CUIDADO A LA MUJER HOSPITALIZADA CON

PROBLEMAS DE SALUD EN EL PUERPERIO Y/O GINECOLÓGICOS

Facultad de EnfermeríaEscuela Académico Profesional de Enfermería

Es un momento muy especial en la vida de cualquier mujer. El parto

tipos

Según el tiempo de gestación:Parto de término: es el que ocurre entre las 37 y 42 sem. de gestación.Parto pretérmino: es el que ocurre entre las 28 y las 37 sem.de gestación.Parto postérmino: cuando el parto ocurre después de las 42 sem. de gestación.

Según el comienzo:Parto espontáneo: cuando el feto presenta diversas variedades de presentación, diferentes a la vértice y no es necesario realizar maniobras quirúrgicas para su expulsión.Parto inducido-estimulado: cuando es necesario inducir las contracciones del trabajo del parto mediante medicación exógena.

Según la finalización:Parto eutócico: es el parto normalParto distócico: cuando se necesitan maniobras o intervenciones quirúrgicas para la finalización del parto.

PUERPERIOEl puerperio es el periodo que incluye las primeras semanas

que siguen al parto. Es comprensible que su duración sea imprecisa, pero la mayoría de los especialistas considera un

lapso de cuatro a seis semanas.  

En el puerperio se generan varios cambios: tanto fisiológicos, endocrinos y anatómicos, de todas formas las madres no debe preocuparse debido a que los mismos desaparecerán poco a

poco.

. Se trata de un período muy importante, ya que es el tiempo de aparición de los factores que encabezan las causas de

mortalidad materna, como las hemorragias posparto, entre otras. Por ello, se acostumbra durante el puerperio tener controlados los parámetros vitales y la pérdida de sangre

maternos(Cunningham F, 2005).

HEMORRAGIA EN EL

PUERPERIO

Según la definición tradicional, contempla una pérdida de sangre superior a 500 ml para un parto vaginal y 1 000 ml para una cesárea

HEMORRAGIA EN EL PUERPERIO

Puede producir un cuadro de necrosis hipofisaria postparto por depresión brusca de volumen que cursa con hipogalactia, amenorrea, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo y disminución del vello pubiano y axilar y que recibe el nombre de Síndrome de Sheehan.

Pérdidas hemáticas excesivas (más 500-700 ml en el caso de parto vaginal y más de 1 l en el

caso de cesárea) desde el final del alumbramiento hasta el final del puerperio.

Según, (Lowdermilk, 1997). Y (Manual AMIR, 2006).

Tipos de hemorragias

Hemorragia Precoz (Antes de 24 horas):

ATONIA UTERINASe produce porque el miometrio no se contrae causando una hemorragia abundante al comprimir el fondo uterinoSon pérdidas sanguíneas en cantidad mayor de 500 ml que aparecen en el puerperio inmediato durante las primeras 24 horas después del parto y ocurren entre el 5 % de los partos. El flujo de sangre puede ser lentoAl mismo tiempo la puérpera puede presentar el cuadro del shock hemorrágico: palidez, sudoración, polipnea,hipotensión y taquicardia, los que pueden alcanzar grados extremos.

Tratamiento medico

Sondaje vesical, masaje uterino, venoclisis oxitócica y de metilergovasina. Si no cede se realiza un taponamiento uterino, transfusión de expansores de plasma, ligadura de las arterias hipogástricas o histerectomía en último recurso

AMIR, 2006

Hemorragia Precoz (Antes de 24 horas):

Desgarro del canal del partoLos factores que influyen sobre las causas de la incidencia de los desgarros obstétricos del tracto genital inferior comprenden varias situaciones: parto intervenido, parto espontáneo mal controlado o séptico, anomalías congénitas de los tejidos blandos maternos, pelvis contraída, tamaño, presentación y posición anormales del feto

Tratamiento medico

Sutura de los desgarros y/o taponamiento vaginal que inhibe la hemorragia por comprensión

fórceps (Ridgeway, 1995).

