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E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE EL
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MANUAL ELABPRACIÓN PAMEC Versión
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MANUAL PARA ELABORACION DEL PAMEC
Elaboró 08-2018 Revisó 09-2018 Aprobó 09-2018
Referente de Calidad Subgerente Gerente
Jazmín Ávila Barbara Piñeros Martha Inés Bautista Junca
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MANUAL PARA LA ELABORACIÓN DEL PAMEC
1. Tabla de contenido
2. Introducción
Dentro del Modelo de Atención en Salud, se contempla con suma importancia la metodología y estrategias implementadas por la entidad
para desarrollar procesos encaminados a garantizar la prestación de un servicio de salud en cumplimiento a las condiciones técnicas aceptadas. Comparar la calidad observada y la esperada de acuerdo con estándares
y normas técnico-científicas y administrativas definidas para la atención en salud, se constituye en una herramienta fundamental que garantiza
la eficiente y oportuna prestación de los servicios a nuestros usuarios. Este proceso de Auditoria a la prestación de Servicios de Salud se realiza mediante la observación y recolección de información basada en
evidencias objetivas e imparciales que proporciona medios para verificar la calidad, eficiencia y eficacia del servicio prestado, como base para el
mejoramiento de la calidad en la atención en salud.
3. Objetivo general
Servir como un instrumento de apoyo que defina y establezca la estructura para la formulación del programa de auditoria para el
mejoramiento continuo de la calidad y responsabilidad del equipo de mejoramiento.
4. Objetivos Específicos
Implementar el componente de Auditoria para el Mejoramiento de
la Calidad de la atención en Salud. Proponer oportunidades de mejora para la formulación,
seguimiento y evaluación al Programa de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad. Guiar al equipo de calidad de la IPS, en todo el proceso de
planeación evaluación y actualización del Programa de Auditoría
para el Mejoramiento de la Calidad al interior de la Institución.
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5. Alcance del Manual Este documento aplica para la ESE Hospital
Nuestra Señora del Carmen de El Colegio y sus unidades funcionales periféricas puestos de salud.
6. Cargo líder y responsables del cumplimiento del manual.
Gerencia y coordinación de calidad.
7. Marco legal
LEY 872 DE 2003 Crea el sistema de Gestión de calidad en la rama Ejecutiva del poder Público. Y se adopta la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública.
Artículo 1º Créase el Sistema de Gestión de la calidad de las entidades del Estado, como una herramienta de gestión sistemática y transparente
que permita dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo de las entidades y agentes obligados, la cual estará enmarcada en los
planes estratégicos y de desarrollo de tales entidades. El sistema de gestión de la calidad adoptará en cada entidad un enfoque basado en los
procesos que se surten al interior de ella y en las expectativas de los usuarios, destinatarios y beneficiarios de sus funciones asignadas por el ordenamiento jurídico vigente.
LEY 1122 DE 2006 Por medio de la cual se hacen algunas modificaciones al Sistema
General de Seguridad Social en Salud; fija como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. DECRETO 1011 DE 2006
Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (2007).
DECRETO 4295 DE 2007 Por el cual se reglamenta parcialmente la ley 872 de 2003
RESOLUCIÓN 2181 DE 2008
Por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de Carácter Público.
LEY 1438 DE 2011 Por medio de la cual se reforma el sistema de General de Seguridad
Social en salud y se dictan otras disposiciones. DECRETO 903 DE 2014
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Por el cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema Único de
Acreditación en Salud. RESOLUCIÓN 2082 DE 2014
Por la cual se dictan disposiciones para la operatividad del Sistema Único de Acreditación en Salud. LEY ESTATUTARIA 1751 DE 16 DE FEBRERO 2015
Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.
RESOLUCIÓN 0256 de 2016 Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoreo del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud. DECRETO 780 de 2016
Decreto reglamentario único del sector salud y protección social, que compila y simplifica todas las normas reglamentarias preexistentes en el sector de la salud.
8. Glosario de términos
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE ATENCIÓN
EN SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD –SOGCS Es el conjunto de instituciones, normas,
requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que
desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la
calidad de los servicios de salud en el país.
PAMEC: Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la calidad
de la Atención en Salud. PAMEC. Es la forma a través de la cual
la institución implementa el componente de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, el cual se
define como un componente de mejoramiento continuo, en el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, entendida como "el
mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento
de la calidad observada, respecto de la calidad esperada, de la
atención en salud que reciben los usuarios"
ATENCIÓN DE SALUD: Se define como el conjunto de servicios
que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del
aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y
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prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se
prestan a toda la población.
CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD: Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel
profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión
y satisfacción de dichos usuarios.
CALIDAD OBSERVADA: Es la situación actual de la institución con relación a lo que pide el estándar. Se realiza una descripción de
como el enfoque ha sido implementado y de los soportes que respaldan el cumplimiento del propósito del estándar y sus requisitos.
PRIORIZACIÓN: Dar prioridad (solución) a una cosa con respecto
a otra.
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD Es un conjunto de
principios y acciones que deben llevar a las organizaciones a establecer la calidad, está basada en la estandarización de guías y
protocolos de salud, indicadores y sistemas estándares que les permitan precisar los parámetros de la calidad esperada en los procesos de atención con base en los cuales se realizarán
acciones preventivas y de seguimiento, consistentes en la evaluación continua y sistemática para buscar el cumplimiento de
sus funciones. Debe ser visto como un proceso de autocontrol que se desarrolla progresivamente, centrado en el paciente y sus
necesidades. Desarrollan acciones de búsqueda permanente de procesos que sean susceptibles de mejora para realizar ajustes y superar las expectativas del usuario. En el desarrollo de una
cultura organizacional del mejoramiento de los procesos, se trabaja en las personas de una organización y se asignan como
dueños de los procesos, para que descubran las fallas, las irregularidades y sean partícipes de las mejoras y perfeccionamiento. Los responsables del sistema deben establecer
instrumentos que garanticen el cumplimiento de parámetros mínimos de calidad de la atención en salud, como punto de
partida para el mejoramiento de los servicios, los cuales son condiciones del sistema único de habilitación.
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9. Condiciones generales
No son actividades de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en
salud: Revisiones del cumplimiento de requisitos de la estructura o de la existencia de procesos que desplieguen la Habilitación y no estén de manera explícita centrados en la
funcionabilidad de procesos prioritarios. La Autoevaluación incluida en los Pasos de la Ruta Crítica del PAMEC, corresponde a un proceso diferente al de Autoevaluación para Habilitación.
Actividades de vigilancia y control
El documento debe adjuntar la etapa de planeación (Pautas MPS versión 2007) Como la Si IPS pertenece a una Red de Prestadores bajo una misma personería jurídica,
se puede presentar al momento de inscripción y/o visita de entes de control y EPS, un mismo PAMEC por cuanto los objetivos, metas y metodología son comunes. Sin
embargo, los resultados de la implementación serán evaluados de manera independiente en cada sede.
El diseño y formulación del PAMEC corresponde a la etapa de Planear, tiene como producto o resultado, un documento que registra en detalle lo que la Institución va a
implementar como Programa de mejoramiento continuo. Documento que se adjunta a la Inscripción ante la Secretaría de Salud Departamental y del que se espera incluya como mínimo la siguiente información:
DATOS GENERALES:
Introducción: Consigne de manera clara y resumida las principales características de la
Institución: Nombre, Ubicación, Servicios que presta y complejidad de los mismos, zona de influencia, población que atiende. Responsable: Escriba el nombre y el cargo de la persona designada por el nivel directivo como responsable del PAMEC en su institución
Fecha: Ingrese la fecha de elaboración del documento original del PAMEC Marco operativo: Relacione la normatividad aplicable al diseño, elaboración e implementación
del PAMEC; así como las políticas, directrices, documentos técnicos, etc., que inciden de manera directa en el desarrollo del PAMEC propuesto. Objetivos: Defina los objetivos (generales y/o específicos) de su Institución con relación
a la implementación del PAMEC; estos corresponden generalmente a los logros esperados en calidad y mejoramiento continuo del proceso de la atención en salud.
Anexos: Relacione los formatos para captura de información, papeles de trabajo, etc. que harán parte del PAMEC de su institución.
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Bibliografía: Relacione los documentos, citas, normas, libros, etc.
consultados y/o referenciados en la elaboración del PAMEC
10. Argumentos técnicos del manual (descripción teórica y fundamentos técnicos de normatividad o del proceso establecido para el desarrollo del manual)
11.Descripción de las actividades operativas
Teniendo en cuenta los pasos de la ruta crítica descritos en las PAUTAS INDICATIVAS del Ministerio de la Protección Social, para el desarrollo e implementación del Programa de Auditoria para el mejoramiento de la
calidad, determine:
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES PARA EL DISEÑO, ELABORACIÓN, MODIFICACIÓN DE UN
PROCESO
RESPONSABLE No ACTIVIDAD OBSERVACIÓN
Gerencia 1 Conformar el equipo de trabajo líder de mejoramiento
Formato conformación equipos de trabajo
Equipo Calidad 2
Diseñar o definir los formatos a utilizar en cada una de las etapas para el desarrollo de la ruta crítica.
