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Micosis profundasDavid Alejandro Méndez Ibáñez

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Micosis profundas

•Invaden toda la piel, la hipodermis, los huesos y diversos órganos.

•Las mas frecuentes son:▫Micetoma▫Esporotricosis▫Cromomicosis▫Coccidioidomicosis▫Actinomicosis▫Paracoccidioidomicosis.

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•Inician en la piel e invaden secundariamente las estructuras profundas:▫Esporotricosis▫Micetoma▫Cromomicosis

•Inician en órganos y secundariamente llegan a piel:▫Coccidioidomicosis▫Actinomicosis▫Paracoccidioidomicosis.

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Micetoma

•Es la mas frecuente en México junto a la Esporotricosis.

•Micetoma= Tumor de hongos.

•Pie de Madura (madurae es una región de la india)

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Micetoma

•Es un síndrome anatomoclínico, constituido por:▫Aumento de volumen.▫Deformación de las regiones▫Presencia de lesiones de aspecto nodular,

fistulizadas de las que sale un exudado filante en el cual deben encontrar los elementos parasitarios llamados “granos”

•Es una enfermedad propia de regiones tropicales.

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•En México son sobretodo campesinos de baja condición socioeconómica.

•Jalisco, Michoacán, Veracruz, Guerrero, Hidalgo, Oaxaca y Morelos.

•Mas común en hombres entre la tercera y quinta década de la vida

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ETIOLOGÍA

•M. Eumicéticos. Representan al 10%. Son hongos verdaderos.

•M. Actinomicéticos. Representan al 90%. Son bacterias.

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ETIOLOGÍA

•Nocardia brasiliensis -------- 85%•Actinomadura madurae ----- 8%•Streptomyces somaliensis -- 3%•Atinomadura pelletieri ------ 2 casos en

México

•No pasan de 15 casos•Madurella grisae

Actinomicetos Eumicetos

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•Penetran a los tejidos a través de soluciones de continuidad y la ocupación es un factor importante.

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Cuadro Clínico

•Es unilateral asimétrico.•La topografía habitual es en el pie,

habitualmente a nivel de la articulación tibiotarsiana.

•En México es frecuente encontrarlo en la nuca y la espalda

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•75% en miembros inferiores.

44% en el pie

•10% en miembros superiores.

•10% en el tronco

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Morfología

•Aumento de volumen con deformación de la región que toma a menudo un aspecto globoso.

•Lesiones de aspecto nodular fistulizadas, por las que sale un líquido filante, seropurulento.

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Evolución•Al principio el duele poco o nada, después

el dolor y la imposibilidad funcional aumentan.

•Padecimiento crónico y de evolución continua.

•Penetra por contigüidadTejido celular subcutáneo.

Aponeurosis.

Músculo.

Periostio.

Hueso.

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Micetoma• Los actinomicetos tienen gran poder osteofílico, y

destruyen pronto los huesos cortos.

• Se produce periostitis y cavidades llamadas geodas de diversos tamaños según la especie causal.

• Cuando el micetoma está en la espalda puede ocasionar fenómenos parapléjicos por la destrucción de las vertebras.

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Micetoma

•Puede llegar al pulmón por vía hidatógena o por contigüidad.

•O llegar a meninges al atravesar la calota.

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Diagnóstico.

•Debe hacerse lo mas temprano posible para evitar el ataque de estructuras profundas.

•El diagnostico necesita la ayuda del laboratorio en los inicios de la enfermedad, pues sus síntomas no son tan notable.

•También es necesaria la identificación del agente causal para fines del tratamiento

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Diagnóstico.

•Examen directo:▫Se toma unas gotas del exudado

seropurulento y se observan los “granos” bajo el microscopio que son diferentes en las diversas especies.

•Cultivo:▫Gelosa glucosada de Sabouraud al 2% y a

las 2-3 semanas crecerán las colonias que tienen características diferentes.

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Diagnóstico.

•Histopatología.▫Cada especie tienen diferencias en su

forma, tamaño, y propiedades tintoriales.▫Actualmente es uno de los métodos mas

útiles para la determinación de la especie.•Estudio radiológico de huesos.

▫Para saber el grado de invasión ósea

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Pronostico.

•Depende de 3 circunstancias que hay que determinar:▫Sitio.▫Grado de avance y profundidad.▫Especie causal..

•Es mas grave en micetoma del dorso que uno del pie.

