La SENSACIÓN de MAREO: uno de los motivos más frecuentes de consulta en AP ( 2-5% y 7% en >60 años)

El término MAREO engloba diversas situaciones que hay que intentar diferenciar teniendo en cuenta la definición de algunos conceptos y los síntomas que refiere el paciente

MAREODescripción subjetiva de la sensación experimentada

por el paciente. Cuatro grandes grupos diagnósticos:4. Mareo de tipo psicógenoSensación de tener “la

cabeza hueca”, como si fueran a caer (casi nunca ocurre). En ambientes cerrados y/o llenos de gente y situaciones estresantes. Exploración física NORMAL pero puede acompañarse de angustia, tristeza, insomnio. NO DESAPARECE con el decúbito (sí en el presíncope)

Contexto en el que aparece: Trastornos por ansiedad, Depresión, Trastornos somatomorfos

Ì PresíncopeSensación de pérdida inminente de la conciencia. Cuadro BRUSCO, BREVE, RÁPIDA RECUPERACIÓN Exploración física: síntomas vegetativos

p Inestabilidad o Desequilibrio Pérdida del control postural EN BIPEDESTACIÓN O AL CAMINAR(se descubre en la EF) y MEJORA AL SENTARSE. Contexto: Trastornos de la marcha, Déficit sensorial múltiple

l Vértigo Es una ilusión de movimiento. Sensación de rotación o movimiento de objetos o de uno mismo en el espacio.

PERIFÉRICO (laberinto vestibular o nervio vestibular)

Fisiológico cinetosis vértigo de las alturas utilización de gafas nuevas cine 3D

Patológico VPPB (el más frec) Neuronitis Vestibular Laberintitis aguda Enfermedad de Meniere Neurinoma del acústico Fcos: AMG, Anticonvulsivos AAS Tóxicos: alcohol, CO TCE

CENTRAL ( troncoencéfalo, cerebelo y corteza cerebral)

ECVA del troncoencéfalo o cerebeloEMMigraña BasilarTumores de fosa posterior: MTTs meningioma

Periférico Central VértigoRotatorio bien definidoVómitos frecuentesInfluido por la posturaSin clínica neurológicaSme vestibular completo (no siempre)

NistagmoPeríodo de latencia (3-10s)Es fatigableUnidireccionalRotatorio u horizontal rotatorioArmónicoConcomitante al vértigoSe suprime por fijación visualCumple la ley de Alexander

VértigoMal definidoRaro, salvo en ACVAApenas influidoCon clínica neurológicaSme vestibular incompleto

NistagmoNo tieneNo se fatigaBidireccionalDisarmónicoPuede ser aisladoNo se suprimeNo cumple la ley de Alexander

Una persona que está todo el día mareada y se mueve de un lado a otro NO TIENE VÉRTIGO PERIFÉRICO

Hasta un 25% de ptes con FRCV que acuden a urgencias con vértigo severo, nistagmo e inestabilidad pueden presentar un vértigo central por infarto cerebeloso

Un mareo prolongado en el tiempo que NO desarrolle CLÍNICA NEUROLÓGICA DIFÍCILMENTE será de origen CENTRAL

AnamnesisAntecedentes PersonalesHistoria de patología ótica, visual o neurológica

previaEpisodios de migrañaAntecedentes de Depresión o AnsiedadAntecedente de TCEExistencia de FRCVFármacos que toma: hipotensores, antidiabeticos

orales, vestibulotóxicos (AMG), anticonvulsivos, AAS

Enfermedad actual2. Cualidad del síntoma: tener la cabeza como

hueca, sensación estar por perder el conocimiento, inestabilidad, giro de objetos o de uno mismo

3. Frecuencia, duración y curso del síntoma: mareo breve y con recuperación completa (presincope, CV), si dura segundos (VPPB), minutos (AIT o migraña), horas (Meniere), días (neuronitis o laberintitis), más continuado (central). Crisis aisladas o recurrentes(Periférico),crisis mantenidas(Central)

