabletasvaginales, espuma, jaleas, cremas y geles.

Las espumas, jaleas y cremas son efectivas tanpronto como se aplican; los óvulos deberáncolocarse entre 10 a 15 minutos antes del coito(para que se disuelvan).

En general, los espermicidas deben aplicarse enla parte superior de la vagina, cerca del cuellouterino, poco antes del coito. Son eficaces duranteuna o dos horas. Para obtener la máximaefectividad, deben combinarse con otro métodode barrera, como el condón.



Con el uso correcto y consistente, laefectividad es de 94%. Se registran 6embarazos por cada 100 mujeres en el primeraño de uso.


El espermicida destruye, inactiva o inmovilizaa los espermatozoides (disminuye sucapacidad de fecundar al óvulo).

! Características


- Parejas que necesitan un método derespaldo temporal o están entransición a otro métodoanticonceptivo.

- Parejas con coitos vaginalesocasionales.

- Mujeres que están dando de lactar ynecesitan anticoncepción.


- Efectividad inmediata o casiinmediata.

- No afecta la lactancia.- Puede usarse como respaldo a otros

métodos.- No existen riesgos relacionados con

el método.- No tiene efectos secundarios

sistémicos.- Es fácil de usar.- Incrementa la humedad (lubricación)

durante el coito.- No requiere de indicación médica.- Protege en cierta medida contra las

ITS bacterianas, como la gonorrea yla clamidiasis; su efecto contra lasITS virales, incluido el VIH/SIDA esincierto.

- Puede aplicarse hasta una hora antesde coito para evitar interrupcionesdurante la relación sexual.


- Debe disponerse del suministropermanentemente.

- Requiere de la motivación y el usodel espermicida en cada acto sexual.

- Debe aplicarse por lo menos 10minutos antes de coito.

- La efectividad de cada aplicación esde apenas una a dos horas.


51


- El uso frecuente y en altas dosis deNonoxinol-9 puede causar irritacióny alterar la superficie celular de lavagina, predisponiendo a aumentarel riesgo de contraer ITS y VIH.


- Irritación genital si se usa confrecuencia (si se trata de irritación sininfección, cambiar de espermicida oconsiderar cambiar de método).

- Verificar si existe infección (flujogenital, enrojecimiento de la mucosavaginal, prurito); proveer tratamiento oreferir a un servicio de mayorcomplejidad.

♦♦♦♦♦ Modo de uso

Recomendaciones para la usuaria:

- Lavarse previamente las manos.- En posición acostada con piernas

semi flexionadas, introducir elespermicida lo más profundo posibledentro de la vagina.

♦♦♦♦♦ En el caso de óvulos o tabletas,antes de introducir en la vagina, deberemojarlos con agua o saliva. Lamujer debe esperar 15 minutos antesde iniciar la actividad sexual coital.

♦♦♦♦♦ Para aplicar crema o jalea debe acoplarel aplicador al orificio del tubo,presionar el mismo y llenar el émbolo.Luego introducir profundamente en lavagina y liberar el contenido.

♦♦♦♦♦ Debe aplicarse una dosis deespermicida para cada relación coital.Si ha pasado una hora de la aplicacióny no se realizó el acto sexual coital,debe realizarse una nueva aplicacióndel espermicida.

♦♦♦♦♦ No realizar duchas ni lavadosvaginales, después de la relaciónsexual.

♦♦♦♦♦ Después de cada uso, lavar elaplicador con agua y jabón.

♦♦♦♦♦ En el caso de espumas, agitar elenvase por lo menos 20 veces, antesde cargar el aplicador.


Inmediatamente.


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Criterios médicos de elegibilidad - (espermicidas) [1]

Categoría 1: No hay restricción para el uso de un método anticonceptivo. El método puede ser usado en cualquier circunstancia

[1] Second edition. WHO/RHR/00.2 - 2000

" Embarazo" Edad: desde la menarquia a más de 40 años." Nulíparas o multíparas" Lactancia: < 6 semanas posparto, 6 semanas a 6 meses

posparto y 6 meses o más posparto." Posaborto (primer o segundo trimestre o aborto séptico)" Antecedente de embarazo ectópico" Cirugía pélvica en el pasado" Fumadora (cualquier edad)" Obesidad: IMC mayor o igual a 30 kg/m2" Anormalidades anatómicas del aparato genital" Historia de hipertensión arterial donde la PA NO PUEDE ser

valorada (incluyendo hipertensión inducida por el embarazo)" Hipertensión adecuadamente controlada donde la PA PUEDE

ser valorada." Hipertensión arterial leve, moderada, grave o con enfermedad

vascular." Historia de hipertensión arterial durante el embarazo." Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar actual o pasada" Historia familiar de trombosis venosa profunda o embolia

pulmonar (parentesco en primer grado)" Varices" Tromboflebitis superficial" Enfermedad cardiaca isquémica actual o pasada." Antecedente de AVC" Hiperlipidemias" Enfermedad cardiaca valvular complicada o no" Cefalea, no migrañosa, leve o severa." Migraña, con o sin síntomas neurológicos focales a cualquier

edad." Epilepsia" Sangrado genital inexplicado(b) (antes de la investigación)" Endometriosis" Tumores benignos de ovario (incluyendo quistes)" Dismenorrea severa" Enfermedad trofoblástica benigna o maligna" Ectrópion cervical." Neoplasia intraepitelial cervical

" Nódulo de mama (sin diagnóstico)" Enfermedad mamaria benigna" Historia familiar de cáncer de mama" Cáncer de mama actual o en el pasado" Cáncer de ovario o de endometrio" Mioma uterino" Enfermedad inflamatoria pélvica en el pasado, con o sin

embarazo subsecuente" Enfermedad inflamatoria pélvica actual o en los últimos 3

meses" Infección de Transmisión Sexual (ITS) actual o en los últimos

tres meses, vaginitis sin cervicitis purulenta, o alto riesgode ITS

" VIH positivo o SIDA, o riesgo de VIH" Esquistosomiasis no complicada o con fibrosis hepática" Tuberculosis pélvica o no pélvica" Malaria" Historia de síndrome de shock tóxico" Infección del tracto urinario" Historia de diabetes durante el embarazo" Diabetes insulino-dependiente o no" Nefropatía, retinopatía o neuropatía diabética" Otras enfermedades vasculares o diabetes con más de 20

años de duración" Patología t iroidea (bocio simple, hipertiroidismo,

hipotiroidismo)" Enfermedad biliar sintomática o asintomática" Historia de colestasis asociada a embarazo o al uso de

anticonceptivo oral combinado" Hepatitis viral activa o portador asintomático de hepatitis

viral" Cirrosis compensada o descompensada" Tumores hepáticos benignos o malignos" Talasemia" Anemia falciforme" Anemia ferropriva" Uso de antibióticos o anticonvulsivantes

Categoría 2: Las ventajas del uso del método generalmente son mayores que el riesgo teórico o potencial. Generalmente se puede usarel método.

" Cáncer cervical en espera de tratamiento


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2. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

2.1 TCU 380 A (T DE COBRE)


Es un dispositivo anticonceptivo de usotemporal para ser insertado en la cavidaduterina.

El DIU más ampliamente usado es la T decobre (Tcu-380 A); tiene un cuerpo depolietileno en forma de «T», flexible, conpequeñas bandas de cobre en sus ramashorizontales y un hilo de cobre enrolladosobre el segmento vertical; posee dos hilosguía para su localización y/o extracción.


La efectividad es de 99.4%.

Se registran 0.6 embarazos por cada 100mujeres en el primer año de uso.


Impide la fecundación al interferir con lacapacidad de sobrevivencia de losespermatozoides (inmovilizándolos odestruyéndolos) y obstaculizar su ascensopor las trompas de Falopio, donde ocurre laconcepción.

Actúa como un cuerpo extraño en la cavidaduterina haciendo que el endometrio reaccioneliberando glóbulos blancos, enzimas yprostaglandinas. Al parecer esta reacción delendometrio impide que los espermatozoideslleguen a las trompas de Falopio.

Adicionalmente, la T de cobre libera ionesde cobre en los líquidos del útero y de lastrompas, aumentando el efecto dedebilitamiento de los espermatozoides.

! Características

♦ Es apropiado para:

- Mujeres que desean un métodoanticonceptivo de fácil uso, reversible,seguro, generalmente inocuo y delarga duración.

- Mujeres en edad fértil, desde laadolescencia hasta el climaterio (norequiere períodos de descanso).

- Mujeres en el posparto inmediato(hasta antes de las 48 horas), en elposaborto inmediato, sin indicios deinfección (hasta el 5º día).

- Mujeres que no corren riesgo elevadode contraer ITS.

♦ Beneficios

- No afecta la lactancia materna.- Es efectivo durante 10 años, una vez

insertado.- No interfiere con el coito vaginal.- Puede descontinuarse su uso en

cualquier momento.- Es inmediatamente reversible.- Ayuda a prevenir el embarazo

ectópico (menor riesgo que aquellasmujeres que no usan ningún métodoanticonceptivo).

- La mujer que adopta este métododespués de los 40 años de edad,puede considerarlo permanente,porque es posible que lo use hastala menopausia.

♦ Limitantes

- Requiere un examen pélvico previo.- Requiere de un(a) profesional

capacitado(a) para su inserción yextracción.


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- Cuando hay hemorragia genitalanormal no investigada.

- En mujeres con enfermedad pélvicainflamatoria (EPI) actual o reciente(hasta 3 meses) o antecedenterecurrente asociado al uso de DIU.

- Cuando existen anomalías uterinaso tumores benignos (fibromas) delútero que deforman la cavidad uterina.

- Múltiples parejas sexuales.- No protege contra ITS/VIH/SIDA.- Cuando exista cáncer de cérvix, útero

u ovario.- En presencia de enfermedad maligna

del trofoblasto.- Cuando hay tuberculosis pélvica

diagnosticada.- Cuando hay anemia.

♦ Efectos secundarios

- Hemorragia genital (manchado ohemorragia leve) intermenstrual.

- Hemorragia genital abundante oprolongada

- Cólicos menstruales.

♦ Complicaciones

Señales de alarma:

- Retraso menstrual (sospecha deembarazo).

- No se tocan los hilos o se toca laparte distal (dura) del DIU.

- Flujo genital.- Dolor abdominal y hemorragia genital.- Dolor abdominopelviano moderado/

intenso y permanente.

Cuadros clínicos:

- Embarazo.- Expulsión del DIU (en 1 a 2% de los

casos es expulsado en formaespontánea).

- Embarazo ectópico.- Enfermedad pélvica inflamatoria.- Perforación uterina.

♦ Conducta frente a efectos secundarios yseñales de alarma:

- Hemorragia genital (manchado ohemorragia leve) intermenstrual:orientar e informar a la usuaria quees un efecto común durante los

primeros 3 a 6 meses. No es dañinoy decrece con el tiempo.

Si la mujer desea algún tratamiento,puede indicarse tomar algúnmedicamento antiinflamatorio noesteroideo (ibuprofeno, 400 mg, víaoral, cada 8 horas) durante los díasde la menstruación.

Ante una hemorragia o manchadopersistente, descartar un problemaginecológico.

Si no se encuentra problema alguno yel sangrado es inaceptable para lausuaria, orientarla sobre sus opcionesy considerar la extracción del DIU y elcambio de método si ella lo solicita.

- Hemorragia genital abundante oprolongada: orientar e informar a lausuaria que es un efecto comúndurante los primeros 3 a 6 meses.Usualmente no es dañino y decrececon el tiempo.

Puede indicarse tomar algúnmedicamento antiinflamatorio noesteroideo (ibuprofeno) durante losdías de la menstruación.

Ante una hemorragia o manchadopersistente, descartar un problemaginecológico. Si se confirma, tratar lapatología o referir a un establecimientode mayor complejidad.

Si el sangrado es abundante yprolongado, especialmente si haysignos de anemia o el mismo esinaceptable para la usuaria, extraer elDIU y orientar a la usuaria sobre susopciones para el cambio de método.

- Cólicos menstruales: orientar einformar que es un efecto temporal(cede en los primeros meses).Evaluar a la usuaria para determinarsi hay otras causas y tratarlas si esnecesario.

- Retraso menstrual: descartarembarazo.

Si se confirmara, descartar unembarazo ectópico.


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Explicar a la usuaria que está enriesgo de aborto, un parto pretérminoe infección si el DIU es dejado en sulugar. El remover el DIU reduce esteriesgo, aunque este procedimiento,en sí mismo, la expone a un pequeñoriesgo de aborto.

Si los hilos del DIU son visibles,informar a la usuaria que es mejorretirar el DIU (para retirarlo debetraccionar suavemente los hilos conuna pinza).

Explicar a la mujer que debe acudiral servicio si presenta hemorragiagenital, dolor pélvico, flujo genital ofiebre.

Si los hilos del DIU no son visibles,es útil determinar su localización (siestá «in situ» o fue expulsado)mediante una ecografía. Si estuvieradentro del útero, informar a la usuariasobre los riesgos y la necesidad deacudir a un servicio de salud sipresenta hemorragia genital, dolorpélvico, flujo genital o fiebre.

- Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI):tratar la EPI con antibióticosapropiados (según normas). No haynecesidad de remover la T de cobresi la usuaria desea continuarusándola. Si desea que se la retire,hacerlo una vez iniciado eltratamiento (se recomiendamonitorear la evolución de laenfermedad)

♦ Instrucciones específicas para la usuariadespués de la inserción (se debenproporcionar en forma verbal y por escrito,utilizando lenguaje sencillo):

- Entregar el instructivo que trae el DIUy poner el nombre de la usuaria; lafecha de inserción y la fecha decambio.

- Explicarle cuánto tiempo la protegerá.- Recordar a la usuaria que el DIU no

afecta la lactancia.- Aclarar (en el caso de una inserción

posparto o transcesárea) que enpocas semanas los hilos podríanpasar del útero a la vagina y serán

cortados durante la visita deseguimiento.

♦ Explicar a la usuaria que puede ocurrir:

- Sangrado intermenstrual,especialmente los primeros mesesluego de la inserción del DIU.

- Dolor cólico durante el primer osegundo día luego de la inserción.Tomar un analgésico.

- Flujo genital durante algunassemanas después de la inserción.

- Períodos menstruales másabundantes.

♦ Informar sobre la posibilidad de expulsión,principalmente durante las primerassemanas.

♦ Explicar a la usuaria que debe verificar lapresencia de los hilos del DIU, ya quealgunas veces éste se sale de su lugar,incluso sin que ella se de cuenta. Puedesuceder especialmente durante el primermes luego de la inserción, o durante elperíodo menstrual. Una mujer debeverificar si el DIU «está en su lugar»,tocando los hilos, una vez por semanadurante el primer mes después de lainserción y después del períodomenstrual:

- La usuaria deberá lavarse las manos.- Debe colocarse en posición de

cuclillas o echarse (adoptar laposición más cómoda).

- Introducir 1 o 2 dedos en su vagina,lo más adentro que pueda, hastatocar los hilos del DIU.

- Debe regresar a ver al proveedor desalud si no los toca o no está segurade hacerlo.

- La mujer no debe jalar los hilosporque podría mover el DIU.

- Deberá lavarse las manosnuevamente.

! Seguimiento

Las revisiones subsecuentes debenprogramarse entre la cuarta y sexta semana,posteriores a la inserción. Valorar si el DIU hasido tolerado y no hay señales de alarma;evaluar posibles cambios en el ciclo menstrual.


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Animar a las usuarias a regresar en cualquiermomento que tuvieran algún problema o anteuna duda o interrogante con respecto al DIUo sus efectos secundarios.

! Procedimiento

♦ Momento de la inserción: (debedescartarse previamente la presencia dealguna infección cérvico-vaginal)

- En los primeros doce días del ciclomenstrual, a conveniencia de la mujer;no siempre durante la menstruación.No es necesaria ninguna protecciónanticonceptiva adicional.

- En cualquier otro momento del ciclomenstrual, si se está razonablementeseguro que no existe embarazo. Noes necesaria ninguna protecciónanticonceptiva adicional.

- Al cambiar de método anticonceptivo,puede insertarse inmediatamente,sin esperar el siguiente períodomenstrual, si se está razonablementeseguro que no existe embarazo. Noes necesaria ninguna protecciónanticonceptiva adicional.

- En el posparto inmediato, hasta 48horas.

- Durante la operación cesárea.- En el puerperio tardío, a partir de la

sexta semana.- En el posaborto, en los primeros 5 días

(posaborto no complicado; no debeinsertarse en el posaborto séptico).

♦ Inserción del DIU durante el intervalointergenésico:

- Verificar que se cuenta coninstrumental estéril y mínimamentenecesario (espéculos, pinza deBozzeman, pinza de cuello,histerómetro, tijera Mayo) e insumos(guantes estériles o sometidos a DAN,gasas y torundas de algodón estériles,antiséptico, T de cobre en paqueteestéril cerrado).

- Lavarse las manos con agua y jabón.- Antes y durante el procedimiento de

inserción, informar a la usuaria lo quesucederá durante el procedimiento;invitarla a hacer preguntas yexplicarle que puede sentir molestiasdurante alguno de los pasos.

- Colocarse guantes estériles osometidos a desinfección de altonivel (DAN).

- Solicitar a la usuaria que adopte laposición ginecológica, verificando queesté cómoda.

- Realizar un examen pélvico bimanualpara precisar la forma, tamaño, versióny posición del útero, así como paradescartar alguna patología pélvica,embarazo o infección pélvica activa. Siel útero está en retroversoflexión (RVF)no diagnosticada, aumenta laposibilidad de perforación.

- Colocar el espéculo en la vaginasegún técnica, para visualizar elcuello uterino, corroborando que noexista flujo genital anormal.

- Limpiar el orificio cervical externo conuna torunda empapada en soluciónantiséptica (clorhexidina oyodopovidona).

- Tomar el labio anterior del cérvix conuna pinza de cuello o tenáculo uterino(si el útero está en anteversoflexión(AVF) a 1.5 a 2 cm. del orificio cervicalexterno (si el útero está en RVF, pinzarel labio posterior del cérvix) y traccionarpara corregir el ángulo del útero yfacilitar el procedimiento.

- Realizar histerometría para confirmarla longitud de la cavidad uterina (debeser igual o mayor a 7 cm).

- Marcar en el aplicador (cánula deinserción) la profundidad medida conel histerómetro, mientras el DIU sigueen su paquete estéril.

- Preparar el DIU dentro del aplicadorbajo condiciones estériles(preferiblemente dentro de su sobre).

- Insertar el aplicador hasta que elmedidor de profundidad alcance elorificio cervical externo o sientaresistencia.

