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ESTUDIO DE CASO CLNICOENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)

Realizado Por:Delia Vargas GilCI: 12.844.146Seccin: F142Monitora:Lcda. Judith RomeroCabimas, 13 De Noviembre De 2013EsquemaPortadaBibliografaAnexosI.- Identificacin Del Paciente/Clnico Nombre Y Apellido N De Historia Lugar Y Fecha De Nacimiento Edad Sexo Nacionalidad Grado De Instruccin Ocupacin DireccinII.- Informacin Relacionada Con El Ingreso Fecha De Ingreso Motivo De Admisin Diagnstico Inicial Diagnstico Definitivo Valoracin Inicial (Hacer Un Resumen De La Valoracin Fsica Realizada).III.- Antecedentes De Salud Personales Familiares

IV.- Evolucin Clnica Del Paciente/Clnico Resumen Cronolgico De La Evolucin Clnica Medidas Diagnosticas Y Examen De Laboratorio Realizados Medidas Teraputicas (Medicamentos: Mecanismo De Accin, Efectos Secundarios, Procedimientos).

V.- Diagnsticos De EnfermeraVI.- Fisiopatologa Del Proceso Mrbido Definicin Causas Signos Y Sntomas Complicaciones PrevencinVII.- Planes De Atencin De Enfermera

I.- Identificacin del Paciente/Clnico:

Nombre y Apellido: M A R N de Historia: 258655 Lugar y fecha de Nacimiento: Cabimas: 10/20/1955 Edad: 58 Sexo: Femenino Nacionalidad: Venezolana Grado de Instruccin: primaria Ocupacin: ama de casa Direccin: Cabimas Edo- Zulia

II.- Informacin Relacionada con el Ingreso: Fecha de Ingreso:30/ 10/13 Motivo de Admisin: fiebre, dificulta respiratoria,anciedad,tos,sibilancia Diagnstico inicial : Infeccin difusa de vas areas Diagnstico Definitivo: enfermedad pulmonar obstructiva crnica ( EPOC ) Valoracin Inicial:Se trata de usuaria femenina de 58 edad, con dxm: EPOC no controlada y que desde hace 3 das presenta cuadro clnico caracterizado por: fiebre cuantifica 40C, que ceda con la ingestin de AINES de tipo acetaminofn, tos contina productiva, cianosantes, emetizante, sibilancia, ansiedad, y dificulta respiratoria por el cual se decide su ingreso.

Valoracin fsica por enfermera:Paciente femenina de 58 Aos de edad, natural y procedente de la localidad con dxm. EPOC no controlada Cronolgicamente se observa activa, responde al llamado, obedece rdenes sencillas, colabora con el interrogatorio, encontrndose ubicada en tiempo y espacio se le cumple rdenes mdicas ms control de s/v se le mantiene va permeable y se le canalizan las interconsultas quedando bajo observacin. Cabeza:Crneo: normo configurado, cuero cabelludo, bien implantado, natural sin pediculosis, ni lesiones. Cara: Ojos simtricos, pupilas isocoricas, normo reactivas a la luz, pabelln auricular de aspecto e implantacin normal, no desviacin de tabique nasal, fosas nasales con secreciones, boca cianosis en labios, denticin completa.Cuello: largo y delgado dolorosos a los movimientos, adenopatas. Trax:Con insuflacin descenso y aplanamiento del diafragma, horizontalizacion de las costillas ensanchamientos de los espacios intercostales Murmull vesicular audible en ambos campos pulmonares, con presencia de crepitaciones, frecuencia respiratoria 13pp/min; ruidos cardiacos rtmicos sin soplo; frecuencia cardiaca 88lat/min. Abdomen :Aspecto y configuracin normal. Piel: con Edematizacion

Riones : Diuresis : con alteraciones (DISURIA ) Genitales :Aspecto y coloracin normal.

Ano y recto:Ano permeable y aspecto y configuracin normal.

Huesos articulaciones y msculosSin presencia de deformidades.

