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Dr. Juan Carlos Cordero R2 MGI

Son numerosos los procesos patolgicos tanto be- nignos como malignos que pueden afectar el tejido mamario, y son motivos frecuentes de consulta de las pacientes en los servicios de mastologa.

El mdico de familia es el primer eslabn por donde comienza la mujer a transitar desde que ella o su equi- po de salud diagnostica algn sntoma o signo de afeccin mamaria. Es el cncer de mama el principal problema de salud al respecto, el cual ha aumentado, considerablemente, en los ltimos aos las tasas de morbilidad y mortalidad; los tumores malignos ocupan la segunda causa de muerte en Cuba, y es el cncer de mama la primera causa de muerte por cncer en el sexo femenino.

Clasificacin

Lesiones benignas de la mama

1. No inflamatorias:

a) Lesiones proliferativas:

Sin atipias celulares: Papilomas y papilomatosis. Adenomas y adenosis. Fibroadenomas y fibroadenosis. Relacin fibroadenoma-carcinoma. Lesiones esclerosantes.

Con atipias celulares o sin ellas: Hiperplasias ductal y lobulillar. Adenomas esclerosantes.

Papilomatosis.

Metaplasia apocrina.

Relacin con carcinoma in situ.

Con atipias celulares: Carcinoma in situ. Carcinoma papilar

b) Lesiones no proliferativas:

Reactivas: Quistes o condicin fibroqustica. Galactoceles.

No reactivas: Lipoma y angiolipoma. Hemangiomas.

Lesiones condromatosas.

Leiomiomas.

Neurofibromas y shwanomas.

Mioepiteliomas y leiomiomas.

2. Inflamatorias. Padecimientos inflamatorios:

a) Reactivos:

Necrosis grasa.

Ectasia de conductos.

Fibrosis posradiacin. b) No reactivos:

Mastitis y absceso: reaccin a cuerpos ex- traos.

Enfermedad de Mondor.

Infarto mamario.


3. Infecciones: a) Especficas comunes:

Mastitis.

Fstulas. Abscesos. Eccema de la mama.

b) Especficas poco comunes:

Tuberculosis. Sfilis. Micosis. Diabetes. Sarcoidosis.

Lesiones malignas de la mama

Estas lesiones se pueden clasificar en:

Tumor con origen en el epitelio ductal. Tumor con origen lobulillar. Tumor maligno de estroma. Enfermedad metastsica.

Las formas especiales de presentacin del cncer de mama son:

Carcinoma inflamatorio agudo de la mama.

Carcinoma ulcerado. Carcinoma en coraza. En el embarazo y la lactancia. Enfermedad de Paget. Cistosarcoma pilloides. Carcinosarcoma. En el hombre.

Se describirn las afecciones mamarias que, en el orden prctico, ms interesan al mdico de atencin primaria.

Displasia mamaria o enfermedad fibroqustica de la mama

Es un incremento de la reactividad normal del tejido mamario, acompaado de una serie de cambios histopatolgicos progresivos y regresivos, consecuti- vos a un desequilibrio hormonal intrnseco estrgeno- progesterona, en presencia de factores hsticos permisivos; afecta a una de cada dos mujeres en edad frtil, aunque puede aparecer en cualquier poca de la vida. Para muchos, hoy da, no se considera una enfermedad, es una condicin incmoda con la cual la mujer debe aprender a convivir.

Diagnstico

Cuadro clnico

Anamnesis. La mastodinia o dolor mamario es, en

muchas ocasiones, el principal sntoma; aparece, fundamentalmente, en el perodo premenstrual, aunque

puede persistir durante todo el ciclo. El dolor se puede irradiar a la espalda, el hombro o el brazo, puede ser

bilateral o unilateral, por lo general, es ms intenso en la mama izquierda y hacia los cuadrantes superiores

externos. Las mujeres pueden referir tensin mamaria, calor, nodulacin y ardenta; en el 20 % de los casos

puede haber adenopata axilar de caractersticas benignas y, adems, secrecin por el pezn, de forma

provocada, de aspecto seroso, verdoso o azuloso. Examen fsico. Al examen fsico se pueden observar

senos turgentes, zonas dolorosas a la palpacin, con tendencias nodulares no bien definidas, en la mayora

de los casos, con predominio de los cuadrantes superiores externos y regiones supraareolares; en general,

el mdico puede comprobar la presencia de imge- nes en espejo, o sea, lesiones con similares caracte-

rsticas de tamao, consistencia y localizacin en ambas mamas.