1. Formato Conformación De Equipos De Trabajo 2. Formato Instructivo para el desarrollo de la ruta critica
3. Formato Matriz Autoevaluación
SUA 4. Formato Matriz Priorización SUA 5. Formato matriz Correlación Procesos v.s. Estándares 6. Formato Cronograma de Auditoria
7. Formato Matriz Plan de Mejoramiento SUA 8. Formato Plan de Capacitación 9. Formato Plan de Comunicación
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Equipo de mejoramiento y
líderes de proceso, se debe involucrar a más compañeros
de los diferentes procesos
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Realizar Autoevaluación: Describir de manera específica como la Institución efectuará el proceso de Autoevaluación, el cual
implica un diagnostico y/o evaluación de la institución frente a
estándares de calidad de la
atención superiores a los que establece el Sistema Único de
Habilitación. Autoevaluación frente a estándares del Sistema Único de Acreditación.
Relacione los colaboradores de la institución que participan de este diagnóstico y consigne los
resultados de la autoevaluación: • fortalezas de la institución,
• fallas de calidad evidenciadas, • oportunidades de mejora identificadas,
• Problemas en la atención en salud.
3. Matriz autoevaluación
Equipo de mejoramiento
4
SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR: Describa el método
escogido por la institución para seleccionar los procesos que
requieren mejora que fueron identificados como resultado del paso anterior.
Algunos ejemplos de posibles métodos, son: -A partir de las oportunidades de
mejora resultado de la autoevaluación y confrontación con
el mapa de procesos de la Institución -Procesos que presentan no
conformidades -Procesos o servicios con fallas de calidad evidenciadas (quejas y/o investigaciones)
Matriz de correlación, procesos vs estándares
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Equipo de mejoramiento
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PRIORIZACIÓN DE PROCESOS: Describa la herramienta o método aplicado en su Institución para
ordenar los procesos a mejorar resultado del paso anterior, según la relevancia e impacto que
conllevan en la calidad de la atención en salud, a través de la
Matriz de priorización
Matriz de priorización
Equipo de mejoramiento y
líderes de proceso, se debe involucrar
a más compañeros de los diferentes procesos
6
DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA: Especifique la metodología aplicada
para definir las metas de calidad y la meta para cada proceso priorizado, estableciendo metas
para cada uno de los procesos objeto de Auditoria.
Matriz de autoevaluación
Equipo de mejoramiento
7
MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS: Registre como la Institución va a
realizar la medición del desempeño de los procesos que definieron como prioritarios de acuerdo a los
Niveles de Auditoria aplicables a IPS – Auditoria Interna y
Autocontrol -. -Aplicación de Fichas técnicas de Indicadores.
-Procedimientos de Auditoria operativa (Revisión documental, Inspección, verificación ocular,
Análisis de datos)
-Método de Análisis Causal.
Resultado de Auditorias Fichas técnicas Revisión documental
Análisis causal
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PLAN DE ACCIÓN O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS:
Defina cómo la institución va elaborar el plan de mejora o de acción de acuerdo a los hallazgos
de la medición del paso anterior. En este se debe documentar el
alcance de las acciones con respecto a las unidades funcionales periféricas.
Plan de Acción
Equipo de mejoramiento y
demás colaboradores de
procesos
9
EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN: Incluya en el documento de PAMEC los procesos, métodos o
mecanismos que va aplicar para el seguimiento de los planes de mejora (evidencia); así como el
responsable de esta actividad (QUIEN) que puede incluir a los
diferentes comités de la entidad.
Seguimiento al plan de acción Actas de reunión
Soportes de ejecución de actividades realizadas
Equipo de
mejoramiento 10
EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO
Y SEGUIMIENTO CON COMITÉS: Algunas opciones para realizar
seguimiento a los planes de acción, corresponden a: -Medición de los Indicadores
previamente definidos -Inspección y/o verificación ocular
-Verificación documental: Historia Clínica, Registros, planillas de asistencia, actas.