Hemorragia Precoz (Antes de 24 horas):

Inversión uterinaes una complicación potencialmente mortal que puede aparecer justo después de la separación placentaria o durante el posparto. es una complicación potencialmente mortal que puede aparecer justo después de la separación placentaria o durante el posparto

Tratamiento medico

La inversión uterina requiere un reconocimiento precoz, la reintroducción del útero en la cavidad pélvica y la corrección de los problemas clínicos asociados. Si los intentos por introducir el útero no tiene éxito inmediato, puede ser necesario administrar agentes tocolíticos o inducir la anestesia general. El shock hemorrágico puede aparecer de inmediato si no se reconoce cuando antes la inversiónc

(Wendell, Cook, 1995

Hemorragia Precoz (Antes de 24 horas):

Restos PlacentariosSu presencia es más frecuente en placentas con algún grado de acretismo, pero también puede verse en el caso de placentas con cotiledones aberrantes o en el cierre precoz del cuello uterino antes de haberse producido el alumbramiento.

Tratamiento medico

Si el acretismo es parcial o en el caso de cotiledones aberrantes o retención de placenta se realiza extracción, legrado y posteriormente goteo oxitócico. Si el acretismo es total se realiza una histerectomía hemorragia tardía

Hemorragia puerperal tardía(Antes de 24 horas-6semanas del parto):

Retención de restos placentariosSe diagnostica por la exploración (cuello entreabierto con útero subinvolucionado).

Retención de placenta no adherida:• La placenta normal se desprende

con la primera o segunda contracción pos parto, si no se ha expulsado en los 30 minutos que siguen al parto, intentaran retirarle manualmente Retención de placenta adherida:

• resulta de la implantación del cigoto en una zona de endometrio defectuoso. El músculo uterino está expuesto y el trofoblasto y las vellosidades coránicas invaden el miometrio. No hay zona de separación entre la placenta y la decidua

tratamiento

muestra una cavidad vacía, se administra oxitocina, ergonovina, metilergonovina o un análogo de prostaglandinas. Se agregan antimicrobianos si se sospecha infección uterina

Hemorragia puerperal tardía(Antes de 24 horas-6semanas del parto):

Subinvolución uterinase observa epitelización deficiente e incompleta en el área de inserción placentaria, la cual origina la permanencia de vasos sanguíneos abiertos

tratamiento

• El tratamiento hormonal a base de estrógenos y progesterona puede ser efectivo en la mayor parte de los casos, al estimular la proliferación y cambio secretorio de la basal endometrial

tipos de hemorragias

Retención placentariaRetención de restos placentariosAtonía uterina: es la incapacidad del útero para

contraerse y puede conllevar a sangrado continuo. La retención de tejido placentario puede causar una atonía uterina.

Desgarros de partes blandas del canal del parto: perineovaginales, cervicales y uterina (ruptura uterina).

Desgarros de canal de parto:

Hematomas perineovaginalesInercia uterinaRotura uterinaInversión uterinaCoagulopatías: ocurren cuando hay un fallo en la

coagulación lo que puede predisponer a sangrados constantes.

Causas de hemorragia en el parto post parto inmediato:

Retención de restos placentarios

Subinvolución uterina

Subinvolución del sitio de implantación placentaria

Retorno anormal de la regla

Infección

Endometritis puerperal

Deprivación de hormonas inyectadas durante el parto o

puerperio

Subinvolución del sitio de implantación placentaria

Restos ovulares

Coriocarcinoma

Pacientes con riesgo

Trabajo de parto prolongado

Infección Ovular y Corioamnionitis

Preeclampsia-eclampsia

Partos instrumentales o quirúrgicos

Embarazo gemelar o sobredistensión uterina por polihidroamnios,

macrosomía fetal y otros.

Complicaciones

Complicaciones hemorrágicas

Rotura: reparación quirúrgica, ligadura vasos hipogástricos o

histerectomía

Acretismo: Revisión instrumental, taponamiento uterino o

ligadura art.

hipogástricas.

