manual prÁctico de emergencias obstÉtricas · vignardi guerra doña iria rodríguez de la torre....

MANUAL PRÁCTICODE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS

Tomo

2

Dr. Óscar Martínez Pérez

Dra. Emilia Guasch Arévalo

Dr. Ignacio Cueto Hernández

Editado por INYECCMEDIA S.L. Inscrita en el registro mercantil de Madrid-Tomo 30433-Libro 0, Folio: 86, Sección 8, Hoja M 547753-INsc: 1-CIF: B86589124 Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita del titular del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo público.

El infractor puede incurrir en responsabilidad penal y civil.

Depósito Legal: M-13256-2016ISBN: 978-84-608-7263-4

Agradecimientos

En este segundo volumen quisiéramos seguir agradeciendo y apreciando la fundamental colaboración de los laboratorios

Pfizer y especialmente a José Antonio Rodríguez y Rosa Bardón, por su empeño en lograr culminar este proyecto

que permita a los profesionales actualizar conocimientos y técnicas en las situaciones urgentes de la obstetricia.

Tampoco podemos olvidar agradecer de forma muy especial a todos y cada uno de los autores que con ilusión y esfuerzo

han colaborado en esta obra.

Nuestro más sincero agradecimiento.

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Dr. Óscar Martínez PérezEspecialista en Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario Puerta de Hierro. MajadahondaProfesor Asociado de Obstetricia y Ginecología. Universidad Autónoma de MadridProfesor Visitante de Cátedra de Simulación. Universidad Católica de Murcia

Dra. Emilia Guasch ArévaloEspecialista en Anestesia y Reanimación Jefa de SecciónHospital Universitario La Paz. MadridProfesora Asociada de Anestesia y Reanimación. Universidad Autónoma de MadridVicepresidenta de la Sociedad Española de Anestesia (SEDAR)

Dr. Ignacio Cueto Hernández Especialista en Obstetricia y GinecologíaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Directores de la obra

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Doña Iria Rodríguez de la TorreMatronaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Dra. Camila VignardiEspecialista en Obstetricia y GinecologíaTutora de ResidentesHospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda

Dra. Blanca González-Garzón de ZumárragaEspecialista en Obstetricia y GinecologíaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Dra. Maia Brik SpinelliEspecialista en Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario de Torrejón. Madrid

Dra. María Martínez MoyaResidente en Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda

Doña Rita Salvador LópezEnfermera Especialista en Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario Puerta de Hierro. MajadahondaInstructora del Programa PROMPT. RCOG. Reino Unido

Autores

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Dra. Sara Cruz MelguizoEspecialista en Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario Puerta de Hierro. MajadahondaInstructora Programa PROMPT. RCOG. Reino Unido

Dr. Miguel Sánchez MateosEspecialista en PediatríaInstructor de Reanimación NeonatalHospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda

Prof. Dr. Fernando Gilsanz RodríguezJefe de Servicio Anestesia y ReanimaciónHospital Universitario La Paz. MadridCatedrático de Anestesia y ReanimaciónUniversidad Autónoma de Madrid

Dr. Miguel Valdivia de la FuenteEspecialista en Cuidados IntensivosInstructor en Simulación Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda

Dra. Sara Alcántara CarmonaEspecialista en Cuidados IntensivosHospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda

Dra. Consuelo Villalobos BecaresEspecialista en Obstetricia y GinecologíaHospital Universitario de Torrejón. Madrid

8

Dra. María Gracia Adánez Martínez Dra. María del Mar Torrecillas GómezDra. María Lozano EspinosaDra. Eva Quero MottoMédicos adjuntos. Servicio de UrgenciasHospital Virgen de la Arrixaca. Murcia

Dr. Tomás Hernández RuipérezJefe de Sección de UrgenciasHospital Virgen de la Arrixaca. Murcia

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índice

11. Alteraciones del bienestar intraparto .....................................15Dr. Cueto HernándezDra. VignardiDoña Iria Rodríguez de la Torre

12. Emergencias obstétricas en la tocurgia ................................43Dr. Cueto HernándezDra. Guasch ArévaloDr. Martínez Pérez

13. Prolapso de cordón ..............................................................................63Dr. Martínez Pérez Dra. Martínez Moya Dr. Cueto Hernández

14. Parto de nalgas .........................................................................................73Dra. Brik SpinelliDr. Martínez PérezDra. González-Garzón de Zumárraga

15. Distocia de hombros .............................................................................87Dr. Martínez Pérez Dña. R. Salvador LópezDr. Cueto Hernández

16. Amenaza de parto prematuro - parto prematuro .............101Dr. Cueto Hernández Dr. Martínez PérezDr. Cueto Hernández

17. Reanimación del recién nacido ...................................................121Dr. Sánchez Mateos

18. Complicaciones de las técnicasneuroaxiales para analgesia obstétrica .................................139Dr. Gilsanz Rodríguez

12

19. Sepsis en el embarazo ............................................................................159Dr. Valdivia de la Fuente Dra. Alcántara Carmona

20. Enfermedad tromboembólica venosaen el embarazo ........................................................................................177Dr. Martínez PérezDr. Cueto Hernández Dra. Villalobos Becares

21. Urgencias médicas en embarazadas ...........................................197Dra. Adánez MartínezDra. Torrecillas GómezDra. Lozano Espinosa

Dra. Quero MottoDr. Hernández Ruipérez

22. Urgencias quirúrgicas durante la gestación ................... 229Dr. Cueto Hernández Dra. Guasch Arévalo

Apéndices

1 Apéndice 1 .....................................................................................................261Dra. Guasch ArévaloProf. Dr. Gilsanz Rodríguez

2 Apéndice 2 .....................................................................................................273


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11Capítulo

alteraciones delbienestar intraparto

INTRODUCCIÓN

El registro cardiotocográfico fetal (RCT) lleva empleándose más de 40 años con la intención de identificar la hipoxia fetal tanto anteparto como intraparto, pero a pesar de su uso generalizado no se ha conseguido disminuir la incidencia de parálisis cerebral. La hipoxia fetal intraparto ocurre en menos del 30% de las parálisis cerebrales, siendo las más frecuentes las causas antenatales.

Las características de las contracciones (duración, frecuencia e intensidad) producen una disminución de la perfusión de oxígeno a nivel del lecho útero-placentario, pero no son las únicas que la producen. Deberemos tenerlas en cuenta a la hora de valorar correctamente un RCT intraparto. (Tabla 1)

Por otra parte, también es conocido el alto porcentaje de falsos positivos (50-60%) del RCT y de escaso valor predictivo positivo (<30%) para el diagnóstico de la hipoxia intraparto.(1,2)

Por tanto, y salvo los casos de sospecha de compromiso fetal agudo (sospecha de rotura uterina, abruptio placentae o prolapso de cordón), el RCT no debería ser la única indicación para la toma de decisiones médicas (esto explicaría el aumento significativo de los partos instrumentales y de cesáreas desde la introducción del RCT).(3)

En el análisis de los datos de la 4ª Encuesta anónima de mortalidad perinatal y parálisis cerebral (CESDI) se concluye que los fallos en la interpretación o el retraso en la toma de medidas ante un RCT anormal están presentes en más de la mitad de los casos de muertes intraparto.(4)

AutoresDr. Cueto HernándezDra. Vignardi Guerra Doña Iria Rodríguez de la Torre

ALTERACIONES DEL BIENESTAR INTRAPARTO

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RCT E HIPOXIA FETAL

La interrupción sostenida o recurrente de transferencia de oxígeno al feto durante la gestación y durante el parto, que tiene una representación en los trazados del RCT como desaceleraciones, puede producir una respuesta progresiva del feto de forma fisiológica. Esta reducción del contenido de oxígeno en la sangre del feto (hipoxemia) puede conducir a la hipoxia tisular fetal y, si esta se produce, se desencadena el metabolismo anaeróbico como forma de conseguir la energía para el mantenimiento de los tejidos. Este metabolismo anaerobio conlleva una producción de ácido láctico, que de acumularse en los tejidos puede dar lugar a una acidosis metabólica. Esta acidosis inicialmente es compensada, pero estos mecanismos son finitos y si se sobrepasa el pH de la sangre puede caer, dando lugar a la acidemia metabólica y las posibles lesiones. (Figura 1)

La International Cerebral Palsy Task Force,(5) el ACOG y la Academia Americana de Pediatría(6) publicaron declaraciones de consenso que permiten identificar el punto específico a lo largo de esta progresión fisiológica que debe ser alcanzado antes de que la falta de oxígeno pueda causar lesiones. (Figura 1)

Figura 1: Secuencia de progresión hipóxica.

AMBIENTE MATERNO

FETO

DAÑO-LESIÓNPOTENCIALES

pulmonescorazón

vascularizaciónútero

placentacordón umbilical

hipoxemiahipoxia

acidosis metabólicaacidemia metabólica

Desaceleraciones variables, tardías o prolongadas reflejan la interrupción de la oxigenación en uno o en varios de los apartados

El daño hipóxico neurológico requiere acidemia metabólica

La presencia de variabilidad moderada y/o aceleraciones transitorias excluyen la situación de acidemia metabólica


17

11Capítulo

Es imprescindible la adecuada interpretación de la RCT y prestar atención a las posibles circunstancias favorecedoras de la hipoxia (Tabla 1) tanto anteparto como durante el parto, permitiéndonos así la estimación de la posible interrupción de la oxigenación fetal y, por tanto, evitar la progresión a la etapa de la acidemia metabólica fetal significativa (pH de la arteria umbilical <7,0, déficit de base >12 mmol/l y lactato >4,8 mmol/dl).(6,7)

Tabla 1: Causas potenciales de hipoxia fetal.

Antenatal

FETAL

Anormalidad de estudio Doppler de la arteria umbilicalPresentación podálica Crecimiento uterino retardadoGestación múltipleOligoamniosIsoinmunización

MATERNAL

Anemia Hemorragia antepartoEnfermedad cardiaca previaDiabetes Hipertensión (preeclampsia o eclampsia) HipertiroidismoAccidente de tráfico o trauma maternoObesidad mórbidaEnfermedad renalEnfermedad vascular

Intraparto

FETALRCT anormal al ingreso Líquido amniótico meconial

MATERNAL

Hipertonía uterina Inducción o estimulación del parto CoriamnionitisGestaciones postérmino (>42 semanas de gestación) Parto pretérmino (<32 semanas de gestación)Parto en cesárea previaRotura prematura de membranas >24 horas Analgesia regional, especialmente tras el bolo inicial y de los bolos de epiduralHipotensión Sangrado vaginal durante el trabajo de parto


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Monitorización intraparto continua o discontinua

En una revisión sistemática(3) en la que se analizaron 13 ensayos aleatorios que incluían más de 37.000 mujeres, se comparó la monitorización continua vs. discontinua y no se encontraron diferencias significativas entre las técnicas en cuanto a:

• Mortalidad perinatal (RR 0,86, IC 95%: 0,59 a 1,24).

• Parálisis cerebral (RR 1,75, IC 95%: 0,84 a 3,63).

• Acidosis de la sangre del cordón umbilical (RR 0,92, IC 95%: 0,27 a 3,11).

• Encefalopatía isquémica hipóxica (RR 0,46, IC 95%: 0,04 a 5,03).

• Alteración del desarrollo neurológico en ≥12 meses de edad (RR 3,88; IC del 95%: 0,83 a 18,2).

• Apgar <4 a los 5 minutos (RR 1,80, IC 95%: 0,71 a 4,59).

• Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (RR 1,01, IC 95%: 0,86 a 1,18).

La monitorización intermitente consiste en la auscultación fetal (sonicaid, estetoscopio, monitor externo), durante al menos 60 segundos o durante 3 contracciones si la FCB no estuviera en el rango normal (110 a 160 lat/min).

La exploración debe mantenerse durante y por lo menos 30 segundos después de una contracción, cada 15 minutos en la fase activa de la primera etapa del parto y cada cinco minutos en la segunda etapa del parto.(8)

Si revisamos las recomendaciones internacionales sobre el empleo de la monitorización continua o discontinua encontramos que:

• NICE:(9,10,11) Realizar de forma habitual monitorización discontinua en las gestaciones de bajo riesgo. Realizar monitorización continua si se produce alguno de los siguientes factores de riesgo:

- Sospecha de corioamnionitis, sepsis, o temperatura ≥38 ºC.

- Hipertensión grave (≥160/110 mmHg).

- Empleo de oxitocina.

- Presencia de meconio.

- Sangrado vaginal (“fresca”).

Además, añaden la posibilidad de volver a monitorización discontinua si no se evidencian alteraciones del monitor en los siguientes 20 min.

• ACOG:(12) Recomienda la monitorización continua en embarazos de alto riesgo, pero considera aceptable el empleo de cualquier monitorización (continua o intermitente) en pacientes sin complicaciones.


19

11Capítulo

• FIGO:(8) Realizó recientemente un documento de consenso donde propuso las condiciones necesarias para la consideración y el mantenimiento de la auscultación intermitente en lugares donde la cardiotocografía está disponible.

Tabla 2: Requisitos para monitorización intermitente.(8,13)

Factores anteparto Factores intraparto

• No enfermedades maternas graves

• No diabetes materna o preeclampsia

• No hemorragia vaginal prenatal

• Crecimiento fetal, líquido amniótico y Doppler normales

• Registro cardiotocográfico prenatal normal previo

• No cesárea anterior

• Movimientos intrauterinos presentes

• No rotura prematura de membranas >24 horas

• Única a término, y presentación cefálica

• La frecuencia normal de las contracciones

• No estimulación ni inducción del parto

• Sin analgesia epidural

• No hemorragia vaginal anormal

• No meconio fresco o espeso

• No temperatura materna >38 ºC

• Primera etapa activa del parto <12 horas o segunda etapa <1 hora

• Frecuencia cardiaca fetal claramente audible en rango normal

Aunque la evidencia disponible es que la monitorización intraparto aumenta el intervencionismo (12 cesáreas y 25 partos quirúrgicos por cada 1.000 nacidos), es una práctica tan extendida y aceptada tanto por los facultativos como por los pacientes como “tranquilizadora”.(14) Tampoco podemos olvidar que la monitorización discontinua requiere un ratio matrona–gestante cercano a 1, y eso en nuestro medio puede no ser posible por la dimensión de las plantillas de nuestros centros.

Monitorización interna vs. externa(15)

Parece evidente que si el trazado resultante de una monitorización externa es adecuado no se precisa la colocación de un electrodo en el feto. Por tanto, solo se recomienda la monitorización interna si no se logra una adecuada monitorización o se sospecha arritmia fetal o en los gemelares (con el fin de evitar la auscultación del mismo feto o si hubiera dudas), siempre y cuando no existan contraindicaciones para su colocación:

• Infecciones (VHS Activo, hepatitis o VIH).

• Sospecha de alteraciones hematológicas del feto.

• Presentación fetal inestable o no encajada con bolsa íntegra.

• Gestaciones menores de 32 semanas.


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REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO FETAL

Consideraciones iniciales

Es importante recordar confirmar los datos de funcionamiento del aparato de registro para evitar errores (velocidad del papel a 1 cm/min, fecha y hora correctas).

Identificar el registro con los datos de la paciente y anotar constantes (pulso, temperatura), pues nos puede facilitar la interpretación del trazado.

Se mostrarán ejemplos de distintos monitores en el Anexo 1.

Artefactos en el registro cardiotocográfico. Feto muerto y señal positiva

No podemos olvidar que pueden darse artefactos que pueden interferir en la correcta interpretación de la frecuencia cardiaca fetal.(16)

Los latidos maternos y fetales suelen distinguirse por el ritmo más rápido del feto (110-160 frente a <100 lpm), pero a veces el ritmo puede ser muy similar: desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal o bradicardia prolongada o en presencia de taquicardia materna debido a la fiebre o el estrés. En caso de duda no deberíamos olvidar reevaluar el trazado fetal y el uso de otro método para distinguir entre los patrones maternos y fetales.

Un problema que, aunque infrecuente, puede ocurrir y resulta vital, es que en ausencia de latido cardiaco fetal el monitor detecte el latido de la madre. Es importante siempre en los primeros momentos de la monitorización externa fetal comprobar que la frecuencia cardiaca de la madre no coincide con la del feto para descartar este efecto.

Cuando la frecuencia cardiaca fetal es muy baja o incluso cuando el feto ha fallecido, los latidos cardiacos de la madre se detectan y artificialmente se multiplican por 2 si no hay latido fetal (por ejemplo: madre a 80 lpm y registro del feto a 160 lpm).

Por este motivo son muchos los fabricantes que recomiendan realizar ecografía para visualizar el latido cardiaco fetal antes de realizar un RCT.(17)

Conceptos y definiciones

Existe un consenso internacional sobre las distintas definiciones en monitorización fetal.(9-11,15,18-20)

Frecuencia cardiaca basal (FCB)

Se define como el valor promedio de latidos por minuto (redondeado a 0 o 5) durante un intervalo de 10 minutos, sin incluir cambios periódicos, los períodos de variabilidad marcada y aquellos segmentos del trazado en que difieren en más de 25 latidos por minuto. La FCB debe ser identificable durante 2 minutos


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11Capítulo

durante el intervalo (pero no necesariamente contiguos 2 minutos), de lo contrario se considera indeterminado.

• Bradicardia = por debajo de 110 latidos por minuto

• Normal = 110 a 160 latidos por minuto

• Taquicardia = más de 160 latidos por minuto

Variabilidad

Son las fluctuaciones en la FCB que son irregulares en amplitud y frecuencia. Para su evaluación se deben valorar en una ventana de 10 minutos. Mediremos su amplitud del máximo al mínimo. No hay distinción entre el corto plazo y la variabilidad a largo plazo.

• Ausente = amplitud indetectable

• Mínima = amplitud de 0 a 5 lpm (latidos por minuto)

• Moderada = amplitud 6 a 25 lpm

• Pronunciada = amplitud de más de 25 lpm

Aceleración

Se define como el aumento brusco en la frecuencia cardiaca fetal. Antes de las 32 semanas de gestación, las aceleraciones deben durar ≥10 segundos con un pico ≥10 lpm por encima de la línea de base. A partir de 32 semanas de gestación, las aceleraciones deben durar ≥15 segundos con un pico ≥15 lpm por encima de la línea de base.

Una aceleración prolongada es ≥2 minutos, pero menor de 10. Una aceleración de 10 minutos o más se considera un cambio en la línea de base.

Desaceleración precoz

Son aquellas en las cuales se produce una disminución gradual y su posterior retorno a la línea de base de la frecuencia cardíaca fetal asociada con una contracción uterina. El punto más bajo de la frecuencia cardíaca fetal y el pico de la contracción se producen al mismo tiempo. La desaceleración de inicio, nadir, y la terminación son generalmente coincidentes con el comienzo, pico y final de la contracción. Se producen por la compresión de la cabeza fetal durante la fase de dilatación y descenso de la presentación; las verdaderas son infrecuentes y no revisten compromiso hipóxico para el feto.

Desaceleración tardía

Se define como la disminución gradual y su posterior retorno a la línea de base de la frecuencia cardíaca fetal asociada con una contracción uterina. A diferencia de las precoces, el nadir de la desaceleración se produce después del pico de la contracción.


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Desaceleración variable

Son las variables que con mayor frecuencia observamos en el transcurso de la dilatación, y se describen como un descenso brusco de la frecuencia cardiaca fetal por debajo de la línea de base. Esta disminución debe ser mayor o igual a 15 lpm, con una duración mayor o igual a 5 segundos y siempre inferior a 2 minutos desde el inicio antes de retornar a la línea de base. El inicio, la profundidad y la duración de las desaceleraciones variables comúnmente varían con las contracciones uterinas sucesivas. Pueden ser, según su morfología, típicas o atípicas.

Se deben a la respuesta del sistema nervioso autonómico fetal por la compresión del cordón, e indican la adaptación fetal al trabajo de parto. Sin embargo, si estas se repiten o se prolongan (más del 50% de las contracciones en 90 min en variables típicas o 30 min en variables atípicas) pueden agotar al feto considerando ese registro “no tranquilizador”. Es importante tener especial atención en aquellos fetos comprometidos previamente (CIR, prematuros…) pues su reserva ante la compresión repetida del cordón está disminuida.

Las variables atípicas se describen como las que van modificando características antes descritas. Podemos resumirlas en:

• Pérdida del “hombro” antes de la bajada de la FCB o pérdida del “hombro” posterior al retornar a la FCB.

• Lentitud en la recuperación de la FCB tras la finalización de la contracción.

• Exageración del “hombro” posterior en la recuperación de la FCB.

• Desaceleración bifásica (con componente tardío o en “W”).

• Pérdida de la variabilidad durante la desaceleración.

• Recuperación a una basal menor que la previa.

La NICE(9,10,11) considera que cualquier variable atípica constituye un trazado poco tranquilizador o patológico (Anexo 2). Sin embargo, la evidencia no apoya totalmente este significado clínico de características atípicas.(19,21-23)

El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) en su clasificación no incluye a las desaceleraciones variables atípicas como una categoría de patrón de la FCF. Sin embargo, lo considera como predictivo de acidosis cuando se asocia con ausencia de variabilidad, bradicardia o taquicardia.(20) (Anexo 2 tabla NICHD-ACOG)

La FIGO(15) va mas allá y no diferencia entre típicas y atípicas, y pone de manifiesto su importancia en la asociación con la pérdida de variabilidad y su mantenimiento en el tiempo como indicadores de hipoxia fetal.

Desaceleración prolongada

Son aquellas en las que se produce una disminución en la FCB por debajo de la línea de base de 15 latidos por minuto o más, de al menos 2 minutos, y de no más de 10 hasta volver a la línea de base. Una desaceleración prolongada de 10 minutos o más se considera un cambio en la línea de base.


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11Capítulo

Patrón sinusoidal

Se define como aquel que posee una variabilidad disminuida o ausente con fluctuaciones uniformes y repetidas de 5-15 lpm por encima y por debajo de la línea de base durante 10 min, confiriendo una imagen de onda o de dientes de sierra. Se considera un registro patológico y se asocia a mal pronóstico fetal (morbilidad y mortalidad).

Dinámica uterina

No deberíamos olvidar para la correcta valoración de un RCT las contracciones uterinas, puesto que las definiciones de las desaceleraciones están en función de estas (coincidencia o retardo con el pico máximo de la contracción). Además, su intervalo y si existe o no hipertono nos pueden hacer sospechar de elementos agudos como causantes de la alteración en el RCT, como por ejemplo una hipertonía mantenida con repercusión fetal en forma de bradicardia mantenida de un desprendimiento de placenta incluso antes de que se produzca sangrado vaginal.

Clasificación e interpretación del registro cardiotocográfico

La adecuada clasificación y una correcta interpretación de un RCT implica una correcta actuación médica, desde la confirmación diagnóstica del bienestar fetal hasta la extracción fetal urgente.

La mejor manera es realizar la interpretación de la forma más sistemática posible con el fin de evitar subjetividades y diferencias interpretativas inter e intraobservador,(24) dada la repercusión que conlleva ese alto porcentaje de falsos positivos. Además deberíamos tener en cuenta a la hora de la interpretación del RCT las posibles interferencias(7) de fármacos, enfermedades maternas y fetales que podrían hacernos hiperestimar la severidad de un trazado. (Tabla 3)

Tabla 3. Ejemplos de causas de cambios de la FCB fetal no directamente relacionados con la oxigenación fetal.(7)

Causas maternas Causas fetales

FiebreInfecciónMedicaciónHipertiroidismo

Ciclo del sueñoInfecciónAnemiaArritmiaBloqueo cardiacoAnomalía congénitaLesión neurológica preexistenteExtrema prematuridad


24

Por este motivo somos más partidarios de la clasificación y propuesta de manejo que desde la NICHD-ACOG se propuso en 2008 (Anexo 3), por ser más clara (y menos controvertida) que la última versión que propuso la NICE. (Anexo 4)

Por su carácter didáctico, siguiendo la NICHD en el Anexo 2, resumimos los trazados, etiologías a descartar y las propuestas de manejo según los casos.

La FIGO(15,25) ha propuesto recientemente una nueva clasificación que pretende unificar y consensuar las previas. (Tabla 4)

Tabla 4. Criterios de clasificación cardiotocográfica, interpretación y recomendaciones de manejo.a

Causa Normalidad Sospecha Patológico

Frecuencia cardiaca basal 110-160 lpm

Al carecer de al menos una característica de la normalidad, pero sin características patológicas

<100 lpm

Variabilidad 5-25 lpm


Variabilidad reducida,aumento de la variabilidad opatrón sinusoidal

DesaceleracionesNo hay desaceleraciones recurrentesb


Desaceleraciones tardías repetidas odesaceleraciones prolongadas durante >30 min o>20 min si se reduce la variabilidad, ouna única desaceleración prolongada >5 min

Interpretación Feto sin hipoxia/acidosis

Feto con una baja probabilidad de tener hipoxia/acidosis

Feto con una alta probabilidad de tener hipoxia/acidosis

Manejo clínico

No requiere intervenciones para mejorar el estado de oxigenación fetal

Identificar para corregir las causas reversibles

Vigilancia estrecha o métodos adicionales para evaluar la oxigenación fetal(26)

La acción debe ser inmediata para corregir las causas reversibles

Evaluar la oxigenación fetal,(26) o si esto no es posible valorar la extracción fetal

En situaciones agudas (prolapso del cordón, de ruptura uterina o desprendimiento de la placenta) realizar extracción inmediata

a La presencia de aceleraciones denota un feto que no tiene hipoxia/acidosis, pero su ausencia durante el parto es de significado incierto.

b Las desaceleraciones son de naturaleza repetitiva cuando se asocian con más de 50% de las contracciones uterinas.(25)


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Medidas de resucitación intraútero

Son todas las acciones médicas, físicas y farmacológicas realizadas ante un RCT que no es normal (sospechoso, tipo II o no tranquilizador) con el fin de corregir las posibles causas que producen la alteración en el trazado.

Incluso en los clasificados como patológicos (tipo III o anormales) también son útiles mientras se espera la confirmación de pH de calota o se decide la vía más rápida para la extracción fetal.

No deberíamos olvidar que lo que se pretende con estas medidas es realizar el diagnóstico causal de la alteración del RCT, puesto que muchas de estas causas son potencialmente reversibles, como la fiebre o la hipertensión materna.

• Toma de constantes: Temperatura. Tensión arterial. Frecuencia cardiaca materna.

• Exploración vaginal:

- Valorar el grado de dilatación y de la progresión del parto.

- Valoración de la vía de finalización del parto (instrumental o cesárea).

- Descartar patología del cordón (prolapso o laterocidencias).

- Características de líquido amniótico (meconial o hemático).

- Valoración del tono uterino y de la relajación del mismo.

• Estímulo de la calota o colocación de electrodo cefálico.Es un procedimiento fácil de realizar, de bajo coste, de fácil acceso, y no incomoda a la paciente. Consiste en la estimulación del cuero cabelludo durante la exploración vaginal (con el dedo o un instrumento, como una pinza de Allis).(27) Su eficacia ha sido evaluada en un metaanálisis que analizaba la predicción de la acidemia fetal intraparto. Se compararon las diferentes pruebas de estimulación (vibroacústica, estimulación digital, punción del cuero cabelludo fetal con pinzas de Allis). Las conclusiones fueron que es útil para predecir ausencia de acidosis sin diferencias en los procedimientos realizados. Pareció ser igualmente eficaz y más útil para predecir la ausencia, en lugar de la presencia, de acidemia.(28,29,30) Por tanto, en casos de trazados que requieran medidas de resucitación intrauterina, podemos emplear las técnicas menos traumáticas (estimulación del cuero cabelludo digital, colocación del electrodo de monitorización interna o vibroacústica) durante el tacto vaginal, que nos aportan información importante en los casos en que la dilatación no permite la medición de un pH de calota o mientras se prepara el material para su realización.

• Infusión de líquidos intravenosos (500-1000 ml de suero salino o Ringer lactato).

• Oxigenoterapia a 8-10 l/min con mascarilla facial (Debatido. Sin estudios


26

que lo avalen, incluso algunos señalan efecto perjudicial. Uso limitado a tiempos inferiores a 8-10 min).(31,32) Sin embargo, la NICE(10,11) lo contraindica.

• Cambios posturales (decúbitos laterales izquierdo o derecho, con o sin elevación de la pelvis para disminuir la presión de la presentación).

• Suspensión de pujos activos si estos hubieran comenzado.

• Si se ha instaurado recientemente la analgesia epidural, valorar por el Servicio de Anestesia la posibilidad de administrar agonistas alfa adrenérgicos para reducir el bloqueo simpático (feniliefrina o epinefrina).

• Suspensión de oxitocina o retirada de prostaglandinas vaginales.

• Empleo de tocolíticos con el fin de disminuir las contracciones o la intensidad de las mismas, permitiendo una mejor recuperación en aquellos RCT no tranquilizadores. La evidencia es cuestionable por otros motivos que no sean situación de hiperdinamia.

Los fármacos empleados:

- Ritodrina.

§ Dosis (no hay recomendación de dosis).

ê Infusión intravenosa inicial de 0,05 mg/min: aumentar cada 10-15 min hasta la supresión de actividad; dosis eficaz usual: 0,15-0,35 mg/min.

ê En bolos directos iv: dilución de la ampolla y administración hasta cese de la dinámica.

§ Efectos secundarios: Taquicardia materna y fetal, evitar una frecuencia cardiaca superior a 140 latidos por minuto en pacientes sanas. Ocasionalmente, se ha descrito la aparición de edema pulmonar materno, en algunos casos con resultado mortal.

Otras complicaciones son: temblor, náuseas, vómitos, cefalea o eritema (en el 10-15% de pacientes), nerviosismo, agitación, inquietud, trastorno emocional, ansiedad o malestar general (en el 10-15% de pacientes).

Ocasionalmente (en menos del 3% de pacientes), la aparición de síntomas cardíacos tales como dolor u opresión en el pecho con o sin ECG anormal y arritmias cardíacas. Raramente se ha observado deterioro de la función hepática (aumento de los niveles de transaminasas y hepatitis) con el uso de ritodrina u otros betasimpaticomiméticos.

§ Contraindicaciones específicas(33) son:

ê Hemorragia antepartum.

ê Infección intrauterina.


27

11Capítulo

ê Eclampsia y preeclampsia graves.

ê Muerte fetal intraútero.

ê Compresión del cordón

ê Contraindicado en las 20 primeras semanas del embarazo.

ê Diabetes mellitus no controlada.

ê Hipertensión pulmonar.

ê Hipertiroidismo.

ê Condiciones clínicas en la madre que se puedan ver afectadas por el uso de betaadrenérgicos, tales como hipovolemia, arritmias cardíacas asociadas con taquicardia o intoxicación con digitálicos, hipertensión incontrolada, feocromocitoma, asma bronquial ya tratada por betaadrenérgicos y/o esteroides.

ê Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes (hipersensibilidad a los sulfitos que puede desencadenar en pacientes asmáticas broncoespasmo o shock anafiláctico).

- Otros tocolíticos.

§ En los países anglosajones se usa el salbutamol a dosis 250 mcg por vía subcutánea.

§ En la literatura científica existen publicaciones que avalan el uso de Tractocile en casos seleccionados encontrando resultados no inferiores con menos efectos secundarios. Su coste-efectividad es cuestionable.(34,35)

• Amnioinfusión:

Indicada en caso de desaceleraciones variables recurrentes (>50% de las contracciones), para aliviar la compresión del cordón umbilical.(36) En un metaanálisis de 12 ensayos aleatorios que comparaba ninguna acción terapéutica vs. amnioinfusión transcervical, esta era capaz de reducir significativamente la tasa de desaceleraciones (RR 0,54; IC 95%, 0,43-0,68) y de la realización de una cesárea urgente por sospecha de sufrimiento fetal (RR 0,35; IC 95%, 0,24-0,52).(37) Existen 2 formas de llevar a cabo la amnioinfusión. Un ensayo aleatorio comparó las dos técnicas (bolo o infusión continua) y concluyó que ambas tienen una capacidad similar para aliviar las desaceleraciones variables recurrentes.(38)

Procedimiento de amnioinfusión(39)

Se efectúa tras inserción de un catéter intrauterino específico transcervical estéril (tipo Koala®) a una profundidad de 30 cm. Se procede a la infusión de un bolo de 800 ml de suero salino estéril acondicionado con un calentador a 37ºC (transfusión de hemoderivados) y a un ritmo de 20 ml/minuto durante un periodo de 40 minutos.