- Liberar los brazos del DIU con la«Técnica de Retiro»:Para esto, sostener con una mano,y en condición estacionaria, la pinzade cuello y la varilla blanca (émbolo).Con la otra mano, retirar (halar haciael operador) el tubo de inserción,hasta que toque el asa de agarre dela varilla blanca (esto liberará losbrazos del DIU). Mantenerestacionario el tubo de inserción,mientras se extrae la varilla blanca.


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- Una vez extraído el émbolo yasegurándose que se han desplegadolos brazos horizontales de la «T decobre», empujar de nuevo ycuidadosamente el aplicador hasta elfondo uterino.

- Retirar el aplicador y la pinza decuello. Cortar los hilos del DIU a 3cm del orificio cervical externo.

- Examinar el cérvix; en caso depresentarse sangrado en el sitio depinzado, aplicar una torunda de algodóno gasa y presionar suavemente durante30 a 60 segundos hasta lograrhemostasia.

- Retirar el espéculo.- Sin quitarse los guantes, colocar el

instrumental en solución de hipocloritoal 0.5% durante 10 minutos paraeliminar los virus de Hepatitis y VIH/SIDA (descontaminación).

- Desechar el material fungible (gasa,algodón, guantes) en un depósito contapa o bolsa plástica.

- Lavarse las manos.

♦ Inserción del DIU en el pospartoinmediato (posplacenta o dentro de los10 minutos posteriores al alumbramiento)

- Realizar el procedimiento en sala departo, en condiciones asépticas y conla usuaria en posición ginecológica.

- Usar instrumental estéril.- Realizar un masaje uterino para

estimular la contracción uterina yeliminación de restos de coágulos.Asegurarse de la expulsión total dela placenta y de los restos ovulares.

- Colocarse guantes estériles, quecubran hasta el antebrazo.

- Tomar el dispositivo entre los dedosíndice y medio, asegurando los hilos ala altura de la palma de la mano.Colocar la otra mano sobre la paredabdominal y por encima del fondouterino, palpando el globo de seguridad.

- Con la mano en el fondo uterino y dentrode la cavidad uterina, depositarásuavemente el dispositivo, lo más altoposible, asegurándose de dejarlo en laposición correcta, con las ramashorizontales dirigidas hacia lastrompas.

- Retirar la mano suavemente (evitandotraccionar los hilos).

- Citar a la usuaria a los 7 días para suprimer control.

- Al colocar el DIU posplacenta, los hilosno son visibles, pues quedan en lacavidad uterina. Un mes después, conla involución uterina, los hilos podránser visibles a través del cuello del útero(a veces no se los visualiza).

En muchas ocasiones es difícil utilizarla técnica de inserción manual del DIU.En estos casos se puede utilizar latécnica de inserción con pinza

♦ Inserción del DIU en el posparto inmediato,con pinza Aro Foerster (en cualquiermomento, desde la salida de la placentahasta antes de las 48 horasposalumbramiento)

- Preparar material estéril.- Colocarse guantes estériles.- Colocar un espéculo vaginal, visualizar

y tomar el labio anterior del cuello conuna pinza Aro.

- Desarticular el espéculo y retirarlo atiempo de traccionar suavemente ellabio anterior del cérvix.

- Realizar antisepsia del cérvix.- Introducir el DIU (montado en una

pinza) lenta y cuidadosamente hastael fondo uterino.

- Simultáneamente, palpar el fondouterino con la otra mano.

- Cuando la mano izquierda (que estásujetando el fondo del útero) percibeque el DIU ha llegado a su posiciónfinal, desarticular y retirar lentamentela pinza Aro, manteniéndola adosadaa la pared lateral izquierda del útero,a la derecha del(la) operador(a), paraeludir las colas del DIU.

- Comprobar que los hilos del DIU noson visibles (quedaron dentro delútero).

♦ Procedimiento de inserción transcesárea

- Realizar el procedimiento después dehaber retirado la placenta y una vezque se ha controlado la hemorragiadel lecho placentario.

- Colocar el DIU en la parte superiorde la cavidad uterina, con la mano ouna pinza Aro Foerster.

- Proceder a la síntesis de lahisterotomía.


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♦ Inserción de DIU posaborto

La técnica de inserción de DIU posabortono varía de la técnica utilizada en laanticoncepción de intervalo.

Evaluar las características del aborto paraidentificar un probable proceso infecciosoo séptico: si hay infección, la inserciónse realizará, una vez resuelta esta; anteun proceso séptico, esperar tres meses(luego del tratamiento).

Insertar el DIU inmediatamente despuésde haber efectuado la limpieza de lacavidad uterina, asegurándose que noexista hemorragia.

En la inserción posaborto del primertrimestre debe usarse la «técnica deretiro» (inserción de DIU de intervalo).

En la inserción posaborto del segundotrimestre, debe usarse la técnica deinserción con pinza, como se detalla acontinuación:

- Preparar material estéril.- Colocarse guantes estériles.- Visualizar el cérvix con un espéculo.- Utilizar una pinza Aro Foerster para

insertar el DIU.- Palpar el fondo uterino y presionar

suavemente para sentir laintroducción de la pinza.

- Traccionar suavemente el cérvix.- Introducir la pinza con el DIU (lenta y

cuidadosamente) hasta el fondouterino (constatar la posición de lasramas laterales).

- Desarticular la pinza y retirarsuavemente, eludiendo los hilos delDIU.

- Comprobar que los hilos han quedadodentro del útero.

- Cortar los hilos en el primer controlposaborto.

♦ Retiro del DIU.

Motivos que obligan a retirar el DIU:

- Solicitud de retiro voluntario por partede la usuaria (insatisfecha o porcambio de método, deseo deembarazo u otras razones).

- Se ha producido un embarazo y loshilos son visibles.

- Se presenta dolor exagerado enhipogastrio y sangrado excesivo.

- Cuando existe perforación uterina y/o expulsión parcial del DIU.

- Después de un año sin menstruacióndurante el climaterio.

♦ Procedimiento de retiro del DIU:

- Explicar a la usuaria lo que va a hacery alentarla a que haga preguntas.

- Introducir un espéculo para visualizarel cuello uterino y los hilos del DIU.

- Limpiar el cervix con soluciónantiséptica.

- Informar a la usuaria que va a extraerel DIU. Pedirle que respireprofundamente y que se relajemientras realiza el procedimiento.

- Con una pinza, tomar los hilos ytraccionar continua y suavemente(por lo general, el dispositivo puedeextraerse sin dificultad).

- Si los hilos se rompen y el dispositivoes visible, tomarlo con una pinzaBozzeman estéril y extraerlo.

- Si los hilos no se ven, tratar deubicarlos en el canal cervical con lapinza.

- Si no se logran ubicar los hilos, fijarpreviamente el cérvix y sondear lacavidad uterina con una pinza«caimán» (si no «encuentra» el DIU,deberá referir a la usuaria a un nivelsuperior).


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Criterios médicos de elegibilidad – DIU [1]

OMS: categoría 1: No hay restricción para el uso de un método anticonceptivo. El método puede ser usado en cualquier circunstancia


OMS: categoría 2 Las ventajas del uso del método generalmente son mayores que el riesgo teórico o potencial. Generalmente sepuede usar el método

" Edad: 20 años o más" Multíparas" 4 semanas o más después del parto" Posaborto del primer trimestre" Antecedente de embarazo ectópico" Cirugía pélvica en el pasado" Fumadora (cualquier edad)" Obesidad: IMC mayor o igual a 30 kg/m2" Múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular

arterial (como edad avanzada, fumar, hipertensión y diabetes)" Hipertensión:

- Historia de hipertensión, donde la presión sanguínea NOPUEDE ser evaluada (incluyendo hipertensión en elembarazo)

- Hipertensión adecuadamente controlada, donde la presiónsanguínea PUEDE ser evaluada

- Hipertensión arterial- Enfermedad Vascular

" Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar actual o en elpasado

" Historia familiar de enfermedad tromboembólica (parentescode 1º grado)

" Cirugías:- Cirugía mayor con o sin inmovilización prolongada- Cirugía menor sin inmovilización

" Várices" Tromboflebitis superficial" Enfermedad cardiaca isquémica actual o pasada" Accidente vásculocerebral (AVC)" Hiperlipidemias" Enfermedad cardiaca valvular no complicada

" Sangrado genital irregular no abundante" Tumores benignos de ovario (incluyendo quistes)" Ectrópion cervical" Neoplasia intraepitelial cervical" Diabetes:

- Historia de diabetes durante el embarazo- Diabetes insulino-dependiente o no- Diabetes con lesión vascular o duración de más de 20

años" Cefalea y migraña con o sin síntomas neurológicos focales" Nódulo mamario sin diagnóstico" Enfermedad mamaria benigna" Cáncer de mama actual o en el pasado" Historia familiar de cáncer de mama" Enfermedad inflamatoria pélvica en el pasado, sin factores

de riesgo de ITS, con embarazo subsecuente" Enfermedad biliar sintomática o asintomática" Historia de colestasis relacionada con el embarazo o al uso

de AOC" Hepatitis:

- Hepatitis viral aguda- Portador asintomático de hepatitis viral

" Cirrosis hepática compensada o descompensada" Tumor hepático benigno o maligno" Tiroidopatías (bocio simple, hipertiroidismo, hipotiroidismo)" Esquistosomiasis no complicada o con fibrosis hepática" Uso de rifampicina, griseofulvina y anticonvulsivantes

(fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona" Otros antibióticos" Tuberculosis no pélvica

" Menos de 48 horas posparto (lactancia o no)" Posaborto del segundo trimestre" Menarquia hasta <20 años" Enfermedad cardiaca valvular complicada (hipertensión

pulmonar, riesgo de fibrilación auricular, historia deendocarditis bacteriana sub-aguda, uso de anticoagulantes)

" Sangrado abundante y prolongado" Hemorragia genital inexplicada (para continuación del uso)" Cáncer de cuello uterino (en espera de tratamiento, para

continuación del uso)" Cáncer de ovario o de endometrio (para continuación del uso) " Vaginitis sin cervicitis purulenta

" Enfermedad inflamatoria pélvica en el pasado, sin factoresde riesgo actuales y sin embarazo subsecuente

" Mioma uterino sin alteración de la cavidad uterina" Talasemia" Anemia falciforme" Anemia ferropriva" Nulíparas" Alteraciones anatómicas que no alteren la forma de la cavidad

uterina o que no interfieran con la inserción del DIU(incluyendo estenosis o laceraciones del cuello)

" Dismenorrea grave" Endometriosis

OMS: categoría 3: El riesgo teórico o potencial es mayor que las ventajas del uso del método. El uso del método no es recomendado,a no ser que otro método más apropiado no esté disponible o no sea aceptado

" 48 horas a 4 semanas después del parto" Enfermedad trofoblástica benigna" Cáncer de ovario (para inicio del uso)" Tuberculosis pélvica (para continuación del uso)

" Enfermedad inflamatoria pélvica actual o en los últimos 3meses (para continuación del uso)

" Riesgo aumentado de contraer una ITS" Riesgo de VIH, VIH positivo y SIDA

OMS: categoría 4: El método no debe ser usado. Existe un riesgo inaceptable para la salud cuando se asocia con el uso del método

" Embarazo" Sepsis Puerperal" Después de un aborto séptico" Alteraciones que modifiquen la anatomía de la cavidad uterina" Hemorragia genital sin explicación (antes de la evaluación,

para inicio del uso)" Enfermedad trofoblástica maligna" Cáncer de endometrio

" Cáncer de cuello uterino (en espera de tratamiento, parainicio de uso)

" Mioma uterino con alteración de la cavidad uterina" Enfermedad pélvica inflamatoria actual o en los últimos 3

meses (para inicio del uso)" Infección de Transmisión Sexual actual o en los últimos 3

meses, incluyendo cervicitis purulenta" Tuberculosis pélvica (para inicio de uso)


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3. METODOS HORMONALES

3.1 Métodos hormonales orales:anticonceptivos orales combinados


Son píldoras que contienen una combinaciónde estrógenos y progestágenos. En laactualidad, los anticonceptivos oralescontienen muy bajas dosis de hormonas,generalmente de tipo monofásico, con lamisma concentración de estrógenos yprogestágenos en todo el ciclo (existen otraspresentaciones trifásicas, con 50, 35, 30 y20 Mcg de estradiol).

Existen dos tipos de presentaciones para lapíldora:

♦ Paquetes con 28 píldoras: 21 píldoras“activas” que contienen hormonas,seguidas por 7 píldoras de diferente colorque, a su vez, contienen hierro (seutilizan para mantener el hábito de tomadiaria)

♦ Paquetes con sólo 21 píldoras “activas”.

! Efectividad/tasa de falla

Con el uso común, la efectividad es de 92 a94%. Se registran 6 a 8 embarazos por cada100 mujeres en el primer año de uso.

Con el uso correcto y consistente, laefectividad es de 99.9%. Se registran 0.1embarazos por cada 100 mujeres en el primeraño de uso.


♦ Inhibición de la ovulación.♦ Espesamiento del moco cervical.

! Características

♦ Es apropiado:

- Para mujeres que deseen un métodoanticonceptivo de fácil uso yreversible, seguro y generalmenteinocuo.

- A cualquier edad, desde laadolescencia hasta el climaterio y norequiere períodos de descanso.

- En el posaborto inmediato.

- En mujeres con períodosmenstruales dolorosos y abundantes

♦ Beneficios

- Regula el ciclo menstrual.- El sangrado menstrual es más

escaso y de menos días.- Disminuye los cólicos menstruales

y la tensión premenstrual.- Protege contra la enfermedad pélvica

inflamatoria (EPI).- Reduce el riesgo de quistes ováricos

funcionales, quistes mamariosbenignos y embarazo ectópico.

- Ayuda a prevenir el cáncer de ovarioy endometrio.

- Puede prevenir o disminuir la anemiapor deficiencia de hierro.

- Disminuye los síntomas deendometriosis.

- No interfiere con el coito vaginal.- Puede descontinuarse el método en

cualquier momento.- La fertilidad retorna tan pronto se

descontinúa.- Mejora la sintomatología climatérica

en la premenopausia.- Proporciona protección

cardiovascular en la premenopausia.- Disminuye la pérdida de masa ósea

en la premenopausia.


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♦ Limitantes

- Necesita abastecimiento mensual- Requiere motivación de parte de la

usuaria para tomar las píldorascorrectamente.

- Los primeros seis meses posparto,ya que podría afectar la calidad ycantidad de la leche materna.

- Sospecha de embarazo (retrasomenstrual).

- Hemorragia genital no diagnosticada.- Mujer fumadora mayor de 35 años.- No protege contra las ITS/VIH/SIDA.- Interacción con otros medicamentos:

Los siguientes medicamentosdisminuyen el efecto anticonceptivo dela píldora: fenobarbital, carbamazepina,griseofulvina, fenitoína, primidona,rifampicina y paracetamol.

Si se administran estos fármacos, tomarprecauciones usando métodos adicionalesmientras dure el tratamiento y hasta 7 díasdespués; en caso de tratamientosprolongados, cambiar de método.


- Náuseas, vómitos, mareos (comúnen los primeros tres meses).

- Cefalea leve.- Leve aumento de peso.- Turgencia mamaria y sensibilidad de

las mismas (mastalgia y mastodinia).- Retraso menstrual y amenorrea.- Sangrado intermenstrual («spotting»)

o sangrado menstrual escaso.- Cambios de humor o depresión.- Cambios en la piel (cloasma,

telangiectasia, neurodermatitis,eritema multiforme, eritema nodoso,eczema, fotosensibilidad).

- Pérdida del cabello o alopecia.- Hirsutismo, hipertricosis.- Disminución de la libido.

♦ Complicaciones

Señales de alarma:

- Dolor abdominal intenso.- Dolor torácico intenso y disnea.- Cefalea intensa o migraña severa.- Acúfenos, visión borrosa, destellos

y/o ceguera.

- Dolor en miembros inferiores.- Ictericia

Cuadros clínicos:

- Trombosis superficial o profunda delos miembros inferiores.

- Embolia pulmonar.- Crisis hipertensiva.- Cardiopatía isquémica.- Accidente vásculocerebral.- Trombosis mesentérica, retiniana o

pélvica- Infarto del miocardio.

Las complicaciones son raras, sinembargo, se deberán tener en cuenta lasseñales de alarma, las que podríanrelacionarse con los cuadros clínicosseñalados.

♦ Conducta frente a efectos secundarios

- Sangrado intermenstrual («spotting»)producido principalmente por el uso decombinados de dosis bajas: esconveniente recurrir a combinados dedosis más altas.

- En caso de sangrado abundante yprolongado: duplicar o triplicar la dosishasta pasados 2 días de haber cedidola hemorragia. Posteriormente, reducirpaulatinamente la dosis hasta lograrla toma diaria de píldoras.

- Si los vómitos y diarrea se prolonganpor varios días: usar métodosadicionales durante el resto del ciclo.

- Cuando hay aumento de peso: dieta,ejercicios.

- Cuando hay sangrado menstrualescaso: orientación de apoyo.

- Cuando se presenta retrasomenstrual o amenorrea: la mujer debeacudir a consulta médica, puespodría tratarse de un embarazo.

- Mientras se descarta un posibleembarazo, la pareja debe utilizar otrométodo anticonceptivo.

- En caso de sintomatología leve,reforzar la orientación, dar apoyopsicológico y recomendar a la usuariaque continúe con el método ya que estasintomatología generalmente estransitoria.

- Si se presenta androgenización,recurrir al uso de un antiandrógeno,como el acetato de ciproterona.


62


- Ante la presencia de efectossecundarios mayores o decomplicaciones, se deben suspenderlos anticonceptivos hormonales ycambiar de método.

! Modo de uso

Pueden entregarse los paquetes de píldorasen cualquier momento, indicando cuándocomenzar a usarlos.

♦ Debe iniciarse su uso preferentementedentro de los primeros cinco díasSelected practice recommendations forcontraceptive use. WHO LibraryCataloguing-in-Publiation Data. 2002. delciclo menstrual (el primer día del cicloes el mejor día para comenzar). Puedeiniciarse el método en cualquiermomento, si hay certeza razonable deque la usuaria no está embarazada. Sihan transcurrido más de 5 días de iniciadoel sangrado menstrual, la usuarianecesita abstenerse de tener coitosvaginales o utilizar alguna protecciónanticonceptiva adicional durante 7 días.

♦ En el posparto, sin lactancia materna,pueden utilizarse luego de tres semanas(si la madre da de lactar a su bebé enforma completa o casi completa, seiniciará luego de los seis meses).

