marco a. garnique moncada - gynemedic · expulsivo prolongado 1 trombosis venosa profunda en tto....
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MARCO A. GARNIQUE MONCADA MED. GINECOLOGO-OBSTETRA.
MED. ASISTENTE DEL SERVICIO DE CO DEL INMP.
OXITOCINA
ALCAOLIDES ERGOTAMÌNICOS
PROSTAGLANDINAS
2
3
99% Países en desarrollo
80% Son muertes previsibles
50% Se presentan en el puerperio inmediato
25% Durante el embarazo
PATH: Preventing Postpartum Hemorrhage:Managing The Third Stage of Labor. OUT LOOK. Vol 19,No 3. Sept 2001.
4
CH2 CH2
OMe
Tyr Gln Ile Cys Asn Pro CO
CH2S
Gly NH2 Leu
Carbetocina
Cys Tyr Gln Ile Cys Asn Pro
SS
Gly NH2 Leu
Oxitocina
Mpa 1-deamino-1-carba-2-tirosina(O-metil) oxitocina
Mpa: methoxy-phenylalanine
Protección frente a aminopeptidasas y disulfidasas:
Oxitocina Carbetocina
Semivida 3,4 min 40 min
análogo estructural de la oxitocina
en solución inyectable con actividad agonista.
5
Carbetocina
Calcio
C
Receptor oxitocina
musculatura lisa del
útero
Canal de calcio
Directo: receptor OT utero
Indirecto: vía PGs receptor OT decidua PG F2α
Segundos Mensajeros
Almacén Calcio intracelular
Contracciones uterinas
C
C
C
C
C
C
C
C
Estimula la producción de
contracciones uterinas rítmicas
Aumenta la frecuencia de las
contracciones existentes
Incrementa el tono del miometrio
6
Afinidad por los receptores OT parecida a la oxitocina
Estabilidad dentro del receptor OT mayor que la oxitocina:
Cambios en la estructura molecular
mayor lipofilidad de la molécula*
semivida plasmática más prolongada
existencia de metabolitos activos
RESULTADO = ACTIVIDAD DE CARBETOCINA
10 VECES MAYOR QUE LA DE OXITOCINA *Sweeney et al 1990
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CARBETOCINA: primer agente uterotónico
de acción prolongada para la prevención de la hemorragia postparto por atonía uterina.
Boucher et al 1998; Dansereau et al 1999; Hunter et al 1992; Sweeney et al 1990
recuperación rápida del tono uterino – en DOS minutos.
larga semivida – entre CUATRO y DIEZ veces más que oxitocina.
actividad biológica- DIEZ veces mayor que oxitocina.
buen perfil de seguridad – similar a oxitocina.
administración simple y cómoda, una única dosis i.v.
se elimina la necesidad de la infusión continua de un fármaco.
PREVENCIÓN DE
ATONÍA UTERINA Y HPP PRECOZ
TRAS EL PARTO POR CESÁREA
Boucher M. et al 1998
Dansereau J. et al 1999
Su et al, Cochrane 2007
3. Eficacia Clínica
Primeros datos en España: Dr. Aguarón y Dr. Larrañaga
I. “EC doble ciego, aleatorizado del efecto de carbetocina y oxitocina sobre la pérdida de
sangre intraoperatoria y el tono uterino en pacientes sometidas a cesárea
programada”
• CARBETOCINA i.v. 100 μg vs oxitocina (bolo + infusión continua durante 16 horas; 32,5 UI)
• Cesárea programada. N = 60 pacientes
• No hubo diferencias significativas respecto al promedio de pérdida de sangre.