Se puede continuar la infusión a un ritmo de 2 ml/minuto hasta completar 1.500 ml de suero salino. Se hace precisa la monitorización fetal y uterina continua.


28

Está contraindicada su realización en los siguientes casos:

• Sospecha de coriamnionitis.

• Polihidramnios.

• Hipertonía uterina.

• Gestación múltiple.

• Anomalías fetales conocidas.

• Anomalía uterina conocida.

• Sufrimiento fetal grave.

• No presentación del vértice.

• pH fetal <7,20 en microtoma de cuero cabelludo.

• El desprendimiento de placenta o placenta previa.

Figura 2: Algoritmo de decisión en monitorización fetal.

Modificado de Bailey RE. Intrapartum fetal surveillance. En: Leeman L, ed. Advance Life Support in Obstetrics Program: Provider Course Syllabus. Leawood, Kan. American Academy of Family Physicians. 2009.

RCT PATOLÓGICO

Ausencia de variabilidad >90 min condesaceleraciones variables atípicas o tardías

en >50% de las contracciones en 30 min

Patrón sinusoidalDesaceleración única prolongada >3 min

RCT SOSPECHOSO

Desaceleraciones variables típicas >50% de las

contracciones en 90 min

Desaceleración única prolongada <3 min

RCT NORMAL

FCB y variabilidad con aceleraciones presenciales

A término >15 lpm y Pretérmino >10 lpm

REANIMACIÓN INTRAÚTERO

VALORAR VíA DE PARTO

pH CALOTA


29

11Capítulo

Realización de pH de calota fetal

Sigue siendo la prueba de confirmación de bienestar fetal y debería realizarse siempre que sea técnicamente posible en aquellas situaciones en las que el RCT sea no tranquilizador (2 o más parámetros considerados no normales) o patológico, para confirmar la situación de compromiso fetal y previamente a la extracción fetal urgente (ya sea mediante un parto instrumental o una cesárea).

Requiere una dilatación cervical de al menos 2-3 cm y entrenamiento específico, y puede resultar incómodo para la paciente en el caso de carecer de anestesia epidural.

Los estudios que valoran sus resultados refieren un VPN para acidosis al nacimiento del 97-99%, permitiendo descartar la acidosis fetal.

La obtención de un pH de calota fetal por encima de 7,25 se relaciona con una puntuación en el test de Apgar normal en el 92% de los casos, y si el pH es menor de 7,15 el Apgar será anormal en el 80% de los fetos. Por el contrario, los datos (estudios previos a las recomendaciones a la estandarización del manejo de las alteraciones RCT) ofrecen una pobre sensibilidad (35%) y valor predictivo positivo (9%) para predecir una acidosis con pH <7,00, incluso para identificar recién nacidos con encefalopatía hipóxica-isquémica (sensibilidad 50% y VPP 3%).(12,40)

Las contraindicaciones para su realización:

• Infección materna: VIH, VHS y hepatitis víricas (VHB y VHC).

• Alteraciones hemorrágicas del feto (por ejemplo hemofilia).

• Prematuridad (<34 semanas).

• No presentación del vértice (no se considera contraindicado en las guías NICE).(9,10,11)

• Sospecha de compromiso fetal en situación que requiera extracción fetal urgente (por ejemplo ante sospecha de desprendimiento de placenta intraparto o prolapso de cordón).

Causas más frecuentes que pueden producir error en la muestra realizada:

• Contaminación de líquido amniótico (valor pH ↓).

• La contaminación con meconio (↑ o ↓ pH).

• Presencia de burbujas de aire (valor pH ↑).

• Edema del cuero cabelludo fetal o caput (valor pH ↓).

• Retraso desde la realización a la determinación (valor pH ↓).


30

Tabla 5: Interpretación de los resultados tras la toma de muestra de calota fetal.

Causa pH Lactato (mmol/dl) Exceso de base(mmol/l)

Normal >7,25 <4,2 Rango de +5 a -12

Preacidosis 7,20-7,25 4,2-4,8

Acidosis <7,20 >4,8 >12

Tras el resultado:

• Normal

- Se debería repetir la muestra en menos de 1 hora si el trazado del RCT se mantiene alterado, o antes si presenta otras anormalidades, por ejemplo criterios de sospecha (no tranquilizador o tipo II) o alteraciones consideradas “patológicas”.

• Intermedio o Borderline

- Se debería repetir la muestra en menos de 30 min si el trazado del RCT se mantiene alterado, o antes si presenta otras anormalidades.

Si tras 2 muestras el resultado es estable y no existen cambios del trazado, la repetición de la prueba debería posponerse hasta la aparición de cambios significativos del RCT. Y si estos cambios aparecen, valorar la necesidad de la tercera muestra según el contexto clínico (dilatación, progresión del parto…).

Lactato en calota fetal

La concentración de lactato fetal se determina por la misma recogida de una muestra de sangre capilar del cuero cabelludo fetal, igual que para el pH. Los estudios no mostraron ventajas hacia ninguno y tanto las dificultades como los resultados fueron similares. La única diferencia encontrada es que para la determinación del lactato se requiere menos cantidad de sangre fetal (5 mcl vs 35 mcl) y, por tanto, las tasas de fracaso (recogida) de la muestra fueron menores (1% frente a 10% para la medición de pH).(41-46)

Estudios observacionales han demostrado que el análisis de lactato tiene propiedades predictivas similares o mejores en comparación con el análisis de pH en la identificación de la morbilidad neonatal a corto plazo. Un ensayo controlado aleatorizado que comparaba los análisis de pH y de lactato mostró significativamente menos fracasos en el muestreo con análisis de lactato (se reducía la tasa de fallo del 11-20% al 1,2%) y no hubo diferencias en el resultado neonatal a corto plazo.(47-50)


31

11Capítulo

Interpretación de resultados:(51,52)

- Lactato <4,2 mmol/l: resultado normal.

- Lactato 4,2-4,8 mmol/l: repetir toma en 30 minutos.

- Lactato >4,8 mmol/l: proceder a la finalización del parto por la vía más rápida según las condiciones obstétricas.

Alteración de resultados:

- Situaciones como el caput o la compresión prolongada de la cabeza del feto (estacionamiento de la segunda fase del parto) pueden alterar la perfusión del cuero cabelludo y producir falsas elevaciones de los niveles de lactato.

- El lactato puede aumentar no solo por hipoxia, sino también por el estrés del parto y por transmisión desde la madre a través de la placenta, por lo que las determinaciones del mismo podrían no reflejar el verdadero estado fetal.

Limitaciones:

- El aumento del lactato aparece y se detecta más precozmente que el deterioro del pH, de modo que resultados de pH pre-patológicos se corresponden con resultados de lactato ya patológicos, reduciendo los falsos negativos y adelantando la extracción fetal.

LACTATO VS pH

Aunque los resultados son prometedores, aún no hay ningún documento de consenso ni sociedad internacional que avale el empleo exclusivo del lactato como método de comprobación del estado fetal intraparto. Son necesarios más estudios para generalizar su uso. (Tabla 6 y 7)

Tabla 6: Valores intraparto lactato vs pH.

Causa pH Lactato Actitud

Normal >7,25 <4,2 Normal

Pre-acidemia/lactemia 7,20-7,25 4,2-4,8 Repetir toma en 30 minutos

Acidemia/Lactemia <7,20 >4,8 Finalizar parto


32

Tabla 7: Diferencias técnicas lactato vs pH.

Lactato pH

Diferencia entre acidosisrespiratoria y metabólica

No diferencia entre acidosisrespiratoria y metabólica

Pequeña cantidad de muestra (<5 nl) Gran cantidad de muestra (85 nl)

Menos de 1 minuto para resultado Tiempo variable de resultado

Test de cabecera Necesario enviar a punto de análisis

Técnicamente más sencillo Técnicamente más complejo

CONCLUSIONES

• El registro cardiotocográfico es, después de más de 40 años, la técnica que nos permite aproximarnos al estado de bienestar del feto intraparto, y su estandarización nos permite evitar las diferencias de manejo y evitar intervencionismos innecesarios (partos instrumentales o cesáreas urgentes).

• Las medidas de resucitación fetal intraútero son sencillas y pueden ser fundamentales para garantizar que pese a un trazado bajo sospecha no es indicativo en todos los casos de una extracción fetal urgente.

• La estimulación de calota (digital o scalp) puede ser una alternativa si no disponemos del material para realizar un análisis de pH/lactato intraparto o mientras se prepara el equipo necesario.

• El pH/lactato es la mejor prueba para la confirmación del grado de repercusión de un registro cardiotocográfico intraparto.


33

11Capítulo

ANEXO 1: EJEMPLOS DE REGISTROS CARDIOTOCOGRÁFICOS FETALES

Ejemplo 1: Registro reactivo fetal. Aceleraciones. Variabilidad normal. Frecuencia cardiaca basal 120 lpm.

Ejemplo 2: Taquisistolia que provoca bradicardia fetal. Recuperación tras reanimación fetal intraútero con suspensión de oxitocina, ritrodine iv. y oxigenoterapia.


34

Ejemplo 3: Deceleraciones tardías manteniendo variabilidad y bradicardia severa. Cesárea urgente. Desprendimiento de placenta. pH de cordón 7,05.

Ejemplo 4: Sucesión de variables atípicas. Variabilidad cada vez más reducida. Extracción fetal inmediata con fórceps. pH de cordón 7,20.


35

11Capítulo

Ejemplo 5: Variabilidad reducida. Deceleraciones tardías sutiles. Cesárea urgente. pH de cordón 7,04.

Ejemplo 6: Taquicardia fetal a 190 lpm con variables típicas en más del 50% de las contracciones menos de 30 minutos. Variabilidad mantenida. Extracción fetal con fórceps. pH de cordón 7,15.


36

Clasificación de RCT Posibilidades etiológicas Actuaciones

Categoría INormal.Reactivo.Tranquilizador.

FCB 110-160 lpm con variabilidad moderada sin desaceleraciones tardías o variablesCon aceleraciones precoces presentes o no

Trazado normalPuede considerarse RCT intermitente (cada 30 min o 15 min según el momento del parto)

Categoría IISospechoso.No reactivo.No tranquilizador.

Desaceleraciones variables típicas en menos del 50% de las desaceleraciones en 90 min

Hallazgo habitual considerado normalLas aceleraciones y/o variabilidad moderada sugieren que el feto no está acidótico

Continuar observación

Desaceleraciones variables típicas en más del 50% de las desaceleraciones en 90 min

Posible compresión del cordón. Puede estar asociada con la acidosis fetal progresiva, especialmente si hay aumento progresivo en profundidad, duración y frecuenciaLas aceleraciones y/o variabilidad moderada sugieren que el feto no está acidótico

Medidas de resucitación fetal intrauterinaSi no hay mejoría valorar finalización o confirmación del pH fetal

Desaceleraciones tardías recurrentes

Insuficiencia útero-placentaria transitoria o crónica, como la hipotensión, taquisistolia, o hipoxia maternaLas aceleraciones y/o variabilidad moderada sugieren que el feto no está acidótico

Medidas de resucitación fetal intrauterinaSi además se asocia disminución de la variabilidad y ausencia de aceleraciones, cambia de categoría (patológico III)Si no hay mejoría valorar finalización o confirmación del pH fetal

Taquicardia fetal(>160 lpm durante 10 min)

La infección, fármacos, trastornos médicos maternos, complicaciones obstétricas, taquicardia fetal (más de 200 lpm)Acidosis fetal más probable cuando se asocia con variabilidad mínima o ausente, aceleraciones ausentes, y/o desaceleraciones recurrentes

Tratar causa subyacente, si se conoceMedidas de resucitación fetal intrauterinaSi no hay mejoría valorar finalización o confirmación del pH fetal

Bradicardia(<110 lpm durante 10 min)

Un evento agudo puede ser debido a la hipotensión, la oclusión del cordón umbilical, el descenso fetal rápido, taquisistolia, desprendimiento de placenta, ruptura uterinaAcidosis fetal más probable cuando se asocia con variabilidad mínima o ausente, aceleraciones ausentes, y/o desaceleraciones recurrentes

Tratar causa subyacente, si se conoceMedidas de resucitación fetal intrauterinaSi no hay mejoría valorar finalización o confirmación del pH fetal

Desaceleración prolongada(disminución >15 lpm, de>3 min y de <10 min)

Variabilidad mínima

Fase de sueño fetal, por empleo de fármacos, o por acidosis fetal. Si fuera como consecuencia de sueño fetal, debería recuperarse de 20 a 60 minutos. Debido a la medicación materna, debe recuperarse cuando el medicamento desaparezca

Ante su persistencia, realizar medidas de resucitación fetal intrauterinaSi no mejorara, valorar finalización o confirmación del pH fetal

Taquisistolia (> de 5 contracciones en 10 min, en un promedio >30 min) que asocia cambios de la FCFSi es espontánea y con patrón de FCF normal no requiere tratamiento, pero considerar la posibilidad de DPPNI como la causa subyacente

Dinámica espontánea: la taquisistolia puede estar asociada con la acidosis fetal si se acompaña de desaceleraciones recurrentes de la FCF

Medidas de resucitación fetal intrauterina (si son ineficaces, reducir la frecuencia de contracción uterina con un tocolítico)

Inducción del parto

Suspender o reducir uterotónicosMedidas de resucitación fetal intrauterina (si son ineficaces, reducir la frecuencia de contracción uterina con un tocolítico)

Categoría IIIAnormal.Patológico.

Variabilidad ausente y desaceleraciones tardías y/o variables recurrentes, o bradicardia

Riesgo aumentado de acidosis fetal

Medidas de resucitación fetal intrauterinaSi no hay mejoría valorar finalización o confirmación del pH fetalPrevisible finalización de la gestión de forma urgente

SinusoidalRiesgo de hipoxemiaRiesgo de acidosis fetal aumenta si se prolonga o la amplitud de la onda es de 15 lmp o más

Medidas de resucitación fetal intrauterinaSi no hay mejoría valorar finalización o confirmación del pH fetalPrevisible finalización de la gestión de forma urgente

Clasificación de Monitorización fetal (NICHD-ACOG)20

ANEXO 2


37

11Capítulo

ANEXO 3

Criterios NICHD para la categoría I, II y III de la FCF trazados

INTERPRETACIÓN DESCRIPCIÓN

Categoría I

Todos los siguientes criterios deben estar presentesLos trazados que cumplen estos criterios son predictivos de equilibrio ácido-base fetal normal en el momento de la observación

• Frecuencia Cardiaca Basal: 110-160 lpm

• Variabilidad basal moderada

• No hay desaceleraciones tardías ni variables

• Podrían estar presentes o ausentes las desaceleraciones precoces

• Las aceleraciones pueden estar presentes o ausentes

Categoría II

No cumple con los criterios para las categorías I o III y no son predictivos del estado ácido-base anormal, sin embargo, hay datos suficientes para clasificarlos como de categoría I o de categoría III

• Mínima variabilidad

• Variabilidad ausente sin desaceleraciones recurrentes

• Marcada variabilidad

• Ausencia de aceleraciones inducidas después de la estimulación fetal

• Desaceleraciones variables recurrentes con mínima o moderada variabilidad

• Desaceleraciónes prolongadas recurrentes

• Desaceleraciones tardías con moderada variabilidad

• Desaceleraciones variables “atípicas”

Categoría III

Son predictivos de estado ácido-base fetal anormal en el momento de la observación. En estos casos está indicada una rápida evaluación ya que en su mayoría requerirán algún tipo de intervención (resucitación intrauterina)

• En ausencia de la línea de base, variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal y cualquiera de los siguientes:

- Desaceleraciones tardías recurrentes

- Desaceleraciones variables recurrentes

- Bradicardia

• El patrón sinusoidal

Características de Clasificación de la Monitorización fetal(19,20)


38

ANEXO 4

Frecuencia cardiaca basal (lat/min=lpm)

Variabilidad (lpm) Desaceleraciones Aceleraciones

Reactivo 110-160 ≥5 Ausentes

Presentes

A término >15 lpm sobre la FCB

Pretérmino >10 lpm sobre la FCB

No Reactivo

100-109 160-180

<5 (40-90 min)

Desaceleraciones variables típicas en más del 50% de las contracciones en 90 min

Desaceleración prolongada única hasta 3 min

Su ausencia sin otras alteraciones tiene significado incierto (vigilancia estricta)

Anormal

<100 >180 Patrón sinusoidal ≥10min

<5 (>90 min)

Desaceleraciones variables atípicas más de 50% de las contracciones en 30 min

Desaceleraciones tardías más del 50% de las contracciones 30 min

Desaceleración prolongada única más de 3 min

Características de Clasificación de la Monitorización fetal (NICE)

Categoría Definición

Normal Registro de la FCF con los 4 criterios de lectura clasificados como tranquilizadores

Sospechoso Registro de la FCF con 1 criterio clasificado como intranquilizador y el resto tranquilizadores

Patológico Registro de la FCF con 2 o más criterios intranquilizadores o 1 o más clasificado como anormal

Clasificación de la Monitorización fetal(10)


39

11Capítulo

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41

11Capítulo

EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS EN LA TOCURGIA

42


43

12Capítulo

Emergencias obstétricas en la tocurgia

INTRODUCCIÓN

La tocurgia caracteriza la labor del obstetra en el paritorio. Su práctica se asocia a “situaciones complejas” en las que una rápida respuesta evita complicaciones mayores, pero su conocimiento teórico-práctico requiere de curvas de aprendizaje prolongadas y aun así se plantean en ocasiones poco frecuentes. La formación teórico-práctica es fundamental, y este capítulo debe ser una herramienta que complemente la práctica simulada para alcanzar una más rápida resolución, menor grado de estrés y mayor seguridad al realizar determinadas maniobras o procedimientos, asociando todo ello a una menor “morbilidad” de la gestante y del feto, así como un menor riesgo de problemas legales para el tocólogo.

Es un capitulo heterogéneo en el que propondremos diversas técnicas para distintas situaciones con el objeto de aprender cómo afrontarlas y poder solventarlas de la mejor manera posible. La bibliografía es escasa y lo que aquí exponemos es fruto de nuestra experiencia. Expondremos las distintas alternativas si las hubiera y las complicaciones que pueden suceder en esos casos.

1. Extracción de cabeza última.

2. Rotura cervical por cerclaje previo.

3. Extracción fetal complicada en cesárea (Presentaciones inestables, impactación fetal, prematuridad extrema y en anhidramnios).

4. Lesiones complejas durante las cesáreas (Vesical, intestinal, prolongación de los ángulos).

5. Variantes de la cesárea en circunstancias especiales: Obesidad mórbida.

6. Desgarros del esfínter anal tras el parto. (Ver capítulo Tomo 1).

AutoresDr. Cueto HernándezDra. Guasch ArévaloDr. Martínez Pérez


44

DIFICULTAD EN LA EXTRACCIÓN DE CABEZA ÚLTIMA

La retención de cabeza última en un parto en podálica vaginal es más frecuente en los prematuros o en la extracción del segundo gemelo cuando hay una importante diferencia de tamaño entre ambos. Se presentan con más frecuencia partos de curso precipitado y que sin alcanzar la máxima dilatación cervical en presentación podálica el feto se cuela a través del cérvix, pero la cabeza queda atrapada por el anillo cervical o por la contracción brusca del útero.(1)

La dificultad en la extracción de cabeza última en este caso no es por un brazo nucal en podálica, sino que es un problema de atrapamiento.

Manejo:

• Avisar a un obstetra sénior, un anestesista y a los neonatólogos si no estuvieran presentes.

• Permanecer en un paritorio si la dotación es suficiente (carro de anestesia, cuna de reanimación neonatal, camilla ginecológica, luz adecuada, caja de revisión de parto y fórceps). En caso contrario, traslado urgente al quirófano.

• Relajar útero (Tabla 1) y garantizar que la paciente esté adecuadamente analgesiada (si no fuera así debería ser sedada e intubada).

• Si no se puede extraer la cabeza con la relajación uterina, se debe proceder a la ampliación quirúrgica del canal blando: realizando o ampliando la episiotomía.

• Si la causa del no desprendimiento de la cabeza es la formación de un anillo de constricción cervical, se procederá a realizar las incisiones de Dürhsen para liberar la cabeza y extraerla, si es necesario con ayuda de un fórceps.

Descripción:

• Las incisiones de Dürhsen para liberar la cabeza se realizan con tijera a las 2, 6 y 10 horarias (otros autores proponen que con sólo 2 incisiones a las 4 y a las 7 horarias podría ser suficiente).(2) Para su realización el ayudante abrirá todo el campo posible. Si no se hubiera hecho episiotomía debería realizarse o incluso ampliarse, dado que el cuerpo del feto nos dificultará mucho el espacio para realizar las incisiones. Para evitar lesionar al feto puede ser útil separar el cérvix de la cabeza del feto mediante la colocación de pinzas de anilla.

• El tamaño de las incisiones (difícil precisar su longitud) debería ser hasta como máximo el repliegue vaginal, dado que su prolongación ascendente puede comprometer estructuras vecinas: vasculares o viscerales (ver complicaciones).

• Cuando se han hecho las tres incisiones, el diámetro del cuello del útero es equivalente a la dilatación completa. Si con la relajación uterina, las incisiones cervicales y tras una maniobra de Mauriceau no se desprende la cabeza, se extraerá al feto con ayuda de un fórceps.


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12Capítulo

• Reparación de las incisiones: no son distintas a un desgarro cervical tras un parto instrumentado, empleando material reabsorbible en sutura continua o interrumpida (simples o en “8”).

Complicaciones fetales:

• La retención de cabeza última se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad perinatal. Cuidado con dejar colgado el feto de la cabeza o elevarlo demasiado para evitar lesiones medulares en el cuello fetal.

Complicaciones maternas:

• Tras la relajación uterina farmacológica la posibilidad de una atonía tras el alumbramiento es más frecuente; se deberán tomar las medidas necesarias para lograr la recuperación del tono uterino lo más rápidamente posible. (Ver profilaxis Hemorragia Posparto Tomo 1)

• En caso de prolongaciones de las incisiones superiores con inestabilidad de la paciente, puede ser necesario descartar la extensión intraabdominal.

• No se considera factor de riesgo de incompetencia cervical para gestaciones posteriores.

ROTURA CERVICAL POR CERCLAJE PREVIO

En aquellas pacientes con cerclaje realizado por antecedente de incompetencia cervical en cualquiera de sus técnicas, precisan la retirada del mismo si comienza el trabajo de parto.

La retirada de la cinta de poliéster en caso de técnicas de McDonald (bolsa de tabaco) no suele ser complicada aunque la paciente esté iniciando el parto. En cambio, si se realiza la técnica de Shirodkar puede ser más complejo.

De igual manera puede ser compleja la retirada de los escasos cerclajes de emergencia (técnica de Wurm Hefner o de suturas en “U”), pues el punto suele estar “enterrado” y el cuello muy friable.

En cualquiera de los casos, la progresión rápida del parto con cerclaje in situ o su “incompleta” retirada asocia desgarros del cérvix complejos con una más que frecuente atonía uterina con pobre respuesta farmacológica si no se repara el desgarro de forma quirúrgica.

En una revisión sistemática reciente(3) que comparaba los desgarros ocurridos en gestantes cercladas, no encontró diferencias significativas en las que se les retiró previo al parto a cuando se hizo al inicio del mismo. La incidencia global de desgarros cervicales fue del 8,9% (32/359). Había 23/280 (6,4%) laceraciones cervicales en el grupo de retirada planificada, y 9/79 (11,4%) en la eliminación tras inicio del trabajo de parto (OR 0,70, IC 95% 0,31-1,57). Estos autores no pueden así mismo diferenciar qué tipo de técnica asocia más desgarros o la gravedad de los mismos.


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Manejo:

• Trasladar a la paciente para su sutura a un quirófano y preparar materiales y personal para una laparotomía si hubiera prolongación extrapélvica.

• Garantizar la adecuada anestesia y estar preparados para una rápida pérdida hemática: uterotónicos y medidas antishock, hemoterapia urgente.(Ver capítulo tomo 1 HPP)

• Sondaje vesical permanente y revisión con valvas y sutura del defecto o defectos del cérvix con material reabsorbible del 0. Preferiblemente en sutura continua (por ser más rápida) y reservar los puntos simples o en “8” si es necesario afianzar la hemostasia o si la lesión es muy irregular. Es importante recordar la “friabilidad” del tejido y evitar tracciones excesivas que puedan desgarrar más aún el cuello.

EXTRACCIÓN FETAL EN CESÁREA COMPLICADA

En nuestro entorno es poco frecuente que no podamos extraer un feto en una cesárea ya que nuestros hospitales cuentan con personal entrenado de guardia de presencia las 24 horas, a diferencia de otros países en los que el obstetra sénior (“Consultant” en Reino Unido) puede estar localizado. Este hecho ha provocado que en la literatura anglosajona se hayan desarrollado programas de entrenamiento en extracción fetal complicada en cesárea.(14)

Presentación cefálica encajada

Nos referimos a la cesárea tras un fracaso de una prueba de parto o tras un intento de parto instrumental donde la presentación está moldeada, con caput, occipitoposterior o deflexionada.

Manejo:(4-6,9)

• No es una cesárea fácil y debería realizarla un obstetra con experiencia suficiente y con capacidad de resolver las posibles complicaciones si estas aparecieran.

• Deberíamos ascender la presentación mediante un tacto vaginal (tratar de desimpactarla, ascenderla y flexionarla para facilitar la extracción manual en la cesárea posterior: Maniobras “push”). El empleo de fuerza excesiva puede producir fracturas craneales(7) o desgarros del canal del parto y cérvix y prolongarse al cuerpo uterino, por lo que es vital realizarlo suavemente en ausencia de pujo y sin contracción.

• No debemos olvidar que la rapidez en la extracción fetal se asocia a mayores lesiones fetales, ante lo cual cabe extremar las precauciones en la manipulación fetal no solo de la cabeza, sino de los hombros o de la cabeza última si fuera una extracción en podálica, dado que también se describen lesiones fetales si se requieren varios intentos o la extracción es compleja (parálisis de plexo braquial y del nervio facial, fracturas de huesos largos y de clavícula).(7)


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12Capítulo

• En casos seleccionados y en aquellos que sospechemos lesión cervical (intento de parto instrumental), podríamos colocar a la paciente en perneras bajas durante la cesárea, donde un ayudante puede elevar la presentación mientras se tracciona del feto (manos del cirujano sobre los hombros del feto y tracción hacia la cabeza de la madre) y luego se revisa con valvas la integridad del cuello y del canal del parto.(8)

Tabla 1

CESÁREAS EN DILATACIÓN COMPLETA

1) Cada vez son más frecuentes por el aumento de vigilancia electrónica fetal, mayor tasa de obesidad materna y el uso extensivo de la analgesia epidural

2) Prever alto riesgo de desgarros

3) Bajar la vejiga para evitar lesionarla

4) Realizar la incisión más alta de lo habitual en el segmento porque está elongado; corremos el riesgo de hacer la incisión en lo que luego cuando el útero involucione será el fondo de saco vaginal anterior o el cuello

5) Un ayudante desde la vagina ayuda a desencajar el feto empujando la cabeza desde la vagina, “push”

6) Flexionar la cabeza (sobre todo en OP) antes de desencajarla

7) No intentar extraer el feto hasta que no esté desencajado

8) Si no sale, intentar técnica “pull” buscando los pies fetales y extrayendo al feto (gran extracción).

9) Si hay desgarros, exteriorizar el útero para ver mejor la extensión de los desgarros

10) Cuidado con las lesiones en los uréteres al suturarlos

Adaptado de ROBUST. Course Manual Cesarean section at full dilatation. Edited. G Attilakos, T Draycott. A Gale, D Siassakos, C Winter. Cambrigde Medicine. 2014. ISBN. 978-1-107-68030-2

• En caso de dificultades para la elevación de la presentación o en presentaciones OS la literatura(9-13) describe la versión interna a podálica y la extracción de pies, maniobras “pull”, descritas en 1957 por el Dr. Patwardhan.(10) (Ver Anexo 1).

En un reciente metaanálisis que compara ambas técnicas (“pull” vs “push”) es significativa la disminución de las complicaciones maternas (desgarros, transfusión, tiempo operatorio) con la técnica “pull” y sin diferencias significativas en complicaciones fetales (trauma fetal y Apgar al nacimiento).(13)

Muy recientemente y asumiendo la existencia de deficiencias formativas(14) se propone un algoritmo “ALERT” (“APARTa”) para estos casos, reflejando la necesidad de entrenamiento para su aplicación.(15)


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Existe en el mercado un nuevo dispositivo para la elevación de la cabeza fetal (Fetal Disimpacting System® - Fetal Pillow) fabricado por SafeObstetric Systems UK Ltd (Essex, Reino Unido). Dispone de un balón de 11 cm de largo y 4,5 cm de ancho. Se inserta en la vagina en el momento de la inserción de un catéter de Foley. Se rellena de suero salino hasta 180 ml usando una jeringa. Al inflarse suavemente eleva la cabeza fetal 3-4 cm, haciendo más fácil la extracción fetal y evitando las fracturas craneales en los intentos de desimpactación (Foto 1), existen pocos estudios para considerarlo una opción en la práctica clínica.

Escenario 2: ALGORITMO “APARTa”

Avisar si cesárea por impactación de la cabeza fetal

Equipo quirúrgico/Anestesista/Neonatólogos

PERNERAS BAJAS

Valorar Trendelenburg

RELAJE EL ÚTERO

Si presenta anillo de Bandl, secciónelo

TÉCNICA

Adecuada a la formación del cirujano

“push”

Eleve la cabeza fetal empujándola desde la vagina

Realice una rotación y flexión de la cabeza fetal

Tener precaución por riesgo de fractura craneal

“pull”

Extracción fetal reversa: Maniobras Patwardhan modificadas

Considere histerotomía ampliada

AMPLÍE INCISIONES

(piel, fascia, músculo)

Considere necesidad de prolongación en “J” o “T”


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12Capítulo

Otro abordaje es el propuesto por Clinical Innovations (Utah, EEUU) con el dispositivo C-Snorkel®, que básicamente es un tubo con un extremo plano fenestrado en su punta que se introduce por la vagina para aliviar el vacío que se produce con la cabeza encajada y que dificulta la extracción cuando el polo cefálico se encuentra muy encajado contra la pelvis. (Foto 2)

En este caso también está recomendada la prolongación de la histerotomía trasversa habitual en forma de “J”, preferible a la “T” por su mejor reparación y menor riesgo de rotura uterina en gestaciones posteriores. (Esquema 1)

Complicaciones:

• Las complicaciones más frecuentes en estos casos son la prolongación de las incisiones hacia el cérvix (con lesión de la vejiga frecuente, del uréter, o de los frecuentes plexos infra-vesicales) o lateralmente a los vasos uterinos y el uréter.

• La sutura de la histerorrafia debe ser rápida y precisa (para no acrecentar el riesgo de atonía, en pacientes que ya de por sí tienen per se). Una medida especialmente útil es la exteriorización del útero, pues mejora mucho la visualización de los posibles desgarros y facilita la sutura de la histerotomía. Es conveniente advertir de esta práctica al anestesista, y ejecutarla solo si no advierte ninguna contraindicación por su parte.

• Un metaanálisis reciente aporta en sus conclusiones que la reparación uterina por exteriorización puede reducir la pérdida de sangre, pero la diferencia puede no ser clínicamente relevante. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre las dos técnicas de reparación para náuseas, vómitos, o dolor intraoperatorio. En la reparación in situ puede estar asociada con un retorno más rápido de la función intestinal.(16)

Foto 1: Fetal Pillow

Foto 2: C-Snorkel®

Esquema 1: Tipos de incisión y desgarro

Segmentaria transversaClásicaProlongación en “T”Prolongación en “J”


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• No es una medida que debamos olvidar la revisión vesical, simplemente con el llenado con suero (200-250 ml) nos localiza los límites de la vejiga y su estanquidad.