♦ En las presentaciones de 28 píldoras, seingiere una de las que contienenhormonas, diariamente, durante 21 díasconsecutivos, seguidos de 7 díasdurante los cuales se ingiere diariamenteuna tableta que contiene hierro.

♦ Los paquetes siguientes se inician alconcluir el previo, independientemente decuándo se presente el sangrado menstrual.

♦ En las presentaciones de 21 píldoras seingiere una diariamente durante 21 días,seguidos de siete días de descanso; lospaquetes siguientes deben iniciarse alconcluir los siete días de descanso delciclo previo.

♦ Entregue un paquete el primer mes yluego tres o más en cada visita (debenentregarse suficientes ciclos; una de lasrazones más importantes que explicanlos embarazos no planificados, es eldesabastecimiento de píldoras). Una vezque se ha proporcionado el método a lausuaria, señalarle una fecha para la visitade seguimiento o en cualquier momentoque tenga preguntas, dudas o problemas.

♦ Oriente sobre efectos secundariosmenores y su manejo. Describa lossíntomas de problemas que requierenatención médica.

♦ Recomendaciones si olvidó tomar una omás píldoras:

- Si olvidó tomar una píldora activa(días 1 a 21)

La mujer debería:

° Tomar la píldora olvidada, lo máspronto posible

° Tomar la siguiente píldora a la horahabitual. Esto podría significartomar 2 píldoras el mismo día oincluso al mismo tiempo.

° Continuar tomándolas en la formausual, una cada díaNo necesita protecciónanticonceptiva adicional

- Inició un ciclo de píldoras, con 2 omás días de retraso

La mujer debería:

° Empezar el nuevo ciclo ese día(si ella decide empezar sus ciclosde píldoras en un día particularde la semana, puede desecharlas píldoras olvidadas, para asíseguir según su calendario)

° Continuar tomándolas en la formausual, una cada día

° Abstenerse de tener coitosvaginales o usar condonesdurante 7 días (protecciónanticonceptiva adicional).

- Olvidó 2 a 4, de las primeras 7 píldorasactivas del ciclo (días 1 al 7)

La mujer debería:

° Tomar la primera píldora olvidada,lo más pronto posible (si ellaquiere seguir su calendario detoma habitual de píldoras, podríadesechar el resto de píldorasolvidadas)

° Tomar la siguiente píldora a lahora habitual. Esto podríasignificar tomar 2 píldoras elmismo día o incluso al mismotiempo.


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° Continuar tomándolas en la formausual, una cada día.


- Olvidó 2 a 4, de las 7 píldoras activascorrespondientes a los días 8 a 14

La mujer debería:



° Continuar tomándolas en la formausual, una cada día.No necesita protecciónanticonceptiva adicional

- Olvidó 2 a 4, de las 7 píldoras activascorrespondientes a los días 15 a 21

La mujer debería:


° Tomar la siguiente píldora a la horahabitual. Esto podría significartomar 2 píldoras el mismo día oincluso al mismo tiempo.


° Desechar las píldoras inactivase iniciar directamente el siguienteciclo de píldoras

No necesita protecciónanticonceptiva adicional

- Olvidó 5 ó más píldoras activasconsecutivas, cualquier día de lasemana (días 1 a 21)

La mujer debería:




° Desechar las píldoras inactivase iniciar directamente el siguienteciclo de píldoras.


- Olvidó 1 ó más píldoras inactivas(días 22 al 28, de los ciclos de 28píldoras)

La mujer debería:

° Desechar las píldoras inactivas° Continuar tomándolas en la forma

usual, una cada día.° Empezar un nuevo ciclo de

píldoras en la forma habitualNo necesita protecciónanticonceptiva adicional


Una vez interrumpido el uso, se puederecuperar la fertilidad en dos o tres meses.


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Criterios médicos de elegibilidad - Anticonceptivos hormonales combinados (orales)

OMS: categoría 1No hay restricción para el uso de un método anticonceptivo. El método puede ser usado en cualquier circunstancia

OMS: categoría 2Las ventajas del uso del método generalmente son mayores que el riesgo teórico o potencial. Generalmente se puede usar el método

" Edad: desde la menarca hasta 39 años" Nulíparas o multíparas" Sin lactancia: 21 días después del parto o más" Posaborto (del primer o segundo trimestre o aborto infectado)" Antecedente de embarazo ectópico" Antecedente de cirugía pélvica" Historia de diabetes en embarazo" Cirugía menor sin inmovilización" Varices " Cefalea leve o moderada, excepto jaqueca (para inicio del

método)" Epilepsia" Sangrado genital irregular no abundante, o abundante y

prolongado" Endometriosis" Tumores de ovario benignos (incluyendo quistes)" Dismenorrea severa" Enfermedad trofoblástica benigna o maligna" Enfermedad mamaria benigna

" Historia familiar de cáncer de mama" Ectrópion cervical" Cáncer de ovario o de endometrio" Mioma uterino" Enfermedad pélvica inflamatoria en el pasado, con o sin

embarazo subsecuente, o actual" Infección de Transmisión Sexual (ITS) o en los últimos tres

meses, vaginitis sin cervicitis purulenta, o riesgo aumentadopara ITS

" VIH positivo o SIDA, o riesgo de VIH" Portador asintomático de hepatitis viral" Esquistosomiasis no complicada o con fibrosis hepática

leve" Tuberculosis pélvica o no pélvica" Malaria" Tiroidopatías (bocio simple, hipertiroidismo, hipotiroidismo)" Talasemia" Anemia ferropriva" Antibióticos (excepto rifampicina o griseofulvina)

OMS: categoría 3El riesgo teórico o potencial es mayor que las ventajas del uso del método. El uso del método no es recomendado, a no ser que otrométodo más apropiado no esté disponible o no sea aceptado

" Lactancia 6 meses o más posparto" Edad mayor o igual a 40 años" Fumadora con menos de 35 años de edad" Obesidad (IMC mayor o igual a 30 kg/m²)" Historia de hipertensión inducida por el embarazo (si la PA

actual es normal)" Historia familiar de enfermedad tromboembólica (parentesco

de primer grado)" Diabetes sin enfermedad vascular (insulino-dependiente o no)" Cirugía mayor sin inmovilización prolongada" Tromboflebitis superficial" Hiperlipidemias - categoría 2/3

" Enfermedad cardiaca valvular no complicada" Cefalea leve o grave, no migrañosa (para continuación del

uso)" Sangrado genital sin explicación (antes de la investigación)" Nódulo mamario sin diagnóstico" Neoplasia intraepitelial cervical" Cáncer de cuello uterino (en espera de tratamiento)" Enfermedad de la vesícula biliar tratada con cirugía o

asintomática" Antecedente de colestasis asociada a embarazo" Anemia falciforme

OMS: categoría 4Existe un riesgo inaceptable para la salud cuando se asocia con el uso del método. El método no debe ser usado

" Mujeres que están dando de lactar entre 6 semanas y menosde 6 meses posparto

" < 3 semanas (21 días) posparto (mujeres que no están dandode lactar)

" Edad mayor o igual a 35 años y fumadora (menos de 15cigarrillos / día)

" Múltiples factores de riesgo para enfermedad arterialcardiovascular (edad avanzada, fumadora, diabetes ehipertensión arterial) - categoría 3/4

" Historia de hipertensión, donde la presión sanguínea NOPUEDE ser evaluada (incluyendo hipertensión durante elembarazo)

" Hipertensión arterial adecuadamente controlada, si es posibleevaluar la presión arterial

" Hipertensión arterial: PA sistólica 140-159 o PA diastólica 90-99

" Migraña sin síntomas neurológicos focales y edad menor de35 años (para continuación del uso)

" Migraña sin síntomas neurológicos focales y edad mayor oigual a 35 años (para inicio del uso)

" Cáncer de mama en el pasado o sin evidencia de enfermedaden los últimos cinco años

" Diabetes con más de 20 años de duración o enfermedadvascular (nefropatía, neuropatía, retinopatía) - categoría 3/4

" Enfermedad de la vesícula biliar actual o tratada conmedicamentos

" Historia de colestasis relacionada al uso de AOC" Cirrosis compensada" Uso de rifampicina, griseofulvina y anticonvulsivantes

(fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona

" Mujeres que están dando de lactar, menos de 6 semanasposparto

" Edad mayor o igual a 35 años y fumadora (15 o más cigarrillos/ día)

" Hipertensión arterial- Sistólica ³160 o diastólica ³100- Enfermedad vascular

" Enfermedad tromboembólica activa (o antecedente)" Cirugía mayor con inmovilización prolongada" Cardiopatía isquémica actual o en el pasado" Antecedente de accidente vascular cerebral (AVC)

" Enfermedad cardiaca valvular complicada (hipertensiónpulmonar, fibrilación auricular, historia de endocarditisbacteriana)

" Migraña con síntomas neurológicos focales" Migraña sin síntomas neurológicos focales y edad mayor o

igual a 35 años (para continuación de uso)" Cáncer de mama actual" Cirrosis hepática descompensada" Hepatitis viral activa" Tumores de hígado malignos o benignos


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3.2.Anticoncepción de emergencia:La píldora anticonceptiva deemergencia (PAE)


La Píldoras Anticonceptivas de Emergencia(PAE), son un método anticonceptivo que puedeser usado por la mujer dentro de las primeras72 horas posteriores a una relación sexual sinprotección, para prevenir un embarazo nodeseado.


La efectividad es de 75 – 99 %, o sea, puedeevitar hasta el 99% de los embarazos quepueden ocurrir después de un coito único. Esimportante resaltar que la efectividad esmayor cuanto más precoz sea la toma delas píldoras. Cuando la primera dosis se tomaantes de completar 24 horas del coito, laeficacia es de 95%.


♦ Altera la liberación de gonadotropinashipofisiarias, bloqueando o retardando laruptura del folículo ovárico.

♦ Produce alteraciones histológicas en elendometrio.

♦ Retarda el transporte del óvulo en losoviductos.

♦ Afecta la capacitación espermática.

El mecanismo de acción depende del períododel ciclo en que acontece el coito desprotegido.Independientemente del mecanismo, losefectos de las píldoras anticonceptivas deemergencia impiden la fecundación. No se handemostrado efectos de las píldoras sobre lanidación o implantación.

Además, las píldoras anticonceptivas deemergencia no tienen ningún efecto despuésque la nidación se completa, o sea, no sonabortivas.

! Características

♦ Es Apropiado en caso de:

- Uso incorrecto de un métodoanticonceptivo

- Accidente durante el uso (rotura odeslizamiento del condón)

- Relación sexual no protegida

- Falla y/u olvido del método- Violación

♦ Limitantes

- El tiempo después de un coito sinprotección anticonceptiva, es cortopara que la mujer pueda utilizar la PAE,solo es efectiva hasta 72 horasdespués del mismo

- No protege contra ITS-VIH/SIDA

♦ Criterios médicos de elegibilidad

No hay contraindicaciones médicas(categoría 3 o 4 de la OMS), para lautilización de este método


Los efectos secundarios, con excepciónde los vómitos, no tienen importancia yson de corta duración.

- Náusea: Se da aproximadamente enel 40% de las usuarias que utilizanel régimen combinado de PAE, yaproximadamente en 25% conpíldoras sólo de levonorgestrel y nodura más de 24 horas.

- Vómito: Ocurre aproximadamente enel 20% de las usuarias que utilizan elrégimen combinado de PAE y en 5%o menos con píldoras sólo delevonorgestrel.

- Sangrado genital irregular: Algunasmujeres pueden experimentarsangrado después de tomar PAE. Lamayoría de las mujeres tendrán sumenstruación en la fecha esperadapero puede adelantarse o atrasarsehasta 10 días.

- Congestión mamaria- Cefalea- Vértigo y mareo- Retención de líquidos

Conducta:

! Náusea: Tomar las pastillas acompañadas decomida o leche puede ayudar a reducir lanáusea. La administración profiláctica de unantiemético (media horas antes de tomar laspíldoras) ha demostrado reducir la náusea enalgunas mujeres. Los antieméticosadministrados después de la náuseaprobablemente no tengan efecto.


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! Vómito: En caso de que ocurra vómito dentrode dos horas de haber tomado las PAE, seránecesario repetir la dosis.

! Si ocurre un retraso en la menstruación demás de 10 días, se debe realizar una pruebade embarazo.

! Estos efectos colaterales generalmente noduran más de 24 horas. Se puede utilizarparacetamol u otro analgésico sin prescripciónmédica para reducir el malestar debido aldolor de cabeza o sensibilidad de mamas.

♦ Modo de uso

- Excluya la posibilidad de que lausuaria esté embarazada,determinando la fecha de su últimamenstruación.

- Determine la fecha y hora del contactosexual sin protección para asegurarque la usuaria está a tiempo de recibirel tratamiento dentro del margen detiempo requerido de 72 horas.

- Pregunte si la usuaria estáactualmente utilizando un métodoanticonceptivo regular; esta preguntapuede ser un buen punto de partidapara una discusión sobre el uso deanticonceptivos regulares y comoutilizarlos correctamente.

- No se necesita un examen pélvico uotro tipo de pruebas a menos que hayadudas sobre el estado de embarazo ose indique por otras razones.

- Provea las píldoras para laanticoncepción oral de emergencia

- Provea las instrucciones específicassobre la forma de toma, efectoscolaterales y su manejo, además dela visita de seguimiento.

- Durante la visita de seguimiento dela usuaria:

° Registre la información sobre sumenstruación para verificar que noestá embarazada (si existe duda,realice una prueba de embarazo).

° Discuta opciones anticonceptivassegún sea apropiado.

° Si la usuaria lo desea, provea unmétodo anticonceptivo deacuerdo a la elección de la mujer.

Se pueden utilizar dos regímenes dePAE:

- El régimen estándar consiste enpíldoras “combinadas” que contienen

etinil estradiol y levonorgestrel oformulaciones comparables (porejemplo aquellas que contienennorgestrel4). Este régimen es conocidocomo el “método Yuzpe” y ha sidoestudiado y ampliamente utilizadodesde mediados de los años 70.

Cuando se dispone de píldoras de altadosis que contienen 50 mcg de etinilestradiol y 0.25 mg de levonorgestrel (o0.50 mg de norgestrel), por ejemplo:Eugynon 50, Nordiol, Ovral, Microgynon-50, Nordette 50, se debe tomar unaprimera dosis de dos píldoras lo antesposible y no más tarde de 3 días (72horas) después de un coito sin protecciónanticonceptiva. Esta dosis irá seguida deotras dos píldoras 12 horas después.

Cuando solo se dispone de píldoras debaja dosis (que contienen 30 mcg de etinilestradiol y 0.15 mg de levonorgestrel ó0.30 mg de norgestrel), por ejemplo: Lo-Femenal, Duofem, Lo-Ovral, Nordette,Microgynon, se debe tomar una primeradosis de cuatro píldoras lo antes posibley no más tarde de 3 días (72 horas)después del coito sin protecciónanticonceptiva. Esta dosis irá seguida porotras cuatro píldoras 12 horas después.

! Un régimen hormonal alternativo consiste enpíldoras de levonorgestrel puro, el cual esigual o más efectivo que el régimen de Yuzpepero tiene una incidencia significativamentemás baja de efectos colaterales,especialmente vómito.

Cuando se dispone de píldoras de 0.75 mgde levonorgestrel, por ejemplo, Postinor-2, sedebe tomar una primera dosis de una píldoralo antes posible y no más tarde de 3 días (72horas) después de un coito sin protecciónanticonceptiva. Esta dosis irá seguida de otrapíldora 12 horas después.

Cuando solo se dispone de píldoras de 0.03mg de levonorgestrel (o 0.0375 mg delevonorgestrel o 0.075 de norgestrel):

(Ejemplo: Ovrette, Neogest, Norgeal)

Se debe tomar una primera dosis de veintepíldoras lo antes posible y no más tarde de 3días (72 horas) después de un coito sinprotección anticonceptiva. Esta dosis iráseguida de otras veinte píldoras 12 horas


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después. Este esquema es muy poco prácticoy, en general, no aceptado por las usuarias.

♦ Temas de información para la usuaria:

- Si la usuaria no desea quedarembarazada, pero comprende quetodavía existe la posibilidad deembarazo después del tratamientocon PAE. Explicar que no existerazón para pensar que las PAEperjudicarían al feto si fallaran enprevenir el embarazo.

- Explicar claramente cómo debentomarse la PAE. Recomendar a lasusuarias que no tomen ninguna dosisextra de PAE, ya que ello podríaaumentar los efectos colateralespero no aumentaría la efectividad.

- Describir cuáles son los efectoscolaterales comunes. La orientaciónprevia sobre los posibles efectoscolaterales ayuda a las mujeres asaber qué esperar y puede conducira una mayor tolerancia.

- Indicar a la usuaria que beber leche ocomer algo al momento de tomar laspíldoras o tomarlas poco antes de irsea la cama, puede reducir la náusea.Ayude a la usuaria a decidir el momentoadecuado para tomar la primera dosis,de forma que la toma de la segundadosis, 12 horas después, no sea uninconveniente para ella. Sin embargo,la primera dosis no debe retrasarseinnecesariamente, ya que la eficaciapuede disminuir con el paso deltiempo.

- Explicar que, si la usuaria vomitadentro de las dos primeras horas

luego de haber ingerido las PAE,debe repetir la dosis.

- Asegurarse que la usuariacomprende que las PAE no laprotegerán de un embarazo simantiene contacto sexual sinprotección en los días o semanassiguientes al tratamiento. Este es unmalentendido común entre algunasusuarias. Recomendar a la usuariaque utilice un método de barrera,como el condón, para el resto de suciclo. Al comienzo de su siguienteciclo puede utilizar un métodoanticonceptivo diferente.

- Explicar que las PAE por lo generalno hacen que la menstruación llegueinmediatamente. Este es otromalentendido común. La usuariadebe comprender que sumenstruación puede adelantarse oretrasarse unos días de lo esperado.

- Explicar que si su período se retrasamás de 10 días, podría estarembarazada.

- Recomendar a la usuaria que vuelvao que visite un establecimiento desalud, si existe un retraso en sumenstruación de más de unasemana; si tiene algún motivo parapreocuparse; o lo antes posibledespués de la menstruación pararecibir orientación sobre métodosanticonceptivos regulares, si lodesea.

