Ministerio de Educación Superior de la República de CubaTítulo: Influencia de una metodología diagnóstica intersectorial en el
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Año 2017.
Autor: Dra. Yoxaine Rodríguez Escalona.
Tutor: Dr. Cesar Enrique Prego Beltrán.
Esp. Psiquiatría Infanto –Juvenil.
Profesor auxiliar
Tesis para optar por el Título de Especialista de Primer Grado en
Medicina General Integral.
1.1 Análisis de la evolución histórica del trastorno como categoría
diagnóstica. Primeras aproximaciones al Constructo. ----------------------- 5
El constructo de TDAH según el Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales. ------------------------------------------- 5
1.2 Características clínicas, del TDAH----------------------------------------------- 9
Criterios DSM V para trastorno déficit de atención e hiperactividad.------ 10
1.3 Necesidad de establecer ejes de diagnóstico para la evaluación integral de los
pacientes con TDAH.------------------------------------------------------------- 12
Fase 1: psico-pedagógica----------------------------------------------------------------- 32
2.3- Técnicas para el procesamiento estadístico------------------------------------- 38
Análisis y discusión de los resultados.-------------------------------------------------- 39
Conclusiones---------------------------------------------------------------------------------- 51
Recomendaciones--------------------------------------------------------------------------- 52
determinar influencia de una metodología diagnóstica intersectorial en el
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en una escuela primaria en
área de salud Pedro de Toro, entre 2016-2017. Para los estudiantes el universo
fue de 32 con una muestra intencional de 15 niños. Para los profesores el
universo fue de 42 miembros con muestra intencional de 20.
Los datos se recogieron en dos fases: una psicopedagógica para determinar el
nivel de conocimiento de profesores y la identificación de los casos sospechosos
de TDAH. La otra fue clínico-psicológica para definir el diagnóstico
multidimensional y su comorbilidad. En este proceso se utilizaron cuestionarios,
pruebas psicológicas, entrevistas, observación, criterio de la psicopedagoga y de
la maestra. Los resultados se procesaron a través de estadígrafos descriptivos
como razón y proporción de exposición.
Los resultados revelaron que antes de aplicar la metodología todos los docentes
obtuvieron un bajo nivel de conocimiento acerca del trastorno, 12 (2.7%) niños
estaban diagnosticados con TDAH y solo 2 tenían determinado comorbilidad.
Después de la metodología se diagnosticaron 15 casos nuevos (3.3%). De ellos
11 (23.8%) poseían alguna comorbilidad.
Se arribó a las siguientes conclusiones: Se produjo incremento de casos
diagnosticados. Del total de la muestra predominó: la forma clínica mixta, el asma
y el trastorno ansioso como trastornos comorbidos y somáticos asociados,
escasa identificación de actividades sociocompensatorias, la etiología mixta,
familias disfuncionales extensas, los escolares presentaron dificultades en el área
social, familiar y escolar con pronóstico reservado.
Palabras claves: Trastornos por Deficit de Atención con Hiperactividad,
diagnóstico multidimensional, comorbilidad.
A mi hermano por ser mi guía…
A mi esposo por acompañarme en este camino…
A mis profesores:
Ania y Nieve por ayudarme en los momentos más difíciles…
A mi tutor Cesar Prego por emplear en mi sus horas de sueño…
A mis compañeros:
INTRODUCCIÓN
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es una condición
psiquiátrica común en la infancia como discapacidad del desarrollo y un trastorno
neuropsicológico heterogéneo. Es un cuadro con diversidad clínica; curso crónico
y prevalencia entre de 0.78% en Hong Kong, hasta 17.8% en Alemania y en Cuba
se reporta entre el 3 y 5 %. Condición causante de problemas que puede durar
toda la vida relacionado con su futura inserción educacional y psicosocial, sino se
asumen estrategias para manejar las dificultades asociadas al trastorno. Es un
problema de alta prevalencia educacional, familiar y social.1
Aunque los primeros estudios se remontan a la primera mitad del siglo XX, es a
partir de 1950 cuando en la literatura científica se identifica a estos pacientes con
el nombre de Disfunción Cerebral Mínima. Concepto que se modifica a partir de la
década de los 60 con el nombre de Hiperactividad, introduciéndose el concepto
actual de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en las clasificaciones
del DSM a partir de los años 70.2-3
El TDAH suele aparecer antes de los 7 años pero deben estar presentes los
síntomas entre 5-7 meses, que interfieran de forma significativa en la actividad
académica, social, familiar y laboral del niño, adolescente o adulto, y que no
puedan ser explicados por la presencia de otra psicopatología.4
Cada vez son más las demandas de atención de padres y/o familiares de niños
que cumplen las pautas diagnósticas para plantear esta entidad clínica. Nuestro
país, con el avance científico-técnico que ha alcanzado en todas las esferas del
conocimiento, no escapa de esta problemática. Se hace necesario instrumentar
estrategias, que garanticen el reconocimiento de los síntomas dianas de esta
patología, así como el diagnóstico precoz por parte de los familiares y maestros
desde edades tempranas del desarrollo.
El TDAH, como entidad clínica, es debate en la prensa y en la literatura médica.5
Sin embargo, la etiología exacta no se conoce. Actualmente se sabe que existe
una fuerte asociación genética, heredabilidad de 60-75%, con múltiples genes
implicados, cada uno con efecto pequeño, pero significativo, que interactúan con
factores ambientales aumentando la susceptibilidad genética al TDAH.6
Se habla del estudio de distintos factores ambientales pre, peri y post natales,
siendo los más consistentes: bajo peso/prematuridad al nacer, exposición a
cigarrillo y alcohol en el embarazo y adversidad psicosocial.6 Los avances más
significativos en las últimas décadas han sido producto de los estudios de
neuroimágenes, aumentando significativamente el conocimiento sobre la
neurobiología del TDAH.
Los hallazgos más consistentes asocian el TDAH a una dismorfología, disfunción
y baja conectividad de múltiples redes fronto-parietal y frontocerebelar, lo que
refleja los distintos dominios cognitivos afectados en el TDAH, como inhibición,
atención y percepción del tiempo. Existen múltiples evidencias que apuntan a un
retraso en maduración cerebral, especialmente en regiones que maduran
progresivamente con la edad, sugiriendo un perfil inmaduro de activación
funcional.
Recientemente se han visto alteraciones en los patrones de conectividad
interregional funcional en relación a controles, tanto durante el reposo como
durante la actividad (tarea cognitiva), procesos que también maduran con el
tiempo.7
Son variadas las formas de presentación de la enfermedad y las manifestaciones
clínicas, así como la conducta a seguir en cada caso, pero es muy importante que
el Médico de Familia y el equipo de la atención temprana estén familiarizados con
las manifestaciones iniciales, para poder mediante la oportuna detección,
establecer, con los integrantes del equipo multidisciplinario, una estrategia de
respuesta a las necesidades educativas especiales que determina este proceso
patológico.
La prevalencia de fracaso escolar entre la población con Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad es significativamente alta. Los problemas del
comportamiento llegan a provocar expulsión de estos niños. El bajo rendimiento
escolar afecta a los estudiantes como consecuencia del trastorno de aprendizaje
en cálculo, lectura o en la expresión escrita así como algún trastorno de ansiedad
comorbidos.
Los adolescentes con la patología reunirán criterios de dependencia o abuso de
sustancias, sufrirá al menos un trastorno comorbe, presentaran en algún momento
de su vida el Trastorno Negativista Desafiante, también presentaran Trastorno
Disocial. El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad más la coexistencia
del trastorno de conducta contribuye a los problemas que se plantean en la
sociedad tales como el embarazo de adolescentes, la violencia, la criminología, la
delincuencia juvenil y los arrestos policiales.8
Las características esenciales del mismo se mantienen con el decursar del
tiempo. Lo que ha evolucionado es nuestra comprensión y el conocimiento que
hemos obtenido. Los expertos coinciden en señalar que el Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad es una discapacidad del desarrollo.9
Sin embargo la existencia de casos diagnosticados en edades escolares por
encima de los ocho años, no es un fenómeno infrecuente. La remisión e
identificación de los casos desde la escuela es muy escasa y su interpretación
pocas veces coincide con el diagnóstico de sospecha del TDAH. Situación que
evidencia un desconocimiento de los criterios presuntivos.
Lo señalado determina dificultades para la identificación y diagnóstico de los
casos. Lo que condiciona un manejo inadecuado de la problemática o su
interpretación incorrecta y en el mejor de los casos un diagnóstico tardío
fundamentalmente en el contexto escolar, donde las alteraciones del trastorno son
más evidente. Esto con mucha frecuencia determina la asociación de otras
desviaciones de la infancia como la fobia escolar y el trastorno de conducta por
solo citar dos de ellos.
