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Malas Presentaciones,
Malas Posiciones yGestación Múltiple
Malas Presentaciones,
Malas Posiciones yGestación Múltiple
Steven H. Eisenger, M.D.Traducido por: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
Dr. Mario G. Salinas Rojas
ObjetivosObjetivos
• Definir seis tipos de malas presentaciones
• Enumerar las complicaciones asociadas con varias malas presentaciones
• Discutir los criterios de selección y manejo del parto vaginal con mala presentación
• Discutir el manejo del parto en la gestación múltiple (opcional)
• Realizar el parto de las malas presentaciones usando el maniquí materno-fetal
DefinicionesDefiniciones
• Situación Relación entre el eje longitudinal del feto y la madre.
Longitudinal, transversal, oblicua.
• Presentación Parte del feto que está primera en el canal del parto.
Vértex, nalgas, cara, frente, hombro.
• Posición Punto de referencia en la parte fetal presentada.
Ejemplos: OAI / OAD / OPI.
Métodos de DiagnósticoMétodos de Diagnóstico
• Maniobras de Leopold (palpación abdominal).
• Examen vaginal.
• Imágenes – Ultrasonido, placa de abdomen
Fetal Head DiametersFetal Head Diameters
Posterior Fontanel
Occiptomentaldiameter: 12.5cm
Subocciptobregmaticdiameter: 9.5cm
Anterior Fontanel
CoronalSuture
AsinclitismoAsinclitismo
• Flexión lateral de la cabeza fetal
• Sutura sagital no se encuentra en la línea media
• Normal en grados pequeños
• Grados extremos conducen a la distocia
• Mayor factor en aplicación de fórceps
Pelvic TypesPelvic TypesGynecoi
dAnthropoi
dPlatypelloi
dAndroid
Round inlet
normal spines
Oval inlet (AP)
prominent spines
Triangular inlet prominent
spines narrow
forepelvis
Oval inlet (transverse)flat spines
Occípito PosteriorOccípito Posterior
• “Trabajo de parto de espalda”
• Dilatación asimétrica, labio anterior persistente
• Fácil palpación de la fontanela anterior en el examen vaginal
• Palpación de la oreja
Mechanisms of OP DeliveryMechanisms of OP Delivery
Manual Rotation of
OP
Manual Rotation of
OPFlex fetal head
by placing a hand in the hollow of
sacrum, behind the occiput
Vacuum Delivery of OPVacuum Delivery of OP
Note how vectors of force promote flexion with a posterior application
Forceps Delivery of OPForceps Delivery of OP
Presentación podálica Presentación podálica
Frank Complete Footling
Factores de Riesgo para Presentación PodálicaFactores de Riesgo para Presentación Podálica
• Prematuridad
• Alta paridad
• Anomalías uterinas
• Tumores pélvicos
• Polihidramnios, Oligohidramnios
• Anomalías fetales
• CPD absoluta (desproporción cefalo-pélvica)
• Presentación podálica anterior
Manejo PrenatalManejo Prenatal
• Buscar la causa de la presentación de nalgas
• Intentar ejercicios de posición materna para revertir la presentación de nalgas
• Intentar la versión cefálica externa
• Determinar el tipo de parto más favorable
Breech ExercisesBreech Exercises
Deep Trendelenburg
Knee Chest Position
Versión Cefálica ExternaFactores asociados con el éxito
Versión Cefálica ExternaFactores asociados con el éxito
• Paridad
• Nalgas francas
• Líquido amniótico normal o aumentado
• Útero relajado
• Edad gestacional < 37 semanas
• Tocólisis
• Estimulación acústica
Contraindicaciones para ECVContraindicaciones para ECV
• Embarazo múltiple
• Insuficiencia útero-placentaria
• Trazado de FCF preocupante
• Anomalías uterinas
• Placenta previa
• Sangrado inexplicable
• Condiciones médicas maternas
Complicaciones de EVCComplicaciones de EVC
• Bradicardia fetal, desaceleraciones
• Desprendimiento de placenta
• Hemorragia fetal
• Hemorragia materna
• Nudos o circular de cordón
• Mortalidad fetal
• Embolia de líquido amniótico, muerte materna
Elevate breech
with suprapubi
c hand
Push breech
into iliac fossa
Assistant flexes
head
Now fetus in transverse lie
Ultrasound is used to monitor progress and heart rate
Fetus is past
transverse
Little effort required to guide head
into a vertex
presentation
Ultrasound confirmation of fetal presentati
on
Contraindicaciones del Parto Vaginal PodálicoContraindicaciones del Parto Vaginal Podálico
• Pelvis desfavorable
• Macrosomía
• Prematuridad severa
• RCIU, insuficiencia placentaria
• Presentación de pie
• Hiperextensión de la cabeza fetal
• Anomalías fetales
• Brazo en el cuello
• PROM o trabajo de parto detenido
• Ausencia de destrezas para la atención del parto
Breech DeliveryBreech Delivery
Most favorable diameter for breech is same as that of cephalic
Breech Cephalic
Symphysis Symphysis
SacrumSacrum
Parto por Cesárea Planificado para la Presentación PodálicaParto por Cesárea Planificado para la Presentación Podálica
• Ensayo de Presentación Podálica a Término (2000)• La cesárea planificada reduce la
mortalidad perinatal/neonatal y la morbilidad neonatal grave, comparado con el parto podálico vaginal
• Posición de la ACOG: “Puede ser que el parto vaginal planificado no sea la vía más apropiada en el caso de una presentación podálica única a término”
Parto por Cesárea Planificada en una Presentación PodálicaParto por Cesárea Planificada en una Presentación Podálica
• Ensayo de Presentación Podálica a Término con seguimiento a los 2 años (2004)• Se re-evaluó nuevamente el resultado
combinado de la muerte o del retardo en el desarrollo neurológico a los 2 años.