• Si hubo parto instrumental previo o una importante dificultad en la extracción, valorar si se precisa una revisión del cuello por vía vaginal.

Presentación inestable

Nos referimos a situaciones transversas, oblicuas cefálicas o cefálicas sin encajamiento (cesáreas iterativas por ejemplo).

Manejo:(4-6,9)

En estos casos la dificultad estriba en no “empeñarse” en la extracción cefálica y mantener la calma, en la literatura se ofrecen 2 alternativas.

1. Colocación de una ventosa manual tipo Kiwi® (nuestra primera elección).

2. Aplicación de un fórceps corto (por ejemplo Simpson corto).

• Las otras alternativas si no estuvieran disponibles las anteriores pueden ser; extracción con ambas manos (a modo de espátulas) previa colocación de la cabeza del feto en occipito-transversa o realizando una versión interna y extracción en podálica, que debe realizarse sin que exista tono uterino; esperar a que ceda la contracción o solicitar que el anestesista nos ayude relajando el útero (Tabla 2), y minimizar el riesgo de lesiones traumáticas del feto.

Complicaciones:

• Estaban relacionadas con prolongaciones de los ángulos por la manipulación (más aún si el útero reacciona de forma tónica a la salida del liquido amniótico) y los intentos de extracción de la cabeza.

• Prestar especial atención a la intensidad de presión sobre el fondo que debe realizar el ayudante para lograr el descenso de la presentación (a veces puede ser importante), pues están descritas lesiones costales, contusiones hepáticas o esplénicas si este procedimiento es demasiado vigoroso o se realiza en un lugar inadecuado.

Tabla 2. Relajación uterina intracesárea.

Anestesia regional

Nitroglicerina 50-100 mcg iv/min (máx. 250 mcg)17-19

Terbutalina 250 mcg subcutáneo6

Propanolol 1mg iv

Anestesia general Gases anestésicos (halogenados) > 2%


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12Capítulo

Anhidramnios / Prematuridad extrema

Situación:

Aquellas en que el feto está adaptado al útero por un anhidramnios mantenido, presentación no cefálica y además pretérmino quizá sean las cesáreas mas complejas.

Manejo:

• Planifique la intervención (obstetra sénior, cómo es la presentación del feto) y localice el dorso fetal y dónde está la placenta.

• La incisión deberá ser transversa si la presentación es cefálica y podálica para todas las edades gestacionales (incluso intentar no realizar la amniorrexis para evitar manipulación), aunque el segmento sea grueso.

• En otras situaciones del feto, ante el riesgo de tener que realizar un desgarro en “J” o en “T”, valorar la incisión clásica como opción, dado que se asocia a menos complicaciones para la extracción fetal, aunque supone condenar a la paciente a una nueva cesárea en siguientes gestaciones.(7)

• Si las maniobras de extracción son costosas no dude en solicitar la relajación del útero al anestesista.

Complicaciones:

Las maternas son superponibles a las del apartado previo, y en cuanto a las fetales además de las descritas y debido al oligoamnios presentan mayores complicaciones respiratorias y alteraciones posturales, por tanto es vital que su extracción sea lo menos traumática posible.(4)

LESIONES COMPLEJAS DURANTE LAS CESÁREAS

Las lesiones que se pueden producir en la apertura de la pared y en la extracción del feto van a ser de 2 tipos: viscerales y vasculares.

Como ya referimos en los apartados anteriores, son factores de riesgo las cirugías previas, cesáreas tras prueba de parto fallida, grandes pretérmino, miomas, cicatrices de miomectomía, etc.

Manejo:(4-6,9)

• Ante cualquier tipo de complicación durante la cirugía lo primero es mantener la calma, pedir ayuda (advertir al anestesista de la situación –sangrado importante, o de que se va a exteriorizar el útero para su revisión-, avisar a un ginecólogo más experimentado, y preparar una caja con instrumental más específico, etc.).

• Las lesiones viscerales:

- Lesión vesical: Es la más frecuente. Su reparación se realiza mediante una doble capa (mucosa y submucosa+muscular)


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con Vicryl® o similar, y si es compleja avisar al urólogo para su reparación. Confirmar que no fuga tras las suturas (suelo salino es suficiente o azul de metileno si no estamos seguros). Su pronóstico es excelente si se mantiene una sonda al menos 10-15 días y se realiza una cistografía de control antes de retirar la sonda.

- Lesión ureteral: Sobre todo si hay desgarros uterinos laterales y del ligamento ancho, al dar “puntos a ciegas” sin haber extraído el útero de la pelvis. Revisar su trayecto si hay desgarros complejos.

- Lesiones intestinales: Más frecuentes si existen adherencias previas (cirugías, endometriosis, EIP...) al abrir la pared en cesáreas “urgentes”.

- Está descrito también que si no exteriorizamos el útero y damos puntos a ciegas sobre desgarros laterales en el borde uterino (ligaduras uterinas como parte de la devascularización por una HPP masiva) podemos atravesar la totalidad del ligamento ancho del útero y “atrapar“ un asa intestinal, sin darnos cuenta. Si se detectara el atrapamiento de un asa se debe avisar al cirujano para su liberación y reparación.

• Las lesiones vasculares:

- Lesión de vasos uterinos, por prolongación de los ángulos de la histerorrafia hacia los vasos uterinos.

- Imprescindible visión directa, aspiración del campo y tras esto no es muy complicado la coaptación del sangrado con pinzas de hemostasia. Puede ayudar a su mejor visualización la exteriorización del útero de la pelvis y así evitar puntos “a ciegas” por su riesgo de afectar a la vejiga o al uréter, o desgarrar el vaso con lo cual complica más aun la situación. Es importante asegurar que el ángulo de defecto está incluido en la sutura.

- La sutura de las prolongaciones de la histerorrafia debe ser rápida y precisa (para no acrecentar el riesgo de atonía, como en los casos antes referidos). En nuestra opinión consideramos que debe minimizarse el tiempo de exteriorización del útero, y reintroducirlo tras la sutura de las zonas conflictivas, disminuyendo así el riesgo de íleo.(16)

Complicaciones:

• Las complicaciones viscerales más importantes son aquellas que no se evidencian en el momento de la cesárea y se presentan en el puerperio. Es decir, deberíamos descartar complicaciones inadvertidas en la intervención en toda paciente puérpera que presente un cuadro febril asociado a íleo paralítico con mala respuesta al ayuno.

• Las lesiones vasculares conllevan un riesgo de empeorar o acrecentar la atonía uterina y de coagulopatía si no se corrige de forma precoz la pérdida de sangre (Ver capítulo Hemorragia Posparto Tomo 1).


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12Capítulo

• En aquellos casos de sangrado en “sábana”, asegurar que la coagulación no está afectada y valorar el uso de agentes hemostáticos locales o incluso recurrir a la Radiología Vascular Intervencionista si la paciente está estable hemodinámicamente.

CESÁREA EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES: OBESIDAD MÓRBIDA

La obesidad es en nuestro medio un reto, dado que son pacientes con alto grado de complejidad por su comorbilidad asociada y con importantes riesgos durante la gestación, parto y puerperio (Tabla 3).

Tabla 3. Patologías médica y obstétrica aumentadas en la obesidad mórbida.(20,21)

Comorbilidades Médicas Patología durante la gestación, parto y puerperio

Diabetes mellitus Infertilidad

HTA Diabetes gestacional

Cardiopatía isquémica Preeclampsia

Cardiomiopatías Gestaciones postérmino

Sínd. apnea del sueño/Disfunción respiratoria Cesárea urgente

Ictus Cesárea electiva

Trastornos de la vesícula Hemorragia posparto

Trastornos hepáticos (esteatosis) Infección pélvica

Osteoartritis Infecciones urinarias

Cánceres como endometrio, colon y mama Infección de la herida quirúrgica

Sind. túnel del carpo Macrosomía

Trastornos de la cicatrización Tromboembolismo

Muerte fetal

En el anexo 2 se revisan las definiciones según la OMS del grado de severidad de la obesidad en función del IMC.(22-24)

Revisaremos brevemente los puntos a tener en cuenta para la atención de las pacientes obesas.

Manejo preoperatorio:(25)

• Equipamiento adecuado: muy a tener en cuenta desde qué peso soportan las camillas, instrumental más largo, manguitos de tensión adecuados.


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• Dificultades en la colocación de vías periféricas (se podría emplear la ecografía para facilitar su colocación).

• Complicaciones anestésicas:

- Dificultades técnicas de colocación de catéteres para anestesia neuroaxial.

- La ventilación manual puede ser compleja o ineficaz y el riesgo de intubación difícil es altamente probable en caso de requerir anestesia general para extracción fetal urgente o por “fallo” de la anestesia neuroaxial previa.

- Alteraciones farmacológicas por la redistribución en el volumen plasmático total y por los cambios en metabolismo de aquellas drogas lipofílicas.

- Ajuste complejo de la duración de la anestesia requerido dado que el tiempo en la extracción y el tiempo total de la intervención están aumentados.

- El riesgo de broncoaspiración está aumentado en estas pacientes pero las medidas de prevención son las mismas que en aquellas gestantes no obesas.

La anestesia neuroaxial es recomendable en pacientes obesas siempre que sea posible. Altamente recomendable una valoración por anestesia durante el tercer trimestre: información de técnicas, riesgos y necesidad de realizar estudios complementarios.

Manejo obstétrico

Siempre que no existan contraindicaciones se debería intentar un parto por vía vaginal. El IMC parece que es un factor de riesgo para cesárea (electivas, y durante el periodo de dilatación).(26) Además, en pacientes obesas con cesárea previa el intento de parto vaginal presenta tasas de fracaso superiores a los de la no obesas.(21)

A continuación analizaremos las posibles complicaciones que podemos encontrar al afrontar una cesárea en una paciente con obesidad mórbida:

a. Tipo de incisión en la pared abdominal

No hay un acuerdo unánime al respecto y los datos retrospectivos son contradictorios.(27,28)

No podemos olvidar que la incisión no puede ser “pequeña”, la profundidad del campo operatorio por el grosor de la pared puede conllevar muchas dificultades tanto para la extracción fetal atraumática como para la reparación de útero.


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12Capítulo

Alternativas:

• Incisión vertical: una consideración inicial es que el ombligo suele estar desplazado de forma caudal y por tanto la incisión de la línea media estará desplazada alrededor del ombligo, cuanto más traccionemos del “faldón” hacia los pies de la paciente más próximos al segmento estaremos. (Ver Esquema 2)

• Incisiones transversas: a su vez distinguimos 2 variantes; a nivel del ombligo y suprapúbica (Joel Cohen).

Tanto en las incisiones verticales (línea media umbilical) como en la transversa el riesgo que corremos es estar muy por encima del segmento, y debemos realizar una cesárea corporal.

En la suprapúbica la dificultad es la necesidad de elevación craneal de panículo durante la intervención (un tercer ayudante debería “sujetarlo” durante la intervención) y que la cicatriz estaría “oculta” por este durante la cicatrización con el supuesto riesgo de maceración-infección.

La recomendación de la literatura disponible sería según el peso de la gestante:

1. Menor a 180 kg: Incisión suprapúbica

2. Mayor de 180 kg: Incisiones periumbilicales

Esquema 2 : Alternativas de incisión en cesárea en gestantes obesas.


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b. Histerotomía

Salvo dificultades condicionadas por la incisión cutánea antes referida, es preferible una incisión transversa segmentaria. Además son frecuentes las dificultades de extracción y requiere la aplicación de maniobras de segunda línea como las que hemos descrito anteriormente en este capítulo.

c. Cierre de pared

El cierre de fascia se debe realizar con material no reabsorbible o de muy lenta reabsorción (polipropileno no reabsorbible o PDS®, del 0 o del 1 USP). Dado que con estos materiales el riesgo que corremos es la pérdida de tensión, cabe recordar que el anudado debe ser con nudos dobles (“de cirujano”) siempre pares, y al menos 6. Se debe además, con el fin de evitar hernias, realizar la sutura en bloque de la pared (incluyendo grasa, fascia, músculo y peritoneo de ambos lados de la incisión) y con al menos 3-4 suturas para repartir la tensión en toda la herida.(29)

El subcutáneo debe ser cerrado para evitar espacios muertos y evitar el riesgo de infección.(29,30) No está recomendado el uso de drenajes subcutáneos porque parece que aumentan el riesgo de complicaciones de la herida.(31)

Manejo postoperatorio

Teniendo en cuenta que el riesgo de estas pacientes está estadísticamente aumentado en la hemorragia posparto, el tromboembolismo y la disfunción pulmonar,(20,21) las medidas profilácticas giran en torno a una vigilancia exhaustiva durante las primeras 24 horas.

La vigilancia del sangrado es fundamental para detectarlo precozmente dado que puede ser muy complicada la palpación del tono uterino.

La monitorización respiratoria debe ser así mismo continua sobre todo en pacientes con patología respiratoria previa (síndrome de apnea del sueño).

En pacientes con cardiopatía previa adecuar la volemia para evitar sobrecargas sobre todo con la interacción de los oxitócicos.

Promover la movilización precoz, cabecero a 30º, e incluso la fisioterapia respiratoria son otras de las medidas recomendables en estas pacientes.

Los cuidados de la herida conllevan aquellas medidas de higiene y evitar la maceración (incisión transversa supraumbilical) y la detección precoz de signos inflamatorios.

Se recomienda la profilaxis con heparinas de bajo peso molecular ajustadas al peso de la paciente. (Tabla 4)


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12Capítulo

Tabla 4. Dosificación de profilaxis HBPM según el peso RCOG.(32)

Peso (kg) Dosis (por día)

91-130

60 mg Enoxaparina

7.500 U Dalteparina

7.000 U Tinzaparina

131-170

80 mg Enoxaparina

10.000 U Dalteparina

9.000 U Tinzaparina

>170

0,6 mg/kg Enoxaparina

75 U/kg Dalteparina

75 U/kg Tinzaparina

CONCLUSIONES

• Existen situaciones en el paritorio que requieren una rápida actuación, que si bien no son muy frecuentes, sí son potencialmente mortales. La evidencia que avala este capítulo es limitada y sujeta en muchos casos a la interpretación y a la experiencia, y por tanto se requieren más y mejores estudios en muchos casos.

• Es preciso conocer las distintas alternativas tocúrgicas para conseguir la extracción fetal tanto tras un parto vaginal (incisiones de Dührssen) como en el transcurso de una cesárea.

• El obstetra debe tener unos conocimientos básicos de reparación quirúrgica de lesiones que se pueden producir tras procedimientos tocúrgicos.


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ANEXO 1

Maniobra de Patwardhan

clásica

Patwardhan modificado 1



Feto en dorso anteriorFeto en dorso lateral (occipitotransversa)

Feto en dorso posteriorFeto en dorso posterior (occipitoposterior)

1. Hombro más cercano

2. Rotar tronco y sacar segundo hombro

3. Sacar tronco por flexión del feto

4. Salen pies

5. Desprender la cabeza encajada


2. Rotar tronco y sacar hombro posterior


4. Salen pies


1. Extraer ambos pies




2. Extraer pie del mismo lado del feto

3. Extraer el otro pie


5. Sacar del hombro restante


Modificado de vídeo by Prof. Ajit Virkud demonstrates Patwardhan Manoeuvre for delivery of deeply engaged head during Cesarean section (acceso a YOUTUBE: https://www.youtube.com/watch?v=nvpBfz960do).


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12Capítulo

ANEXO 2

Tabla de Clasificación según índice de masa corporal (IMC).

IMC <18,5 kg/m2 Bajo Peso

IMC ≥18,5 a 24,9 kg/m2 Peso Normal

IMC ≥25 a 29,9 kg/m2 Sobrepeso

IMC ≥30 kg/m2 Obesidad

IMC 30 a 34,9 kg/m2 Obesidad tipo I

IMC 35 a 39,9 kg/m2 Obesidad tipo II

IMC ≥40 kg/m2 Obesidad tipo III (Se denomina obesidad severa, extrema o masiva)

La clasificación por el IMC se basa en el riesgo cardiovascular, para pacientes caucásicos, hispanos y de raza blanca. Para pacientes asiáticos los puntos de corte son inferiores: sobrepeso entre 23-24,9 kg/m2 y obesidad con un IMC >25 kg/m2 (22-24).


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PROLAPSO DE CORDÓN

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prolapso de cordón

INTRODUCCIÓN

El cordón umbilical es una estructura vital intra-amniótica a través de la cual el feto recibe la oxigenación y cuya compresión puede provocar complicaciones catastróficas.

El prolapso o procidencia de cordón es una rara emergencia obstétrica que ocurre cuando en una gestante con rotura de membranas, el cordón umbilical desciende sobrepasando la presentación y asoma de manera evidente por el cuello, situándose en la vagina e incluso por fuera del introito vulvar.

Existe una variante oculta de esta patología en la que en una paciente con membranas rotas el cordón se sitúa a la altura de la presentación sin sobrepasarla (laterocidencia). En esta variante no se palpa ni se ve el cordón.

Cuando el cordón se sitúa por debajo de la presentación con membranas íntegras se denomina procúbito y el pronóstico es distinto al del prolapso de cordón.(1)

Se trata de una situación que pone en peligro la vida del feto, ya que normalmente el flujo sanguíneo a través de los vasos fetales del cordón se ve comprometido debido a la compresion de los mismos entre el feto y el útero, el cérvix o la excavación pélvica.(2)

La incidencia varía según estudios entre un 0,1%-0,6%, siendo mayor en los casos de presentación podálica, en los que asciende al 1%.(3,4) La incidencia varía también según la población de estudio, siendo mayor en aquellas poblaciones con mayor porcentaje de gestaciones múltiples. El 77% ocurre en gestaciones únicas, un 9% en el primer gemelo y un 14% en el segundo gemelo.(1)

La mortalidad perinatal ha descendido en las últimas décadas por la extensión del uso de la cesárea y la mejor atención neonatológica. La mortalidad perinatal de esta emergencia en un ambiente hospitalario es de 20-162 recién nacidos

AutoresDr. Martínez Pérez Dra. Martínez Moya Dr. Cueto Hernández

PROLAPSO DE CORDÓN

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de cada 1.000. Este porcentaje aumenta cuando los partos se producen fuera del hospital, ya que el traslado al centro de referencia supone un retraso en la extracción fetal.(1,5)

La principal causa de morbilidad y mortalidad en estos casos es la asfixia neonatal que se produce por la compresión del cordón, así como por un vasoespasmo de la arteria umbilical debido a la diferencia de temperatura con el exterior y a la manipulación que condiciona un cese del flujo desde y hacia el feto.(1,5)

PREVENCIÓN

No hay evidencia de que un examen ecográfico rutinario pueda detectar de forma antenatal la probabilidad de prolapso de cordón, y por ello en el control de la gestación no se debe llevar a cabo,(6) pero sí podemos detectar aquellos embarazos que tienen factores de riesgo, que generalmente son no modificables, para tener un prolapso de cordón y así intentar llegar a un diagnóstico rápido en el caso de que ocurra.(7)

En caso de presentaciones inestables o en los polihidramnios en los que es preciso romper la bolsa de una manera controlada, es útil realizar la amniotomía con una punción y no con una lanceta (usar por ejemplo un catéter IV al que se le retira tras la punción el fiador metálico), manteniendo los dedos en la vagina sujetando la presentación mientras se evacua el líquido de manera lenta y segura.(2,8)

FACTORES DE RIESGO

Existe una larga serie de factores de riesgo de prolapso de cordón que pueden ser divididos de manera pragmática en relación con el evento que lo desencadena, pero es la combinación de varios de estos factores la que generalmente está presente en la emergencia. El 47% de los prolapsos de cordón se pueden atribuir a factores iatrogénicos, bien porque se eleva la presentación fuera de la pelvis, bien porque se rompen las membranas en una presentación que no se apoya suficientemente en la pelvis .(9)

Factores maternofetales:(9,10)

• Malpresentación fetal: cualquier presentación que no sea la cefálica se asocia con un aumento del riesgo de prolapso de cordón. De todas formas, la mayoría de los casos de prolapso de cordón se producen en presentación cefálica debido a la baja incidencia del resto de presentaciones

• Prematuridad/bajo peso: debido a un tamaño más pequeño del feto en relación con el volumen de líquido amniótico y el aumento de la frecuencia de malpresentaciones fetales

• Peso fetal menor de 2.500 g


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13Capítulo

• Gestación múltiple: el riesgo de prolapso de cordón se relaciona con el segundo feto, en el cual hay más riesgo de malpresentación fetal

• Multiparidad: relacionada probablemente con el aumento de probabilidad de rotura de membranas antes del encajamiento de la presentación fetal

• Polihidramnios: se relaciona normalmente con una presentación inestable o no encajada

• Rotura prematura de membranas

• Anomalías del cordón

• Malformaciones fetales

Factores iatrogénicos:(8,13)

Ruptura de membranas: ya sea artificial o espontánea, la ruptura de membranas produce un aumento del riesgo de prolapso de cordón, ya que conlleva una salida de líquido que puede arrastrar el cordón por delante de la presentación fetal. Para reducir la probabilidad de prolapso de cordón, las guías NICE recomiendan evitar la amniotomía si la presentación fetal está sobre estrecho.(5) La última revisión de la Cochrane sobre la utilización de amniotomía como técnica intraparto no encontró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de ruptura artificial y al que no se le realizó en cuanto a la incidencia de prolapso de cordón (RR 1,00, 95% CI 0,14 a 7,10).(8)

Otras causas serían:

• Manipulación fetal vaginal tras ruptura de membrana

• Versión cefálica externa en paciente con membranas rotas

• Versión podálica interna del segundo gemelo

• Inducción de parto

• Inserción de un catéter intrauterino de presión

• Inserción de un catéter de monitorización interna fetal

• Amnioinfusión

• Intento de rotación manual de un feto en occipitoposterior a occipitoanterior

• Uso de un catéter de maduración cervical con >180 ml

PROLAPSO DE CORDÓN

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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico precoz del prolapso de cordón es fundamental en el pronóstico perinatal, ya que acorta el tiempo hasta la extracción fetal y permite la adopción de medidas de alivio de compresión del cordón.(14)

En el prolapso de cordón franco se evidencia que el cordón umbilical se encuentra en la vagina o incluso fuera del introito vulvar y el feto presenta una bradicardia severa.

En el prolapso oculto, el primer signo es, o bien una bradicardia severa repentina, o bien desaceleraciones variables severas después de un registro previo normal.(10) Por ello, siempre debemos sospechar un prolapso de cordón cuando alguna de estas dos situaciones pasen, y más si se producen justo después de la ruptura de membranas.

En los casos de prolapso oculto, el diagnóstico puede ser más difícil y en muchos casos no se llega al mismo hasta que se practica una cesárea. Es preciso en estos casos realizar un diagnóstico diferencial con otras causas de bradicardia fetal aguda, descartando la hipotensión materna (sobre todo tras la administración de analgesia epidural), la rotura uterina, el abruptio de placenta o la vasa previa.

Los prolapsos de cordón ocurren con más frecuencia con dilataciones entre 5 y 6 cm, pero puede ocurrir con cualquier dilatación.(11)

La palpación del cordón para evidenciar latido cardiaco y diagnosticar bradicardia o muerte fetal es una maniobra que se desaconseja por el alto riesgo de espasmo de la arteria umbilical.

MANEJO

Como en toda emergencia obstétrica, es fundamental el diagnóstico precoz y la comunicación rápida y efectiva de la emergencia al equipo obstétrico con el fin de poner en marcha las medidas terapéuticas de una manera eficaz, rápida y ordenada. Es necesario avisar al equipo de reanimación neonatal y advertirle de la severidad del cuadro.

Medidas generales en un prolapso de cordón:

1. Comunicación de la emergencia: Llamar, como mínimo, a una enfermera, un anestesiólogo, un pediatra, una matrona y un obstetra.

2. Iniciar medidas de resucitación intrauterina que disminuyan la presión que hay sobre el cordón. Debido a la ausencia de estudios de comparación, no hay evidencia suficiente para afirmar si una maniobra es superior a otra.

3. Las medidas de resucitación fetal intrauterina pueden ser necesarias en el prolapso oculto en el que la paciente está siendo valorada por una bradicardia y se está preparando para una cesárea. Oxigenoterapia al 100% con máscara a 8 l/minuto y tocolisis con ritrodine.


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13Capítulo

4. Si no hay latido fetal audible en monitorización fetal continua, se deberá realizar una ecografía antes de la extracción fetal para comprobar vitalidad fetal.

Alivio de la compresión del cordón mientras se prepara la extracción fetal

El alivio de la compresión del cordón y la resucitación intrauterina son elementos fundamentales en el resultado perinatal en los casos de prolapso de cordón incluso por encima del intervalo de tiempo entre el diagnóstico y la extracción fetal.(15)

El prolapso de cordón puede ocurrir en un entorno obstétrico en el que hay posibilidad de una extracción fetal emergente o bien en un entorno lejos de un quirófano en el que es preciso trasladar a la paciente evitando al máximo la compresión del cordón.

Maniobras que elevan la presentación(1,2)

1. Elevar manualmente la presentación fetal. Es una maniobra rápida y no requiere de equipamiento especial. Después de que se haya diagnosticado el prolapso de cordón, la mano del examinador se usa para elevar la presentación fetal mientras se realizan los preparativos para realizar una cesárea urgente. Es importante en casos de prolapso de cordón en los que este sale por el introito, minimizar la manipulación del cordón fetal e intentar no exponer el cordón a un ambiente seco y frío que dificulte la perfusión debido a un vasoespasmo a través de una gasa mojada en la mano del obstetra.

2. Llenado de la vejiga materna. Se colocará un cateter Foley en la vejiga materna, y se introducirán de manera rápida 500-700 mm de salino. Esto provoca la elevación de la presentación fetal y disminuye la presión sobre el cordón. Es una medida especialmente útil en aquellas situaciones en las que no hay personal suficiente para atender la emergencia durante el traslado en una extracción fetal mediante cesárea y no se puede realizar de forma inmediata. No es necesario en un entorno hospitalario si ya se está elevando la presentación con el tacto vaginal y se va a realizar la extracción fetal inmediata.

Maniobras que modifican la posición de la madre para evitar la compresión(1,2)

1. Posición de Trendelemburg: Inclinación de la posición de la madre para poner la cabeza por debajo del nivel de la pelvis con el fin de desplazar la presentación hacia arriba.

2. Posición genupectoral: Con la paciente en decúbito prono con el tronco inclinado hacia adelante. La paciente se apoya en las rodillas flexionadas y los codos elevando la pelvis. La cabeza se apoya en los brazos cruzados.

3. Posición lateral con cabeza abajo (Sims extrema): En decúbito lateral izquierdo forzado con el abdomen apoyado en la camilla y una superficie que eleve la pelvis en relación a la cabeza.

PROLAPSO DE CORDÓN

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Extracción fetal

Lo más importante ante un prolapso de cordón es la extracción fetal en el menor tiempo posible. Aunque se recomienda que idealmente es preciso extraer el feto antes de 30 minutos desde la emergencia, existe una escasa correlación entre el pronóstico neonatal y el pH de cordón en fetos que se han extraído antes de los 30 minutos de la emergencia.(1,2,9,14)

Esto supone que el evento es extremadamente agudo y la compresión del cordón supone hipoxia fetal, reducción de la poscarga cardiaca y bradicardia fetal severa, por lo que son muy necesarias las medidas de resucitación intrauterina y aquellas destinadas al alivio de la compresión del cordón contra la pelvis ósea materna.(16)

En gestaciones menores de 34 semanas con rotura pretérmino y prematura de membranas, la rapidez en la extracción fetal es un valor menos importante en la predicción de la morbilidad perinatal porque la paciente no está con contracciones y por las diferentes propiedades del cordón en estas semanas.(17)

A pesar de que en la mayoría de las ocasiones esto significa la realización de una cesárea, el parto vaginal puede considerarse como una opción óptima en situaciones seleccionadas, siempre siguiendo los criterios de seguridad para la tocurgia.

En casos de presentación podálica es preciso seleccionar el caso, como por ejemplo en el parto de un segundo gemelo en podálica (gran extracción).

ANESTESIA EN EL PROLAPSO DE CORDÓN

La técnica anestésica elegida para la cesárea dependerá de cada caso, pero en circunstancias en las que se ha conseguido un alivio de la compresión del cordón con un feto monitorizado y en el que el registro cardiotocográfico lo permite (no bradicardia prolongada) se puede plantear una anestesia regional que se puede realizar en la posición de Sims y que presenta menos riesgo para la gestante que una anestesia general.(18)

PROLAPSO DE CORDÓN EN UN ENTORNO OBSTÉTRICO

Si nos encontramos en un entorno obstétrico hospitalario, lo más práctico es la elevación de la cabeza fetal con la paciente en Trendelemburg y su traslado a quirófano para la realización de una cesárea. Si tocamos la presentación en pacientes con apenas dilatación cervical, y lo que tocamoss a través del cérvix es el cordón en primer término, es muy útil poner a la paciente en posición genupectoral y aprovechar la sonda urinaria que ponemos para la cesárea para rellenar la vejiga. La vaciaremos (despinzando) justo antes de empezar la cesárea.


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PROLAPSO DE CORDÓN LEJOS DE UN ENTORNO NO OBSTÉTRICO

El prolapso de cordón en un entorno extrahospitalario aumenta 18 veces el riesgo de mortalidad perinatal.(19)

Si nos encontramos en un entorno no obstétrico en el que se espera que se tarde en poder realizar la extracción fetal, hay que trasladar a la paciente mientras seguimos combinando la elevación de la cabeza fetal con la posición de la madre. Estas medidas son las más importantes para el resultado perinatal siempre que la extracción se realice antes de 30 minutos.

Para personal no obstétrico lo más fácil es rellenar la vejiga, poner a la paciente en posición genupectoral mientras llega la ambulancia y en la misma adoptar la posición de decúbito lateral forzado con una almohada debajo de la pelvis para el traslado.

Es importante mantener el cordón húmedo y caliente, mejor dentro de la vagina, con una compresa húmeda (idealmente empapada en salino caliente) tapando el introito.

Si se produce una bradicardia fetal (no tomar el pulso en el cordón para comprobarlo) se administrará tocolisis y, si esta persiste, se intentará una reducción del cordón como medida desesperada.(1,2)

Antes de una cesárea es importante comprobar la vitalidad fetal.

MANEJO EXPECTANTE

Cuando se produce un prolapso de cordón en un feto muerto, previable o en casos de malformación fetal letal, es preciso evitar la extracción fetal inmediata.

En el caso de un prolapso de cordón en una gestación entre la semana 23 y la 26, es preciso individualizar el caso y el manejo expectante puede ser una opción para intentar conseguir mejores resultados perinatales. Es preciso tener en cuenta los recursos en neonatología de cada centro, pero en gestaciones mayores de 26 semanas parece mejor la extracción fetal inmediata y la transferencia ex útero.

No hay evidencia de que recolocar el cordón dentro del útero en estos casos mejore el pronóstico fetal. El cordón se introduce delicadamente en la vagina y se intentaría tener a la embarazada en la posición de Trendelemburg o Sims forzada con una almohada debajo de la cadera izquierda. Para evitar vasoespasmos del cordón y que se vuelva a salir, se introduce en la vagina una gasa empapada en salino caliente. Es preciso el control materno fetal y finalizar cuando se evidencie muerte fetal. En casos de prolongación de la gestación y manejo conservador del prolapso de cordón, es preciso vigilar los signos de corioamnionitis.(1,2)

PROLAPSO DE CORDÓN

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ENTRENAMIENTO

Existe suficiente evidencia de que el entrenamiento multiprofesional periódico basado en simulación reduce el intervalo entre el diagnóstico y la extracción fetal e incrementa el uso y eficacia de las maniobras de alivio de la compresión del cordón, lo que conlleva una mejora en los resultados perinatales.(20, 21)

CONCLUSIONES

• La iatrogenia es la causa principal de prolapso de cordón que pone en riesgo de manera aguda la vida del feto.

• El pronóstico fetal es bueno en la mayoría de los casos de prolapso de cordón en un entorno hospitalario, ya que hay acceso rápido a una extracción fetal, así como por las mejoras en la resucitación neonatal y los cuidados intensivos en los primeros días de vida.

