METODOS DE HEMOSTASIAAGENTES MECANICOS

COMPRESION LOCAL

Aplicar presión digital sobre una superficie sangrante es la maniobra más útil, simple y común para controlar la hemorragia de los vasos dañados. La elasticidad propia de su capa muscular y los medios de fijación a tejidos contiguos permiten su retracción, colapso y, por último, formación de un coágulo en su luz, como efecto de la capacidad de las plaquetas de responder a la lesión vascular. Su eficacia es variable, según sean laintensidad de la hemorragia y el calibre del vaso sangrante, pero es obvio que se trata de una maniobra que no puede aplicarse de modo indefinido, por lo que se requieren otros procedimientos para conseguir la hemostasia definitiva. En casos de hemorragia capilar extensa (“en capa”), la presión sobre el área sangrante puede lograrse durante más tiempo tras colocar compresas sobre el sitio de la hemorragia; si el sangrado procede deuna cavidad, el enfermo se reopera 48 hrs. después para retirarlas y corroborar la hemostasia. La presión ejercida sobre el área sangrante debe ser mayor que la presión capilar para ser eficaz. El procedimiento lleva consigo un riesgo elevado de infecciónal dejar un cuerpo extraño en la cavidad, así como de una nueva hemorragia al retirar las compresas; en consecuencia, siempre se debe acompañar de otro procedimiento que permita asegurar al máximo la hemostasia.

LIGADURA

Cuando la hemorragia ocurre en un vaso con un muñón seccionado, de longitud suficiente para observarlo de manera directa, el pinzamiento y la ligadura simple con hilo son el método hemostático preferido. En ocasiones, el mero pinzado promueve la hemostasia aun después de retirar la pinza que ocluye el vaso; desde luego, es preciso usar el sentido común y anticipar un resangrado, ya que no es el procedimiento adecuado y se requiere la ligadura. Cuando se observa un punto de hemorragia, pero no el muñón vascular, la colocación de un punto en “X” o “U” con una aguja atraumática es lo ideal (punto transfictivo). El calibre y tipo de hilo dependen de la preferencia del cirujano, pero en general es mejor usar material absorbible y de larga permanencia como el ácido poliglicólico (Dexon) o la poliglactina 910 (Vicryl), aunque la seda es todavía el material de uso más común. Cuando existe hemorragia por múltiples vasos de pequeño calibre, la compresión temporal del vaso principal es de gran utilidad para identificar en un campo limpio los vasos a ligar; esto es recomendable en una rotura de hígado, con oclusión del hilio hepático, ya sea con los dedos, bandas o pinzas vasculares (maniobra de Pringle).

SUTURA VASCULAR

La hemostasia local en vasos de mayor calibre depende del tipo de vaso; para las arterias la ligadura simple es suficiente, aunque sea preferible el empleo de dos ligaduras con un hilo de calibre adecuado para el diámetro del vaso; el espesor de su capa muscular permite que el material de sutura permanezca en su sitio. En las venas es preferible un punto con aguja atraumática que cruce la pared del vaso y lo circunde (punto fijado), ya que la capa muscular de su pared es más delgada y ello hace más difícil sujetar el material de sutura, sobre todo en venas de gran calibre y flujo (como la renal o la

esplénica); en caso contrario, la ligadura se puede desplazar de forma progresiva y, además del punto fijado, puede colocarse un segundo punto simple en la vena. Siempre que se coloque un punto con aguja en un vaso sanguíneo, es necesario hacerlo con aguja roma y atraumática; el orificio de punción puede sellarse mediante compresión sobre el área; si la aguja no es roma puede cortar o desgarrar la pared del vaso e infligir una lesión peor que la inicial. Los desgarros o secciones de vasos de mayor calibre, como la vena cava inferior o en general todos aquellos que deban conservar su flujo, ameritan una sutura para asegurar su hemostasia, siempre con el material y técnica ideales según las técnicas habituales de cirugía vascular.

CLIPS

A partir de la introducción de la cirugía de mínima invasividad, el uso de los clips de titanio, nylon o materiales absorbibles se ha difundido a pesar de que se utilizaban ya décadas atrás; los dispositivos desechables y accesibles en los quirófanos hanextendido su empleo y son en especial útiles en zonas profundas o pequeñas incisiones, donde hacer descender un nudo con la punta del dedo puede ser difícil; desde luego, el calibre del vaso a ligarse tiene importancia porque la presión arterial, en particular, puede abrir o desplazar de modo progresivo el clip. El material de uso más común es el titanio, ya que no tiene elasticidad que le confiera memoria, como ocurre con el acero; además, su permanencia puede ocasionar artefactos y causar interferencia en estudios como la tomografía y la resonancia magnética nuclear; por ello es preferible utilizar siempre materiales absorbibles.En la actualidad existen clips absorbibles de nylon que tienen un seguro en su punta, lo cual los fija en su sitio después de su colocación y son especialmente útiles en vasos de regular calibre como la vena renal.

CERA PARA HUESO

El área sangrante de un hueso corresponde a la capa de tejido esponjoso y puede comprimirse con cera de abeja para uso quirúrgico; es un material no irritante, casi inerte, que actúa como un tapón para impedir la salida de sangre desde la cavidad ósea (en el caso de huesos largos) o de manera directa sobre el tejido esponjoso (en el caso de huesos planos).

TEMPERATURA

FRIO

Nitrógeno liquido a una temperatura de -196°C. Esto genera una trombosis capilar, una linfostasia y una hemostasia.