Estas realidades son expresión de las insuficiencias en el proceso de
diagnóstico clínico intersectorial del TDAH que constituye el objeto de
nuestra investigación lo que conduce al siguiente problema científico: ¿cómo
influye una metodología intersectorial en el diagnóstico integral del
Trastorno por Déficit de Atención? Con esta racionalidad asumimos la siguiente
hipótesis:
Si se elabora una metodología diagnóstica intersectorial para el TDAH, que
reconozca la diversidad de ejes de evaluación clasificatoria, se logra
incrementar el número de casos con diagnóstico multidimensional.
OBJETIVO GENERAL:
Valorar la influencia de una metodología diagnóstica intersectorial para TDAH.
OBJETIVO ESPECÍFICOS
1-Describir el comportamiento del diagnóstico del TDAH, en las escuelas teniendo
en cuenta:
- Nivel de conocimiento de los profesores antes y después de la metodología con
respecto al trastorno.
- Números de casos existentes antes de aplicar la metodología
2. Identificar las características socio demográfica de los miembros de la muestra.
3. Evaluar la influencia de una metodología diagnóstica intersectorial del TDAH,
teniendo en cuenta:
- Incremento del número de casos diagnosticados.
- Definición del trastorno según ejes diagnóstico antes y después de la
metodología.
1.1 Análisis de la evolución histórica del trastorno como categoría
diagnóstica. Primeras aproximaciones al Constructo.
Durante el siglo XX, el TDAH ha generado una gran controversia conceptual
insuficientemente resuelta hasta ahora. La primera descripción clínica fue
realizada por George Frederic Still en 1902, quien especuló que la alteración
primaria del TDAH podría ser un déficit en el control moral. En 1917, Lafora
mencionó la existencia de niños que exhibían una actividad constante y un alto
nivel de desatención, pero que no presentaban déficit cognitivo. En 1931 Shilder
describió la „hipercinesia en pacientes con antecedentes de sufrimiento perinatal.
El uso de tratamientos psicoestimulantes sólo empezó hacia 1937 en afectados
con hipercinesia, e implicaba la presencia de signos neurológicos blandos y
disfunción cerebral leve. Más tarde, en 1962, Clements y Petersen acuñaron el
término „disfunción cerebral mínima y señalaron la necesidad de evaluar
ampliamente el espectro etiológico, lo que implicaba revisar factores genéticos,
gestacionales, perinatales y traumas emocionales.10
El constructo de TDAH según el Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales.
En la Clasificación Internacional de Enfermedades Octava Edición (CIE-8, 1967)
se incluyó el Síndrome Hipercinético de la Infancia como categoría diagnóstica.
Los sistemas clasificatorios de enfermedades en el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos mentales segunda edición (DSM-II 1968), es el
primero de los manuales en abordar el problema de la hiperactividad y la
impulsividad en los niños, denominándolo „reacción hipercinética infantil.
A principios de los años 70 la insatisfacción con el término “disfunción cerebral
mínima fue en aumento. También se observó creciente tendencia a conceptualizar
la hiperactividad como síndrome conductual, al no demostrar la existencia de
lesión orgánica o disfunción cerebral mínima como etiológica del trastorno.
Autores como Morrison y Steward (1971); Needleman, Gunnue y Lenton (1979) y
Sandberg, Wielgerberg y Shaffer (1980) enfatizaron en los factores psicológicos y
ambientales en la explicación del trastorno.
Investigaciones sobre los factores de riesgo relacionados con la hiperactividad
Morrison y Steward (1971) señalaron la presencia de algún tipo de psicopatología
en los padres, tales como el alcoholismo y/o problemas afectivos, como factores
de riesgo. Idea recogida, más tarde, por Needleman, Gunnue y Lenton (1979)
para referirse a los niños con hiperactividad.
Un hecho importante en este periodo fue la comunicación presentada por Douglas
(1972) en la Asociación Canadiense de Psicólogos. Donde subrayaba los
aspectos cognitivos del trastorno y apuntó la idea de que la deficiencia básica de
los niños hiperactivos era su incapacidad para mantener la atención y controlar su
impulsividad, y no la excesiva actividad motriz lo que supuso un nuevo
planteamiento del problema.
Al final de los años 70 existen tres posturas epistemológicas respecto a la
hiperactividad infantil: la que centran su interés en aspectos psicosociales
(ecológica), los que se inclinan por una postura biologicista y por último, aquellos
que opinan que la etiopatogenia de la hiperactividad involucra variables
biológicas, personales, del desarrollo, psicológicas y sociales, Modelo
Biopsicosocial.
En esta se sitúa Weiss (1975) quien afirma que los tratamientos con
psicoestimulantes solo mejorarían la hiperactividad sin ningún beneficio sobre los
déficit neurocognitivos, los trastornos de conducta, ni siquiera prevendrían los
riesgos conductuales durante la adolescencia.
El resto insiste en la necesidad de producir reajustes significativos en el medio
familiar ya que, según este autor, los problemas evolutivos y pronósticos
asociados a la hiperactividad serían la consecuencia de desajustes precoces en la
relación hijo–padres debido a la hiperactividad. En esa línea Cunnigham en 1978
señala que la intervención exclusiva sobre los aspectos motores (hiperactividad)
dejan al niño solo frente a sus dificultades de realización. Lo que le harían
vulnerable a las distintas fuerzas sociales que estarían en la base inductora de los
futuros problemas de conducta, frecuentes, en etapas posteriores del desarrollo.
Esta racionalidad revela la complejidad del trastorno en su expresión
psicopatológica. Lo que apunta por tanto a la necesidad de considerar la acción
de diferentes recursos de intervención para la modificación global de las
dificultades adaptativas de estos pacientes. Consideración indispensable en
cualquier metodología de intervención del trastorno.
En el segundo quinquenio de los 70 la hiperactividad figuraba en la edición 9na de
la CIE de 1975-1977. Se nombraba indistintamente, como Síndrome de
Inestabilidad en la Infancia de clara influencia francesa o de Síndrome
Hipercinético de la Infancia procedente de la influencia inglesa. Con la publicación
de los manuales diagnósticos y estadísticos de los trastornos mentales, el TDAH
comenzó a tener un referente epidemiológico y elementos de validez psicométrica
a partir de estudios de casos y controles que enfatizaron la sistematización de
síntomas conductuales para generar categorías diagnósticas dicotómicas.
En la CIE-9 (1978) el denominado Síndrome Hiperquinético Infantil quedaba
definido como un trastorno cuyas características esenciales era la falta de
atención y la distracción. Se señalaban, además, como síntomas habituales, la
impulsividad, la agresividad, la desinhibición, la pobreza organizativa, la labilidad
emocional y la sobreactividad motora.
Para 1979, Douglas y Peters argumentaron que el déficit en los sujetos con TDAH
se relacionaba con el mantenimiento de la atención y el esfuerzo. Lo cual
generaba dificultades en la inhibición de impulsos comportamentales, problemas
en la regulación de los niveles de la activación en situaciones que lo demanden,
así como una fuerte necesidad de refuerzo inmediato .
En síntesis la tendencia diagnóstica es predominantemente descriptiva
relacionada con las manifestaciones de la enfermedad y la concepción etiológica
del trastorno, con énfasis en las características comportamentales como la
hiperactividad o la desatención. Existe una amplia denominación del trastorno que
pasa por diferentes nomenclaturas en el afán de revelar una posible etiología
orgánica, (lesión cerebral mínima) o denominaciones marcadas por la lógica
psicoanalítica. (Síndrome de Inestabilidad en la Infancia).
Desde esta etapa la terapéutica se centra en los psicoestimulantes como
preferencia en la intervención del trastorno. Si bien algunos autores comienzan a
comprender la importancia de la familia en la intervención del trastorno aun el
reconocimiento de la participación paciente-familia-comunidad en el proceso no
forma parte de las opciones posibles para los investigadores de la etapa. La
actividad médico se limita al diagnóstico y la intervención psicofarmacológica.
Con el DSM III (APA, 1980), se introdujeron nuevos criterios para la definición del
trastorno denominándolo “déficit de atención con o sin hiperactividad”. Esta
definición otorgó mayor énfasis a los aspectos atencionales como síntomas
nucleares y consideró la semiología neurocognitiva. Se empezaron a hacer
precisiones sobre el curso y la clasificación en diferentes grupos, de acuerdo a la
presencia de síntomas o su remisión.
La clasificación multiaxial de Rutter, en la nueva clasificación y la introducción del
trastorno residual, brindó una visión evolutiva de la hiperactividad infantil. Esto
supone, por primera vez, acercarse clínicamente al trastorno de forma ecléctica,
empírica que posibilita la puesta en común de criterios diagnósticos facilitadores
de un lenguaje común, así como la investigación.
