Mecanismo de PartoDr. Pericón

Apañar a un bebé, cualquiera lo puede hacer, ni siquiera requiere de

educación, pero atender un parto es un acto médico, con algunas

responsabilidades que nos confiere nuestra educación como médicos.

En cada parto, la mujer presenta factores de riesgo distintos, que tenemos

que tener presentes, incluyendo morbilidades propias de ella, como

complicaciones propias del embarazo o posteriormente del parto.

Siempre debemos preguntarnos: ¿Estoy en condiciones para atender a esta mujer en este parto?; ¿Mis conocimientos son suficientes?; ¿Qué conozco de esta mujer?

Objetivos:

- Conocer y enumerar los tiempos del mecanismo de parto, en presentación cefálica, modalidad de vértice, variedad O.I.I.A. (Occipito iliaca izquierdo anterior, la más eutósica )

- Describir los movimientos que realiza el feto en cada uno de los tiempos del mecanismo de parto.- Establecer las diferencias del mecanismo de parto entre las modalidades de vértice, bregma, frente y cara

(en presentación cefalica).

Mecanismo de parto

La labor de parto son los cambios que suceden en la madre, como los cambios que ocurren en el cuelloEl mecanismo de parto es lo que hace en feto, los cambios que realiza, los movimientos pasivos que el feto ejecuta, a pesar de que el ejerce resistencia ("evita salir", él no quiere salir, a él lo sacan); pero con el impulso de la madre se ve obligado a realizar movimientos. Estos movimientos pasivos son el resultado de lo que realiza la madre. Si el feto no realiza estos movimientos, se debe realizar una cesárea.

El móvil del parto (que hace referencia al producto) presenta zonas de distocia:- La cabeza, es la zona más grande del feto y la zona más complicada de sacar- Los hombros (biacromial), que muy frecuentemente hace distocia de hombros, en promedio miede 12 cm- Las nalgas (bitrocantérico), que se debe tomar en cuenta cuando la presentación es pelvica -35

Tambiénes importante reconocer del móvil cómo está confirmada la cabeza fetal al momento del parto:

- Huesos: 2 Frontales, 2 Parietales y 1 Occipital, todos unidos por suturas. No hay huesos temporales.- Suturas: Coronal (o metópica, que une a los dos

frontales), Frontal, Lamboidea y Sagital (interparietal). Las suturas sirven para reducir el diámetro de la cabeza.

- Fontanela Anterior o mayor o también bregma (que tiene forma de rombo, unión entre sutura frontal,

sagital y coronal), fontanela posterior o menor u occipucio (tiene forma de triángulo, es la unión entre la sutura sagital y la Lamboidea).

La parte posterior de los parietales junto con el hueso occipital forman el occipucio, mientras que la parte anterior de los parietales hasta la fontanela anterior ( incluyendo a los frontales) forman el sincipucio

Colocación fetal

Disposición del feto respecto a si mismo y al lecho materno.

Definición de Situación del feto: Relación que existe entre columna del feto y columna de la madre o diámetro longitudinal de la madre y diámetro longitudinal del feto.

1. Longitudinal: si los ejes son paralelos (la mejor para atender un parto).

2. Transversa: si los ejes están perpendiculares. En esta situación no se puede desencadenar mecanismo de parto.

3. Oblicua: es una situación transitoria que siempre va a terminar en una situación longitudinal o transversa.

La ley de Payot mencionó que cuando un cuerpo sólido (a como es el feto), liso y resbaladizo (porque está mojado) que está contenido entre otro de paredes deslizantes (el útero) y poco anguloso (e influenciado por las contracciones), el contenido se adapta en forma y dimensiones al continente. En ese caso, nos quiere decir que el feto siempre se va a adoptar o acomodar al contenedor que en este caso es el útero.

Definición de Actitud: se refiere a la posición fetal, en la cual el feto doble las extremidades inferiores hacia el abdomen y la cabeza hacia el tórax.