• El factor que más determina el pronóstico fetal es el tiempo que trascurre entre el diagnóstico y la extracción fetal junto con las maniobras que alivian la compresión del cordón.


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13Capítulo

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PARTO DE NALGAS

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14Capítulo

PARTO DE NALGAS

INTRODUCCIÓN

La incidencia de la presentación de nalgas a término se sitúa alrededor del 3-4%. Puede ser consecuencia de anomalía uterina o fetal, o idiopática. La presentación de nalgas se asocia con un aumento de morbilidad y mortalidad perinatal, principalmente debido a prematuridad, malformaciones congénitas y sufrimiento o trauma fetal.(1)

A pesar de que la cesárea electiva aún constituye la primera opción en un feto en presentación podálica a término en la mayoría de nuestro país, el parto vaginal de nalgas continuará ocurriendo incluso en instituciones en donde no haya una política de cesárea electiva en estos fetos, en situaciones de parto precipitado, en un ambiente extrahospitalario, en casos de muerte fetal, o por deseo materno. Es por lo tanto esencial mantener el conocimiento y habilidades óptimas en el parto vaginal de nalgas para poder enfrentarse a esta situación.

El Term Breech Trial fue un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico publicado en el año 2000 por Hannah y colaboradores.(2) Incluyó 2.088 mujeres de 121 centros y planteaba la cuestión de cuál era el método más seguro de parto en mujeres con gestaciones únicas con fetos en presentación podálica a término. Los resultados demostraron que la mortalidad perinatal y morbilidad severa eran inferiores cuando se realizaba una cesárea electiva frente a un parto vaginal (1,6% vs. 5%). Sin embargo, este estudio presentó varias limitaciones. Por un lado, varios de los casos de mortalidad perinatal no se asociaban con el modo de parto. Únicamente se incluyeron resultados perinatales a corto plazo y morbilidad severa, sin incluir otros riesgos a largo plazo, como infertilidad secundaria, placenta previa/acreta, o rotura de la cicatriz uterina. Se incluyeron algunos embarazos gemelares y muertes fetales en nalgas. El manejo inapropiado del parto también pudo ser otro factor importante que aumentara la morbimortalidad (periodos de dilatación y expulsivo prolongados,

AutoresDra. Brik SpinelliDr. Martínez PérezDra. González-Garzón de Zumárraga

PARTO DE NALGAS

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uso de prostaglandinas u oxitocina, experiencia de los obstetras…). De tal manera, la mujer debe ser informada de que no hay evidencia de que en la presentación podálica la salud de los niños a largo plazo dependa de la vía del parto.

Existe una mayor controversia en relación a si una cesárea confiere las mismas ventajas en el caso de una gestación pretérmino en presentación podálica, o en el caso de un segundo gemelo en podálica. Actualmente la indicación de cesárea electiva en estos casos no estaría justificada.

DEFINICIÓN

Se define la presentación de nalgas cuando la parte que presenta son las nalgas o pies. Puede ser presentación de nalgas puras, completas o incompletas.

CRITERIOS ÓPTIMOS PARA VALORAR UN PARTO DE NALGAS (Tabla 1)

Cuando se considera un parto vaginal de nalgas, se debe realizar una ecografía para intentar establecer el tipo de nalgas, el grado de flexión de la cabeza fetal y el peso fetal estimado. Si se tratase de una presentación de nalgas incompletas (a término), la cabeza estuviese hiperextendida o si el peso fetal estimado superase los 4.000 g, entonces se debería recomendar a la paciente una cesárea electiva, explicándole los riesgos que podrían acontecer en el parto vaginal de nalgas. Por otro lado, la experiencia del operador en parto de nalgas es otro factor a tener en cuenta. En el caso de falta de experiencia clínica, la formación con videos o simulación puede tener un papel relevante.(3)

Ni la medición aislada del DBP, ni la paridad, ni la edad materna, son criterios excluyentes para un intento de parto por vía vaginal.(4)

Tabla 1. Criterios para el parto vaginal de nalgas a término

Peso fetal estimado <4.000 g

Flexión de la cabeza fetal

Nalgas puras o completas

Experiencia en parto vaginal de nalgas

Aproximadamente sólo un 30% de las pacientes cumplen estos criterios.


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14Capítulo

Resumen de las recomendaciones del RCOG (Royal College of Obstetrics and Gynaecology) en relación al modo de parto en la presentación de nalgas. Adaptación de la Guía Green-top No. 20b(5)

• La cesárea electiva reduce la morbilidad y mortalidad neonatales en la presentación de las nalgas a término.

• No existe evidencia científica de que la cesárea del primer o segundo feto (en presentación podálica) sea beneficiosa.

• No existe evidencia de que la cesárea para el pretérmino en presentación de nalgas sea beneficiosa.

• No existe evidencia de que la cesárea para una presentación de nalgas en periodo activo de parto sea beneficiosa.

• No existe evidencia que apoye la versión cefálica externa en el pretérmino en presentación en podálica.

• No existe evidencia del beneficio a largo plazo del resultado perinatal de una presentación de nalgas mediante cesárea electiva.

PARTO VAGINAL DE NALGAS

Tipos de parto vaginal de nalgas

• Parto vaginal de nalgas espontáneo: Principalmente ocurre en los pretérminos. En este tipo de parto no se produce ninguna manipulación fetal.

• Parto vaginal de nalgas asistido: Es el más común, y en él se permite el descenso fetal sin manipulación. Sin embargo, se pueden utilizar determinadas maniobras para ayudar el parto cuando se precisen.

• Gran extracción de nalgas: Principalmente se produce en el parto del segundo gemelo que no está en cefálica. Las maniobras incluyen agarrar y traccionar uno o los dos pies dentro de la cavidad uterina y descenderlos a través de la vagina, continuando posteriormente con las maniobras usadas en el parto vaginal de nalgas asistido. Utilizado en gestaciones únicas, se asocia con una mayor tasa de morbilidad debida al parto (25%) y de mortalidad (10%).

Manejo del parto vaginal de nalgas

Previo al ingreso, la paciente debe de haber recibido la información de riesgos y beneficios de este tipo de parto y de las opciones de analgesia. No existe evidencia para recomendar epidural de rutina en estas pacientes. Se le debe ofrecer todo el rango de opciones analgésicas durante el periodo de dilatación y parto. Se debe valorar la opción del bloqueo de nervios pudendos si la paciente no desea analgesia epidural. Se recomienda disponer de un documento de consentimiento informado de parto vaginal de nalgas. El hospital donde se desarrolle deberá tener facilidades para poder realizar una cesárea emergente en caso de necesidad.

PARTO DE NALGAS

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Preparación

Es recomendable realizar una ecografía al ingreso para comprobar la estática fetal y el tipo de presentación de nalgas. No se recomienda la inducción de un parto en presentación de nalgas.

En el ingreso, se debe informar al personal que se encargará de este caso y es preciso la presencia de obstetra experto, anestesista y personal de quirófano.

Se recomienda asegurar una vía intravenosa, y valorar realizar analítica de sangre para hemograma y pruebas cruzadas.

Debemos asegurarnos de que el paritorio y el equipo de reanimación neonatal están preparados. Debemos tener en cuenta que disponemos de caja de partos, fórceps, y perneras para posición de litotomía.

Monitorización fetal continua

Se recomienda monitorización fetal continua a todas las mujeres con presentación de nalgas durante el periodo de dilatación y expulsivo. Las decisiones y valoraciones durante el parto en pacientes con sospecha de sufrimiento fetal intraparto son críticas en el parto vaginal de nalgas. En el caso de que se precise, se puede colocar un electrodo de monitorización fetal en la nalga fetal. Sin embargo, no estaría recomendada la realización de un pH en un registro cardiotocográfico no satisfactorio o patológico.(5)

Proceso de dilatación

Si el parto se inicia de manera espontánea, se puede valorar el uso de oxitocina intravenosa. Sin embargo, no se recomienda la estimulación o inducción del parto mediante oxitocina. Para favorecer la progresión del parto en determinados casos, se puede realizar una amniotomía, siempre de manera cuidadosa. En determinadas ocasiones, la amniotomía puede ser necesaria para poder colocar un monitor interno. Si se produce una rotura espontánea de membranas, se recomienda explorar a la paciente para excluir un prolapso de cordón.

Para valorar la progresión de la dilatación en un parto de nalgas, podemos establecer que a los 6 cm de dilatación la nalga debe haber alcanzado el nivel de la espina ciática, y el suelo pélvico cuando está en dilatación completa.

Manejo del expulsivo

Podemos manejar el expulsivo de una manera pasiva, sin pujos, en los primeros 60-90 minutos, pero una vez que la gestante empieza con los pujos el parto debe producirse entre 30 y 60 minutos después del comienzo de los pujos. Si no hay un descenso de la nalga en este tiempo realizaremos una cesárea. El periodo expulsivo no debería exceder las 2 horas.


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14Capítulo

El parto de nalgas debe ser atendido por profesionales con la suficiente experiencia y aptitudes para asistir el parto. El manejo de este tipo de partos debe ser multidisciplinar incluyendo una matrona experta, un obstetra y un neonatólogo. Por otro lado, el anestesista debería de estar presente en el paritorio al mismo tiempo que se produce el parto y el quirófano debe estar disponible y accesible. No existe consenso sobre si los partos de nalgas deben realizarse en el paritorio o en el quirófano.

Se recomienda la posición de litotomía puesto que es de la que mayor experiencia se tiene. Sin embargo, se han descrito otras posiciones maternas. En el periodo expulsivo, y una vez que las nalgas asomen por el periné, se debe favorecer que la mujer comience con los pujos activos.

PARTO VAGINAL DE NALGAS: MANIOBRAS

La clave de éxito del parto de nalgas radica en la no tracción del tronco, y en el mínimo intervencionismo.

No existen datos recientes que comparen la seguridad y eficacia de las diferentes técnicas usadas en el parto vaginal de nalgas. Por lo tanto, los debates sobre si la técnica de Bracht o el fórceps son superiores a la técnica de Lovsett-Rojas-Mauriceau constituyen discusiones personales.(1)

Las maniobras en la asistencia al parto de nalgas empiezan cuando son visibles las escápulas del feto y el tronco en su mayor parte está fuera. Las maniobras ayudarán a la salida de los brazos (Lovsett-Rojas-Mauriceau), cabeza y brazos (Bracht) o sólo de la cabeza (Mauriceau-Smellie-Veit y Técnica de Burns-Marshall) en función de cómo se desarrolle el parto y de las preferencias del obstetra.

Parto asistido de nalgas (Lovsett-Rojas-Mauriceau)

- Litotomía dorsal.

- Pujos activos hasta que las nalgas estén en el introito. Realizar episiotomía cuando abombe el periné.

- Actitud expectante o “Hands-off”, con la única excepción de intervenir si las nalgas se rotan de posición sacroanterior para corregirlo. (Foto 1)

- Se permite la salida del cuerpo hasta la altura del ombligo. No está recomendado tirar del cordón puesto que se puede asociar a espasmo arterial y no es necesario.

Foto 1. En casos en los que la nalga sale rotada, se recomienda girarla hacia sacro anterior

PARTO DE NALGAS

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- Si está flexionado (nalgas puras), las piernas saldrán espontáneamente. Si está extendido (nalgas completas) se puede flexionar la cadera colocando 2 dedos en el hueco poplíteo. No se debe traccionar. Cuando se agarre al feto es importante apoyarse sólo en las partes y prominencias óseas (crestas ilíacas) para evitar el riesgo de daño interno.

- Si los brazos están f lexionados, saldrán espontáneamente. En caso contrario, se pueden enganchar desde el codo. Si no es suficiente, se pueden colocar 2 dedos sobre el hombro para permitir rotar el brazo hacia el tórax. Un ayudante debe de sujetar el resto del cuerpo fetal.

- Si los brazos están extendidos, o detrás de la cabeza fetal (brazos nucales), se debe utilizar la maniobra de Lovsett-Rojas, que consiste en colocar ambas manos sobre las nalgas, colocando los pulgares paralelos sobre ambos lados de la columna. Rotar con tracción hacia abajo 180º, con salida de un hombro, y rotar hacia el lado opuesto 180º con salida del otro hombro. (Foto 2a)

- Es importante sujetar al bebé y no dejarlo colgar, puesto que esto promueve la extensión de la cabeza fetal. Se debe permitir el descenso de la cabeza en la pelvis hasta ver la parte superior del cuello. (Foto 2b)

- La salida de la cabeza fetal se puede realizar mediante la maniobra de Mauriceau-Smellie-Viet (ver más adelante).

- Si fracasa esta maniobra se puede utilizar el fórceps de cabeza última.

Fotos 2a, 2b. Maniobra de Lovsett-Rojas

Parto de nalgas usando la técnica de Bracht

- Litotomía dorsal.

- Pujos activos hasta que las nalgas estén en el introito. Realizar episiotomía cuando abombe el periné.

- Actitud expectante o “Hands-off”, con la única excepción de intervenir si las nalgas se rotan de posición sacroanterior para corregirlo.

- Se permite la salida del cuerpo hasta la altura del ombligo. No está recomendado tirar del cordón puesto que se puede asociar a espasmo arterial y no es necesario.


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14Capítulo

- Sujetar al feto con los pulgares, apresando la cadera del bebé contra el estómago y el resto de las manos sobre el sacro y flancos. Mientras la mujer empuja, rotar y elevar al bebé sobre la sínfisis pubiana materna, manteniendo un movimiento hacia arriba pero sin tracción.

- A continuación se producirá la salida de las piernas, y después, mientras continúa la rotación hacia arriba, los brazos le seguirán.

- La mayoría de los que realizan esta técnica recomiendan también un ayudante que colabore haciendo una presión leve pero mantenida sobre el abdomen materno para empujar la cabeza hacia abajo.

- Si los brazos no salen, entonces se realizarán las maniobras para extracción de brazos previamente mencionadas.

- Para la salida de cabeza, se recomienda utilizar la técnica de Mauriceau-Smellie-Viet, o utilizar un fórceps de cabeza última de forma rutinaria (ver más adelante).

Encajamiento en la pelvis de la cabeza fetal

Si se intenta un parto espontáneo de la cabeza fetal es preciso sujetar al bebé hasta que se visualiza la parte superior del cuello, usando el peso del bebé para favorecer la flexión. Si no se produce el parto espontáneo de la cabeza, un ayudante debe ejercer presión suprapúbica para ayudar a flexionar la cabeza. Si queremos asistir la salida de la cabeza fetal después de la salida de los brazos y tronco e independientemente de la maniobra que vayamos a ejecutar es muy importante sujetar las piernas del bebé y que el tronco no esté a más de 45º por encima de la horizontal para evitar tracción de la columna cervical y daño en la médula espinal. (Foto 3)

Foto 3. Elevación feto máximo 45º

Maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit

Esta maniobra puede ser necesaria para facilitar la salida de la cabeza última (Foto 4). Cuando se usa esta maniobra, el cuerpo fetal debe ser sujetado sobre la superficie flexora del antebrazo del que realiza el parto. Se colocan 2 dedos a ambos lados de la nariz, en ambas mejillas fetales (fíjense que el tercer dedo ya no se coloca en la boca fetal puesto que se ha Foto 4. Maniobra de Mauriceau

PARTO DE NALGAS

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reportado daño fetal). Con la otra mano, se debe aplicar sobre el occipucio con el tercer dedo y colocar los otros simultáneamente sobre los hombros fetales para favorecer la flexión (manteniendo la barbilla sobre el tórax). Hay que evitar meter los dedos en la boca del feto y apoyarse en ellos durante la flexión para evitar lesiones en la articulación temporomandibular fetal.

Técnica de Burns-Marshall

Otra manera de ayudar al alumbramiento de la cabeza es elevar el cuerpo verticalmente y tener un ayudante que sujete los pies del bebé (Técnica de Burns-Marshall). A veces esto promueve la salida espontánea de la cabeza del bebé. Es preciso proteger la vulva de la paciente con una mano del operador para evitar la salida brusca de la cabeza fetal con los pujos maternos.

Fórceps de cabeza última de rutina

Alternativamente, el alumbramiento de la cabeza última puede ser realizado mediante un fórceps. Un ayudante deberá sujetar al bebé y el fórceps se debe aplicar por debajo del cuerpo fetal. El eje de tracción debe intentar flexionar la cabeza. Existe controversia sobre qué tipo de fórceps debe utilizarse para este procedimiento y todos los siguientes. Se pueden utilizar: Kielland, Rhodes, Piper y Wrigleys.

No existe evidencia para indicar cuál de las maniobras previamente descritas es de elección, y la experiencia previa del profesional es un factor importante a la hora de elegir qué método utilizar. Sin embargo, es importante recordar los riesgos de la técnica Burns-Marshall inapropiada, que puede conllevar a la hiperextensión del cuello fetal.

Técnica de fórceps en cabeza última

Un ayudante sujeta los pies fetales con una toalla para evitar que resbalen y se tira suavemente de ellos para colocar el cuerpo fetal recto respecto a la horizontal y liberar peso de su cuello. A continuación se elevan los pies hasta un máximo de 45º.

El obstetra, de rodillas enfrente de la pelvis de la paciente, comprueba la situación de la boca del feto respecto a la línea media. Indica al ayudante que mueva el cuerpo del feto ligeramente a la derecha e introduce la rama izquierda desde debajo del muslo materno. Sujeta la rama con la mano izquierda (si es diestro) casi en ángulo recto respecto a la paciente; utilizando dos dedos de su mano derecha guía la rama en la vagina de la paciente y la dirige en un ángulo de 45º debajo del plano horizontal hacia la oreja del feto. Con la mano izquierda progresa la rama del fórceps en la pelvis mientras la mano derecha protege la vagina y guía el fórceps sobre la cabeza fetal. La rama derecha del fórceps se coloca siguiendo los mismo pasos en el otro lado.

Se articula el fórceps en la línea media y con el cuerpo del feto casi sobre los mangos del fórceps. Se realiza una suave tracción y elevación del fórceps y se libera la cabeza fetal.


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14Capítulo

COMPLICACIONES Y SOLUCIONES POTENCIALES

Dificultad del alumbramiento de la cabeza última

El atrapamiento de la cabeza fetal una vez han salido los brazos en el parto de nalgas puede obedecer a varias causas que requieren diferentes procedimientos, pero es una situación de extrema urgencia.

En partos de nalgas en gestaciones a término puede ocurrir si la paciente comienza los pujos antes de haber alcanzado la dilatación completa. En estos casos no ha dado tiempo a la modelación de la cabeza fetal en el canal blando del parto.

El manejo de estos casos viene determinado por la experiencia y entrenamiento del obstetra, y las bases de su resolución vienen determinadas por la consecución de una secuencia de maniobras “heroicas”.

1. Sujetar el cuerpo de feto para evitar tracción sobre el cuello. No debe quedar colgando.

2. Intentar de nuevo la aplicación del fórceps en cualquier tipo de posición y articulación posible.

3. Tras los métodos descritos y el intento de fórceps se podría considerar la posición de McRoberts y la administración de tocólisis (Ritrodine iv o nitroglicerina 50 a 200 mcg iv) si no se han valorado previamente.

4. Si esto fallase y no se consigue alumbramiento de cabeza, se debe considerar la sinfisiotomía. Esta maniobra requiere de entrenamiento previo.

5. Maniobra de Zavanelli y cesárea. Se han descrito partos con éxito tras una cesárea urgente cuando los intentos del parto de la cabeza última han fracasado. Se ha descrito el uso de una ventosa en la cesárea para ayudar a ascender al feto.(6)

Técnica de la sinfisiotomía

La piel y tejido subcutáneo del pubis a nivel de la sínfisis se infiltran con anestésico local si no se dispone de otro tipo de analgesia. Se inserta en la uretra una sonda rígida de vaciado vesical. Un ayudante introduce dos dedos en la vagina, sujeta este catéter entre ellos y se desplaza la uretra a la izquierda. Dos ayudantes sujetan las piernas de la madre y las separan un máximo de 90º.

Con ayuda de un bisturí se incide la piel, subcutáneo y se cortan las fibras anteriores de la sínfisis. La simple incisión de las fibras separa lo suficiente la sínfisis como para permitir la salida de la cabeza.

PARTO DE NALGAS

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Atrapamiento de cabeza en un parto pretérmino de nalgas

La principal causa de atrapamiento de la cabeza en los pretérminos es el descenso del cuerpo fetal a través de un cuello que no está en dilatación completa. En esta situación, se puede incidir sobre el cuello. Se deben realizar las incisiones de Dührssen a las 10 y 2 horarias, para evitar los paquetes neurovasculares que corren lateralmente al cuello. Se debe tener cuidado puesto que puede producirse una extensión hacia el segmento inferior uterino.

Brazos nucales

Se produce cuando uno o ambos brazos están extendidos y atrapados detrás de la cabeza fetal. Complican hasta el 5% de los partos de nalgas (Foto 5), y puede estar causado por una tracción temprana sobre las nalgas. Está asociado con una alta morbilidad (25% riesgo de trauma, por ejemplo daño del plexo braquial) y se debe evitar por lo tanto traccionar de manera precoz sobre las nalgas.

Se puede resolver esta complicación utilizando la maniobra de Lovsett y colocando el dedo sobre el brazo fetal hacia la fosa antecubital, aplicando presión y flexionando el brazo para el parto.

Prolapso de cordón

Es más común en las nalgas incompletas y completas que en las nalgas puras, sobre todo en las incompletas (10-25%). El factor más importante es la prevención. Se debe realizar amniotomía con precaución y con una parte fetal en la pelvis. El manejo del prolapso de cordón se muestra en el capítulo correspondiente.

Riesgos fetales asociados con el parto vaginal de nalgas

En la tabla 2 se enumeran los riesgos asociados con el parto vaginal de nalgas. El grupo de mayor riesgo lo constituyen las presentaciones de nalgas no diagnosticadas identificadas de parto.

Foto 5. Brazos nucales


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14Capítulo

Tabla 2. Riesgos fetales asociados con el parto vaginal de nalgas.(9,10)

Muerte intraparto

Hemorragia intracraneal

Encefalopatía hipóxico-isquémica

Lesión del plexo braquial

Rotura de bazo, riñón o hígado

Dislocación del cuello, hombro o cadera

Fractura de clavícula, húmero o fémur

Prolapso de cordón

Diástasis occipital y daño cerebelar

PUNTOS CLAVE EN EL PARTO VAGINAL DE NALGAS(8)

• Se recomienda realizar episiotomía para facilitar el parto.

• Es recomendable el parto espontáneo de miembros inferiores y tronco, pero si es preciso está permitido agarrar las piernas aplicando la presión sobre el hueco poplíteo.

• Se recomienda, cuando se sujete al feto, ejercer la presión en las prominencias óseas de las crestas ilíacas para reducir el riesgo de daño interno de tejidos blandos.

• Se recomienda que las nalgas permanezcan en sacroanterior. A veces se precisa de una rotación controlada si el tronco parece querer rotar hacia una posición sacroposterior (Foto 1), pero sólo se debe sujetar al bebé sobre las prominencias óseas.

• Se debe evitar tocar el cordón umbilical porque aumenta el vasoespasmo.

• Se recomienda favorecer el parto espontáneo hasta que las escápulas sean visibles.

• Traccionar el tronco puede favorecer los brazos nucales y debe evitarse.

• En el caso de que los brazos no salgan espontáneamente, está permitido utilizar la maniobra de Lovsett-Rojas que se muestra en las figuras 2a y 2b.

PARTO DE NALGAS

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BIBLIOGRAFÍA

1. MOET Manual. ALSG. 2nd Edition. Breech delivery and external cephalic version. RCOG Press 2009. ISBN 9781904752219.

2. Hahhan ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet. 2000;356:1375-83.

3. Mukhopadhyay S, Arulkumaran S. Breech delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002;16(1):31.

4. Protocolo de la SEGO de parto vaginal de nalgas. 2011.

5. Maternal and Child Health Research Consortium. Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy: 7th Annual Report, 1 January-31-December 1998. London: Maternal and Child health Research Consortium; 2000.

6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of breech presentation. Green-top-Guideline No 20b. London: RCOG; 2006.

7. Robertson PA, Foran CM, Croughan-Minihan MS, et al. Head entrapment and neonatal outcome by mode of delivery in breech deliveries from 28 to 36 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:1742-7.

8. PROMT Course Manual 2nd Edition. 2012. ISBN: 9781906985639.

9. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:1002.

10. Su M, McLeod L, Ross S, et al. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:740.


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distocia de hombros

INTRODUCCIÓN

No existe una clara definición de distocia de hombros (DH). La definición es muy subjetiva ya que asumimos que una DH ocurre una vez ha salido la cabeza y sólo si aplicando la fuerza habitual para desprender los hombros, estos no salen.(1)

También es muy subjetivo determinar el tiempo entre la salida de la cabeza y los hombros, por lo que nuestro grupo sigue la definición del manual PROMPT.(2)

La distocia de hombros es una complicación obstétrica que aparece cuando se requieren maniobras adicionales (tales como McRoberts y/o presión suprapúbica) para completar el nacimiento de un bebé, que tras una tracción normal es insuficiente para la liberación de los hombros durante un parto vaginal.

Incidencia

Hay una variación muy importante de los casos registrados de distocia de hombros ya que no existe una definición común. Los estudios que incluyen el mayor número de partos vaginales registran una incidencia de entre el 0,58% y el 0,7%.(2)

AutoresDr. Martínez PérezDoña R. Salvador López Dr. Cueto Hernández

DISTOCIA DE HOMBROS

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Fisiopatología

La distocia de hombros es un problema óseo y ocurre cuando el hombro anterior fetal se impacta detrás de la sínfisis del pubis tras el nacimiento de la cabeza, impidiendo el nacimiento del cuerpo. Es mucho menos frecuente que el hombro posterior impacte sobre el promontorio sacro materno.

FACTORES DE RIESGO DE LA DISTOCIA DE HOMBROS

Existen una serie de características antenatales e intraparto que se han visto asociadas a la distocia de hombros, pero incluso la combinación de estos factores de riesgo no es muy predictiva.

Los factores de riesgo convencionales solo pueden predecir un 16% de los casos de distocia de hombros que concluyen con morbilidad perinatal. (Tabla 1)

La tasa de distocia de hombros en mujeres que han tenido una distocia de hombros previa se ha registrado como 10 veces superior con respecto a la población general. Sin embargo, este dato puede estar infravalorado, porque la tasa de cesáreas es más alta tras una distocia de hombros severa.

Tabla 1. Factores de riesgo en una distocia de hombros.

Antenatal Intraparto

Distocia de hombros previaMacrosomíaDiabetes mellitus maternaObesidad materna

Fase de dilatación prolongadaFase de expulsión prolongadaInducción de partoParto instrumental

Distocia de hombros previa

Uno de los factores de riesgo que pueden ser más predictivos es la existencia de un antecedente de distocia de hombros previa, sobre todo si el siguiente parto presenta otros factores de riesgo como macrosomía OR 4,4; 95% (3,0-6,3), diabetes gestacional OR 1,9; 95% (1,2-3,2), obesidad materna OR 1,8; 95% (1,3-2,6) o etnia hispana OR 1,9; 95% (1,2-2,9).(3)

Macrosomía

Los fetos macrosómicos tienen mayor riesgo de sufrir una distocia de hombros. Uno de los factores que más influyen en la posibilidad de distocia de hombros es el peso fetal. En un estudio el 5,2% de los fetos de madres no diabéticas que pesaron entre 4.000 y 4.250 g sufrieron una distocia de hombros, frente a un 21,5% de los que pesaron entre 4.750 y 5.000 g. Sin embargo, entre un 40 y un 60% de las distocias de hombros ocurren en fetos que pesaron menos de 4.000 g.(4)


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15Capítulo

Además, la detección de la macrosomía muchas veces es difícil, ya que la ecografía del tercer trimestre tiene un margen de error de hasta un 10% y detecta únicamente un 60% de los casos de fetos por encima de 4.500 g.(5)

Diabetes Mellitus

La diabetes materna incrementa el riesgo de la distocia de hombros. Los niños nacidos de una madre diabética tienen entre dos y cuatro veces más riesgo de padecer una distocia de hombros comparado con bebés del mismo peso de madres no diabéticas. Esto se puede atribuir a la forma del cuerpo diferente de los bebés de madres diabéticas.(6,7)

Partos instrumentales

Existe un ratio mayor de distocia de hombros en partos instrumentales que en partos eutócicos. La distocia de hombros se asocia sobre todo a los partos instrumentales de fetos macrosómicos.(8)

Obesidad

Mujeres no diabéticas con índice de masa corporal (IMC) elevado tienen mayor riesgo de sufrir una distocia de hombros que mujeres con un IMC normal. Sin embargo, las mujeres obesas o con mayores incrementos ponderales durante el embarazo tienden a tener bebes más grandes y la asociación entre obesidad materna y distocia de hombros es probablemente atribuible a la macrosomía fetal más que a la obesidad materna.(9)

Puntos clave

• La mayoría de las distocias de hombros ocurren en mujeres sin factores de riesgo

• La distocia de hombros es un hecho impredecible y no prevenible

• Los profesionales deben conocer los factores de riesgo pero ser conscientes de que una distocia de hombros puede ocurrir en cualquier nacimiento

PREVENCIÓN

La limitación de los factores de riesgo es una de las mejores estrategias para la reducción de la distocia de hombros.

Una de las estrategias que recientemente se han propuesto es la inducción electiva de pacientes que presentan fetos grandes en las ecografías de la semana 36. En un trabajo multicéntrico internacional se evidencia una reducción en las distocias de hombros en pacientes con fetos con un peso fetal estimado por encima del 95 percentil a las que se induce el parto entre las semanas 37 y 38+6.(10)

DISTOCIA DE HOMBROS

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La distocia de hombros solo puede prevenirse con la cesárea. Sin embargo, incluso con la sospecha de macrosomía fetal, la cesárea electiva no está recomendada como método para reducir la morbilidad derivada de un caso de distocia de hombros.

Las cesáreas electivas están indicadas en casos de mujeres diabéticas y sospecha de macrosomía (>4,5 kg) o cuando el peso estimado de un feto esté por encima de los 5 kg en mujeres no diabéticas. Esto es porque existe un riesgo más alto de distocia de hombros y daño en plexo braquial en este subgrupo.(11)

MANEJO DE LA DISTOCIA DE HOMBROS

Existen numerosas maniobras que se pueden utilizar para resolver una distocia de hombros. El algoritmo presentado por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) aparece en el capítulo de listas de comprobación.

No existe evidencia de que una intervención sea superior a otra, pero el algoritmo comienza con las maniobras más efectivas y avanza hacia maniobras que son más invasivas. Las variaciones de la secuencia pueden ser apropiadas.(12)

Los resultados sobre la morbilidad perinatal que el grupo de T. Draycott ha conseguido a través del programa multiprofesional de entrenamiento nos parecen lo suficientemente contundentes como para que de una manera pragmática sigamos su secuencia de actuación.(13)

1. Reconocimiento de la distocia de hombros.

• Puede ser difícil cuando salen la cabeza y la barbilla

• Cuando la cabeza sale, queda muy pegada a la vulva

• La barbilla se retrae y deprime el periné - Signo de Tortuga

• El hombro anterior no se libera con el pujo materno o con la tracción axial de rutina

2. Pedir ayuda.

• Dar la voz de alarma

• Llamar a:

- Personal de apoyo (otra matrona, auxiliar)

- El obstetra más experimentado disponible

- El neonatólogo – se olvida frecuentemente

3. Alertar claramente del problema. Distocia de hombros. Iniciar idealmente el registro del caso.

4. Anotar la hora de la salida de la cabeza. Iniciar el reloj de la cuna de reanimación o marcar el RCTG.


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5. Pedir a la madre que deje de empujar. El pujo debe ser evitado ya que puede incrementar la impactación y en consecuencia el riesgo de daño neurológico y trauma fetal, además de no resolver la distocia.