Los criterios propuestos en el DSM-III para el trastorno recibieron críticas de
quienes se oponían a considerar la hiperactividad como trastorno, argumentando
que los síntomas del cuadro no eran específicos de este síndrome, pues lo
comparten otros trastornos de la psicopatología infantil. Las críticas dieron lugar a
la tercera edición revisada DSM-III-R en 1988. Esta agrupó los síntomas en un
único subtipo, el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad.
Este nuevo ajuste en la conceptualización del trastorno tampoco estuvo exenta de
críticas, entre ellas la escasa referencia a los instrumentos o medidas necesarios
para evaluar el trastorno, la ausencia de criterios psicométricos definitorios de la
alteración, la escasa atención prestada al grado de severidad conductual
necesaria para considerar al niño como hiperactivo y la escasa especificidad del
criterio temporal (según García et al. 1997, referido por Calderón Garrido C).11
La CIE-10 enmarca la hiperactividad dentro de la sección F.98 denominada
Trastorno del Comportamiento y de las Emociones de Comienzo Habitual en la
Infancia y Adolescencia.
Los sistemas categoriales como el DSM o la CIE proporcionan criterios
diagnósticos y agrupación de síntomas que permiten a los profesionales el
establecimiento de reglas y de criterios específicos para efectuar el diagnóstico y
orientar el tratamiento. Ambos sistema son clasificaciones descriptivas y no
etiológicas.
Los años 90 podría ser denominada la era de la función ejecutiva, término que
aparece en la mayoría de los estudios sobre psicopatología del desarrollo, que
incluye los del TDAH. Lo que marcara la siguiente etapa en el estudio del
trastorno. La función ejecutiva es el procesos que incluyen una o más de las
siguientes capacidades: la autorregulación, la secuenciación de la conducta, la
flexibilidad de pensamiento, la memoria de trabajo, la planificación, la inhibición de
respuestas y la organización de la conducta.
En la década de los 90 el DSM-IV (APA, 1995), y DSM-IV-TR (2001), mantienen la
denominación de TDAH, que se incluye dentro de los Trastornos por Déficit de
Atención y Comportamiento Perturbador. El TDAH puede manifestarse de tres
formas: con predominio del déficit de atención, con predominio hiperactivo-
impulsivo o combinado.11
Desde aquí se acumularon evidencias que indican alto porcentaje de casos,
donde el TDAH se presenta acompañado de amplio espectro de trastornos
psicopatológicos (Bennet, 2000, referidos por Calderón Garrido C).11 Eso dificulta
el estudio del ya complejo cuadro nosológico y plantea la cuestión del diagnóstico
diferencial del TDAH y los trastornos con los que coexiste. Aspecto a considerar al
desarrollar metodología diagnóstica.
psicopatológicos asociados y no meros epifenómenos del TDAH. Los subgrupos
de sujetos con TDAH, delineados sobre la base de la comorbilidad, pueden tener
factores de riesgo, curso clínico, factores neurobiológicos, respuesta
farmacológica, evolución y pronóstico diferentes.11 Lo que indica la necesidad de
una clasificación exhaustiva que permita abordar toda su complejidad en
metodologías de intervención del trastorno.11
1.2 Características clínicas, del TDAH
El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un trastorno muy
heterogéneo desde el punto de vista clínico. Su variabilidad clínica se ha
expresado a través de la combinación de los síntomas cardinales y asociados, los
inherentes a la comorbilidad y los derivados o influidos por los diferentes factores
ambientales. La sintomatología que caracteriza al TDAH puede ser desigual y
cambiante a lo largo de la vida del paciente.
La comorbilidad es frecuente, más la norma que la excepción, y llega en muchos
casos a tener una relevancia clínica y terapéutica superior a la del propio TDAH.12
El diagnóstico de TDAH se basa principalmente en los criterios establecidos en el
Manual Diagnóstico y estadístico de la Academia Americana de Psiquiatría (DSM)
que surgió del consenso de expertos y de una amplia investigación, para lograr
una categorización más uniforme de trastornos que no cuentan con un marcador
biológico. Dicho diagnóstico requiere la presencia de al menos seis de los nueve
síntomas de cada dominio o una combinación de ambos (inatención,
hiperactividad/impulsividad).
HIPERACTIVIDAD. Anexo.6 Criterios DSM- IV sobre el TDAH.
A.
(1) Seis (o más) de los siguientes síntomas han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente
en relación con el nivel de desarrollo:
Desatención
(a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
(b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en
actividades lúdicas
(c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a
incapacidad para comprender instrucciones)
(e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) A menudo evita, no le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o
domésticos)
(g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej.
juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)
(h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
(i) A menudo es descuidado en las actividades diarias
(2) Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han
persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa
e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad.
(a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que
se espera que permanezca sentado
(c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de
inquietud)
(d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio
(e) A menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor
(f) A menudo habla en exceso.
(g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
(h) A menudo tiene dificultades para guardar turno
(i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej.,
se entromete en conversaciones o juegos)
B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más
ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la
actividad social, académica o laboral.
E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del
estado de
ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la
personalidad).
El diagnóstico de TDAH, requiere que estas conductas sean severas,
desproporcionadas a lo esperado para su nivel de desarrollo y edad, persistentes,
manifestarse en más de un ambiente (casa, colegio) y para las cuales no existe
otra explicación.(13)
Los síntomas cardinales del TDAH no siempre se observan durante la evaluación
clínica, ya que las manifestaciones varían según el contexto, siendo mínimos en
un contexto de recompensa por comportamiento adecuado, supervisión cercana,
actividades que le interesan o en la interacción uno es a uno (consulta médica)14
lo observado por el clínico, dado que las situaciones y demandas a que está
expuesto difieren y también influyen las expectativas.
A esto, además, hay que sumar la heterogeneidad del cuadro clínico, la gran
comorbilidad asociada, como dificultad de aprendizaje y lenguaje, conductas
oposicionistas, trastorno de conducta, trastorno del ánimo, ansiedad y trastorno de
coordinación motora.
Al no contar con un marcador biológico, estamos ante un diagnóstico de
exclusión que exige descartar otras causas con manifestaciones similares como
epilepsia, enfermedad tiroidea, trastornos del sueño, abuso de sustancias o
sexual. Pacientes con Trastornos del Espectro Autista, X-Frágil y otros cuadros
genéticos, pueden presentar TDAH. Todo lo anterior, exige una gran habilidad y
conocimiento del clínico para dimensionar integralmente la situación, desde una
perspectiva del desarrollo neurobiopsicológico. No se requiere de estudios de
laboratorio, neuropsicológicos o de imágenes para establecer el diagnóstico de
TDAH, a menos que los hallazgos en la historia o el examen físico lo ameriten.14
Existen numerosos test neuropsicológicos para evaluar atención, concentración,
memoria de trabajo y otras funciones ejecutivas que están involucradas en el
TDAH. Estudios comparativos de niños TDAH y grupo control han encontrado
diferencias entre los dos grupos, pero no suficientemente significativas para
justificar su uso en el diagnóstico individual de TDAH. Esto se explica por la
heterogeneidad del cuadro y porque los test se aplican al niño en una oficina, que
no es la sala de clase. Sin embargo, son una excelente herramienta para conocer
las debilidades y fortalezas del funcionamiento cognitivo del niño y orientar su
manejo.15
1.3 Necesidad de establecer ejes de diagnóstico para la evaluación integral
de los pacientes con TDAH.
Los criterios de evaluación diagnostica del TDAH debían considerar todas las
características posibles para garantizar un análisis completo que permita la
intervención en todas las direcciones posibles. El propósito referido se logra en un
trabajo intersectorial y multidisciplinaria con participación activa de la familia que
permite definir los siguientes ejes diagnósticos en la evaluación del trastorno en
función de los objetivos de esta investigación.
Para desarrollar un proceso diagnostico exhaustivo, multidimensional e integral
del TDAH que garanticen una visión totaliza dora de las expresiones del trastorno
que permitan elaborar intervenciones integrales debe considerar.
La participación de padres, maestros, y profesionales relacionados con el
cuidado del niño.
El tratamiento en relación con la edad del paciente.
Con esas exigencias se proponen los siguientes rasgos del proceso de evaluación
diagnostica del TDAH.
Exhaustivo: Que incluya todos los aspectos desde donde se expresa el trastorno.
Así desde el punto de vista etiológico se debe realizar una adecuada búsqueda de
los factores causales que cada caso aporta. En la dimensión clínica pose un gran
valor los aspectos semiológicos que se corresponde con los síntomas que
presentan los pacientes. Los aspectos nosográfico se relacionan con las formas
clínicas del trastorno. Así como de las alteraciones comorbidas.
