· minas circulante^^.^^ y la actividad de renina y aldostero- na, produciendo por lo tanto un...

www.medigraphic.org.mx

http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm

Rev. Mex. Anest. 1990; 13:167.174

L a clonidina, un derivado imidazol relacionado químicamente con la tolazolina fue sintetizado ori- ginalmente con la finalidad de obtener un agente sim- paticomimético que pudiera descongestionar la mucosa nasal; el rápido reconocimiento de la acción antihiper- tensiva de este fenómeno originó una exhaustiva investi- gación de sus efectos en la neurotransmisión adredrgi- ca perifCrica y en la regulación de la presión arteria1 central' al estimular receptores adredrgicos alfaz en la región ponto-medular, la cual da como resultado una reducción en el tono simpático, disminuyendo catecola- minas circulante^^.^^ y la actividad de renina y aldostero- na, produciendo por lo tanto un aumento del parasimpáti~o.~, l1, le

La administración intravenosa de clonidina produce moderada reducción de la presión arterial sistémica (PAS), frecuencia cardíaca (FC), volumen sistólico (VS) y gasto cardíaco (GC), originándose una disminución en las resistencias vasculares sistémicas (RVS) en posición ort~stát ica. '~

La clonidina estimula varios tipos de receptores alfa.15 Los receptores alfai cardíacos pueden contribuir a la producción de bradicardia y la estimulación de los receptores alfa2 de la Wdula espina1 en la reducción de la PAS.16

Estudios efectuados a pacientes en cirugfa de aorta, premedicados con clonidina han concluido que Csta puede ser efectiva para estabilizar los sistemas simpático y cardiovascular durante el período perioperatorio.'? 17."

La clonidina se absorbe bien por vía oral y alcanza su efecto máximo a los 90 minutos, persistiendo éste durante 18 horas.'$ El síndrome de supresión manifestada por hipertensión de rebote fue descrito en 197SP08 '' el cual ocurre cuando la terapia con clonidina es crónica y se suspende bruscamentel. 11. 14, 41.24 aunque tambien se ha presentado en el período postoperatorio.

La clonidina administrada por vía sistémica6t "'" e p i d ~ r a l ' ~ . ~ ~ o intratecal" tiene propiedades analgési- ca~ ;~ ' . tambiCn se ha administrado en pacientes con daño cerebral obteniéndose una disminución de la actividad s i m p á t i ~ a . ~ ~

Otros autores apoyan que la clonidina parece ejercer efectos especificas a través de receptores no opSceos alfa* adrenérgicos, lo que sugiere que el diagdstico de supresión por opiáceos se presenta por un aumento ,de la actividad neurona1 noradrenergica en lreas semejan- tes al núcleo amigdalino, por lo que se considera que este fármaco podría ser una buena elección en el tratamiento del síndrome de supresión de n a r ~ 6 t i c o s . ~ ~ ~

Algunos investigadores le han encontrado utilidad en el diagnóstico de feocromocitoma o prueba de supre- sión de la clonidina.41

Se ha demostrado que la clonidina reduce los requerimientos de anestésicos halogenadoss 9 f ''3 44 a& como de narcóticos y brinda estabilidad hemodinámica du-

rante la anestesia cuando es administrada como preme- dicación por vía ora1,45-47 no encontrando efecto deleté- reo sobre la ventilación aunque se administre en gran- des dosis.48

Por otro lado, la clonidina reduce los requerimientos de anesdsicos y analgésicos durante la estimulación qui- rúrgica, atenuando además la respuesta hemodinámica a la laringoscopía y en cirugía con circulación extracor- pórea.

Tambien se ha utilizado para reducir los requerimientos de nitroprusiato de sodio y producir hipoten- ~ i ó n . * ~

MATERIAL Y METODOS

Conala información y consentimiento de cada uno de los pacientes, se estudiaron en el Instituto Nacional de Cardiología 20 casos, 13 masculinos (65%) y 7 feme- ninos (35%) con historia de hipertensi6n arterial de más de tres años de evolución, los cuales fueron intervenidos de las arterias coronanas bajo anestesia general balan- ceada, excluyéndose pacientes con hipertensión severa (diastólica mayor de 110 mrn Hg) o con síntomas de hi- pertensió n maligna, insuficiencia cardíaca y obstrucción crónica de las vías aéreas. Todos recibían tratamiento antihipertensivo y ant ianginoso a base de isorbide, propranolol, nifedipina, sinogan, dextropopoxifeno y meto- proplol, el cual se continuó hasta el día de la cirugía (cuadro 1).