- Utilizar instrucciones sencillas, porescrito o gráficas, para ayudar areforzar la importancia de losmensajes sobre el uso correcto dePAE


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Criterios médicos de elegibilidad - Anticoncepción de emergencia 1

OMS: categoría 1No hay restricción para el uso de un método anticonceptivo. El método puede ser usado en cualquier circunstancia

" Historia de embarazo ectópico" Abuso sexual" Lactancia" Uso repetido de anticoncepción de emergencia

OMS: categoría 2Las ventajas del uso del método generalmente son mayores que el riesgo teórico o potencial. Generalmente sepuede usar el método

" Historia de complicaciones cardiovasculares graves (enfermedad cardiaca isquémica, AVC u otras condiciones tromboembólicas)" Angina de pecho" Migraña" Enfermedad hepática grave (inclusive ictericia)

(Footnotes)1 Second edition. WHO/RHR/00.2 - 2000


69


3.3 Métodos hormonales inyectables:anticonceptivos inyectables combinados(CICLOFEM / MESIGYNA)


♦ CICLOFEM, contiene 25 mg de Acetatode Medroxiprogesterona de Depósito y 5mg de Cipionato de Estradiol.

♦ MESIGYNA, contiene 50 mg de Enantatode Noretisterona y 5 mg de Valerato deEstradiol.

Ambos se administran por vía intramuscular,cada mes. Vienen en frascos de suspensiónacuosa microcristalina en 1ml.

! Efectividad/tasa de falla

La efectividad es mayor al 99% cuando lainyección es administrada regularmente cada30 días.

Se registra 0.5 a 1 embarazo por cada 100mujeres en el primer año de uso.


♦ Inhibición de la ovulación.♦ Espesamiento del moco cervical.♦ Adelgazamiento del endometrio.

! Características


- Mujeres que desean un métodoanticonceptivo de fácil uso,reversible, seguro, confidencial ygeneralmente inocuo.

- Mujeres en edad fértil en cualquieredad.

- Mujeres en el posaborto(inmediatamente o en los primeros 5días).

- Mujeres que están dando de lactar,6 meses después del parto.

♦ Beneficios

- Regula el ciclo menstrual.- El sangrado menstrual es más

escaso y de menos días.- Disminuye los cólicos menstruales

y la tensión premenstrual.- Protege contra la enfermedad pélvica

inflamatoria (EPI).

- Reduce el riesgo de quistes ováricosfuncionales, quistes mamariosbenignos y embarazo ectópico.

- Ayuda a prevenir el cáncer de ovarioy endometrio.

- Puede prevenir o disminuir la anemiapor deficiencia de hierro.

- Disminuye los síntomas dedismenorrea y endometriosis.

- No interfiere con el coito vaginal.

♦ Limitantes

- Necesita el abastecimiento mensualde las inyecciones.

- Los primeros seis meses posparto,ya que podría afectar la calidad ycantidad de la leche materna.

- Produce cambios en el patrón desangrado menstrual (manchado,sangrado irregular)

- Puede ocasionar náusea, mareo,mastalgia leve y/o cefalea(desaparecen generalmente luego de2-3 inyecciones).

- Interacción con otros medicamentos.Los siguientes medicamentosdisminuyen el efecto anticonceptivode los inyectables combinados:fenobarbital, carbamazepina,griseofulvina, fenitoína, primidona,rifampicina y paracetamol.


70


- Cuando hay sospecha de embarazoo embarazo.

- Cuando hay hemorragia genital nodiagnosticada.

- Cuando se sospecha de cáncer demama.

- No protege contra las ITS/VIH/SIDA.- No es apropiado para mujeres

mayores de 35 años que fuman.


- Náuseas, vómitos, mareos (comúnen los primeros meses).

- Cefalea leve.- Leve aumento de peso.- Turgencia mamaria y sensibilidad de

las mismas (mastalgia y mastodinia).- Retraso menstrual y amenorrea.- Sangrado intermenstrual («spotting»)

o sangrado menstrual escaso.- Cambios de humor o depresión.- Cambios en la piel (cloasma,

telangiectasia, neurodermatitis,eritema multiforme, eritema nodoso,eczema, fotosensibilidad).

- Pérdida del cabello o alopecia.- Hirsutismo, hipertricosis.- Disminución de la libido.

♦ Conducta frente a los efectossecundarios

- En caso de sintomatología leve,reforzar la orientación, dar apoyopsicológico y recomendar a la usuariaque continúe con el método ya queesta sintomatología generalmente estransitoria.

- Si el cuadro persiste y es atribuibleal método, considerar cambiar demétodo.

- Sangrado intermenstrual («spotting»),brindar orientación de apoyo ya quegeneralmente se trata de un efectotemporal. Si el cuadro persiste y esatribuible al método, considerarcambiar de método.

- Cuando se presenta retrasomenstrual o amenorrea, la mujerdebe acudir a consulta médica, puespodría tratarse de un embarazo.

- Mientras se descarta un posibleembarazo, la pareja debe utilizar otrométodo anticonceptivo.

- Ante la presencia de efectossecundarios mayores o de

complicaciones, debe considerarsecambiar de método.

♦ Complicaciones

Señales de alarma:

- Dolor abdominal intenso.- Dolor torácico intenso y disnea.- Cefalea intensa o migraña severa.- Acúfenos, visión borrosa, destellos

y/o ceguera.- Dolor en miembros inferiores.- Ictericia.

Cuadros clínicos:

- Trombosis superficial o profunda delos miembros inferiores.

- Embolia pulmonar.- Crisis hipertensiva.- Cardiopatía isquémica.- Accidente vásculocerebral.- Trombosis mesentérica, retiniana o

pélvica- Infarto del miocardio.

! Modo de uso

♦ Momento de inicio del método

- La primera inyección debeadministrarse en los primeros sieteSelected practice recommendations forcontraceptive use. WHO LibraryCataloguing-in-Publiation Data. 2002.días del ciclo menstrual, o en cualquiermomento si se está razonablementeseguro que no hay embarazo. Si hantranscurrido más de 7 días de iniciadoel sangrado menstrual, la usuarianecesita abstenerse de tener coitosvaginales o utilizar alguna protecciónanticonceptiva adicional durante 7 días.

- Las inyecciones subsecuentes deCICLOFEM o MESIGYNA debenadministrarse cada 4 semanas (28días), independientemente de cuandose presenta el sangrado (puedenadministrarse hasta 7 días antes odespués de la fecha prevista, sincompromiso de la efectividad.)

- Si han pasado más de 7 días, puedeadministrarse si existe certeza de quela mujer no está embarazada. Ellanecesitará abstenerse de tener coitosvaginales o util izar protección


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anticonceptiva adicional lossiguientes 7 días.

- En el posparto (madre con lactanciacompleta o casi completa) laadministración puede iniciarsedespués del sexto mes.

- Si no está lactando, a partir de lastres semanas.

- En el posaborto, puede administrarsede inmediato o hasta el 5º día.

- No se necesita un tiempo dedescanso y se pueden usar por todoel tiempo que la usuaria lo desee.


Entre uno y dos meses después de la últimainyección.

! Procedimiento

El procedimiento a realizar para laadministración intramuscular de CICLOFEMo MESIGYNA es el mismo que para laDEPO-PROVERA.


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Criterios médicos de elegibilidad - Inyectable mensual [1]

Categoría 1: No hay restricción para el uso de un método anticonceptivo. El método puede ser usado en cualquier circunstancia.

" Edad desde la menarquia hasta los 39 años" Nulíparas o multíparas" Sin lactancia: 21 días posparto o más" Posaborto (primer o segundo trimestre o aborto infectado)" Cirugía menor sin inmovilización" Várices" Cefalea leve o grave, sin señales de migraña (para inicio del

uso)" Epilepsia" Sangrado genital irregular no abundante, o abundante y

prolongado" Endometriosis" Tumores de ovario benignos (inclusive quistes)" Dismenorrea grave" Enfermedad del trofoblasto benigna o maligna" Ectrópion / erosión cervical" Enfermedad mamaria benigna" Historia familiar de cáncer de mama" Cáncer de ovario o de endometrio

" Mioma uterino" Enfermedad inflamatoria pélvica en el pasado, con o sin

embarazo subsiguiente, o actual." Infección de Transmisión Sexual (ITS) actual o en los últimos

tres meses, vaginitis sin cervicitis purulenta, o riesgo decontraer una ITS

" Historia de embarazo ectópico" Cirugía pélvica en el pasado" VIH positivo o SIDA, o riesgo de VIH" Esquistosomiasis no complicada o con fibrosis hepática

leve" Tuberculosis pélvica o no pélvica" Malaria" Historia de diabetes del embarazo" Patología t iroidea (bocio simple, hipertiroidismo,

hipotiroidismo)" Portador asintomático de hepatitis viral" Talasemia" Anemia ferropriva" Antibióticos (excepto rifampicina o griseofulvina)

" Edad mayor o igual a 40 años" Lactancia por 6 meses o más posparto" Fumadora con menos de 35 años de edad o fumadora con 35

años de edad o más que fuma menos de 15 cigarrillos/día" Obesidad: IMC mayor o igual a 30 kg/m2" Historia de hipertensión inducida por el embarazo (si la PA

actual está normal)" Historia familiar de enfermedad tromboembólica (parentesco

de primer grado)" Cirugía mayor sin inmovilización prolongada" Tromboflebitis superficial" Hiperlipidemias - categoría 2/3" Enfermedad valvular cardiaca no complicada" Cefalea leve o grave, sin señales de migraña (para continuación

del uso)

" Migraña sin síntomas neurológicos focales y edad menor a35 años (para inicio del método)

" Sangrado genital inexplicado (antes de la investigación)" Neoplasia intraepitelial cervical" Cáncer de cuello uterino (en espera de tratamiento)" Nódulo mamario sin diagnóstico" Diabetes sin enfermedad vascular (insulino- dependiente o

no)" Enfermedad de la vesícula biliar actual o tratada, o

asintomática" Antecedente de colestasis relacionada al embarazo o al

uso de anticonceptivo oral combinado o inyectable mensual" Cirrosis leve (compensada)" Anemia falciforme

" Lactancia entre 6 semanas y < 6 meses posparto" < 21 días posparto (en las que no está dando de lactar)" Edad mayor o igual a 35 años y fumadora (más de 15 cigarrillos/

día)" Múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular

(como edad avanzada, fumar, diabetes e hipertensión) -categoría 3/4

" Hipertensión arterial:- Historia de hipertensión, donde la presión sanguínea NO

PUEDE ser evaluada (incluyendo hipertensión durante elembarazo)

- Hipertensión arterial controlada adecuadamente, si lapresión arterial PUEDE ser evaluada

" Hipertensión arterial actual: valores de PA entre 140-159/90-99

" Migraña sin síntomas neurológicos focales y edad mayor oigual a 35 años (para inicio de uso)

" Cáncer de mama en el pasado o sin evidencia de enfermedaden los últimos cinco años

" Diabetes con más de 20 años de duración o enfermedadvascular (nefropatía, neuropatía, retinopatía) - categoría 3/4

" Hepatitis viral activa - categoría 3/4" Cirrosis grave, descompensada" Tumor hepático benigno (adenoma)" Tumor hepático maligno (hepatoma) - categoría 3/4" Uso de rifampicina, griseofulvina y anticonvulsivantes

(fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona)


" Lactancia con menos de 6 semanas después del parto" Hipertensión arterial:

- PA sistólica mayor o igual a 160 o PA diastólica mayor oigual a 100

- Enfermedad vascular" Enfermedad tromboembólica activa en el momento o en el

pasado" Cirugía mayor con inmovilización prolongada" Cardiopatía isquémica actual o en el pasado

" Antecedente de accidente vascular cerebral (AVC)" Enfermedad valvular cardiaca complicada (hipertensión

pulmonar, fibrilación auricular, historia de endocarditisbacteriana)

" Migraña sin síntomas neurológicos focales y edad mayoro igual a 35 años (para continuación del uso)

" Migraña con síntomas neurológicos focales (cualquier edad)" Cáncer de mama actual

Categoría 2: Las ventajas del uso del método generalmente son mayores que el riesgo teórico o potencial. Generalmente se puedeusar el método.

Categoría 3: El riesgo teórico o potencial es mayor que las ventajas del uso del método. El uso del método no es recomendado, ano ser que otro método más apropiado no esté disponible o no sea aceptado.

Categoría 4: Existe un riesgo inaceptable para la salud cuando se asocia con el uso del método. El método no debe ser usado.


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3.4 Métodos hormonales inyectables:anticonceptivo inyectable solo deprogestágeno - AMDP


El Acetato de Medroxiprogesterona deDepósito (AMPD) contiene un progestágenoparecido a la hormona natural producida porla mujer. Se administra por vía intramuscular,cada tres meses. La hormona se liberalentamente en la corriente sanguínea.

Viene en frascos de suspensión acuosamicrocristalina, con 150 mg de AMPD en 1ml.

En Bolivia se aprueba el uso de AMPD comoanticonceptivo inyectable medianteResolución Ministerial Nº 0421 de fecha 22de septiembre de 1998.


La efectividad es mayor al 99% cuando lasinyecciones son administradas regularmentecada tres meses.

Se registran 0.3 embarazos por cada 100mujeres en el primer año de uso.


♦ Inhibición de la ovulación por acción delprogestágeno que actúa sobre elhipotálamo y la hipófisis suprimiendo laelevación aguda de LH (responsable dela ovulación).

♦ El moco se torna viscoso y espeso,impidiendo la penetración deespermatozoides.

♦ En la mayoría de los casos, elendometrio muestra señales dehipotrofia, sin embargo este efecto nojuega un papel importante ya que loscambios en el moco cervical y el efectoanovulatorio previenen la fertilización.

! Características

♦ Es apropiado

- Para mujeres que desean un métodoanticonceptivo de fácil uso yreversible, seguro, confidencial ygeneralmente inocuo.

- Para mujeres en edad fértil, desde laadolescencia hasta el climaterio y no

requiere períodos de descanso (enla adolescencia, después de 2 añosde establecida su menstruación).

- En el posaborto (inmediatamente oen los primeros 5 días).

- 6 semanas después del parto enmujeres que estén dando de lactar.

- Mujeres que desean un anticonceptivohormonal y no pueden utilizaranticonceptivos orales combinados.

♦ Beneficios

- Reduce el riesgo de embarazoectópico

- Protege contra la enfermedad pélvicainflamatoria.

- No altera la cantidad y calidad de laleche materna.

- Reduce los síntomas de dismenorreay endometriosis.

- Existe ausencia de los efectosadversos de los estrógenos.

- Reduce las crisis drepanocíticas enla anemia falciforme.

- No aumenta el riesgo de cáncer deovario, genital o hepático.

- Reduce el riesgo de cáncerendometrial.

- Reduce el riesgo de enfermedadescardiovasculares ya que no contieneestrógeno.


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- Ayuda a prevenir la anemia pordeficiencia de hierro.

- No interfiere con el coito vaginal.

♦ Limitantes

- Cuando se sospecha embarazo o hayembarazo.

- Cuando hay hemorragia genital nodiagnosticada.

- Cuando se sospecha cáncer demama.

- Cuando hay Irregularidades del ciclomenstrual, principalmente laamenorrea.

- Cuando hay aumento de peso.- No protege contra las ITS/VIH/SIDA.- No cubre las necesidades de

estrógenos (inyectable conprogestágeno solamente) en lapremenopausia.


- Irregularidad menstrual (amenorrea,sangrado leve, moderado o profuso).

- Aumento de peso corporal (1,5 – 2kilos por año de uso).

- Retraso en el retorno de la fertilidad(promedio de 10 meses).

- Cefalea.- Vértigo.- Cambio de humor.- Distensión abdominal.- Náusea.- Mastalgia.

♦ Conducta frente a los efectossecundarios

- Amenorrea: es un efecto frecuentedel AMPD. No requiere tratamientomédico pero sí orientación a fin deconseguir mejor tolerancia al efectosecundario.

- Manchas o sangrado leve: brindarorientación de apoyo.

- Sangrado moderado: realizar unexamen ginecológico para descartarcausa orgánica. Orientar a la usuariaasegurándole que es un efectoesperado durante los primeros tres aseis meses de uso.

- Si persiste el sangrado y no estácontraindicado el uso de estrógenos,indicar un ciclo de anticonceptivosorales combinados con 30 - 35 mcg

de etinil estradiol, que reduce o detienetodos los episodios hemorrágicosmientras se mantiene el tratamiento.

- Puede ocurrir sangrado irregular oprolongado, posterior a cualquiera deestas medidas. Es muy probable queel sangrado moderado desaparezcadespués de la tercera inyección,aunque la aparición de amenorrea esmás frecuente.

- Sangrado profuso: es un efecto muypoco frecuente; deben investigarseotras causas de hemorragia. En casode que la hemorragia se deba alefecto del AMPD, dar orientación alrespecto para tranquilizar a la usuariae indicar un ciclo de anticonceptivosorales combinados con una dosisdiaria de 30 - 35 mcg de etinilestradiol, o como alternativa utilizarestrógenos conjugados de 1,25 mgdiarios, por vía oral, durante 14 días.

- Aumento de peso: se debe indagarsobre hábitos alimenticios y ejercicio.Orientar sobre fluctuaciones de peso,sobre dieta y ejercicio físico. Si esinaceptable, ayudarla a elegir otrométodo.

- Retraso en el retorno de la fertilidad:brindar orientación sobre el tiempopromedio de retorno de la misma.

- En caso de presentar cefalea, vértigo,cambios de humor, distensiónabdominal, náusea y/o mastalgia,brindar orientación de apoyo.

♦ Señales de alarma

En caso de presentarse sangrado genitalprofuso, cefalea o dolor abdominal intensoy/o aumento excesivo de peso, referir alnivel que corresponda ya que estascondiciones requieren valoración médica.

! Modo de uso

♦ Momento de inicio del método

- La primera inyección debeadministrarse en los primeros sietedías del ciclo menstrual, o en cualquiermomento si se está razonablementeseguro que no hay embarazo. Si hantranscurrido más de 7 días de iniciadoel sangrado menstrual, la usuarianecesita abstenerse de tener coitosvaginales o utilizar alguna protección


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anticonceptiva adicional durante 7días.

- Las inyecciones subsecuentes deAMPD deben administrarse cada tresmeses, independientemente decuando se presenta el sangrado(pueden administrarse dos semanasantes o después de la fecha prevista)sin compromiso de la efectividad.

- En el posparto (madre con lactanciacompleta o casi completa) laadministración puede iniciarsedespués de la sexta semana (42 días).

- Si la usuaria no está dando de lactaro está en el posaborto, puedeadministrarse de inmediato.

- No se necesita un tiempo dedescanso y puede usarse todo eltiempo que la usuaria desee.


Entre 4 a 24 meses después de la últimainyección.

! Procedimiento para la inyección

♦ Lavarse las manos con agua y jabón.

