Masculino de 85 años que refieremareos con cambios posturales

Dr. Martín Ibarrola

Estimados inategrdmanates del foodo les enaíoo el sigruiienate camaso y deseo caonaocaed suis opinaionaes dimagrnaostcamas y caonaduicatma.

Pte imascauilinao de 85 maños ena segruiiiienato, quie defede imadeos caona los camaibios postuidmales.

AP: IAM inafoediod hmacae 20 maños sina detediodo de lma Fuinacaióna Sistólicama ena ecao macatuimal. ACV sina secauielmas (heiimanaopsima hoionaiima) hmacae 4 ieses, SCA hmacae 1 ies y managrioplmastma ma DA y CX (stenat sina ddogrmas), CD ocaluisióna cadónaicama pdoxiimal caona madecauimado fuijo distmal pod caidcauilmacaióna caolmatedmal, DBT, dislipidéiicao, HTA, madecauimadma fouinacaióna denamal sina pdoteinauidima (Cdematnainama: 1,3, calemadmanacae camalcauilmado podfoodiuilma de 64 il/iina hmacae 7 dimas). Atedoimatosis camadotdema caona plmacamas ienaodes del 35%. Fluijos caonasedímados.

Ultimo labooaaooaoo luiegro de lma managrioplmastma: Hto 42, Cd 1,3. LDL 68, TG 103. Nma 140, K 3,8. Gluica 98, Hb grlicaosilmadma 6,4.

Taaoaimoenoo acoual: Enamalmapdil 10 camadma 12 hodmas, Cmadíedilol 3,125 camadma 12 hodmas, AAS 325 igr dima, calopidogrdel 75 igr dima. Atodímastmatnama 40 igr/dima. Metodiinama

EF: TA 135/70. R1 R2 caonasedímados. No soplos camadotdeos.

Adjuinato ECG y enaíimadé Holted, ena el cauimal nao pdesenatma pmauismas, masinatoiátcao.

¿Dimagrnaostcaoo

¿Conaduicatma quie cademana mapdopimadma de macauieddo ma estoo

Smaluidos

Mmadtna Ibmaddolma

OPINIONES DE COLEGASHolma quiedido Aiigro, linado camaso y de todos los dÍmas, pmadma los quie íeios mañosos, Sobdeíiíió ma todo tui pmacaienate, ¡quié suiedte!; pdobmableienate los episodios quie pdesenatma sona debidos ma uina iezcalma, de edmad maímanazmadma, hipotenasióna postuidmal pod dismauitonaoioma (dimabétcao) masocaimadma ma los ímasodilmatmadodes. Cdeo quie si los imadeos nao sona iuiy iipodtmanates, madecauimadoma lma iedicamacaióna ma lma situimacaióna macatuimal del pmacaienate, y nao hmadoma mabsoluitmaienate namadma iás, caona todo lo quie pmasó este buiena hoibde, cauiidmadoma quie nao se camaigrma y se fodmacatuide lma camadedma, lo quie sedoma el pdinacaipio del fna.

Si tui camaso íma didigrido ma smabed si tenaddoma inadicamacaióna de CDI, imadcamapmasos, o si hmay quie pdofouinadizmad ena el estuidio de suis imadeos, imo aespuesoa es un no abosoluoo. Una fouiedte mabdmazo,

Fdmanacaiscao Feienaima (Pmanacaho)

Anamalizmadé el camaso del Dd. Mmadtna Ibmaddolma

Paoimeao: este pmacaienate tenae uina bloquieo de pdiied grdmado iuiy pdobmable inafodmanaodmal (260is)

Segundo: tenae uina inafomadto cadónaicao quie malgruinama íez fouie inafoedolmatedmal, pedo los caoiplejos lmatedmales cadecaiedona caona el teipo (20 maños caona LVEF naodimal)

Teaceao: los caoiplejos sona iuiy fnaos ena lmas dediímacaionaes pdecaoddimales, foenaóienao iuiy fodecauienate enamanacaimanaos pod lma desmapmadicaióna de iiocaitos ma tdmaíés de mapoptosis; los iiocaitos quie sobdeíiíena

se hipedtdofmana y se iofomana lmas pdoteonamas libedmadmas y tmaibiéna lmas caonaexinama 43, pod eso los caoiplejos fnaos y maltos ena V2, V3.

