MEMORIA DE SOLICITUD DE PROYECTO DE INVESTIGACIÓN TÍTULO DEL PROYECTO: “DISEÑO, IMPLANTACIÓN Y VALORACIÓN DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN HOSPITALARIA PARA FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA”. DURACIÓN: 2 años. PALABRAS CLAVE: Lactancia materna, piel a piel, prevalencia de lactancia materna, atención postnatal, programa de educación sanitaria. RESUMEN Objetivos generales: Conseguir mediante el diseño, implantación y posterior valoración de un programa multicomponente de intervención en el puerperio inmediato de fomento de la lactancia materna: a) Aumentar la calidad asistencial en parto y puerperio. b) Garantizar la continuidad de cuidados en el proceso Embarazo-parto-puerperio con respecto a la educación sanitaria sobre lactancia materna emprendida en Atención Primaria. c) Disminuir el diferencial de ratios de lactancia materna entre los que se dan en las áreas incluidas en el estudio y los recomendados por la OMS. Objetivos específicos: 1.- Valorar el efecto del método canguro sobre la prevalencia de la lactancia materna de inicio y sobre la duración de la lactancia materna completa y complementaria en las áreas de estudio. 2.- Establecer, ponderar y cronar las causas de abandono de la lactancia materna en las áreas de estudio. 3.- Valorar el efecto de los Programas de Educación Maternal en Atención Primaria sobre la Lactancia Materna. Metodología:

Diseño en dos fases experimental-selectivo. En la primera fase y para determinar la influencia de la variable extraña Educación Maternal previa impartida en el Sistema de Atención Primaria, se incluye un diseño selectivo de dos grupos multivariados. De esta manera se realizará una selección por variable obteniéndose dos grupos. Uno de ellos estará formado por madres que han estado incluidas en los programas de Educación Maternal previos al parto y el otro por madres que no han recibido este tipo de Educación Maternal.

En la segunda fase se ejecutará un diseño experimental, con 4 grupos aleatorios, intergrupo, multivariado, de medidas repetidas, longitudinal y prospectivo. Trabajaremos con 4 grupos de primíparas con parto eutócico en ambos hospitales, seleccionadas mediante muestreo aleatorio sistemático. En los grupos de controles se llevarán a cabo los cuidados habituales en estos centros y en los grupos de intervención se realizará puesta precoz al pecho en contacto piel a piel en los primeros 30-40 minutos tras el parto, enseñanza de postura correcta al pecho y normas básicas para una adecuada lactancia materna, además se hará visita de control y refuerzo en las primeras 24 horas tras el parto.

1.- ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA 1.1. Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la lactancia materna (LM en adelante) exclusiva hasta alrededor de los seis meses de edad y la continuación de la lactancia, con la introducción gradual de los alimentos complementarios hasta el segundo año de vida o hasta que la madre y el niño así lo decidan(1). Para la OMS, la lactancia materna es la manera ideal de alimentar al recién nacido y una base biológica y emocional única para el desarrollo del niño. “La superioridad de la leche de la mujer en la alimentación del recién nacido es incontestable”(2). Amamantar a los hijos es un derecho y la existencia de fórmulas artificiales permite que este derecho haya dejado de ser una obligación. La OMS define los diferentes tipos de Lactancia Materna(3):

A.- Se entiende por LM EXCLUSIVA, la alimentación a base de leche materna y nada más, a excepción de medicamentos.

B.- LM PREDOMINANTE, cuando a la leche materna se le añaden líquidos no nutritivos.

C.- LM COMPLEMENTARIA, cuando a la leche materna se le añaden alimentos nutritivos, ya sean estos líquidos o sólidos, incluyendo la leche de fórmula.

D.- LM COMPLETA (full breastfeeding) es la suma de LM exclusiva y predominante.

Las investigaciones realizadas han puesto de manifiesto las ventajas de la LM

para los lactantes, las madres, las familias y la sociedad en general, considerando no sólo aspectos como la salud o el estado nutricional e inmunológico sino, también, el desarrollo psicológico, social, económico y ambiental. Se asocia la LM a una reducción de la mortalidad infantil, así como de la morbilidad en enfermedades infecciosas, a una disminución del riesgo de padecer enfermedades inmunológicamente mediadas (Crohn, Diabetes Mellitus, etc) y a la mejora del desarrollo cognitivo(4-6). Igualmente aporta claros beneficios físicos para la madre, al retrasar el período de fertilidad y facilitar la pérdida de peso ponderal ganado durante el embarazonuevo.

En el año 1989, OMS y UNICEF publicaron una declaración conjunta sobre la protección, promoción y apoyo de la lactancia natural en la cuál sostenían que el amamantamiento constituye una función biológica y psicológica esencial en los humanos, por lo que en la actualidad no sería necesario argumentar su recomendación sino más bien tener una justificación de peso para recomendar la supresión de la LM. No obstante, a pesar de ser bien conocidos los beneficios de la LM y de las campañas de promoción que se vienen realizando desde hace años, aún no se han alcanzado los objetivos previstos en estas declaraciones (3,4).

Una de las primeras iniciativas relevantes respecto al fomento de la LM fue la declaración de INNOCENTI, elaborada y aprobada en la reunión conjunta OMS - UNICEF de planificación de políticas sobre “La lactancia materna en el decenio de 1990: Una iniciativa a nivel mundial”, siendo ratificada en la 45ª Asamblea de Salud Mundial en 1992, en resolución WHA 45.34.

Esta declaración sobre la protección, el fomento y el apoyo de la lactancia materna, no sólo recoge recomendaciones específicas para la promoción y prevención, sino que incluye metas operacionales que vinculan a los estados miembros, entre ellas:

- Reforzar la “cultura del amamantamiento”. - Aumentar la confianza de las mujeres en su capacidad de amamantar. - Eliminar los obstáculos al amantamiento dentro del sistema de salud, el lugar de

trabajo y la propia comunidad.

En ella también se encuentra la redacción de los “Diez Pasos hacia una Feliz LM”, que son los cimientos de la “INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DE LOS NIÑOS” (IHAN), que centra su estrategia en los servicios de maternidad. (Anexo1)

El Marco Político de Salud para Todos, de la Región Europea de la OMS “Salud 21”, reconoce fundamental la intervención en edades tempranas y no olvida la LM como uno de los factores importantes a tener en cuenta.

En Andalucía, el Decreto 101/1995 en el que se determinan los derechos de los padres y de los niños en el ámbito sanitario durante el proceso del nacimiento, identifica la lactancia como un derecho de ambos que debe facilitarse desde el entorno hospitalario.

El II Plan Andaluz de Salud, incluye entre sus objetivos (Objetivo 38) el

incremento de la calidad de los servicios neonatales y, específicamente, el diseño de estrategias para favorecer la LM.

El Proceso integrado de embarazo, parto y puerperio de la Consejería de Salud

de la Junta de Andalucía, año 2002, incluye como características de calidad el apoyo y fomento de la lactancia materna.