♦ Verificar el contenido, integridad y lafecha de vencimiento del frasco deAMPD.

♦ Agitar la ampolla suavemente hastalograr una dilución homogénea. Si no selogra, utilizar otro frasco.

♦ Destapar el frasco y limpiar la tapa degoma con una torunda de algodónempapado en alcohol.

♦ Abrir el paquete estéril y ensamblar laaguja en la jeringa.

♦ Cargar el AMPD en la jeringa evitando elingreso de burbujas de aire.

♦ Aspirar todo el contenido del frasco. Lajeringa debe llenarse hasta 1 ml o hasta0,9 ml (si no logra aspirar esta cantidad,utilice otro frasco).

♦ Limpiar la piel de la zona a ser inyectada,con una torunda de algodón embebida enalcohol; dejar secar.

♦ Administrar por vía intramuscularprofunda en el glúteo o en el brazo.

♦ No masajear el sitio de la inyección eindicar a la usuaria que tampoco debehacerlo.

♦ Descartar la jeringa sin desmontar laaguja en un recipiente a prueba depinchazos.

♦ Lavarse las manos otra vez.


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Criterios médicos de elegibilidad – Inyectable solo de progestágeno [1]

Categoría 1: No hay restricción para el uso de un método anticonceptivo. El método puede ser usado en cualquier circunstancia.

" Lactancia: > 6 semanas hasta 6 meses o más posparto" Sin lactancia: < 21 días o 21 días o más" Posaborto (primer o segundo trimestre o aborto infectado)" Edad: 18 a 45 años" Fumadora (cualquier edad)" Historia de hipertensión inducida por el embarazo (si la PA

actual es normal)" Historia de diabetes del embarazo" Historia familiar de enfermedad tromboembólica (parentesco

de primer grado)" Cirugía mayor con inmovilización prolongada" Cirugía menor sin inmovilización" Várices" Tromboflebitis superficial" Enfermedad cardiaca valvular complicada o no" Cefalea, no migrañosa, leve o grave" Enfermedad mamaria benigna" Historia familiar de cáncer de mama" Ectrópion / erosión cervical" Cáncer de ovario o de endometrio" Enfermedad inflamatoria pélvica en el pasado, con o sin

embarazo subsiguiente, o actual" Antecedente de embarazo ectópico

" Infección de Transmisión Sexual (ITS actual o en los últimostres meses, vaginitis sin cervicitis purulenta, o riesgoaumentado de ITS

" VIH positivo o SIDA o riesgo de VIH" Historia de colestasis relacionada con embarazo" Portador asintomático de hepatitis viral" Patología t iroidea (bocio simple, hipertiroidismo,

hipotiroidismo)" Talasemia" Enfermedad del trofoblasto del embarazo benigna o maligna" Anemia falciforme" Anemia ferropriva" Epilepsia" Esquistosomiasis no complicada o con fibrosis hepática

leve" Malaria" Antibióticos (excepto rifampicina o griseofulvina)" Nulíparas o multíparas" Dismenorrea grave" Tuberculosis pélvica o no pélvica" Endometriosis" Tumores benignos de ovario (incluyendo quistes)" Cirugía pélvica en el pasado

" Edad: menarca hasta <18 años y >45 años" Hipertensión Arterial

- Historia de hipertensión, donde la presión sanguínea NOPUEDE ser evaluada (incluyendo hipertensión durante elembarazo)

- Hipertensión arterial controlada adecuadamente, si lapresión arterial PUEDE ser evaluada

- Hipertensión arterial actual: valores de PA entre 140-159 /90-99

" Historia de enfermedad tromboembólica" Cirugía mayor con inmovilización prolongada" Diabetes insulino-dependiente o no, sin lesión vascular" Hiperlipidemias" Migrañas, sin síntomas neurológicos focales a cualquier edad.

" Migrañas, con síntomas neurológicos focales a cualquieredad (para inicio del uso)

" Sangrado genital irregular no abundante, o abundante eprolongado

" Nódulo mamario sin diagnóstico" Neoplasia intraepitelial cervical" Cáncer de cuello uterino( en espera de tratamiento)" Enfermedad biliar sintomática o asintomática" Antecedente de colestasis relacionada con el uso de AOC" Cirrosis hepática leve (compensada)" Uso de rifampicina, griseofulvina y anticonvulsivantes

(fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona)" Obesidad: IMC > 30 kg/m2

" Lactancia con menos de 6 semanas posparto" Hipertensión arterial:

- PA sistólica ³ 160 o PA diastólica ³ 100- Enfermedad vascular

" Múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular(como edad avanzada, fumar, diabetes e hipertensión)

" Enfermedad tromboembólica actual" Diabetes con más de 20 años de duración o con enfermedad

vascular (retinopatía, nefropatía, neuropatía)" Enfermedad cardiaca isquémica actual o pasada

" Antecedente de AVC" Migrañas, con síntomas neurológicos focales (para

continuación del uso)" Sangrado genital inexplicado (antes de la investigación)" Cáncer de mama en el pasado y sin evidencia de enfermedad

en los últimos 5 años." Hepatitis viral activa" Cirrosis hepática grave (descompensada)" Tumores hepáticos benignos o malignos

" Cáncer de mama actual

Categoría 2: Las ventajas del uso del método generalmente son mayores que el riesgo teórico o potencial. Generalmente se puedeusar el método.

Categoría 3: El riesgo teórico o potencial es mayor que las ventajas del uso del método. El uso del método no es recomendado, ano ser que otro método más apropiado no esté disponible o no sea aceptado.

Categoría 4: Existe un riesgo inaceptable para la salud cuando se asocia con el uso del método. El método no debe ser usado.


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VIII. METODOS ANTICONCEPTIVOS PERMANENTES

1. ANTICONCEPCIÓN QUIRURGICAVOLUNTARIA – AQV

1.1 Vasectomía


Es un método anticonceptivo permanente. Setrata de un procedimiento quirúrgico que consisteen el bloqueo e interrupción de los conductosdeferentes para impedir el pasaje yalmacenamiento normal de espermatozoides. Esseguro, rápido y puede ser efectuado por personalcapacitado como procedimiento ambulatorio.


La efectividad es mayor de 99%.

Se producen 0.15 embarazos por cada 100hombres en el primer año después delprocedimiento.

La vasectomía no es efectiva inmediatamente;las primeras 20 eyaculaciones después delprocedimiento aún contienen espermatozoides,obligando al uso de condones u otro métodoanticonceptivo, cuando se desee reanudarrelaciones sexuales, durante las primeras 20eyaculaciones posteriores al procedimiento.


El bloqueo e interrupción en la continuidad delos dos conductos deferentes impide que losespermatozoides puedan ser almacenadosnormalmente, evitando su presencia en elsemen. No hay interferencia con las ereccionesni con la eyaculación.

! Características


- Varones que han completado susexpectativas reproductivas y quedesean un método permanente yaltamente efectivo.

- Comparada con la esterilizaciónvoluntaria femenina, la vasectomía es:

° Probablemente más efectiva.° Ligeramente más segura.° Más fácil de realizar.° Si tiene algún costo, éste es

frecuentemente menor.° Se puede verificar la efectividad

en cualquier momento.° Si la pareja llega a quedar

embarazada, la probabilidad deque ese embarazo sea ectópicoes menor que el embarazoocurrido en una mujer que ha sidoesterilizada.

♦ Beneficios

- Es un método permanente yaltamente efectivo.


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- Es un procedimiento ambulatorio.- Requiere de anestesia local.- Requiere de mínimos cuidados posope-

ratorios y la recuperación es rápida.- No afecta la capacidad para disfrutar

las relaciones sexuales.- No hay necesidad de hacer visitas

repetidas al establecimiento de salud.- No hay riesgo evidente para la salud

a largo plazo.- No produce cambios en el acto de

eyacular.

♦ Limitantes

- Requiere personal capacitado.- No es efectivo en forma inmediata.

Las primeras 20 eyaculacionesposteriores a la vasectomía puedentener espermatozoides.

- La cirugía de recanalización es difícil,costosa y no se encuentra disponibleen muchos lugares.

- Temor a la impotencia.- No protege contra ITS incluyendo

VIH/SIDA.- Antecedentes de cirugía escrotal o

testicular.- Antecedente de disfunción eréctil.

♦ Precauciones temporales

Debe tenerse precaución ante algunapatología regional concomitante:

- Infección en el área genital.- Hidrocele.- Varicocele.- Engrosamiento escrotal por lesión

previa o por la presencia de tejidofibroso que pueda dificultar elprocedimiento.

- Hernia inguinoescrotal.- Enfermedades hemorragíparas.


No se conocen efectos colateralesinherentes al método.

♦ Complicaciones:

- Las complicaciones menores a cortoplazo que comúnmente ocurren son:

° Un leve malestar por 2 a 3 días.° Dolor en el escroto, hinchazón y

magulladuras.

° Sensación pasajera de desmayodespués de la intervención.

- Las complicaciones infrecuentes de lacirugía son: coágulos, infección oabsceso.

- Fiebre alta (mayor a 38º C)especialmente en la primera semana.

- Sangrado o pus en la herida.- Dolor, calor, hinchazón o enrojecimiento

en la punción que empeora o que nodesaparece (señales de infección).

♦ Conducta frente a las complicaciones

- Cuando hay coágulos sanguíneospequeños, no infectados: reposo yanalgésicos, tales como elparacetamol.

- Cuando hay coágulos grandes:pueden necesitar drenaje quirúrgico.

- Cuando hay coágulos infectados:antibióticos y hospitalización.

- Ante una infección escrotal, limpiarla zona con agua y jabón o unantiséptico, e indicar antibióticosorales por 7 a 10 días.

- Si se produce un absceso, limpiar lazona con un antiséptico, hacer unaincisión y drenar el absceso; si existeinfección cutánea seria, indicarantibióticos orales por 7 a 10 días.

! Seguimiento:

♦ Realizar un control a los 7 días.♦ Examinar el lugar de la punción y buscar

cualquier señal de complicación.♦ Mencionar la necesidad de seguir usando

condones u otro método complementario(durante las primeras 20 eyaculaciones)

♦ En cualquier visita de seguimiento:

- Averiguar si el usuario tiene algunapregunta o duda sobre el tema.

- Preguntar al usuario sobre suexperiencia con la vasectomía, si él estásatisfecho y si tiene algún problema.

- Ofrecer cualquier información oayuda que él necesite e invitarlo aregresar en cualquier momento quetenga alguna pregunta o problema.


El procedimiento se considera permanentey probablemente no pueda revertirse.


79


! Procedimiento

♦ Consideraciones para la provisión delservicio:

El usuario:

- Debe recibir información yorientación.

- Debe firmar un formulario deconsentimiento informado, previo a larealización del procedimiento.

- No está obligado al consentimientode su pareja.

- Es libre de cambiar de opinión encualquier momento antes delprocedimiento.

♦ Preoperatorio

- En área de pre-admisión:

° Realizar la evaluaciónpreoperatoria.

° Verificar la historia clínica.° Verificar el consentimiento

informado firmado.° Sugerir al usuario un baño corporal

y el rasurado del escroto, previo alacto quirúrgico (no es necesario elayuno por el tipo de anestesia y elcorto tiempo quirúrgico).

° Realizar la evaluación previa alacto quirúrgico.

- En sala de admisión:

° Verificar si el usuario recibióorientación adecuada, tomandouna decisión libre, voluntaria einformada.

° Revisar la historia clínica y elconsentimiento informadodebidamente firmado.

° Informar sobre el procedimientoquirúrgico, brindando confianza alusuario.

° Presentación e identificación delcirujano al usuario.

- En sala de operaciones:(procedimiento quirúrgico)

° Colocar al usuario en decúbitodorsal en la mesa de examen.

° Tricotomía del escroto (en casonecesario).

° Fijar el pene (colocar un esparadrapo,sobre el pene, fijándolo a la partebaja del abdomen).

° Realizar antisepsia de la piel delescroto y región adyacente de losmuslos (solución de iodopovidona);se recomienda aplicar la solucióntibia para evitar el reflejo decontracción (por el frío) de losmúsculos cremastérico y dartos,que puede dificultar la realizacióndel procedimiento.

° Dividir imaginariamente el escrotoen tres tercios. La unión de lostercios medio y superior, en el rafemedio es el sitio ideal de acceso.

° Localizar y aislar el conductodeferente con la maniobra de lostres dedos.

° Una vez fijado el conductodeferente derecho, proceder ainfiltrar y formar un habón pordebajo de la piel. Aplicarlentamente 0,5 ml de lidocaína al1 o 2% sin epinefrina.

° Después de haber formado el habóndérmico, introducir con muchocuidado la aguja en forma paralelaal conducto deferente, dentro de lafascia espermática externa, endirección al anillo inguinal e infiltrar2,5 ml de anestesia.

° Localizar el conducto contralateraly aplicar anestesia (con el mismoprocedimiento).

° Toma transdérmica del conductoy elevación del mismo.

° Realizar la punción escrotal conla rama interna de la pinza depunción o disección de Li(aproximadamente a unaprofundidad de 3 mm, con el finde incluir todas las fascias delconducto). Retirar la rama internae introducir la pinza cerrada;disecar la fascia y separar lostejidos (en sentido transversal).

° Tomar el conducto deferente conla pinza de anillo.

° Puncionar y liberar la fasciasuperficial.

° Ligar los extremos del asa delconducto.

° Ligar y seccionar el segmentodel conducto deferente.

° Cortar el hilo del cabo testicular.° Interponer y ligar la fascia.


80


° Cortar el hilo del cabo abdominal.° Restituir el cabo abdominal.° Identificar, elevar y ocluir el

conducto contralateral.° Aplicar un trozo de esparadrapo

en el área de punción.° Cubrir con gasa estéril.° Colocar un suspensorio o calzón

ajustado.° Luego del procedimiento, el

usuario debe guardar reposoabsoluto por 2 horas.

° Colocar una bolsa de hielo por 30minutos y retirarla otros 30,alternando así hasta completarlas 2 horas de reposo.

° Prescribir un antiinflamatorio y unanalgésico.

° Puede darse de alta el mismo día,luego del reposo.

♦ Recomendaciones posoperatorias:

- Evitar esfuerzos físicos.- Usar ropa interior ajustada por 7 días.- Acudir a revisión médica al 7º día.- Abstenerse de tener relaciones

sexuales durante 48 horas.- Indicar el uso de algún método

anticonceptivo temporal por lo menosdurante 20 eyaculaciones.

- Puede reiniciar sus actividadescotidianas a las 48 horas.

- En función a disponibilidad, realizarespermobioscopia luego de las 20eyaculaciones, para confirmar laefectividad del método.

Criterios médicos de elegibilidad (Vasectomía)

OMS: categoría A (aceptar)Aceptar el procedimiento sin restricciones

La mayoría de los hombres que así lo desean, puede hacerse una vasectomía con procedimientos efectivos y sin riesgo. Esto es válidopara hombres de cualquier edad; los que no tienen hijos; los que sufren de anemia drepanocítica o hereditaria y aquellos con pruebapositiva para el VIH o con alto riesgo de contraer VIH u otra infección por ITS. Sin embargo, la vasectomía no impide que un hombrecontagie o se contagie con VIH o cualquier otra ITS.

OMS: categoría C (cuidado)Realizar con precaución

" Cirugía o lesión escrotal previa." Varicocele o hidrocele severo (venas o membranas del cordón espermático o de los testículos que se dilatan ocasionando hinchazón

del escroto)." Diabetes.

OMS: categoría R (retrasar)Retrasar o postergar hasta que las condiciones sean resueltas

" ITS activa." Inflamación del glande, conductos espermáticos o testículos." Infección de la piel del escroto o nódulos en el escroto." Infección sistémica aguda o gastroenteritis severa." Filariasis o elefantiasis.

OMS: categoría E (especial)Realizar sólo en un centro especializado

" Hernia inguinal, el(la) proveedor(a) capacitado(a) puede realizar la vasectomía y reparar la hernia durante la misma intervención; sino es posible hacerlo, se debe reparar primero la hernia.

" Testículos no descendidos en ambos lados." Enfermedad actual relacionada al SIDA." Trastornos de la coagulación.


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Anticoncepción quirúrgica voluntaria - vasectomía

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nota: si el usuario no entiende o no habla español, deberá recibir toda la información contenidaen este documento en su lengua materna y en presencia de un(a) testigo(a) que hable sumismo idioma. El usuario estampará su firma o huella digital como prueba de su consentimiento.En caso que el usuario sea analfabeto, se procederá a la lectura del consentimiento informadopor parte del personal de salud en presencia de un(a) testigo, el(la) cual certificará que elusuario conoce y ha comprendido el contenido del documento y ha impreso su huella digitalen conformidad con el mismo y sin ningún tipo de presión.

Yo .................................................................................................. mayor de edad, enpleno derecho, solicito en forma libre, informada y voluntaria, se me realice la vasectomía(bloqueo de los conductos deferentes) y manifiesto lo siguiente:

1. Tengo conocimiento que los establecimientos de salud ofertan métodos temporales deanticoncepción que me pueden ser provistos. He recibido información precisa de cadauno de ellos, incluyendo beneficios y limitaciones.

2. Tuve la oportunidad de hacer preguntas específicas sobre la vasectomía y fui informado,siendo todas mis preguntas respondidas satisfactoriamente y entiendo que se trata de unmétodo permanente de anticoncepción quirúrgica, el mismo que acepto voluntariamente.

3. Estoy consciente que, como toda intervención quirúrgica, este procedimiento conllevariesgos de los cuales he sido informado.

4. Tengo conocimiento que existe una mínima posibilidad de falla y que mi pareja podríaquedar embarazada.

5 Puedo solicitar mas información sobre la vasectomía y puedo cambiar de opinión o desistiren cualquier momento antes de la intervención quirúrgica (aunque haya firmado estedocumento) y no se me negarán servicios de salud sexual y reproductiva para poderelegir otro método anticonceptivo, si así lo deseo.

6. Fui informado con amplitud y claridad sobre las posibles molestias, propias de esteprocedimiento quirúrgico.

7. Estoy informado que debo acudir al establecimiento de salud para los controles médicoscorrespondientes o cuando tenga alguna duda o molestia relacionada con el procedimiento.

Firmo este consentimiento por mi libre voluntad y declaro que esta decisión ha sido tomadasin haber estado sujeto a ningún tipo de presión, coerción o incentivo.

Lugar y fecha

Firma o huella digital y nombre del usuario Firma y nombre del(la) orientador(a)

NOTA: El consentimiento informado debe ser reproducido en papel con membrete de la institución.