Definición de Posición del feto: es la relación del dorso o la columna en relación al hemisferio de la madre, puede ser:

1. Izquierda2. Derecha.

Definición de presentación: Solo existen dos presentaciones; es uno de los dos polos del feto, que cuando se apoya en el estrecho superior puede desencadenar el mecanismo de parto, puede ser:

Cefálica. Pélvica o de nalgas (solo un 1% de los partos).

Si no es ninguna de estas dos presentaciones, como cuando el bebé está transverso, no se va a desencadenar el mecanismo de parto.

Cada una de estas presentaciones tiene una modalidad

La modalidad de la presentación puede ser: pélvico completo si esta en actitud normal o pélvico incompleto si las piernas no están flexionadas. Independientemente del tipo de modalidad sí puede haber mecanismo de parto. Si no se sabe reconocer la modalidad, es imposible poder atender un parto.Tipos de modalidades (cada modalidad tiene un punto guía):

A. Occipital o vértice: cabeza bien flexionada, mentón choca con tórax, la cabeza está entre los brazos. El punto guía es la fontanela posterior (lambda). Es la única eutócica y buena para nacer, además es la más frecuente (95% de los partos).

Las siguientes son todas modalidades distóricas (por alguna razón el feto no ha podido flexionar bien la cabeza)B. Bregma: ya este feto no presenta una actitud completa; cuando la cabeza no está flexiona, elmentón no queda en contacto con el tórax. La parte más sobresaliente qué vamos a tocar al momento del parto es el sincipucio (su punto guía es la fontanela anterior). Por medio de algunas maniobras se puede lograr flexionar para lograr obtener una modalidad occipitalC. Frente: la cabeza está deflexionada parcialmente. La parte sobresaliente va a ser la frente, el punto es el hueso frontal. Es traumático, pero no tanto como la moralidad de caraD. Cara: la cabeza está deflexionada totalmente, y la cara es lo que se acomoda en el estrecho superior, el punto guía es la nariz. Es muy tráumatico, si el bebé nace de esta forma, probablemente va a nacer muerto*Las modalidades de bregma, frente o cara no permiten un embarazo eutócico.

Para poder determinar que un feto está en presentación cefálica, y en modalidad de vértice, es necesario realizar un tacto vaginal, si está en esa posición, se va a sentir únicamente la fontanela posterior, de lo contrario se puede sentir la fontanela anterior o ambas.

Modalidad de vértice dependiendo de variedad de posición:Indica la localización del occipucio en relación a la pelvis materna

1. Occipito iliaca izquierdo anterior (O.I.I.A): el occipucio está en relación a la parte anterior del hueso ilíaco de la madre. Variedad más eutócica y más frecuente.

2. Occipito iliaca izquierdo posterior (O.I.I.A.): el occipucio está hacia posterior del hueso iliaco izquierdo de la madre.

3. Occipito iliaca derecho anterior (O.I.D.A.)4. Occipito iliaca derecho posterior (O.I.D.P).

5. Occipito iliaca izquierda transversa (O.I.I.T)6. Occipito iliaca derecha transversa (O.I.D.T).

Para poder determinar todas estas estructuras en el tacto vaginal, nos debemos ayudar con las maniobras de Leopold,que son maniobras externas. Son 4 maniobras, pero hay dos que son las más importantes.- La tercera nos identifica la presentación fetal ya sea cefálica o pélvica. Para reconocer que es la cefálica sabemos que la cabeza es redonda, regular, resistente y rebota entre los dedos cuando no está acomodada en el estrecho superior. - La segunda nos dice si el dorso es derecho o izquierdo, para eso palpamos con una mano mientras presionamos con la otra y un lado va a ser regular mientras que en el otro hay un hueco entre las piernas y la cabeza. El occipucio se va a encontrar del mismo lado que la columna.

Mecanismo de parto:

El mecanismo de parto se compone de 10 tiempos en el parto pélvico, en el parto cefálico son 6 los tiempos importantes, los otros 4 se producen tan rápido, porque lo que vienen son partes muy pequeñas del feto, que son

casi inexistentes, para efectos de la clase no se toman en cuenta. En una presentación pélvica, estos 10 tiempos sí se ven claramente.