1.2. Situación actual de la LM

Las tasas de iniciación de lactancia son extremadamente variables entre unos países y otros, e incluso en distintas regiones dentro del mismo país. En una revisión de la Cochcrane Library de 2002, se agruparon países con diferentes niveles de seguimiento de LM(7). Los países desarrollados con tasas de inicio más elevadas, se corresponden con la península escandinava y el este de Europa, con tasas que oscilan entre un 91-99%. Un segundo grupo englobaría a los países de centro y sur de Europa con tasas relativamente altas, como Italia (72% en 1983), Israel (72% 1988), etc. A este grupo pertenece España con un 78% en 1984, aunque los datos disponibles en la actualidad y que más adelante se comentaran con detalle, hace que nuestro país más bien se sitúe a caballo entre los dos primeros grupos con tasas de inicio por encima del 80%. Los países con tasas más bajas se encuentran en Norteamérica y noroeste europeo (Gran Bretaña, Holanda, Francia y USA), con tasas de inicio que oscilan entre un 34-62%. En países con tasas de inicio elevadas, el número de bebés que siguen lactando exclusivamente a los tres meses decae drásticamente. Así por ejemplo, en Suiza se pasa del 92% al 48% y del 95% al 38% en Japón. Otros países sin embargo no siguen esta tendencia, Noruega mantiene cifras del 80% de bebés con LM exclusiva a los tres

meses de edad y Suecia se encuentra por encima del 72% a los dos meses del nacimiento.

En nuestro país varias publicaciones muestran la evolución de la prevalencia de la LM en los últimos años: 1.- Martín Calama realizó un estudio de prevalencia evolutiva con los datos de 34 encuestas relizadas en nuestro país y publicadas en los últimos 15 años(8). Entre sus conclusiones destacan:

- La prevalencia inicial se mantiene constante en todas las encuestas y se sitúa alrededor del 80-90%, sin cambios llamativos en los últimos años. - Al final del primer mes se observa una ligera tendencia ascendente de la prevalencia en los últimos años, siendo del 60% en los años 80, 70% en los siguientes y supera el 75% en los años más recientes. Al final del tercer mes también se aprecia una tendencia creciente, pasando del 30% en las encuestas más antiguas al 50 % en las de los últimos años. - Al final del sexto mes no se aprecian diferencias significativas en la evolución, manteniéndose la prevalencia alrededor del 15%.

Para este autor, factores relacionados con el recién nacido como parto prematuro, patología neonatal y cesárea son los más determinantes en el fracaso de la lactancia. 2.- Mediante método indirecto de evaluación de la LM (a través de las ventas de leches artificiales en relación al número de nacimientos)(8,9), se obtienen resultados similares a los anteriores, destacando el hecho de que las ventas de fórmulas artificiales por niño en España son un 12,8% superiores al promedio de la Unión Europea. 3.- El Comité Español de LM elaboró en 1996 una encuesta transversal de ámbito nacional para disponer de datos globales de prevalencia en 18 provincias, aunque ninguna de ellas pertenecían a la Comunidad Andaluza(9). Se estableció la duración media de la LM completa (exclusiva más predominante) en 3,20 meses y la mediana fue de 3 meses. El 55% de las madres superaron los 3 meses dando alguna toma de pecho, siendo la tasa de LM al inicio del 84,2%, disminuyendo al 77,6% al mes, al 54,9% a los tres meses, al 24,8% a los seis meses y, al año de vida, al 7,2%. 4.- La Encuesta Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo(10), muestra resultados similares a los estudios anteriores, es decir, un repunte de la LM en los últimos años. Los resultados de los años 1995 y 1997 indican un incremento de la LM completa a las 6 semanas de vida, del 60,5 al 65,5%, a expensas de un decremento de la Lactancia artificial, mientras que la LM complementaria (llamada anteriormente mixta) se mantiene igual a un 10,4% en ambas encuestas. A los tres meses de vida el incremento es del 37,4 al 43,8%, a expensas tanto de la lactancia artificial como de la LM complementaria, que descienden en 1997. A los seis meses también asciende la prevalencia de la LM completa de un 15,1 a un 21,2%, y lo hace igualmente a expensas de ambas formas alternativas de alimentación, pero en esta ocasión la que más desciende es la LM complementaria y no tanto la artificial. 5.-La revisión de otros estudios con el medio rural como variante, muestra resultados parecidos a los ya comentados de tasas de inicio elevadas (80-90%) y abandono importante a los tres primeros meses de vida(11,12).

En nuestro medio, los resultados de las búsquedas bibliográficas realizadas se resumen en:

1.- Yanque et al(13), en un estudio de Junio de 2000, determinó la prevalencia de LM en cuatro zonas básicas de Sevilla (Candelaria, Polígono Sur, Torreblanca y Cerro del Águila), estableciendo el porcentaje de madres que iniciaron la LM en el 80%, 75%, 76,4% y 83,9%, respectivamente.

2.- Una auditoría llevada a cabo en el Hospital de Valme por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (1996), encontró una tasa de inicio de Lactancia materna de un 94% tras una entrevista a las madres ingresadas en ese momento y una tasa, igualmente del 94%, tras la revisión de 74 historias clínicas. Aunque estos datos son muy puntuales y no se publicó la metodología empleada para su obtención, entendemos que deben ser tenidos en cuenta al ser los únicos disponibles en una de las áreas donde se plantea la realización del estudio. En conclusión y a modo de resumen de esta primera parte del soporte argumental, en España en general y en nuestra Área en particular, aunque se mantienen tasas de inicio elevadas aún no se han alcanzado los niveles de inicio de LM, de prevalencia de LM completa, y de continuación a los tres y seis meses recomendados por la OMS.

En relación a estudios sobre la efectividad de diversos métodos puestos en

práctica para el fomento de la LM, cabría citar:

Bier et al en 1996, en un estudio con prematuros de peso inferior a 1500 grs., establecen un aumento significativo de la LM en un grupo de recién nacidos que fueron colocados al nacer en contacto piel a piel con su madre, al alta hospitalaria y al mes de vida en el grupo donde se realizó el contacto precoz piel a piel(14).

Mikiel-Kostyra en un estudio de cohortes de 1250 niños nacidos a término y

sanos, estableció un aumento de la duración de la LM exclusiva de 0.39 meses y de la duración total de la LM de 1.43 meses en el grupo de niños que habían sido tratados con contacto precoz piel a piel en el nacimiento, frente a aquellos en los que no se empleó este método. Concluyen que el contacto precoz piel a piel es un factor determinante en la prolongación de la duración de la LM exclusiva(15,16).

Otros estudios con recién nacidos a término y sanos, concluyen también que el contacto precoz piel con piel favorece el éxito de la LM presentando tasas más altas de inicio de LM y de la duración total de ésta, frente a grupos donde no se empleó este método. Asimismo, estos estudios no encuentran diferencias significativas en cuanto a la temperatura de los recién nacidos a los que se les aplicó el método de contacto precoz piel a piel y a los que no se les aplicó(14,15,17-19).

Diversos estudios presentan en parte resultados contradictorios con los citados anteriormente. Así, Roberts KL et al en un estudio con 35 niños de bajo peso al nacer, no encuentran diferencias significativas en cuanto a temperatura corporal de los recién nacidos, ganancia de peso ponderal y en relación a la duración total de la LM(19), entre el grupo donde se aplicó el método piel a piel y el que siguió con los cuidados habituales (amamantar con los niños arropados).