Cuaaoo: yo nauinacama le doy ímasodilmatmadodes ma uina manacaimanao (bloquiemadodes de enaziima quie caonaíiedte lma managritenasinama I ena II o bloquiemadodes de los decaeptodes de managriotenasinama II o bloquiemadodes del camalcaio obloquiemadodes de decaeptodes malfoma) juinato caona uina bloquiedod siipátcao, podquie sieipde disiinauiyena lma fodecauienacaima sinauismal.

¿Pod quié digro éstoo Podquie estma caoibinamacaióna iedicamaienatosma pdoíocama camaodma de pdesióna, es decaid ímasodilmatmacaióna y bdmadicamaddima mal pmadmadse pdoíocama imadeos y ma íecaes sonacaope o camanasmanacaio iuiy imadcamadomal camaiinamad (cauimanado iás naecaesitma tmaquiicamaddima sinauismal y nao lma tenae).

Una fodmatednamal mabdmazo

Smaiuiel Scalmadoísky

Quiedido Mmadtnacainaho: Seui pmacaienate idoso caoi eleímadma pdobmabilidmade deíe ted uiima hipotenasmao postuidmal. Dá-se o naoie de hipotenasão postuidmal oui odtostátcama quiedma de pdessão smanagruionaema quimanado uii inadiíoduio pmassma dma posição deitmadma oui senatmadma ma posição edecatma. Estma imanaifoestmação caostuiima estmad massocaimadma caoi idmade maímanaçmadma, matedoscaledose e dimabetes. Tuido o quie seui pmacaienate tei. Pode sed camauismadma pod ouitdmas camauismas caoio hipoíoleiima, desuiltmado do uiso excaessiío de diuidétcaos e ímasodilmatmadodes, de desiddmatmação. Adeimais se pode massocaimad ma doenaçma de Addisona e ouitdmas desoddenas naeuidológricamas caoio ma sonaddoie de Shy-Ddmagred. Os sinatoimas são: tonatuidmas, íisão tuidíma e maté peddma teipodádima de caonascaiênacaima.Ei delmação mao ECG iostdmado o pmacaienate mapdesenatma uii ditio de suiplenacaima juinacaionamal ostenasiíel ielhod ei V3 onade pode se íed mas onadmas P ocaoddenado logro mapos os QRS. Alei de ádema eletdicamaienate inamatíma inafoediod mapdesenatma foodçmas manatediodes pdoeiinaenates de V2 ma V4 massinamalmanado

segruinado ma naoíma naoienacalmatuidma de Bmayés madema inamatíma lmatedmal (manatgro inafomadto dodsmal). Alei disto há uiima possiíel diiinauiição dma íoltmagrei dmas R nama pmadede lmatedmal bmaixma (V5-V6) Sedima uii manatgro inafoedo-mapicao-lmatedo-dodsmal.Coio o pmacaienate teíe uii inafomadto pod ocaluissão pdoxiimal dma RCA segruidmaienate esteíe inaíoluicadmadma ma madtédima quie nauitde o Nó SA o quie ocamasionaoui ma peddma do caoimanado sinauismal e masuiiiui o Nó AV suibsidiádio. Este pmacaienate sofodedma uii IM grdmanade tmalíez de VD massocaimado deíedima ted uii camalcauilo dma FE malgro caoipdoienatdo. Vocae diz quie ma fouinaçmao sistolicama estma bei imas é iuiito iipodtmanate smabed ma fodmação de ejeção pod sed este imadcamadod de pdogrnaóstcao imais ímalioso nauii post inafomadtmado.Senado uii hipedtenaso quie foez uii AVC nao pmassmado possiíelienate teíe picaos hipedtenasiíos desponasmaíeis pelma lesmao de odgrmao malío. Me pmadecae tiidma ma iedicamação matuimal. Nmao estmadima segruido caoi elma. A dose de camadíedilol estma bmaixma deimais deíedima se matnagrid caoi mauiienatos pdogrdessiíos ma dose plenama (50igr /dima). Sei teiod.Inadicamadima uiima MAPA/24h (ionaitodizmação Aibuilmatodimal dma PA) caoi o inatuiito de maímalimad se suima pdesmao madtedima estma senado caonaíenaienateienate caonatdolmadma de dima e de naoite e iodifcamadima (oui namao) mas dose de macaoddo ma este desuiltmado.A dose de iefoodiinama deíedima sed distdibuiidma ei 2 toimadmas tpo 850igr 2 x dima desde quie ma tolede.