•Mas importante por A. madurae o S. somaliensis que el producido por N.brasiliensis.

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Tratamiento.

•El micetoma por N. brasiliensis es el único con Tx médico accesible.▫Diamino Difenil Sulfona 200mg ▫Sulfametoxazol-Trimetropim 4 tabletas▫Por 6 a 9 meses.

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Por otros actinomicetos.

•DDS + Sul-Trim.•Estreptomicina.•Fosfomicina.•Amikacina.•Ketoconoazol.

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Eumicetomas

•Ketoconazol.•Itraconazol.•5 Fluorcitosina.•Anfotericina B.

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Tratamiento Qx.

•Contraindicado en micetomas actinomicéticos por la facilidad de diseminación

•Pueden usarse en cosos de eumicetomas resistentes al Tx médico.

•Des hibridación, amputación.

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Esportricosis.Sporothrix schenckii.

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Esporotricosis.

•Enfermedad granulomatosa de curso subagudo o crónico.

•Sporothrix schenckii.

•Adquirido por vía cutánea en contacto con material infectado.

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•El hongo causal se encuentra en los vegetales, flores, paja y zacate, madera y en la tierra.

•Penetra por una solución de continuidad.▫Traumatismo▫Espina.▫Mordedura de animal.▫Picadura de insecto.

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•No hay infección hombre a hombre, aunque se ha dicho de la infección vía pulmonar, la cual no ha sido demostrada.

•Empacadores, jardineros, laboratorístas, y se ha llegado a ver en deportistas.

En México predomina en el centro y occidente: Jalisco, Guanajuato,

Michoacán, norte de Puebla, Huastecas y sur del DF

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•Los casos se ven mas en los meses de calor y lluvia

•Afecta tanto a hombres como a mujeres.

•Y prácticamente todas las edades.

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Clasificación (Saúl 1988)

I. Esporotricosis normérgica o hiperérgica:  esporotricina positiva

A. Cutáneo linfática (70%)B. Cutáneo fija  (25%)

II. Esporotricosis hipoérgica y anérgica: esporotricina negativa

 A. Cutáneo superficialB. Cutáneo hematógena (2%).C. OsteoarticularD. Visceral

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Cuadro clínico.

A. Forma cutáneo linfática.B. Forma cutáneo fija.

C. Forma cutáneo superficial.D. Cutáneo hematógenaE. OsteoarticularF. Formas vicerales

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I A.  Forma cutáneo linfática

•La más común•Sus sitios de predilección  son la cara y

las extremidades superiores.•Su lesión inicial se la conoce como

chancro esporotricósico.▫Se la observa  en el sitio de la inoculación

poco despues del traumatismo como un proceso inflamatorio, poco doloroso y que  no involuciona con la  administración de los antibióticos.

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I A.  Forma cutáneo linfática•Poco tiempo después se desarrollan, a lo

largo de los linfáticos y de manera escalonada, varios nódulos o gomas.

•Al confluir estos dan origen a una placa.•Finalmente, sobreviene la ulceración y la

cicatrización.

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I B.  Forma Cutáneo fija

•Esta variedad se caracteriza por la ausencia de lesiones diseminadas  y por la persistencia del chancro esporotricósico, el cual, adopta la forma de una placa de forma y tamaño variable y de aspecto escamoso o verrugoso.

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I B.  Forma Cutáneo fija

•Su Dx. Diferencial debe hacerse con:▫Tuberculosis verrugosa▫Cromomicosis.▫Nevo verrugoso.

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II A. Forma Cutáneo Superficial.•O dermoepidérmica.•Placas eritematiescamosas, violaceas

poco pruriginosas.•Avanza lentamente por los linfáticos

superficiales.•Zonas extensas en nalgas y extremidades

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II B. Cutáneo Hematógena.

•Es muy rara.•Y se presenta en personas con evidente

inmunodepresión.▫Diabetes▫Linfomas▫SIDA▫Uso de medicamentos inmunosupresores.

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II C. Forma Osteoarticular

•Es poco frecuente.•Se inicia como una forma cutánea que se

profundiza y da lesiones osteoarticulares que pueden fistulizarse.

•Deben diferenciarse de osteomielitis, micetomas o tuberculosis.

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II D. Formas Vicerales

•Son raras.•Se habla de afección pulmonar, renal.•Por vía pulmonar o por vía hematógena.