Igualmente, una revisión Cochrane no encuentra mayor prevalencia de LM completa a los 3 meses tras el parto en el grupo de madres con contacto precoz piel con piel, aunque sólo se revisaron tres estudios con una muestra conjunta de 209 madres/ niños y ninguno de ellos se había realizado en áreas equiparables a las que se plantean estudiar en el presente protocolo(20).

En cuanto a estudios que analizan otros factores que pudieran influir en las tasas de LM además del contacto precoz piel a piel, destacan aquellos en los que se valora el alojamiento conjunto madre/ hijo frente al separado, sin tener en cuenta el tipo de contacto (piel con piel o arropado) ni el contacto precoz (primera hora tras el parto), llegando a conclusiones opuestas. Por un lado Nyqvist(21), en un estudio realizado en Suecia, no encuentra diferencias estadísticamente significativas entre un grupo en el que madre/ hijo permanecieron separados por un máximo de seis días y un grupo control en el que no se separaron. Otros estudios realizados en Polonia y Suecia encuentran negativa la separación para la LM(22-23). En cualquier caso, en ninguno de los estudios citados se incluían poblaciones de niños de partos eutócicos y a término exclusivamente.

En recién nacidos a término se ha comprobado que si no se separan de la

madre en la primera hora tras el parto, reptan hasta el pecho y hacen una succión correcta(24). Como ventajas de la puesta precoz al pecho, desde los primeros 30 minutos a 1 hora de vida, se han descrito las siguientes: • Liberación de Oxitocina que favorece la contractibilidad uterina y un menor

sangrado. • El fuerte reflejo de succión que tiene el recién nacido tras el parto provoca en la

mayoría de los casos un agarre correcto, originando una sensación de seguridad en la madre y un aprendizaje del bebé cuando la mama aun no está tensa por la subida de la leche.

• Subida de la leche más precoz. • Vínculo afectivo más estrecho entre madre e hijo.

Como inconveniente se ha descrito una hipotética pérdida de calor del recién nacido, aunque diferentes estudios demuestran que si el contacto es piel con piel esta pérdida de calor no se verifica(14,19,25). La temperatura y las frecuencias respiratoria y cardíacas se mantienen similares. La saturación de O2 es superior e incluso disminuye la morbimortalidad.

Otros investigadores lo asocian a otros factores. En un estudio en USA en 1999

en madres que planearon lactar al menos 6 meses, si iniciaban la lactancia antes de 72 horas dieron el pecho una media 11,7 meses frente a 3,4 meses en el grupo en el que dicha lactancia se retrasó más de 72 horas ( p<0.00001) (24).

Otros estudios encuentran como muy positivo para el éxito de la LM, el apoyo,

información y la observación de la técnica de LM dados por los profesionales sanitarios en la primera toma y en las primeras horas tras el parto(26-30).

Un estudio becado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, descriptivo, longitudinal y prospectivo, que se está llevando a cabo sobre una muestra de 584 mujeres con el objeto de conocer las prácticas hospitalarias relacionadas con la LM en los hospitales públicos V. Macarena, V. de Valme y V. del Rocío de Sevilla(31), presenta unos resultados parciales, todavía no publicados, que indican que la incidencia de LM fue significativamente mayor en los partos espontáneos, en las

madres a las que se les explicó cómo se da el pecho, en aquellas en las que la enfermera estuvo presente en alguna de las primeras tomas y en las que recibieron información sobre LM en el propio hospital. Por el contrario, presentaron porcentajes inferiores de LM en el hospital, los niños que ingresaron en neonatología, aquellos a los que se les separó de su madre en el postparto, los que mamaron por primera vez después de las 12h del nacimiento, los que se les dejó un biberón en la cuna sin necesitarlo, los que tomaron algún biberón de suero o leche durante su estancia hospitalaria y los que utilizaban chupete.

Asimismo, al mes de vida, los porcentajes de LM están resultando ser significativamente mayores en los grupos de madres a las que se les explicó cómo se da el pecho, las que recibieron información sobre LM en el hospital y aquellas cuyos niños tomaron LM en el hospital. Por el contrario continúan presentando porcentajes inferiores de LM aquellos grupos a los que se dejó un biberón en la cuna sin necesitarlo, los que tomaron algún biberón de suero o leche en el hospital y los que utilizan chupetes.

Por último resulta interesante destacar la discontinuidad de promoción y apoyo de la lactancia materna que se hace en Atención primaria (AP) y Atención especializada (AE). En AP se desarrolla un programa específico de fomento de la lactancia materna dentro de la Educación Maternal, apoyo y seguimiento en la Visita puerperal y en el Programa de niño sano, siendo factores positivos para la lactancia (27,32-35). Sin embargo en AE, los diferentes intentos de formación de los profesionales de hospitalización de puérperas y las Iniciativas Hospital Amigo de los Niños no han obtenido los resultados deseados.

En un estudio reciente sobre la efectividad de las intervenciones para promover la LM, se recomienda la revisión de las políticas locales y nacionales y su enfoque hacia programas que se basen en la evidencia científica. Las intervenciones en pequeños grupos dirigidos por profesionales que proporcionan asesoramiento práctico, aumentan las tasas de inicio de LM (36). Otro estudio similar hace hincapié en intervenciones conjuntas de campañas, grupo de apoyo y cambios en las rutinas hospitalarias (37). Con respecto a este último aspecto, dicho estudio refiere que estos cambios hacen que aumenten las tasas de inicio y duración de la LM, y hace hincapié en el alojamiento conjunto como un ejemplo clave de efectividad.

El objetivo del presente estudio es iniciar un programa de intervención en

educación para la salud en estos centros desde el momento del parto, que incluya varias actuaciones de las anteriormente revisadas; puesta precoz al pecho del recién nacido en el período sensitivo inicial, esto es en el período que oscila entre 30 y 40 minutos tras el parto, mediante contacto piel a piel; aprovechamiento de este momento para educación sanitaria sobre posición correcta de bebé al pecho y normas básicas de aprendizaje sobre técnicas actuales de LM además de información amena sobre las ventajas e inconvenientes. Esta información se apoyará entregando a la madre el folleto “Tómate la leche a pecho”, sobre LM, editado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Asimismo, la información sobre la puesta precoz al pecho del recién nacido y un refuerzo sobre la importancia de la lactancia materna se complementará con la edición y entrega de un tríptico específico que se diseñará para el proyecto. La información se dará a madre y acompañante, que se muestra como un importante apoyo para el éxito de la lactancia según diferentes estudios(33,34). Posteriormente se realizará una visita a las 24 horas del parto, momento en que ya ha existido un contacto continuo con su bebé, para reforzar la información ya dada e indagar en los problemas surgidos en este periodo. Estas actividades podrían

englobarse en los pasos 3,4,5,8 y 9 de la iniciativa Hospital amigo de los niños (IHAN) promovida por la OMS.