Generalmente, no hay curacin para la displasia mamaria, evoluciona de forma cclica y hay ciertas

mejoras con etapas de remisin.

Exmenes complementarios

Se puede indicar ultrasonido, mamografa y BAAF.

Tratamiento

No existe un tratamiento especfico; como tampo-

co, consenso en relacin con cul medicamento indicar, cul es el mejor, su dosis, tiempo de empleo y en qu momento comenzarlo, agravado por lo heterog- neo de la afeccin. En la actualidad, la tendencia es a reducir al mnimo el uso de estos al evaluar los resultados obtenidos.

Mdico

Higinico-diettico. La dieta es un tema muy

controversial; algunos recomiendan evitar, la ingesta de determinados alimentos como el t, chocolate, caf, cola, etc., por su alto contenido en metilxantinas. En la experiencia de nuestros expertos solo se sugiere evitar el tabaquismo y las comidas ricas en grasa animal.


Farmacolgico. En pacientes que utilizan reserpina,

aminofilina, antidepresivos, diazepam y contraceptivos hormonales de alto contenido estrognico, no es acon- sejable usarlos por tiempo prologado, pues disminuyen el factor inhibidor de prolactina y, por tanto, aumentan el tenor de estrgenos. Para el tratamiento en pacientes sintomticas se indican analgsicos y antiinflamatorios, si hay dolor intenso.

Adems, se recomienda no usar ajustadores de encajes, jersey, ni ropas ajustadas, y no hacer grandes esfuerzos fsicos.

Fibroadenoma

Concepto

Es el tumor benigno de la mama ms frecuente.

Son lesiones proliferativas que se manifiestan como un ndulo firme, nico, redondeado, encapsulado, duro, elstico, mvil, bastante homogneo y bien delimitado que se desarrolla dentro del tejido glandular.

Patogenia

Dentro de los factores de riesgo para esta enfer-

medad el ms significativo es la edad, ya que se trata de una lesin en mujeres jvenes, con un pico de incidencia entre 15 y 25 aos que comienza a declinar, en forma acentuada, despus de los 30 aos.

Existen dos variedades, el fibroadenoma juvenil y el gigante, que llega a provocar deformaciones de la mama. El fibroadenoma se debe diferenciar del tumor phillodes maligno y del carcinoma lobulillar in situ.

Diagnstico

Se realiza por el examen fsico y los complementa-

rios: ultrasonido, mamografa y BAAF.

Tratamiento

El tratamiento es quirrgico; se realizar la exresis

del rea afectada.

Ectasia ductal o mastitis periductal Concepto

Se considera una afeccin benigna de la mama. Es

relativamente frecuente, se reporta hasta el 4 % dentro de los motivos de consulta por afecciones mamarias,

incluida en las afecciones inflamatorias de la glndula mamaria.

Diagnstico positivo

Se trata de una enfermedad de los conductos ma-

yores, generalmente segmentaria, de localizacin subareolar, se puede acompaar de retraccin del pezn, un ndulo difuso o masa palpable o una adenopata axilar; se asocia a secrecin espontnea por el pezn, multicoloreada, grumosa, purulenta o sanguinolenta. Se ve, con frecuencia, en la menopausia; en el diagnstico clnico es muy difcil diferenciarla del cncer de mama, al tener un aspecto macroscpico muy seme- jante a este. Ante la presencia de una ectasia ductal, se debe pensar, siempre, en la posibilidad de un cncer y no conformarnos solo con el primer diagnstico.


Estn indicados el ultrasonido, la mamografa y el

BAAF.

Tratamiento

Se recomienda el uso de antibiticos y antiinflama-

torios durante 7 a 10 das. Si no hay mejora, realizar BAAF y exresis de los tejidos afectados.

Mastitis aguda Clasificacin y concepto

1. Mastitis aguda puerperal. Es la forma ms

frecuente; ocurre durante la lactancia, en especfico, durante el primer mes, asociada a grietas y fisuras del pezn facilitadas por la retencin de leche. Es causada por el Staphylococcus aureus coagulasa positiva. Se caracteriza por presentar los sntomas y signos clnicos de un proceso inflamatorio y acompaarse de adenopatas axilares. Su incidencia ha ido descendiendo, notablemente, con medidas preventivas durante la lactancia.