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1.2 Oclusión tubárica bilateral (OTB) -Salpingoclasia


La oclusión tubárica bilateral es un métodode anticoncepción quirúrgica, permanente,altamente efectivo, que consiste en el bloqueoy sección de las trompas uterinas.


La efectividad es mayor de 99%.

Se producen 0.5 embarazos por cada 100mujeres (en el primer año después delprocedimiento).

La efectividad depende parcialmente de latécnica usada para bloquear las trompas,aunque todas las tasas de embarazo sonbajas.


La oclusión de las trompas uterinas evita launión del óvulo con el espermatozoide,impidiendo así la fecundación.

! Características


- Mujeres en edad fértil, con vidasexual activa y que desean unmétodo permanente y altamenteefectivo.

- Mujeres con paridad satisfecha (queno desean más hijos).

- Mujeres en el posparto o posaborto.

♦ Beneficios

- Es un método permanente yaltamente efectivo.

- Efectividad inmediata- No afecta la capacidad de la mujer

para tener y disfrutar de lasrelaciones sexuales.

- No interfiere con la lactancia materna.- Es un procedimiento ambulatorio.- Es una cirugía generalmente

efectuada con anestesia local.- No tiene efectos secundarios a largo

plazo.- No produce cambios en la

menstruación.

♦ Limitantes

- Requiere personal capacitado.- Requiere de infraestructura mínima

necesaria.- No protege contra las ITS/VIH/SIDA.

♦ Precauciones temporales

- Cirugía abdominal previa que dificulteo imposibilite el procedimientoquirúrgico por minilaparotomía (serecomienda otra vía de abordaje).


No se conocen efectos secundariosinherentes al método.

♦ Complicaciones

Señales de alarma:

- Dolor abdominal moderado o intenso,permanente o pulsátil y en aumento.

- Aumento de volumen o sensación detumor local.

- Fiebre (más de 38º C).- Mareo, desmayo.


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Cuadros clínicos:

- Herida operatoria con salida desangre o fluidos.

- Hematoma o infección de la heridaoperatoria.

- Hemorragia intraperitoneal.- Infección pélvica.- Lesión de órganos intraabdominales.

♦ Conducta frente a las complicaciones

- Si existe infección local: iniciartratamiento con antibióticos y curación.

- Si hubiera absceso: drenar y tratarcon antibióticos.

- El sangrado debe ser controlado ytratado determinando la causa.

- Ante una complicación mayor:considerar internación y tratamientoen el nivel que corresponda.

! Seguimiento

Las visitas de control deben realizarse en losprimeros 7 días luego de la cirugía. Seorientará a la usuaria que puede acudir alservicio de salud en caso de presentarcualquier señal de alarma.


El procedimiento se considera permanentey la probabilidad de recanalización es mínima.

! Procedimiento

♦ Consideraciones para la provisión delservicio:

- La potencial usuaria debe recibir unaorientación que permita una eleccióninformada y un consentimientoinformado (durante la misma).

- La información será completa, verazy oportuna, incluyendo beneficios ylimitantes.

- Debe firmar un formulario deconsentimiento informado, previo a larealización del procedimiento (por lomenos, 24 horas antes).

- No es obligatorio el consentimientode su pareja.

- La usuaria es libre de cambiar deopinión en cualquier momento antesdel procedimiento.

♦ Momento para ofertar el método

- De intervalo

° En cualquier momento del ciclomenstrual, asegurándose que noestá embarazada.

° 6 semanas o más después delparto (cuando el útero vuelva a sutamaño normal).

- Posparto

Inmediatamente después del parto odentro de la primera semana (elmomento óptimo para el procedimientoes en las primeras 48 horas posparto).

- Transcesárea

Durante una cesárea.

- Posaborto

° De inmediato o dentro de laprimera semana.

° No realizar procedimientosposparto o posaborto del segundotrimestre después del 7º día dedichos sucesos. Si ya hatranscurrido este tiempo, elprocedimiento debe ser pospuestohasta después de la sextasemana, para evitar dificultades yriesgos quirúrgicos adicionales.

♦ Preoperatorio

- Evaluación preoperatoria.

° Presentación e identificacióndel(la) proveedor(a) a la usuaria.

° Verificar si la usuaria recibióorientación adecuada, tomandouna decisión libre, voluntaria einformada.

° Revisión de la historia clínica,verificación de los exámenes delaboratorio (grupo sanguíneo y Rh,hematocrito y hemoglobina) y elconsentimiento informadodebidamente firmado.

° Informar sobre el procedimientoquirúrgico, brindando confianza ala usuaria.

° Información sobre el procedimientoquirúrgico.


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° Verificación de los signos vitales.° Verificación del tiempo de ayuno

previo (8 horas).

- Medicación preoperatoria.

Con el fin de reducir la ansiedad de lausuaria se procederá a administrar (30minutos antes del procedimiento) unode los siguientes benzodiazepínicos:diazepam o midazolam (5 a 10 mg víaoral) o clorhidrato de nalbufina (10 mgvía IM, administrados exclusivamentepor el anestesiólogo).

- Preparación preoperatoria.

El personal de enfermería realizarálas siguientes tareas:

° Limpiar la zona quirúrgica con aguay jabón antes de ingresar a la salade operaciones.

° Recortar el vello pubiano oabdominal (preferentemente contijera), si dificulta la zona operatoria(en caso necesario, se realizaráinmediatamente antes delprocedimiento para reducir eltiempo de desarrollo bacteriano).

° Proveer a la usuaria la vestimentaadecuada (bata, gorro, botas) parael ingreso al quirófano.

° Antes de ingresar a cirugía, lamujer debe evacuar su vejiga.

° Canalizar una vena, de preferenciaen el dorso del antebrazo consolución fisiológica 500 ml, paramantener una vía venosapermeable.

♦ Procedimiento quirúrgico de intervalo

El procedimiento que se describe acontinuación es altamente efectivo y sencilloen su aplicación y permite al(la) proveedor(a)un rápido abordaje de la cavidad abdominal,fácil oclusión tubárica, mínima posibilidadde complicaciones quirúrgicas y cortotiempo quirúrgico, permitiendo el tratamientoambulatorio en las usuarias (se recomiendaun manejo delicado de los tejidos paraminimizar el trauma tisular).

La técnica quirúrgica de minilaparotomíacon anestesia local y sedacióncomprende los siguientes pasos:

- Colocar a la paciente en posición delitotomía.

- Realizar examen pélvico bimanualdeterminando la posición, situación,tamaño, movilidad, consistencia yforma del útero y anexos.

- Asear la vulva y colocar espéculo.- Realizar antisepsia del cérvix y canal

vaginal.- Identificar y pinzar el cérvix con pinza

Pozzi.- Colocar el elevador uterino, tomándolo

por el mango hasta que la placa deseguridad se adose al cérvix.

- Retirar el espéculo y pinza de cuello.- Cambiar guantes estériles.- Realizar asepsia de región operatoria

y colocación de campos.- Explicar a la usuaria el mecanismo

de la anestesia local, informarle quedurante la cirugía habrá momentosque sentirá presión, tirones o cólicos.

- Administrar anestesia local1.- Realizar un habón dérmico, infiltrando

en forma romboidal, luego infiltrar de6 a 10 ml de lidocaína al 2% sinepinefrina, en ambas direcciones alo largo de la futura línea de incisión,dirigir la aguja hacia la fascia yaspirar para constatar que no se hapenetrado en un vaso sanguíneo.

- Introducir la aguja en un ángulo de90 grados, atravesando la vaina delos músculos rectos, en dirección alperitoneo, inyectando 1 a 2 ml en lacapa peritoneal; retirar la aguja yrealizar un masaje suave en la piel.

- Realizar una incisión transversal de2 a 5 cm a nivel del pliegue anteriordel abdomen (línea de venus) 2 cmpor encima de la sínfisis del pubis.Para minimizar la posibilidad desangrado, realizar una disecciónroma del tejido celular subcutáneohasta la aponeurosis.

- Colocar los separadores deRichardson.

- Tomar la fascia con dos pinzas Allis.- Seccionar la fascia en dirección

transversal o longitudinal; una vezseccionada, pinzar los bordes.

- Divulsionar los músculos rectos enla línea media y colocar losseparadores para exponer elperitoneo.

- Instilar el peritoneo con anestesia.


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- Elevar el peritoneo tomándolosuavemente con pinzas Kellyasegurándose que el contenidoabdominal no esté incluido en la toma.

- Seccionar el peritoneo con tijeras.- Ampliar la incisión peritoneal en

sentido transversal.- Colocar a la usuaria en posición de

Trendelemburg (maniobrasquirúrgicas suaves, no introducir losdedos en la cavidad abdominal).

- Presionar suavemente (con losseparadores) la pared abdominalhacia abajo e indicar a la usuaria que“deprima o meta” el abdomen(inspiración profunda); con estamaniobra se consigue muchas vecesidentificar la trompa, caso contrariopresionar hacia abajo el mango delelevador uterino, girándolo paraacercar la trompa a la incisión.

- Tomar la trompa con una pinzaBabcock, verificar la anatomíaidentificando la fimbria.

- Instilar sobre la trompa dos gotas deanestésico o aplicar anestésico enspray.

- Proceder a identificar un espacioavascular en el tercio medio de latrompa, traccionar suavementeformando un asa de uno a doscentímetros, ligar por transfixión en labase del asa, con catgut cromado “0”.

- Seccionar el asa por encima de laligadura. (es conveniente dejar mediocm de trompa por encima de laligadura, para evitar que se suelte lamisma).

- Controlar la hemostasia de losmuñones.

- Cortar la sutura sobrante y realizarel mismo procedimiento en la trompacontralateral.

- Suturar la aponeurosis con catgutcromado “0” y piel con el mismocatgut o hilo.

- Realizar antisepsia y cubrir la heridacon gasa estéril.

- Retirar el elevador uterino.

w Atención posoperatoria (en sala derecuperación)

- Control de signos vitales cada 15minutos hasta su estabilización.

- Control de la herida quirúrgica.

- Prescribir analgésicos en casonecesario.

- Verificación del estado general de lausuaria con control de signos vitales.

- Como regla general, no utilizarantibióticos profilácticos.

- Entregar por escrito indicacionesgenerales.

- Acordar una visita de seguimiento enlos siguientes 7 días.

- Se puede dar de alta el mismo día,luego de recuperarse de la anestesiay sedación.

♦ Procedimiento quirúrgico transcesárea

- El procedimiento se realiza duranteuna operación cesárea (transcesárea)o dentro de las 48 horas posterioresal parto vaginal.

- Esta técnica se realiza inmediata-mente después de concluir laoperación cesárea, con cavidadabdominal abierta.

- La visualización de las trompas esfácil.

- Para la salpingoclasia se recomiendala aplicación de la técnica de Pomeroy.

- Se procede luego con los respectivospasos de síntesis de pared por planossegún técnica.

♦ Procedimiento quirúrgico posparto

Durante el posparto, puede utilizarse latécnica quirúrgica de minilaparotomía conanestesia local y sedación:

- Colocar a la paciente en posicióndecúbito dorsal.

- Realizar asepsia de región operatoriay colocación de campos.

- Explicar a la usuaria el mecanismode la anestesia local, informarle quedurante la cirugía habrá momentosque sentirá presión, tirones o cólicos.

- Administrar anestesia local (cuando elprocedimiento local fuera fallido,intervendrá el médico anestesiólogo yfacilitará Analgesia: morfinomiméticos,fentanyl o meperidina. Si luego deadministrados estos analgésicospersistiera el disconfort de la usuaria,se optará por la anestesia general,utilizando hipnóticos, relajantesmusculares, analgésicos yanestésicos inhalatorios.


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- Realizar un habón dérmicoinfraumbilical, infiltrando 3 – 4 ml deanestésico en forma romboidal, luegoinfiltrar de 6 a 10 ml de lidocaína al2% sin epinefrina, en ambasdirecciones a lo largo de la futura líneade incisión, dirigir la aguja hacia lafascia y aspirar para constatar queno se ha penetrado en un vasosanguíneo.

- Infiltrar los planos profundos hasta laaponeurosis.

- Realizar incisión infraumbilical en piel(1.5 a 3 cm) hasta aponeurosis.

- Realizar incisión de la aponeurosis(toma de la misma con 2 pinzas Kellye incisión con tijera de Metzembaum).

- Realizar incisión del peritoneoparietal.

- Exponer la cavidad abdominal (seintroducen los separadores y podráobservarse la cara anterior del útero).Con movimientos laterales de losseparadores se podrán identificar lastrompas uterinas.

- Exponer las trompas. Se toma unade ellas con una pinza Babcock,exponiéndola para identificar laporción fimbrial o infundibular, asícomo la zona avascular a nivelampular para realizar la ligadura.

- Instilar sobre la trompa dos gotas deanestésico o aplicar anestésico enspray.

- Proceder a identificar un espacioavascular en el tercio medio de latrompa, traccionar suavementeformando un asa de uno a dos

centímetros, realizar una ligaduraconvencional en ese extremo de latrompa, con catgut cromado “0”.

- Una vez realizada la primera ligadura,se forma un asa, realizándose unasegunda ligadura, según la técnicade Pomeroy modificada.

- Seccionar el asa por encima de laligadura, colocando previamente unapinza hemostática de Kelly paraseguridad del muñón tubario,utilizando de preferencia una tijera deMetzembaum para ello (esconveniente dejar medio cm detrompa por encima de la ligadura, paraevitar que se suelte la misma).

- Controlar la hemostasia de losmuñones, cortar la sutura sobrantey retirar la pinza hemostática,integrando la trompa uterina a lacavidad abdominal.

- Realizar el mismo procedimiento enla trompa contralateral.

- Suturar el peritoneo parietal, tomandolos bordes del mismo y efectuandoel cierre en jareta o bolsa de tabaco,con la misma sutura reabsorbible.

- Suturar la aponeurosis con catgutcromado “0”.

- Suturar el tejido celular subcutáneo.Se realizan 2 a 3 puntos invaginantesprofundos, mismos que facilitan elafrontamiento de la piel.

- Generalmente no es necesariosuturar la piel debido a suafrontamiento.

- Realizar antisepsia y cubrir la heridacon gasa estéril.


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Criterios médicos de elegibilidad – Oclusión tubárica bilateral - OTB

OMS: categoría A (aceptar)Aceptar el procedimiento sin restricciones

1 Ciertos antibióticos (rifampicina o griseofulvina) y ciertos anticonvulsivantes como la fenitoína, carbamazepina, barbitúricos y primidona,pueden afectar el metabolismo del anestésico.

" Edad: desde la menarquia hasta la menopausia" Mujer que ha satisfecho su paridad" Fumadora" Cualquier tipo de cefalea" Condiciones gineco-obstétricas

- Antecedente de embarazo ectópico- Esterilización anterior durante la cesárea- Posparto (< de 7 días o > a 42 días)- Lactancia- Posaborto- Sangrado menstrual irregular- Dismenorrea severa- Antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria (con

embarazo subsecuente)- Enfermedad de la mama, excepto portadora de cáncer de

mama- Enfermedad trofoblástica del embarazo- Ectrópion cervical- Neoplasia cervical intraepitelial- Tumores benignos de ovario

" Condiciones cardiovasculares- Cirugía mayor sin inmovilización prolongada- Várices de venas superficiales- Tromboflebitis superficial- Antecedente de desórdenes tromboembólicos- Hiperlipidemias

" Enfermedades crónicas/otras condiciones- Antecedente de diabetes durante el embarazo- Antecedente de ictericia durante el embarazo- Enfermedad de la tiroides- Enfermedad biliar tratada o asintomática- Hepatitis, portadora, caso no activo- Esquistosomiasis- Malaria- Tuberculosis- Cirugía menor

" Riesgo de ITS/VIH (recomiende el uso de condón)- ITS en los últimos 3 meses (recomiende el uso de condón)- Alto riesgo para ITS/VIH (recomiende el uso de condón)- VIH positivo (recomiende el uso de condón)

" Obesidad" Condiciones gineco-obstétricas

- Antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria (sinembarazo subsecuente)

- Portadora de cáncer de mama- Fibroma uterino

" Condiciones cardiovasculares- Historia de hipertensión- Hipertensión leve (PA >160/100)- Historia de enfermedad isquémica del corazón- Enfermedad valvular cardíaca no complicada (requiere

antibióticos)" Enfermedades crónicas/otras condiciones

- Uso de ciertos antibióticos o medicaciónanticonvulsivante

- Diabetes- Hipotiroidismo- Talasemia- Anemia moderada por deficiencia de hierro (Hb > 7 <10

g/dl)- Cirrosis leve (compensada)- Tumores de hígado (benignos o malignos)- Epilepsia- Esquistosomiasis con fibrosis del hígado- Hernia diafragmática- Enfermedad de Kidney- Deficiencias nutricionales severas- Antecedente de cirugía abdominal electiva

" Condiciones gineco-obstétricas- Embarazo- Posparto (entre los días 7 a 42)- Infección, hemorragia o fiebre en el posparto/posaborto- Ruptura prematura de membranas: 24 horas o más- Trauma severo del tracto genital: desgarro vaginal o cervical

durante el parto.- Ruptura uterina o perforación- Sangrado genital no diagnosticado- Enfermedad pélvica inflamatoria, activa o en los 3 meses

anteriores- Cáncer cervical, de endometrio o de ovarios- Enfermedad trofoblástica maligna

" Condiciones cardiovasculares- Portadora de desórdenes tromboembólicos- Cirugía mayor con inmovilización prolongada- Portadora de enfermedad isquémica del corazón

" Enfermedades crónicas/otras condiciones- Enfermedad biliar sintomática y activa- Hepatitis viral activa- Anemia severa por deficiencia de hierro (Hb <7g/dl)- Infección dérmica abdominal- Enfermedad pulmonar aguda (bronquitis, neumonía)- Infección sistémica o gastroenteritis- Cirugía abdominal de emergencia o infectada

" Riesgo de ITS/VIH (recomendar el uso de condón)- Portadora de ITS (recomendar el uso de condón)

" Condiciones gineco-obstétricas- Utero fijo debido a cirugía previa o infección- Endometriosis- Hernia (abdominal o umbilical)

" Condiciones cardiovasculares- Hipertensión moderada: (PA 160 - 179 / 100 - 109), severa

(PA > 180 / 110) o enfermedad vascular- Diabetes con complicaciones vasculares y/o diabetes de

más de 20 años- Enfermedad cardiaca valvular

" Enfermedad crónica/otras condiciones- Cirrosis severa (descompensada)- Hipertiroidismo- Alteraciones de la coagulación- Enfermedad respiratoria crónica: asma, bronquitis,

enfisema, infección pulmonar- Tuberculosis pélvica- Nefropatía, retinopatía, neuropatía

" Riesgo de ITS/VIH (recomendar el uso de condón)- SIDA

OMS: categoría C (cuidado)Realizar con precaución

OMS: categoría R (retrasar)Retrasar o postergar hasta que las condiciones sean resueltas

OMS: categoría E (especial)Realizar sólo en un centro especializado


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Anticoncepción quirúrgica voluntaria - oclusión tubárica bilateral


Nota: si la usuaria no entiende o no habla español, deberá recibir toda la información contenidaen este documento en su lengua materna y en presencia de un(a) testigo(a) que hable sumismo idioma. La usuaria estampara su firma o huella digital como prueba de su consentimiento.En caso que la usuaria sea analfabeta, se procederá a la lectura del consentimiento informadopor parte del personal de salud en presencia de un(a) testigo, el(la) cual certifica que lausuaria conoce y ha comprendido el contenido del documento y ha impreso su huella digitalen conformidad con el mismo y sin ningún tipo de presión.