En conclusión, como el medio hospitalario se muestra como un factor negativo

para el éxito de la LM, se trata de intentar influir en el mismo mediante el apoyo en el inicio y la información correcta y consensuada, factores que son de vital importancia para el desarrollo de la LM según muchos autores.

2.- BIBLIOGRAFÍA BÁSICA 2.1. Documentos que confirman el consenso mundial en la primacía de la lactancia materna sobre cualquier tipo de alimentación.

1.- OMS. “Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño”. 54ª asamblea Mundial de la Salud. 01-05-2001. 2.- OMS-UNICEF. “Protección y apoyo a la Lactancia natural: la función especial de los servicios de maternidad.” Ginebra: OMS/UNICEF,1989 3.- Aguayo Maldonado J cols. La lactancia materna. Universidad de Sevilla. Sevilla 2001. Manual actualizado sobre aspectos relacionados con la lactancia materna. 2.2. Artículos que constatan algunas de las ventajas de la lactancia materna tanto para el desarrollo del niño como frente a determinadas patologías. 4. Lawrence MG et al. Lactancia materna y utilización de la leche humana. Pedriatics(ed. Esp) 1997;100: 442-5 5. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S, Collet JP, Vanilovich I, Mezen I, Ducruet T, Shishko G, Zubovich V, Mknuik D, Gluchanina E, Dombrovskiy V, Ustinovitch A, Kot T, Bogdanovich N, Ovchinikova L, Helsing E. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA. 2001 Jan 24-31;285(4):413-20. Estudio experimental donde participan 31 maternidades de Bielorrusia; 16 de ellas en el grupo de intervención tomando como modelo la iniciativa IHAN y 15 maternidades en el grupo de control. Observando un aumento de la LM exclusiva y disminución de las infecciones gastrointestinales y respiratorias en el grupo de intervención. 6. Medicamentos y Lactancia. Boletín Terapéutico Andaluz nº 19, 1º semestre 2001. Monografía basada en una revisión actualizada sobre la lactancia materna y la utilización de medicamentos durante la misma. 2.3. Artículos y manuales que nos muestran la situación actual en cuanto a niveles de incidencia y prevalencia de la LM. 7.Fairbank L. y Cols. Interventions for promoting the initiationg of breastfeeding (protocol) The Cochrane library, issue 2, 2002. Protocolo para fomentar el inicio de la LM realizado por la Cochcrane library con los estándares de calidad de esta entidad, en cuanto a las tasas de prevalencia a nivel mundial siempre hay que tomarlas con cautela y sólo son orientadoras, pues los datos corresponden a fechas que van desde 1981-1998. Seguramente las tasas de muchos de estos países hayan cambiado, como ha ocurrido con España. 8.Martín Calama, J. Lactancia materna en España hoy. Bol Pediatr 1997;37:132-142. Informe técnico de la evolución de la prevalencia de LM en España realizado por un experto como es el Coordinador de LM de la AEP a partir de los datos de distintas fuentes; A) 34 encuestas de prevalencia de los últimos años, B) Evolución de la venta de fórmulas de leches artificiales y C) Encuesta del Comité de Lactancia de la propia AEP presentando datos parciales. Cabe destacar que en A) y C) por diversos problemas, no se encuentran reflejadas todas las provincias españolas; en A) la metodología de las diferentes encuestas es diferente y en B) la forma de deducir la evolución de la prevalencia es indirecta. 9.Martín Calama y Cols. Informe técnico sobre la lactancia materna en España. An Esp Pediatr 1999;50:333-340. Informe técnico similar al anterior aunque en este caso prescinde de las encuestas publicadas en diferentes revistas españolas y aporta una

nueva medición a partir de los datos de la Encuesta Nacinal de Salud del Ministerio de Sanidad. Ofrece los datos definitivos de la Encuesta del Comité de LM de la AEP. Aporta además su opinión sobre los errores y recomendaciones para el fomento de la LM. Las limitaciones son las mismas al anterior artículo pero a pesar de esto, tanto este artículo como el anterior, son bastante esclarecedores de la evolución de la prevalencia de LM durante los últimos años en nuestro país, además de ser la primera iniciativa de este tipo. 10.Encuesta Nacional de Salud. Dirección General de Salud Pública 1999. La metodología es muy imprecisa pues se introduce una pregunta que se realiza al responsable (padre, madre o tutor) de los cuidados del niño que se encuentra entre 6 meses y 4 años. 11.Ros García A, Soler Torró JM, Solanas Prats JV. Lactancia materna en población pediátrica rural. Aten Primaria 1995; 15: 587. Estudio que se recoge con la intención de tener una visión de los condicionantes que influyen en las áreas rurales, recordemos que el área que abarca el hospital de Valme es fundamentalmente rural. 12.M. Gómez Sanchiza J.E. Baeza Berrutia J.A. González Mateosa O. Ávila Martín-Gila. Prevalencia y características de la lactancia materna en el medio rural. Aten Primaria 1997;19: 6:317 – 322.Otro estudio de prevalencia en áreas rurales, en este caso descriptivo. 13.Yaque M. Y Cols. Factores relacionados con el inicio de la Lactancia Materna en nuestro medio: diferencias entre cuatro zonas básicas de salud. Rev Pediatr de At Primaria 6(II); 231-237. Estudio descriptivo de la prevalencia de LM en áreas urbanas de Sevilla cuyo centro de referencia es el H. Maternal Virgen del Rocío. 2.4 Estudios que tratan sobre la efectividad de distintos métodos para el fomento de la lactancia materna, en los cuales encontramos diferentes resultados.

14.Bier JA, Ferguson AE, Morales Y, Liebling JA, Archer D, Oh W, Vohr BR. . Comparison of skin-to-skin contact with standard contact in low-birth-weight infants who are breast-fed. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996 Dec;150(12):1265-9. Estudio . randomizado, experimental, cuyos resultados apoyan el contacto piel a piel. 15.Mikiel-Kostyra K, Boltruszko I, Mazur J, Zielenska M. Skin-to-skin contact after birth as a factor determining breastfeeding duration. Med Wieku Rozwoj. 2001 . Apr-Jun;5(2):179-89.Estudio de cohorte prospectivo con 1250 niños. El contacto. precoz tras el parto es un factor significativo e independiente para la continuidad de la LM exclusiva. 16.Mikiel-Kostyra K, Mazur J, Boltruszko I. Effect of early skin-to-skin contact after delivery on duration of breastfeeding: a prospective cohort study. Acta Paediatr 2002;91(12):1301-6. Estudio de Cohortes polaco sobre el contacto piel con piel, concluyendo que si éste se prolonga más de 20 minutos tras el parto se produce un aumento de la LM exclusiva. 17.Gómez Papí A, Gomez Papi A, Baiges Nogues MT, Batiste Fernandez MT, Marca Gutierrez MM, Nieto Jurado A, Closa Monasterolo R.Método canguro en la sala de partos en recién nacidos a término. An Esp Pediatr 1998;48:631-633. Estudio que valora la tolerancia del método canguro en el paritorio. Concluye que mejora la LM, el bienestar madre-RN y el mantenimiento de la temperatura. 18.Hellín Martinez, MJ; López Terol,E..Mantener la temperatura del RN sano: medios artificiales frente al calor materno. Rev ROL Enferm.2000 ene;23(1):63-65. Compara los diferentes métodos para mantener la temperatura del RN y concluye que el método piel a piel es el más aconsejable para los RN sanos a término.