Nueve pacientes (45%) tenían diabetes mellitus aso- ciada, controlada con hipoglucemiantes orales los cuales continuaron hasta el día de la operación, siendo éstos sustituídos en sala por insulina cristalina rápida a razón

CUADRO 1 CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES

(MEDIA 2 D.E. CON RANGO ENTRE PARENTESIS)

Grupo 1 Grupo 2 (testigo) (Clonidina)

Edad Sexo: Femenino Masculino p e ~ o (kg) Estado fisico ASA 11-111 ASA 111-IV NYHA 11-111 NYHA 111-IV Enfermedada asociadas Diabetes Mcllitus Obrsidad Enf. digestivas Hiperuncemia Presión arteria1 un día antes de cimgía

Rev. Mex. Anest. 1990: 13:167-174

CLONIDINA ISOFLUORANO EN CIRUGIA CARDIACA 169

d 5 U/hora previo control de glicemias horarias. Seis pacientes (30%) recibieron diuréticos y tres (15%) recibieron antibióticos que tambien se continuaron hasta ese día.

Los pacientes se dividieron en dos grupos: Grupo 1 (testigo) y Grupo 2 (Clonidina); con edad de 56 + 10 para el grupo 1 y 59 + 9 para el grupo 2. Peso de 71 + 10 para el primen, y 69 f 16 para el segundo. Estado Bsico de la ASA 11-111 4 (20%) para el grupo testigo y 5 (25%) para el grupo clonidina. Con una NYHA 11-111 de 5 (25%) para el grupo 1 y 5 (25%) para el segundo. Así mismo, 5 (25%) pacientes en clase NYHA 111-IV para cada uno de los grupos (cuadro 11).

Seis (30%) del grupo testigo y cuatro (40%) del grupo clonidina tenían antecedentes de infarto al miocardio previo, y siete (35%) presentaron angina inestable durante su hospitalizacibn.

La fracción de eyección era de 45 + 3%. Los pacientes recibieron 2.5 + 1 puentes ya sea de mamario- coronario o aorto-coronario, siendo la mamaria corona- na izquierda la que se colo05 en 18 pacientes (90%), instalándose además en 2 (11.1 %) de éstos arteria mamaria derecha tambien. Los hemoductos restantes se complementaron con venas safenas.

El grupo testigo se premedicó con 150 mcg/kg de ,peso de diacepam por vía oral y 1 mg/kg de peso de meperidina I.M., 60 y 30 minutos antes de ingresar a sala de operaciones, respectivamente.

El grupo clonidina se premedic6 con 5 mcg/kg de peso de clonidina p o ~ vía oral 90 minutos antes de lle- gar a sala.

En la sala de preanestesia S: canalizaron dos venas periféricas en las extremidades todcicas con jelco núm. 14 bajo anestesia local, pasando posteriormente a sala de operaciones, donde se monitorizaron electrocardio- grama de superficie (osciloscopio) en las derivadas DI1 y V5; se coloc6 línea arterial radial para monitoreo cond- nuo de la presión arterial y tomas de muestras sanguí- neas; procediendose a la adrninistraci6n de una carga de volumen con 800 m1 de solución Hartman; se inició la inducci6n anestésica con 150 mcg/kg de peso de diacepam y citrato de fentanil a 15 i 3 mcg/kg de peso,

facilitándose la intubacibn con 100 mcg/kg de peso de pancuronio y lidocaína spray al 10%. Se asistió la venti- lación con oxígeno al 100%. A los pacientes se les colo- O5 ventilador de presión-volumen (Mark 4 A), contro- lando la ventilación con un volumen corriente de 10 ml/kg de peso a mantener gases sanguíneos arteriales normales (pH mayor de 7.35, PO2 mayor de 100 mm Hg y PC02 entre 25 y 30 mm Hg). Inmediatamente despues se colocó cateter de Swan-Ganz por vía yugular interna derecha con tecnica de Seldinger modificada, instalándose además, cateter central por la misma vía, Se obtuvieron las siguientes mediciones hemodinámicas: FC, PAMS (presi6n arterial media sistémica), PAMP (presión arterial media pulmonar), PCP (presión capilar pulmonar) IC (Indice cardíaco), RVS, RVP (resistencias vasculares pulmonares) y PPF (producto presión-frecuencia).