Primer tiempo: acomodación al estrecho superior o encajamiento . Es cuando la presentación se acomoda en el estrecho superior, se podría decir que la cabeza busca su acomodación para poder entrar en la pelvis, para esto hace coincidir las partes más pequeñas de la cabeza con las partes más pequeñas de la pelvis, y las partes grandes de la cabeza con las más grandes de la pelvis.

1. La cabeza se orienta en uno de los dos diámetros oblicuos del estrecho superior de la pelvis, buscando los mayores diámetros. Sería una alineación con el diámetro occipito frontal de 12 cm de la cabeza.

2. La cabeza se flexiona cuando pega con la pelvis, para aminorar sus diámetros. Sería una alineación con el diámetro sub occipito frontal que disminuye a 10.5 cm.

Este tiempo podría inclusive ocurrir días antes del parto, durante el trabajo de parto falso, cuando la mujer empieza con las contracciones.

Segundo tiempo: Descenso y Encajamiento: El segundo mecanismo consiste en que la cabeza, que ya está acomodada va a pasar por el túnel (la excavación pélvica). Cuando la cabeza termina su descenso, y choca con las espinas ciáticas, que es el tercer plano de Hodge, decimos que esta encajada. En este sitio está el diámetro más estrecho de la pelvis, por lo que correspondería a un primer sitio de distocia. Este descenso va a depender tanto de factores propios de la pelvis materna, como del tamaño de la cabeza del feto.

1. Descenso Cinclítico. La pelvis permite que los dos parietales penetren sin problema, y descienden al mismo tiempo. Es un descenso muy parejo, tranquilo, uniforme de la cabeza. Es el descenso eutócico, que favorece el trabajo de parto

2. Descenso Acinclítico. Es un descenso irregular, no uniforme, en el que alguno de los parietales baja más rápido que el otro debido a algún obstáculo, ya sea por parte de la pelvis materna, o de la cabeza, o de ambos. Es un descenso distócico, que puede prolongar más el trabajo de parto. Este descenso puede ser anterior o posterior, dependiendo de cuál parietal esté descendiendo más rápido.

En el descenso decimos que cabeza esta: 1. Insinuada: cuando llega primer plano2. Fijada: 2do plano (por movimientos propios del feto no podría regresar al primer plano, pero si lo podría

hacer si se realiza alguna maniobra- médica)3. Encajada en 3er plano: es el último paso del segundo tiempo.

Tercer tiempo: acomodación de cabeza al estrecho inferior- Rotación interna de la cabeza en sentido contrario de agujas del reloj (De OIIA a occipito púbica) (la

sutura sagital va del pubis hacia el sacro, por lo que queda un parietal izquierdo y uno derecho).- Para acomodarse la cabeza hace su rotación interna y rota a nivel de las espinas, se ubica en occipito

púbico y la fontanela va a estar debajo del pubis.

Pero por detrás vienen los hombros (biacromial) que chocan con extremo superior de la pelvis y se acomoda al diámetro oblicuo izquierdo, los hombros en el tercer tiempo se acomodan al estrecho superior, es el primer tiempo de los hombros.

Cuarto tiempo: desprendimiento de la cabeza.El desprendimiento de la cabeza consiste en el desprendimiento de la cabeza de los geniales de la madre, queda libre ("ahora es la cabeza de un recién nacido, no de un feto",sigue siendo un feto, pues todo el resto del cuerpo se encuentra dentro de la madre). Además, en este tiempo, los hombros descienden en la excavación pélvica hasta chocar con las espinas.La cabeza pasa por el canal de la vagina, la cual sigue siendo un embudo, la parte de arriba ya se dilató, pero la de abajo no. Para que la cabeza salga de la vagina hace 2 movimientos de forma repetitiva [también llamados movimientos de cornada (el toro flexiona antes de embestir y luego deflexiona)]: -Hiperflexión-Deflexión

Esto hace que donde esté la cabeza, esas partes de la vagina se estiren, y al irse estirando produce mucho dolor. Este estiramiento va ocurriendo de adentro hacia fuera, y por ningún motivo el personal que esté atendiendo el parto debe "ayudar" estirando desde afuera, porque lo que se haría sería un reloj de arena, lo cual perjudicaría el parto, y lejos de ayudar a la mujer, los tejidos, en especial la mucosa, se edematizarían, entonces en ese punto no se hace nada, solo observar que las contracciones de pujó materno hagan su trabajo; y si esto no ocurre, puede estar ocurriendo un descenso acinclítico, o alguna posición distócica, se podría replantear la posibilidad de hacer una cesárea (todavía estaríamos a tiempo, si todavía no ha ocurrido el desprendimiento de la cabeza).