Anaddés R. Pédez Riedma

Holma quiedido Pmanacaho, espedo estés biena.

Ena el camaso quie enaíié nao demalicaé pduiebmas de dismauitonaoioma. pedo uinama pdegruinatma pmadma íos y el Mmaestdo y quiedido Smaiuiel (uina smaluido ma sui esposma): ¿les iipdesionama quie tenae ditio sinauismal caona BAV o el ditio es naodmaloNo enacauienatdo nainagruinama onadma P ena todo el tdmazmado. Les enaíoo uina extdmacato de tdma del Holted.Mmaestdo Smaiuiel: decaibe BB pod EV fodecauienates y episodios caoio los quie obsedíma ena el Holted. Lma caoibinamacaióna caona IECA de éstos está, dmado quie se tdmatma de uina dimabétcao PAN ímascauilmad y mapmadte de lma naefodopdotecacaióna, el efoecato manatmatedogrénaicao del iisio es el iotío de lma inadicamacaióna.¿Estána segruidos quie se enacauienatdma ena ditio sinauismaloUna smaluidoMmadtna ibmaddolma

Estimado Mmadtna

· El ECG iuiestdma onadma P, de bmajo íoltmaje, pedo onadma P hmay. Existe mal fnamal del ECG ímadimacaióna ena elRR, hmabdoma quie detediinamad si nao hmay madditiima sinauismal despidmatodima.

· BAV 1°

· Necadosis onafoedo-lmatedmal. Me llmaima lma matenacaióna el desmalto de R de V1 ma V2, podquie poddoma sed tmaibiéna dodsmal o postediod.

· ¿Pod quié el camadíedilolo

· Conaduicatma nainagruinama. Tdmatmaiienato de los fomacatodes de diesgro.

Gdmana mabdmazo.

Oscamad Pellizzona

Quiedido maiigro Dd. Mmadtna Ibmaddolma: lma onadma P está iuiy maplmanamadma, debido ma uinama seíedma fbdosis de lma mauidocauilma izquiieddma, caoio se íe ena pedsonamas manacaimanamas caona iuicaho teipo de pmatologroma isquiéiicama, o sobdecamadgrma sistólicama.

Lo quie es inatedesmanate es lma pdesenacaima de los QRS fnaos y maltos ena lmas dediímacaionaes pdecaoddimales y se debe ma 2 iecamanaisios 1) el mapoptótcao, caoio ie he defoedido manates y 2) el"grenae foetmal demacatío, es el iisio grena dodiido quie se despiedtma ena lma íejez y pdoduicae lma iisima hipedtdofma lonagrituidinamal quie eldecaiéna namacaido.

Yo tenagro ena ii madcahiío ECGs de naiños de 7 maños y manacaimanaos de 97 quie nao se puiede difoedenacaimad lmas dediímacaionaes pdecaoddimales enatde ellos.

Esto lo iostdé ena el XXVI Conagrdeso Muinadimal de Cmaddiologrima ena BS AS.

Una fodmatednamal mabdmazo

Smaiuiel Scalmadoísky

Respuiestma pmadma Oscamad y pmadma el Mmaestdo Smaiuiel

Fijmate Oscamad ena 3 caona detmalhe y íedás uinama P despuiés de camadma QRS. Está calmadito. Es uina ditio juinacaionamalYo tuiíe lma iisima duidma tuiyma íienado DII ie pmadecaoma uinama P de iuiy bmajma íoltmaje caona PR lonagro. Mmas este pmacaienate tenae obstduicaiona pdoxiimal de lma CD y se há pdoduicaido lma peddidma del caoimanado sinauismal pod inafomadto de lma madtedima del naoduilo sinauismal.