Posteriormente se llev6 a cabo el mantenimiento de la anestesia y relajaci6n con dosis subsecuentes de citra- to de fentanil, bromuro de Pancuronio y pequeñas con- centraciones de Isoflurano, valorándose además el efec- to ansiolítico de la clonidina, asi como el uso de inotró- picos para el destete de la circulación extracorpórea.

El objetivo de este estudio fue determinar si la pre- medicación con 5 mcg/kg de peso de clonidina puede mejorar la hemodinamica y reducir los requerimientos de las dosis de anestésicos en pacientes hipertensos so- metidos a revascularización cor.onaria. El adlisis estadí- stico de las variables hemodinámicas se efectuó por me- dio de la "t" de Student corregido para comparaciones múltiples simultáneas y pareadas. Se consideró la exis- tencia de significancia estadística cuando los valores de P fueron menores o iguales a 0.05.

RESULTADOS

No existió diferencia significativa entre ambos g m pos en relación a la edad, peso, sexo, número de hemoductos colocados, terapia previa a la cirugía y adrni nistración de cristaloides y coloides durante el acto qui- riirgico.

La frecuencia cardíaca fue mayor en la medición basa1 (post-inducción) en el grupo con clonidina que el

CUADRO 11 TERAPIA PREVIA A CIRUGIA . .- (MEDIA . + - D.E., CON RANGO ENTRE PARENTESIS)

Grupo 1 (testigo) Grupo 2 (clonidina)

Isorbide (mg. da.') (30.60) 42.2 3 11 N = 9 (30-60) 41 i 7.8 N = 9 Propranolol (mg. dla.1) (40-60) 56 i 8 .9 N = 5 (40- 120) 80 56.5 N = 2 Nifedipina (mg. da.1 (30-40) 32 + 4.4 N = 5 (30.40) 32 4 4.4 N = 5 Sinogan (mg. dla.1 (2-4) 2.4 2 .8 N = 5 (2-4) 2.4 $i .8 N = 5 Dextropopoxifeno (mg. dla.1) 260 N = l (65-260) 162.5 $i 83.9 N = 4 Metoprolol (mg. dla.1) 1 O0 N = l (100-200) 13s.s * 57.7 N = 3 Régimen Hipoglucemiantes orales N = 6 N = 3 Diu&ticos N = 2 N = 4 Antibibticos N = l N = 2

Rev. Mex. Anest. 1990; 13:167-174

CLONIDINA ISOFLUORANO EN CIRUGIA CARDIACA 173

cuencia cardíaca y disminución de las RVS. Las RVP coinciden con lo publicado, a excepción

de los trabajo donde se u d nitroglicerina u otro vasodi- latador intravenoso .58

El PPF se considera un método indirecto del consu- mo de oxígeno miocárdico, en ambos grupos se mantu- vo por debajo de 12,000 unidades, aunque disminuyó significativamente post-inducción (basal) probable- mente por disminución de la PAS y FC, al administrar narc6ticos; conservándose aunque con significado esta- dístico en el resto de las mediciones.

CONCLUSIONES

1. Aunque los pacientes premedicados con clonidina obtuvieron efecto ansiolítico, sería conveniente administrar otra medicación anestksica, ya que no se obtuvieron disminución de los requerimientos anestésicos, tanto de narcóticos como de halogenados administrados; para el control de las variables hemodinámicas durante los

actos de mayor estímulo nociceptivo. 2. Todos los pacientes durante las mediciones he-

modinkmicas tenían síndrome de bajo gasto cardíaco, auhque éste aumentó con la clonidina, debe considerarse que se modificaron otras variables que lo pueden mejorar como son: FC y RVS.

3. No se observó depresión miockrdica al mantener el producto presión frecuencia similar al grupo testigo dentro de lo normal, aunque debe considerarse la adrni- nistración de dtogas concomitantes en el período pre- operatorio (vasodilatadores, beta bloqueadores).

4. Sería conveniente valorar el aumento de la dosis de clonidina en el pre-operatorio del paciente hipertenso o su administración transoperatona, ya que difiere en grado variable del nonnotenso.

5. La administraci6n de clonidina en nuestro trabajo al parecer no influyó en la presentación del síndrome de bajo gasto cardíaco, ya que éste se presentó durante todo el acto anestésico-quidrgico; así como tampoco en el uso de inotrópicos.