Actas de comités
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APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: Describa los diferentes mecanismos que piensa implementar su
institución para generar un aprendizaje organizacional a partir
de las mejoras alcanzadas en los procesos prioritarios. Algunas posibles alternativas para
adquirir, apropiar y/o incorporar Aprendizaje Organizacional en la
Institución son: -Retroalimentación de los resultados
-Estandarización y ajuste de procesos
-Divulgación de experiencias exitosas -Capacitación y reentrenamiento
del personal
Registro de socialización informe de ejecución del PAMEC
Programa de capacitación institucional
Cursos virtuales en la intranet Procesos de inducción
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12. Diagrama de Flujo de la operación
Conf ormación equipo Lider de Mejoramiento
• Formato Conformación equipos de trabajo
Def inir los Formatos a Utilizar en cada una de las etapas para el desarrollo de la rutta
crítica
• Formatos sugeridos por la secretaria de salud de cundinamarca
Realizar autoev aluación SUA
•Matriz Autoevaluación
Selección de Procesos a Mejorar
Priorización de Procesos
Def inición de la Calidad Esperada
Medición Inicial del Desempeño de los
Procesos
Plan de acción para los procesos
seleccionados
Ejecución del plan de acción
Ev aluación del mejoramiento y seguimiento con
comites
Aprendizaje Organizacional
Matriz de Correlación
Resultado de auditorias, f ichas tecnicas, análisis
causal y rev isión
documental.
Plan de Acción
Seguimiento al plan de Plan de Acción, Actas de reunión
y soporte de ejecución de
activ idades realizadas
Actas de comite
Socialización informes de ejecución del PAMEC programa de capacitsación institucional, Procesos de induccción Cursos v irtuales en la intranet
Plan de Acción
Plan de Acción
13. Recomendaciones importantes Definir fechas para el desarrollo de la ruta crítica.
Aplicación de lista de chequeo para la evaluación del programa de auditoria para el mejoramiento definida por el Ministerio de Salud.
14. Identificación del Riesgo:
La tabla de identificación de riesgo, basa su fundamento en la calificación de cada uno de los riesgos evidenciados que impacten
negativamente el objetivo planteado, se tienen en cuenta criterios tales como probabilidad, frecuencia e impacto, los cuales identifican el valor final de cada uno de los riesgos, a fin de identificar las potenciales fallas
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del sistema, y mitigar el riesgo en su máxima expresión, por medio de
una acción preventiva.
IDENTIFICACIÓN DE RIESGO
RIESGO PR FR IM VALOR ACCIÓN PREVENTIVA
No implementar el
programa de auditoria para el mejoramiento
continuo de la calidad PAMEC
1 1 5 5
Contar con el apoyo de los comités institucionales
conformación de los equipos de
trabajo Iniciar en el primer trimestre el
desarrollo de la ruta critica
No realizar autoevaluación
1 1 5 5
Iniciar en el primer trimestre el
desarrollo de la ruta critica Diseñar instructivo de
autoevaluación
Incumplimiento de las
acciones de mejoramiento formuladas para el
periodo
1 3 5 15
Realizar seguimiento mensual por parte de los equipos de
mejoramiento a las actividades programadas.
Realizar auditoria de verificación al cumplimiento de actividades y revisión de
soportes de las mismas
SIGLAS
PR: Probabilidad FR: Frecuencia IM: Impacto
CRITERIO DE CALIFICACION
Bajo= 1 Medio= 3 Alto= 5
VALOR
El resultado se obtiene de
multiplicar PR*FR*IM
15.Documentos de referencia (Listar los documentos que se derivan o se
despliegan del manual en contexto o que están relacionados con el manual tales como: Leyes, Decretos, Resoluciones, circulares, emitidas por los entes de control o procesos de proveedores externos al hospital,
los formatos, anexos, normatividad, procedimientos y protocolos , Actas de conformación o resoluciones de comités que demuestran la
conformación y oficialización de los procesos, entre otros)
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16.Anexos Formatos sugeridos por la SSC
Formato Conformación De Equipos De Trabajo Formato Instructivo para el desarrollo de la ruta critica Formato Matriz Autoevaluación SUA
Formato Matriz Priorización SUA Formato matriz Correlación Procesos v.s. Estándares
Formato Cronograma de Auditoria Formato Matriz Plan de Mejoramiento SUA Formato Plan de Capacitación
9. Formato Plan de Comunicación
17.Formatos y registros que se deben llevar para el control del cumplimiento del manual documentado Seguimiento al plan de acción
Informes de seguimiento y auditorias
18. Bibliografía. Decreto 1011 de 2006, Titulo IV
Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007
Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007
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