ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 109

MILRINONA A LA SALIDA DE CEC. Estudio Preliminar

Galindo S*., Muñoz L*., Porras MC*., Dominguez E**., García del Valle S**.*: Médico Interno Residente**:Médico Ac[junto.Hospital Puerta de Hierro. San Martín de Porres NQ428035 Madrid. España

RESUMENDescribimos nuestra experiencia clínica con, uninhibidor de la fosfodiesterasa p1ásmatica de tipoIII (IPDE), la milrinona, como inotrópico a la salidade circulación extracorporea (CEC) en pacientescon mala función ventricular previa.Seleccionamos 10 pacientes, 8 varones y 2 mujeres,programados para cirugía extracorporea. Todosellos tenían una fracción de eyección (FE) menorde 0.45, edades comprendidas entre los 50 y 80años y se preveía unos tiempos de isquemia y deperfusión prolongados. Al desclampar la aorta seadministró milrinona a una dosis de 50 mcg/Kgdurante 15 minutos, seguido de una infusión a0.375 mcg/Kg/min. Se recogieron diferentesparámetros hemodinámicos mediante presiónarterial invasiva y catéter de arteria pulmonar enmomentos fijos de la cirugía y el postoperatorio.La milrinona resulta útil al mejorar el gastocardiaco y facilitar la salida de bomba de CEC enpacientes con mala función ventricular previa, sibien su uso conlleva requerimientos elevados delíquidos intravenosos y la asociación de unasegunda droga vasoactiva.

INTRODUCCIONEl uso de inotrópicos en pacientes intervenidos decirugía cardiaca, forma parte del tratamientohabitual del fallo miocárdico, tanto a la salida de(CEC), como en el postoperatorio inmediato.La eficacia de los fármacos beta adrenérgicos puedeverse disminuida en el corazón insuficiente pordiferentes causas (1):

1.- Disminución de la población de receptoresbeta-1 (regulación a la baja)

2.- Disminución de la sensibilidad a los agonistasbeta en los pacientes de edad avanzada.

3.- Disminución de la afinidad de los receptoresbeta-1 por el estrés quirúrgico.

4.- Tratamiento previo con catecolaminas, queinducen desensibilización de los receptoresbeta.

5.- Tratamiento previo con bloqueantes beta.

Los inhibidores de la IPDE III.110ejercen sus efectosa través de los receptores. beta, sino inhibiendo lafracción III de la PDE, .10 que impide la rotura delanillo de AMP cíclico. Se produce así una entradade Calcio al interior del miocito que se traduce enun efecto inotrópico positivo, y una salida de Calciode la célula muscular del vaso que da lugar avasodilatación. Por lo tanto, los IPDE puedenrepresentar un tratamiento alternativo en lospacientes sometidos a cirugía cardiaca que precisenun soporte inotrópico perioperatorio.En este estudio describimos nuestra experienciaclínica con Milrinona, un IPDE como fármaco deprimera elección a la salida de CEC.

MATERIAL Y METODOS:En nuestro estudio nos basamos en los siguientescriterios de inclusión:- Datos preoperatorios de mala contractilidadmiocárdica (Fracción de eyección <0.45)- Previsión de unos tiempos de isquemia y deperfusión prolongados.Con estos criterios se incluyeron 10 pacientes, 8varones y 2 mujeres, con edadescomprendidas entre 50 y 80 años, con una media+/ - desviación estándar (M +/ - DS) de 62+/- 9.25 años.Entre los antecedentes personales destacaban 5pacientes con historia de infarto agudo demiocardio y 3 sometidos ~ cirugía cardiaca conanterioridad. l.

En 5 pacientes se realizó cirugia derevascularización miocárdica, en 4 cirugía valvulary en 1 cirugia combinada. Todos ellos tenían datospreoperatorios indicativos de mala funciónmiocárdica, con una FE media de 0.36+/-0.06.La medicación de carácter preanestésico consistióen loracepam 1 mg. v.o. la noche antes y una horaantes de la cirugía.Antes de la inducción anestésica, los pacientesfueron monitorizados mediante: pulsioximetría,electrocardiograma (derivaciones 11y V5), presiónarterial invasiva y catéter en arteria pulmonar.