2. Mastitis aguda no asociada con la lactancia. Se presenta en mujeres en edad frtil, en general, es producida por estafilococos y estreptococos, como consecuencia de una infeccin.

Cualquiera de las dos variedades de mastitis aguda se puede complicar con la formacin de abscesos, en especial, si el tratamiento no ha sido impuesto precoz- mente.


No se debe confundir con el carcinoma inflamatorio agudo de la mama, que hay que descartar en mujeres mayores de 30 aos, en especial si, despus de

haber sido tratadas de forma adecuada, no hay regre- sin del proceso inflamatorio.

Tratamiento

Fomentos fros. Analgsicos y antiinflamatorios. Supresin de la lactancia de la mama afectada. Si hay coleccin de pus, realizar incisin y drenaje.

Eccema del pezn

Es la enfermedad dermatolgica que, con mayor frecuencia, afecta la mama. Se manifiesta como un aumento del cuadriculado normal de la piel, acompaado por descamacin, aparicin de finas fisuras y, en oportunidades, irregularidades de su superficie. Las pacientes se quejan de prurito intenso y ardor.

Si despus de ser tratado, adecuadamente, el cuadro se mantiene, hay que descartar la posibilidad de un proceso maligno de la mama enfermedad de Paget, que se caracteriza por lesiones muy semejantes a la afeccin descrita.

Tratamiento

Se tomarn medidas higinicas.

El tratamiento especfico depender de si es seco o rezumante hmedo; en el primer caso se recomienda el uso de cremas grasosas con esteroides y antibiticos, y en el segundo, el uso de compresas de manzanilla; cuando se seque, continuar con cremas.

Si no resuelve el problema, hay que realizar estudios de la lesin.

Ginecomastia

Es el desarrollo de una mama de tipo femenina en el varn. Suele ser unilateral y se presenta en jvenes.

No guarda relacin con disfuncin hormonal cuando existe ginecomastia unilateral; cuando es bilateral, se debe buscar una causa general, por ejemplo, en la cirrosis heptica.

La masa mamaria es dura, no dolorosa y no est adherida al msculo adyacente, por lo que se puede

palpar su desplazamiento al tacto durante el examen

fsico. El tratamiento consiste en la exresis del rea afectada.

En los hombres, despus de la tercera edad, suele presentarse, con cierta frecuencia, aumento de volu- men unilateral del tejido mamario, relacionado, fisiopatolgicamente, con el declive hormonal propio de la edad. Con frecuencia, es doloroso y mvil. Debe mejorar con antiinflamatorios y tratamiento sustitutivo con hormonas masculinas; en caso contrario, se debe indicar BAAF para descartar la posibilidad de un cncer de mama.

Cncer de mama

En nuestro pas es la afeccin que ocupa el primer eslabn dentro de las causas de incidencia y mortalidad entre las neoplasias malignas del sexo femenino; con una tasa de incidencia en el ao 1996 de 32,4/ /100 000 mujeres, mayor en relacin con el ao 1995, cuya tasa fue de 27,4 y represent en el ao 1998 el 17,5 % de las defunciones por cncer en este sexo. Se ha concluido que 1 de cada 14 a 16 mujeres podr presentar cncer de mama, en algn momento de su vida, y es ms frecuente entre los 45 y 65 aos de edad.

En los ltimos aos, gracias a la aplicacin del Pro- grama de Diagnstico Precoz del Cncer de Mama

en nuestro pas, se ha logrado detectar un nmero mayor de casos nuevos diagnosticados en estadios ini-

ciales etapas I y II, y esto permite tratamientos menos invasivos y eleva los ndices de supervivencia con

mejor calidad de vida de la mujer afectada. Ah radica la importancia de realizar el autoexamen y de acudir

al mdico, lo antes posible, cuando se detecta alguna anomala.

Lamentablemente, an los resultados no son los esperados, y continan elevadas las tasas de mortalidad al respecto, de ah la necesidad de que el personal de salud conozca la afeccin y desempee su papel primordial en la identificacin oportuna de los factores de riesgo, as como en la prevencin de la fatal evolucin de la mujer mediante un diagnstico precoz y la aplicacin de un tratamiento oportuno. Si el tumor mamario se detecta en su etapa temprana, significa una curacin en un alto porcentaje de casos.