6. Maniobra de McRoberts.

La maniobra de McRoberts ha documentado una tasa de éxito de entre un 40 y un 60%. Tiene además muy pocas complicaciones, es una de las maniobras menos invasivas. Por lo tanto, si es posible, debe ser de primera elección.(14)

Tumbar a la madre decúbito supino y retirar todas las almohadas de su espalda. Traer a la madre al final de la cama o retirar el final de la cama para tener un acceso vaginal sencillo. Con un asistente a cada lado, hiperflexionar las piernas de la madre contra su abdomen, acercando sus rodillas a las orejas. Si la mujer se encuentra en posición de litotomía, las piernas deben retirarse de las barras para conseguir la posición. (Foto 1)

La posición de McRoberts cambia la orientación de la pelvis incrementando ligeramente el diámetro anteroposterior de la arcada pubiana, rotando la pelvis materna hacia arr iba y alineando el sacro con la espina lumbar.

7. Tracción axial.

La presión ejercida sobre la cabeza debe ser la misma que para un parto normal y en dirección axial. Una vez colocada la mujer en McRoberts, la presión debe ser ejercida sobre la cabeza fetal para asegurar que los hombros se liberan. (Foto 2)

Si el hombro anterior no se libera con McRoberts, deberá proceder a la siguiente maniobra. No cont inúe aplicando tracción sobre la cabeza del bebe.

La maniobra de McRoberts antes del nacimiento como uso profiláctico no es recomendable y es inefectiva.(15)

Foto 2 Tracción axial.

Foto 1 Maniobra de McRoberts.

DISTOCIA DE HOMBROS

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Recuerda: la distocia de hombros es un problema óseo, donde el bebé está enganchado en la pelvis materna. Si no se soluciona con McRoberts, se necesita otra maniobra (no tracción) para liberar el hombro y finalizar el expulsivo. Nunca realizar presión fúndica.

Presión suprapúbica

La presión suprapúbica tiene como objetivo reducir el diámetro biacromial (hombro a hombro) y rotar el hombro anterior al diámetro oblicuo de la pelvis. El hombro anterior es liberado para pasar a través de la sínfisis del pubis con la ayuda de la tracción axial.(2)

Un asistente debe realizar presión suprapúbica en el lado del dorso fetal (si se conoce). La presión se ejerce hacia abajo y de forma lateral justo por encima de la sínfisis del pubis, para empujar la parte posterior del hombro anterior hacia el pecho fetal. Si no estamos seguros de dónde está el dorso fetal, la presión debe ser ejercida desde donde pensemos que está el dorso, y si no se resuelve lo intentaremos del otro lado. (Foto 3)

Aplicamos la presión primero de manera continua durante 30 segundos y después de forma intermitente (como deprimimos el esternón en la reanimación cardiopulmonar). Esta son unas instrucciones fruto de la experiencia porque no está demostrado que la presión constante sea mejor que la intermitente, tampoco que deba ser aplicada por 30 segundos para ser efectiva.(2)

Mientras aplicamos la presión suprapúbica, la tracción de la cabeza ejercida por el miembro que lidera la emergencia debe ser la normal para comprobar si la maniobra es efectiva. Si el hombro anterior no se libera con la presión suprapúbica, debemos pasar a la siguiente maniobra.

Evaluar por la necesidad de una episiotomía

La episiotomía no nos soluciona la distocia de hombros, pero algunas veces es necesario tener más espacio para realizar maniobras internas (liberar el hombro posterior o la rotación interna de los hombros). Frecuentemente, ya el periné está desgarrado o tenemos una episiotomía realizada con anterioridad y, realizando las técnicas de forma adecuada, casi siempre, tenemos suficiente espacio para conseguir acceso interno.(16)

Foto 3 Presión suprapúbica dirigida.


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Maniobras internas

Existen dos tipos de maniobras internas que pueden ser realizadas si la de McRoberts y la presión suprapúbica no resultan efectivas: maniobras de rotación interna y liberación del hombro posterior.

No existe una gran evidencia como para determinar qué maniobra es más efectiva o cuál debe realizarse primero, pero para realizar las maniobras internas el asistente debe introducir toda la mano en la excavación pelviana, lo cual precisa entrenamiento específico.

En caso de que una maniobra no funcione, es preciso pasar a la otra y en caso de que no funcione repetirlas.

Es importante que cada ginecólogo elija la maniobra de rotación en la que tenga más confianza, pero a efectos docentes es preciso entrenarse y elegir por qué hombro empezar. La liberación del hombro posterior parece que reduce de manera más eficaz el diámetro biacromial. En un estudio retrospectivo se demostró que la liberación del hombro posterior se asoció a una tasa mayor de resolución y parto en relación con otras maniobras (84,4% vs 24,3%-72% p<0,005-p<0,01) sin aumentar complicaciones neonatales (8,4%vs 6,1%-14%; p=0,23, p= 0,07).(17)

Este estudio apoya los trabajos biomecánicos que favorecen que el primer hombro que se intente liberar sea el posterior.(18, 19)

Conseguir acceso vaginal interno

La distocia de hombros ocurre por un problema en la entrada de la pelvis, que el hombro anterior queda atrapado sobre la sínfisis del pubis. La tendencia es intentar un acceso por la parte anterior para realizar las maniobras. Sin embargo, existe muy poco espacio para acceder por debajo de la arcada pubiana y la maniobra puede ser muy dificultosa.

La parte más espaciosa de la pelvis es la excavación, por lo tanto, el acceso vaginal posterior es el más sencillo. Para la realización de las maniobras internas se debe introducir toda la mano en la excavación, con la cara palmar hacia arriba, como si nos estuviésemos poniendo una pulsera muy apretada. (Foto 4)

Qué mano utilizar en el abordaje posterior.

Se recomienda que el ginecólogo use la mano con la que va a intentar las maniobras internas en función de hacia dónde mira el dorso fetal.

Foto 4 Posición de los dedos para conseguir acceso posterior.

DISTOCIA DE HOMBROS

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Si el dorso fetal mira a la izquierda (la cara fetal mira al muslo derecho materno) será más fácil usar la mano izquierda para poder tener más recorrido en el giro de nuestra muñeca a la hora de llegar al brazo posterior y pasarlo por delante de la cara fetal. Si el feto tiene el dorso hacia la derecha usaremos la mano derecha.(20) (Fotos 5 y 6)

Liberación del hombro posterior

Si liberamos el hombro posterior reducimos el diámetro biacromial fetal y normalmente nos da suficiente espacio para resolver la distocia.

Frecuentemente, los fetos están con sus brazos flexionados sobre el pecho y así, cuando se introduce la mano en la vagina, se pueden tocar la mano y el antebrazo del brazo posterior. En ese caso, se debe agarrar al feto por la muñeca (con los dedos índice, anular y el pulgar) y cuidadosamente liberar el hombro posterior pasando el brazo sobre el tórax fetal. De ahí la importancia de introducir la mano correcta. Una vez que el hombro posterior

está liberado, se aplica una ligera tracción y, si la distocia se ha resuelto, el feto debe salir fácilmente.(2) (Fotos 5 y 6)

Si a pesar de la liberación del hombro posterior la distocia de hombros no se resuelve, se toman la cabeza y el brazo posterior del feto y se rota 180º. El hombro posterior pasará a ser el hombro anterior y estará por debajo de la sínfisis del pubis, resolviéndose la distocia.(2) (Foto 7)

Si el feto está con el brazo estirado a lo largo de su cuerpo, es más complicada la liberación. Para la liberación del brazo

posterior es necesario agarrar la muñeca del feto. Si no se consigue agarrar la muñeca no se debe tirar de la parte superior del brazo porque es muy probable una fractura del húmero. Aplicando fuerza sobre la fosa antecubital fetal se puede conseguir la flexión del brazo y su extracción.

Fotos 5 y 6 Extracción del hombro posterior. Dorso izquierda. Introducción de mano izquierda para que nuestro pulgar quede arriba y podamos agarrar mejor la mano del feto.

Foto 7 Rotación del hombro posterior.


95

15Capítulo

Recuerda: la presión suprapúbica no debe realizarse mientras el asistente intenta el acceso vaginal interno y realiza las maniobras.

Maniobras de Rotación Interna

Se basan en la fuerza que los dedos del ginecólogo ejercen directamente sobre la parte dorsal o ventral de uno de los hombros.

El objetivo de las maniobras internas es:

• Mover los hombros fetales (diámetro biacromial) del diámetro anteroposterior pélvico al diámetro oblicuo (más grande).

• Usar la anatomía de la pelvis materna: como los hombros fetales van rotando en la pelvis materna, el hombro fetal desciende a través de la pelvis debido a su forma.

Las maniobras internas fueron originariamente descritas por Woods y Rubin pero es mejor referirse a ellas con el hombro sobre el que se presiona.

Presión sobre el hombro más accesible

La presión ejercida sobre la parte posterior del hombro más accesible (generalmente el posterior) tiene la ventaja añadida de que reduce el diámetro biacromial mediante la aducción de los hombros. La rotación debe mover los hombros a un diámetro más ancho resolviendo la distocia de hombros y sacando al feto con una tracción controlada. Si no se produce la liberación, se continuará ejerciendo presión para conseguir la rotación de 180º.

Si la presión ejercida sobre el hombro posterior no es satisfactoria, ejerza presión sobre la parte dorsal del hombro anterior (Rubin II clásica). Esto es más complicado, porque es difícil alcanzar el hombro anterior. Desde la excavación pelviana entrando por un lateral, siga la espalda fetal hasta el hombro anterior. Ejerza fuerza sobre la parte posterior del hombro anterior para aducir y rotar los hombros en el diámetro oblicuo materno.

Maniobra del tornillo o de Wood

La rotación puede ser más fácilmente conseguida mediante la presión a la vez y en sentido contrario sobre ambos hombros.

Paso 1: Se introducen dos dedos en la excavación pelviana buscando la cara anterior del hombro posterior usando la mano del lado hacia donde mira el dorso fetal.

Paso 2: A la vez se presiona con la otra mano la superficie posterior del hombro anterior para favorecer la rotación (Rubin II).

Paso 3: Se intenta la rotación.

DISTOCIA DE HOMBROS

96

Mientras se intenta rotar el hombro anterior desde dentro de la pelvis, un ayudante puede realizar presión suprapúbica en la misma dirección para colaborar en la rotación.

Qué mano utilizar en la liberación mediante rotación interna

En caso de querer abordar la liberación mediante rotación interna hay que pensar qué maniobra queremos utilizar.

Si abordamos la parte posterior del hombro anterior debemos usar la mano contraria al dorso fetal porque de esa manera podemos empujar el hombro para que gire. Si el feto tiene el dorso hacia la izquierda materna usaremos la mano derecha y viceversa.

Si utilizamos la maniobra del tornillo de Wood + Rubin II usaremos las dos manos.

La parte anterior del hombro posterior con la mano del lado del dorso fetal y la parte posterior del hombro anterior con la contraria.

Si realizamos la maniobra sobre la cara posterior del hombro posterior (Wood reversa), debemos utilizar la mano contraria del lado hacia donde mira el dorso fetal.(21, 22)

Posición de All-fours

La posición de All-fours (“cuatro patas”) se ha descrito con una tasa de éxito de un 83% en un número pequeño de casos. Las circunstancias individuales de cada caso guiarán al asistente del parto si debe realizar esta maniobra antes de intentar la liberación del hombro posterior o la rotación interna. Para una mujer con movilidad, sin anestesia epidural y sólo una matrona atendiendo el parto es, probablemente, la maniobra de elección. Para una mujer con una movilidad reducida, con analgesia epidural, las maniobras internas son más recomendadas.

Al girar a la mujer sobre sus manos y sus rodillas, su peso cae sobre los cuatro miembros. Un simple cambio de posición puede liberar el hombro anterior y con el pujo de la mujer y la tracción del feto la distocia se resuelve. Si la distocia continúa, esta posición facilita el acceso al hombro posterior para la realización de las maniobras internas.(2)

Recuerda: cuando una mujer está en All-fours, la excavación pélvica y el hombro posterior estarán arriba.

Maniobras de segunda línea

Si las maniobras anteriores no consiguen desimpactar los hombros del feto entramos en un territorio muy difícil en el que cualquier maniobra está sujeta a complicaciones graves en el feto y la madre. Es fundamental que un obstetra experto las intente con la analgesia suficiente en un entorno quirúrgico.

Sin duda los mejores resultados se han publicado con la maniobra de Zavanelli.


97

15Capítulo

Maniobra de Zavanelli

La reposición de la cabeza fetal a la vagina y la extracción fetal mediante cesárea es una maniobra que se considera como el penúltimo recurso antes de indicar una sinfisiotomía que prácticamente se reserva para fetos muertos.

La paciente debe estar anestesiada y el útero debe estar lo más relajado posible, para lo cual es preciso el uso de fármacos con efecto tocolítico (nitroglicerina, anestésicos halogenados, ritrodina). Ver dosis en capítulo de Urgencias de la Tocurgia.

Paso 1: Una vez conseguida la anestesia se procede a la rotación de la cabeza fetal hasta quedar en occipito-púbica.

Paso 2: Se flexiona la cabeza presionando la mandíbula hacia arriba y con otra mano el occipucio hacia abajo.

Paso 3: Se empuja la cabeza hacia arriba.

Con esta maniobra suele ser suficiente para que el equipo que realiza la cesárea pueda desimpactar la cabeza y proceder a la extracción fetal. Es una maniobra eficaz pero asociada a una considerable morbilidad asociada más a la prolongada hipoxia que a la técnica utilizada.(21, 22) (Foto 8)

Cleidotomía

El intento intencionado de la rotura de la clavícula fetal es muy difícil de conseguir en una cabeza impactada y es un recurso a utilizar en primer lugar en un feto muerto. No es una maniobra que se deba utilizar en un feto vivo.(24)

Sinfisiotomía

No existe un sitio realmente para la sinfisiotomía en la obstetricia en un país desarrollado. Seguramente recurrir a una cesárea independientemente de si el feto está vivo o no es mejor que recurrir a esta cirugía que provoca un alto riesgo de dolores pélvicos y alteraciones en la marcha. En países con menos recursos, cuando no se puede realizar una cesárea podemos pensar en esta técnica quirúrgica que se realiza bajo anestesia incluso local. La paciente se coloca en decúbito supino liberando las piernas de la posición de litotomía y un par de ayudantes sujetan las piernas para evitar la abducción inesperada. Se sonda a la paciente (mejor con una sonda metálica). Una vez sondada la uretra y con dos dedos en la vagina se coge la sonda entre ambos, se desplaza la uretra hacia un lado y se procede a realizar una incisión sobre la línea media seccionando los ligamentos pélvicos y consiguiendo hasta 2 cm de aumento en el diámetro de la pelvis.

Foto 8 Maniobra Zavanelli, paso 3.

DISTOCIA DE HOMBROS

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DESPUÉS DE LA DISTOCIA

Tras una emergencia obstétrica tan crítica como la distocia de hombros es momento de seguir una serie de pasos obligados para completar el cuidado de la paciente. La reglar de las 3 Es.(20)

Explorar

Es preciso reevaluar el canal blando del parto para detectar desgarros que son más frecuentes por las maniobras realizadas.

Explicar

La comunicación con la paciente y sus familiares es un punto fundamental, ya que generalmente no son capaces de entender la premura de las actuaciones, la gravedad del cuadro, la imposibilidad de su detección precoz y la naturaleza de las lesiones del recién nacido si las tuviese.

Escribir

Sin duda nos ayudará mucho si durante la emergencia se ha seguido un formulario de actuación en el que habremos consignado la hora de la emergencia, las llamadas, los asistentes, sus maniobras y su secuencia. Fundamental consignar hacia dónde miraba la cara fetal, porque a la hora de valorar la parálisis braquial es preciso determinar cuál era el brazo anterior y posterior sobre el que se actuó, ya que algunas parálisis braquiales ocurren en miembros sobre los que no se ha actuado y son debidas a la propia compresión, estiramiento y salida del hombro una vez liberado. (Apéndice 2)


99

15Capítulo

BIBLIOGRAFÍA

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101

16Capítulo

INTRODUCCIÓN

El parto prematuro está considerado como el principal problema de la obstetricia moderna, ya que es responsable de más del 50% de la mortalidad neonatal, de una gran proporción de morbilidad infantil tanto a corto como a largo plazo, y la causa de unos gastos económicos astronómicos.

A pesar de los avances médicos y de la mejora del cuidado obstétrico, la tasa de prematuridad no ha disminuido en los últimos 40 años e incluso sigue aumentando en los países desarrollados, probablemente en relación con las técnicas de reproducción asistida. La tasa actual de parto pretérmino se sitúa alrededor de un 12% en EEUU y de un 9% en Europa.(1)

Definición y clasificación

Se considera prematuro un nacido vivo antes de que se hayan cumplido 37 semanas de gestación. Los niños prematuros se dividen en subcategorías en función de la edad gestacional:(1)

• Prematuros extremos (<28 semanas)

• Muy prematuros (28 a <32 semanas)

• Prematuros moderados a tardíos (32 a <37 semanas)

Se define la amenaza de parto pretérmino (APP) como la presencia de contracciones regulares, entre las 22 y 37 semanas gestacionales, asociadas al menos a una de las siguientes circunstancias: modificación progresiva del cuello uterino o dilatación igual o superior a 2 cm.(2)

AutoresDra. Cruz MelguizoDr. Martínez PérezDr. Cueto Hernández

amenaza de parto prematuro - parto prematuro

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AMENAZA DE PARTO PREMATURO - PARTO PREMATURO

Factores de riesgo

Actualmente no se conocen con exactitud las causas que a nivel bioquímico o molecular desencadenan la APP, pero están descritos una serie de factores epidemiológicos que se asocian con la presencia de parto pretérmino. Aproximadamente entre el 70-80% de los partos prematuros ocurren espontáneamente y el otro 20-30% son iatrogénicos indicados por causas maternas y/o fetales.(3)

Etiología Frecuencia

• Parto pretérmino previo

• Rotura prematura de membranas

• Gestación múltiple

• Preeclampsia/Eclampsia

• Sangrado anteparto

• Crecimiento intrauterino retardado

• Otras:

- Polihidramnios

- Tabaco/Drogas

- Anemia (Hb <10 g/dl)

- Malformaciones uterinas/Incompetencia cervical

- Cirugías abdominales durante gestación

- Infecciones (corioamnionitis, pielonefritis, neumonía)

- Edades extremas

- Baja estatura y bajo peso

- Paridad: nulíparas o con 3 o más partos previos

- Enfermedad peridontal

- Mal control gestacional

- Estado socioeconómico bajo

30-50%

5-40%

10-30%

12%

6-9%

2-4%

8-9%

Hay que destacar que la mayoría de los partos prematuros aparecen en pacientes sin factores de riesgo y que en muchos de los otros casos desconocemos la causa desencadenante, ya que suelen coincidir varios factores para que se produzca la APP. Además, hasta en un 13%, existe una infección/inflamación intraamniótica subyacente desencadenante del cuadro, sobre todo en los debuts de edades gestacionales tempranas.(4)


103

16Capítulo

Prevención

Hoy en día la medición de la longitud cervical ecográfica se convierte en el método de cribado de elección de aquellas gestantes asintomáticas antes de la semana 24 con riesgo de parto prematuro, ya que el riesgo de prematuridad es inversamente proporcional a la longitud cervical.(5)

Después de décadas de investigación, finalmente, estudios recientes demuestran que la administración de progesterona vaginal (en pacientes con cérvix corto y/o antecedentes de parto prematuro previo) y la inserción de un pesario cervical de silicona (en cérvix corto), son intervenciones efectivas para disminuir la tasa de parto espontáneo antes de la semana 34.(6,7)

En el caso de gestaciones gemelares; la administración de progesterona vaginal no se ha demostrado efectiva,(8,9,10) el cerclaje está contraindicado por aumentar el riesgo de parto prematuro(11) pero el pesario cervical parece que sí es efectivo,(12) aunque hacen falta más estudios que lo confirmen.

Diagnóstico y evaluación del riesgo

El diagnóstico de APP generalmente se basa en la clínica de dolor uterino regular tipo contracciones acompañado de cambios cervicales (dilatación/acortamiento). Debido a que estos criterios clínicos son poco predictivos del diagnóstico hasta que la APP se ha establecido, tendemos a sobrediagnosticar y la administración de tratamiento innecesario es bastante común;(13,14) hasta el 50% de las pacientes que fueron ingresadas por APP llegan a término.

Ante una paciente que consulta por sintomatología compatible con contracciones y en la que se objetiva dinámica uterina en el RCTG, se deben realizar de manera sistemática las siguientes actuaciones:

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Pruebas en urgencias

Anamnesis dirigida Identificar factores de riesgo

Exploración física

• Descartar otro posible foco: fiebre, puño percusión renal, peritonismo…

• Valoración de altura y tono uterino

• Especuloscopia: descartar hemorragia, amniorrea, prolapso de bolsa…

• Tomas de muestras de cultivo:

- Recto-vaginal (para identificación de portadoras del Streptococcus agalatiae)

- Cultivos vaginales: detección de Trichomonas vaginalis, vaginosis bacteriana

- Cultivos endocervicales (torunda con medio para detectar entre otros Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae y otro con medio especial para Chlamydia trachomatis)

• Tacto vaginal: valoración mediante índice de Bishop

Ecografía abdominal Frecuencia cardiaca fetal, posición, líquido y placenta

Ecografía Medición de la longitud cervical

Analíticas• Hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR

• Sistemático de orina y urocultivo

Los marcadores bioquímicos (test de fibronectina, la detección de IGFBP-1, o de PAMG-1) son otro método objetivo de evaluación de riesgo de parto prematuro. La principal utilidad de estos test radica en su alto valor predictivo negativo. Dado el mayor coste que suponen, se recomienda la medición de la longitud cervical como la exploración complementaria de primera elección dejando el uso de estos para facilitar la toma de decisiones (tanto al diagnóstico como durante el tratamiento) o en centros donde no se disponga de ecografía transvaginal.


105

16Capítulo

Tabla 1: Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de los métodos bioquímicos de detección de parto prematuro.

VPP VPN Sensibilidad Especificidad

7 días

14 días

7 días

14 días

7días

14 días

7días

14 días

Fibronectina fFN 32% 39% 89% 89% 56% 61% 76% 78%

Partus Test® phlGFBP-1 39% 46% 92% 92% 69% 72% 78% 80%

Parto Sure® PAMG-1 78% 87% 97% 93% 90% 80% 93% 96%

Tabla 2: Pacientes con alto riesgo de progresar a parto prematuro.

Criterios clínicos Criterios ecográficos/bioquímicos

• Test de Bishop ≥5

• Parto prematuro Previo

• Gestación múltiple

• Portadora de cerclaje

• Long cx <25 mm si <sem 28

• Long cx <20 mm si 28-31+6 sem

• Long cx <15 mm si 32-34+6 sem

• Test bioquímico +

Clarificar que estos hallazgos en ausencia de dinámica uterina regular no precisan tratamiento tocolítico. Estas pacientes deberán ser seguidas en unidad especializada desde la cual se valorará la instauración de tratamientos preventivos.

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Amniocentesis diagnóstica

La realización de una amniocentesis diagnóstica puede considerarse si se sospecha una infección subyacente, ya sea por resultados analíticos dudosos o en el caso de edades gestacionales tempranas (<28-32 sem). La posibilidad de que una infección intraamniótica sea la causa de la APP es más frecuente cuanto menor sea la edad gestacional y más corto sea el cérvix.(15)

La amniocentesis tiene la capacidad de detectar la infección subclínica antes de la aparición de la corioamnionitis clínica y de la sepsis fetal, pero en la actualidad no se trata de una práctica generalizada, dado que se desconoce si el tratamiento específico de esta condición subclínica mejora los resultados perinatales. No obstante, el cultivo positivo del líquido amniótico y los factores inflamatorios acompañantes sí que se relacionan con peor pronóstico perinatal,(16-18) por lo que teniendo en cuenta que la infección/inflamación intraamniótica subclínica es la causa conocida más frecuente de APP,(19,20) su identificación podría tener una importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la gestación en estos casos. Este es el motivo por el cual muchos grupos incluyen la realización de una amniocentesis en el proceso diagnóstico de la APP en gestaciones de pocas semanas gestacionales (<28-32 sem) o antes de prolongar el uso de tratamientos tocolíticos.

DU REGULAR

Pac. Bajo Riesgo

Reposo y observación(2-4 horas en urgencias)

STOP DU

Alta

No cede DU

no sí

Reevaluarfactores de riesgo

• Ingreso

• Reposo

• Corticoides

• Tocolíticos terapéuticos

• Antibióticos si indicación

• Ingreso para observación (12-24 horas)

• Reposo

• Valorar tocolíticos sintomáticos (10 mg Nifedipino)

Pac. Alto Riesgo

Árbol de actuación


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16Capítulo

Tabla 3: Rendimiento de las distintas pruebas diagnósticas en líquido amniótico para infección.

Test Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP VPN

Tinción Gram 24 99 91 68

Glucosa

• <28 sem <5 mg/dl

• >28 sem <14 mg/dl

57 74 57 74

Leucocitos (>30/ml) 57 78 62 75

Siempre antes de proceder al tratamiento de la APP, es imprescindible descartar signos clínicos y analíticos de corioamnionitis, ya que es causa importante de morbilidad tanto materna como fetal, y una contraindicación absoluta del tratamiento tocolítico. En general, el diagnóstico de corioamnionitis implica la finalización de la gestación bajo cobertura antibiótica de amplio espectro. No obstante, en casos de bajas edades gestacionales y siempre que no exista repercusión materna, podría considerarse una actitud más expectante, bajo cobertura antibiótica y sin tocólisis, para ganar tiempo.

Diagnóstico de corioamnionitis

Criterios clínicos(21) Criterios analíticos(22)

• Fiebre materna de >37,8ºC

• Uno o más de los siguientes criterios:

- Taquicardia materna (>100 lpm) - Taquicardia fetal (>160 lpm) - Leucocitosis (>15.000 leuc/ml) - Irritabilidad uterina (dolor a la palpación abdominal y/o dinámica uterina)

- Leucorrea vaginal maloliente

• Hemograma >15.000 cél/ml >5% inmaduros

• PCR >20

• AMNIOCENTESIS:

- Glucosa <10 mg/dl - Gérmenes en tinción Gram - Leucocitos >30 cél/ml - Cultivo + líquido

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Tratamiento y manejo de la paciente

Se valorará la instauración de tratamiento una vez descartadas enfermedades concomitantes que desencadenen la APP (p.ej pielonefritis) y patologías que contraindiquen la tocolisis (DPPNI, corioamnionitis…), y habiendo comprobado que el estado de la mujer y el feto es estable.

La indicación del tratamiento de la APP es la de retrasar el parto en casos en los que el neonato vaya a beneficiarse: para completar el tratamiento de maduración pulmonar con corticoides, en pacientes que necesitan ser trasladadas a un centro hospitalario adecuado según la edad gestacional del neonato o en casos de trabajo de parto muy prematuro (< de 28-32 semanas).(23,24)

El objetivo de los tocolíticos es la inhibición de la dinámica uterina. Hay que destacar que aunque su uso se asocia con una prolongación del embarazo de hasta 7 días, no hay un efecto claro en la reducción de las tasas de prematuridad(23,25-27) ni de las de morbi-mortalidad perinatal.(23-25) Tampoco existe evidencia sobre el beneficio de la tocólisis en gestaciones gemelares con trabajo prematuro de parto.(23)

El tratamiento tocolítico debe iniciarse con un solo fármaco y en caso de no conseguir el cese de la dinámica, tendremos que sustituirlo o suplementarlo con otro, aunque el uso conjunto de más de un tocolítico hay que hacerlo con precaución porque aumenta el riesgo de acontecimientos adversos(36) sin existir evidencia de aumento de eficacia.(37) Además, hasta en el 65% de las mujeres en quienes la tocólisis no es eficaz con un sólo fármaco, se ha objetivado que el cultivo del líquido amniótico es positivo.(38)


109

16Capítulo

Los fármacos uteroinhibidores más comunes son:

Fármaco Dosis

Efectos secundarioy riesgos

Contraindicaciones y precauciones

Otros

INDOMETACINA(Inhibidor de la síntesis deprostaglandinas)

Inicial: 50-100 mg oral o rectalDespués: 25-50 mg cada 6 horas oral o100 mg/12 h rectal

Madre: náuseas, pirosis

Feto: oligoamnios, cierre precoz del ductus arterioso, hipertensión pulmonar, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante

No usar si: disfunción hepática o renal, ulcus gástrico, asma inducida por fármacos, alteraciones de la coagulación o trombopenia

No usar en gestaciones de >32 sem

Si uso más de 48h vigilar ILA (suspender si ILA <5) e IP del ductus (suspender si <2 cm/s)

Según estudios randomizados prospectivos, sería la primera línea de tratamiento en <32 sem(28)

Es costo efectivo(29)

NIFEDIPINO(Bloqueante de los canales de calcio)

Comprimidos:Inicial: 20 mg con dosis de rescate si precisa de otros 20 mg a los 30 minMantenimiento:20 mg/6-8h hasta 3 díasMáximo 160 mg/díaSolución:Inicial: 2 ml (10 mg) VO, seguido de 1,5 ml (7,5 mg)/15 min si persiste la dinámica, hasta un máximo de 40 mg la primera horaMantenimiento:3 ml (15 mg)/6-8 h

Por su efecto vasodilatador: cefalea, mareo, taquicardia, palpitaciones, hipotensión, síncope, exantema y eritema

Alteración del sueño, nerviosismo, ansiedad

Epistaxis, congestión nasal, dolor torácico, disnea, edema pulmonar

Contraindicado en pacientes con trastornos cardiacos, uso concurrente de medicación antihipertensiva o hipotensión clínica

Precaución en embarazos múltiples y en la administración concomitante con otros tocolíticos o con sulfato de magnesio (puede desencadenar depresión respiratoria)(30)

Control de frecuencia cardiaca y tensión arterial materna

Eficacia comparable a Tractocile y superior que ritodrina por presentar menos efectos secundarios(31)

La solución oral aprobada en España como tocolítico. Los comprimidos (mucho más baratos) se usan fuera de indicación

TRACTOCILE (Antagonista de la oxitocina útero específica)

Dosis de ataque:Bolo 6,75 mg iv a pasaren 1 minutoDosis de mantenimiento:300 μg/min, 3 horas100 μg/min, 45 horas

El tocolítico con mejor perfil de seguridad(32)

Hipersensibilidad y reacción en lugar de inyección No hay descritos efectos adversos cardiovasculares(33)

No existen contraindicaciones absolutasUn estudio prospectivo demostró mayor tasa de muerte neonatal e infantil en el grupo de Tractocile(33) por lo que la FDA no lo aprobó por dudas sobre su seguridad en gestaciones de <28sem(34)

Eficacia comparable al nifedipino y al ritodrinaDe elección en gestaciones múltiples, cardiópatas y diabéticasAprobado en España para el tratamiento de la APP. No aprobado en USA

RITODRINA(Simpaticomimético agonista de los receptores β-2)

Inicial: 50-100 μg/minAumento: 50 μg/min/10minMáxima: 350 μg/min (iv)

Taquicardia, palpitaciones, arritmiasEdema pulmonar, hipopotasemia, hiperglucemiaIsquemia miocárdicaHipoglucemia neonatal(35)

Contraindicado en patología cardiovascular (incluyendo HTA), pulmonar o tiroideaPrecaución en gestaciones múltiples y diabéticasMonitorizar tensión arterial, frecuencia cardiaca, balance hídrico y electrolitos, glucosa y lactato en diabéticas

Eficacia comparable al nifedipino y al Tractocile sobre prolongación de gestaciónNecesidad de monitorización estricta del pacienteNo utilizar durante más de 48 horas Aprobado en España (inyectable)

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Contraindicaciones de la tocólisis

Toda tocólisis está contraindicada cuando los riesgos maternos o fetales de prolongar la gestación o los riesgos asociados a los fármacos utilizados son mayores que los riesgos que implica el parto prematuro.

Contraindicaciones de tocólisis

• Muerte intrauterina

• Malformación fetal letal

• No poder asegurar el bienestar fetal

• Preeclampsia grave

• Metrorragia con inestabilidad hemodinámica

• Infección intraamniótica

• Contraindicaciones maternas del uso del fármaco

Si se reinicia la dinámica uterina, podremos valorar la reintroducción del tratamiento una vez nos hayamos asegurado de que no existen contraindicaciones para prolongar la gestación.