ACfAS PERUANAS110 DE ANESTESIOLOGlA

La inducción anestésica se realizó con midazolam

y fentanilo. Tras la relajación muscular conpancuronio. se procedió a la intubaciónendotraqueal y se ventiló con 02 al 100%manteniendo la normoventilación mediante

capnometría.La anestesia se matuvo con dosis repetidas defentanilo e isofluorano dependiendo de lasnecesidades clínicas. .La presión arterial. la presión venosa central y lapresión de arteria pulmonar fueron monitorizadascontinuamente y la presión capilar pulmonar sedeterminó a intervalos regulares.En todos los pacientes la cirugia se realizó conhipotermia moderada (temperatura entre 25 y28!!C).El inicio de la administración de la droga se realizóal fihalizar la fase quirúrgica de isquemia ydesclampar la aorta. con un bolo de milrinona de50 mcg/Kg durante 15 minutos seguido de unainfusión continua de 0.375 mcg/kg/min. que semantuvo hasta la finalización de la cirugiay en lasprimeras 24 horas del postoperatorio.Se hizo un estudio hemodinámico completo en elmomento basal post-inducción. a los 15. 30 Y 45minutos del comienzo de la infusión y a las 12horas de la salida de quirófano.Los parámetros hemodinámicos recogidos fueronla frecuencia cardiaca (FC). la presión arterial media(PAM). la presión venosa central (PVC). la presiónarterial pulmonar media (PAPM). la presión capilarpulmonar (PCP). el gasto cardiaco (GC) el índicecardiaco (IC). las resistencias vasculares sistémicas(RVS). y las resistencias vasculares pulmonares(RVP).Se utilizaron drogas asociadas. alfa y betaadrenérgicos. cuando no fue posible elmantenimiento de una PAM adecuada con lainfusión de líquidos intravenosos y una PCP en elrango idóneo para cada paciente según su patologíacardiaca de base.

El estudio estadístico aplicado fué un análisis devarianza y test de comparaciones múltiples deNewman-Keuls para datos apareados. Los valoresson presentados como la media +/- desviaciónestándar. Un valor de p< 0.05 fue consideradosignificativo.

RESULTADOSEl tiempo medio de CEC fue de 134 +/- 12.9minutos y el tiempo medio de isquemia de 97.6 +/- 10.9 minutos. El tiempo transcurrido entre finde la isquemia y la salida de CEC fue de 21 +/ - 3.2minutos. Estos valores confirman nuestra previsión

inicial en los criterios de inclusión de tiemposprolongados.Los resultados obtenidos tras el estudio estadísticode las variables hemodinámicas fueron lossiguientes:- IC : el valor en el tiempo basal fue

significativamente menor que en el resto. conuna p<O.Ol (fig.1).

- PAPM: Aunque los valores fueron disminuyendodesde el inicio de la infusión de milrinona. no seobtuvo una diferencia estadísticamente

significativa (fig. 1) (Localización de la figura 1)- FC: se produjo un aumento de FC tras la infusión

de la droga. aumento que se mantiene en todoslos tiempos posteriores (p<0.05) (fig. 2)

- PAM: Se observa el descenso de la PAM que sóloes estadísticamente significativa en el momentode la infusión de la droga (p<0.05). La explicaciónque damos para este hecho sería la intervenciónpor nuestra parte. ya que cifras tan bajas dePAM nos obligaron al tratamiento confluidoterapia y con drogas vasoconstrictoras. (fig.2) (Localización de la Fig. 2)

- RVS: se produce una bajada en los tiempos 15 y30. para volver a subir en los tiempos 45 ypostoperatorio sin llegar a recuperarse.(p<O.OOl). La explicación para este hecho essimilar al caso anterior. El descenso tan

importante de la RVS obligó a la adición de unasegunda droga vasoconstrictora para mantenerla PAM dentro de los límites normales.(fig. 3)

- RVP: el valor basal fue significativamente mayorque en los tiempos 15. 30 y 45. (p<0.05). (fig.3)(Localización de la Fig. 3).

- PVC: en el tiempo postoperatorio es mayor(p<0.05). que en el basal. a los 15 y 30 minutos(fig.4) (Localización de la Fig. 4).Las necesidades de líquidos desde el comienzode la infusión hasta el final de la intervenciónquirúrgica fueron 1312 + / - 496 mI decristaloides. 500 +/ - O mI. de coloides y l. 1 +

- 0:8 unidades de hemoderivados.

Se asoció con una segunda droga vaso activanoradrenalina (7 casos) a dosis entre 0.1 yO. 7 mcg/kg/min. adrenalina (1 caso) a 0.15 mcg/kg/min ymetoxamina y efedrina en forma de bolos aislados(dos casos).La incidencia de arritmias postoperatorias fue del70% . Cuatro casos presentaron taquicardia sinusal(FC entre 115 y 135 l.p.m.). un caso caída enfibrilación auricular rápida. un caso de extrasístolesventriculares y. por último. otro caso bloqueo A-Vque requirió marcapasos.