En la dimensión sociocultural deben considerarse los entornos familiar social y
escolar con todos los factores que en cada uno de ellos influya en la totalidad del
diagnóstico. Ello incluye estructura y funcionamiento familiar, rendimiento escolar
en todas las áreas del aprendizaje, métodos educativos y de manejo de cada
caso.
Con enfoque a la potencialidad: que tome en cuenta las potencialidades o
fortalezas del paciente, los entornos donde se desarrolla y los recursos diversos a
emplear.
Personalizado: que parte de las características particulares de cada caso en el
diagnóstico. Donde se valoren los aspectos que dificultan el proceso adaptativo y
compensatorio, así como los factores con potencialidades en esa dirección.
Contextualizado: exige el reconocimiento de las características o factores
particulares de cada entorno donde interactúan los pacientes (escuela, familia,
comunidad). En este caso se refiere tanto a los factores que se encuentran en las
génesis, evolución y curso del trastorno como aquellos que se pueden emplear en
la intervención de las dificultades adaptativas.
El diagnostico deben reconocer la influencia de los diverso ambientes y los
diferentes significados para sujetos distintos y contextos particulares donde se
desarrolla cada paciente y familia.
Sistémico: por la necesidad de reconocer la influencia interrelacionada de todos
los ejes de evaluación diagnostica para configurar una visión totalizadora del
trastorno
Visión evolutiva: demanda una valoración sistemática del curso y continuidad de
la enfermedad en función de identificar periodos o estados de retroceso, mejoría,
agravamiento o estancamiento de la trayectoria de la enfermedad.
Respuesta al tratamiento: que considere el efecto de los distintos tipos de
recursos fármaco terapéutico, psicoeducativo, psicoterapéutico, intervención
educativa y sociocompensatorio o de rehabilitación en cada paciente.
Con estas características se logra desarrollar un adecuado proceso de evaluación
diagnostica que determina los siguientes ejes diagnósticos
a) En correspondencia con los síntomas diana o nucleares predominantes
del TDAH.
El psiquiatra debe realizar de manera sistemática preguntas específicas para
evaluar los dominios sintomáticos principales del TDAH, es decir, la inatención, la
impulsividad y la hiperactividad, y el nivel de afectación vinculado con ellos. Esta
detección debe realizarse sin importar el motivo de consulta, tanto para el
diagnóstico inicial como en el seguimiento de los casos definidos. Puede resultar
útil el empleo de escalas o cuestionarios específicos. La entrevista con los padres
debe incluir los síntomas de TDAH detallados en el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). También debe evaluarse la edad
de inicio, la duración, la gravedad y la frecuencia sintomática.
Esa práctica permite reconocer, según predominen los diversos síntomas del
diagnóstico de uno de los tres subtipos: predominantemente hiperactivo-impulsivo
(TDA/H-HI), predominantemente desatento (DESAT) o combinado (COMB). Este
aspecto de valor nosogràfico se traduce en su significado práctico pues la misma
naturaleza del TDA/H hace que los síntomas cambien con la edad. Los pacientes
pueden evolucionar cambiando los síntomas predominantes y la forma clínica
especifica. Lo que influirá en la respuesta terapéutica.
Por otro lado la presencia de diferencias cuantitativas y cualitativas entre los
subtipos apoya el hecho de que estos pacientes tengan un déficit
cognitivo/disfunción ejecutiva diferente. En la práctica, los niños del grupo DESAT,
con menor disfunción y menos problemas conductuales, podrían no recibir los
servicios que necesitan por no haber sido correctamente identificadas sus
dificultades. El perfil neuropsicológico de los subtipos DESAT y COMB también
muestra particularidades a considerar en la intervención del trastorno.16
En la evaluación diagnostica debe reconocerse que los síntomas son difíciles de
discernir en edades tempranas; y cuanto mayor sea el niño, más pueden
enmascarase o acentuarse los síntomas tanto por la complejidad como por el
aumento de los desafíos académicos. Esta característica hace el proceso
diagnóstico un fenómeno más difícil. El trastorno se convierte en una estructura
abigarrada en la que se unen alteraciones adicionales y las consecuencias
psicopatógena de su entorno en la evolución.
De esta manera será un reto durante la evaluación diagnostica definir los casos
en que los síntomas dianas o nucleares se expresan solos, menos frecuentes, y
aquellos paciente que durante la evolución desarrollan sintomatologías de
patologías comorbidas o que en el momento de diagnóstico inicial ya el trastorno
sea un complejo sintomático donde es difícil definir la forma clínica del TDAH a
partir de los síntomas dianas.
Otro aspecto que entraña dificultad en este eje diagnostico está condicionado por
la particularidad del proceso diagnostico en este sector poblacional. Donde la
relación con el paciente esta mediatizada por la familia. Lo que exige contar con
fuentes indirectas de diagnóstico como los maestros. Sin embargo se reconocen
situaciones contradictorias entre padres y maestros con respecto a la definición
de los síntomas predominantes. Reflejados en resultados de las pruebas como el
Conner.17
Tal situación exige una entrevista minuciosa en cada evaluación diagnostica en las
diversas consultas. Unido a la observación sistemática en consulta y al empleo de
diversas fuentes de información como diferentes familiares, profesores,
entrenadores de deportes, instructores entre otros. En síntesis los síntomas
predominantes y las formas clínicas del trastorno indisolublemente relacionados
son de vital importancia en la evaluación sistemática de los pacientes con TDAH.
Pues guardan conexión con la evolución, pronostico y estrategia de intervención
especifica.
b) En correspondencia con los trastornos mentales comorbidos al TDAH.
Un alto porcentaje de casos de TDAH se presenta acompañado de amplio
espectro de trastornos psicopatológicos.18 Eso dificulta el estudio del complejo
cuadro nosológico y plantea la cuestión del diagnóstico diferencial del TDAH y los
trastornos comorbidos. Los que constituye verdaderos cuadros psicopatológicos
asociados al TDAH. Los subgrupos de sujetos con TDAH y comorbilidad, pueden
tener factores de riesgo, curso clínico, factores neurobiológicos, respuesta
farmacológica, evolución y pronóstico diferentes.18Lo que indica la necesidad de
una clasificación exhaustiva para abordar toda su complejidad en cada caso.
El TDAH se presenta en comorbilidad frecuente con el trastorno oposicionista
desafiante, el trastorno disocial, el abuso de sustancias, los problemas de
aprendizaje, los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, cuadros maníacos y
trastornos del control de los impulsos. En cuanto a la depresión, su aparición
generalmente tiene lugar años después del diagnóstico de TDAH, mientras los
trastornos de ansiedad pueden aparecer junto con el TDAH. Con frecuencia,
aparecen síntomas secundarios como autoestima baja, disforia y labilidad afectiva
leve. Es de utilidad la aplicación de escalas y cuestionarios para un diagnóstico
más preciso.19
De igual modo es importante determinar en cada evaluación si el trastorno
concomitante es la entidad principal que agrava los síntomas de TDAH o si los
síntomas comórbidos son secundarios al TDAH. Este eje diagnóstico es muy
importante pues el plan terapéutico deberá adecuarse a cada trastorno asociado.
Para evitar que la evolución de los pacientes se torne incierta.
No debe omitirse la valoración de los antecedentes y el funcionamiento familiar, la
historia perinatal, la maduración y los antecedentes psiquiátricos del paciente.
Que permitan descartar trastornos específicos del desarrollo, trastornos de
adaptación entre otros. Esta evaluación permitirá identificar indicadores de
comorbilidad psiquiátrica, valorar el estado mental y de ánimo y el proceso de
pensamiento, entre otros parámetros.18
La coexistencia de alteraciones somáticas asociadas al TDAH constituye con
frecuencia un factor agravante o de mal pronóstico del trastorno. Por la
repercusión que puede tener en la actividad de aprendizaje escolar, las relaciones
sociales, el desempeño físico y socio psicológico, la auto aceptación, la
autoestima y los estados emocionales. Factores con potencialidad para la
aparición de trastornos comorbidos. Dentro de esas condiciones las más
frecuentes son:
Trastornos sensoriales periféricos como: debilidad visual, pérdida de la visión,
estrabismo, hipoacusia o sordera. Dificultades estas con gran impacto en el
proceso de aprendizaje y en la esfera psicológico emocional de los pacientes.
Alteraciones somáticas como malformaciones o defectos anatómicos con
deformidades significativas, falta de extremidades superiores e inferiores, total o
parcialmente, existencia de una extremidad más corta, cifosis, escoliosis, pie
cavo, pie varo equino, entre otros.