Neurolgico:Ubicacin en tiempo y espacio, consciente. Sensoriales:Sin alteraciones.

III.- Antecedentes de salud:

Personales:Hbitos de fumar ms de 5 cigarrillos al da, hipertensa Actualmente enfermedad pulmonar obstructiva crnica ( EPOC )

Familiares :Madre: Padre:

Hermanos:

IV.- Evolucin Clnica del Paciente/Clnico:Resumen cronolgico de Evolucin Clnica30/ 10/13Ingresa usuaria femenina de 58 aos de edad con dxm: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)En regulares condiciones febril de 40C, consiente orientada en las 3 esferas va perifrica permeable con solucin pasando se cumple tratamiento indicado ms control de s/v se le mantiene va permeable y se le canalizan las interconsultas y dieta quedando bajo observacin.

1/11/13Recibo usuaria femenina de 58 aos de edad hidratada a febril dxm: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se le observa con presencia de edematizacion, la cual se le es informada al mdico tratante, Se le cumple tratamiento por orden mdica ms control de s/v se le mantiene va permeable quedando bajo observacin.

2/11/13Paciente quien para el da de hoy se encuentra estable, en regulares condiciones generales, a febril se le toma muestra sangunea para realizarle exmenes indicados por el mdico tratante, se le cumple tratamiento ms control de s/v se le mantiene va permeable quedando bajo observacin. .3/11/13Recibo usuaria femenina de 58 aos edad hidratada ansiosa con dxm: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se le observa sudorosa con secrecin nasal, y dificulta respiratoria, se le suministra oxigenoterapia por bigote nasal a 2 Lx min ms control de s/v se le mantiene va permeable quedando bajo observacin. .4/11/13Paciente quien para el da de hoy se encuentra estable, en regulares condiciones generales, hidratada, a febril, consiente ubicada en tiempo y espacio va perifrica permeable con solucin pasando se cumple ordenes medicas mas control de s/v quedando bajo observacin.Medidas diagnsticas y exmenes de laboratorio RealizadosFechaExmenesResultadosValor NormalInterpretacin

5/11/13

Cuenta blanca16.000mg/dl5.000-10.000mg/dlLeucocitosis ya que los leucocitos estn por encima de 10.000/mm3 debido a la infeccin bacteriana

5/11/13

glicemia65mg/dl70-110mg/dlHipoglicemia moderada ya que no ha consumido alimento debido. A tos emizante.

5/11/13

hemoglobina10.5g/dl12-16g/dlAnemia moderada

5/11/13

plaquetas585.000/mm3250.000-350.000/mm3Trombocitosis ya que est por encima de lo normal y se puede formar un coagulo y producir un infarto

7/11/13cloro82,0 MEq/L96 y 106 MEq/LHipocloremia debido a que el cloro est bajo menos de 96 MEq/L

7/11/13potasio2,3 MEq/L3,5 a 5,0 ME/q/LHipopotasemia debido a que el potasio srico est por debajo de lo normal

7/11/13sodio110 mmo/L135 145mmo/LHiponatremia debido a que el nivel del sodio est por debajo de lo normal

7/11/13urea40 mg/dL10 50 mg/dLEntre los lmites normales

9/11/13ph7,377,35 a 7,45Ph en sangre aproximadamente, en condiciones normales

Medidas Teraputicas Ficha FarmacolgicaMedicamento

DosisVaMecanismo De AccinEfecto SegundarioAcciones De Enfermera

CeftazidinaNombre comercialFortun

500mg

EvInfecciones Patgenas De Gran Positivo Y Gran NegativoDiarrea, Nuseas,Vmito Y GastritisAplicar los 5 correctos,Diluir correctamente el medicamento

AcetaminofnNombre comercialDolex,dofen500mg TabVoAnalgsicoAntipirticoPrurito, NauseasY VomitoDarle la dosis correcta va oral