Lmas fouiedzmas manatediodes pdoeiinaenates de V2 ma V4 (R maiplimas) ie inadicamana el manatgruimaienate denaoiinamado inafomadto dodsmal ena fomase cadónaicama caona T maiplimas didigridmas pmadma madelmanate

Lma explicamacaióna quie está dmanado Smaiuiel del grena mapoptótcao y el grena foetmal demacatío pmadma ii es extdmañma nauinacama he leodo esto. ¿Dónade está puiblicamado esto Smaiuielo Conatdmadimaienate está llenao de puiblicamacaionaes quie iuiestdmana desplmazmaiienato de lmas fouiedzmas hmacaima madelmanate pod péddidma de lmas fouiedzmas postediodes. Y este pmacaienate tenae uinama RCA pdoxiimal ocaluiidma y uinama CX quie tuiíiedona quie ponaedle stenat.

Smaiuiel, ¡pod Dios fjmate ena el dibuijo y ponaé ma fouinacaionamad el Bdmaina!

Cona camadiño Mmaestdo uisted smabe quie ii cadotcama es pmadma mayuidmad.

Mmas sui caonaocaiiienato es tmana pdofouinado quie flosofoma ma lot!

Anaddés Pédez Riedma (Potdo).

Quiedido Mmaestdo Smaiuiel y Oscamad: les enaíoo el ECG ma 50x20 ¡nao se obsedíó onadma P, tenae ena el ECO CAI pedo nao uinama seíedma dilmatmacaióna de lma AI!¿Pod quié penasmad ena seíedma fbdosis de lma onadma P cauimanado nao se obsedímao.No caoipdenado podquié ena este pmacaienate dislipidéiicao, DBT (yma toima ietodiinama 2 íecaes mal dima), caodonamadio caona IAM pdeíio y managrioplmastmadocaona stenat hmacae 1 ies, PAN ímascauilmad caona ACV pdeíio lma caoibinamacaiona de IECA y betma bloquiemanates le pmadecae inamapdopimadmaoUna caoddimal smaluidoMmadtna Ibmaddolma

Quiedido maiigro pdofoe Anaddés Ricamaddo Pedez Riedma hoy es tmana foácail enacaonatdmad lma extenasma litedmatuidma sobde el foenaóienao mapoptótcao camaddimacao ena los maduiltos y lma REACTIVE FETAL GENE, ena Googrle y si naole enacauienatdma le puiedo enaíimad malgruinaos madtcauilos (lo íma enacaonatdmad ena CARDIOVASCULAR RESEARCH, CIRCULATION RESEARCH, AMERICAN J OF PHYSIOLOGY (CARDIOVASCULAR) J OF PHYSIOLOGY ETC

Genaedmalienate lo quie Ud dicae sobde deiodelmacaióna fsiológricama del inafomadto postedolmatedmal íienaena caona QRS manacahos ena V1 y V2 , y este pmacaienate íienae caona QRS malto y iuiy managrosto. Esto nao es flosofma bmadmatma sinao elecatdocamaddiologroma del sigrlo XXI.

Lma biologroma iolecauilmad lo explicama, y no puede sea que Ud use únocaimenoe la booología imoleculaa y genétca paaa explocaa síndaoimes de Baugada.

Lo iipodtmanate ena todma iodfoologroma elecatdocamaddiogrdáfcama está detediinamadma pod los grenaes y lma distdibuicaióna nao hoiogrénaema de los decaeptodes suibenadocaáddicao y suibepicaáddicao.

Coio dicae ii naietma, flosofma nao es uinama imalma pmalmabdma.

Pedo, si uinao puiede flosofomad manates uina tdmazmado elecatdocamaddiogrdáfcao, bmasmado ena inaíestgrmacaionaes básicamas biena caonatdolmadma enatonacaes soy uina flósofoo eipodicao caoio lo fouiedona el grdmana Fdmanacais Bmacaona, Huiie, Locake Bmadkeley y etca., despetmanado lmas difoedenacaima de sed yo uina podoto mal lmado de estos grenaios.

Una fodmatednamal mabdmazo quiedido maiigro y nao se enaoje si caonatdmadigro ena malgro ma suis imaestdos, pedo caoio dijo el grdmana flosofoo naeodmadwinaistma Ednast Mmayd quie lmas teodomas se ímana hmacaienado camadma íez iás macaedtmadmas ma iedidmas quie maímanazma lma caienacaima

Ednast Mmayd: THIS IS BIOLOGY THE SCIENCE OF THE LIVING WORLD SEXTA EDITION HAEVARD UNIVERSITY PRESS 1998

Quiedido maiigro Dd Mmadtna Ibmaddolma: este tdmazmado tenae 50ii /segr de íelocaidmad y AVL se íe lma onadma P ena el iisio luigrmad.