Trastornos neurológicos: epilepsia, macrocefalia por diversas causas, parálisis
cerebral infantil, síndrome de la Tourete, neurofribromatosis, miastenia gravis.
Enfermedades somáticas crónicas: cardiopatías, nefropatías, asma bronquial y
endocrinopatías. Las pruebas en presencia de hallazgos sugestivos en la historia
médica o en el examen físico puede estar justificado.
Trastornos relacionado con la apariencia: mala oclusión dentaria, microdontia,
macrodontia, diastemas, perdida temprana de los dientes permanentes,
prognatismo, vitíligo, angiomas faciales, dismorfias faciales, psoriasis, acné, labio
leporino y o fisura palatina.
Esos trastornos pueden constituir factores con potencialidad psicopatógena por la
respuesta que se generan en la familia en relación con ellos. Expresado en
actitudes potencialmente psicopatógena como la sobreprotección, permisividad,
rechazo entre otras. En otra dirección la respuesta social ante el trastorno, puede
tomar forma de rechazo, lastima o billying.
Por otro lado las dificultades funcionales y limitaciones que generan las
alteraciones. Así como las dificultades estéticas o en la apariencia puede generar
sentimientos de minusvalía y baja autoestima con efectos negativos desde el
punto de vista psicológico. Los elementos señalados con anterioridad deben ser
estimados por el efecto en el diagnóstico, pronostico, evolución y la terapéutica.
Pues esas condiciones pueden estar en la base de la comorbilidad psicológica de
cada caso.
Las teorías etiológicas del TDAH revelan un trastorno heterogéneo y multifactorial
con base neurobiológica y predisposición genética en interacción con factores
ambientales. Lo que da cuenta de la complejidad etiopatogenica del trastorno. Sin
embargo la ausencia de marcadores biológicos que confirmen de manera
evidente el trastorno, exige la búsqueda activa de síntomas. Para lo cual los
siguientes procederes diagnósticos que determinan la confección detallada y
exhaustiva de la historia clínica cobran esencial significado en la evaluación
diagnostica.
sociales). Examen psiquiátrico. Explorar aspectos dinámicos del ambiente familiar.
Explorar aspectos dinámicos del ambiente escolar. Solicitar caracterización del
profesor. Aplicación de escalas para padres y maestros. Aplicación del test. Indicar
exámenes complementarios según valoración clínica. Aplicar entrevista semi-
estructurada. Aplicar psicometría - Coeficiente Intelectual. Evaluación
psicopedagógica y valorar si existe retraso escolar. Pruebas psicopedagógicas.
Pruebas específicas para valorar la existencia de trastornos específicos del
aprendizaje. Batería de estudios neuropsicológicos.
Esos procederes permiten revelar los factores de riesgo que se aportan desde las
diversas hipótesis etiológicas para definir la existencia de causas más
relacionadas con la severidad, la compleja diversidad clínica y el pronóstico del
trastorno. Las causas de lesiones graves en momentos críticos del desarrollo
influyen en las manifestaciones psicopatológicas posteriores con expresión en
determinadas comorbilidades que impacta la intensidad del trastorno y el
pronóstico.
Para el terapeuta será de gran importancia comprender y revelar la relación que
existe entre los diferentes factores causales y el grado de coincidencia entre
estos. Lo que condiciona la estructura semiológica, nosogràfico, la gravedad,
intensidad, el pronóstico y la estrategia de intervención.
e) En correspondencia con el rendimiento escolar.
La evaluación de los niños o adolescentes con TDAH debe incluir información de
los profesores y psicopedagogos en informes o entrevistas. Así como valoración
de sus cuadernos docente. Siempre que sea posible, valoración en consulta del
desempeño en áreas como lectura y escritura para obtener información sobre la
actividad escolar.
En la escuela se produce un tiempo y un número significativos de interacciones
humanas. Así se generan condiciones tanto de protección como de riesgo por
tanto la evaluación adecuada de potencialidades, fortalezas y amenazas será un
elemento de valor permanente.
Los maestros suelen ser los primeros en detectar las manifestaciones del TDAH
gracias a su posibilidad de observar una gran cantidad de comportamientos de los
niños durante muchas horas en situaciones estructuradas o de juego. Además, su
contacto diario con diversos grupos de estudiantes les permite establecer
comparaciones entre los comportamientos de gran número de niños de la misma
edad. Los maestros son los profesionales que realizan más remisiones iniciales
de niños para evaluaciones específicas del TDAH.18
El rol de los maestros es esencial para establecer el diagnóstico, ya que las
estimaciones que hacen de las conductas de sus alumnos forman parte de los
datos que permiten la evaluación diagnóstica. Junto con las estimaciones de los
padres y los resultados de las pruebas neuropsicológicas aplicadas al propio niño.
Por otro lado, se ha encontrado una relación positiva entre los conocimientos
sobre el TDAH de los maestros y la eficacia de las intervenciones médicas. De
igual forma los profesores proporcionan un feedback útil sobre los efectos
terapéuticos que tienen las intervenciones en diferentes áreas de funcionamiento
del niño. De utilidad para ajustar su dosis de medicación.
El TDAH por si solo es una condición que genera con frecuencia problemas del
aprendizaje, debido a las dificultades neurocomportamentales propias.20 También
debe considerarse en este contexto el agravamiento de su evolución en relación
con: trastornos específicos en la lectura, escritura o el cálculo asociados; las
características de las relaciones con los de su misma edad; el manejo y las
características del agente pedagógico; características del escenario y del proceso
docente y el rendimiento escolar como síntesis de la actividad en este espacio.
Es importante que el profesional determine si la disfunción académica se debe al
TDAH o a la comorbilidad con un trastorno del aprendizaje. Dicha afectación
disminuirá en la medida en que el tratamiento específico para el TDAH haga
efecto. Ante la sospecha de trastornos del aprendizaje, se recomienda aplicar un
tratamiento adecuado para el TDAH antes de realizar cualquier evaluación
adicional. La evaluación psicológica del paciente con TDAH incluye la estimación
del cociente intelectual. De acuerdo con los resultados que se obtengan será
necesario aplicar otros parámetros de evaluación neuropsicológica.
Con frecuencias los estudiantes con TDAH están dentro de los más impopulares
de su grupo o tienen dificultades con el establecimiento de relaciones vinculares.
Estas condiciones u otras derivadas del trastorno los hace victima frecuente de
bullying. Situación con daño significativo a su autoestima, empeora sus resultados
y puede derivar en fobia escolar.
El agente pedagógico, es una figura significativa en el desarrollo personal y en la
evolución de la enfermedad de estos niños y adolescentes. Por tanto evaluar su
repercusión en cada caso es factor imprescindible para identificar posibles
factores de agravamiento relacionados. Donde podemos encontrar el abandono
pedagógico, rechazo, cambios frecuentes de maestros, falta de maestría
pedagógica, empleo de métodos punitivos y desconocimiento del trastorno y su
manejo.
Todo ello puede ser causa de comorbilidad como la fobia escolar, depresión, baja
autoestima y bajo rendimiento escolar que entorpecen una adecuada evolución.
Aun que posean una medicación correcta .De igual manera el espacio escolar y la
manera en que está, la posición que tiene el niño con TDAH en el aula, puede
empeorar los síntomas. Las matriculas excesivas, las dificultades en los medios
de enseñanza. Un proceso docente educativo mal estructurado, sobrecargado, o
que no tome en cuenta las dificultades del estudiante con TDAH, empeoran los
síntomas nucleares, el rendimiento escolar y la perdida de motivación en la
escuela.
Los elementos analizados en este contexto no pueden ser subvalorados o
ignorado en la evaluación de los pacientes con TDAH por el peso significativo que
tiene en la vida y el desarrollo global de estos pacientes. Por tanto las dificultades
que seden o las potencialidades que se empleen en esta etapa y contexto pueden
ser decisivo para toda la vida del paciente con el trastorno.
f) En correspondencia con las potencialidades sociocompensatoria.
Aquí el terapeuta necesita considerar la importancia de un proceso de
intervención que garantice protagonismo de la familia y el paciente con proyección
al proceso diagnóstico. Donde se tome en cuenta que la relación médico paciente
de participación mutua es la más adecuada para estos pacientes. Pues en esa
relación la interacción de los participantes permite al médico, el paciente y la
familia enfrentar de conjunto en la solución de sus problemas.21
La realidad anterior exige identificar y emplear las mejores condiciones y
potencialidades física, psicológicas, espirituales, sociales, culturales y cognitivas
del paciente y la familia. En conjunto con los agentes sociales relacionados en
función de generar una sinergia social desarrolladora.22
El propósito anterior requiere la búsqueda, identificación y desarrollo de
actividades personalizadas que emanen desde los recursos en cada entorno,
socio-sanitario-cultural. Expresado como actividad sociocompensatoria para la
intervención comunitaria de TDAH.23 Esta actividad permite la expresión o
desarrollo de las mejores cualidades, potencialidades o mejores condiciones de
cada caso. Además revela su carácter rector y regulador para dinamizar el
proceso de compensación de los síntomas del TDAH.