1. Factores desencadenantes y posición previa: Con cambios posturales de cabeza (VPPB) Mareo al levantarse (hipotensión ortostática) Mareo en ambientes cerrados (psicógeno) Mareo al caminar (inestabilidad) Traumatismo (conmoción laberíntica, periférico)7. Síntomas acompañantes: Cortejo vegetativo (periférico) Clínica neurológica (central) Hipoacusia (Meniere)

Exploración FísicaLas maniobras de mayor rentabilidad Dx son:

4. Toma de TA en decúbito (5´)y de pie (1´) para la hipotensión ortostática

5. Maniobra de Hallpike para el VPB (S 60%)6. Búsqueda de la presencia de nistagmo (periférico

vs central)

ORL2. Otoscopia: tapón cerumen, colesteatoma,

vesículas herpes zoster3. Audición: voz y acumetría con diapasones

Neurológica6. Nivel de conciencia y funciones superiores. Habla7. Visión, pupilas y PPCC (MOs, sensibilidad cara y

córnea)8. Pruebas de coordinación cerebelosa: I-N, T-R y

marcha

1. Estudio del nistagmo: indicador muy útil de disfunción vestibular. Se define por el sentido de la sacudida rápida y por su dirección (H, V o R)

2. Test posicionales o vestibulares: Prueba de Romberg: afectación propioceptiva:

caerá al cerrar los ojos, vestibular: lateropulsión hacia la lesión en unos segundos, cerebeloso: no mantendrá el equilibrio con ojos abiertos ni cerrados

Marcha en estrella

Test de Hallpike: provoca el nistagmo en VPPB. Será (+) si desencadena el vértigo y el nistagmo al

excitar el canal semicircular del lado afectado (1º 30´´)

Será (-) en el vértigo central Test de los índices de Barany Si los dedos índices se desvían hacia un lado

indicarán el lado de la afectación. En vértigo central los dedos pueden elevarse o

separarse o desviarse sólo uno Reflejo oculovestibular: si hay afectación

vestibular no podrá leer

Exámenes complementarios

Laboratorio: hemograma (anemia), glucemia (hipoglucemia o DBT), Cr, Na, K (alteraciones hidroelectrolíticas), ALT (hepatotoxicidad)

ECG: BAV completo (en todo presíncope o mareo de causa no filiada)

Audiometría: si se aprecia hipoacusia

Tranquilizar al paciente y en el caso del VP explicar el origen beningo

Fármacos3. Sedantes vestibulares: no > de 3 días Sulpiride (Dogmatil) 200mg/8h VO ó 100mg vía IM

o IV Tietilperazina (Torecan) 6,5mg/8h VO o rectal Betahistina (Serc) 8mg/8h VO7. Primperan si vómitos8. Diacepam 5mg/8h hasta remisión sintomática o

Loracepam 1mg/8h vía SL

1.

nalgésicos y AINES: si existe componente migrañoso

n el VPPB es de elección la maniobra de reposición de Epley

l tto fcológico y el reposo deben ser breves, si no hay recuperación pasar a un programa de ejercicio vestibular (una vez controlados los síntomas, 3er día aprox) que promueven la compensación central. Ayudan además a vencer el miedo y la evitación a las actividades habituales.

www.vertigomareo.com.ar

Urgente Clínica de mareo o vértigo asociada a una de las

siguientes:4. Hipotensión aguda: hemorragia, deshidratación,

fcos5. Alteraciones ECG6. Si hay signos/síntomas neurológicos (descartar

ACVA)

Atribuir un mareo a cervicoartrosis o a la edad avanzada

Atribuir un vértigo a una otitis. Una OMA no produce vértigo si no se acompaña de laberintitis y una OMC tampoco salvo que se complique con un hidrops endolinfático o colesteatoma

No hay excusas para hacer un test Hallpike Dix en ancianos

No explorar la marcha. Es el mejor predictor de un vértigo central

Dar sedantes vestibulares a un VPPB