Patogenia

Existen grupos de mujeres, dentro de la poblacin

femenina, expuestos a desarrollar, con mayor frecuen-


cia, el cncer de mama, relacionados con la existencia de determinados factores de riesgo; mientras ms factores de riesgo tenga una mujer, ms posibilidades tiene esta de desarrollar un cncer.

Los factores de riesgo para el desarrollo del cncer de mama son: 1. Sexo. 2. Edad por encima de los 40 aos. 3. Genticos:

a) Factores hereditarios: familiares fundamentalmente, la lnea materna.

b) Antecedentes patolgicos de cncer de mama:

In situ.

Invasor. 4. Enfermedades mamarias anteriores, como hiper-

plasia atpica. 5. Factores endocrinos endgenos:

a) Menarquia precoz. b) Menopausia tarda. c) Nuliparidad. d) Primer parto despus de los 35 aos. e) Tipo corporal obeso. f) Hiperlipemias.

6. Factores endocrinos exgenos: a) Tratamiento sustitutivo posmenopusico con

estrgenos.

b) Anticonceptivos hormonales de alto contenido estrognico muy discutido.

7. Factores ambientales: a) Regin de nacionalidad. b) Dieta rica en grasa animal y pobre en fibra ve-

getal.

c) Alcohol. d) No lactancia materna. e) Estrs. f) Consumo prolongado de medicamentos: antide-

presivos, antihipertensivos, como la reserpina y

otros, diazepam, etc. g) Radiaciones ionizantes.

De forma general, al analizar los diferentes facto-

res de riesgo sealados, la mayora de ellos estn fisiopatolgicamente relacionados con la accin estro- gnica, ya que se ha podido demostrar que la mayora de los cnceres de mama son estrogenodependientes, lo cual constituye un factor predisponente importante. De ah, que muchos de los principios teraputicos uti- lizados estn dirigidos a disminuir o eliminar la accin de estos.

Diagnstico

Cuadro clnico

El diagnstico se realiza por los antecedentes, en

relacin con los factores de riesgo. Aparece, con mayor frecuencia, en mujeres por

encima de los 40 aos, aunque existen tendencias ac- tuales de aparecer en mujeres ms jvenes.

En las primeras etapas comienza como un ndulo no doloroso, por lo general, localizado hacia los cuadrantes superiores externos; y se hace muy difcil es-

tablecer un diagnstico de certeza por el examen fsico, por lo que se necesitan estudios complementarios para corroborarlo.

En la medida que el cuadro progresa, se pueden observar seales en la mama de fijacin superficial como piel de naranja o elevacin de la piel; la retraccin del pezn y la ulceracin del tumor aparecen ms tardamente asociados, en su generalidad, con metstasis a distancia.

A la palpacin se puede encontrar, en una etapa inicial, un tumor que suele ser de consistencia dura y poco movible; despus, es ptreo, adherido a planos profundos, con frecuencia de contornos no bien defi- nidos y superficie irregular, no es doloroso y se acompaa de adenopatas axilares palpables con caractersticas de malignidad.

El cncer de mama en el hombre es ms invasor, por la caracterstica de invasin-extensin y difusin de vasos linfticos y ganglios. Tiene peor pronstico que el de la mujer; del 1 al 2 % de los cnceres de mama ocurren en varones y se pueden presentar retraccin del pezn, exudacin y ulceracin.

El estadio del cncer de mama se clasifica en etapas clnicas de la I a la IV, segn el TNM. La T significa el grado de extensin local del tumor, la N, el grado de extensin regional y la M, la existencia de metstasis.

Estas clasificaciones no solo aportan valor estads- tico, sino, tambin, sirven de gua al onclogo para ele- gir el tratamiento que deber seguir el paciente; adems, a partir de ellas se establece el pronstico evolutivo de la enfermedad; esto permite predecir, in- cluso, el ndice de supervivencia que tendr la paciente.


Ante un paciente que presente cualquiera de los

sntomas o caractersticas anteriores, se puede indicar ultrasonido, mamografa, BAAF, biopsia estereotsica, y otras como termografa y xerorradiografa


Investigaciones recientes han demostrado que las

muestras de tejidos tomadas con agujas gruesas son ms efectivas en el diagnstico del cncer de mama, que las tomadas durante una intervencin. El perfil de las expresiones de genes observados en los fragmen- tos de tejidos obtenidos con ese tipo de biopsia, ayuda a determinar la agresividad del cncer y el tipo de tratamiento que se debe seguir. Esta tcnica resulta ms confiable y menos invasora que la obtencin de muestras de tejido mamario durante la operacin.

