FUN N

% Bonif. Copago Fijo % Bonif.

1.50 UF

3.00 UF

3.00 UF

0.75 UF

1.50 VA

1.40 VA

1.60 VA

Exmenes de Histopatologa 1.76 VA

1.00 VA

1.20 VA

4.50 UF 1.80 VA4.50 UF

4.50 UF

1.00 UF

Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (**) (1c) 1.80 VA

Radioterapia 1.80 VA

Honorarios Mdicos Quirrgicos (**) 1.20 VA

Visita Mdico Tratante (**) 0.50 UF

Visita Interconsultor (**) (1b) 0.50 UF

Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis. 1.50 VA

Traslados mdicos (1i) 1.65 VA

Quimioterapia (2d) 11.00 UF33.00 UF

UF 0.13 0.35 UF

UF 0.26 0.35 UFExmenes de Laboratorio 1.30 VA

Exmenes de Histopatologa 1.43 VA

0.80 VA

1.00 VA

4.50 UF 1.40 VA 4.50 UF

Pabelln Ambulatorio(1d) 1.00 VA

Procedimientos (1c) 1.40 VA

Honorarios Mdicos Quirrgicos (1d) 1.00 VA

Consulta Psiquiatra 0.28 UF 1.50 UF

Psiquiatra Ambulatoria 1.50 VA 1.50 UF

Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria 1.50 VA 1.50 UF

Fonoaudiologa 2.50 VA 3.30 UF

Quimioterapia (2d) 11.00 UF33.00 UF

Radioterapia 1.40 VA

Prtesis y Ortesis 1.50 VA

Atencin integral de enfermera (2h) 1.40 VA

Atencin integral de nutricionista (2h) 1.40 VA 4.62 UF

Prestaciones Dentales PAD (1.l):

0.82 UF

0.83 UF

1.25 UF

1.42 UF

1.51 UF

1.83 UF

0.38 UF 6.75 UF

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1f) 1.13 UF 6.75 UF

1.80 VA 6.75 UF

0.38 UF 5.06 UF

1.40 VA

1.20 VA

1.40 VA

11.00 UF 33.00 UF

Box ambulatorio (2a)(1d) 1.05 VA

0.44 UF

0.65 VA 0.26 UF

1.65 VA

0.34 UF 70% 0.35 UF

Fono CruzBlanca 600 818 0000

(**) Staff Modalidad Institucional

(Tipo de habitacin Pluripersonal)

Hospital Clnico Pontificia

Universidad Catlica

90% Sin Tope con

Copago mximo

de UF 9 por evento

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1m)

EXS, RX,TAC,ECO

Medicamentos Ambulatorios (1j)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

VA Endodoncia Incisivo

Endodoncia Premolar

Obturacin: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental

Sin Tope

70%

Consulta Oftalmolgica

PRESTACIONES AMBULATORIAS

80% Sin tope

Hospital Clnico Pontificia Universidad

Catlica

(**) (Staff Modalidad Institucional)

e Integramedica (Staff Mdico ISA)

Sin Tope

Clnica Dvila en tipo de habitacin Doble o Triple

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1e)

80% Sin Tope

CODIGO DE PLAN :

Da Cama Especialidades

Sin Tope

INDIVIDUAL

Sin Tope

1a) OFERTA PREFERENTE(*)

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

Derecho de Pabelln

PRESTADORES DERIVADOS (a.2.3)

Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales

80% Sin Tope

Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica

RNM

40% 1.00

70%

ATENCIONES DE URGENCIA

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

70%

Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales

PET -CT

Medicamentos en hospitalizacin (2g)

Materiales Clnicos e Insumos (2g)

Solo Cobertura Libre Eleccin

Endodoncia Molar

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

NOMBRE : MASTER UC+30

Tope max.

Cobertura Libre Eleccin

Tope Bonificacin Ao/Benef/UF (2b)

Da Cama Sala Cuna-Fototerapia

Cobertura Libre Eleccin

(a1.1)

Sin Tope

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

ptica (1h)

Medicamentos Ambulatorios (1j)

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

Da Cama Clnica de Recuperacin

Kinesiologa y fisioterapia

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Consulta Mdica

PRESTACIONES

Exmenes de Laboratorio

3UC+300013

Kinesiologa y fisioterapia

Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios

TIPO DE PLAN :

Ao/Benef/UF (2b)

Sin Tope

Tope max.