Antux JarabeNombre genrico Levodropropizina

10 CC.VoCoadyuvante En La Fluidificacin De Las Secreciones BronquialesEn Caso Muy Raro Puede Tener Un Efecto Laxante Darle la dosis correcta va oral

Terapia Respiratoria(Berudual)20gts+3cc De Sol InhBronco DilatadorMareo, Cefalea.PalpitacinAplicar los 5 correctos

RenitiditaNombre comercial zantac50mgEVProtector GstricoEn Ocasiones, Mareos,Somnolencia Y VrtigoAplicar los 5 correctos

LevofloxacinaNombre comercialTavanic750mgEVinhibe la enzima topoisomerasa IVdao neural permanenteAplicar los 5 correctos

Aminofilina1amp de 240mgNombre comercialfadafilina ampEVInhibidor de la fosfodiestrasa con relajacin del musculo liso bronquial y vasos pulmonaresAumenta la gravedad de las reacciones adversas gastrointestinales neurolgicas cardiovasculares ,metablicasDiluir bien el medicamento

Lasixfurosemida40mgEVActa interfiriendo en el mecanismo de intercambio de iones de sodio, potasio y cloroReaccin alrgica prurito Pasar sin diluir

Ketoprofenoprofenid100mgEVInhibicin perifrica de la sntesis de prostaglandinas antiinflatorio y analgsicoNausias,vomitos Diluir bien el medicamento pasar lento

OxigenoterapiaPor bigote nasal2LxminInhMejora la respiracinningunaSupervisar al paciente S/V

V.- En base a las Valoraciones Realizadas, establecer los diagnsticos de enfermera:

Diagnsticos de enfermera y causa que lo relacionan: REAL: Deterioro del intercambio gaseoso CAUSAS QUE LO RELACIONAN:1) Desequilibrio entre ventilacin y perfusin.2) Corto circuito de la sangre capilar pulmonar3) Trastorno de la difusin gaseosa en pacientes eboticos.

POTENCIAL: Riesgo de Exacerbaciones CAUSAS QUE LO RELACIONAN:1) Infecciones de las vas respiratorias2) Acumulacin de lquido en los pulmones ( Edema pulmonar )3) Acumulacin de aire en el espacio interpleural entre la pleura visceral y la parietal ( Neumotrax )

VI.- Fisiopatologa Del Proceso Mrbido:

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA ( EPOC )Es una patologa caracterizada por una obstruccin al flujo areo espiratorio. Es decir es una enfermedad progresiva sin posibilidad de curacin.

Causas:Por anormalidades de las vas areas y del parnquima pulmonar en forma de enfisema o de bronquitis crnica.1) tabaquismo2) reactividad de las vas respiratorias3) Exposicin laboral ( al humo, polvo, alrgenos4) Contaminacin ambiental5) Exposicin pasiva al humo del tabaco6) Historia previa de infecciones respiratorias.

EL ENFISEMA: se define anatmicamente como un ensanchamiento y destruccin de los alveolos pulmonares, puede ser producido por causas genticas, como el dficit de alfa 1 antitripsina, o adquirido a otra neuropata o al consumo de tabaco entre otros.

Signos y sntomas :

1) Tos y expectoraciones al levantarse por la maana.2) Disnea leve por el ejercicio extremo.3) Aumento de la tos y la expectoracin ( tos de fumador )4) Incapacidad para realizar las tareas domsticas.5) Tendencia a la fatiga.6) Aumento de esputo purulento.7) Trax hiperrinsuflado8) Prominencia de los msculos accesorios.9) Disnea, Prolongacin del tiempo de la respiracin, sibilancia, tiraje intercostal, Reduccin notable de peso

Complicaciones :1) Infecciones de las vas respiratorias.2) Insuficiencias respiratorias aguda / crnica.3) Neumotrax espontaneo.4) Hemoptisis5) Cor pulmonae,hipertencion pulmonar e insuficiencia cardiaca6) Desnutricin y fatiga muscular.7) Trastornos durante el sueo.8) Neumonas y bronquitis crnica.9) Disnea10) Enfisema pulmonar11) Asma bronquial12) Bronquiectasia13) Policitemia14) Arritmias15) Edema pulmonar.