Hemorragias tardías ( post 24 hrs. generalmente 6º al 10º día)

Educación sexual y en paternidad responsable en

todos los niveles del sistema educativo y a la

población adulta.

Evitar la gran multiparidad y el aborto por embarazo

no deseado mediante el uso de métodos

anticonceptivos.

Recomendar la maternidad entre los 20 y los 34 años

con intervalos no menores de 2 a 3 años y no mayores

de 5.

Tener registrada y portar tarjeta con el grupo

sanguíneo y factor RH.

Nutrición adecuada y prevención de anemia

controlando periódicamente la hemoglobina y/o

hematocrito.

Divulgar entre la población información con relación a

los factores de riesgo, a los condicionantes y

desencadenantes de la hemorragia del puerperio

inmediato.

PREVENCIÓN

Diagnóstico

Déficit del volumen de líquidos (inmediato) r/c pérdida excesiva de sangre secundaria a atonía uterina.

Déficit del volumen de líquidos (tardío) r/c pérdida excesiva de sangre secundaria a retención de placenta.

Riesgo de infección r/c pérdida excesiva de sangre; coágulos o restos placentarios; manipulación quirúrgica

Alteración de la perfusión tisular periférica R/C exceso de pérdida de sangre y su derivación hacia la circulación central.

Deterioro de integridad muscular: atonía uterina R/C distensión excesiva de cavidad uterina

Riesgo de shock y taquicardia R/C hipovolemia, déficit sanguíneo generado durante el puerperio.

Riesgo de lesión de la madre R/C intento de extracción manual de la placenta retenida; administración de productos de la sangre; procedimientos quirúrgicos.

 

Déficit de volumen de líquidos post parto (hemorragia) R/C pérdida excesiva de sangre secundario a la atonia.

Riesgo de shock y taquicardia R/C hipovolemia, déficit sanguíneo generado durante el puerperio.

Riesgo de infección r/c pérdida excesiva de sangre; coágulos o restos placentarios; manipulación quirúrgica

.

Déficit del volumen de líquidos (tardío) r/c pérdida excesiva de sangre secundaria a retención de placenta

Diagnósticos de Enfermería

Cuidados de Enfermería

Control de Signos vitales

Constante Balance hídrico

Reposición de volemia

Inercia: Masaje uterino ,Occitocina, methergin, Prostaglandinas

Manejo conservador, agentes occitócicos, curetaje (65%), antibióticos

Observación constante de

piel y mucosas

Disponer de pruebas

cruzadas y sangre para una

posible transfusión

Control de sangrado

en cantidades

SHOCK HIPOVOLEMICO

Primeramente hay que recordar que el corazón es considerado un sistema de bomba que trabaja en un circuito cerrado y por su efecto contráctil el contenido de sangre es vaciado en el circuito de altas presiones, que constituye el sistema arterial o de alta resistencia regulado por el efecto contráctil de las arteriolas

. Las alteraciones de cualquiera de sus componentes determinará lo contrario, la aparición de insuficiencia circulatoria que expresa la presencia de shock.Se conoce que cuando se produce una pérdida de 10 % del volumen total de sangre se activa un grupo de mecanismos compensadores que van a mantener el gasto cardíaco,

Este número debe tener la significación de que a partir de este momento comienzan los mecanismos compensadores a fallar y aparece el síndrome clínico del shock hipovolémico, con hipotensión arterial como manifestación básica y la disminución del gasto cardíaco, a pesar de la vasoconstricción generalizada

CLASIFICACION DEL SHOCK

HIPOVOLEMICO

ACTIVACION CODIGO

ROJO

L o realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los parámetros descritos en el cuadro. Determina en su orden: estado del sensorio, perfusión, pulso y por último la presión arterial

Infección mamaria: MASTITIS

Definición:

Inflamación de la glándula mamaria.

suele aparecer en relación con la lactancia, aunque también puede producirse fuera del puerperio asociada a galactorrea.

Agente causal:

Staphylococcus aureus Streptococcus sppMycobacterium.