CALOR

La aplicación local de calor se ha empleado desde hace mucho tiempo como una medida para lograr la hemostasia, tras provocar la desnaturalización de las proteínas de los tejidos, de tal modo que el coágulo resultante oblitera la luz del vaso.ELECTROCIRUGÍA

La alta impedancia (resistencia al flujo de electrones) de los tejidos genera calor y éste puede vaporizarlos o coagularlos. La corriente de alta energía vaporiza y corta los tejidos y la de baja energía los desnaturaliza y coagula; el primer efecto (corte) se logra tras calentar las células por arriba del punto de ebullición hasta hacerlos explotar, lo que requiere más potencia pero el daño a los tejidos adyacentes es menor. La hemostasia se consigue por desecación y deshidratación de los tejidos; este efecto requiere más potencia y la energía se disipa por los tejidos adyacentes hasta ocasionar daño, en particular necrosis profunda respecto del sitio de la coagulación.

COAGULADOR DE ARGÓN

Otra manera de hacer llegar la energía eléctrica a los tejidos es a través de un gas conductor como el argón, los coaguladores de argón tienen un flujo constante de gas al activarse y la corriente se transmite con el gas, lo que tiene varias ventajas: la punta del electrodo no entra en contacto con los tejidos e impide el desprendimiento del coágulo, la transmisión de la energía es más uniforme, la necrosis tisular es menos profunda, existe escaso riesgo de formar un arco de energía hacia otro tejido y el flujo de gas desplaza la sangre que sale de pequeños vasos y permite que la corriente se aplique directamente a la luz del vaso seccionado.

LÁSER

La luz amplificada por estimulación de la emisión de radiación produce calor en el sitio en que se enfoca y puede coagular o cortar por vaporización; puede proyectar un rayo luminoso que ocasiona al llegar al tejido el efecto deseado o se activa al contacto con el tejido al transmitirse por fibra óptica. El láser tiene algunas indicaciones muy precisas, como en oftalmología (fotocoagulación de retina), oncología (vaporización de tumores de esófago) y endourología (litrotripsia en los uréteres). Sin embargo, su utilidad práctica en cirugía general se encuentra muy limitada, sobre todo por el costo del equipo y sus instrumentos especiales, que deben ser opacos para evitar el reflejo del láser hacia los ojos de los cirujanos; además, no ha demostrado una gran ventaja sobre otros métodos existentes.

AGENTES QUÍMICOS

Un agente hemostático ideal debe promover la hemostasia local, no irritar, absorberse con rapidez después de lograr el efecto deseado, ser fácil de manejar y no interferir con el mecanismo general de hemostasia.

CELULOSA OXIDADA

Este material (Surgicel) es capaz de reaccionar con la sangre y producir un coágulo artificial que promueve la adherencia de otras sustancias sanguíneas hasta formar un coágulo verdadero. Es relativamente inerte y se absorbe del todo por licuefacción una semana a un mes después de su aplicación. Se le han conferido propiedades bactericidas y su presentación en forma de una pequeña red la hace adecuada como una base para la sutura.

ESPONJA DE GELATINA

Este agente (Gelfoam) se produce a partir de gelatina de piel animal desnaturalizada; la gelatina no tiene por sí misma efecto hemostático, pero transmite presión al área sangrante y crea una matriz en la que el coágulo puede asentarse, por la misma sangre que llena sus espacios; se debe usar húmeda y se puede combinar con trombina bovina, lo que hace más eficaz su efecto hemostático.

COLÁGENA MICROCRISTALINA ABSORBIBLE

Es un producto de origen bovino que actúa al incrementar la actividad, agregación y adhesividad plaquetaria; se presenta en forma de un polvo fino que se aplica de forma directa sobre el área sangrante; tiene propiedades hemostáticas bien reconocidas desde 1973. Su defecto es la escasa manipulación que ofrece, debido a que se adhiere a los guantes, y también la incapacidad para retirarla después de surtir el efecto deseado.

MALLA DE ÁCIDO POLIGLICÓLICO

Se trata de una red resistente (Vicryl), fabricada del mismo compuesto absorbible que la sutura. Tiene como ventaja que puede colocarse alrededor de un órgano sólido, como el bazo, y produce una compresión centrípeta en toda su extensión; se deja un ojal por el que pasan los elementos vasculares y se pueden empaquetar con otras sustancias hemostáticas, como la esponja de gelatina.

SELLO DE FIBRINA

Se integra con dos sustancias que al aplicarse de manera local y simultánea, en presencia de calcio, simulan la parte final de la cascada de la coagulación. Se forma un coágulo estable de fibrina que sella los sitios de posibles hemorragias y al final permite la proliferación de fibroblastos y la reparación tisular. Sus componentes son fibrinógeno humano concentrado y trombina (bovina o humana). Se aplica de manera simultánea y directa sobre el área y en pocos segundos se forma un coágulo estable de fibrina que logra el efecto deseado; cuanto mayor sea la concentración de fibrinógeno y trombina, menor el tiempo en que se advierte el efecto hemostático.

CIANOCRILATOS

Son sustancias químicas líquidas y transparentes semejantes al agua que ejercen su adhesividad al polimerizar pequeñas cantidades de ésteres en los tejidos biológicos. Su empleo no es sencillo y exige que el área donde se aplique esté bien preparada, toda vez que la existencia de aceites o grasas afecta su capacidad de adhesión; más aún, se recomienda que las superficies se limpien con un solvente orgánico. Toda la preparación es por completo reactiva y se requieren pequeñas cantidades (25 mg o 2 gotas) para un área de 6 cm2. Se ha demostrado que su uso reduce las pérdidas sanguíneas, aunque se recomiendo utilizarlos sólo como medida extrema para salvar la vida cuando otras técnicas quirúrgicas convencionales fracasan, ya que tienen efectos tóxicos y trombogénicos, además de que afectan el proceso de cicatrización porque el polímero catalizado forma una barrera en la que no puede migrar el epitelio afectado.