La actividad sociocompensatoria del niño y adolescente portador de TDAH, en su
expresión terapéutico-rehabilitatorio se concreta en el despliegue de un modelo
adaptativo, personalizado, desarrollador, contextualizado, con empoderamiento
familiar. Esto se logra en la práctica, se traduce por medio del lenguaje,
actividades y acciones proyectadas al cumplimiento de aspectos normativos y
axiológicos de su comportamiento. Así se eleva la actividad psíquica al nivel de la
conciencia social y actúa como situación formativa de la personalidad.23
Es de gran valor para las familias identificar actividades, deportivas, 24-25-26
artística, manual, artesanal, laboral, productiva y académica, entre otras, con
carácter sociocompensatoria. Unido a la ubicación de áreas de entrenamiento
deportivo, casas de cultura, grupo de teatro, joven club y otros escenarios donde
se puedan desarrollar actividades con potencialidad rehabilitadora, terapéutica,
compensatorio y espacio de integración social.27 Lo que favorecerá la articulación
entre los diferentes sectores de la comunidad en la mejora de la salud y la calidad
de vida de sus hijos.22-23
La actividad sociocompensatoria se revela en las estrategias de intervención que
se construyen con la participación conjunta de los interesados en potenciar las
mejores cualidades del niño con TDAH. En correspondencia con los presupuestos
humanistas, éticos y espirituales que cada familia asume desde sus referentes
culturales.
El valor de la fuerza motivadora de esta estrategia se logra siempre que el niño ha
identificado en la actividad sociocompensatorio una expresión de sus mejores
cualidades, reforzadas por el reconocimiento social y el logro de los mejores
resultados con la actividad concreta; condicionantes de un autoconocimiento. Lo
que se deriva en fuente de autoreafirmación, gratificación y estimulo que el niño o
adolescente intentara repetir o procurara exponerse a ella.
En consecuencia la acción del niño estará orientada a la atención, modificación o
mejoría de todos los aspectos necesarios para conservar este espacio donde
logra reconocer que si bien; existen áreas en las cuales no tiene buenos
resultados en otras esferas o actividades es posible tener mejor o excepcionales
reconocimientos 22 . Con lo que se produce una experiencia emocional correctiva,
como efecto psicoterapéutico de la actividad sociocompensatoria,23 expresión del
carácter consciente, de autodesarrollo, autoaprendizaje, formativo y recurso
terapéutico.
La actividad sociocompensatoria es una construcción cultural; herramienta
adecuada para lograr la transformación adaptativa a través de un aprendizaje
creativo pues los niños con TDAH se apropian de los valores inherente de cada
actividad unido a los mecanismos de reforzamiento positivos y la experiencia
emocional correctivo. Componentes consustanciales de esa actividad que
favorecen las potencialidades adaptativas.
La intersectorialidad es condición necesaria para el desarrollo de la actividad
sociocompensatoria y la articulación de las posibilidades, recursos y actores
diversos de la comunidad.22 Lo que condicionan una sinergia que permite
resultados positivos con modificación compensatoria de las alteraciones iniciales.
Esta actividad puede adoptar cualquier forma de actividad portadora y creadora
de valores, hacia donde se puede dirigir la conducta y el interés. Componentes
activadores del proceso de modificación positiva de la insuficiencia en los
pacientes con TDAH. Con la consecuente adaptación desarrolladora a la
sociedad.22
g) En correspondencia con la respuesta al tratamiento.
El tratamiento de los pacientes con TDAH debe ser personalizado, planificado,
integral, y multimodal, para atender la totalidad del trastorno.28
Es importante tener en cuenta que las estrategias farmacológicas y psicológicas
se adecuarán a las preferencias del paciente y sus padres. La psicoeducación de
los pacientes y sus padres, la comunicación con grupos de apoyo comunitario y la
adecuación de los recursos escolares son temas a considerar.
El plan terapéutico deberá ser reevaluado en forma regular para adaptarlo a las
necesidades de los pacientes.28 En situaciones como el inicio del tratamiento de
los pacientes con afectación funcional mínima, puede ser de utilidad la terapia
conductual como recurso fundamental. Entre las intervenciones conductuales
efectivas a corto plazo se incluye el entrenamiento de los padres. Es fundamental
resolver situaciones de disfunción familiar generalizada.
Al definir cuál será el tratamiento farmacológico inicial se recomienda que se debe
comenzar con estimulantes.28 La dosis deberá adecuarse a las características de
cada paciente. En general, la relación entre la dosis y la respuesta es lineal. Se
recomienda aumentar la dosis en forma paulatina hasta alcanzar el nivel
adecuado a la respuesta y la tolerabilidad del paciente, y realizar un monitoreo
con la aplicación de escalas objetivas. Debe considerarse que los niños más
pequeños tienen un riesgo mayor de efectos adversos y requieren una titulación
muy lenta.
La atomoxetina puede administrarse en una o dos tomas diarias, esta afecta el
sueño y el apetito en menor medida que los estimulantes. En cambio, puede
generar náuseas o sedación con una frecuencia superior. Además, la respuesta
terapéutica puede demorar varias semanas en aparecer. Esta es la droga de
elección en presencia de abuso de sustancias, ansiedad, tics o intolerancia a los
estimulantes.28
En ausencia de respuesta a los agentes mencionados se recomienda
reconsiderar el diagnóstico, aplicar terapia conductual o administrar otras drogas.
En estos casos es posible que existan comorbilidades no detectadas que afecten
la atención y el control de impulsos. Otras drogas a emplear útiles en estos casos
incluyen bupropión, los antidepresivos tricíclicos y los agonistas alfa adrenérgicos.
La terapia conductual puede ser efectiva como adyuvante.
Es recomendable monitorear la aparición de efectos adversos durante el
tratamiento psicofarmacológico. Los efectos adversos más frecuentes del
tratamiento con estimulantes son la disminución del apetito, la pérdida de peso, el
insomnio y la cefalea. También puede observarse irritabilidad, labilidad emocional
y tics. En presencia de efectos adversos será necesario ajustar la dosis, cambiar
la droga o agregar otros agentes. En muchos casos, los efectos no deseados son
transitorios. En caso de insomnio puede resultar útil el agregado de clonidina,
trazodona, antihistamínicos o melatonina. La ciproheptadina puede mejorar la
anorexia.28
Ante la aparición de tics puede resultar útil cambiar de estimulante, administrar
una droga no estimulante o combinar el tratamiento con un agonista alfa
adrenérgico. La atomoxetina puede provocar trastornos gastrointestinales,
sedación y disminución del apetito. En general, dichos cuadros remiten al ajustar
la dosis. De lo contrario, puede ser necesario cambiar de fármaco. Si bien se
informó disfunción hepática al administrar atomoxetina, no es necesario el
monitoreo de rutina al respecto.
Tanto los estimulantes como el modafinilo y la atomoxetina pueden provocar
síntomas psicóticos, agresión y aumento del riesgo de suicidio, aunque con una
frecuencia baja. En dichos casos se recomienda cambiar de droga en lugar de
administrar antipsicóticos o estabilizadores del estado de ánimo. El índice de
muerte súbita entre los pacientes con TDAH que reciben tratamiento
farmacológico no difiere del índice correspondiente a la población general. Se
recomienda evitar los psicoestimulantes en pacientes con enfermedades
cardíacas preexistentes.20-28
Si la respuesta al tratamiento psicofarmacológico es significativa y se asocia con
una normalización del desempeño académico, familiar y social, dicho abordaje
puede considerarse satisfactorio.
Se recomienda realizar evaluaciones periódicas para valorar la continuidad del
tratamiento. Esta debe tener lugar siempre que los síntomas estén presentes y
afecten el funcionamiento del paciente.
El monitoreo periódico permitirá modificar la dosis para potenciar la efectividad y
la tolerabilidad del tratamiento farmacológico e individualizar las características de
las intervenciones psicosociales. En cada consulta, el médico deberá evaluar el
funcionamiento del paciente, los signos vitales, el peso corporal, la talla durante el
tratamiento con estimulantes. Estos pueden asociarse con disminución del
crecimiento esperado, resulta difícil determinar su relevancia clínica. Se
recomienda evaluar el crecimiento una o dos veces por año y considerar la
suspensión temporaria o el cambio de medicación en presencia de una trayectoria
anormal de éste.