Clasificación: Mastitis aguda

o puerperal:Causada por el bloqueo de los conductos galactoferos. La mayoría se producen durante la lactancia en el primer mes. Se presenta una mama dolorosa eritematosa acompañada de fiebre. Dentro de su cuadro

clínico: aparece 2 a 3 semanas después del parto; se presenta una mama dolorosa eritematosa, acompañada de fiebre; calor y enrojecimiento en el área afectada.

Mastitis peri ductal o no puerperal:

90 % en fumadoras, afecta a mujeres en edad reproductiva y a mayores de 60 años, no está asociada a la lactancia

Se produce en trayecto fibroso debajo del músculo liso del pezón que se abre a la piel.

Dentro de su cuadro clínico: presencia de masa sudaerolar eritematosa y dolorosa; mayoría de los casos presencia de pezón invertido; enrojecimiento del área afectada.

Mastitis granulomatosa:

Se observa en menos del 1% en todas las biopsias de mama, se produce por infección mico bacteriana u hongos.

SEPSIS PUERPERAL

ANTECEDENTESHIPOCRATES Y

GALENO

TRASMISIBILIDAD de

enfermedad así como

SUPURACION Y ATAQUE de las enfermedades, así como el de supuración y

partes

IGNAZ SEMMELWEIS,1

847provocado por

los demás médicos,

comadronas y estudiantes.

Ordenó a desinfectarse las manos con

solución de cloro

1968 -ESTADOS UNIDOS, índice de

mortalidad se redujo gracias a

técnicas asépticas, terapia antibiótico, reducción de partos traumáticos y muy

prolongados

Clasificación Internacional de Enfermedades

Aumento en la T° por encima de 38°C, mantenida durante 24 horas, o que recurre durante el período de tiempo que transcurre desde el final del primer día hasta el décimo día posparto o posaborto

HARRISON, T. 1996

Infección del tracto genital que ocurre entre el periodo transcurrido de rotura de membranas o el nacimiento y los 42 días postparto con la presencia de uno o más datos clínicos:

Dolor pélvico

ETIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

Factores asociados • Bajo nivel socioeconómico • Pobre nutrición • Primiparidad • Anemia• Las alteraciones en los mecanismos de defensa de la

paciente por infección con el VIH. • Obesidad• Adolescencia• Falta de control prenatal • Bacteriuria • Portador nasal de Estafilococo aureus• Nacimiento en el hogar en condiciones higiénicas pobres

Corioamnionitis. Hemorragia post parto, lesiones de tejidos uterinos, microflora vaginal

Múltiples tactos vaginales (más de cinco) durante el trabajo de parto

Trabajo de parto prolongado, Ruptura prolongada de membranas ovulares

Múltiples tactos vaginales (más de cinco) durante el trabajo de parto

Retención de restos placentarios posparto

Durante el parto

PE

RI

PE

RAT

ORI

OS

Cesárea, RPM >6hrs

Perdida hemática > 1000ml

Trabajo de parto antes de la cesárea

Mala técnica quirúrgica y prolongada

Excesiva manipulación

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

INFE

CCIÓ

N

PÉLV

ICA

LEVE

:

Se presenta 1 a 2 días post evento obstétrico.

INFE

CCIÓ

N

PÉLVI

CA

SEVE

RA:

Se presenta 3 o más días post evento; fiebre 38.5º C ó más en picos persistentes, escalofríos, malestar general, anorexia, vómitos, dolor abdominal severo, irritabilidad y distensión abdominal, signo de rebote, sub involución uterina y movilización dolorosa de cuello y útero, dolor y engrosamiento de anexo, signos de respuesta inflamatoria sistémica (taquicardia, taquipnea, hipotensión <90/60, alteración del estado mental y distensión abdominal.