19.Roberts KL, Paynter C,Mc Ewan B. Comparison of Kangoroo mother care and conventional cuddling care. Neonatal Netw 2000 Jun;19(4):31-5. Estudio comparativo sobre el método canguro vs método tradicional. No se encuentran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la duración de la LM. 20.Renfrew MJ, Lang S, Woolridge MW. Early versus delayed initiation of breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000043. Review. Revisión en la cual no se encuentran diferencias significativas con respecto al contacto precoz en la LM a los 3 meses. 21.Nyqvist KH, Ewald U. Successful breast feeding in spite of early mother-baby separation for neonatal care. Midwifery. 1997 Mar;13(1):24-31. Estudio retrospectivo a través de las historias clínicas y entrevistas telefónicas sobre el efecto de la separación de los RN de la madre. 22.Mikiel-Kostyra K, Mazur J. Determinants of newborn feeding in maternity hospital care. Part II: factors associated with exclusive breast feeding. Ginekol Pol. 2000 Jul;71(7):604-10. Estudio que identifica los factores relacionados con el inicio de la Lactancia artificial en el hospital. 23.Righard L, Alade MO. Effect of delivery room routines on success of first breast-feed. Lancet. 1990 Nov 3;336(8723):1105-7. Estudio observacional similar al que se pretende hacer en nuestro medio cuyos resultados apoyan la hipótesis planteada. 24.Sinusas,A.Gagliardi,J. Initial management of breastfeeding. Am Fam Physician. 2001 Sep 15;64(6):981-8. Artículo que describe tras observación los aspectos que pueden favorecer la LM y una mayor duración de la misma. 25.Conde Agudelo A, Díaz Rosello JL, Belizán JM. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane database Syst Rey 2000;(4):CD 002771. Revisión bibliográfica sobre la efectividad del método canguro como alternativa a los cuidados convencionales en recién nacidos de bajo peso. Concluye que hacen falta estudios bien diseñados sobre esta intervención. 26.Chapman DJ, Perez-Escamilla R. “Does delayed perception of the onset of lactation shorten breastfeeding duration?” J Hum Lact. 1999 Jun;15(2):107-11; quiz 137-9. Estudio longitudinal que evalúa el impacto del retraso del inicio de la LM, observando una disminución en la prevalencia de la misma. 27.Estevez Gonzalez M, Martell Cebrian D, Medina Santana R, Garcia Villanueva E, Saavedra Santana P. Factores relacionados con el abandono de la Lactancia materna. An Esp Pediatr 2002;56:144-150. Estudio descriptivo que intenta relacionar factores de atención prenatal y rutinas hospitalarias con la mayor duración o el abandono de la LM, siempre con las limitaciones que un estudio descriptivo presenta en cuanto a relación entre variables. 28.Criado Rodríguez E, Esquilas Martín MC, San Roman Muñoz P. Lactancia Materna, retos y condicionantes socioculturales. Estrategia educativa. Rev ROL Enfermería 1998;234: 56-63. Analiza las causas de la disminución de la prevalencia de la LM, por lo que resulta de utilidad para ampliar el conocimiento sobre las características de la población a estudiar. 29.Clauss BJ, Hall-Harris EB. Development of a breastfeeding support program at Naval Hospital Sigonella, Italy. Pediatr Nurs. 1999 Mar-Apr;25(2):161-6. Puesta en marcha de un programa de apoyo a la LM que obtuvo un aumento en el inicio y la prevalencia de la misma. 30.Wright A, Rice S, Changing hospital practices to increase the duration of breastfeeding. Department of pediatrics, Steele Memorial Children Research center, University of Arizona, Tucson, USA. Estudio que evalúa los cambios acontecidos en una maternidad tras la entrevista a dos grupos de madres con un intervalo de tres años entre uno y otro, tras implantar los diez pasos de la IHAN.

31.Romero Hernández ME. Influencia de las prácticas hospitalarias en el inicio y mantenimiento de la lactancia materna. Libro de comunicaciones II congreso Español de lactancia Materna 2002 Nov 148. Estudio observacional sobre las rutinas hospitalarias en los centros en los que se va a llevar a cabo la intervención, donde se presentan las conclusiones provisionales. 32.Mosteiro MP. Beneficio de un programa de mentalización a la lactancia materna en mujeres embarazadas. Enfermería Científica Num.170-171 Mayo-Junio 1996. Estudio prospectivo que evalúa un programa de mentalización y educación a la LM mediante actuaciones en el 3º trimestre de embarazo y puerperio inmediato. Concluye que las mujeres que recibieron la intervención realizaron LM en mayor número. 33.Meyers D. Promoting and supporting Breastfeeding. American family Physician september 15, 2001. Editorial sobre la actitud de los profesionales ante la LM e importancia para incidir sobre la pareja y la familia. 34.Arora S, McJunkin C, Wehrer J, Kuhn P. Major factors influencing breastfeeding rates: Mother's perception of father's attitude and milk supply. Pediatrics. 2000 Nov;106(5):E67. Definición de los factores que influyen para optar por la LM o artificial, y la importancia de realizar programas educativos dirigidos a los padres. 35.Fernandez Amores R. Martín Santos F.J. “Promocion de la lactancia materna. Una experiencia de intervención comunitaria y coordinación entre niveles” Index de Enfermeria.; 1998 Otoño n 22 :20-25.Estrategia de intervención a tres niveles para el fomento y apoyo de la LM que pone de manifiesto la importancia tanto de la formación de los profesionales que atienden a la mujer como los cambios en las rutinas asistenciales. 36.NHS Centre for Reviews And dissemination. Promoting the initiation of breastfeeding. Effective Health Car. 2000.12. Resumen de la evidencia científica disponible sobre la efectividad de las intervenciones para promover el inicio de la LM. 37.Fairbank L, O´Meara S, Renfew MJ, Woolridge M. A systematic Review to evaluate the effectiveness of interventions to promote the initiation of breastfeeding. Health Technology assestment Health Technol Assess 2000;4(25):1-171 Artículo de revisión que evalúa la evidencia disponible sobre programas de promoción de la LM y su impacto sobre la duración y tipo de LM.

3. OBJETIVOS 3.1. Objetivos generales: Conseguir, mediante el diseño, implantación y posterior valoración de un programa multicomponente de intervención en el puerperio inmediato de fomento de la lactancia materna:

a) Aumentar la calidad asistencial en parto y puerperio. b) Garantizar la continuidad de cuidados en el proceso Embarazo-parto-puerperio fundamentalmente con respecto a la educación sobre lactancia materna emprendida en Atención Primaria. c) Disminuir el diferencial de ratios de las diferentes modalidades de lactancia materna entre los que se recogen en las áreas incluidas en el estudio y los recomendados por la OMS.