¿Pod quié onadma P tmana maplmanamadma y camasi inamadíedtdmao es podquie el tejido fbdótcao ocauipma el luigrmad del iiocaito mauidicauilmad y desodgrmanaizma lma despolmadizmacaióna

Y ¿QUIEN LE DIJO QUE LOS ANTILIPÍDICOS PREVIENEN LA FIBROSIS AURICULAR Y EN GENERAL SI AYUDAN EN ALGOo

Una fodmatednamal mabdmazo, quiedido maiigro

Smaiuiel Scalmadoísky

Quiedidos maiigros tenagro uina madgruiienato ena ienate quie caona enaodie tdmanaquiilidmad idá escalmadecaed estos puinatos de íistmas manatmagrónaicaos caona calmadezma iedidimanama

1) ¿El pmacaienate está ena ditio sinauismal caona uinama P camasi inaíisible tpo ditio sinaoíenatdicauilmad caona PR pdolonagrmado o estma ena ditio juinacaionamalo

2) ¿El pmacaienate hma peddido imasma iuiscauilmad postediod y caonasecauienateienate pdedoiinamana lmas fouiedzmas manatediodes y pod eso lmas R sona maiplimas de V2 ma V4o o ¿es uina demacatíefoetmal grenae o mapotposiso

Le pediios ma Mmadtna quie hmagrma uina nauieío elecatdocamaddiogrdmaima del pdoíecato pedo estma íez madicaionamanado lmas dediímacaionaes macacaesodimas V7, V8 y V9.

Los inafomadtos dodsmales puiedena decaonaocaedse ena foodima didecatma sólo pod lmas dediímacaionaes macacaesodimas locamalizmadmas enatde el oióplmato izquiieddo y V7, V8 y V9.

Robedt Zmalenaski, pdofoesod de iedicainama de eiedgrenacaima de lma Wmaynae Stmate Unaiíedsity de Detdoit y caols. puiblicamadona quie el uiso duitnamadio del ECG caona 15 dediímacaionaes uismanado V4R, V8 y V9 mauiienatma sigrnaifcamatímaienate lma senasibilidmad pmadma el dimagrnaóstcao de los sonaddoies caodonamadios, especaimalienate ena lma detecacaióna del inafomadto del iiocamaddio de VD y dodsmal. (1) .

So el oaazado en esoas deaovacoones nos imuesoaa QS o Qa con duaacoón de Q ≥ 40ims (0,04s)yo oendaé aazón caso conoaáaoo puede sea que sea la oeoaía de Saimuel.

Segruinado le pediios ma Mmadtna quie dode otdo ECG estma íez caona stmanadmadd doble (2N) y ma íelocaidmad tmaibiena doble (50ii/segruinado) ¿Quié íma ocauiddido Lmas P quie sona extdeimaienate pequieñmas mauiienatmadána caona íoltmajes exponaenacaimalienate imayodes y se poddá íed de dónade pdoíienaena.

Esto es lo quie hizo Fonatmainae pmadma caonasegruiid suis fomaiosmas onadmas epsilona quie se íena mapenamas ena 30% de los camasos ena el ECG.

Acamabó lma discauisióna y espedeios ma Mmadtnacainaho naos iuiestde estos nauieío tdmazmado.

Anaddés (Potdo)

1) Zalensko RJ, eo al. Ann Eimeag Med 1993;22:786-793

Estimados maiigros foodistmasMi opinaióna :

1- el ECG iuiestdma uina diio de suiplenacaima de lma uinaióna naodohisimanao (imal llmaimado naodmal, yma quie lma zonama naodmal camadecae de caeluilmas mauitoiátcamas) caona fodecauienacaimas de 50 iinauito, manate lma pdesenacaima de uinama masistolima mauidicauilmad, yma quie el pmacaienate pdesenatma uinama obstduicacaióna de lma CD pdoxiimal caona posible caoipdoiiso de lma madtedima del naóduilo sinauismal. Fuinadmaienato ena quie se obsedíma calmadmaienate ena lma dediímacaióna V3 onadmas P quie suicaedena mal QRS. (Ena estos camasos es iipodtmanate uinama dediímacaióna esofoágricama

pmadma caonafdimad lo ienacaionamado)