Yo .................................................................................................. mayor de edad, enpleno derecho, solicito en forma libre, informada y voluntaria, se me realice la ligadura detrompas y manifiesto lo siguiente:

1. Tengo conocimiento que los establecimientos de salud ofertan métodos temporales deanticoncepción que me pueden ser provistos. He recibido información precisa de cadauno de ellos, incluyendo beneficios y limitaciones.

2. Tuve la oportunidad de hacer preguntas específicas sobre la ligadura de trompas y fuiinformada, siendo todas mis preguntas respondidas satisfactoriamente y entiendo que setrata de un método permanente de anticoncepción quirúrgica, el mismo que aceptovoluntariamente.

3. Estoy consciente que, como toda intervención quirúrgica, este procedimiento conllevariesgos de los cuales he sido informada.

4. Tengo conocimiento que existe una mínima posibilidad de falla y que podría quedarembarazada.

5. Puedo solicitar más información sobre la ligadura de trompas y puedo cambiar de opinióno desistir en cualquier momento antes de la intervención quirúrgica (aunque haya firmadoeste documento) y no se me negaran servicios de salud sexual y reproductiva para poderelegir otro método anticonceptivo, si así lo deseo.

6. Fui informada con amplitud y claridad sobre las posibles molestas propias de esteprocedimiento quirúrgico.

7. Estoy informada que debo acudir al establecimiento de salud para los controles médicoscorrespondientes o cuando tenga alguna duda o molesta relacionada con el procedimiento.

Firmo este consentimiento por mi libre voluntad y declaro que esta decisión ha sido tomadasin haber estado sujeta a ningún tipo de presión, coerción e incentivo.

Lugar y fecha

Firma o huella digital y nombre de la usuaria Firma y nombre del(la) orientador(a)

NOTA: El consentimiento informado debe ser reproducido en papel con membrete de la institución.


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AQV - oclusión tubárica bilateral para mujeres condiscapacidad mental


Nota: si se dispone de una Declaración Judicial de Incapacidad Mental de la potencial usuaria,emitida por el Juez de Familia, el personal de salud procederá a la lectura del consentimientoInformado ante su(s) tutor(es) legal(es) y dos testigos. El(los) tutor(es) y los testigosmanifestarán su conformidad con su forma o huella digital. Si el(los) tutor(es) no hablanespañol, deben recibir toda la información contenida en este documento en su lengua materna(por lo menos un testigo hablará el mismo idioma). Todos(as), tutores y testigos estamparánsu forma o huella digital como prueba de conformidad.

Nosotros(as)............................................................................................................................mayores de edad, solicitamos en forma libre, informada y voluntaria, se realice a..................... ............................................ una ligadura de trompas.

1. Tenemos conocimiento que los establecimientos de salud ofertan métodos temporales deanticoncepción que pueden ser provistos. Hemos recibido información precisa de cadauno de ellos, incluyendo beneficios y limitaciones.

2. Tuvimos la oportunidad de hacer preguntas específicas sobre la ligadura de trompas,habiendo sido todas ellas respondidas satisfactoriamente. Asimismo entendemos que setrata de un método permanente de anticoncepción quirúrgica.

3. Estamos conscientes que, como toda intervención quirúrgica, este procedimiento conllevariesgos de los cuales fuimos informados(as).

4. Tenemos conocimiento que existe una mínima posibilidad de falla y que ella podría quedarembarazada.

5. Nos informaron que podemos solicitar más información sobre la ligadura de trompas ypodemos cambiar de opinión o desistir en cualquier momento antes de la intervenciónquirúrgica (aunque hayamos firmado este documento) y no se le negaran servicios desalud sexual y reproductiva para poder elegir otro método anticonceptivo.

6. Fuimos informados(as) con amplitud y claridad sobre las posibles molestas propias deeste procedimiento quirúrgico.

7. Estamos informados(as) que debemos acudir con ella al establecimiento de salud paralos controles médicos correspondientes o cuando exista alguna duda o molestia.

Firmamos este consentimiento por nuestra libre voluntad, en presencia de dos testigos y sinhaber estado sujetos(as) a ningún tipo de presión, coerción o incentivo.

Lugar y fecha

Firma o huella digital y nombre del tutor Firma y nombre del(la) orientador(a)

Firma y nombre del(la) testigo(a) (Firma y nombre del(la) estigo(a)

NOTA: Este documento debe estar acompañado por fotocopias de la Declaración Judicial de Incapacidady de la Resolución Ministerial para la oclusión Tubárica Bilateral.

El consentimiento informado debe ser reproducido en papel con membrete de la institución.


90



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VIII. BIBLIOGRAFIA

1. Bolivia, Ministerio de Salud y Previsión Social, Unidad Nacional de Atención a las Personas.Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 1999 - 2002. La Paz, 1999.

2. Ministerio de Desarrollo Humano, Secretaría Nacional de Salud. Texto de Referencia en SaludSexual y Reproductiva. La Paz, 1996.

3. Bolivia, Seguro Básico de Salud. Guía Técnica para Atención en Salud Sexual y Reproductiva.Mayo 1999.

4. Bolivia, Ministerio de Desarrollo Humano, Secretaría Nacional de Salud, Norma Boliviana de SaludNB-SNS-01-96. Atención a la Mujer y al Recién Nacido en Institutos de Maternidad y HospitalesDepartamentales. La Paz: SNS; 1996; 95-126

5. Bolivia, Ministerio de Salud y Previsión Social, Unidad Nacional de Atención a la Mujer y el Niño.Norma Boliviana de Salud NB-SNS-04-97, Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria para Mujeres enAlto Riesgo Reproductivo. La Paz, Julio 1997.

6. Bolivia, Ministerio de Salud y Previsión Social, Unidad Nacional de Atención a la Mujer y el Niño.Norma Boliviana de Salud MSPS 4-98. Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria, Oclusión TubáricaBilateral en Riesgo Reproductivo. 1998.

7. Bolivia, AVSC International, Informe de Validación del Manual de Procedimientos de AnticoncepciónQuirúrgica Voluntaria Femenina, Oclusión Tubárica Bilateral. La Paz, Marzo 2000.

8. Bolivia, Ministerio de Salud y Previsión Social, Unidad Nacional de Atención a las Personas.Norma Boliviana de Salud MSPS: Anticonceptivo Inyectable Solo de Progestágeno, Acetato deMedroxiprogesterona de Depósito (AMPD). Versión no publicada.

9. Hatcher, R. A., Rinehart, W., Blackburn, R., Geller, J. S., Shelton, J. D. Lo Esencial de la TecnologíaAnticonceptiva, Manual para Personal Clínico. Centro para Programas de Comunicación. Facultadde Salud Pública. Universidad de Johns Hopkins, Julio, 1999.

10. México, Secretaría de Salud. Dirección General de Salud Reproductiva. Manual Técnico de Oclusióntubárica bilateral. Primera edición, marzo 1999.

11. México, Secretaría de Salud. Dirección General de Salud Reproductiva. Manual de vasectomíasin bisturí. Primera edición, marzo 1999.

12. México, Proyecto IMSS-PRIME. Salud Reproductiva. Un enfoque integral. Manual de capacitación.Instituto Mexicano de Seguro Social, 1999

13. Republic of Zambia, Ministry of Heath, Central Board of Health. Family Planning in ReproductiveHealth: Policy Framework, Strategies and Guidelines. 1997, section 3: 53 -114.

14. Naciones Unidas. Informe De La Cuarta Conferencia Mundial Sobre La Mujer. Beijing, 4 al 15 deSeptiembre de 1995. Octubre 1995

15. Fondo de Población de la Naciones Unidas. Resumen del Programa de Acción: Conferenciainternacional Sobre La Población y El Desarrollo, celebrada en El Cairo del 5 al 13 de Septiembrede 1994.

16. Organización Mundial de la Salud. Improving Access to Quality Care in Family Planning, MedicalEligibility Criteria for Initiating and Continuing Use of Contraceptive Methods. WHO, 1996.

Anexos


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MÉTODOS DE DOBLE PROTECCIÓN

El concepto de “doble protección” se refiere al usode métodos «anticonceptivos» o a la asunción decomportamientos para evitar el doble riesgo de losembarazos no planeados y las ITS, incluyendo elSIDA. Con respecto a los métodos esto puedelograrse mediante el uso de dos métodos o de unosolo con este doble objetivo. Entre las modalidadesmás utilizadas con esta finalidad, están lacombinación de un método de larga duración y elcondón Blaney, L.C.; “Método combinado previeneembarazo e ITS”, en Network en español, FamilyHealth International, vol. 9, # 3,1994. , o el uso dedos métodos de barrera. También, es posible lograreste objetivo mediante comportamientos de sexoseguro.

Por ello, la política sobre doble protección suponegenerar conciencia entre los prestadores y lasusuarias, del doble riesgo que suponen losembarazos no planeados y las ITS/SIDA. Se basaen un concepto holístico de la salud sexual yreproductiva, y retoma los compromisosinstitucionales de formular políticas que incorporenel enfoque de género en todas sus fases.Claramente representa un avance en lascondiciones que son necesarias para el ejerciciopleno de los derechos sexuales, es decir de lasexualidad placentera y sin riesgo.

1. ¿Cuándo se debe orientar e informar a lausuaria que use dos métodos paraincrementar la efectividad de su métodoanticonceptivo?

En el caso de ciertos métodos anticonceptivos,se orienta a la usuaria para que use dos métodos:

q Condón:

En algunos programas, también se orientaal(la) usuario(a) del condón que use unespermicida para incrementar su efectividad.Cuando ha sido posible, esta idea se haincorporado en condones lubricados conespermicidas.

q Diafragma:

Las normas actuales sugieren el uso del

diafragma con un espermicida. Según lasinvestigaciones, el espermicida mejora laefectividad anticonceptiva.

q Vasectomía:

Se instruye al hombre para que use condoneso que le pida a su pareja que use un métodoanticonceptivo por aproximadamente tresmeses (ó 20 eyaculaciones) después de lavasectomía a fin de que no haya ningúnespermatozoide en el semen. De ser posible,el hombre debe hacerse un análisis delsemen antes de tener coito sin un métodode respaldo.

q Algunos proveedores podrían persuadir a lausuaria de píldoras a tener unabastecimiento de condones como respaldoen caso de que se omitan píldoras cuandose le han acabado las píldoras a la usuaria.

Esta es una estrategia razonable y presentauna buena oportunidad para orientar a lausuaria sobre el uso correcto de la píldora.

q Se debe proveer métodos de barrera opíldoras sólo de progestágeno a las usuariasdel método de la amenorrea de la lactancia(MELA) y a las mujeres lactantes, para queinicien su uso cuando deseen o necesitenhacerlo. Preferiblemente, las mujereslactantes no deben usar las Píldoras deProgestágeno antes de las primeras seissemanas posparto. Las usuarias del MELApueden usar estas píldoras mientras aúndependan del MELA como doble proteccióno cuando los criterios del MELA ya no seanpertinentes.

2. ¿Cuándo se debe orientar e informar a lamujer/pareja que use dos métodos paraprotegerse contra el embarazo y lasinfecciones de transmisión sexual (ITS)?

Las decisiones sobre los anticonceptivos debenreflejar la necesidad de evitar tanto losembarazos no planeados como las ITS. Hastala fecha, es posible que los métodos más


96


eficaces en evitar las ITS, especialmente elcondón pero también otros métodos de barrera,no sean necesariamente los anticonceptivosmás efectivos.

El combinar un método de barrera con unanticonceptivo más efectivo puede maximizar elefecto de doble protección. Sin embargo, el usode dos métodos es relativamente nuevo, y noles conviene a todos los usuarios. Puede serdifícil saber cuándo promover el uso de dosmétodos, especialmente debido a que requieremás orientación, más insumos y exige más del(la)usuario(a).

Los proveedores tienen la responsabilidad deayudar al usuario a decidir cuál método ométodos debe usar en vista del dilema entre laprevención del embarazo y la prevención de ITS.Los proveedores han de evaluar las dosnecesidades de cada usuario y facilitar unaelección informada segura, apropiada y práctica.

q Algunos usuarios podrán lograr protegersecontra las ITS y el embarazo al usar un

método de barrera únicamente. Los usuariosmotivados podrían usar sólo el condónmasculino dado que, cuando se usa correctay consistentemente, el condón es eficaz parala prevención tanto de las enfermedadescomo del embarazo.

q Si el método anticonceptivo que una mujerestá usando NO la protege contra las ITS,ella debe enterarse de ello. También debeinformársele que es posible que algunosmétodos la protejan contra algunas ITS perono contra otras y que se ha comprobado quesólo el condón masculino de látex esaltamente eficaz para evitar el VIH.

3. Algunos mensajes:

q Los condones masculinos ofrecen la mejorprotección contra las ITS

q Los condones femeninos también ofrecenprotección

q Los espermicidas pueden ofrecer una leveprotección contra las ITS bacterianas

q Sólo los métodos de barrera protegen contralas ITS


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Instructivo para el llenado Formulario de Registro de Existencias (Kárdex Valorado)(Form. SNUS - 01)

Registrar el número del código establecido por medicamento según la Lista de Medicamentos Esenciales.

Registrar el nombre genérico (DCI) del medicamento.

Registrar la ubicación en la que se encuentra el medicamento o insumo.(Ejemplo: Almacén 1, Estante B, Vitrina B-4, etc.)

Registrar la forma farmacéutica del medicamento (Ejemplo: jarabe, ampolla, comprimido, cápsula, etc.)

Registrar la concentración del medicamento (Ejemplo: 5mg/5ml, 500 mg, 1.2 UI, etc).

Registrar la fecha (día, mes y año) de cada una de las transacciones que se realiza con el medicamento, insumo y reactivo registradoen la tarjeta de Kárdex de la FIM1 (ENTRADAS, SALIDAS y/o AJUSTES).

Registrar la cantidad de medicamentos, insumos y/o reactivos que están ingresando a la FIM de la fuente oficial de distribución(proveedor oficial).

Registrar la cantidad de medicamentos o insumos que están saliendo de la FIM para consumo (entregados directamente al usuario),este dato lo registrará en base a sus recetarios/recibos haciendo la discriminación para usuarios SUMI, PROGRAMA y VENTA.Registrar la distribución secundaria a otra FIM de su red, en caso de ser su FIM de referencia y tener la función delegada de abastecera las FIM de su red

Registrar las cantidades de medicamentos e insumos que salen de la FIM, AJUSTES (-) y medicamentos e insumos que ingresana la FIM AJUSTES (+) por razones diferentes a consumo usuario y entregas que no sean del proveedor oficial. Los diferentes tipos de ajuste se registran según el siguiente cuadro de abreviaciones:

CÓDIGO:

NOMBRE DEL PRODUCTO:

UBICACIÓN:

FORMA FARMACÉUTICA:

CONCENTRACIÓN:

FECHA:

ENTRADAS:

SALIDAS:

AJUSTES:

AJUSTES POSITIVOS AJUSTES NEGATIVOS

- Transferencia = TR - Transferencia = TR- Préstamo ingresado = PRI - Préstamo salido = PRS- Inventario físico = IN - Inventario físico = IN- Error de registro = ER - Error de registro = ER- Recibido de otra fuente = ROF - Expiración = EXP- Devolución de préstamo = DVPR - Dañados/fallados = DF

- Robo = RB- Capacitación = CP- Pérdida = PD- Promoción = PRM

1 Farmacia Institucional Municipal

Actualizar el saldo después de cada transacción (movimiento): si es una ENTRADA, sume la cantidad de medicamentos, insumoo reactivo que están ingresando a la FIM al saldo, si es una SALIDA, reste del saldo la cantidad entregada por concepto de usuarioSUMI, PROG. o VENTA. En el caso de los ajustes: si es un AJUSTE POSITIVO, sume al saldo la cantidad que ingresa como ajustepositivo y si es un AJUSTE NEGATIVO, reste al saldo la cantidad que sale como ajuste negativo.

Registrar la clave o el número de documento con el que ha enviado o recibido los medicamentos, insumos o reactivos (Ejemplo: Elnúmero de la nota de remisión/recepción, Factura, números de recetario/recibo, etc.).

Registrar el nombre del Proveedor o FIM de referencia del que está recibiendo el medicamento, insumo o reactivo.

Registrar SUMI, si el producto entregado corresponde a usuarios SUMI; Programas, si el producto entregado corresponde a usuariosde Programa o Venta, si el producto está siendo vendido a usuarios no contemplados en los dos anteriores.Si su FIM es la de referencia y realiza distribución secundaria a las otras FIM de su red, registre el nombre de la FIM al que ustedestá realizando la distribución secundaria.

Registrar el costo unitario al que se está adquiriendo el medicamento, insumo o reactivo (costo proveedor).

Registrar el saldo monetario que equivale al saldo en existencia de medicamentos, insumos o reactivos, multiplicado por el costounitario revalorizado.

Anotar la fecha de expiración o vencimiento que esta consignada en el envase del medicamento, insumo o reactivo registrado.

Anotar el numero de lote que está consignado en el envase del medicamento, insumo o reactivo registrado.