3.2. Objetivos específicos: 1.- Valorar la efectividad del método canguro como intervención encaminada al fomento de la lactancia materna en el medio hospitalario. 2.- Valorar el efecto del método canguro sobre la prevalencia de la lactancia materna de inicio y sobre la duración de la lactancia materna completa y complementaria en las áreas de estudio. 3.- Establecer, ponderar, y cronar las causas de abandono de la lactancia materna en las áreas de estudio. 4.- Valorar el efecto de los Porgramas de Educación Maternal en Atención Primaria sobre la Lactancia Materna. 4. HIPÓTESIS DE TRABAJO 4.1. Hipótesis general: “El inicio precoz de la lactancia materna en la primera hora tras el parto mediante el contacto piel a piel, junto con el apoyo y la educación sanitaria ofrecidas en el momento de la primera toma, constituyen un método efectivo de fomento de la lactancia materna en el medio hospitalario”. 4.2. Hipótesis específicas: 1.- El inicio precoz de la lactancia materna en la primera hora tras el parto, mediante el contacto piel a piel, junto con el apoyo y la educación sanitaria ofrecidas en el momento de la primera toma, influyen positiva y significativamente en la prevalencia de la lactancia materna de inicio. 2.- El inicio precoz de la lactancia materna en la primera hora tras el parto, mediante el contacto piel a piel, junto con el apoyo y la educación sanitaria ofrecidas en el momento de la primera toma, influyen positiva y significativamente en la prevalencia y duración de la lactancia materna completa. 3.- El inicio precoz de la lactancia materna en la primera hora tras el parto, mediante el contacto piel a piel, junto con el apoyo y la educación sanitaria ofrecidas en el momento de la primera toma influyen positiva y significativamente en la prevalencia y duración de la lactancia materna complementaria. 4.- El programa de educación maternal impartido en Atención Primaria influye positiva y significativamente en la prevalencia de Lactancia Materna al Inicio, prevalencia y duración de la lactancia materna completa y prevalencia y duración de la lactancia materna complementaria.

5. METODOLOGÍA 5.1. Diseño metodológico: Diseño en dos fases experimental-selectivo. En primera fase y para determinar la influencia de la variable extraña Educación Maternal previa impartida en el Sistema de Atención Primaria, se incluye un diseño selectivo de dos grupos multivariados, para convertir la variable extraña en variable independiente objeto de estudio. De esta manera se realizará una selección por variable donde se obtendrán dos grupos. Uno de ellos estará formado por las madres que han estado incluidas en los programas de Educación Maternal previos al parto y el otro, por las madres que no han recibido este tipo de Educación Maternal.

En segunda fase se ejecutará un diseño experimental, de 4 grupos aleatorios, intergrupo, multivariado, de medidas repetidas, longitudinal y prospectivo. Control 1: Grupo de madres que han recibido educación maternal previa sobre las que no se intervendrá. Experimental 1: Grupo de madres que han recibido educación maternal previa, a las que se aplicará el Programa de Fomento de la Lactancia Materna Hospitalario. Control 2: Grupo de madres que no han recibido educación maternal previa sobre las que no se intervendrá. Experimental 2: Grupo de madres que no han recibido educación maternal previa, a las que se aplicará el Programa de Fomento de la Lactancia Materna Hospitalario. 5.2. Variables metodológicas 5.2.1 Variables independientes: 1. Programa de Educación Maternal previo al parto. 2. Programa de fomento de la Lactancia Materna Hospitalario. 5.2.2. Variables dependientes: • Prevalencia de Lactancia Materna de inicio. • Prevalencia de Lactancia Materna a las 24 horas. • Prevalencia de Lactancia Materna Completa a los 3 y 6 meses. • Duración de la Lactancia Materna Complementaria.

POBLACIÓN

GRUPO 1Con educación maternal previa

GRUPO 2 Sin educación

maternal previa

Control 1

Exper. 1

Control 2

Exper. 2

5.2.3 Otras variables controladas • Tiempo de abandono de LM. • Causa de abandono de LM. 5.3. Definición y operativización de las variables: 5.3.1. Variables independientes Programa de Educación Maternal previo al parto: Programa estandarizado desarrollado en Atención Primaria e impartido por Matronas que incluye las sesiones de Educación Maternal. Tiene como objetivo enseñar a la embarazada a iniciar y mantener la LM, instruyéndola sobre la técnica de la misma e informándola sobre sus ventajas e inconvenientes y otros aspectos teóricos. Podrá tomar dos valores, SÍ en caso de haber participado la madre en el programa y NO en caso contrario. Programa de fomento de la Lactancia Materna Hospitalario: La intervención comprendería: Contacto piel con piel, que consiste en colocar al RN con el pañal y con un gorrito en contacto directo con el tórax desnudo de la madre, y taparlo por encima con una manta caliente, todo ello en los primeros 30-40 minutos tras el nacimiento. El alojamiento madre e hijo será conjunto durante toda la hospitalización. Puesta precoz del RN al pecho y enseñanza de la postura correcta, esto es decúbito lateral, con recién nacido acostado en la cama mirando a la madre y la boca a la altura del pezón materno, se estimula el labio inferior para que abra la boca, aprovechando el momento para acercarlo al pecho. Observación y corrección de la primera toma por parte del profesional. Información estandarizada y consensuada, por parte de la matrona sobre los puntos clave para una adecuada lactancia materna (anexo II) y entrega del tríptico. Visita de control y refuerzo a las 24 horas del parto. 5.3.2. Variables dependientes • Prevalencia de Lactancia Materna de inicio: Número de madres lactantes en

la primera hora tras el parto entre el total de madres del grupo por 100. • Prevalencia de Lactancia Materna a las 24 horas: Número de madres

lactantes a las 24 horas tras el parto entre el total de madres del grupo por 100. • Prevalencia de Lactancia Materna Completa al mes, 3 y 6 meses: Número

de madres lactantes al mes, 3 y 6 meses tras el parto entre el total de madres del grupo por 100.

• Duración de la Lactancia Materna Complementaria: Tiempo transcurrido tras el parto en el que se mantiene la Lactancia Complementaria.

A los grupos control se les aplicará el procedimiento habitual estandarizado de atención de los dos centros que intervienen en el estudio. Este procedimiento se puede resumir como: Tras el parto el RN se viste y se coloca en la cuna térmica, en el postparto el RN se coloca en la cuna bajo el foco de calor, una vez que éste ha

alcanzado la temperatura correcta (una media de 45 minutos) se apaga el foco y, si la madre lo desea, inicia la lactancia materna. 5.4. Ámbito de estudio:

Áreas Sanitarias de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío y Virgen de Valme. El Hospital de Valme es un hospital general ubicado en Sevilla y que ofrece asistencia a unos 3.500 partos al año, tanto de áreas rurales como de grandes núcleos urbanos. El Hospital Maternal es uno de los centros que conforman el complejo “Hospitales Universitarios Virgen del Rocío” y atiende unos 7.500 partos anuales, fundamentalmente de áreas urbanas. 5.5. Población de estudio:

Mujeres primíparas cuyo parto tenga lugar en los hospitales citados anteriormente. Se incluirán en el grupo 1 o 2 en función de la variable independiente Educación Maternal previa al parto, mediante muestreo sistemático competitivo hasta alcanzar el tamaño muestral establecido, y a partir de aquí se incluirán en los grupos control o experimental mediante muestreo aleatorio generado por programa informático de génesis de números aleatorios, localizable en la dirección electrónica http://www.biometria.com. Para que una mujer se incluya en el estudio deberá cumplir los siguientes criterios:

A.- Generales Criterios de inclusión Mujeres que acepten voluntariamente participar en el estudio. Primíparas con parto eutócico y recién nacidos a término. Criterios de exclusión Partos distócicos. Edad materna inferior a 20 años o superior a 35 años. Edad gestacional menor de 36 semanas. Patología materna que contraindique la lactancia. Recién nacido de peso inferior a 2.500gr. Recién nacido con puntuación en el test de Apgar a los 10 minutos inferior a 8. Recién nacido con patología diagnosticada previa al parto o que requiera ingreso en unidad de neonatología. Ausencia de teléfono de contacto para seguimiento posterior. B.- Específicos para la primera fase selectiva: Criterios de inclusión en grupo 1 Haber asistido al menos en un 80%, a las actividades desarrolladas en el programa de Educación Maternal impartido en Atención Primaria de Salud. Criterios de inclusión en grupo 2 No haber participado en el programa de Educación Maternal impartido en Atención Primaria de Salud. 5.6. Estimación del tamaño muestral.

Para la estimación del tamaño muestral necesario se ha considerado como variable principal del estudio la prevalencia de lactancia materna al inicio. Se pretende comparar las prevalencias entre los grupos control y experimental y estimándose la

prevalencia de lactancia materna en el grupo control en el 93,1% (33), fijando un error α del 5%, una potencia 1-β del 80% y una magnitud del efecto a detectar con significación clínica del 3%, se obtiene una muestra de 741 mujeres en cada uno de los 4 grupos resultantes. Este tamaño de muestra cubre suficientemente los obtenidos con cualquiera de las otras variables que se puedan considerar a partir de estimaciones de prevalencia basadas en datos publicados. Para el cálculo del tamaño muestral se ha utilizado el programa nQuery Advisor Release en su versión 4.0. 5.7. Análisis estadístico:

En un primer paso se realizará una depuración estadística de los datos, con métodos gráficos y analíticos para explorar la información y detectar la posible existencia de observaciones aberrantes.

Posteriormente, para describir la información de la muestra, se determinarán medias y desviaciones típicas o, en su defecto, medianas y rangos intercuartílicos para las variables cuantitativas, mientras que para las cualitativas se realizan tablas de frecuencias y porcentajes.

Para todas aquellas variables de tipo cualitativo, se realizarán tests de la Chi-cuadrado o test exacto de Fisher (tablas 2x2 poco pobladas), para estudiar la existencia de diferencias estadísticas entre ambos grupos (control y experimental). Complementaremos los resultados de estas pruebas de hipótesis con intervalos de confianza al 95% para diferencias de proporciones y el cálculo de OR y su intervalo de confianza.

Referencias bibliográficas estadísticas:

1. Altman, D.G. “Practical Statistics for Medical Research”. Chapman and Hall. 1991. 2. Armitage, P. ; Berry, G. “Estadística para la investigación biomédica”. Harcourt

Brace. 1997. 3. Elashoff, Jane D. “nQuery Advisor Release 4.0. User’s Guide. Study Planning

Software”. Virginia Lawrence. Mayo, 2000. 4. Manual del SPSS versión 10.0. SPSS Inc. Chicago. 1999.

5.8. Recogida de datos La recogida de datos se realizará mediante entrevista y registro en un cuestionario/ hoja de registro durante la estancia hospitalaria y por la observación de la primera toma del recién nacido y posteriormente mediante llamadas telefónicas al mes, tres, y seis meses del parto. Resumen de la ficha de recogida de datos del cuaderno del investigador. Nombre: Nº de teléfono (Domicilio y móvil): N/ R: Edad: Educación maternal previa: SÍ NO Grupo de pertenencia: A (Intervención) B (No intervención) Fecha de nacimiento:

Tipo de LACTANCIA

Tiempo de abandono

Causa de abandono (Codificar)

Complicaciones (Codificar)

Completa Complementaria Artificial

24 horas

1 mes

3 meses

6 meses

6. LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La principal limitación del estudio pudiera ser el conseguir incluir el elevado tamaño de muestra que se contempla en el proyecto. Sin embargo dado que participan dos grandes centros hospitalarios con un elevado número de partos al año y que se cuenta con el apoyo de los responsables de los servicios de paritorio, además de solicitarse un becario que colabore en el ingente trabajo de campo, no debería ser éste un elemento que limitase la realización del proyecto.

Por otro lado, en el estudio se incluirán mujeres primíparas con partos normales

lo que no reflejaría la situación real de los servicios, aunque si incluiría un porcentaje elevado de los partos que se atienden. Para el resto de situaciones clínicas planteables, una vez que se concluya el proyecto, y en función de los resultados del mismo se puede ampliar para testar el procedimiento en situación de campo real.

5. ETAPAS DE DESARROLLO Y DISTRIBUCIÓN DE TAREAS Al objeto de facilitar la distribución de tareas se realizaran según el siguiente esquema: - Cecilia Ruiz Ferrón (1) - Nuria Barberá Rubini (2) - Jorge Romero Martínez (3) - Mª Socorro Arnedillo Sánchez (4) - José Seda Diestro(5) - Luis López Rodríguez (6) - Becario (7) PRIMER AÑO PRIMER MES: Sesiones conjuntas del equipo de puesta en común sobre: (todos) 1) Información general sobre el proyecto. 2) Presentación del cronograma. 3) Exposición detallada de la metodología a seguir. 4) Adjudicación de tareas. 5) Calendario de reuniones. 6) Aclaración de dudas. SEGUNDO MES : 1) Elaboración de los contenidos de la actividad. (1,2,3,4) 2) Elaboración de los medios de apoyo gráficos. (2,3,4,5,6,7) 3) Diseño, distribución y pilotaje de las hojas de registro. (5,1,2,7). 4) Diseño de la base de datos. (1,5,6,) TERCER MES : 1) Impresión del material gráfico (tríptico, hojas de registro, etc). 2) Puesta en común para homogeneizar la información. DEL CUARTO AL DUODÉCIMO MES: 1) Desarrollo y puesta en marcha de actividades de promoción de la LM (1,2,3,4,7). 2) Captación y seguimiento de los grupos control (1,2,3,4,7) . 3) Realización de llamadas en periodos previstos para seguimiento de la LM (3,4,7). 4) Recogida e inclusión de datos en las bases correspondientes (5,6,7). 5) Elaboración de la memoria correspondiente al ejercicio (1,2,3,4,5,6,7). 6) Presentación de resultados parciales (1,2,3). SEGUNDO AÑO El cronograma de este segundo año se ajustará en función del tiempo que se tarde en completar la actividad en el total de la muestra, tanto de casos como de controles. DEL PRIMER AL OCTAVO MES: 1) Continuación de la puesta en marcha de las actividades de promoción de la LM

(1,2,3,4,7). 2) Continuación de la captación y seguimiento de los grupos control y experimental

(1,2,3,4,7). 3) Continuación de la realización de llamadas en los periodos previstos para el

seguimiento de la LM (3,4,7). 4) Continuación de recogida de datos e inclusión en base (5,6,7).