• Menor porcentaje de pacientes con pérdidas de sangre >200ml con Carbetocina (p<0.05)
• Mayor y más rápida involución del útero con Carbetocina (p<0.05)
(Boucher et al 1998))
0
20
40
60
80
oxitocina carbetocina Pac
ient
es c
on p
érdi
das
hem
átic
as
> 2
00 m
l (%
)
47%
21%
P = 0.041
Menor pérdida sanguínea intraoperatoria
(<200 ml) en pacientes tratadas
con Carbetocina vs oxitocina
Tras extracción placentaria
Mayor involución del útero y más
rápida tras la administración de
carbetocina vs oxitocina.
II. “EC doble ciego, aleatorizado, de carbetocina vs oxitocina en la prevención de la
atonía uterina tras cesárea programada”
Carbetocina i.v. (100 µg) frente a oxitocina (bolo + infusión continua durante 8
horas; 25UI)
Cesárea programada. N = 694 pacientes
Objetivo principal:
Tratamiento oxitócico adicional en las
48 horas postparto para mantener
una adecuada contracción del útero.
(Dansereau et al 1999 )
87% Tras extracción fetal
13% Tras extracción placentaria
P < 0.05
0
2
4
6
8
10
12
oxitocina carbetocina P
acie
ntes
que
req
uirie
ron
Trat
amie
nto
oxitó
cico
adi
cion
al (
%)
10.1%
4.7%
Menos tratamiento oxitócico
adicional con Carbetocina (p<0.05)
Menor tiempo medio hasta el
requerimiento de oxitócicos con
Carbetocinal (p<0.001)
Menor necesidad de masaje
uterino con Carbetocina
III. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage
RESULTADOS PRINCIPALES
Carbetocina disminuyó la necesidad del uso de agentes
uterotónicos adicionales frente a oxitocina en cesárea.
Diferencia estadísticamente significativa (RR) 0.44, 95% (CI)
0.25 a 0.78
Carbetocina se asoció con una menor necesidad de masaje
uterino en cesárea
Diferencia estadísticamente significativa (RR) 0.38, 95% (CI)
0.18 a 0.80.
CARBETOCINA PARECE SER LA OPCIÓN MÁS
PROMETEDORA EN ESTA INDICACIÓN
(Su et al, Cochrane 2007)
Los primeros datos en España
Carbetocina: 68 casos, cesáreas de riesgo
acción prolongada y menor necesidad de
uterotónicos/masajes uterinos constatada con
carbetocina, reflejo de la mejor respuesta contráctil
del útero que implica una menor pérdida hemática.
Dr. Aguarón y Dr. Larrañaga
Inducciones y partos prolongados 5
Gemelar 3
Macrosoma 2
Placenta previa 2
Útero miomatoso 1
Pretérminos con sospecha de corioamnionitis 2
Expulsivo prolongado 1
Trombosis venosa profunda en tto. anticoagulante 1
HPP anterior 1
Cesáreas programadas 6
RPBF 3
• Dos necesitaron oxitócico adicional a las 4-5 horas.
• Ningún masaje uterino adicional.
• Ninguna HPP.
• Efectos secundarios similares a OT: náuseas, vómitos, sofocos y
sensación de calor.
Los primeros datos en España: Dr. AGUARÓN
Hospital Virgen del Camino (Pamplona):
Cesáreas de riesgo con abordaje más agresivo.
Los resultados iniciales indican un mejor control puerperal para el grupo que recibió CT:
Hb POST-PARTO Oxitocina Carbetocina
Nº pacientes Hb< 8 13 (3G) 1(1T)
Nº Transfusiones 5 1
Nº Tto Fe2+ endovenoso 2 (2G) 0
Nº Tto Fe2+ al alta 40 19
Los primeros datos en España: Dr. LARRAÑAGA
Ninguna paciente necesitó tratamiento uterotónico adicional en el grupo de
carbetocina.
En el grupo de oxitocina
5 metilergometrina
1 PGE1
2 metilergometrina + PGE1
1 metilergometrina + PGE1 + PGF2α.