REFERENCIAS

1. LOWENSTEIN J. DikgnosU und treatment drugsfive years h ter (Clo- nidine). Annals of Intern Medicine 1980; 92:74-77.

2. FORRESTER A, ET AL. Hemodynamic effects of clonidine in patients with acute myocardial infarction complicated by hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 8 (1986) supl. 3 S 50-S 32 hean and Circul 1/87.

3. FLACKE J W, FLACKE W E, BLOOR B C, OLEWINE S. Effects of fentanyl naloxone and clonidine on hemodynamics and plasma ca. techolamine leveis in dog. Anesth Analg 1983; 62:305-13.

4. QUINTIN L. GUILLEN J Y, ET AL. Clonidine modulates the ventroh- teral medullay catecholaminergic hyperactimiy induced by con- trolled hypotension. Anesthesiol 1988; 69 A, A543.

5. FAR~UNG C, ET AL. Reversal by naloxone of the antihypertensiue action of clonidine: inwlvement of the sympathetic nerwus system. Circul 1984; 69:461-67.

6. P o u ~ r u J, TUOMINEN M, SCHEININ M, ROSENBERG P H . Effects of oral clonidine premedication o n concentrations of cortisol and monoamine neurotransmitters and their metabolites ni cerebro spimlf luid and plasma. Acta Anaesth Scand 1989; 33:137-41.

7. QUINTIN L, MACQUIN 1, BONNET F, SZEKELY B, GHIOGNONE M. AOT tic surgery: clonidine prevention of sympathetic actiwtion produces stable vrüomotor tone. Anesth 1988; 69 SA, A66.

8. BLOOR B C, FLACKE W E. Reduction in halothane anesthetic requeriment by clonidine, on alpha adrenergic agonist. Anesth Analg 19822; 61:741-45.

9. GHIOGNONE M, CALVILLO O, QUINTIN L, IACANO C. Anesthesia and hypertension: the effect of clonidine on hemodynamics and isoj7urane requeriments. Ariesth 1985; 63:3A, A14.

10. FLACKE J W, BLOOR B C, FLACKE W E, WONG D, DAZW S, STEAD S W, LAKS H. Reduced narcotic requeriments by clonidine with improved hemodynamic and adrenergic stability in poatients undergoing corona? b y p m surgery. Anesth 1987; 67:ll-19.

11. O'CONNOR D E. Accelerated acute clonidine withdrawal syndrome during coronary arte? bypass surge?. Br J Anaesth 1981; 53:431- 433.

12. LONGNECKER D E. Alpine anesthesia: Can pretreatment with clonri dine decreme the p e a k and valleys!? Anesth 1987; 67:l-2.

13. COHEN I M, KATZ M A. Oral clonidine loading for rapid control

of hypertasion. Clin Pharmacol Ther 1978; 24:ll-15. 14. KAUKINEN S, PHYKKO K. The potentiation of halothane anaesthe-

sia by clonidine. Acta Anesth Scand 1979; 23:107-11. 15. HAMER J. Terapéutica farmacológica en Cardiologáa. Ediciones

Doyma S.A. pag. 1988; 275-76. 16. SCHMITT H. Interactions between 2-22, 6-dichorophenylamino -2-

imidazdline hydrochlonde (CST.155 catapresan) and alpha adrenergic blocking drugs. Eur J Phamacol 1970; 9:7.

17. NORMANN N A, TAYOR A T, CRAWFORD E S, DE BAKEY M E, SA. LEH A S. Catecholamine release dun'ng and after cross clamping of descendzhg thoracic aorta. J Surg Res 1983; 34:97103.

18. ENGELMAN E, LIPZSYC M, GILBART E, VANDER LINDEN P, BELLENS B, VAN RAMPHEY A, DE ROOD M. Effects of clonidine on anesthetic drug requeriments and hemodynamic response during aortic surge?. Anesthesiology 1989; 71 1: 178-87.

19. QUINTIN L, ROUX C, MAZQUIN 1, BONNET F, GHIGNONE M. Cloni- dine blunts the endocnne and circuhtory surge during recovery of aortic surgery. Anesthesiol 1989; 71. SA, A155.

20. HUNYOR S N, HANSSON L, HARRISON T S, ET AL. Effects of clonidine withdrawal: possible mechanism and suggestions for management. Br Med J 1973; 2:209-11.