• No se encontró ninguna diferencia entre la cesárea y el parto vaginal planificado en los grupos podálicos.
• ALSO continúa enseñando el parto vaginal en la presentación podálica debido a que ocurren partos podálicos no anticipados
Vaginal Breech Delivery:Delivery of the Fetal Pelvis
• Hand gently supporting the emerging breech
• Keep the sacrum anterior
Delivery of the Legs - Optional Maneuver
Gentle Traction on Fetal Pelvis
Delivery of the Anterior Arm in a Vaginal Breech Extraction
MSV Maneuver And Suprapubic PressureMSV Maneuver And Suprapubic Pressure
Dűhrssen’s Incisions: Cutting the Cervix for an Entrapped Head
Pathologic Retraction Ring
Bulging Lower Uterine Segment
Neglected Shoulder Presentation With Arm Prolapse
Mechanism of MentumAnterior Face Delivery
Mentum Posterior Face Presentation - Vaginal Delivery Impossible
Compound Presentation
Prolapso de CordónProlapso de Cordón
• Factores de Riesgo Mala presentación, prematuridad,
polihidramnios, presentación alta, cordón largo.
• EpidemiologíaPresentación Incidencia
Vertex 0.4%
Nalgas francas 0.5%
Nalgas completas 4.0-6.0%
Presentación de pie 15 – 18%
Prolapso de cordón con presentación de pie
Respuesta Rápida al ProlapsoRespuesta Rápida al Prolapso
• Reconozca el trazado preocupante• Inspección visual, palpación del cordón para el
diagnóstico• Evalúe estado fetal (FHTs, ultrasonido)• Evalúe progreso del trabajo de parto
(dilatación, estación)• No intente reponer el cordón• Coja la parte que se presenta fuera del cordón
Catéter Foley Cambie de posición (Trendelemburg,
Rodilla-pecho)• Tocólisis
Prevención del ProlapsoPrevención del Prolapso
• Identifique los factores de riesgo Mala presentación, presentación alta Educación de la paciente: ruptura de
membranas en la casa
• No AROM (ruptura artificial de membranas) cuando la presentación esté alta. Puede usarse “aguja” bajo condiciones
de seguridad.
Gestación MúltipleGestación Múltiple
• Ocurre en 1.5% de los nacimientos en USA
• 2-5 veces más alta mortalidad perinatal
• Complicaciones maternas comunes HTN, anemia, hiperemesis, desprendimiento,
placenta previa, PPH, parto instrumentado
• Dicigot (fraternos) = 2/3 Aumenta con la edad, paridad, factores
familiares.
• Monocigoto (idénticos) = 1/3
Diagnóstico de la Gestación MúltipleDiagnóstico de la Gestación Múltiple
• Inducción de la ovulación
• Historia familiar
• Hiperemesis
• Tamaño uterino > edad gestacional
• PIH temprana
• MSAFP (alfafeto proteína) elevada
• Auscultación > 1 latido cardiaco fetal
• Polihidramnios
Complicaciones AsociadasComplicaciones Asociadas
• Prematuridad
• Anomalías congénitas
• Hipertensión inducida por la gestación
• Placenta previa
• Muerte fetal: 0.5 – 6.8%
Presentation of TwinsPresentation of Twins
Vertex-Vertex43%
Vertex-NonVertex
38%
NonVertex(twin A) 19%
Parto del Gemelo BParto del Gemelo B
• Intente versión podálica interna
• Parto podálico es una elección razonable cuando: La versión externa fracasa o no se intentó
Trabajo de parto intenso y el bebé B se encuentra en la pelvis profunda
Prolapso de cordón o latidos fetales preocupantes
ResumenResumen
• Seis tipos de mala presentaciones
• Diagnóstico por examen físico e imágenes
• Esté alerta a las asociaciones etiológicas
• Esté alerta por las complicaciones potenciales
• Se puede considerar parto vaginal para OP, podálico, cara y presentación compuesta