Con respecto al tratamiento de mantenimiento destacar que no existen evidencias de que su uso tras el episodio agudo de APP sea de utilidad. Existen varios estudios que comparan los distintos tocolíticos versus placebo que demuestran que ni el nifedipino(39-41) ni la ritodrina(42) prolongan la gestación y el único estudio randomizado que compara tractocile vs placebo,(43) aunque sí prolonga el tiempo de recurrencia hasta nuevo trabajo de parto, no ha demostrado reducir las tasas de prematuridad. Por lo tanto, en la actualidad no se recomienda el uso de tocólisis de mantenimiento.(44,45)

Los suplementos de progesterona deben mantenerse en las pacientes que la estuvieran recibiendo previamente como prevención de parto prematuro (ya sea por cérvix corto o por antecedentes de parto prematuro previo), pero no existe evidencia de que sean eficaces en pacientes que han sufrido una APP.

Corticoides

Ante el riesgo de un parto prematuro, siempre debemos estimular la madurez pulmonar del feto, ya que reduce la mortalidad, el síndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia interventricular,(46,47) tanto en gestaciones únicas como múltiples. Los beneficios neonatales de la corticoterapia están demostrados entre las 24 horas y hasta 7 días después de la primera dosis, por tanto, deben administrarse siempre entre la 24 y 34+6 semanas salvo que se prevea un parto inminente en menos de una hora. La pautas de administración son: Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis o menos común en nuestro medio. Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis. La repetición de dosis de corticoides debe plantearse


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16Capítulo

en caso de que la paciente presente nuevamente riesgo de nacimiento pretérmino y hayan pasado más de 7 días desde la aplicación de la primera dosis.(48)

Neuroprotección

La administración de sulfato de magnesio antes del parto parece reducir el daño cerebral en los grandes pretérminos(49,50,51) desde la viabilidad hasta la semana 31+6.

Ante la sospecha de parto pretérmino inminente, ≥4 cm de dilatación o que exista algún motivo que implique la finalización inaplazable de la gestación (por ejemplo, metrorragia), la gestante debe recibir sulfato de magnesio hasta el parto o, si este no se produjera, durante 12-24 horas.(52) En casos de partos pretérminos programados, el sulfato de magnesio debe pautarse, si es posible, 4 horas antes del nacimiento; aunque puede ser razonable hasta una hora antes. Nunca debe retrasarse un parto en casos de compromiso fetal o materno para administrar el sulfato de magnesio.

DOSIS INICIAL4 o 6 g/iv a pasar en 30 min

DOSIS MANTENIMIENTO1 g/iv/hora hasta parto o máx. 24h

Es imprescindible, mientras se administre, poner en marcha los distintos controles y protocolos que garanticen la seguridad de la paciente, aunque no es preciso monitorizar las magnesemias.

FRECUENCIA CARDIACATENSIÓN ARTERIAL

FRECUENCIA RESPIRATORIAREFLEJO PATELAR

+DIURESIS

10 min antes y 10 min después de la dosis inicial

Cada 4 horas durante la dosis de mantenimiento

Suspender infusión si: (53)

• Hipotensión (disminución TAD >15 mmHg respecto a TAD basal)

• Frecuencia respiratoria <12 por minuto

• Reflejo patelar ausente

• Diuresis <100 ml en 4 horas

No existe acuerdo sobre si los tocolíticos se deben suspender cuando se comience con la infusión de sulfato de magnesio para la neuroprotección(52,54) dado que aumentan los efectos adversos maternos. Tampoco existe acuerdo en el momento actual sobre la necesidad de retratamiento si se reinicia el trabajo de parto.(54)

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Amenaza de parto prematuro asociado a polihidramnios

En el caso de amenaza de parto prematuro en paciente con polihidramnios, debemos valorar la administración de indometacina,(55) ya que a su efecto tocolítico le añadimos que, como inhibidor de las prostaglandinas, reduce el flujo urinario fetal, produciendo así una disminución del volumen de LA y menor distensión uterina.

La dosis de indometacina oral es de 2-3 mg/kg/día y a efectos prácticos empezamos con una dosis de 50 mg cada 12 horas. El efecto de la indometacina empieza a notarse a los 2-3 días, por lo que en ocasiones hay que combinarlos con un segundo tocolítico.

Su uso no debe prolongarse más de 7 días ni administrarse más allá de la semana 32 por los riesgos que presenta (cierre del ductus y oligoamnios). Otra opción terapéutica en pacientes con polihidramnios es el amniodrenaje(56,57) que consigue eliminar volúmenes importantes de líquido, aunque a corto plazo (72 horas) suele recuperarse la situación previa. La punción evacuadora es una técnica adecuada, con pocos riesgos asociados, que puede realizarse de manera repetida en el tercer trimestre y puede conseguir prolongar varias semanas la gestación.

Sus indicaciones son el polihidramnios moderado/severo (ILA ≥30) con longitud cervical inferior a 15 mm, dinámica uterina o disconfort materno importante, y su objetivo es drenar la cantidad de líquido necesaria hasta alcanzar un ILA normal (<20).

Cerclaje de emergencia

El cerclaje de emergencia es aquel que se realiza en una paciente en la que se evidencia dilatación cervical indolora, mientras que el cerclaje urgente se trata de una indicación basada en el hallazgo ecográfico de cérvix acortado <25 mm.

La incompetencia cervical supone la incapacidad del cuello de retener la gestación en ausencia de contracciones de parto. Su diagnóstico se realiza a menudo de manera retrospectiva en una mujer que sufre una dilatación indolora que conlleva la expulsión de un feto inmaduro. La incompetencia cervical supone la pérdida del tapón mucoso y el ascenso de gérmenes desde la vagina, lo que provoca una reacción inflamatoria que desencadena el parto prematuro. La inflamación y la corioamnionitis subclínica son patologías relacionadas pero no equiparables, y esa diferencia es fundamental a la hora de entender las posturas a favor y en contra del cerclaje de emergencia en pacientes con incompetencia cervical.

El uso del cerclaje de emergencia en pacientes que debutan con una incompetencia, es decir, ante el hallazgo de un cérvix dilatado y con protrusión de las membranas amnióticas, ha sido clásicamente controvertido, pero parece que ya hay evidencia suficiente apoyando su utilización;(58-62) las pacientes que en el segundo trimestre son tratadas con cerclaje de emergencia prolongan entre 5 y 8 semanas más su gestación que aquellas tratadas con manejo expectante y tienen entre dos y tres veces menos posibilidades de que su gestación acabe antes de la semana 34.


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16Capítulo

El fin último del cerclaje de emergencia es la prolongación del embarazo en una paciente con incompetencia cervical hasta que la gestación sea viable sin poner en riesgo la salud de la madre.

Indicaciones de cerclaje de emergencia:

• Gestaciones evolutivas entre 14 y 24 semanas de gestación

• Pacientes con incompetencia cervical con dilatación < de 4 cm

• Membranas íntegras

• No sangrado activo

• No dinámica uterina

• No sospecha de corioamnionitis o infección intraamniótica

• Ecografía sin hallazgos patológicos en el feto

• Consentimiento informado de la paciente

Factores de mal pronóstico:

• Bolsa prolapsada por debajo del OCE

• Dilatación de más de 3 cm

• Gestaciones de más de 22 semanas

No hay suficiente evidencia de que la amniorreducción previa al cerclaje mejore los resultados, pero hay datos indirectos que apoyan su uso en casos seleccionados y datos objetivos sobre la seguridad.

No existe tampoco suficiente evidencia sobre la necesidad de cribado de infecciones vaginales antes del cerclaje y si se realiza no se debe demorar el cerclaje a la espera de sus resultados, aunque sí se debe tratar a posteriori.

Técnica del cerclaje de emergencia

Consiste en realizar una sutura alrededor del cérvix con una cinta de material no reabsorbible. Las técnicas descritas son las de Shirodkar

(63) y McDonald(64), y no existen estudios randomizados que las comparen, por lo que se elegirá una u otra en función de la experiencia del médico (más sencilla la de McDonald, por lo que es la más utilizada en la literatura). La sutura utilizada debe ser no reabsorbible (fibra de poliéster o seda 00), con aguja de punta cónica. Para evitar lesionar la bolsa amniótica,(65) se puede proceder a rellenar la vejiga con 400 cc a 750 cc de suero salino o bien introducir a través del canal cervical una sonda de Foley con el balón lleno o una torunda húmeda, para poder así reducir la bolsa y dar los puntos con mayor seguridad. El cerclaje de emergencia es una intervención quirúrgica que tiene riesgo de complicaciones, por lo que se debe realizar con ingreso hospitalario asociado de al menos 24-48 h.

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Tratamientos coadyuvantes al cerclaje• Antibioterapia: No existen ensayos clínicos que permitan concluir si es

recomendable o no el uso de profilaxis antibiótica en el momento del cerclaje,(66) por lo que la decisión quedará a criterio del equipo que atiende el caso clínico.

• La evidencia actual no permite concluir si es recomendable o no la administración rutinaria de tocolíticos,(65) pero es frecuente la utilización de indometacina durante 48 horas.

• En caso de recomendar reposo está indicada la profilaxis de enfermedad tromboembólica (HBPM).

La retirada del cerclaje se realiza alrededor de la semana 37 si no hay signos de corioamnionitis previa ni trabajo de parto, que implicarían una retirada inmediata. En los casos que se vaya a realizar una cesárea electiva el cerclaje debe retirarse durante la intervención.

Atención al parto pretérmino

Es imprescindible que exista una buena comunicación con el servicio de neonatología. La vía del parto dependerá de la presentación fetal: si es cefálica se optará por vía vaginal (siempre que no existan circunstancias maternas o fetales que lo contraindiquen). En casos de presentación podálica no existe evidencia de que los resultados perinatales hayan mejorado con la realización de cesárea electiva en gestaciones entre las 24 y 28 semanas(67) (se decidirá la vía del parto conjuntamente con los neonatólogos en función del pronóstico fetal). A partir de las 28 semanas, en presentaciones podálicas, la cesárea electiva mejoraría los resultados perinatales.(68)

La evolución del parto vaginal debe ser lo más espontánea posible dado que son frecuentes las cesáreas por RPBF. Se evitará la monitorización fetal interna si el RCTG lo permite. La realización de episiotomía no es necesaria,(69-71) a no ser que las circunstancias particulares lo requieran (RPBF, poca distensión perineal…) y, si se realiza, mejor episiotomía central. Todas las maniobras de extracción fetal serán realizadas de manera extremadamente cuidadosa. El legrado evacuador suele ser necesario por debajo de las 28 semanas.


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CONCLUSIONES

• El parto prematuro es una causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal.

• El diagnóstico de amenaza de parto prematuro debe realizarse con criterios objetivos.

• Es crítico descartar corioamnionitis antes de la tocólisis incluso mediante amniocentesis.

• La tocólisis en general solo prolonga la gestación el tiempo suficiente para pautar los corticoides a la madre.

• La asistencia al parto prematuro depende del medio hospitalario en el que nos encontremos y de la edad gestacional.

• El cerclaje de urgencias es una medida que puede prolongar la gestación en casos muy selecionados.

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17Capítulo

INTRODUCCIÓN

La mayoría de los recién nacidos (RN) tendrán una adecuada transición a la vida extrauterina. Aproximadamente un 10% de los RN van a requerir algún tipo de reanimación al nacimiento, siendo este porcentaje más elevado en los recién nacidos prematuros (80% en los menores de 1.500 g). La mayoría iniciarán la respiración tras sencillas maniobras de posicionamiento, aspiración de secreciones, secado y estimulación táctil, y solo un 1% precisarán ventilación con bolsa y mascarilla, intubación endotraqueal o administración de fármacos.

La asfixia perinatal es la causa principal que condiciona la necesidad de reanimación cardiopulmonar en el RN en el momento del parto. Se trata de una situación de hipoxia que si se mantiene en el tiempo puede producir la muerte del feto o del RN.

AutorDr. Sánchez Mateos

REANIMACIÓN DELRECIÉN NACIDO

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REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

ANTICIPACIÓN Y PREPARACIÓN

La presencia de factores de riesgo prenatales o de presentación en el momento del parto (Tabla 1) hace más probable la necesidad de reanimación, y por tanto la recogida de información previa al parto es un paso fundamental para poder anticipar los problemas.

Tabla 1: Factores de riesgo neonatal.

FACTORES DE RIESGO PRENATALES FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO

• Prematuridad o gestación postérmino.

• Macrosomía / retraso en el crecimiento intrauterino.

• Antecedentes maternos (hemorragias, HTA, diabetes, medicaciones, drogas…).

• Gestación múltiple.

• Malformaciones fetales.

• Oligoamnios o polihidramnios.

• Rotura prematura de membranas.

• Actividad fetal disminuida.

• Embarazo no controlado.

• Edad materna <16 años o >35 años.

• Cesárea urgente.

• Parto instrumental: ventosa, fórceps.

• Presentaciones anómalas.

• Corioamnionitis materna.

• Bradicardia fetal o patrones de frecuencia cardiaca fetal anómalos.

• Administración de narcóticos a la madre en las horas previas al parto.

• Prolapso de cordón.

• Desprendimiento de placenta o placenta previa.

• Líquido amniótico meconial.

En la tabla 2 figuran el material y los fármacos imprescindibles en reanimación del RN en sala de partos, así como material opcional. Antes de cada parto, el equipo que va a realizar la reanimación debe comprobar que se dispone de todo el material necesario y que este funciona adecuadamente. Tras la reanimación, el material debe ser revisado y repuesto.


123

17Capítulo

Tabla 2: Material necesario para la reanimación neonatal.

Cuna de calor radiante u otra fuente de calor con:

• Fuente de luz y reloj.

• Fuente de oxígeno y aire.

• Mezclador de gases (muy recomendado).

• Aspirador con manómetro de presión.

Equipo de succión y ventilación:

• Sondas de aspiración (6, 8, 10, 12 y 14 Fr).

• Bolsas autoinflables (prematuro 250 ml; término 500 ml). Recomendable que tengan válvula de PEEP (presión positiva al final de la espiración) y manómetro para medir la presión pico.

• Ventilador manual o automático (muy recomendado).

• Mascarillas faciales (tamaño neonatal término y prematuro).

• Interfases nasales de diferente tamaño para CPAP (binasales, mascarilla nasal).

• Laringoscopio con pala recta (gran prematuro: 00; prematuro tardío: 0; término: 1).

• Tubos endotraqueales (2.5, 3, 3.5, 4).

• Fiadores para intubación.

• Cánulas orofaríngeas (tamaño 0 y 00).

• Pinzas de Magill (opcional).

• Mascarilla laríngea del Nº 1 (recomendado).

Equipo para canalización de vasos umbilicales:

• Catéteres umbilicales 3.5 y 5 Fr.

• Llave de 3 pasos.

• Bisturí, pinza de iris, pinza de Kocher, jeringas (1, 2, 5, 10, 20 y 50 ml).

Medicación:

• Adrenalina (diluida al 1:10.000 con suero fisiológico).

• Bicarbonato 1M (diluido al 50% con agua bidestilada).

• Expansores de volumen (suero fisiológico, Ringer lactato).

• Glucosado 5-10%.

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Otros:

• Toallas precalentadas.

• Bolsas o envoltorios de polietileno (muy recomendado para prematuros).

• Guantes y material de protección para el personal.

• Sondas gástricas de 5 y 8 Fr.

• Fonendoscopio.

• Tijeras, esparadrapo, gasas estériles.

• Pulsioxímetro.

• Monitor de ECG (muy recomendado).

• Capnógrafo (Pedi-cap®).

• Bombillas y pilas de repuesto para el laringoscopio.

• Microanalizador de gases (opcional).

• Agujas de 25, 21 y 19 G.

PASOS INICIALES EN REANIMACIÓN NEONATAL

EVALUACIÓN INICIAL

La evaluación inicial del RN en sala de partos está basada en 3 preguntas: ¿RN a término?, ¿respira o llora?, ¿presenta buen tono muscular? Si la respuesta es positiva a las 3 preguntas el RN puede ser colocado piel con piel con su madre y si es necesario se puede secar con una toalla y limpiar la boca con una gasa. Los cuidados de rutina pueden esperar y no hay necesidad de interferir el primer contacto con su madre. En los RN que no precisan reanimación se recomienda demorar el clampaje del cordón umbilical durante al menos un minuto. Si alguna de las respuestas no es afirmativa se procederá a la estabilización inicial del RN.

ESTABILIZACIÓN INICIAL

Colocar al niño bajo una fuente de calor radiante y secarle suavemente con toallas calientes, que serán sustituidas por otras secas. Cubrir la mayor parte de la superficie corporal, incluida la cabeza. Es importante mantener una temperatura normal durante la reanimación (36,5-37,5°C), evitando la pérdida de calor, pero sin causar hipertermia. El recién nacido deberá estar en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido (posición de “olfateo”). Evitar la hiperextensión y la flexión del cuello, ya que ambas provocan la obstrucción de la vía aérea del RN. Para mantener la cabeza en posición neutra puede ser útil colocar una toalla bajo los hombros, de altura no superior a 2 cm. Si la vía aérea está obstruida por secreciones se procederá a aspirarla suavemente, a


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17Capítulo

intervalos no superiores a 5 segundos, primero por boca y, si es preciso, después por nariz. No se debe exceder de los 100 mmHg de presión negativa. En la boca, la sonda de succión no debe introducirse más allá de 5 cm desde el labio. La sonda adecuada para la aspiración será de 10 Fr en el RN a término y de 8 Fr en el prematuro. En los casos de líquido amniótico meconial se debe usar una sonda de aspiración más gruesa (12-14 Fr).

En la mayoría de los niños la estimulación que se realiza al secarles es suficiente para inducir la respiración, pero puede ser precisa estimulación adicional, que se puede realizar mediante palmadas suaves en la planta de los pies o frotando la espalda del niño en dirección caudo-craneal. No se deben utilizar métodos más agresivos de estimulación.

VALORACIÓN TRAS LOS PASOS INICIALES

Tras la estabilización inicial debemos realizar una valoración del RN para determinar los siguientes pasos a realizar durante la reanimación. Dicha valoración se basará en dos parámetros: la frecuencia cardiaca (FC) y la respiración. Estos parámetros se comprobarán cada 30 segundos mientras dure la reanimación.

El llanto es la confirmación del inicio de una adecuada ventilación. Si este no está presente la respiración debe ser evaluada observando la frecuencia, la profundidad y simetría de los movimientos respiratorios o la existencia de patrones respiratorios anómalos (quejido, gasping...). La respiración en boqueadas (gasping) es ineficaz y, por tanto, debemos actuar como si el niño estuviera en apnea.

La FC normal de un RN es mayor de 100 latidos por minuto (lpm). El mejor método para la valoración de la FC es mediante auscultación del precordio con el fonendoscopio. También se puede medir el pulso en la base del cordón umbilical, pero este método sólo es fiable si la FC es mayor de 100 lpm.

Si el RN está en apnea, una con respiración tipo gasping o con una FC menor de 100 lpm, se iniciará la ventilación.

Si es necesario iniciar maniobras de reanimación, se debe colocar un pulsioxímetro preductal (extremidad superior derecha) con la finalidad de obtener una información continua de la FC y de la saturación de oxígeno de la hemoglobina (SatO2). Las últimas recomendaciones internacionales sobre reanimación neonatal, publicadas en octubre de 2015, sugieren que la monitorización electrocardiográfica en el RN que requiere reanimación puede ser útil para obtener una estimación rápida y precisa de la FC.

El primer minuto es fundamental durante la reanimación del RN en sala de partos, ya que en ese tiempo deben realizarse los pasos más importantes de la reanimación, es decir, la valoración inicial, la estabilización, la reevaluación y el inicio de la ventilación con presión positiva intermitente si es necesaria.

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ASISTENCIA RESPIRATORIA CON PRESIÓN POSITIVA

Al manejar un RN apneico o bradicárdico en sala de partos, nuestro objetivo fundamental debe ser establecer una ventilación efectiva. Con las primeras respiraciones, tanto espontáneas como asistidas, se crea la capacidad residual funcional.

Si tras la estabilización inicial el RN presenta apnea o gasping y/o la frecuencia cardiaca es menor de 100 lpm, está indicado iniciar ventilación con presión positiva intermitente con mascarilla facial durante 30 segundos a un ritmo de 40-60 insuflaciones por minuto, monitorizándose la SatO2 preductal (extremidad superior derecha). Trascurrido ese tiempo se valorará de nuevo al RN y, si la respiración es regular y la FC es superior a 100 lpm, se suspenderá la ventilación.

Para optimizar la vía aérea se debe colocar al RN en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o en discreta extensión (posición de “olfateo”). La mascarilla facial puede ser redonda o triangular, pero debe ser del tamaño adecuado: no debe apoyarse sobre los ojos ni sobrepasar el mentón y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz. La vía aérea debe estar libre para permitir una adecuada entrada de aire, por lo que se deben aspirar secreciones antes de iniciar la ventilación si existe obstrucción.

Si la presión puede monitorizarse, un pico inspiratorio de presión de 20 cmH2O puede ser efectivo en la mayoría de los RN, pero si no se produce un aumento de la frecuencia cardiaca una vez comprobado el buen sellado pueden ser necesarios picos de 30-40 cmH2O, especialmente en las primeras insuflaciones. Si se dispone de dispositivos de ventilación que suministren presión positiva al final de la espiración (PEEP) deben utilizarse, especialmente en RN prematuros. Se recomienda una PEEP de 5 cmH2O.

Si el RN presenta respiración espontánea y una FC mayor de 100 lpm pero muestra dificultad respiratoria se puede valorar el uso de CPAP (presión positiva continua en la vía aérea), con una presión de 5-7 cmH2O.

En un RN a término que precisa reanimación actualmente se recomienda empezar la ventilación con aire (fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2 = 0,21)), y posteriormente ir ajustando la FiO2 a los valores de SatO2 preductal. Los valores diana de SatO2 se han fijado en el P10 y P50 del normograma de J. Dawson (Pediatrics, 2010), elaborado en RN a término que no precisaron reanimación. Dichos valores están recogidos en un cuadro en el algoritmo 1. De este modo se pretende evitar situaciones de hipoxia y/o hiperoxia perjudiciales para el paciente. Se ha visto que los RN sanos pueden requerir 5 minutos en alcanzar una SatO2 ≥90%. Este tiempo puede ser de hasta 10 minutos en prematuros.


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17Capítulo

El mejor indicador de que la ventilación es adecuada es el aumento de la FC. También se debe observar el desplazamiento de la pared torácica y auscultar la entrada de aire en el pulmón.

El material necesario para la ventilación e intubación de un RN se describe en la Tabla 2 y en la Foto 2.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Y MASCARILLA LARÍNGEA

Las indicaciones de intubación de un RN durante la reanimación son:

• Ventilación con presión positiva intermitente con bolsa y mascarilla ineficaz o prolongada.

• Diagnóstico prenatal de hernia diafragmática congénita (la ventilación con bolsa y mascarilla está contraindicada).

• Es recomendable cuando se realizan compresiones torácicas.

• Si se precisa administración de medicación por vía endotraqueal (surfactante).

La vía orotraqueal es de elección para intubar a neonatos en sala de partos y en situaciones de urgencia. Una vez preparado el material (Tabla 2 y Foto 2) debemos colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o en ligera extensión (posición de “olfateo”). Con esta posición se consigue una buena alineación de la tráquea, optimizando la visión de la glotis una vez que el laringoscopio ha sido adecuadamente colocado. La glotis del neonato, en relación con la de niños de mayor edad, presenta una situación más alta y anterior. Los laringoscopios recomendados en la reanimación del RN son de pala recta (número 00 en grandes prematuros, 0 en prematuros tardíos y 1 en RN a término). (Foto 1)

FOTO 1 (de izquierda a derecha): TET de una luz nº 4, 3.5, 3 y 2.5; TET de doble luz nº 3.5, 3 y 2.5; fiador; laringoscopio con palas rectas nº 00, 0 y 1.

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En algunos niños, para visualizar mejor la glotis, nos podemos ayudar mediante una presión externa con el meñique en la zona del cartílago cricoides, o bien mediante la ayuda de la mano de otro reanimador (maniobra de Sellick).

En neonatología se utilizan tubos endotraqueales (TET) sin balón. Estos pueden ser de una luz o de doble luz (Foto 1). Los de doble luz se utilizan fundamentalmente para la administración de surfactante endotraqueal en los grandes prematuros.

Para saber la distancia a introducir el TET nos podemos basar en la marca de las cuerdas vocales del tubo o utilizar la regla de 5,5 más el peso del RN en kg. El resultado de esa suma sería la distancia a la que hay que introducir el TET desde la comisura bucal. Los tamaños de TET recomendados se describen en la Tabla 3.

Tabla 3: Tamaños de tubo endotraqueal.

Edad gestacional (semanas) Peso estimado (gramos) Diámetro del TET (mm)

<28 semanas <1.000 g 2.5 mm

28-34 semanas 1.000-2.000 g 3 mm

35-38 semanas 2.000-3.000 g 3.5 mm

>38 semanas >3.000 g 3.5-4 mm

Para minimizar la hipoxia durante la intubación es necesario ventilar con bolsa y mascarilla en las siguientes situaciones: antes de iniciar la intubación, en caso de fracaso de intubación o si la FC desciende por debajo de 100 lpm durante la maniobra de intubación. Cada intento de intubación no debe superar los 30 segundos.

Para confirmar la correcta colocación del TET se debe comprobar el aumento de la FC (es el mejor indicador de que el tubo está bien ubicado y produce una ventilación efectiva), los movimientos torácicos, la auscultación de ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares, la condensación de vapor en el interior del tubo durante la espiración y la ausencia de distensión gástrica durante la ventilación.

FOTO 2: Materialde ventilación.


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La detección de CO2 espirado (método colorimétrico o por capnografía) es eficaz para comprobar la correcta colocación del TET y ha demostrado ser más rápida que la valoración clínica, pero puede haber falsos negativos en casos de parada cardiopulmonar con ausencia de flujo sanguíneo pulmonar. Puede ser especialmente útil en casos de intubación difícil.

La mascarilla laríngea es una alternativa para la optimización de la vía aérea de forma transitoria en aquellos RN en los que la ventilación con bolsa y mascarilla no es efectiva y la intubación no es posible. Los datos de su uso en reanimación neonatal son limitados, y solo se ha mostrado efectiva en RN >2.000 g o ≥34 semanas. Existen diferentes tamaños de mascarilla laríngea. En el RN se usa la mascarilla número 1.

COMPRESIONES TORÁCICAS

Están indicadas cuando, a pesar de 30 segundos de ventilación adecuada con presión positiva intermitente y oxígeno suplementario, la FC se mantiene por debajo de 60 lpm.

La técnica de elección para las compresiones torácicas es la de los dos pulgares. Se abraza el tórax del RN con ambas manos, que actúan de plano duro debajo de la espalda, y con los dos pulgares se realizan las compresiones torácicas en el tercio inferior del esternón, entre la apófisis xifoides y la línea imaginaria que une las dos mamilas. La profundidad adecuada equivale a un tercio del diámetro anteroposterior del tórax. Esta técnica produce un mayor pico sistólico y una mayor presión de perfusión coronaria.

Como técnica alternativa para realizar compresiones se puede usar la técnica de los dos dedos. En ella se comprime el esternón en el mismo lugar y a la misma profundidad que con la técnica de los dos pulgares, pero con los dedos índice y medio o medio y anular. La segunda mano sirve de plano duro en la espalda del RN. Los dedos deben colocarse perpendicularmente al esternón, formando un ángulo de 90°.

Ya sea con una u otra técnica, se debe permitir la relajación y expansión completa de la caja torácica tras cada compresión, sin perder el lugar de contacto, evitando la coincidencia de compresión y ventilación, y manteniendo una relación de 3 compresiones por cada ventilación (3/1). Con esta relación cada evento debe durar 0,5 segundos y cada ciclo completo de 3 compresiones y una ventilación durará 2 segundos, reproduciendo así en un minuto 90 compresiones y 30 respiraciones. En el RN se recomienda mantener la sincronización entre compresiones y ventilaciones, con la relación de 3/1, aunque el niño esté intubado.

Es importante asegurarse de que la ventilación con presión positiva intermitente es eficaz antes de iniciar las compresiones torácicas y también durante la realización de las mismas.

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Se recomienda aumentar la concentración de oxígeno durante la realización de las compresiones torácicas. Cuando las compresiones torácicas son efectivas se puede ver onda de pulso en el pulsioxímetro.

El pulso debe ser comprobado cada 30 segundos mientras dure la reanimación (junto a la respiración). Las compresiones torácicas se suspenderán cuando la FC sea superior a 60 lpm, continuando con las insuflaciones pulmonares a una frecuencia de 40-60 insuflaciones por minuto.

VÍAS PARA ADMINISTRAR MEDICACIÓN EN REANIMACIÓN NEONATAL

VENA UMBILICAL

La vena umbilical es la vía de elección para la administración de fármacos y líquidos en la reanimación del RN tras el nacimiento.

El material necesario para la canalización de la vena umbilical durante la reanimación neonatal se detalla en la Tabla 2 y en la Foto 3. El catéter umbilical de una luz, que tiene un orificio terminal único, es adecuado para la reanimación neonatal, y puede ser de 3.5 o de 5 Fr, dependiendo su elección de peso del RN (menor o mayor de 1.500 g respectivamente).

Antes de cortar el cordón umbilical se debe hacer una lazada simple en la base gelatinosa del mismo con seda o cordonete. Si tras cortar el cordón umbilical se produce hemorragia, se aprieta la lazada y se realiza hemostasia. El cordón se corta transversalmente a 1-2 cm de su inserción cutánea. A continuación, se identifican los vasos umbilicales: la vena es un vaso único, grande y de pared

FOTO 3: Material para canalización de vena umbilical.


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17Capítulo

delgada, y las arterias se reconocen como dos vasos de pared más gruesa. A continuación, se abre la luz de la vena umbilical con unas pinzas de iris, se introduce el catéter purgado con suero a través del vaso y a unos 3-5 cm se aspira hasta que refluye sangre. Cuando esto ocurre, indica que está ubicado en la luz de la vena umbilical, por lo que se fija el catéter y se administran el fármaco o la perfusión de líquidos. El catéter se puede seguir utilizando para infundir durante el traslado.

VÍA ENDOTRAQUEAL

Es el acceso más rápido, siempre que el RN esté intubado. Comparado con la vena umbilical, la respuesta a la medicación es variable, ya que la absorción del fármaco se realiza a través de la mucosa respiratoria de la vía aérea y depende de la presencia de líquido pulmonar y del grado de insuflación pulmonar. Por este motivo no se considera de elección para administración de medicación en reanimación neonatal. Se puede valorar su utilización para la administración de la primera dosis de adrenalina mientras se consigue un acceso venoso.

Como resulta evidente, es la vía de administración del surfactante que se utiliza sobre todo en los grandes prematuros.

La administración de fármacos a través del TET se puede realizar mediante:

• Instilación directa en el TET.

• Sonda de 5 Fr introducida a través del TET.

• TET de doble luz.

VENAS PERIFÉRICAS

Se pueden utilizar como alternativa, pero su uso en reanimación neonatal en paritorio es excepcional ya que son difíciles de canalizar, sobre todo en casos de shock (por hipoperfusión periférica).

VÍA INTRAÓSEA

Se debe considerar como una alternativa eficaz a la vena umbilical para la administración de líquidos y fármacos en reanimación neonatal tras el nacimiento, pero en la realidad su uso es excepcional en paritorio y se suele circunscribir a emergencias en el ámbito extrahospitalario o en la Unidad Neonatal.

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MEDICACIÓN EN REANIMACIÓN NEONATAL

El uso de fármacos en reanimación neonatal es necesario en muy pocas ocasiones en sala de partos. En caso de ser necesarios, la vía preferida para su administración es la vía venosa umbilical.

ADRENALINA

Suele ser el primer fármaco que se utiliza en la reanimación neonatal. Se recomienda su administración si la FC permanece por debajo de 60 lpm tras haber realizado ventilación, oxigenación y compresiones torácicas de manera adecuada durante 30 segundos. Por tanto, la administración de adrenalina se realizará cuando hayan transcurrido al menos 1,5-2 minutos de reanimación.