SALDO:

No y Clave Doc.:

Recibido de:

Expedido a:

COSTO UNITARIO:

SALDO REVALORIZADO:

FECHA DE VENCIMIENTO:

No DE LOTE:

NOTA: Se debe llenar una tarjeta de Kárdex por cada MEDICAMENTO SEGÚN FORMA FARMACEUTICA Y CONCENTRACIÓN


99


Servicio Departamental de Salud:

Municipio: Red:

Establecimiento:

Nombre del Usuario: Edad: Sexo: F M

Domicilio: Otro registro: Fecha:

SUMI: No. deRegistro

PROGRAMASVENTA

DIAGNOSTICO:

VALOR

UNITARIO TOTAL

MEDICAMENTO(Nombre Generico, Forma Farmaceutica y

Concentracion)CODIGO

CANTIDAD

RECETADA DISPENSADA

TOTAL

Firma del Usuario: Dispensado por:

C.I.: Firma:

SELLO

INDICACIONES: Rp./

Recetado por:

Telefono: Firma:

RECETARIO / RECIBO

FarmaciaInstitucionalMunicipal

Form. SNUS-O2

MINISTERIODE SALUDY DEPORTES FIM


100


Instructivo para el llenado del Recetario Recibo(Form. SNUS - 02)

Registrar el Nombre del SEDES al que corresponde el Establecimiento de Salud.

Registrar el Nombre del Municipio al que corresponde el Establecimiento de Salud.

Registrar el nombre de la Red de salud a la que corresponde el Establecimiento de Salud

Registrar el nombre del Establecimiento de Salud donde se presta la atención.

Si el medicamento o insumo suministrado corresponde al SUMI, registrar en la casilla SUMI, con números y letras legibles el No

de Registro del usuario que se atiende.

Si el medicamento o insumo suministrado corresponde a un Programa, registrar en la casilla.PROGRAMA, el nombre al que pertenece el programa, por ejemplo: Tuberculosis (TB),Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), Salud Sexual y Reproductiva (SSR).

Si el medicamento o insumo suministrado, tiene costo para el usuario, marcar con un “X” en la casilla VENTA.

Registrar con letra clara los Nombres, Apellido Paterno y Materno del(la) usuario(a).

Registrar en números legibles la Edad del(la) usuario(a).

Marcar con una “X” en la casilla F, si el sexo de la usuaria es femenino o en la casilla M, si el sexo del usuario es masculino.

Registrar el domicilio completo del usuario, zona, barrio, calle y número de vivienda.

Registrar el número de control de la institución o el numero de la carpeta familiar.

Registrar la fecha en que se prescribe el recetario/ recibo al usuario.

Registrar claramente el Diagnóstico.

Registre el número del código establecido por medicamento según la lista de medicamentos esenciales.

Registrar claramente el nombre genérico (DCI), forma farmacéutica y concentración de cada medicamento o insumo recetado.

El prescriptor, debe registrar:En la columna cantidad RECETADA, la cantidad de cada uno de los medicamentos o insumos prescritos.El dispensador, debe registrar:En la columna cantidad DISPENSADA, la cantidad de cada uno de los medicamentos e insumos entregados al usuario.

Registrar el costo UNITARIO, de cada uno de los medicamentos o insumos entregados al usuario.

Multiplicar el valor unitario por la cantidad dispensada de cada uno de los medicamentos o insumos entregados al usuario.

Registrar la suma del valor total de los medicamentos dispensados.

Deberá firmar el paciente.

Registrar el número de carnet de identidad del usuario atendido.

Registrar con letra clara y legible el nombre del dispensador.

Firma del dispensador.

Sellar con el sello del Establecimiento de salud, cada recetario/recibo entregado al usuario como constancia de atención realizadapor el servicio.

Registrar claramente la dosis y la frecuencia con la que se debe consumir el medicamento o insumo recetado; este registro deberealizarlo el prescriptor.

Registrar con letra clara y legible el nombre del prescriptor.

Firma del prescriptor.

Registrar el teléfono del prescriptor, y/o el teléfono de la institución.

SEDES

MUNICIPIO

RED

ESTABLECIMIENTO

SUMI: No de Registro

PROGRAMAS

VENTA

NOMBRE DEL USUARIO

EDAD

SEXO

DOMICILIO

OTRO REGISTRO

FECHA

DIAGNOSTICO

CODIGO

MEDICAMENTO(Nombre genérico, forma farmacéuticay concentración

CANTIDAD

VALOR UNITARIO

VALOR TOTAL

TOTAL

FIRMA DEL PACIENTE:

C.I.:

DISPENSADO POR:

FIRMA:

SELLO:

INDICACIONES RP. /

RECETADO POR:

FIRMA:

TELEFONO:

1. Original: Entregar al usuario2. Primera copia: Adjuntar a la Historia Clínica3. Segunda copia: Archivo FIM4. Tercera copia: Archivo para descargo.

Los datos a registrase en el Recetario/Recibo se anotarán con letra clara y legible; estos datos son los siguientes:

El Recetario Recibo es un instrumento de registro diario de consumo que debe ser llenado por el prescriptor, luego de prestar atención médica al usuario y posteriormente por eldispensador al momento de realizar la entrega del medicamento o insumo al usuario. El recetario recibo se debe llenar (un original y tres copias), este formulario tiene una casillacon No de registro el cual irá preimpreso para facilitar el control.


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Instructivo para el llenado del Informe Mensual de Movimientode Medicamentos e Insumos (IMM)

(Form. SNUS-03)

Este informe debe ser realizado y remitido en forma mensual según calendario siendo la fecha límite de entrega el 5to día del mes siguiente.

FIM2

Elaborar el IMM de su FIM y remitir a:

1.Original: Archivo de la FIM

2.Primera copia: FIM de referencia3

3.Segunda copia: DILOS7

4.Tercera copia: Gerente de red

FIM de Referencia

Elaborar el consolidado de las FIM bajo suresponsabilidad incluyendo el IMM de suFIM y remitirlo a:

1.Original: Archivo FIM de referencia

2.Primera copia: DILOS

3.Segunda copia: Gerente de red

4.Tercera copia: Archivo para descargo.

Gerente de Red

Elaborar el consolidado de las FIM dereferencia bajo su responsabilidad y remitirlaa:

1.Original : Archivo de la Red

2.Primera copia: SEDES4 /JEFE FRM-LAB5

3.Segunda copia: SEDES / Resp. SSR8

4.Tercera copia: SEDES / Resp. SUMI10

SEDES

Elaborar el consolidado de los Gerentesde Red de su regional y remitirlo a:

1.Original: Archivo SEDES

2.Primera copia: MSD / UNIMED6

3.Segunda copia : MSD / DDSS9

4.Tercera copia: MSD / UNG-SUMI.

Registrar el nombre del SEDES al que corresponde la información.Registrar el nombre del Municipio al que corresponde el Informe.Registrar el nombre del Establecimiento de Salud al que corresponde el Informe.Registrar el nombre de la persona responsable del Establecimiento de Salud.Registrar el nombre de la Red de salud a la que corresponde el Establecimiento de SaludRegistrar el día, mes y año del mes que se está reportando.Registrar el número del código establecido por medicamento según la Lista de Medicamentos Esenciales.Registrar los medicamentos e insumos que se utilizan en el Establecimiento de Salud utilizando el nombre genérico (DCI).Registrar la forma farmacéutica del medicamento (Ejemplo: jarabe, ampolla, comprimido, cápsula, suspensión, etc.).Registrar la concentración del medicamento (Ejemplo: 5mg/ml, 50mg, 1.000.000 U.I., etc.).Registrar el saldo de medicamentos con el que se inicia el mes, este saldo debe ser el mismo con el que se terminó el mes anterior;por tanto, debe copiar el dato de la columna E, SALDO DISPONIBLE FINAL DEL MES del Informe Mensual de Movimiento (IMM).Copiar en la columna A SALDO A INICIO DEL MES SUMI I el saldo con el que se terminó el mes anterior, de la Columna E SALDODISPONIBLE FINAL DEL MES SUMI I , Informe de Movimiento Mensual del mes anterior.Copiar en la columna A SALDO A INICIO DEL MES PROG. II el saldo con el que se terminó el mes anterior, de la Columna E SALDODISPONIBLE FINAL DEL MES PROG. II, Informe de Movimiento Mensual del mes anterior.Copiar en la columna A SALDO A INICIO DEL MES VENTA III el saldo con el que se terminó el mes anterior, de la Columna E SALDODISPONIBLE FINAL DEL MES VENTA III , Informe de Movimiento Mensual del mes anterior.Copiar en la columna A SALDO A INICIO DEL MES TOTAL I + II + III el saldo con el que se terminó el mes anterior, de la ColumnaE SALDO DISPONIBLE FINAL DEL MES TOTAL I + II + III, Informe de Movimiento Mensual del mes anterior.Registrar la cantidad de medicamentos, insumos y reactivos recibida de su proveedor oficial. (Copiar este dato de la columna deingresos de su tarjeta Kárdex)Registrar la cantidad de medicamentos e insumos recibidos para el SUMI en el mes.Registrar la cantidad de medicamentos e insumos recibidos para PROG. en el mes.Registrar la cantidad de medicamentos e insumos recibidos para la VENTA en el mes.Sumar las cantidades de medicamentos recibidos en el mes que se reporta tanto para SUMI I, PROG. II y VENTA III .Registrar las cantidades consumidas (entregadas al usuario en el mes), de los medicamentos e insumos.Registrar la cantidad de medicamentos e insumos consumidos (entregados a usuarios del SUMI ) en el mes.Registrar la cantidad de medicamentos e insumos consumidos (entregados a usuarios de PROG.) en el mes.Registrar la cantidad de medicamentos e insumos consumidos (entregados a usuarios por VENTA) en el mes.Sumar el consumo de medicamentos e insumos tanto del SUMI I, PROG. II y VENTA III.Registrar las cantidades de medicamentos e insumos que salen de la FIM, AJUSTES (-) y medicamentos e insumos que ingresana la FIM AJUSTES (+) por razones diferentes a consumo usuario y entregas que no sean del proveedor oficial. Los diferentes tiposde ajuste se registran según el siguiente cuadro de abreviaciones:

SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUDMUNICIPIOESTABLECIMIENTORESPONSABLEREDMES REPORTADOCODIGOMEDICAMENTOS E INSUMOSFORMA FARMACEUTICACONCENTRACION“A” SALDO A INICIO DEL MES

SUMI I

PROG. II

VENTA III

TOTAL I + II + III“B” RECIBIDO EN EL MES

SUMI I PROG. II VENTA III TOTAL I + II + III

“C” CONSUMO DEL MES SUMI I PROG. II VENTA III

TOTAL I + II + III“D” AJUSTES

AJUSTES POSITIVOS AJUSTES NEGATIVOS

- Transferencia = TR - Transferencia = TR- Préstamo ingresado = PRI - Préstamo salido = PRS- Inventario físico = IN - Inventario físico = IN- Error de registro = ER - Error de registro = ER- Recibido de otra fuente = ROF - Expiración = EXP- Devolución de préstamo = DVPR - Dañados/fallados = DF

Registrar el SALDO DISPONIBLE FINAL DEL MES aplicando la siguiente formula A + B + C, tanto para SUMI, PROG. y VENTA.

Sumar columna A SALDO INICIO DEL MES SUMI I + Columna B RECIBIDO EN EL MES SUMI I – Columna C CONSUMO DELMES SUMI I + Columna D AJUSTES Positivo, en caso de que el SUMI tenga un ingreso de una fuente diferente al de su proveedoroficial (este dato copiar de la tarjeta de Kárdex) – Columna D AJUSTE Negativo, en caso de que el SUMI tenga una salida diferentea la de consumo usuario.Sumar columna A SALDO INICIO DEL MES PROG. II + Columna B RECIBIDO EN EL MES PROG. II – Columna C CONSUMODEL MES PROG. II + Columna D AJUSTES Positivo, en caso de que el PROG. tenga un ingreso de una fuente diferente a la de suproveedor oficial (este dato copiar de la tarjeta de Kárdex) – Columna D AJUSTES Negativo, en caso de que el PROG. tenga unasalida diferente a la de consumo usuario (este dato copiar de la tarjeta de Kárdex).Sumar columna A SALDO INICIO DEL MES VENTA III + Columna B RECIBIDO EN EL MES VENTA III – Columna C CONSUMODEL MES VENTA III + Columna D AJUSTES Positivo, en caso de que VENTA tenga un ingreso de una fuente diferente al de suproveedor oficial (este dato copiar de la tarjeta de Kárdex) – Columna D AJUSTES Negativo, en caso de que VENTA tenga una salidadiferente a la de consumo usuario (este dato copiar de la tarjeta de Kárdex).Sumar SALDO DISPONIBLE FINAL DEL MES SUMI I, PROG. II y VENTA III.Registrar todas las explicaciones adicionales al formulario que no puede registrar en números y que sirven para explicar, por ejemplo(de donde y hacia donde se están realizando los ajustes, etc.).Registrar el Nombre y Apellido del responsable de la FIM que está elaborando el Informe.Firmar como constancia de quien elabora y reporta el informe.Registrar el día, mes y año en el que se elabora el Informe.

“E” SALDO DISPONIBLE AL FINALDEL MES

SUMI I

PROG. II

VENTA III

TOTAL I + II + IIIObservaciones:

Elaborado por:Firma:Fecha:

2 Farmacia Institucional Municipal3 Farmacia Institucional Municipal que se encuentra en el C.S. de mayor complejidad de su municipio, será la responsable de consolidar y remitir toda la información de las FIM de su municipio.4 Servicio Departamental de Salud5 Farmacia y Laboratorio6 Unidad de Medicamentos7 Directorio Local de Salud8 Salud Sexual y Reproductiva9 Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud10 Seguro Universal Materno Infantil

- Robo = RB- Capacitación = CP- Pérdida = PD- Promoción = PRM


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FIM


104


Instructivo para el llenado del Informe Mensual de Movimientode Medicamentos e Insumos (IMM)

(Form. SNUS-03)

Este informe debe ser realizado y remitido en forma mensual según calendario siendo la fecha límite de entrega el 5to día del mes siguiente.

FIM primer Nivel

Elaborar el CPT de su FIM y remitir a:

1.Original: Archivo de la FIM

2.Primera copia: Se envía a la FIM dereferencia

3.Segunda copia: Se envía al DILOS15

4.Tercera copia: Gerente de Red.

FIM de Referencia12

Elaborar el consolidado de las FIM bajosu responsabilidad incluyendo el CPT desu FIM y remitirlo a:

1.Original: Archivo de la FIM de referencia.

2.Primera copia: Se envía al DILOS

3.Segunda copia: Se envía al Gerente de red

4.Tercera copia: Archivo para descargo.

Gerente de Red

Elaborar el consolidado de las FIM dereferencia bajo su responsabilidad yremitirlo a:

1.Original : Archivo de la Red

2.Primera copia: SEDES13 / JEFE FRM-LAB

3.Segunda copia: SEDES / Resp. SSR

4.Tercera copia: SEDES / Resp. SUMI

SEDES

Elaborar el consolidado de los Gerentesde Red de su regional y remitirlo a:

1.Original: Archivo SEDES

2.Primera copia: MSD / UNIMED14

3.Segunda copia: MSD / DSS16

4.Tercera copia: MSD / UNG-SUMI.17

Registrar el nombre del SEDES al que corresponde la información

Registrar el nombre del Municipio al que corresponde el Informe.

Registrar el nombre del Establecimiento de Salud al que corresponde el Informe.

Registrar el nombre de la persona responsable del Establecimiento de Salud.

Registrar el nombre de la Red de salud a la que corresponde el Establecimiento de Salud

Registrar el día, mes y año del trimestre al que corresponde el informe (1er día del mes al que corresponde el trimestre al ultimodía del mes que termina el trimestre).

Registrar el nivel máximo fijado por nivel central para su establecimiento de salud.

Registrar el nivel mínimo fijado por nivel central para su establecimiento de salud.

Registrar el número del código establecido por medicamento según la Lista de Medicamento Esenciales.

Registrar los medicamentos e insumos que se utilizan en el Establecimiento de Salud.

Registrar la forma farmacéutica del medicamento (Ejemplo: jarabe, ampolla, comprimido, cápsula, suspensión, etc.).

Registrar la concentración del medicamento (Ejemplo: 5mg/ml, 50mg, 1.000.000 UI, etc.).

Copiar en esta columna SALDO DISPONIBLE FINAL DEL MES “Columna E” del Informe Mensual de Movimiento (IMM) del ultimomes al que corresponde el informe (IMM 3).

Copiar en esta columna el saldo SUMI I

Copiar en esta columna el saldo PROG. II

Copiar en esta columna el saldo VENTA III

Copiar en esta columna el TOTAL I+II+III

Registrar en esta a columna CONSUMO PROMEDIO MENSUAL del trimestre como FIM, (Calculando el consumo promediomensual de SUMI, PROG. y VENTA, para posteriormente sumar los consumos de cada uno y tener el total como FIM).

Copiar del Informe de Movimiento Mensual (IMM) Form. SNUS 03, columna C CONSUMO DEL MES SUMI I, el dato de consumodel 1er mes del trimestre (IMM1), copiar de la columna C CONSUMO DEL MES SUMI I, el dato de consumo del 2do mes del trimestre(IMM 2), copiar de la columna C CONSUMO DEL MES SUMI I, el dato de consumo del 3er mes del trimestre (IMM 3). Aplicar lasiguiente formula.IMM 1 + IMM 2 + IMM 3 = CPM I

3

SEDES

MUNICIPIO

ESTABLECIMIENTO

RESPONSABLE

RED

PERIODO DE

NIVEL MAXIMO18

NIVEL MINIMO19

CODIGO

MEDICAMENTOS E INSUMOS

FORMA FARMACEUTICA

CONCENTRACIÓN

“A” SALDO DISPONIBLE FINAL DELPERIODO

SUMI I

PROG. II

VENTA III

TOTAL (I + II + III)

“B” CONSUMO PROMEDIO MENSUAL

SUMI

11 Farmacia Institucional Municipal12 Farmacia Institucional Municipal de referencia que se encuentra en el centro de salud de mayor complejidad de su municipio, responsable de consolidar y remitir toda la información

de las FIM de su municipio.13 Servicio Departamental de Salud14 Ministerio de Salud y Deportes / Unidad de medicamentos15 Directorio Local de Salud.16 Ministerio de Salud y Deportes / Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud17 Ministerio de Salud y Deportes / Unidad Nacional de Gestión – Seguro Universal Materno Infantil18 Es el nivel máximo de existencias expresado en meses, al que debe llegar un almacén después de recibir una nueva dotación de medicamentos y/o insumos, estos niveles son

fijados por el nivel central 1 vez al año.19 Es el nivel mínimo de existencias expresado en meses, en el que un almacén debe encontrarse al momento de recibir una nueva dotación de medicamentos y/o insumos, estos

niveles son fijados por el nivel central 1 vez al año.


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ministerio de salud y deportes - …clae.codigosur.net/downloads/normasae/normaantic... ·...

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