Prevencin:

1) Realizar campaas en contra del hbito de fumar2) Crear ambientes ms saludables 3) No fumar nunca4) No exponerse al humo del tabaco5) No estar en ambientes contaminados6) Tener una buena higiene de las vas respiratorias7) Dieta equilibrada.8) Vacunacin.

PRUEBAS DIAGNSTICASExisten varias pruebas que deben realizarse a todos los pacientes en los que se sospeche una EPOC.

ESPIROMETRA: es una prueba funcional de los pulmones. En una prueba de espirometra, usted respira dentro de una boquilla que est conectada a un instrumento llamado espirmetro, el cual registra la cantidad y frecuencia de aire inspirado y espirado durante un perodo de tiempo.

REVERSIBILIDAD MEDIANTE BRONCODILATADORESDebe realizarse al menos una vez para descartar el asma y establecer la mejor funcin pulmonar para un paciente individual. En menor grado es til para estimar el pronstico. Un aumento considerable del volumen de aire espirado en un segundo (FEV1) tras la administracin de un broncodilatador sugiere el diagnstico de asma.

RADIOGRAFA DE TRAXSe debe realizar una radiografa de trax a todos los pacientes en los que se sospeche EPOC. Es importante para excluir otras enfermedades como la neumona o derrames pleurales

Exmenes en prueba de sangre como el pH, gasometra entre otros.

VII.- Plan De Atencin De Enfermera:Plan De Accin: RealIdentificacin Del Paciente: M A RN De Historia: 258655Direccin: Cabimas Edo- Zulia.Inicio De Implementacin Del Plan: 30/ 10/13Fecha De Finalizacin: 9/11/13DXF: Deterioro del intercambio gaseoso Cdigo ( 00030 )R/C : Desequilibrio entre ventilacin y perfusinM/P: Tos, expectoraciones, Disnea, Sibilancia, tiraje intercostal, Reduccin notable de peso y secrecin nasal

OBJETIVO: Mejorar la calidad de vida mediante el alivio de los sntomas

METASACTUACIONES DE ENFERMERA EVALUACIN

Restablecer el intercambio gaseosoEn un lapso de 2 horas1)Reposo absoluto en cama2)posicin doler (semi sentada )3)oxigenoterapia 2 L X min por bigote nasal4)Control de S/V5)Mantener va permeable6)Cumplir rdenes medicas:6.1)TTO 6.2) Exmenes especiales6.3)Inter consultas7)Canalizar dieta8)higiene y confort9) empata enfermera paciente.

Restableci el intercambio gaseoso en el lapso determinado

Plan De Accin: PotencialIdentificacin Del Paciente: M A RN De Historia: 258655Direccin: Urbanizacin: Cabimas Edo- Zulia.Inicio De Implementacin Del Plan: 30/ 10/13Fecha De Finalizacin: 9/11/13DXF: Deterioro del intercambio gaseoso Cdigo ( 00030 )R/C : Desequilibrio entre ventilacin y perfusinM/P: Tos, expectoraciones, Disnea, Sibilancia, tiraje intercostal, Reduccin notable de peso y secrecin nasal

OBJETIVO: Mejorar la calidad de vida mediante el alivio de los sntomas

METASACTUACIONES DE ENFERMERAEVALUACIN

Evitar Riesgo de Exacerbaciones como un derrame pleural1)Reposo absoluto en cama2)posicin fowler (semi sentada )3)oxigenoterapia 2 L X min por bigote nasal4)Control de S/V5)Mantener va permeable6)Cumplir rdenes medicas:6.1)TTO 6.2) Exmenes especiales6.3)Inter consultas7)Canalizar dieta8)Empata enfermera paciente9) higiene y confort

BIBLIOGRAFA

wwwdanda.es

wwwprescriciondeenfermeria.com

wwwtumedico.net

manualmeek.com

ANEXOS