1) HISTORIA CLÍNICA. Es el documento médico legal, que registra los datos, de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente.

2) PACIENTE.

Es toda persona sana o enferma que recibe una atención de salud. (D.S. 024-2005-SA).

3) HOJA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES. Esta hoja debe contener lo siguiente:

Nombres y apellidos del paciente. Número de Historia Clínica. Departamento, Servicio y Nº de cama. Temperatura, pulso, respiración y presión arterial del paciente.

4) CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA.

“Cuando la historia clínica sale del establecimiento [o cuando sale del Servicio] por motivos de INTERCONSULTA el encargado de su custodia será la persona que acompaña [el técnico de Enfermería] al paciente, previa autorización del responsable del Área de Registros Médicos y Director o Jefe del establecimiento de salud”.

“Cuando el paciente esté hospitalizado, LA ENFERMERA responsable del servicio es la encargada de la administración de la historia clínica”.

5) MODELO DE LA GRAFICA DE SIGNOS VITALES.

6) MÉTODO DE REGISTRO DE SIGNOS VITALES.

A) REGISTRO DE LA FECHA:

Se realiza con lapicero AZUL, colocando números arábigos según la

fecha que corresponda, el mes y el año.

B) REGISTRO DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN:

Se realiza con lapicero AZUL, colocando INGRESO [Abreviatura ING] en

la primera casilla, y colocando el número 1 (uno) en la segunda casilla,

2 (dos) en la tercera y así sucesivamente.

Esto se interpreta que desde el ingreso hasta el día primero de hospitalización hay un lapso de 24 HORAS. Por lo tanto cada 24 horas se escribirá como un día de Hospitalización.

C) DÍAS DE POST-OPERACIÓN:

Se realiza utilizando lapicero color ROJO. Nos permite llevar el

recuento de la cantidad de días en que fue sometido a una cirugía el

paciente. Se inicia colocando la abreviatura POi, que significa “Post-

Operado inmediato”.

D) REGISTRO DE LA PRESIÓN ARTERIAL:

Se encuentra en la columna vertical externa de la hoja. Tiene una escala que va desde 0 (cero) hasta 250 (doscientos cincuenta) y cada casilla va creciendo en un valor de 10 en 10 mmHg. La gráfica se realiza con lapicero color NEGRO. OBSERVACIÓN: Es el único signo vital cuya gráfica no inicia desde un círculo, como en el caso del pulso, la respiración o la temperatura.

E) REGISTRO DEL PULSO:

Se encuentra en la columna vertical media de la hoja. Tiene una escala que va desde 40 (cuarenta) hasta 160 (ciento sesenta) y cada casilla va creciendo en un valor de 2 en 2 latidos por minuto. El registro inicia con un CÍRCULO desde la cifra 60 (sesenta) utilizando lapicero color ROJO.

F) REGISTRO DE LA RESPIRACIÓN:

Se encuentra en la columna vertical externa inferior de la hoja. Tiene una escala que va desde 10 (diez) hasta 60 (sesenta) y cada casilla va creciendo en un valor de 2 en 2 respiraciones por minuto. El registro inicia con un CÍRCULO desde la cifra 20 (veinte) utilizando lapicero color AZUL. Antiguamente se graficaba con color VERDE.

G) REGISTRO DE LA TEMPERATURA:

Se encuentra en la columna vertical interna de la hoja. Tiene una escala que va desde 35º (treinta y cinco) hasta 41 (cuarenta y uno) y cada casilla va creciendo en un valor de 0,2 en 0, 2 grados centígrados. El registro inicia con un CÍRCULO desde la cifra 36º (treinta y seis) utilizando lapicero color AZUL. OBSERVACIÓN: Los picos febriles se pueden sombrear en azul.

H) REGISTRO DE LA ADMINISTRACIÓN DE SANGRE (TRANSFUSIONES):

Se colocará un triangulo de COLOR ROJO (1 = 1 Paquete globular) en la columna correspondiente al turno en que fue administrada la sangre.

I) REGISTRO DEL BALANCE HÍDRICO:

Se encuentra debajo de la cuadrícula de signos vitales. Tienen cuatro ítems, que deben de llenarse cada 24 horas después de cerrar el Balance Hídrico en el turno noche. Se registra con lapicero AZUL. Debe consignarse: PESO: Valor diario del paciente en la balanza del servicio escrito

en kilogramos (kg). Nº DE DEPOSICIONES: Cantidad diaria de heces evacuadas. ORINA: Valor de diuresis en 24 horas, expresado en mililitros. TOTAL BHE: Es la expresión en positivo o en negativo, de los

ingresos y egresos del paciente en 24 horas.

J) RECOMENDACIÓNES PARA EL LLENADO DE LA HOJA GRÁFICA:

Tome en cuenta estos aspectos antes de anotar los datos en la Hoja gráfica. No se olvide que es un documento Médico Legal:

1) Concéntrese en su trabajo, para evitar cometer errores. 2) Registrar con LETRA LEGIBLE (De preferencia letra imprenta). 3) Registrar los DATOS COMPLETOS y en forma ordenada. 4) Registrar los datos en forma OPORTUNA. 5) Registrar con el color de lapicero correspondiente. 6) Registrar solamente los datos que correspondan a su turno. 7) No utilizar borrador, no usar líquido corrector, ni dejar huellas

de borrones. Bibliografía Consultada: NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 Lima, junio 2006.

http://www.facebook.com/pages/Enfermerix/361710423907350