Tratamiento

1. Preventivo:

a) Actuar sobre los factores de riesgo del cncer de mama que permitan ser modificables.

b) Realizar vigilancia epidemiolgica. 2. Curativo. Depende del estadio; de forma general,

se utiliza: a) Tratamiento quirrgico: parcial o total con va-

ciamiento axilar. b) Quimioterapia: adyuvante y neoadyuvante. c) Radioterapia con cobalto. d) Hormonoterapia: extirpacin de los ovarios, uso

de dietilestilbestrol o tamoxifeno. 3. Rehabilitacin:

a) Fisioterapia de rehabilitacin. b) Apoyo psicolgico y familiar. c) Ciruga reconstructiva, fundamentalmente, en

mujeres jvenes.

El tiempo de seguimiento de estas pacientes depende de la etapa clnica en que se encontraban y de su evolucin, segn la aparicin de complicaciones o no. Muchos prefieren un seguimiento clnico de por vida. Los casos diagnosticados y tratados tienen un seguimiento mucho ms estricto durante los primeros 5 aos.

Programa Nacional de Diagnstico Precoz del Cncer de Mama

Con el objetivo de disminuir estos indicadores ne- gativos, surgi en Cuba, desde el ao 1987, el Progra- ma Nacional de Diagnstico Precoz de Cncer de Mama que consta de tres elementos fundamentales. En primer lugar, el autoexamen de mama (AEM), el cual posee un valor extraordinario, por ser el primer recurso con que cuenta la mujer para llegar a un diagnstico temprano de algunos procesos patolgicos de la glndula mamaria y, en especfico, del cncer; ms

del 80 % de los ndulos de mama son diagnosticados por la propia mujer. En segundo lugar, se encuentra el examen clnico anual de las mamas que debe realizar el mdico de familia a toda la poblacin femenina mayor de 30 aos de su comunidad. Por ltimo, se incluye el Programa de Deteccin Precoz por el m- todo de la mamografa (Mx), que incluye a las mujeres de 50 a 64 aos cada 2 o 3 aos, lo que permite el diagnstico de carcinoma mnimo o in situ de la mama. El procedimiento prctico del Programa se resume, esquemticamente, en la figura 77.1.

Autoexamen de mama

Es la mujer la que mejor conoce sus senos. El m-

dico y la enfermera de familia deben ensear a las mujeres el mtodo de autoexamen mamario que se debe practicar con una prioridad mensual, preferible- mente, una semana despus de cada menstruacin, para las que an menstran; de lo contrario, se orientar realizar un da fijo para cada mes, adems de lo- grar convencerlas del papel primordial de este proceder en el Programa. La tcnica para ensear es la misma que se explica en relacin con el examen fsico, frente a un espejo inspeccin, durante el bao, sentada o acostada con una almohada debajo del hombro de la mama que se va examinar palpacin.

Examen fsico de las mamas

El examen fsico de las mamas se debe realizar, por

el Programa, una vez al ao o cuantas veces la mujer lo solicite y ha de incluir: 1. Inspeccin:

a) Orientar descubrir toda la regin torcica y si- tuar a la mujer de frente al observador vlido, adems, para la palpacin.

b) Establecer, correctamente, los permetros que se deben examinar:

Borde superior: debajo de la clavcula. Borde inferior: a nivel de la lnea inframa-

maria.

Borde medial: a nivel de la lnea medioes- ternal.

Borde lateral: a nivel del borde lateral axilar. c) Colocar a la mujer con los brazos a ambos la-

dos del cuerpo, con las manos en la cintura para provocar contraccin de los pectorales y orientar elevar ambos brazos, para buscar:

Simetra de los senos. Caractersticas de la piel: cambio de color,

textura, vascularizacin, etc.


Fig. 77.1. Esquema prctico del funcionamiento del Programa Nacional de Diagnstico Precoz del Cncer de Mama.

Cambios de forma. Retracciones de areola y pezn. Umbilicacin unilateral del pezn. Secrecin por el pezn.

2. Palpacin. Puede ser con la mujer sentada o acostada: a) Sentada: la mujer debe elevar el brazo de la

mama que se va examinar sobre la nuca. b) Acostada en decbito supino: es la posicin ms

importante, en especial, en senos prominentes, con el brazo elevado sobre el que descansa la cabeza, del lado que se va examinar y colocar una almohada debajo del hombro de la mama que se explorar; el examinador debe pararse del lado que se examina.