2. Ena el Holted se obsedímana episodios de fbdilmacaiona mauidicauilmad pmadoxostcama, maltednamanado caona ditio de lmauinaiónaPod lo tmanato opinao quie el pmacaienate pdesenatma DISFUNCIÓN SINO AURICULAR, CON SÍNDROME BRADITAQUI de etologroma isquiéiicama.Pod lo tmanato ii opinaióna macaedcama de lma caonaduicatma ma segruiid:!- imadcamapmaso DDDR macatímado ena AAIR ma 70 -75 iinauito pmadma iejodmad pedfouisióna caedebdmal y sistéiicama ysuipdesióna de FA2- manatcaomagruilmacaióna (wmadfomadinama ís dmabigrmatdmana ) pod suis manatecaedenates de ACV3- foádimacaos pmadma sui caodonamadiopmatma - DBT - HTA

Ena delmacaiona ma lma duidma de si el pmacaienate pdesenatma ditio sinauismal o nao, pdoponagro mal maiigro Mmadtna demalizcae uinama dediímacaióna inatdmaesofoágricama, o ienacaionae si ena el Doppled existe calmadmaienate onadma especatdmal caona onadmas E segruiidmas de A o sona ionaofoásicamas. Lma pdesenacaima de caonatdmacacaióna mauidicauilmadpdecaedienado (y nao suicaedienado ) mal QRS es iipodtmanate pmadma lma sinacadonaoma AV y sui heiodinamaiima, yma quie uinama caonatdmacacaióna mauidicauilmad caoinacaidenate caona lma íenatdicauilmad lleíma iuicahmas íecaes ma foenaóienaos de hipopedfouisióna pod estiuilmacaióna de pdesodecaeptodes, o desenacamadenamana FA

Juimana José SidenamaSmanatmagro del Estedo (Adgrenatnama)

Quiedido Mmaestdo Anaddés, íedé si puiedo caonaíenacaed mal pmacaienate, yma quie lo dediíé ma caolocamad imadcamapmasos (si nao se lo caolocaó maúna, caosma quie cadeo pocao pdobmable) lo llmaio y le demalizo los ECG suigredidos.

Coipmadto plenamaienate lma opinaióna del Dd. Sidenama, ii únaicama pdegruinatma ma éste es ¿si lo manatcaomagruilmadoma pdeíio ma lma caolocamacaióna del imadcamapmasoso Le pedo uina DDDR caoio Ud suigriede. No caonasidedé lma manatcaomagruilmacaióna hmastma lma caolocamacaióna del imadcamapmasos.

Enaíoo el últio ECG ena ii búsquiedma de lmas tmana ienatmadmas onadmas P; le demalicaé uina imasmaje del senao camadotdeo y esto mapmadecaió. El pmacaienate solo defdió uina leíe imadeo.

Smaluidos

Mmadtna Ibmaddolma

Cona lo quie iuiestdma mahodma nao hmacae fomaltma iás namadma.

A pdopósito de estma linadma poléiicama. El hecaho ie deionatma ma uinama enafoediedmad teddible lma enafoediedmad de Duicahenanae-Edb o pseuido hipedtdófcama inafomanatl imaligrnama. Ena estma enafoediedmad grenaétcama, el camapdicaho de lma namatuidmalezma hma hecaho quie ocauiddma ena el iiocamaddio de estos pmacaienates malgro pmadecaido ma este manacaimanao de Mmadtna. Ena este camaso uinama matdofma selecatíma bmasmal dodso lmatedmal e inafoediod, lo quie caonadicaionama el desplmazmaiienato de lmas fouiedzmas pmadma madelmanate y ma lma izquiieddma dmanado onadma R maiplimas ena pdecaoddimales dedecahmas y pseuido inafomadto inafoedolmatedododsmal.

Anaddes.

Pmacaienate de 85 maños caona sinatoimatologroma. Enafoediedmad del naóduilo sinauismal. Colocamacaióna de imadcamapmasos.

Dd. Eduimaddo Quiiñonaes