(a2.2) Cirugas con

Copago Fijo

Garantizado UF 4.5

LIBRE ELECCIN

Sin Tope

Cobertura Libre Eleccin

Sin Tope

Ciruga Baritrica, Metablica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabelln (a.2.4)(2e)

Prestaciones Ambulatorias

(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria

Drogas Biolgicas (2f)

www.cruzblanca.cl

Tope Bonificacin

90%

Cobertura Libre Eleccin

OTRAS COBERTURAS

Sin Tope

Sin Tope

Da cama Cuidados Intermedios

Da Cama Observacin-Recuperacin

Sin Tope

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin, sin que sean aplicables las

coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

Consulta Urgencia (*) (1g)

Traslados (1i)

Consulta Urgencia (*) (1g)

Ciruga Baritrica, Metablica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a.2.4)(2e)

80%

Cobertura Internacional (1k)

Da Cama Psiquiatra (1e)

Sin Tope

70%

Sin Tope

Clnica Dvila

1 de 1

Hombre Mujer Hombre Mujer

1.80 1.80 1.80 1.80

0.95 0.80 0.80 0.77

0.75 0.55 0.63 0.55

0.65 0.55 0.55 0.55

0.60 0.70 0.55 0.60

0.70 1.55 0.68 0.92

0.80 2.15 0.68 1.50

1.00 3.30 1.00 1.80

1.10 3.05 1.10 1.65

1.30 2.40 1.30 1.55

1.45 2.45 1.45 1.60

1.75 2.70 1.75 1.90

2.40 3.20 2.40 2.10

3.10 3.50 3.10 2.50

4.30 3.70 4.30 3.00

4.50 3.80 4.50 3.25

5.50 4.50 5.50 4.50

5.50 4.90 5.50 4.50

Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante

Nombre : Nombre :

RUT : RUT :

Fecha :

1.- Coberturas

1103049: HNP 1803018: Hemorroidectomia 2004001: Aborto Retenido, Vaciamiento

1103066: Tnel Carpiano 1902066: Orquidopexia un lado 2004002: Raspado Uterino Diagnostico O Teraputico

1302028: Adenoidectomia 1902075: Varicocele unilateral 2004003: Parto

1302029: Amigdalotoma 1902082: Circuncisin 2004006: Cesrea

1402001: Tiroidectoma Bilateral Total 2003001: Ooforectomia 2104051: Ruptura manguitos rotadores

1703030: Safenectomia Int y/o Ext, Unilateral 2003003: Embarazo ectpico 2104093: Dedo en gatillo

1802001: Hernia Diafragmtica 2003005: Salpingectomia uni o bilateral 2104156: Inestabilidad Crnica De Rodilla

1802003: Hernia Inguinal, Crural, Umbilical 2003008: Miomectomia 2104159: Meniscectoma Por Va Artroscpica

1802053: Apendicetoma 2003010: Histerectoma Total Va Abdominal 2104179: Luxofractura tobillo, cualquier tipo

1802081: Colecistectoma laparoscpica 2003025: Quiste y/o desgarro tabique vaginal 2104190: Hallux valgus

a2.2.1. Corresponder la cobertura de Copago Fijo de UF 4.5, slo si alguna de las prestaciones ms arriba sealada se efecta como evento nico, es decir no forma parte de un evento con

cirugas mltiples o bilaterales. En ste ltimo caso, la cobertura del evento corresponder al Copago de UF 9 para las prestaciones afectas.

40 a menos de 45

10 a menos de 15

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)

Identificacin nica del Arancel (5a)

Modalidad del Arancel

65 a menos de 70

2000

Contratante

80 y ms

Huella Dactilar

0 a menos de 2

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn Grupo

familiar

a2.3) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se entender por hospitalizacin de urgencia

aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente, requiere atencin mdica inmediata e impostergable. No estar afecto a esta ampliacin

de cobertura ninguna hospitalizacin programada, ni la consulta de urgencia o exmenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalizacin. La

ampliacin de cobertura consistir en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atencin se hubiere efectuado en Clnica DAVILA. En

estos casos no aplica la cobertura de ciruga con copago fijo garantizado.