RESCATE
Oxitocina Carbetocina
PGE1 Methergin PGF2α PGE1 Methergin PGF2α
Tto 3 (1G) 8 1 0 0 0
Total pacientes 9 0
Los primeros datos en España: Dr. LARRAÑAGA
La HR obstétrica persiste como
problema de mortalidad y
morbilidad grave en nuestro
entorno (UK)
Ocasiona el 69% de la morbilidad materna grave “near miss”
11% de la mortalidad directa.
un 13% de los casos analizados los tratamientos no fueron
óptimos.
“Why Mothers Die Reports” (2001-2003) continuados como “Saving Mothers’ Lives” (2003-2005)
incluyen “The Scottish Confidencial audit of Severe Maternal Morbidity”
Eficacia Clínica
La progresión de las complicaciones
que induce la HR pueden evitarse
Un tratamiento óptimo que incluye la
conducta activa, previene la atonía
uterina, la duración del alumbramiento
y salva vidas de madres.
Carbetocina puede ayudar a mejorar los
resultados postparto y los resultados
puerperales en pacientes sometidas a cesárea
sean o no de riesgo.
Eficacia Clínica
PREVENCIÓN DE
ATONÍA UTERINA Y HPP PRECOZ
TRAS EL PARTO VAGINAL
Eficacia Clínica
Van Dongen PW, et al. Ascending dose tolerance study of intramuscular carbetocin administered after normal vaginal birth.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998 Apr; 77(2):181-7.
Determina la máxima dosis tolerada de carbetocina después de parto vaginal.
Boucher et al. Comparison of carbetocin and oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double-blind randomized trial.
J Obstet Gynaecol Can. 2004 May; 26(5):481-8.
Aunque no hubo diferencias significativas en pérdida media de sangre entre Carbetocina vs Oxitocina
100 μg IM de Carbetocina IM es más efectiva que una infusión continúa de oxitocina de 2h i.v de 10 UI, en reducir el riesgo de hemorragia post-parto y la necesidad de medicación/intervención uterotónica adicional.
Ngan L, et al. Carbetocin versus a combination of oxytocin and ergometrine in control of postpartum blood loss.
Int J Gynaecol Obstet. 2007 May;97(2):152-3.
Pérdida de sangre significativamente menor (388 ml versus 551 ml; P = 0.01).
Caída de HTC significativamente menor.
Mejor perfil hemodinámico
Con carbetocina se reduce significativamente la HPP (21.4% and 43.5%, respectivamente; P =0.01).
Eficacia Clínica
(Boucher et al 1998; Dansereau et al 1999)
Síntomas/Signos carbetocina oxitocina
Dolor abdominal 3.440% 7.140%
Mareo 3.4% 3.6%
Prurito 10.3% 10.7%
Nauseas 20.726.8% 21.429.4%
Vómitos 6.99.1% 8.817.9%
Sofocos 26% 23%
Sudoración 3% 3%
Sólo una cantidad insignificante de carbetocina pasa a
leche materna, por lo que no representa un problema
de seguridad para el lactante (Silcox et al 1993)
Seguridad Clínica
Carbetocina vs Syntometrin® (5 UI oxitocina + 0,5 mg ergometrina)
• Efectividad similar.
• Incidencia significativamente menor de náuseas, vómitos e hipertensión arterial .
Alcaloides ergotamínicos y misoprostol son tan eficaces como la oxitocina en la prevención de la HPP
• Se asocian con un número significativamente superior de acontecimientos adversos.
Oxitocina y carbetocina poseen un perfil de seguridad similar, cabe pensar que carbetocina pueda estar asociada con un menor número de acontecimientos adversos que otros medicamentos uterotónicos.
Seguridad Clínica
Ventajas frente a oxitocina
Administración en dosis i.v. única: Control exacto de la dosis administrada Evita posibles errores de dosificación No es necesaria la vigilancia continua de una infusión intravenosa con un fármaco
Menos uterotónicos y masajes uterinos: Reduce el empleo de fármacos innecesarios y el número de manipulaciones obstétricas en mujeres que han sufrido una cirugía mayor
Reflejo de una mejor respuesta contráctil del útero que conlleva una menor pérdida hemática y una mayor control del puerperio inmediato.