Independientemente de la vía de administración, la adrenalina en el RN se administra siempre diluida, a una dilución de 1:10.000 (1 ml de adrenalina 1:1.000 con 9 ml de suero salino fisiológico).

La vía de elección para su administración es la intravenosa, a una dosis de 0,01-0,03 mg/kg (0,1-0,3 ml/kg de la dilución 1:10.000). La vía intraósea, aunque excepcional en el RN en sala de partos, puede ser una alternativa eficaz, recomendándose las mismas dosis que por vía intravenosa.

La vía endotraqueal puede ser una alternativa aceptable para la administración de adrenalina en el RN hasta que se consiga una vía intravenosa, aunque la evidencia científica no permite llegar a un consenso firme en cuanto a la seguridad y la eficacia de la administración de adrenalina por esta vía. Las dosis recomendadas son mayores que para la vía intravenosa, entre 0,05-0,1 mg/kg (0,5-1 ml/kg de la dilución 1:10.000).

Dosis repetidas de adrenalina pueden considerarse cada 3-5 minutos si la FC permanece por debajo de 60 lpm.

EXPANSORES DE VOLUMEN

En la reanimación del RN no hay un momento determinado para usarlos. Se debe considerar administrar una carga de volumen en caso de pérdida sanguínea evidente (hemorragia periparto, desgarro del cordón, etc.) o sospechada clínicamente (pulso débil, palidez, mala perfusión periférica), cuando el RN no responde al resto de las maniobras de reanimación (ventilación, compresiones torácicas y adrenalina).

La dosis recomendada es de 10 ml/kg de una solución cristaloide o sangre 0 Rh negativa en 5-10 minutos por vía intravenosa o intraósea. Habitualmente se utiliza suero salino fisiológico.


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17Capítulo

BICARBONATO

El uso de bicarbonato en la reanimación de RN debe ser excepcional. Se puede considerar su utilización en casos de reanimación prolongada (más de 10 minutos) con acidosis metabólica probable o confirmada, y tras asegurar y optimizar la ventilación y la circulación.

La dosis recomendada en el RN es de 1-2 mEq/kg. Se administra diluido con agua bidestilada, a una concentración de 0,5 mEq/ml de bicarbonato. La dilución se realiza habitualmente mezclando en una jeringa 5 ml de bicarbonato sódico 1M con 5 ml de agua bidestilada.

GLUCOSA

Es ampliamente conocido el hecho de que los RN que sufren una hipoxia-isquemia presentan una incidencia mayor de encefalopatía grave si se asocia hipoglucemia. Los estudios experimentales indican que la glucosa es, junto con la hipotermia, uno de los protectores más eficaces para el sistema nervioso central en situaciones de asfixia.

Aunque los niveles de euglucemia no están bien definidos, la administración de glucosa intravenosa debe iniciarse lo más precozmente posible tras la reanimación, especialmente cuando el tiempo de demora hasta la llegada a la UCI Neonatal sea superior a 15 minutos.

Se debe entrenar al personal que atiende al RN en sala de partos en la canalización de la vena umbilical para la administración de glucosa intravenosa. La dosis recomendada en el RN es de 4-6 mg/kg/minuto, lo que equivale a unos 60 ml/kg/día de suero glucosado 10%.

REANIMACIÓN NEONATAL EN SITUACIONES ESPECIALES

PREMATURIDAD

Aunque el objetivo fundamental de este capítulo es la reanimación del RN a término, en este apartado se incluyen algunos puntos a tener en cuenta en la reanimación de los grandes prematuros.

Se debe tener especial cuidado en evitar la pérdida de calor, que es más rápida que en los RN a término por la inmadurez de la piel. Los envoltorios de polietileno están indicados en los menores de 32 semanas para evitar la hipotermia. Se debe cubrir al prematuro con ellos inmediatamente tras el nacimiento, sin secado previo. También se recomienda una temperatura en sala de partos de entre 23 y 25ºC.

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Si se precisa ventilación con presión positiva intermitente, un pico inspiratorio de presión de 20-25 mmHg es eficaz en la mayoría de los RN prematuros. La PEEP ha demostrado ser beneficiosa en la estabilización inicial del RN prematuro apneico. Se recomienda emplear una PEEP de 5 cmH2O.

La FiO2 recomendada al inicio de la reanimación es del 21-30%, y se irá modificando según la pulsioximetría preductal (extremidad superior derecha).

Para RN prematuros con respiración espontánea pero dificultosa se recomienda el uso inicial de CPAP, con una presión de 5-7 cmH2O. La intubación electiva no está recomendada, independientemente de la edad gestacional.

LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL

Aproximadamente un 12% de los partos tienen meconio en el líquido amniótico. El paso de meconio al líquido amniótico es más frecuente en gestaciones prolongadas. Este líquido amniótico meconial puede ser inhalado antes o durante el parto y producir un síndrome de aspiración meconial, que consiste fundamentalmente en inflamación pulmonar y obstrucción de la vía aérea.

La aspiración de secreciones de boca y faringe durante el parto, antes de asomar los hombros, no produce ninguna diferencia en el pronóstico y dejó de aconsejarse tras la publicación de las recomendaciones internacionales de reanimación neonatal de 2005.

Hasta ahora se recomendaba aspirar de tráquea inmediatamente tras el parto a aquellos RN no vigorosos nacidos con líquido amniótico meconial, pero no se ha demostrado que esta actuación aporte algún beneficio, y tras la publicación de las últimas recomendaciones internacionales de reanimación neonatal en octubre de 2015 ya no se aconseja. En la actualidad si el RN nace no vigoroso tras un parto con aguas meconiales se deben seguir las mismas recomendaciones que en el resto de RN, dando prioridad a iniciar la ventilación durante el primer minuto de vida si esta fuera necesaria. Durante la estabilización inicial se debe prestar especial atención a la aspiración de secreciones de orofaringe, utilizando una sonda de aspiración de mayor grosor (12-14 Fr). Si no hay respuesta tras la ventilación con presión positiva intermitente con bolsa y mascarilla y se va a proceder a la intubación, se considerará la aspiración traqueal de secreciones antes del procedimiento si las hubiera.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

El neumotórax sintomático puede dar manifestaciones clínicas respiratorias e incluso ir acompañado de signos hemodinámicos si produce tensión sobre el mediastino. Debe sospecharse cuando aparecen signos de dificultad respiratoria, cianosis y/o deterioro hemodinámico (pulsos débiles, mala perfusión, bradicardia). En la exploración clínica puede observarse asimetría de la excursión entre ambos hemitórax, hipofonesis en la auscultación del lado afecto y desplazamiento de los tonos cardiacos hacia el lado contralateral.


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17Capítulo

Un neumotórax debe drenarse cuando produce manifestaciones clínicas significativas. Para la punción se escogerá el segundo espacio intercostal de la línea medioclavicular, por encima del reborde costal, con el niño colocado en decúbito supino. Se utilizará una aguja de 18 o 20 G de diámetro conectada a una jeringa de 10-20 ml mediante una llave de tres pasos. La aspiración de aire mediante jeringa confirmará el éxito del procedimiento. Una vez finalizada de técnica, se puede continuar la aspiración con jeringa de 10-20 ml o bien con un sistema de sellado bajo agua.

ASPECTOS ÉTICOS

No debería iniciarse la reanimación en los siguientes supuestos:

• Prematuridad extrema (menor de 23 semanas o menor de 400 g), salvo vitalidad extrema o bajo peso.

• Trisomías 13 o 18 confirmadas.

• Signos biológicos de muerte fetal.

• Anomalías congénitas de pronóstico fatal (ej. anencefalia).

Es aceptable considerar la interrupción de la reanimación ante un RN con latido cardiaco indetectable durante más de 10 minutos a pesar de maniobras de reanimación adecuadas, aunque la decisión debe ser individualizada.

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Algoritmo 1: Asistencia a la transición y reanimación del RN en sala de partos.

Consejo antenatalComprobar material y asignación de roles

• Colocar bajo fuente de calor

• Posición cabeza, vía aérea abierta

• Aspirar si es necesario

• Secar, estimular

• Reposicionar cabeza

RETRASAR

CLAMPAJE CORDÓN

CUIDADOS DE RUTINA:

• Proporcionar calor• Asegurar vía aérea abierta• Evaluación continua

Asegurar/corregir maniobras ventilación

Considerar Intubación

Valorar CPAP

Monitorización SpO2

Cuidados post-reanimación

Considerar aumentar Fi02

Compresiones torácicasCoordinado con VPP 3:1

Adrenalina

Ventilar

Monitorización SpO2

Considerar ECG

¿Gestación a término?¿Respira o llora?

¿Buen tono muscular?

FC <100“gasping” o apnea

Dificultad respiratoria

Persiste FC <100

FC <60

FC <60 ¿Ventilación inadecuada? (comprobar TET)

¿Neumotórax? (drenar)

¿Hipovolemia? (líquidos)

¿Otros diagnósticos?

Madre (piel con piel)

PARTO (reloj)

No

Sí

(60

s)(3

0 s)

(30

s)

No

No

No

No

No

FC <60

FiO2 inicial 0.21Modificar según pulsioximetría

(mano derecha)

TIEMPO SpO2

3 min 60-80%

5 min 75-90%

10 min 90-97%

MAN

TEN

ER T

EMPE

RAT

UR

A N

ORM

AL (

36,5

- 3

7,5º

C)

¿ NECESITAS AYU

DA ?

Grupo de RCP Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología


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17Capítulo

BIBLIOGRAFÍA

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139

18Capítulo

INTRODUCCIÓN

La incidencia de complicaciones graves en anestesia obstétrica es aún desconocida debido, con frecuencia, a la inexistencia de grandes bases de datos que registren los casos. Las incidencias descritas en la literatura son enormemente variables, dado que se estiman en base a la aparición de casos clínicos documentados, series de casos o series institucionales más o menos limitadas.

Por ejemplo: la incidencia de bloqueo espinal alto oscila entre 1:2.971 y 1:16.200 anestesias y la incidencia de absceso entre 1:1.930 y 1:205.000.

A continuación describiremos las complicaciones más importantes que pueden tener lugar en el entorno de nuestros paritorios.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL BLOQUEO O LOS FÁRMACOS

Bloqueo neurológico alto (epidural extenso) y bloqueo espinal total

• Etiología: Consiste en la inyección de un gran volumen de anestésico local (AL) en el espacio epidural o intradural, respectivamente.

• Su incidencia es escasa y, cuando se sospecha, hay que avisar de forma urgente al anestesiólogo mientras se aplican los principios básicos de la reanimación cardiopulmonar (RCP).

• Clínica: Bloqueo simpático, sensitivo y motor más extenso de lo esperado. Tiene un inicio rápido, comienza con náuseas y vómitos y posteriormente pueden aparecer hipotensión, bradicardia y disminución del nivel de conciencia (en caso de bloqueo espinal completo) e incluso parada cardiorrespiratoria (PCR).

AutoresDra. Guasch ArévaloDr. Gilsanz Rodríguez

complicaciones de las técnicas neuroaxiales para analgesia obstétrica

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COMPLICACIONES DE LAS TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA ANALGESIA OBSTÉTRICA

Inyección subdural

• Incidencia: <1%.

• Etiología: Paso de anestésico local desde el espacio epidural al espacio subdural extra-aracnoideo, que, a diferencia del espacio epidural, se extiende intracranealmente.

• Clínica: Bloqueo sensitivo más extenso de lo esperado y asimétrico: bloqueo simpático exagerado y motor modesto en comparación con el bloqueo sensitivo, con instauración progresiva (15 a 30 minutos) y disminución del nivel de conciencia.

Puede acompañarse del Síndrome de Horner: ptosis, miosis, enoftalmos.

Reacciones anafilácticas a anestésicos locales

• Incidencia: 0,6%.

• Etiología: La mayoría de las reacciones alérgicas a estos anestésicos, que son reacciones de hipersensibilidad tipo I, aparecen como consecuencia de la adición de los conservantes (metabisulfitos) a la mezcla de anestésico local tipo éster con vasoconstrictor, que actúan como estabilizadores de la preparación.

Cada vez es menos frecuente la reacción anafiláctica a anestésicos locales de tipo éster (proca, tetracaína) por restricción de su uso.

Los conservantes de los anestésicos locales t ipo amidas (lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, ropivacaína), denominados parahidroxibenzoatos, han dado lugar a casos excepcionales de anafilaxia.

• Clínica: Síntomas cardiovasculares (78,6%), cutáneos (66,4%) y broncoespasmo (39,9%).

Sin embargo, la forma más común de presentación es una reacción retardada de hipersensibilidad tipo IV, que aparece en forma de dermatitis.

Náuseas y vómitos

• Etiología: Multifactorial: Se producen por la exposición directa de la zona trigger quimiorreceptora encefálica a ciertos fármacos (opioides), hipotensión asociada a vasodilatación generalizada o hiperperistalsis secundaria a la actividad parasimpática sin oposición, entre otras.

Entre los opioides comúnmente añadidos a los anestésicos locales por vía intradural y epidural, la morfina, de forma dosis-dependiente, tiene el mayor riesgo de causar náuseas y vómitos. Por otro lado, el fentanilo es el que menos riesgo presenta de esta complicación.

• Factores de riesgo asociados: Extensión metamérica del bloqueo mayor o igual a T5, frecuencia cardiaca basal mayor de 60 latidos por minuto (lpm), historia clínica de vértigo y desarrollo de hipotensión durante el bloqueo neuroaxial.


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18Capítulo

Depresión respiratoria

• Etiología: Multifactorial: Bloqueo espinal completo, epidural extenso, bloqueo subdural, pero también de causa farmacológica por adición de opioides neuroaxiales a los anestésicos locales.

El riesgo de depresión respiratoria asociado a los opioides neuroaxiales es dosis-dependiente y ocurre como consecuencia de la migración rostral del opioide desde el LCR a los quimiorreceptores de los centros respiratorios del tallo encefálico.

• Clínica: Con los anestésicos lipofílicos, como el fentanilo, la depresión respiratoria es, generalmente, un fenómeno temprano que ocurre durante los primeros 30 minutos post-punción.

Hipotensión arterial

• Definición: Presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg.

• Etiología: Extensión del bloqueo simpático, por el anestésico local epidural, hasta un nivel metamérico de T5 o superior.

• Factores de riesgo asociados: PAS basal menor de 120 mmHg, bloqueo espinal combinado con anestesia general, punción espinal en o por encima de L2-L3.

• Sintomatología: Mareos, disminución del nivel de conciencia, náuseas, vómitos.

Parada cardiaca

• Incidencia: Se trata de un evento raro que se asocia preferentemente con la anestesia espinal en comparación con la epidural (6,4 por 10.000 frente a 1 por 10.000).

• Etiología: Bloqueo espinal completo, epidural extenso o subdural, hipoxemia y sobresedación. Sin embargo, puede ocurrir de forma repentina durante una anestesia espinal para una cesárea, que aparentemente no presenta complicaciones sin que su causa esté aclarada, aunque se ha vinculado a la existencia de una hipoperfusión relativa del centro respiratorio.

Retención urinaria

• Incidencia: En torno a un tercio de los pacientes que se someten a anestesia neuroaxial.

• Etiología: Los AL bloquean las raíces nerviosas sacras (S2-S4), y tanto estos como los opioides administrados por vía espinal, sobre todo morfina intratecal, inhiben la función del músculo detrusor.

• Clínica: Distensión vesical, aumento del tono esfinteriano e inhibición del reflejo de micción.

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Prurito

• Incidencia: 30-100% tras la administración intratecal de opioides, independientemente del tipo de opioide y de la dosis. Más frecuente cuando se realiza una anestesia espinal o intraepidural.

• Etiología: No está clara, pero se relaciona con la activación de los receptores opioides a nivel central, más que con la liberación de histamina, puesto que la naloxona puede emplearse de forma eficaz como tratamiento.

Temblor

• Incidencia: 55% de las pacientes con analgesia epidural.

• Etiología: Visible en casos de bloqueo motor poco profundo, por lo que se relaciona más con anestesia epidural que intradural.

Ocurre como consecuencia de la redistribución del calor desde el compartimento central hacia la periferia, donde existe una mayor vasodilatación causada por la simpatectomía. Para compensar esa pérdida de calor, se produce el movimiento voluntario oscilatorio de una gran parte de los grupos musculares, lo cual aumenta la producción metabólica de calor hasta un 600% sobre el valor basal.

La adición de fentanilo neuroaxial reduce la probabilidad de escalofríos.

COMPLICACIONES DERIVADAS DE PUNCIÓN CON AGUJA Y/O CATÉTER

Dolor lumbar

• Etiología: Se debe a una respuesta inflamatoria localizada, con o sin espasmo muscular reflejo.

• Clínica: Molestia leve, autolimitado.

Este dolor es multifactorial y se relaciona más con el parto, la postura y los esfuerzos que con el bloqueo epidural. Suele remitir en pocos días con tratamiento conservador.

Bloqueo epidural fallido

En anestesia y analgesia obstétrica es algo frecuente. La paciente puede quejarse de un bloqueo que no tiene la suficiente extensión, de bloqueo unilateral, no uniforme o de total ineficacia. En función de los resultados de la cuidadosa exploración periódica de la paciente, se hará el diagnóstico correcto y se tratará con dosis más concentradas, con un mayor volumen de anestésico local o bien se procederá a la colocación de un nuevo bloqueo.

El fallo total del bloqueo es el resultado de la incorrecta identificación del espacio epidural.


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Un bloqueo funcionante que deja de hacerlo sugiere que el catéter ha salido del espacio epidural.

El bloqueo unilateral puede ocurrir a pesar de haber realizado una técnica correcta.

Habitualmente, si una parturienta precisa dos o más refuerzos, se recomienda volver a colocar el bloqueo epidural.

El fallo del bloqueo epidural o espinal durante la cesárea es más problemático.Este puede aparecer:

- Antes del comienzo de la cesárea: se puede realizar una nueva anestesia espinal con menores dosis si hay algo de bloqueo (bloqueo parcial).

- Durante la cesárea: se debe decidir entre anestesia inhalatoria complementaria o inducción de anestesia general con intubación. A veces son útiles dosis pequeñas de ketamina iv (0,1-0,25 mg/kg). También se puede intentar la infiltración local.

• Incidencia: 2-6%.

• Etiología: Se debe a la localización incorrecta del espacio epidural: inyección muscular (ligamentos espinales blandos) o en el espacio extra-aracnoideo (entre duramadre y aracnoides), volumen administrado insuficiente, latencia prolongada, migración del catéter hacia el espacio paraespinal, hacia una vena o subcutáneo.

• Factores asociados: Habilidad técnica y experiencia, anatomía variable del espacio epidural, obesidad de la paciente, antecedentes de bloqueos fallidos previos, formas de fijación, etc.

Bloqueo unilateral

• Etiología: Introducción excesiva del catéter o desplazamiento secundario del mismo. También puede deberse a la existencia de tabiques en el espacio epidural “plica dorsalis”, que pudiera dividir el espacio y favorecer así el depósito de AL, preferentemente en un lado.

• Su tratamiento consiste en la retirada del catéter 1 cm, y si con esta medida no es suficiente se recomienda la realización de una nueva punción, preferentemente combinada espinal-epidural.

Bloqueo segmentario o parcial

• Etiología: Tabicaciones en el interior del espacio epidural que ocasionan una falta de bloqueo de una o varias metámeras: bloqueo en ajedrez.

• El tratamiento es el mismo que el anterior.

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Bloqueo motor tras punción epidural

• Incidencia variable en función de la dosis y la concentración usada de AL, así como del propio fármaco.

• El uso de concentraciones bajas de AL en analgesia obstétrica hace que esta complicación sea poco frecuente. Sin embargo, a lo largo del progreso del parto, su aparición es más frecuente.

Inyección intravascular e intradural accidental

Cualquiera de estas dos situaciones puede acabar en catástrofe.

La incidencia de colocación intravascular accidental es variable en función del tipo de catéter utilizado.

Las pacientes gestantes tienen mayor riesgo de canulación intravenosa accidental.

Dado que estas dos situaciones (intravascular y subaracnoidea) son extremadamente peligrosas y ponen en riesgo la vida de la parturienta, se recomiendan una serie de precauciones sistemáticas a tomar para evitar el riesgo, que incluyen:

- Aspiración sistemática y repetida antes de cada inyección

- Dosis fraccionadas de anestésico local por el catéter

- Uso de dosis test

El fin de la dosis test es ayudar a identificar la canulación accidental intravenosa o del espacio subaracnoideo, sin que la dosis utilizada cause toxicidad sistémica o anestesia espinal total. No ha habido ningún efecto adverso neonatal descrito en la literatura debido al uso de adrenalina en las dosis test.

La dosis test tiene una sensibilidad y especificidad cuestionada, pero al carecer de efectos secundarios reseñables se considera seguro su uso, aunque se deben tomar otras precauciones adicionales para evitar complicaciones asociadas al uso de anestésicos locales en catéteres mal situados (intravasculares o subaracnoideos).

• Etiología: Consiste en toxicidad sistémica inducida por anestésicos locales por administración no intencionada del fármaco a través de una vena epidural, mediante aguja o catéter.

• Clínica: Palpitaciones, gusto metálico, acúfenos, vértigo, convulsiones, hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria y parada cardiaca.


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Embolia gaseosa y/o neumoencéfalo

• Etiología: Se debe a la utilización de la técnica de punción epidural, empleando aire para comprobar la correcta localización de la punta de la aguja en el espacio epidural.

• Clínica: Bloqueo incompleto, compresión medular, crisis convulsivas.

• Se debe sospechar cuando aparece una cefalea post-punción dural que no cede a las medidas habituales. Al realizar una prueba de imagen (TAC), se objetiva el neumoencéfalo. Su evolución suele ser hacia la resolución espontánea en pocos días o semanas.

Punción dural accidental (PDA) y cefalea post-punción dural (CPPD)

Punción dural accidental (PDA)

La punción dural accidental con una aguja epidural ocurre en aproximadamente el 1,5% de la población obstétrica sometida a analgesia neuroaxial. De ellas, aproximadamente el 52% de las mujeres experimentan cefalea post-punción dural. Existen técnicas destinadas a intentar disminuir la incidencia de la punción dural accidental, entre las que se incluyen las siguientes:

- Identificación del ligamento amarillo durante el avance de la aguja epidural.

- Estimación e individualización de la distancia al espacio epidural en cada paciente.

- Avance de la aguja entre contracciones cuando la probabilidad de movimientos intempestivos de la paciente es menor.

- Control adecuado del avance de la jeringa y la aguja durante la punción.

- Limpieza de la aguja de posibles coágulos o fragmentos de hueso que pudiesen existir.

Parece que la cefalea post-punción dural (CPPD) ocurre de manera menos frecuente si se coloca el bisel de la aguja lateralmente, en lugar de en dirección cefálica, aunque algunos autores no han encontrado diferencias entre ambas orientaciones.

El manejo de la PDA depende del contexto clínico:

- Se puede situar el catéter directamente en el espacio subaracnoideo y utilizarlo como una anestesia intradural continua. No se puede decir con seguridad si esta práctica reduce la incidencia de CPPD. Su principal riesgo es confundir este catéter intradural con uno epidural, con el consecuente error de dosificación de anestesia pudiendo conllevar a un bloqueo espinal accidental.

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- Puede situarse un nuevo catéter epidural en otro espacio lumbar. Aunque el nuevo catéter esté correctamente situado y se use a las dosis correctas, puede existir paso de anestésico local a través del orificio original. La difusión de fármacos del espacio epidural al subaracnoideo depende, además del tamaño del orificio, de la liposolubilidad del fármaco (las más hidrosolubles pasan más por el orificio) y de si el fármaco pasa en forma de infusión o bolo.

No hay una manera de prevenir la aparición de CPPD una vez ha ocurrido la PDA. Las pacientes obesas parecen tener menor riesgo de CPPD. El uso de parche hemático profiláctico tampoco ha demostrado utilidad.

Cefalea post-punción dural (CPPD)

• Incidencia: Entre 0,5-3%.

• Etiología: Punción accidental o intencionada, dependiendo de si se trata de una técnica epidural o intradural, respectivamente, de la duramadre con salida de liquido cefalorraquídeo (LCR) por la aguja.

Esta salida de LCR tracciona las estructuras meníngeas y nervios intracraneales sensibles, causando dolor. Además, la pérdida de LCR se sigue de una respuesta vasodilatadora intracerebral para compensar la reducción de la presión intracraneal.

• Factores asociados:

- Juventud: más frecuente en mujeres, sobre todo en embarazadas.

- Tamaño de la aguja: mayor riesgo a mayor grosor.

- Bisel de la aguja: mayor riesgo con agujas biseladas que punta de lápiz.

• Síntomas: Cefalea bilateral, frontal, retroorbitaria u occipital, que se extiende hasta el cuello, empeora al incorporarse o con la sedestación y se alivia con el supino.De forma asociada aparecen mareo, acúfenos, diplopia, náuseas, vómitos, pérdida de audición, ceguera occipital, parálisis de pares craneales e incluso convulsiones.

En más del 90% de los casos, el inicio de los síntomas tiene lugar 72 horas después de la punción, y en el 66% de los casos comienza dentro de las primeras 48 horas.

Lesiones neurológicas

Paraplejia

• Incidencia: 0,1 por 10.000.

• Etiología: Hipotensión profunda o isquemia de la médula espinal.

Esta complicación es muy rara en el entorno obstétrico, pero conviene tenerla en cuenta.

El cordón medular anterior es especialmente vulnerable a la isquemia debido a un único aporte arterial vascular por la arteria de Adamkiewicz.


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• Clínica: Pérdida de las funciones motora y sensorial en extremidades inferiores con propiocepción conservada.

• Hay que hacer el diagnóstico diferencial con el hematoma y el absceso epidural.

Síndrome de cauda equina

• Incidencia: 0,1 por 10.000.

• Etiología: Las raíces lumbosacras de la médula espinal pueden ser particularmente vulnerables a la exposición directa a grandes dosis de anestésico local, tanto administrado en monodosis a altas concentraciones como por exposición prolongada mediante catéter. Puede deberse a la punción del cono medular o bien, si aparece en el posparto, a una compresión secundaria a hematoma o a absceso epidural.

• Clínica: Insensibilidad perineal, debilidad de EEII y pérdida de la función esfinteriana.

Daño nervioso transitorio y permanente

• Incidencia: 0,1% y 0,02%, respectivamente.

• Etiología: Punción traumática de aguja y/o catéter. La anestesia epidural, incluyendo el bloqueo epidural e intradural combinados, se asocia más frecuentemente con radiculopatía o neuropatía periférica comparado con la anestesia intradural.

• Clínica: Dolor y/o parestesia radicular al realizar la técnica. Su sintomatología característica y el déficit preciso dependerá del nervio o raíz afectados.

• Es importante no inyectar AL en presencia de una parestesia, así como el diagnóstico precoz y seguimiento estrecho una vez producido el daño.

Hematoma medular o epidural

• Incidencia: 0,6 por 10.000 para bloqueos epidurales, y 0,06 por 10.000 para bloqueos intradurales.

• No está claro si la incidencia de hematomas neuroaxiales ha aumentado en los últimos años, si se documentan en mayor número o si la tromboprofilaxis tiene algún papel en su aparición.

En algunos estudios se ha observado que la aplicación de tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular y otros fármacos ha aumentado el riesgo de hematoma neuroaxial.

• Etiología: Sangrado dentro del canal vertebral que provoca la compresión isquémica de la médula espinal.

• Factores asociados: Inserción traumática de aguja o catéter, coagulopatía, edad avanzada y género femenino.

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Resulta fundamental ajustar las dosis de anticoagulación antes y después de la punción espinal. Por ello, las Sociedades de Anestesiología en diferentes países han implementado guías nacionales y recomendaciones cuando se va a realizar un bloqueo en presencia de fármacos que alteren la coagulación, y se insiste en el cumplimiento de las guías de profilaxis con HBPM. De todas formas, debe predominar la indicación de anticoagulación sobre la indicación del bloqueo regional.

• Síntomas de inicio súbito: Dolor agudo de espalda y MMII que progresa a parestesias y debilidad motora durante un tiempo más largo del esperado por el bloqueo neuroaxial y disfunción esfinteriana.

• Cuando se sospecha, está indicada la realización urgente de una prueba de imagen (TAC y/o RM) para confirmar el diagnóstico antes de proceder a una laminectomía descompresiva urgente (de manera ideal antes de las 6 horas del comienzo de la sintomatología).

• En caso de absceso epidural, se debe asociar además tratamiento antibiótico intravenoso, que se deberá prolongar durante al menos 3 semanas. En algunos casos, el tratamiento antibiótico es suficiente y no se precisa descompresión, aunque no es lo más habitual.

Infecciosas: Meningitis y absceso epidural

• Incidencia: 0,3 por 10.000 para anestesia espinal, y 0,6 para bloqueos epidurales.

• Etiología: Fuentes de infección: equipo, paciente o anestesiólogo. La fuente más frecuente es la contaminación con gérmenes procedentes de la piel, de la boca o nariz del anestesiólogo que realiza el bloqueo.

Las infecciones estafilocócicas procedentes de la piel del paciente son una de las causas más comunes de infección después de la anestesia espinal.

Se ha demostrado que la clorhexidina con base alcohólica es el antiséptico más efectivo para reducir su incidencia durante la realización de estas técnicas.

Por otra parte, las infecciones causadas por el Streptococcus viridans resaltan la necesidad de colocar adecuadamente la mascarilla facial por parte del anestesiólogo.

• Otros factores asociados: Infección sistémica concomitante, diabetes, estados de inmunosupresión, mantenimiento prolongado de catéter epidural.

• Clínica: Fiebre y dolor vertebral que se intensifica con percusión, dolor radicular, alteraciones sensitivo-motoras, disfunción esfinteriana, parálisis o paraplejia.


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18Capítulo

Problemas de equipamiento

Son raros hoy en día. Suelen limitarse a la rotura accidental del catéter.

Si el catéter no se ha podido retirar completamente y ha quedado parcialmente insertado, se debe informar a la paciente y realizar una vigilancia periódica que no suele provocar complicaciones a largo plazo ni migraciones. Una TAC puede ser de ayuda para identificar el lugar exacto de localización.

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

Analgesia epidural

Se deben extremar las medidas de asepsia tanto antes de realizar el bloqueo como después en la conexión del filtro y en el punto de punción.

Se debe utilizar el material adecuado, desechable y estéril.

Elegir el anestésico local apropiado y la dosis adecuada, teniendo en cuenta las peculiaridades y la fisiología de la gestante.

Cuando se administran bolos, se deben realizar inyecciones lentas y fraccionadas, teniendo en cuenta que un catéter epidural puede migrar y por ello cada dosis en bolo debe tomarse como una nueva dosis test.

No administrar nunca ningún fármaco por esta vía, salvo el protocolo epidural.

No permitir a la paciente con un bloqueo epidural caminar sin ayuda, ya que aunque no haya bloqueo motor evidente, sí que puede aparecer una debilidad súbita que acabe con la caída al suelo de la parturienta.

Vigilar la movilidad de piernas: si se presenta una parálisis súbita o una disminución progresiva, avisar urgentemente al anestesiólogo.

Si falla la bomba o existen dudas respecto a la perfusión, se recomienda retirar la perfusión y poner tapón estéril en el filtro mientras se avisa al anestesiólogo para que solucione el problema.

Prevención de complicaciones específicas


Prevención: Administración de dosis test sistemática, uso de dosis fraccionadas y concentraciones mínimas eficaces. Aspirar antes de administrar una nueva dosis.

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Inyección intravenosa de anestésico local

Prevención: La dosis test con 15 microgramos de adrenalina se mantiene como el método farmacológico estándar para detectar la localización intravascular, aunque esta dosis puede no ser fiable en gestantes, en pacientes que tomen betabloqueantes o si la dosis test es administrada durante la anestesia general. Debe realizarse siempre una aspiración con jeringa a través del catéter antes de cada administración de anestésico local, la cual a su vez debe ejecutarse de forma fraccionada (de 5 en 5 mililitros).

Infecciosas

Prevención: Utilización de precauciones de barrera (gorro, mascarilla y bata), lavado quirúrgico y desinfección de la piel con clorhexidina alcohólica al 1%. Además, se recomienda evitar la manipulación del catéter, colocar filtros antibacterianos y reducir el tiempo de inserción del catéter.