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Diagnóstico.

•La forma linfangítica es de fácil diagnóstico clínico.

• Introdermorreacción con esporotricina. Se inyecta un décimo de cm3 vía intradérmica

en la cara anterior del antebrazo y a las 48hrs. Cuando es positiva se forma una zona indurada y eritematosa que puede llegar a ulcerarse.

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Cultivo.

•En medio de Sabouraud.•A los 8-10 dias crecen colonias

caracteristicas.•“Duraznos en floración”

Examen directo y estudio histológico.

• No dan en la practica datos útiles para el dx. el hongo se comporta como levadura y es demasiado pequeño.

• Muestra una imagen granulomatosa que se confunde con imagen de sífilis o tuberculosis.

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Pronóstico.

•Es de las micosis profundas más benignas.

•Raras veces afecta estructuras profundas•Tiene un tratamiento sencillo y barato.

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Tratamiento.

•Yoduro de potasio, logrando la curación en el 100% de los casos.

•Vía oral iniciándose en adulto con 3g y va aumentando gradualmente hasta 6g.

•En niños empieza con 1g y aumenta hasta 3g dosis máxima.

•Se requiere de 2 a 3 meses de Tx pero se recomienda continuar un mes mas después de que las lesiones hayan curado.

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Cromomicosis.Cromoblastomicosis.

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Cromomicosis.

•Es la mas superficial de las profundas.•Solo afecta piel y tejido celular

subcutáneo.•Costa Rica, Cuba, Puerto Rico, República

Dominicana, Madagascar, Congo, Belga y Brasil son los países mas afectados.

•Se presenta mas en hombres de entre 30-40 años.

•Sobre todo en campesinos

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Etiología y transmisión.

•Producido por varias especies de hongos dematiáceos que se caracterizan por producir un micelio oscuro.

• fonsecae pedrosoi es la mas común en México.

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Etiología y transmisión.

•Produce formaciones características llamadas células fumagoides.

•Son corpúsculos esféricos de 10 a 30 micras de color café amarillento de membrana gruesa.

•Se multiplican por división y no por gemación.

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Cuadro clínico

•Se inicia insidiosamente con un nódulo pequeño.

•Posteriormente se cubre de escamas y verrugosidades y crece lentamente.

•Despues de años de evolución se han formado extensas placas de aspecto verrugoso que cubren ya el pie o la mano.

•Es asimétrica y unilateral

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Cuadro clínico

•Muchas veces las lesiones son superficiales y simulan una Psoriasis, tiña del cuerpo.

•Clínicamente indiferenciable con la tuberculosis verrugosa en su presentación verrugosa.

•Puede llegar a producir elefantiasis por linfaestasia.

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Diagnóstico

•Ante una placa verrugosa crónica en una extremidad son tres las posibilidades:▫Tuberculosis

verrugosa▫Cromomicosis▫Esporotricosis

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CROMOMICOSISDiagnóstico

Examen directro Células fumagoides

Cultivos Determinación de especie

Histopatología Granuloma tuberculoide + células fumagoides

LESIONES VERRUGOSASDiagnóstico.

Tuberculosis verrugosa Linfoestasis verrugosa

Cromomicosis Nevo verrugoso

Esporotricosis Verrugas virales

Coccidioidomicosis Carcinoma verrugoso

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Tratamiento.

•El padecimiento no pone en peligro la vida y no llega a producir lesiones orgánicas.

•Pero puede producir invalidez y carecemos de un tratamiento efectivo.

•Las lesiones pequeñas pueden ser extirpadas quirurgicamente

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Tx.

•Las lesiones mayores▫Extensas cirugías▫Rayos X▫Crioterapia▫Electrodesecación por partes.

•Todo esto es paliativo y en ocasiones no tan estéticamente aceptable

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Tx.

•Calciferol (vitamina D)▫600000 U VO cada semana.▫Resultados incostantes▫Si despues de 8 semanas no se ve ningún

resultado puede considerarse fracaso de medicamento.

•Anfotericina B▫Muy efectivo▫Puede producir arteritis y necrosis▫Al suspenderlo recidivan las lesiones.

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•Itraconazol.▫300mg/día/6 a 12 meses▫Pueden quedar lesiones pequeñas que se

electrodesecan o destruyen con nitrógeno líquido

•No se cuenta con el tratamiento ideal. Rapido, efectivo y de bajo costo