21. HANSSON L, ET AL. Bbod pressure cniis following withdrawal of clonidine (catapres, catapresan) with special referente to arteria1 and urinary catechok?mine levels, and suggestions for acute mana. gement. Am Heart J 1973; 85:605-10.

22. HOUSTON M c,. ET AL. AbmPt cessation of t rea tmat in hyperten. sion: Consideration of clinical features mechanisms, prevention and management of the discontinuation syndrome. American Hean J 1981; 1022:415-430.

23. BRUCE D L, CROLEY T F, LEE J S. Reoperative clonidine wrthbra- wal syndrome. Anesth 1979; 51390.92.

24. BRODSKY J B, BRAVO J J. Acute postoperative clonidine withdrawal syndrome. Anesth 1976; 44:519-20.

25. BLOOR B C, FLACKE J W, FLACKE W E. Penoperative clonidthe withdrawal syndrome. In reves J G (ed): Common Problems ir. cardiac anesthesia. 1987; p. 397, Chicago Yearbook medical pu- blishers.

26. AHO M, LEHTINEN A M, ~ O A T I K A I M E N T , KORTTILA K. Effects of

Rev. Mex. Anest. 1990; 13:167-174

intramwcular clonidine on hemodynamic and plasma B. Endor- fin responses to gynecologic laparoscopy. Anesthesiol 1990; 72: 797-802.

27. BONNET F, BOICO 1, ROSTAINC S, LORIFERNE J F, QUINTIN L, GHIG- NONE M. Clonidine for postoperative analgesia: Epidural versus I.M. study. Anesth 1988; 69, SA, A 395.

28. GHIGNONE M, CLAVILLO O , LANIER T, QUINTIN L. Comparison of the hemodynamic effect of clonidine administered epidwally (EPI) and intravenously (I V). Anesth 1988; 69, SA, A 408.

29. TAMSEN A, GORDH T. Epidural clonidine produces analgesza (let- ter). Lancet 1984: II:231.232.

30. EISENACH J C, LYSAK S Z, VISCOMI CH M. Epidural clonidine analgesia following surgery: Phase 1. Anesth 1989; 71:640-46.

31. EISENACH J C. RAUCK R L, BUZZANELL CH. LYSAK S Z. Epidural clonidine analgesia for intractable cancer paM: phase 1. Anesth 1989; 71:647-652.

32. RAUK R L, EISENACH J C, BUZANELL C A. Epidural clonidine for ntractable cancerpain: phase I. Anesth 1989; 71, SA, A 1151.

33. PENON C. ECOFFEY C, COHEN S E. Ventilatoy effects of epidural clonidine. Anesth 1989; 71, 3A, A 649.

34. PETIT J, OKSENHENDLER G, COLAS G, LEROY A, WINCKLER C. Comparison of the effects of morphine, clonidine and combina- tion of morphine and clonidine admhistered epidurally for postoperative analgesia. Anesth 1989; 71, 3A, A 647.

35. EISENACH J C, DEWAN D M, ROSE J C, ANCELO J M. Epidural clonidine produces anticonception but not hypotension, in sheep. Anesth 1987; 66:196-501.

36. EI~ENACH J C, DEWAN D M. Intrathecal clonidine in obstetrics: sheep studies. Anesth 1990; 723663-68.

37. BONNET F, BOICO O, ROSTAING S, LORIFERNE J F, SAADA M. Cloni- dine-induced amlgesiB in postoperative patients: Epidural versus intramuscular administratiori. Anesth 1990; 72:423-27.

38. CASTRO M 1, EISENACH J C. Pharmacokinetics and dynamics of in- travenous, intrathecal and epidural clonidine in sheep. Anesth 1989; 71:418-25.

39. PLAISANCE P, QUINTIN L, PAYEN D. Clonidine decreases the sym- Pathetic hyperactiw'ty ocum'ng after head i n j u y . Aneith 1988; 59, SA, A 148.

40. MARK S, RWMOND D E, JR.. KLEBER H D. Clonidine in opicrte with drawal. Lancet 1978; 29:929-30.

41. BRAVO E L, TORAZI R C, FOVAD F M, VIDT D C. GIFFORD R W. Clonidine-supession test: A weful aid in the diagnosis of pheo- chromocytoma. N Engl J Med 1981; 305:623-26.

42. GHICNONE M, CALVILLO O, QUINTIN L. Antjthesia and hypertension: the effects of clonidine on penoperative hemodymmics and isoflurane requen'ments. Anesth 1987; 67:s-10.