Efecto antidiurético 15/18 veces menor que Oxitocina Menor riesgo de hiponatremia e intoxicación hídrica, y complicaciones cardiovasculares
Mejor control en el postparto tardío (puerperio): Mejor HT, HB, necesidad de transfusión y/o Fe2+
Mayor libertad materna que con perfusión salina, puede movilizarse mejor para que la lactancia se instaure lo antes posible, situación que se ve dificultada por la necesidad de tener sueroterapia con infusión de oxitocina las primeras 24 horas postparto.
Mejor organización/gestión del servicio: Menos intervenciones adicionales del obstetra/anestesista: Más tiempo para atender otras necesidades del servicio.
Controles menos exhaustivos en las 24 primeras horas: Más tiempo para el personal auxiliar y de enfermería para realizar su trabajo.
Seguridad Clínica
La conducta activa durante el
alumbramiento que incluye la utilización
de uterotónicos y masaje uterino, tal y
como aconseja el protocolo SEGO 2006,
y que ha reducido (The Cochrane Library,
Issue 3, 2000) no sólo la HPP sino
también. Anemia postparto
Necesidad de transfusión sanguínea durante el puerperio
El riesgo de un alumbramiento prolongado
El uso de fármacos oxitócicos
Condiciones maternas inadecuadas
Seguridad Clínica
Carbetocina es un medicamento indicado para la
prevención de la atonía uterina tras el parto por cesárea
bajo anestesia epidural o raquídea.
Carbetocina está disponible en ampollas de 1 ml para
inyección intravenosa en bolo, conteniendo cada una 100
µg/ml de carbetocina.
Actividad oxitócica:
Ampolla 100 µg/ml = 50 UI de oxitocina
La inyección única de Carbetocina ha demostrado su
superioridad frente a la infusión continua de oxitocina al limitar la
necesidad de intervenciones terapéuticas adicionales.
Carbetocina posee un perfil de seguridad similar al de oxitocina.
Carbetocina es un medicamento bien tolerado que presenta la seguridad de
la oxitocina y la acción prolongada de los ergotamínicos, por lo que podría
convertirse en el fármaco de elección para la prevención de la hemorragia
postparto.
El efecto prolongado de Carbetocina y su forma de administración hacen
que sea un medicamento cómodo tanto para las pacientes como para los
profesionales sanitarios eliminando la necesidad de infusión intravenosa
de un fármaco.
26
INFORME DEL USO DE CARBETOCINA
EN EL INSTITUTO NACIONAL
MATERNO PERINATAL MARZO - MAYO 2009
27
GRUPO ETAREO N ° %
ADOLESCENTES 5 10 %
E. REPRODUCTIVA 30 60 %
AÑOSAS 15 30 %
TOTAL 50 100 %
Adolescentes
10%
E. Reproducti
va 60%
Añosas30%
GRUPO ETAREO
28
29
FACTORES DE RIESGO
17,14
14,29
14,29
12,86
10
10
4,29
2,85
2,85
1,43
1,43
1,43
0 5 10 15 20
Multiparidad
Trabajo de Parto
Disfuncional
Gestante Añosa
Cesáreada Anterior
Macrosomía Fetal
R.P.M
Retención
Placentaria
Preeclampsia
Corioamnionitis
Infecciones
Obesidad
Embarazo Múltiple
30
HB PRE-PARTO HB POST-PARTO
X DS Mín-Máx X DS Mín-Máx
11.17 1.31 8.6 – 13.8 9.93 1.63 6.1 – 13.0
EFECTOS SECUNDARIOS N %
SENSACIÓN DE CALOR, RUBOR 1 2
CEFALEA 1 2
DOLOR DE ESPALDA 1 2
NINGUNO 47 94
TOTAL 50 100