a2.2.3. Tratndose de atencin de parto o cesrea, no aplica el Copago fijo si la beneficiaria ingres al Plan embarazada. En dicho caso la cobertura se calcula en base a novenos de acuerdo a

la cobertura general del Plan (90% Sin Tope) multiplicado por los novenos que correspondan.

a2.2) Este Plan contempla en su modalidad de cobertura Preferente, un copago fijo garantizados para los siguientes 30 eventos hospitalarios:.

a2.2.2. No estn afectos a Copago Fijo las prestaciones de salud por enfermedades, patologas o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios que se

autorizan con carencia, y que se efecten dentro de los primeros 17 meses de vigencia de beneficios. Estos casos tendrn una bonificacin del 25% y en ningn caso la cobertura financiera ser

inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Eleccin, ni al 25% de la prevista en el Plan de Salud para la prestacin genrica correspondiente.

Cargas

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)

20 a menos de 25 Isapre CruzBlanca - 31

(El precio se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes

al que corresponde devengar la cotizacin.)

45 a menos de 50

15 a menos de 20

UFTope General Anual por Beneficiario (2b)

30 a menos de 35

5 a menos de 10

$

2 a menos de 5

Contratante

TABLA DE FACTORES N 537

Edad aos

35 a menos de 40

a1.3) Es prestador derivado para la atencin Hospitalaria del Plan Preferente MASTER UC+30 el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia del Hospital Clnico de la Universidad

Catlica, el beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza ste prestador .

25 a menos de 30

1a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.

60 a menos de 65

a1.1) RED AMBULATORIA

Se excluye de la cobertura libre eleccin las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizacin por diagnstico de amenaza de

parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnsticos, estarn afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la

Libre Eleccin. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artculo 33 letra f) de la Ley N18.933

a1.2) Es prestador derivado para la atencin ambulatoria del Plan Preferente MASTER UC+30 el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia del Hospital Clnico de la Universidad

Catlica o INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza ste prestador . Tratndose de la cobertura de honorarios

mdicos quirrgicos hospitalarios o ambulatorios, slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este tem ser la de la

Libre Eleccin.

a2) Oferta preferente Hospitalaria:

50 a menos de 55

55 a menos de 60

70 a menos de 75

Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile: San Joaqun (V. Mackenna 4686), Marcoleta 377, Irarrzaval 4949, Centro del Cncer Nuestra Seora de la Esperanza (Diagonal Paraguay 319),

Lira 85 Piso 5

a1) Oferta preferente Ambulatoria:

75 a menos de 80

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3UC+300013

INTEGRAMEDICA Centros Mdicos Regin Metropolitana: Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estacin Central,

Puente Alto y Maip.

a2.1) Para determinar la bonificacin preferente hospitalaria se considerar la habitacin Pluripersonal o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio

vigente con el prestador.

1 de 2

2.- Definiciones

3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.

4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar

5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

1k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos

y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.

2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.

1l) Podrn acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, nios y jovenes, entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o ms piezas dentales.

(** )Staff Modalidad Institucional e ISA = Mdicos Institucionales de la Universidad Catlica y de Integramedica Centros Mdicos respectivamente en convenio con Cruz Blanca para el Plan

Preferente.

1f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.

1e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.

1d) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior, o uso de anestesia general, stos tems :Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura

equivalente a la atencin hospitalizada.

1b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.

1c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la

atencin.

1i) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.

1g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.

5a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor

(IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la

autoridad competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se

incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.

2f) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.

4b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del

mes anterior en que se devenga la remuneracin.

4a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes

anterior al de la respectiva bonificacin.

2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.

2e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.

2i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el

rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La

fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.

3a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .

2h) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o

sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas

crnicas, en centros de enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

2c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen

parte de la Red de la Isapre.

2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y oferta preferente. El

valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la

suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005,

determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

2a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.

VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exmenes de Laboratorio; RX = Radiologa; TAC= Tomografa axial computarizada (scanner);

ECO=Ecotomografas; RNM= Resonancia Nuclear Magntica.

1h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior

con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.

1m) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgandose cobertura en Modalidad Libre Eleccin.

a2.4) La exclusin de Cobertura Preferente de la Ciruga Baritrica y Ciruga lasik, corresponde al evento hospitalario completo.

1j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.

1 de 3