•Fase Inicial (Hipotensiva Caliente): Puede estar alerta, taquicardia, fiebre 39º C, hipotensión arterial con extremidades calientes.•Fase de Vasoconstricción (Hipotensiva Fría): Letargia, taquicardia, hipotermia <35º C, hipotensión arterial, extremidades pálida y frías)•Mal estado general, conciencia conservada o agitada, ansiosa, confusa, náuseas y vómitos, palidez mucocutánea, hipotensión <90/60, FC >110/min, FR >30/min•Abdomen: dolor intenso agudo, distensión, rigidez o signo de rebote, peristalsis disminuida.•Ginecológico: Útero sub involucionado, anexos, útero y cuello doloroso, loquios fétidos.•Puede desarrollarse disfunción multiorgánica, metabólica y sistémica.

Shock

Séptico:

DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:

Según la Guía de Práctica Clínica de

México. (2009). Para confirmar el dx de sepsis puerperal

se requiere una anamnesis y exploración

completa que evalué posible

fuente de infección: Leucocitosis >12,000, o

leucopenia > 4000

Exámenes de laboratorio. Biometría hemática

completa, Química sanguínea, pruebas de

función hepática. Examen general de orina, tiempo de protrombina.

Obtención del cultivo foco séptico.

Los niveles séricos de prolactina se

elevan a partir de 6 hrs iniciado la sepsis, como

respuesta inflamatoria, se

hace cada 24 hrs.

Solicitar estudio de ultrasonido

pélvico.

Los pacientes con sepsis puerperal

presentan: Coagulopatía por alteración entre la vía inflamatoria y de la coagulación, trombocitopenia

<1000, 000 células/mm3.

Se presenta hiperbilirrubinemia

con valores de bilirrubina total >4 mg/dl o 70 mmol/L.

cada 24 hrs.

La falla renal en paciente con sepsis grave se debe a la

combinación de factores, toxicos e

inflamatorios, pudiendo haber

isquemia. Por lo tanto es necesario los

exámenes de creatinina se elevan

>0.5 mg/Dl indicando función renal cada 24

hrs.

TRATAMIENTO

Según las Normas y Protocolos para la Atención de las Complicaciones Obstétricas, MINSA. 2006.

• MEDIDAS GENERALES• Reposo• Balance hidroelectrolítico• Control de diuresis• Corrección de los estados

anémicos• La involución uterina se favorece

con oxitócicos parenterales

Antes la sospecha clínica, hay que

iniciar un tratamiento antibiótico

profiláctico que mantendrá hasta

recibir el resultado de los cultivos y antibiogramas.

(Botella, J. Clavero, A. 1993).

Administrar antibióticos hasta

que la mujer esté sin fiebre por 48 horas.

Los antibióticos orales no son

necesarios después de suspender los antibióticos IV.

(Bataglia, V. Rojas,G. Ayala,J . 2006)

•Ampicilina, 2 g, IV, cada 6 horas, más gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas. – Más metronidazol, 500 mg, IV, cada 8 horas; o penicilina G, 6 millones de unidades, IV, cada 6 horas, o vancomicina, 1 g, IV, cada 12 horas. – Más gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas. •Más clindamicina, 900 mg, IV, cada 8 horas, o cloranfenicol, 50 mg/kg de peso, en 24 horas. Si no los hay disponibles, administrar otros antibióticos también aceptables. Si todavía hay fiebre 72 horas después de comenzar los antibióticos, reevaluar a la paciente y revisar el diagnóstico.

Administrar la

siguiente

combinación de antibióti

cos:

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Es excepcional. Esta encaminado al drenaje inmediato de los posibles

abscesos formados.

PROFILAXISAdoptar medidas de asepsia

adecuada y antisepsia en cada parto, evitando los tactos

innecesarios, los partos muy traumáticos y perdidos excesivos.

Suturar cuidadosamente los desgarros y las episiotomías con

hilos reabsorbibles, evitando en lo posible los espacios muertos y

tejidos desvitalizados.Utilizar profilaxis antibiótica

puerperal postcesárea

Se aconsejara la deambulación precoz de la puérpera y prevención de la enfermedad tromboembólica

venosa en caso de riesgo.