La palpacin se debe realizar con los pulpejos de los tres dedos centrales; y se debern ejercer los tres grados de presin sobre la mama, ligera, moderada y fuerte.

El patrn de bsqueda puede ser circular, en senti- do de las manecillas del reloj, en cua, que es el patrn

ms recomendado, comenzando de afuera hacia dentro y vertical, o sea, de arriba hacia abajo y viceversa. Incluir, siempre, la regin retroareolar y buscar secre- ciones por el pezn.

Para explorar las regiones axilares, se debe orientar a la mujer la cada suave de la extremidad del lado que se examina.

No se usar jabn ni lubricantes para la palpacin. Al finalizar, se comprobar si la mujer examinada

aprendi la tcnica, adecuadamente, para que pueda realizarse el autoexamen.

Afecciones mamarias en edad infantojuvenil

Las enfermedades de las mamas en edades infantojuveniles tienen una frecuencia, segn reporta la bibliografa, que oscila alrededor del 6 % en las menores de 10 aos y entre el 9 y 10 % en las adolescentes (11 y 19 aos). Estas afecciones tambin va- ran de acuerdo con las edades por lo que la morbilidad


en las nias ser diferente a las adolescentes. Por esta causa, y con el fin de facilitar su diagnstico y manejo, se abordarn de acuerdo con estos grupos.

Los trastornos ms frecuentes son: 1. Anomalas congnitas. 2. Trastornos mamarios en nia y prepber.

a) Hipertrofia neonatal. b) Telarquia prematura. c) Telarquia precoz. d) Linfangiomas, hemangiomas y linfoheman-

giomas.

Anomalas congnitas

En este grupo se encuentran las siguientes:

Atelia: agenesia del pezn.

Alteraciones del desarrollo del pezn plano, umbilicado, fisurado.

Politelia: pezones supernumerarios.

Amastia: ausencia del botn mamario se asocia con sndrome de Poland.

Polimastia: mamas supernumerarias.

De todas las anomalas congnitas que aparecen en el cuadro anterior, es sin duda la politelia la que se encuentra ms frecuentemente en nuestra prctica mdica. Por lo comn, al examen fsico se aprecia pezones accesorios acompaados o no de areola, que pueden estar localizados en cualquier sitio del cuerpo, siguiendo la trayectoria de las lneas mamarias. Sin embargo, lo ms comn es el hallazgo de un pezn y areola incompleto que aparece algunos centmetros por debajo de la mama normal, ya sea bilateral o unilateral.

La polimastia, tambin llamada mamas supernumerarias, se encuentra con menos frecuencia, pero a di- ferencia de la politelia que transcurre asintomtica, se puede convertir en un problema de salud durante el desarrollo puberal, el embarazo y la lactancia. Estas mamas se clasifican en completas, cuando poseen todos los tejidos y permite la lactacin, e incompletas cuando no existen los ductos principales para la eyeccin lctea en el conjunto areolopapilar. Se consi- deran ectpicas cuando el tejido mamario normal se sita al nivel de las lneas mamarias y aberrantes cuando aparecen distantes de las lneas mamarias.

El abordaje teraputico ser independiente de la clasificacin antes descrita y depender de la severidad de los sntomas, si las molestias que acarrea durante el embarazo y la lactancia son importantes, se reco-

mienda la exresis quirrgica del tejido mamario ectpico o aberrante.

En relacin con la amastia se insiste en que, al igual que la atelia, es muy rara, en algunas ocasiones, es confundida con alteraciones del crecimiento mamario, principalmente, cuando existe un pobre desarrollo del pezn y la areola, y ms an si se acompaan de hipopigmentacin, en estos casos el mdico debe tran- quilizar a la paciente y, sobre todo, a la familia, pues, por lo general, durante la pubertad se produce el desarrollo mamario. En los casos excepcionales de verda- deras amastias, casi siempre asociadas al sndrome de Poland, la nica opcin teraputica consiste en la ciruga esttica reconstructiva, la que, en todos los casos, debe esperar la culminacin del desarrollo puberal.