Los efectos adversos de la terapia farmacológica a largo plazo, en general no
dejan secuelas, son de intensidad leve a moderada y pueden resolverse mediante
la modificación de la dosis o el cambio de la droga. También debe valorarse la
necesidad de modificar el plan terapéutico por comorbilidades.20
Debe tener en cuenta que algunos pacientes con TDAH presentarán deterioro
progresivo a pesar de recibir tratamiento farmacológico, y otros experimentarán
remisión sintomática y podrán suspender el tratamiento en forma satisfactoria. En
ausencia de síntomas durante un año de tratamiento, resulta oportuno considerar
interrumpir su administración. Entre los signos de remisión del TDAH se destacan
la ausencia de necesidad de cambiar la dosis a pesar del crecimiento del
paciente, la ausencia de deterioro y nivel adecuado de concentración al omitir la
toma.
El tratamiento a largo plazo de los pacientes con TDAH será efectivo en presencia
de una atención continua y especializada. Las consultas de seguimiento deberán
efectuarse de acuerdo con el criterio del profesional tratante y las necesidades del
paciente y su familia, así como con los recursos y opciones disponibles. La
comunicación con la familia y otros informantes debe ser fluida para conocer el
nivel de control sintomático y de tolerabilidad del tratamiento.
Es importante reconocer que los fármacos no resuelven aspectos como las
habilidades sociales deficientes, la baja motivación en la escuela, el desempeño
académico deficiente y el desgaste emocional en cuidadores; que pueden
disminuir con las intervenciones psicosociales. La intervención combinada, versus
la exclusivamente medicamentosa, mejora: síntomas negativitas, agresivos e
internalizados, las habilidades sociales reportadas por maestros, las relaciones
padres-hijos y el desempeño en la lectura. Las intervenciones con padres y
maestros favorecen la reducción de síntomas y mejoran el desempeño escolar del
niño.
h) En correspondencia con las características de los entornos de
interacción (familia y comunidad).
Este aspecto tiene como premisa entender que el desarrollo humano está
condicionado por una relación única e irrepetible entre el sujeto y su entorno, que
determina las líneas del desarrollo. Permite al individuo adquirir nuevas
propiedades de la personalidad. Para posibilitar que lo social se transforme en
individual. Se reconocen que la naturaleza psicológica humana representa el
conjunto de relaciones sociales, transferida al interior y convertida en funciones de
la personalidad y formas de su estructura.19-28
Las manifestaciones concretas del TDAH, las alternativas educativas,
terapéuticas, rehabilitatorio y las potencialidades de cada paciente, se dan como
resultado de la influencia condicionante de los factores sociales, culturales e
históricos, en interacción con lo genético y lo biológico. Lo que indica la
importancia de los entornos de interacción durante el proceso diagnóstico,
terapéutico y de rehabilitación.
En estos entornos se dan condiciones de agravamiento o de riesgo para la
aparición de comorbilidad y mal pronóstico del TDAH. Así como factores de
protección o potenciadores de las mejores cualidades de cada caso y su entorno,
para el desarrollo de actividades sociocompensatorias, intersectorialidad y
empoderamiento social. Lo que redunda en evolución adecuada del TDAH.24-25
En relación con los factores agravantes, en estos pacientes, existe con mucha
frecuencia el riesgo de descuido y discriminación tanto dentro de la familia como
en las instituciones y la comunidad.
En el ámbito familiar el trastorno predispone la aparición de perturbaciones
emocionales que influyen en toda la familia y depresión en los cuidadores. Los
pacientes con TDAH podrían ser acosados, golpeados y castigados cruelmente a
causa de sus síntomas o conducta por los hermanos, padres frustrados u otros.
Se reconoce la frecuente asociación de estos trastornos con violaciones a los
derechos humanos de estas personas. Aquí es necesario explorar los factores
potencialmente psicopatógeno del medio. Así como las crisis y la disfunción
familiar, como factores agravantes del trastorno y causa de comorbilidad.
En el ámbito escolar: bajo rendimiento escolar a causa del desconocimiento del
manejo adecuado de estos trastornos, abandono pedagógico, maltrato, asedio
escolar, rechazo. Todo lo cual conduce a fobia escolar, baja auto estima,
depresión abandono de los estudios y fracaso escolar.
En el ámbito de la salud. Los profesionales sanitarios pudieran no tomar en serio
sus quejas y suponer que “todo está en sus mentes”. Los profesionales sanitarios
pudieran no dedicar tiempo a explicar el tratamiento o procedimientos al paciente
y la familia. En el ámbito social. Escasa participación en las actividades
comunitarias. Las madres o las familias podrían ser también estigmatizadas o
aisladas.
Por tanto una respuesta adecuada a las características y necesidades de este
grupo poblacional exige considerar un enfoque intersectorial, inter y
transdisciplinario, personalizado, con interacción entre la atención primaria y
secundaria con proyección comunitaria. Puede afirmarse que se trata de un
problema que desborda los interese, la influencia y la responsabilidad de las
instituciones y los profesionales de la salud para revelarse como problema y
desafío para la sociedad en todo su extensión.
La atención adecuada de estos niños demanda construir enlaces/redes con
servicios y redes de apoyos de salud, educativos, sociales y de rehabilitación
comunitaria disponible para el niño y la familia. Donde existen potencialidades,
fortalezas, oportunidades, recursos y posibilidades para el tratamiento,
rehabilitación y adaptación social a considerar en la evaluación de cada caso.24
i) En correspondencia con la evolución y pronostico del trastorno.
Esta perspectiva constituye un eje sistematizador de síntesis e integración de
todos los aspectos atendidos hasta aquí pues ofrecer un juicio sobre la evolución
que tendrá la enfermedad, sus alternativas, duración, probable terminación y
secuelas. Propone una conjetura o predicción sobre la evolución y
comportamiento futuro del trastorno.
Se trata del establecimiento de las expectativas con la evolución del TDAH en
cada caso, teniendo en cuenta factores que influyen positiva o negativamente
tales como: Edad; forma clínica del TDAH; intensidad de los síntomas;
características biológicas: relacionada con la existencia de enfermedades
orgánica, trastornos visuales, auditivos y malformaciones congénitas;
características sociales: relacionada con la comunidad done vive y las
interacciones del niño con las demás personas.
Características familiares: como apoyo familiar, familias incompletas por ausencia
de uno de los padres o ambos, violencia familiar, métodos educativos
inadecuados, familia extensa o ampliadas; actividad escolar y aprendizaje:
rendimiento escolar, interacción con maestros y compañeros de estudio,
adaptación o rechazo a la escuela y potencialidades o fortalezas. Un conocimiento
completo y amplio del paciente con TDAH favorece el pronóstico.
Ello supone estimar el comportamiento futuro del niño con TDAH, tanto negativo
como positivo o sea: duración del TDAH, si el niño lograra superar sus
dificultades, si empeoraran los síntomas, como cree que serán su desempeño
social, emocional, escolar, profesional, posibilidad de que transite hacia otra
enfermedad mental, si la enfermedad se cura y secuelas de la enfermedad. Se
debe valorar cómo se comportan los factores referidos y establecer predicciones o
expectativas del TDAH. De acuerdo a la posibilidad de solución estos juicios o
predicciones se pude plantear las siguientes posibilidades de pronóstico:
a) Favorable: cuando todos los factores referidos con anterioridad apuntan a una
solución favorable acorto o mediano plazo, mediante una intervención adecuada,
pero factible. Quiere decir que con la intervención se puede lograr modificación
positiva del TDAH.
b) Reservado: cuando la evolución favorable depende de factores ajenos a la
intervención, aunque la misma sea oportuna y adecuada. Por ejemplo, pocos
recursos psicológicos o sociales de la familia o del niño.
c) Desfavorable: cuando el trastorno suele tener una evolución progresiva hacia el
empeoramiento con independencia de la intervención médica o de los factores
familiares o sociales.
En relación con la evolución se asumen las siguientes opciones:
1- Retroceso: después de períodos de mejoría el paciente empeora los síntomas.
Ejemplo la interrupción de los medicamentos puede generar esta condición.
2- Agravamiento: empeoran los síntomas ante la existencia de algún factor emergente
con acción psicopatógena que determina la aparición de cualquier condición comorbida
3- Sin modificación: se mantienen los síntomas con la misma intensidad a pesar de las
intervenciones.
4- Mejorado: modificación significativa de los síntomas con disminución de la intensidad y
la frecuencia.
1.4 Caracterización etiológica del trastorno.
Entre las causas principalmente en el TDAH se describen alteraciones en los
neurotransmisores y en la función selectiva de la formación reticular, y se admite una
base genética y la acción de factores ambientales.29 Las posibles causas del TDAH, se
encuentran vinculados los siguientes factores.