43. GHICNONE M. NOE C, CALVILLO O, QUINTIN L. Anesthesia for ophthalmic surge? in the elderly: the effects of clonidnte on in- traocular pressure, perioperative hemodynamics and anesthetic re- quisement. Anesth 1988: 68:707.16.

44. WOODCOCK T E, MILLARD R K, DIXON J , PRYS.ROBERTS C. Cloni- dine premedication for isoflurane induced hypotension. Br J

Anaesth 1988; 60:388-94. 45. BOURREL~ B, BERANRD J M , PINAUD M, LECHEVALIER T, BAINVEL

J V. Additive effects for oral clonidine and fentanyl on isoflumne induced hypotension: A double-blind randomized study. Anesth 1988; 69, 3A- A 68.

47. MANGANO D T. Penoperative cardiac assessment. A Society o f Car- diomcular ~nes thes&lo~is t s monograph. J B Lippincott 1990: 148.

46. NORTHFIELD K M, ET AL. Effects.of clonidine premedication in patients undergoing monitored anesthesia. Soc Cardiovasc Anesth 12th Annual Meeting 1990; 148.

48. QUINTIN L, VINCENT J C, GHICNONE M. Clonidine does not resuk i n adverse effects on arteria1 blood gases in comciow dogs. Anesth 1988; 69, SA, A 819.

49. GHIGNONE M, CALCILLO O, CAPLE S, QUINTIN L. Clonidine redu- ces the dose requeriment for nitroprusside induced hypotensron. Anesth 1986; 65, A51.

50. SLOGOFF S, KEATS A S. Does perioperative myocardial ischemia lead to ostoperative myocardial infarction?? Anesth 1985; 62:107- 114.

51. BERNARD J M, BOURRELI B, PINAUD M, LANDAULT C, BAINUEL J V. Incidencd of clonidine oral premedication and postoperative I. V.

- -

infurion on hemodynamic and adrenergic responses during recovery from anesthesicr. Anesth 1988; 69: 3A-A 147.

52. BERNAURDJ M, LECHEVALIER T, PINAUD M, PASSUTI N. Postopera- tive analgesia by I. V . clonidine. Anesth 1989; 71, 3A. A 154.

53. GOLD M S. REDMOND D E, KLLBER H. Clonidine blocks acute opiate withdrawal symptoms. Lancet 1978; II:599-602.

54. WALDINER J, BALLDIN J, BOKSTROM K, KARLSSON 1, LUNDSTROM B. SVENSSON T H. Clonidine suppression of the.alcoho1 withdrawal syndrome. Drug Alcohol Depend 1981; 8:345-48.

55. GUSSMAN A H, JACKSON W K, WALSH B T, ROOSE S P, ROSEN- FIELD B. Cigarrette graving smoking wthdrawal and clonidine. Science 1984; 226:864-66.

56. GLYNN C J, JAMOUS M A, TEDDY P J, MOORE R A. Role of spiml noradrenergic system in transmbsion of pain in patients with spi- nal cord in juy . Lancet 1986; 11:1249-50.

57. GRANDT S J, HUANG Y H, REDMOND D E. Benzodiacepines arte- nuate single unit activity in the locus coeruleus. Life Sci 1980; 27:2231-36.

58. LUNA P, ROMERO J , L E S P R ~ N M C, MOLINA J, BERNAL M L. Efec- to hemodhzdmico de la clonidina en la anestesia del panerite coronario hipertenso. Rev Mex Anest ,l989; 12:117-23.

59. BRUSSET A, DUBOIS C, ABI.JAUDE F, FISCHER M, GUILMET D. Cloni- dine petreatment faik to improve post-operative course o/ coronary artery surgey after high dose alfentanyl anesthesio. Anesth 1988; 69, SA, A 149.

60. ABI.JAUDE F, CEDDANA A, SCHULUMBERGER S, RAFFIN L, DUBOIS L. FISCHLER M. Failure o/ clonidine to improve pre- bypass hemody namic in patients undergoing coronary artery surgery perfowned. under high dose, alfentanyl anesthesicr. Anesthesiology 1988; 69, SA, A 67.

167.tif168.tif169.tif170.tif171.tif172.tif173.tif174.tif

· minas circulante^^.^^ y la actividad de renina y aldostero- na, produciendo por lo tanto un...

Documents