Finalmente, se hace referencia a las alteraciones en el desarrollo del pezn, las cuales se ven con rela- tiva frecuencia en nuestras consultas; de estas es el pezn umbilicado el ms comn y a pesar de que cau- san poca sintomatologa puede ser motivo de trastornos, en particular, durante la lactancia si no se tratan, en el momento oportuno, durante el perodo infantojuvenil, lo cual resulta relativamente sencillo a travs de ejercicios que facilitan su eversin, sumado a la dieta y ejercicios para evitar el exceso de peso.

Como es lgico, el papel del mdico de familia ante estas entidades es el de pesquisar estas anomalas y remitirlas para su evaluacin por la consulta de referencia, con excepcin de algunos trastornos sencillos como el pezn umbilicado y otros que puede tratar, sin dificultad, en su consultorio con la asesora del gine- coobstetra.

Trastornos mamarios en nia y prepber

Hipertrofia neonatal. La origina la estimulacin hormonal pasiva de la vida fetal, es independiente del sexo y se puede acompaar de secrecin de calostro, por lo general, regresa varias semanas posterior al nacimiento, aunque puede persistir mientras se reciba lactancia materna, la nica conducta recomendable es la observacin. Si persiste mas all de 6 meses despus del nacimiento se debe tratar como una telarquia prematura. Estas pacientes se podrn atender en el consultorio del mdico de familia bajo supervisin de especialistas del GBT.

Telarquia prematura. Es el desarrollo mamario ais- lado, transitorio, uni o bilateral, que ocurre en nias


menores de 8 aos, sin que aparezca otro signo de actividad hormonal a distancia. Es ms frecuente en nias menores de 4 aos, en prematuras y de bajo peso al nacer, pero se puede presentar a cualquier edad por debajo de los 8 aos. Como ya se mencion, tambin se considera como tal a la persistencia por ms de 6 meses, de la hipertrofia mamaria neonatal asociada a la crisis genital del recin nacido.

En la causa de esta entidad benigna se invocan un posible aumento en la produccin de estrgenos, un incremento de la sensibilidad de los receptores estrognicos de la glndula mamaria o una prematura activacin del eje hipotlamo-hipfisis-ovrico de causa desconocida. Entre las causas que siempre se deben tener en cuenta, est la administracin de estrgenos exgenos, ya sea en alimentos, cremas, etc.; en algunas ocasiones, se ha encontrado que la menor toma- ba, a escondidas, los anticonceptivos orales de la mam. Otro elemento que se debe considerar es la existencia, en algunas nias, de una susceptibilidad exagerada a los alimentos que contienen hormonas que de alguna manera puedan ejercer este efecto.

Los estrgenos endgenos aumentados, pueden estar relacionados con la presencia de microquistes ovricos o de precursores provenientes de la secrecin de las suprarrenales; se ha reportado, en cambio, que la presencia de microquistes ovricos no guarda relacin con los niveles sricos de gonadotropinas y estradiol, as como existen evidencias de microquistes ovricos en nias sin ningn tipo de precocidad sexual, no obstan- te, se recomienda realizar, siempre, en estos casos, una ecografa pelviana, pues nos permite, igualmente, investigar las dimensiones, forma y ecogenicidad del endometrio, as como de otras estructuras del aparato genital.

La conducta del mdico de familia, ante estas pacientes, es la de interconsultar para evaluacin donde se tratar de encontrar el factor causal y eliminarlo; con esta simple medida, en la gran mayora de los casos, la mama regresa a su aspecto normal en breve plazo, se recomienda la observacin evolutiva, pues tiene una alta tendencia a la recidiva dado por la susceptibilidad elevada a los estrgenos que se invoca en su gnesis.

Telarquia precoz. Es cuando aparece en la nia menor de 8 aos un crecimiento mamario que concomita con otros signos de actividad hormonal a distancia. Este crecimiento puede resultar unilateral o bilateral, este ltimo es el ms frecuente, ante la presencia de estos casos el mdico de familia deber interconsultar para evaluacin en la consulta de referencia, donde se debe descartar, siempre, la puber-

tad precoz, mediante la realizacin de estudios hormonales, edad sea, ecografa plvica y otros exmenes.

Linfangiomas, hemangiomas o linfohemangio- mas. Se presentan en la 1ra. infancia como una tumoracin blanda, incolora, a veces, renitente, con coloracin rojiza cuando hay componente vascular, estos casos deben ser siempre valorados por especialistas en ginecologa infantojuvenil o ciruga peditrica del nivel secundario, pues su tratamiento siempre es quirrgico.

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