DEL OCTAVO AL DÉCIMO MES: 1) Continuación de la codificación y grabación de datos (3,4,5,6,7). 2) Tratamiento, análisis e interpretación de los datos (1,2,5,6). UNDÉCIMO MES: 1) Elaboración de resultados y conclusiones (1,2,3,4,5,6,7). 2) Difusión de los resultados. 3) Elaboración del artículo científico del proyecto (1,2,3,4,5,6,7).

DUODÉCIMO MES: 1) Elaboración de la memoria correspondiente a este ejercicio (1,2,3,4,5,6,7). 2) Elaboración de la memoria conjunta del proyecto (1,2,5,6). 3) En función del alcance de objetivos, desarrollo y estandarización de protocolo,

elaboración de propuestas para la implantación en las unidades de paritorio.

8. EXPERIENCIA DEL EQUIPO INVESTIGADOR SOBRE EL TEMA

La composición del equipo parece que pudiera ser la adecuada para abordar un proyecto de la naturaleza del que se presenta. En este sentido se cuenta con cuatro matronas con amplia experiencia asistencial y distribuidas entre los dos centros que abordan la captación de sujetos. Además estos profesionales cuenta con experiencia y formación en el campo del fomento de la lactancia materna con algunos artículos y comunicaciones presentados al respecto. Igualmente disponen de algunas actuaciones referentes a garantizar la continuidad de cuidados interniveles. Una de las matronas incluidas en el proyecto pertenece a Atención Primaria, con amplia experiencia en los programas de Educación Maternal extrahospitalaria, por lo que se dispone de la visión del problema desde los dos niveles asistenciales.

Del mismo modo el resto del equipo investigador está compuesto por profesionales con experiencia en varios proyectos previos financiados por la propia Consejería de Salud, publicaciones científicas en revistas de prestigio, miembros de grupos de investigación del PAI (código CTS-462), miembros de la Red Temática de Investigación sobre necesidades de las personas mayores (RIMARED) financiada en la convocatoria del Ministerio de Sanidad y Consumo de 2002, etc., que aportarían la experiencia necesaria para el diseño del proyecto, en el diseño y manejo de bases de datos, tratamiento estadístico de los mismos, elaboración de informes científicos, etc. Por último el equipo lo completa un becario, residente de primer año de la especialidad de matrona, por lo que se asegura su continuación durante los dos años que está previsto que dure el proyecto. La aportación de este se considera fundamental para poder abordar un proyecto de la magnitud del que se presenta, con una fase de campo que generará importantes cargas de trabajo que no pueden ser asumidas en su totalidad por el resto de profesionales sin descuidar su propia labor asistencial.

9. APLICABILIDAD Y UTILIDAD DE LOS RESULTADOS EN EL ÁREA DE SALUD a) Conseguir un procedimiento protocolizado y unificado para todo los profesionales del área de paritorio para el fomento de la lactancia materna desde el momento del parto. Si se demuestran positivos sus resultados se podría recomendar su extensión a otras unidades similares. b) Mejorar la calidad asistencial de los cuidados recibidos en el puerperio con un enriquecimiento de la educación para salud que reciben las usuarias y en consonancia con la educación iniciada en Atención Primaria. c) El aumento de la prevalencia da la lactancia materna puede suponer un ahorro económico importante al usuario y al propio sistema sanitario, además de un coste económico de la intervención una vez puesta en marcha, prácticamente nulo.

Este estudio está en consonancia con las áreas prioritarias de investigación para Enfermería recomendadas por el ISCIII, en concreto en las áreas de calidad asistencial y de coordinación entre niveles de asistencia.

Actualmente se está realizando un protocolo de revisión de la Colaboración Cochrane sobre el contacto precoz piel a piel para madres y sus recién nacidos sanos, lo que pone de manifiesto la actualidad científica del tema y su relevancia.

Igualmente, está en consonancia con las líneas de investigación definidas en el Plan Marco de Calidad y Eficiencia de la Consejería de Salud al fomentar la continuidad asistencial, en investigación sobre promoción de los hábitos de salud y evaluación de programas. Las pautas de actuación de esta intervención están aprobadas y especialmente recomendadas en las maternidades por la Organización Mundial de la Salud, en concreto por la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños (IHAN).

ANEXO 1 LOS DIEZ PASOS HACIA UNA FELIZ LACTANCIA MATERNA

Paso 1: Tener una política escrita de Lactancia Materna que periódicamente

sea comunicada a todo el personal.

Paso 2: Capacitar a todo el personal para implementar dicha política.

Paso 3: Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y el manejo de la Lactancia Materna.

Paso 4: Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora posterior al parto.

Paso 5: Mostrar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la Lactancia Materna, aún cuando deban ser separadas de sus bebés.

Paso 6: No dar a los recién nacidos ningún otro alimento o bebida que no sea Leche Materna.

Paso 7: Practicar el alojamiento conjunto, facilitando que los bebés y sus madres estén juntos las 24 horas del día.

Paso 8: Fomentar el amamantamiento bajo demanda del bebé y de la madre.

Paso 9: No recomendar a los recién nacidos normales chupetes u otros objetos artificiales para succión.

Paso 10: Fomentar la creación de grupos de apoyo a la lactancia materna y derivar a los mismos a las embarazadas y madres en el momento del alta.

ANEXO II Información que se incluirá en el tríptico informativo que se distribuirá a las madres participantes en el estudio. A.- La leche materna es el alimento ideal para el bebé durante los seis primeros meses de vida, momento en que se suele introducir la alimentación complementaria. No se debe dar al bebé otro alimento, ni sueros glucosados, ni biberones. El chupete es mejor que se le dé una vez que la lactancia esté bien establecida, unos quince días después del nacimiento. Entre sus ventajas destacamos: - Favorece el vínculo madre-recién nacido.

- Protege al recién nacido de infecciones. - No tiene coste alguno y se puede disponer de ella en cualquier

momento. Ventajas a corto plazo: - Menor hemorragia tras el parto para la madre. - Mayor pérdida de peso en el puerperio. - Protege de infecciones al bebé. Ventajas a largo plazo: - Protege de determinadas enfermedades al niño en la edad infantil. - Protege a la madre de determinados tipos de cáncer como el de

mama .

B.- Lo ideal es que su bebé mame durante los primeros 30–40 minutos tras el parto y posteriormente cuando el bebé busque el pecho o llore, sin atender a horarios pues cada uno tiene su propio ritmo. Es normal que mame también por la noche. C.- La toma debe de ser larga, no de diez minutos como se aconsejaba clásicamente, hasta que el bebé suelte el pecho. Se empieza por uno, continuando por el otro, el bebe mamará menos del segundo. La siguiente toma se iniciará por este último. D.- El pecho no requiere limpieza especial, solo lavarlo con agua en la ducha habitual. Las cremas están desaconsejadas.