-Factores psicosociales y ambientales: en estos factores se encuentra inmersa la
psicopatología de los padres, el bajo nivel socioeconómico y el estrés psicosocial de la
familia, también se ven inmerso la mala alimentación, el consumo de alcohol y el
elevado exceso de los videos juegos.12
- Factores biológicos (prenatal, perinatal y posnatal): Durante el proceso prenatal se
presentan antecedentes que pueden ser perjudiciales para el feto como son el alcohol,
sustancias estupefacientes, fármacos, los altos niveles de la tiroides (madre),
afecciones placentarias, preclamcia, desnutrición e infecciones.12 En la etapa perinatal
encontramos los factores relacionados con la edad gestacional, los traumas obstétricos
y el sufrimiento fetal .Mientras que en los posnatales se encuentra el peso al nacer , la
hipoxia cerebral , las hipoglucemias , convulsiones y deshidrataciones.12-31
- Factores hereditarios o genéticos: Se ha confirmado que un gran porcentaje de casos
de TDAH se deriva por causas hereditarias, alcanzando un 80% de todos los casos
tratados.12 Los estudios familiares han señalado históricamente una elevada
prevalencia de TDAH entre padres y hermanos de pacientes con TDAH. El riesgo o
probabilidad de TDAH en un hijo llega al 60-90% si uno de los padres lo sufre. En
sentido inverso, un padre o hermano de niño con TDAH tiene de dos a ocho veces más
riesgo de padecer este mismo trastorno que la población general.30
Los estudios de los genes implicados en el TDAH, a través del análisis de casos-control
y estudios familiares o poblacionales, han proliferado de forma notoria en la última
década. El estudio metanalítico de éstos ha evidenciado relaciones establemente
significativas con algunos de ellos, con lo que se ha demostrado un peso moderado en
la etiopatogenia de este trastorno. Aunque los estudios que relacionan los hallazgos
anatómicofuncionales con la arquitectura genética de los pacientes con TDAH son
realmente escasos, parece perfilarse una relación clara entre las formas alélicas del
DAT1 y el volumen y función de los núcleos basales, y entre el genotipo del DRD4 y el
espesor de la corteza frontal. Los hallazgos diferenciales en los perfiles
neuropsicológicos, atendiendo a la fórmula genómica del paciente, son claramente más
dispares.31
Los estudios realizados con pacientes mostraron una relación directa entre la
presencia del alelo 7R del DRD4 y respuestas más impulsivas en tareas
neuropsicológicas. Algunos estudios han demostrado la ejecución diferencial en tareas
cognitivas, sujetos al antecedente histórico de la toma de tratamiento
psicoestimulantes, independientemente de que dicha evaluación se haya realizado sin
medicación. La investigación en la genética del TDAH empieza a abrir puertas en la
tipificación endofenotípica de estos pacientes. La heterogeneidad del genotipo
posiblemente pueda explicar en gran medida la heterogeneidad clínica, no desde una
perspectiva monogénica o como marcador único, sino como múltiples marcadores que
se engranan en su expresión clínica.
Esta característica poligénica dificulta probablemente la obtención de resultados
significativos entre las variables apuntadas y los polimorfismos de un solo nucleótido.
Deberá valorarse en un futuro próximo la interacción de éstos en la explicación
sintomática, cognitiva y volumétrica-cerebral de los pacientes con TDAH. No debe
obviarse, como se comentaba en el inicio, el factor ambiental y su relación con la
genética y la expresión de ésta; factores históricamente implicados o involucrados
en la etiopatogenia del TDAH como el tabaco o el alcohol durante la gestación parecen
mostrar, en estudios preliminares, influencias dispares dependiendo del genotipo del
paciente. Los avances en la genética, el conocimiento más profundo de las redes de
interacción y la influencia del ambiente probablemente podrán explicar en gran medida
la heterogeneidad de este trastorno.12
METODOLOGÍA PARA LA INVESTIGACIÓN
Se realizó un estudio cuasiexperimental de intervención clínico –psicológico para
determinar la influencia de una metodología diagnóstica intersectorial en el
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, que tuvo como universo la
población escolar y el claustro docente de la escuela primaria urbana (Remigio
Marrero) durante el curso escolar 2016-2017, de donde se obtuvo un muestreo en
la siguiente forma:
1- Para la población escolar el universo estubo constituido por 450 estudiantes de
donde se conformó una muestra intencional de 32 niños de preescolar a sexto
grado. Los que fueron pesquizados por los profesores a través de los criterios
diagnósticos. Luego a estos se les aplico la metodologia.
2- Para la población de profesores se partió de un universo constituido por 42
docentes, de donde se obtuvo una muestra intencional de 28 maestros
excluyendo de la muestra los que no están directa y continuamente frente al
proceso docente-educativo (profesores de artes, profesores de educación física,
auxiliares y asistentes pedagógicas).
I. Variable independiente
a) Metodología intersectorial para el diagnóstico del TDAH.
- Cualquier análisis que intente asumir la solución de un problema de salud, debe
tener en cuenta su expresión o manifestación en los diferentes contextos: como la
familia y la escuela; lo cual exige un análisis desde la intersectorialidad que en
nuestra investigación se asume de la siguiente forma:
- Considerar para el diagnóstico dos perspectivas: una psicopedagógica que
determina el diagnóstico de sospecha en el contexto escolar y que precisa de un
nivel de conocimiento adecuado de los profesores para el diagnóstico de
sospecha en el ámbito escolar.
- La otra perspectiva es clínico- psicológico que determina un diagnóstico
definitivo sobre la base de identificar a través de pruebas psicológicas y los
criterios diagnósticos de la entidad nosológica que se sospecha.
La metodología propuesta se estructuró en tres fases y cada una de estas se
conforma por etapas, según se muestra en el flujograma (Anexo I)
FASE 1: PSICO-PEDAGÓGICA
Etapa diagnóstica prevalente
-Identificar el nivel de conocimiento que tienen los profesores.
-Identificar los casos diagnosticados en consulta que son matrícula de la escuela
(casos prevalentes).
Los casos que asisten a la consulta de psiquiatría infantil diagnosticados como
TDAH y forman parte de la matrícula de la escuela se notificaron como caso
prevalentes y formaron parte de la investigación.
Etapa de capacitación
Objetivo: Capacitar a los profesores sobre la identificación de sospecha de
TDAH.
Acciones:
-Aplicar criterios diagnósticos del DSM-V, Conner para maestros (reconocido por
las Normas Cubanas de TDAH 2008)33 y Escala para la detección de los alumnos
con trastorno de la conducta en la enseñanza general y politécnica y laboral, por
parte de los profesores, para el pesquizaje de casos.
En el empleo de los criterios diagnósticos del DSM-IV se insistió en las
manifestaciones concretas de los síntomas del trastorno que se expresan por
comportamientos específicos bien establecidos y fáciles de identificar por
cualquier persona. Estos criterios se reconocen por las Normas Cubanas del
TDAH del Ministerio de Salud pública y por las Guías y Manual de buenas
prácticas del TDAH del Ministerio de educación.
En caso de la Escala para la detección de los alumnos con trastorno de la
conducta en la enseñanza general politécnica y laboral (establecidas por el
Ministerio de Educación en Cuba, 2007) se considero esta herramienta pues
tiene como referencia los criterios diagnósticos del TDAH del DSM-IV, pues de los
40 ítem 19 corresponde con este trastorno y es muy frecuente la coexistencia del
TDAH y el trastorno de conducta.
Con la triangulación de las técnicas mencionadas se pudo garantizar una mayor
efectividad en el diagnóstico de los casos sospechosos.
Etapa de diagnóstico de sospecha de nuevos casos.
Objetivo. Identificar los casos sospechosos de TDAH.
Acciones:
-Evaluar el nivel de conocimiento de los profesores después de la capacitacion.
- Establecer el diagnóstico de sospecha (casos de sospecha de TDAH).
Los responsables de que esta fase se cumpla son los maestros psicopedagogos,
los jefes de ciclo o los subdirectores.
FASE 2: CLÍNICO- PSICOLÓGICO.
Etapa de diagnóstico definitivo
Acciones:
-Aplicación de pruebas psicológicas específicas.
-Precisar el diagnóstico definitivo del trastorno y su comorbilidad, con las
siguientes categorías:
* Sin comorbilidad.
2 – Casos incidentes: constituyen los nuevos reportes del trastorno después de
la aplicación de la metodología
* Con comorbilidad (especificar)
* Sin comorbilidad
3 - Casos discrepantes: constituyen los casos donde el estudio integral arroja
incons