Por otro lado, lo que ocurre con los hombros es que descienden en la excavación pélvica, del primer plano pasan al tercero, hasta las espinas ciaticas, que es un diámetro muy pequeño en comparación al biacromial, por lo que no pueden salir directamente en esta posición.

Cuando sale la cabeza el occipucio está viendo al techo y los ojos al piso, es la forma normal de desprendimiento de la cabeza.

Si la cabeza sale muy rápido, el introito vaginal se puede romper, por lo que el médico debe soportarla cabeza del feto, y pedirle a la mujer que no puje en el momento de la contracción, que puje hasta después de que pase la contracción, este va a ser un pujó más suave, por lo que el niño salga progresivamente, para que no se desgarre.

El quinto tiempo: Restitución o rotación externa de la cabeza.Consiste en la rotación externa de la cabeza cuando se encuentra por fuera de los genitales maternos (regresa a posición O.I.I.A.), sin embargo no es consecuencia de lo que hace la cabeza, es consecuencia de lo que hacen los hombros, ya que estos chocaron con biespinoso y no logran pasar, y para lograrlo deben hacer una rotación interna, para acomodarse al estrecho inferior(tercer tiempo de los hombros), entonces al rotar obligan a todo el cuerpo a rotar también (es una rotación en el sentido de las agujas del reloj)En este tiempo, el hombro derecho pasa hacer anterior (por detrás del pubis) y el izquierdo posterior (por delante del sacro), y el niño está viendo el muslo derecho de la madre.

En este momento se inyecta la oxitocina (5 unidades), lo que me va a provocar una contracción muy fuerte que va a ayudar en el desprendimiento de la placenta ("se inicia con el alumbramiento en este momento").

Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros.Es un tiempo puro de los hombros. Los hombros ya no son izquierdo ni derecho (si fuera así, lo único que se haría seria maltratar a la madre y destruyendo tejidos de la madre), sino que son anterior y posterior. Primero se desprende el hombro anterior (podemos ayudar en este tiempo, agarrando la cabeza y dirigiendola y halandola hacia el piso), después ocurre el desprendimiento del hombro posterior (para lo cual se tracciona un poco la cabeza hacia arriba).

**Ahora si podemos decir que es recién nacido, porque los otros cuatro tiempos ocurren tan rápidos que ni se ven; aquí termina lo que es el mecanismo del parto, junto con la segunda fase de la labor de parto, y continúa con lo que es el alumbramiento, en el que solo interviene la madre, no el recién nacido

Resumen de Mecanismo de Parto. En el primer tiempo: No pasa nada con los hombros, y la cabeza se acomoda a estrecho superior y para

eso se flexiona. En el segundo tiempo: Los hombros no pasa nada, y la cabeza desciende en excavación pélvica hasta

llegar a plano de hodge 3 donde se encaja. En el tercer tiempo: Los hombros se acomodan al estrecho superior de hodge y la cabeza hace la rotación

interna a nivel de espinas isquiáticas. Cuarto tiempo: La cabeza se desprende de los genitales y los hombros descienden hasta llegar al extremo

superior Quinto tiempo: Hombros hacen rotación interna. Y restitución de la cabeza (rotación externa) Sexto tiempo: La cabeza no hace nada y resulta que los hombros van a hacer el desprendimiento de

hombro anterior y posterior.

Parto normal (natural)Secuencia coordinada y efectiva entre las contracciones uterinas, que dan por resultado las modificaciones del cuello uterino

(posición, consistencia, borramiento, dilatación), y la expulsión del feto y la placenta por vía vaginal (natural)