DISCUSIONLos IPDE nos ofrecen la posibilidad de untratamiento alternativo para pacientes en los quepodemos predecir, con un alto índice de certeza,dificultades a la salida de CEC.

La milrinona es un IPDE III que posee propiedadesinotrópicas y vasodilatadoras.Precisamente por este último efecto, se puedeproducir una hipo tensión severa con laadministración del bolo inicial necesario paraalcanzar niveles plasmáticos adecuados. La infusiónde esta dosis inicial mientras el paciente permaneceen CEC, en espera de la separación definitiva de labomba, nos permite atenuar los efectos de lavaso dilatación mediante variaciones en el flujo.La principal conclusión que obtenemos en esteestudio es que la milrinona es un inotrópico útil eneste tipo de pacientes, al mejorar el IC y disminuirlas RVP, facilitando la salida de bomba de CEC enpacientes con mala función ventricular previa, sibien su uso conlleva un requerimiento elevado delas necesidades de líquidos intravenosos y laasociación de una droga vasoconstrictora.El balance positivo del que ya parte el paciente enel postoperatorio inmediato, puede empeorar lafunción respiratoria que ya está comprometida enestos pacientes, y prolongar la duración de laventilación mecánica. También es importante eldeteriodo de la función cardiaca que estasobrecargada de volumen puede provocar.El uso de una segunda droga para tratar lahipo tensión y vaso dilatación producida por lamilrinona, es otro aspecto a tener en cuenta, alañadirse el riesgo de los efectos secundarios dedichos fármacos: arritmias, aumento del consumode oxígeno, cambios metabólicos, efectos en lacoagulación, efectos en la lesión de reperfusión,daño miocárdico y costo adicional.Las arritmias cardiacas tuvieron una alta incidenciaen nuestro estudio, sobre todo en forma .

de taquicardia sinusal. Este aumento de la FCproduce un incremento en el consumo de oxígenomiocárdico, nada deseable en estos pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1.- Boldt J.. Hempelmann G.. Phosphodiesterase inhibitors. En:

Baillere's Clínical Anaesthesiology. Vol.8. NQ3. Cap.3.March1994

2.-Colucci WS.. Cardiovascular effects oJ milrinone. AmericanHeart Journal1991. Junio 121 (6 Pt 2). Pp: 1945-7

3.-DiBianco R.. Acute positive inotropic intervention: IPDE.American HeartJournal 1991. Junio 121 (6Pt2). pp: 1871-5.

4.-Skoyles JR.. Pharmacology. mecanism oJ action and use oJselective phosphodiesterase inhibitor. British JournalAnaesthesia 1992. Marzo 68 (3)pp: 293-302.

5.-Feneck RO.. Effects oJvariable dose milrinone with low cardiacoutput aJtercardiac surgery. European multicenter Tríal Group.

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 111

American HeartJournal 1991. Junio 121 (6 Pt. 2) pp: 1995-9.6. - StandJord GG., Use oJ inotropic agents n critica! ülnes. Surgery

Clínical North America 1991. Agosto 71 (4). pp: 683-98.7.- Wright EM., Clínical and haemodinamiceffect oJmilrinone ín

the treatment oJlow cardiac output aJter cardiac output aftercardiac surgery. BritishJournalAnaesthesia 1991. Noviembre67 (5) pp: 585-90

8. - Copp MY., Overview oJ the effects oJ intravenous milrinone inacute heartJailure. EuropeanJournal oJAnesthesiology 1992.Sumplem. 5P. pp: 35-41.

9. - Krams R. et al. , Does intravenous milrinone have a direct effecton diastolíc Junction? American Heart Journal 1991. Junio121 (6 Pt 2). Pp: 1951-5.

30 PAPM(mmHg)

25

20

15

105

OBASAL 15'

120 FC(i.p.m.)

150

900

600

300BASAL 15'

18 PCP(mmHg)

161412108642OBASAL 15'

IC(LJmin/m2)5

4

3

"""PAPM2

30' 45' POSTTIEMPO(min.)

PAM(mmHg)120

100

80

60

40..... PAM

30' 45 ' POST20TIEMPO(min.)

PAM(mmHg),250

200

150

100

I C>RVS 1150..... RVP

30' 45' POSOTIEMPO(min.)

PVC(mmHg)18

16

14

12

10

8

6

I C> pvc I

4.... pCP 2

O30' 45' POST

TIEMPO(min:

100

80

60

40

2015'BASAL