TRATAMIENTO DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES

Antes de describir el tratamiento específico de cada complicación, añadiremos unas recomendaciones respecto a la reanimación cardiopulmonar en la embarazada.

La inyección intravenosa, espinal o epidural de AL puede precipitar una parada cardiaca materna, aunque de forma bastante excepcional. Si esto ocurre antes del parto, debe colocarse a la parturienta en decúbito lateral, con desplazamiento uterino a la izquierda, con el fin de evitar la compresión aorto-cava.

Inicialmente es importante la aplicación del ABC de la reanimación cardiopulmonar (RCP), que incluye:

- Proteger la vía aérea de la paciente

- Proveer un sistema de ventilación adecuado

- Restaurar y mantener la circulación

La American Heart Association (AHA) ha revisado la RCP en la gestante y establece que deben aplicarse las guías clínicas y algoritmos estándar así como la terapia farmacológica estándar, sin modificaciones con respecto a las no gestantes. El desplazamiento uterino a la izquierda debe mantenerse durante todo el proceso de RCP.

Si los esfuerzos iniciales de RCP son ineficaces, se debe considerar la cesárea perimortem urgente, ya que puede ser mucho más difícil mantener el adecuado retorno venoso materno en presencia de un útero grávido.

La decisión de proceder a una cesárea perimortem depende de varios factores, que incluyen: edad gestacional y hechos relacionados con la causa de la parada cardiaca (duración y presencia de hipoxemia) y del entorno del paritorio (habilidades del cirujano, anestesiólogo presente, neonatólogo disponible y personal de soporte).


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18Capítulo

Si la edad gestacional es menor de 20 semanas, se puede realizar una cesárea perimortem para facilitar la RCP materna, pero el feto no es viable.

Después de la 24ª semana, las oportunidades de sobrevivir tanto para la madre como para el feto, aumentan con la realización de una cesárea.

La cesárea perimortem debe considerarse dentro de los primeros 5 minutos (hasta el nacimiento) desde que ha ocurrido la PCR. La histerotomía debe comenzar en 4 minutos o menos desde la parada.

Analgesia epidural

Ante cualquiera de los siguientes efectos secundarios de la analgesia epidural se debe suspender la infusión. También debería retirarse si los vómitos son una complicación persistente.


Tratamiento sintomático:

• Reanimación avanzada según protocolo ABC.

• Oxigenoterapia a alto flujo y, si precisa, intubación orotraqueal con ventilación mecánica.

• Corrección de bradicardia e hipotensión: fluidoterapia intravenosa y fármacos inotrópicos y vasoconstrictores.

Inyección subdural

Tratamiento sintomático:




Reacción anafiláctica a anestésicos locales (AL)

Tratamiento de la reacción anafiláctica:

• Suspensión de fármacos u otros agentes implicados (látex).




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Depresión respiratoria

Si frecuencia respiratoria <8-10 por minuto o existe evidencia de obstrucción respiratoria.

Tratamiento:

• Suspender la perfusión de opiodes.

• Oxígeno: mascarilla venturi (Ventimask).

• Vía venosa permeable:

§ Soporte hemodinámico

• Estimulación directa (“respire, no se duerma, vamos”).

• Naloxona: antagonista de la morfina o petidina.

ê a) Naloxona (1 amp=0,4 mg)

0,2-0,4 mg/iv: en bolo diluido; 0,2 mg/IM

Si no aumenta la frecuencia respiratoria se debe repetir la dosis a los 5 minutos.

Repetir hasta un máximo de 5 mg en los primeros 30 minutos. Después cada 20-60 minutos se repite.

Hipotensión arterial, bradicardia

Tratamiento:

• Posición en Trendelemburg.

• Fluidoterapia intravenosa: 500 cc de suero fisiológico iv.

• Fármacos inotópicos y vasoconstrictores.

§ Atropina

§ Efedrina: 10mg iv: diluir una ampolla de 30 mg en 6 ml e inyectar de 1 en 1 ml

Parada cardiaca

Tratamiento:

• Reanimación avanzada según protocolo ABC: masaje cardiaco.

• Plantear algoritmo toxicidad iv (ver más abajo protocolo) que incluya la administración de lípidos intravenosos (si esta es la causa de la parada cardiaca).


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18Capítulo

Dolor lumbar

Tratamiento:

• Paracetamol, AINES.

• Seguimiento clínico para descartar complicaciones graves: hematoma o absceso epidural.

Bloqueo unilateral

Tratamiento:

• Retirar catéter de 1 a 2 cm y repetir la inyección con el paciente en decúbito lateral.

Bloqueo segmentario o parcial

Tratamiento:

• Inyección del AL adicional con el paciente en decúbito lateral y el segmento no bloqueado hacia abajo.

Bloqueo motor tras punción epidural• Detener la epidural aproximadamente 1 hora y valorar la extensión y

profundidad del bloqueo regularmente.

• Si persiste o se incrementa el bloqueo motor, sospechar complicaciones mayores o una migración intratecal del catéter.

Inyección intravenosa del anestésico local• Intralipid al 20%:

Consiste en una emulsión de lípidos (aceite de soja al 20%, fosfolípidos de huevo al 1,2%, glicerina al 2,25% y agua) que permite neutralizar la inhibición de la oxidación de ácidos grasos del miocardio debida a AL.

Mejora la conducción cardiaca, contractilidad y perfusión coronaria. Debe administrarse un bolo de 1,5 ml/kg por vía intravenosa durante un minuto seguido de una infusión de 0,25 ml/kg/min hasta conseguir estabilidad hemodinámica.

Embolia gaseosa y/o neumoencéfalo

Tratamiento: Sintomático y seguimiento.

Cefalea post-punción dural

La resolución del cuadro normalmente ocurre dentro de los primeros siete días en la mayoría de los casos.

Durante este tiempo, puede realizarse un abordaje conservador para paliar los síntomas, como colocación en decúbito supino, hidratación, cafeína y analgésicos vía oral.

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El parche hemático es el tratamiento definitivo: su seguridad y eficacia han sido bien documentadas, presentando una tasa de mejoría clínica inicial mayor del 90%. Consiste en administrar 20 ml de sangre autóloga a través del espacio epidural bajo estrictas condiciones de asepsia y detener la fuga por efecto masa o coagulación. Se realiza idealmente 24 horas después de la punción dural y tras el inicio de los síntomas clásicos.

Lesiones neurológicas

Convulsiones: Si la causa es la inyección de anestésico local, añadir a estas medidas el protocolo con lípidos intravenosos.




Hematoma medular o epidural

Ante la sospecha: Resonancia magnética o TAC.

Tratamiento quirúrgico urgente, y corticoides a altas dosis.

Infecciosas

Se debe comenzar por la retirada del catéter y descartar meningitis ante la sospecha del catéter como fuente de infección (si aún está colocado).

Meningitis:

• Primero se debe retirar el catéter, siempre que el estudio de coagulación sea normal.

• Antibioticoterapia intravenosa: vancomicina + cefepime o ceftazidima.

Absceso epidural:

• Tomografía axial computarizada.

• Descompresión quirúrgica urgente.

• Antibioterapia intravenosa (misma pauta que meningitis a la espera de cultivo).


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18Capítulo

CONCLUSIONES Y PUNTOS CLAVE

Las complicaciones de los bloqueos neuroaxiales van desde ligeras molestias hasta la muerte. Es importante que los diferentes especialistas, médicos y no médicos, que tomamos contacto con pacientes gestantes adoptemos una actitud coordinada y dirigida a identificar los diferentes síntomas comentados como “marcadores de alarma” de accidentes post-punción graves. La percepción de estos signos como pertenecientes a un cuadro clínico potencialmente peligroso puede ayudar a detectar a tiempo efectos adversos que precisen un tratamiento urgente, disminuyendo así la morbimortalidad debida a estas causas.

Puntos clave:• Los cambios fisiológicos del embarazo alteran la anatomía del neuroeje.

Incluyen: acentuación de la hiperlordosis lumbar, un ligamento amarillo más sutil y una disminución del espacio epidural a expensas de un aumento del calibre de las venas que existen en el espacio epidural.

• Los cambios fisiológicos del embarazo hacen que la respuesta a la anestesia neuroaxial sea más intensa (bloqueo simpático), con un tono basal simpático más elevado y compresión aorto-cava.

• Las gestantes en general y con un bloqueo neuroaxial en particular, deben colocarse en decúbito lateral durante el trabajo de parto, el parto y/o la cesárea.

• Las necesidades de anestésico local en las gestantes son un 20-30% menores que en no gestantes.

• Se deben utilizar estrategias múltiples (dosis test, aspiración, dosis incrementales), para reducir la incidencia y el riesgo de inyección subaracnoidea o intravenosa, dado que ninguna técnica excluye al 100% la posibilidad de un catéter mal colocado.

• Durante la PCR materna, la RCP debe seguir las normas habituales para no gestantes, además de ser practicada en decúbito lateral. Se debe considerar precozmente una cesárea perimortem.

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157

18Capítulo


159

19Capítulo

INTRODUCCIÓN

Las infecciones durante el embarazo son relativamente frecuentes y, en la mayoría de los casos, un adecuado manejo hace que estas evolucionen favorablemente. Sin embargo, todos los profesionales sanitarios, tanto los que desarrollan su actividad en un ámbito clínico como quirúrgico, antes o después se enfrentarán a un paciente con sepsis grave o shock séptico cuyo desenlace puede ser potencialmente letal.

En febrero de 2016 se propuso una nueva definición de sepsis tras la Tercera Conferencia Internacional de Consenso para la sepsis y el shock séptico (sepsis-3).(1) Este nuevo término de sepsis, disfunción grave (“life-threatening”) de órganos, debida a una respuesta anormal (“dysregulated”) del organismo a la infección, es un intento de superar las limitaciones detectadas con la definición generada en 1991 y revisada en 2001. De forma muy resumida, en esta nueva definición por un lado desaparecen los criterios SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica) de la definición de sepsis, así como el concepto de sepsis grave. Por otro lado, el diagnóstico actual de sepsis implica “per se” la aparición de fallo orgánico, mientras que shock séptico se define como una sepsis en la que las alteraciones circulatorias, celulares y metabólicas asociadas condicionan un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis sola y que puede identificarse usando los criterios de hipotensión, que requieren el uso de fármacos vasoactivos para mantener una presión arterial media igual o superior a 65 mmHg y unos niveles de lactato superiores a 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una adecuada resucitación con fluidos.

AutoresDra. Valdivia de la FuenteDra. Alcántara Carmona

SEPSIS EN EL EMBARAZO

160


DIMENSIÓN DE LA SEPSIS EN EL EMBARAZO

Afortunadamente la sepsis o el shock séptico son fenómenos poco frecuentes en el embarazo, afectando a un 0,002-0,01% de todos los partos.(2) Sin embargo, aunque hasta ahora dicha incidencia sea baja, se prevé un aumento considerable en el futuro debido a un cambio en la demografía de las mujeres embarazadas, secundario a un incremento de las concepciones en mayores de 40 años y a unas mayores tasas de obesidad, diabetes mellitus tipo 2, placenta previa y desprendimiento prematuro de la misma.(3,4) A este cambio en el perfil de las nuevas gestantes deben sumarse los avances tecnológicos en reproducción asistida, que favorecen la gestación múltiple y requieren procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos como el cerclaje cervical, la amniorreducción seriada y la cirugía fetal y/o placentaria, asociándose cualquiera de ellos a una mayor tasa de complicaciones sépticas.(5)

Según la literatura existente, las pacientes obstétricas con infección tienden a ser una población más joven y más saludable y, con el tratamiento apropiado, su curso suele ser más favorable, conllevando una mortalidad menor que la de las mujeres adultas no gestantes.(6,7) Aun existiendo estas diferencias, la sepsis y el shock séptico contribuyen de manera importante a la mortalidad materna, siendo una de las principales causas de fallecimiento en este grupo de pacientes en países desarrollados.(4)En aquellas mujeres embarazadas con sepsis e ingresadas en la UCI la mortalidad general ronda el 12%, aumentando al 20-28% en los casos de shock séptico y fallo multiorgánico.(6-8)

Por otro lado, aquellas pacientes obstétricas que presentan un proceso séptico tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones (Tabla 1). Los embarazos complicados con sepsis se asocian con mayores tasas de trabajo prematuro del parto, infección fetal, parto instrumental y parto pretérmino que dan como resultado mayores tasas de morbimortalidad perinatal.(9)


161

19Capítulo

Tabla 1: Complicaciones maternas y perinatales en la sepsis grave y el shock séptico.(2)

Complicaciones maternas

• Edema pulmonar

• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto

• Insuficiencia renal aguda

• Hepatitis isquémica

• Embolia séptica

• Isquemia miocárdica

• Isquemia cerebral

• Coagulación intravascular diseminada

• Muerte

Complicaciones perinatales

• Parto prematuro

• Sepsis neonatal

• Hipoxia o acidosis perinatal

• Muerte fetal o neonatal

Por estas razones, en un futuro próximo, cabe la posibilidad de asistir a un incremento en la incidencia de la sepsis en embarazadas, que además se producirá en un perfil de mujeres con mayor comorbilidad, lo que sin duda supondrá un cambio en la morbimortalidad de este proceso.

162


INFECCIONES EN EL EMBARAZO

La etiología de la sepsis y del shock séptico es diferente durante el embarazo y el posparto, y puede ser el resultado de condiciones obstétricas o no obstétricas.(2,10,11) Las posibles causas de infección en la embarazada se enumeran en la Tabla 2.

Tabla 2: Causas de sepsis grave y shock séptico en la mujer embarazada.

Infecciones en el preparto:

• Retención de productos de la concepción

- Aborto séptico

- Manejo conservador de placenta ácreta o pércreta

• Corioamnionitis

• Pielonefritis complicada

• Neumonías causadas por Streptococcus pneumoniae y gripe

• Etiología intraperitoneal (no obstétrica)

- Apendicitis aguda

- Colecistitis aguda

- Pancreatitis necrosante

Infecciones en el puerperio:

• Endometritis

- Absceso pélvico

- Microabsceso uterino o miometritis necrosante

- Gangrena gaseosa del miometrio

• Fascitis necrosante no reconocida o tratada inadecuadamente

- Incisión abdominal

- Episiotomía

- Laceración perineal

• Tromboflebitis pélvica séptica

• Sacroileítis piógena

• Colitis por Clostridium difficile


163

19Capítulo

DIAGNÓSTICO DE LA SEPSIS EN EL EMBARAZO

Los cambios fisiológicos que se producen en el embarazo, tales como el incremento de la frecuencia cardiaca y/o de la ventilación junto con una disminución de la presión arterial media, convierten el diagnóstico de la sepsis en un gran reto para los profesionales sanitarios. En ocasiones la aparición de la sepsis en el embarazo es insidiosa, y las pacientes pueden aparentar un buen estado de salud antes de deteriorarse rápidamente para desarrollar un shock séptico, un síndrome de disfunción multiorgánica o incluso la muerte.(12)

Dependiendo tanto de la etiología como de la duración de la infección, los signos y síntomas de presentación de la sepsis durante el embarazo pueden ser variables y diferir de los existentes en las mujeres no gestantes, de manera que uno de los marcadores más precoces de enfermedad grave es el aumento de la frecuencia respiratoria.(2,10,13-16) (Tabla 3)

El síntoma más frecuente de infección en el embarazo y el puerperio es la fiebre (temperatura mayor de 38°C) con o sin escalofríos; sin embargo, en casos con evolución clínica avanzada, la paciente puede desarrollar hipotermia (temperatura inferior a 36°C), taquicardia (frecuencia cardiaca mayor de 110 latidos/minuto) y taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 24 respiraciones/minuto).

164


Tabla 3: Hallazgos clínicos y de laboratorio en la sepsis grave y el shock séptico.(2)

Signos y síntomas

• Temperatura (mayor de 38ºC o menor de 36ºC)

• Taquicardia (frecuencia cardiaca mayor de 110 latidos/min)

• Taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 24 respiraciones/min)

• Diaforesis

• Livideces

• Náuseas o vómitos

• Hipotensión arterial

• Oliguria o anuria

• Dolor (localizado de acuerdo al sitio de la infección)

• Nivel de conciencia alterado (confusión, somnolencia)

Hallazgos de laboratorio

• Leucocitosis o leucopenia

• Cultivo positivo en el sitio de la infección, en la sangre o en ambos

• Hipoxemia

• Trombocitopenia

• Acidosis metabólica

• Aumento del lactato sérico

• Creatinina sérica elevada

• Enzimas hepáticas elevadas

• Hiperglucemia en ausencia de diabetes

• Coagulopatía

Otro de los valores analíticos a tener en cuenta es el del lactato sérico, que es un marcador pronóstico bien establecido en la sepsis en mujeres no gestantes, de tal manera que un aclaramiento precoz del mismo se asocia a mejores resultados, mientras que niveles superiores a 4,0 mmol/L se correlacionan con una mayor mortalidad con independencia de la presencia de fallo orgánico.(18,19) Aunque en la mujer gestante la asociación entre los niveles del lactato sérico y el riesgo de mortalidad en sepsis no están bien establecidos, varios autores consideran que la falta de estudios no debe ser obstáculo para tenerlos en cuenta durante el embarazo que cursa con una sepsis o un shock séptico, y lo señalan como un indicador de mal pronóstico que marca la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos.(16) (Tabla 4)


165

19Capítulo

Tabla 4: Indicadores de mal pronóstico en sepsis grave y shock séptico.

• Retraso en el diagnóstico inicial

• Comorbilidad o enfermedad debilitante preexistente

• Retraso en la administración del antibiótico

• Respuesta inadecuada a la resucitación con fluidos intravenosos

• Control inadecuado de la infección

• Lactato sérico elevado (mayor de 4 mmol/L)

• Situación de fracaso multiorgánico

Uno de los marcadores exclusivos de la perfusión orgánica de la mujer gestante es el feto, de tal manera que un registro cardiotocográfico normal que refleja la existencia de un flujo uteroplacentario adecuado indica, de forma indirecta, una buena perfusión orgánica, mientras que la presencia de alteraciones en el mismo alertará sobre la potencial existencia de una insuficiente oxigenación tisular.(16)

En lo que respecta a las pruebas de imagen, en las mujeres gestantes o puérperas con sepsis la ecografía abdominal debe ser la prueba de imagen inicial de elección. Sin embargo, como hemos señalado antes, la sepsis puede tener un origen no obstétrico, y por lo tanto pueden existir circunstancias donde sea necesaria la realización de pruebas que conlleven el uso de radiación ionizante. Los temores de exposición del feto en desarrollo o del tejido mamario a dicha radiación no deben retrasar la realización de las técnicas de imagen pertinentes, ya que estas en muchas ocasiones ayudarán a orientar el diagnóstico y el tratamiento, puntos que pueden ser vitales en esta patología.

Por último, con la nueva definición de sepsis establecida en 2016, los autores señalan la importancia de la escala SOFA (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment) en el diagnóstico (Tabla 5) e incluyen un nuevo concepto, el quick-SOFA (qSOFA), siendo este último una herramienta muy prometedora para la detección de pacientes con sepsis en planta.(20)

166


Tabla 5. Escala qSOFA (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assesment).1

Órgano/Sistema 0 1 2 3 4

Cardiovascular TAM >70 sin vasopresores

TAM <70 sin vasopresores

Dopa ≤5 DBT

Dopa >5o adren o

NA

Dopa >15 oAdren > o NA >0,1

Respiratorio(Pa02/FI02)

>400 <400 <300 <200con VM

<100con VM

Renal (creatinina mg/dL) o diuresis

<1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9<500 ml/día

>5<200 ml/día

Hematológico(plaq. 103/mm3)

>150 <150 <100 <50 <20

Hepática(bilirrub. mg/dL)

<1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6-11,9 >12

Neurológico (CGS)

15 13-14 10-12 7-9 <6

Renal: puntos 3-4 en caso de fracaso renal funcional u oligoanuria

Fármacos vasoactivos (dosis en mcg/Kg/min) administrados durante más de 1 hora

MANEJO DE LA SEPSIS EN EL EMBARAZO

Varios estudios realizados en pacientes no embarazadas con sepsis y shock séptico han mostrado que la aplicación precoz de terapias adecuadas y tratamientos estandarizados disminuye la mortalidad y el tiempo de estancia hospitalaria.(21)


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19Capítulo

SOSPECHA DE INFECCIÓN EN GESTANTE

SEPSIS

SHOCK SÉPTICO

CONSULTA CONSº de Medicina

Intensiva

Infecciones en el preparto:

• Retención de productos de la concepción (Aborto séptico. Manejo conservador de la placenta acreta o pércreta)

• Corioamnionitis

• Pielonefritis complicada

• Neumonías causadas por Strep. pneumoniae y gripe

• Etiología intraperineal (Apendicitis aguda. Colecistitis aguda. Pancreatitis necrosante)

Infecciones en el puerperio:

• Endometritis (Absceso pélvico Miometritis necrosante. Gangrena gaseosa del miometrio)

• Fascitis necrosante no reconocida o tratada inadecuadamente (Incisión abdominal. Episiotomia. Laceración perineal)

• Tromboflebitis

• Sacroileítis piógena

• Colitis por Clostridium difficile

Criterios qSOFA

Positivo si se dan dos o más puntos de los siguientes:

• Hipotensión sistólica (PAS ≤100 mmHg)

• Taquipnea (Frecuencia respiratoria ≥22/min)

• Alteración del estado mental (Escala de Coma de Glasgow ≤13)

Aplicar criterios qSOFA (Tabla5)

• La disfunción orgánica puede ser identificada como un cambio agudo en el SOFA ≥2

• El SOFA basal debe ser considerado 0 en pacientes sin disfunción orgánica (aguda o crónica) previa conocida

Requiere VASOPRESORES para mantenerPAM ≥65 mmHg con LACTATO >2 mmol/L a pesar de la resucitación adecuada con

volumen

Figura 1. Algoritmo de la sepsis durante la gestación y puerperio.

VALORAR EVIDENCIA DE DISFUNCIÓN

ORGÁNICA

168


Aunque no existen estudios prospectivos de resucitación guiada por objetivos en mujeres embarazadas con sepsis, el manejo de estas pacientes debe ser similar al del resto de la población. Por tanto, si queremos realizar un manejo adecuado es importante desarrollar e implementar un protocolo de sepsis que englobe un tratamiento guiado por objetivos y con un carácter multidisciplinar que incluya obstetras, médicos especialistas en cuidados intensivos, infectólogos, farmacéuticos y personal de enfermería.(22)

El tratamiento adecuado de las mujeres embarazadas con sepsis o shock séptico parte de la detección precoz, la reanimación agresiva, la administración de antibióticos y el control de la fuente. Con el objetivo de conseguir un manejo adecuado del paciente séptico, la Surviving Sepsis Campaign estableció una serie de medidas que recoge en dos paquetes: el primero de ellos es de obligado cumplimiento en las primeras seis horas y debe iniciarse inmediatamente tras la identificación de una situación de sepsis sin esperar a que la paciente sea ingresada en una unidad de cuidados intensivos.(23)(Tabla 6)

Tabla 6. Paquete de medidas en las primeras seis horas.(21)

• Obtención de cultivos previo a la administración de antibióticos

• Administración de antibióticos intravenosos de amplio espectro dentro de la primera hora

• Medición del lactato sérico (niveles >4mmol/L reflejan hipoperfusión tisular)

• Resucitación con fluidos intravenosos

• Ante una situación de sepsis grave o shock séptico debemos extraer hemocultivos y cultivar todas aquellas posibles fuentes de infección: esputo, orina, flujo vaginal, líquido amniótico, leche materna y exudados de garganta, perineal y de heridas abdominales.

• La administración de antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa debe ser realizada dentro de la primera hora tras sospechar una situación de sepsis. Es importante subrayar que la toma de cultivos nunca debe suponer un retraso en la administración de los antibióticos. El espectro de gérmenes a cubrir engloba bacterias Gram-negativas (siendo la más frecuente Escherichia coli) y ha de ser capaz de prevenir la producción de exotoxinas de las bacterias Gram-positivas (Streptococcus A beta- hemolítico) aunque, lógicamente, esto deberá adaptarse a la situación microbiológica de cada centro hospitalario.(24) (Tablas 7 y 8)


169

19Capítulo

Tabla 7: Microoganismos causantes de sepsis obstétrica.(24)

Microorganismos más frecuentes causantes de sepsis durante la gestación

ORIGEN OBSTÉTRICO

Entéricos

• Escherichia coli

• Enterobacter spp

• Enterococcus spp

• Clostridium spp

• Bacteroides fragilis

Vaginales

• Mycoplasma hominis

• Peptostreptococcus spp

• Streptococcus (grupos A y B)

• Staphylococcus aureus

ETS• Neisseria gonorrhoeae

• Chlamydia trachomatis

Hematógenos/Inmunodeprimidos

• Listeria monocytogenes

RESPIRATORIO

Organismos habituales

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Mycoplasma pneumoniae

• Legionella

Inmunodeprimidos

• Influenza virus

• Herpes zoster virus

• Coccidioidomycosis

RENALRelajación del músculo liso Obstrucción ureteral

• E. coli

• Klebsiella

• Streptococcus Grupo B

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Tabla 8: Pautas empíricas según el posible origen de la sepsis.(28)

Pautas antibióticas empíricas para pacientes con sepsis y gestación

Infección • Tratamiento

Corioamnionitis • Ampicilina + gentamicina (añadir clindamicina si cesárea)

• Ceftriaxona o cefotaxima

Endometritisposparto

• Clindamicina + gentamicina

• Combinación ß-lactámicos /Inhibidor ß-lactamasas

Fascitis necrotizante• Penicilina + Clindamicina (si estreptococo grupo A)

• Ceftriaxiona + Clindamicina

Neumonía bacteriana

• Como en no gestantes

• Si neumonía hospitalaria: Ceftriaxona

• Si UCI añadir azitromicina

• Evitar quinolonas y tetraciclinas

Tuberculosis

• Isoniacida. Rifampicina y etabutol

• Pirazidamida (autorizado según países)

• Evitar estreptomicina

Fúngica • Anfotericina B

Viral• Influenza: Oseltamivir

• Varicela: Aciclovir

Malaria Severa• Primer trimestre: Quinina + Clindamicina

• Tercer trimestre: Artemisinina

• La sepsis es una enfermedad tiempo-dependiente, de manera que establecer una resucitación hemodinámica adecuada previa a la detección de fallos orgánicos establecidos es crucial para el pronóstico de estas pacientes. En este sentido, uno de los grandes desafíos en la resucitación de estas pacientes es la administración de fluidos, máxime cuando sabemos que aproximadamente el 50% de los pacientes hemodinámicamente inestables no responden a la administración de cristaloides, lo que puede conducir a una situación de sobrecarga de líquidos y edema pulmonar o cerebral.(25) A esto debemos sumarle el empleo de fármacos en estas


171

19Capítulo

pacientes como la oxitocina y prostaglandinas y los cambios fisiológicos del embarazo. Como ejemplo de esto último, la maniobra de elevación pasiva de las piernas, utilizada habitualmente en población no gestante no intubada y con respiración espontánea como predictor de aquellos pacientes respondedores de volumen, tendría claras limitaciones en gestantes mayores de 20 semanas debido a la compresión que el útero grávido hace sobre la vena cava inferior.(26,27)

TRATAMIENTO DE SOPORTE EN MUJERES EMBARAZADAS CON SEPSIS

En este apartado se incluyen todas aquellas intervenciones más específicas de las unidades de críticos dirigidas al soporte vital y que vienen recogidas en un segundo paquete de medidas. Estas medidas no tratan directamente la causa infecciosa subyacente, e incluyen la ventilación mecánica, la analgosedación, el uso de vasopresores y la monitorización hemodinámica.

Ventilación mecánica

Salvo en los aspectos relacionados con la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2), las mujeres embarazadas deben ser manejadas de forma idéntica a las no gestantes:

• En condiciones normales, durante el embarazo, existe una situación de alcalosis respiratoria, siendo la PaCO2 aproximadamente de 32 mmHg y el pH arterial de 7,40 a 7,47 debido a la estimulación respiratoria por la progesterona. Por tanto, en el caso de ser sometidas a ventilación mecánica, el volumen/minuto deberá ser ajustado para mantener una PaCO2 entre 30 y 32 mmHg.

• Es importante evitar situaciones de alcalosis respiratoria significativa (PaCO2

menor de 30 mmHg) ya que esta favorece la vasoconstricción arterial, lo que causa una disminución del flujo sanguíneo placentario.

• La hipercapnia materna (PaCO2 >40 mmHg) origina una acidosis respiratoria fetal, y por esta razón el uso de la hipercapnia permisiva durante el embarazo, en casos de insuficiencia respiratoria y disminución de la distensibilidad pulmonar, es un tema controvertido.(28) Así mismo, la administración de bicarbonato intravenoso con el fin de tamponar esta situación de acidosis no está exenta de polémica, ya que existen datos contradictorios provenientes de estudios realizados tanto en animales como en humanos.(29,30)

Analgosedación

La mayoría de los medicamentos que se utilizan para la analgesia, la sedación y el bloqueo neuromuscular son capaces de penetrar en la sangre venosa umbilical y en la circulación fetal. Por lo tanto, los posibles efectos adversos de un agente en el feto (incluyendo un potencial riesgo teratogénico) deben ser considerados al seleccionar una estrategia de analgosedación.

172


Como regla general:

• Analgesia: Cualquier opioide es aceptable. Sin embargo, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos deben evitarse durante el final del embarazo, ya que pueden causar el cierre prematuro del conducto arterioso y oligohidramnios.

• Sedación: Hay pocos estudios que comparen las benzodiazepinas con otros agentes ansiolíticos durante el embarazo. El midazolam es teóricamente superior al lorazepam. El propofol se clasifica como un agente de categoría B según los datos obtenidos en estudios animales. Este atraviesa la placenta y puede estar asociado con depresión respiratoria neonatal. Además, los datos sobre su uso clínico en pacientes embarazadas en estado crítico se limitan a estudios de series de casos.(31) No hay estudios que evalúen la seguridad y la eficacia de la dexmedetomidina en la paciente obstétrica crítica.

• Bloqueo neuromuscular: El uso de agentes bloqueantes neuromusculares debe evitarse. En caso de que exista necesidad de introducir dicha medicación, el fármaco de elección será el cisatracurio gracias a su calificación B y a su perfil farmacocinético.

Vasopresores

Dado que los vasopresores pueden producir vasoconstricción a nivel uterino y por lo tanto reducir el flujo sanguíneo fetal, ante una situación de hipotensión en un mujer embarazada las primeras intervenciones deben ir enfocadas a la administración de líquidos por vía intravenosa y a la colocación en posición de decúbito lateral izquierdo para evitar la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido y favorecer así el retorno venoso. En caso de persistir la situación de hipotensión a pesar de estas intervenciones iniciales, deberemos iniciar el tratamiento con vasopresores para evitar la hipoperfusión placentaria.

A pesar de que las guías de la Surviving Sepsis Campaign no hacen referencia específica al cuidado de pacientes embarazadas, el agente vasoactivo de primera línea debe ser la noradrenalina.(23,32) Aunque la noradrenalina puede reducir el flujo sanguíneo uterino, no hay datos que sugieran que este fármaco tenga un efecto adverso sobre el bienestar fetal. Opiniones de expertos sugieren que la fenilefrina debería ser considerada como el mejor agente de segunda línea en caso de embarazo y shock refractario.

Respecto al empleo de hidrocortisona, los beneficios de este medicamento no han sido estudiados en la población gestante con sepsis, pero opiniones de expertos están a favor de su administración en mujeres gestantes con shock séptico refractario que son poco sensibles a la reanimación con líquidos y/o vasopresores.


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19Capítulo

Monitorización

Todas las mujeres con sepsis grave ingresadas en la UCI deben tener una evaluación continua de la frecuencia y el ritmo cardiaco, de la saturación de la oxihemoglobina, de la frecuencia respiratoria y de la presión arterial, así como de la temperatura.

La monitorización hemodinámica invasiva puede ser útil, ya que nos ayuda a determinar la volemia, que es esencial para la administración del equilibrio óptimo de líquidos intravenosos, diuréticos y medicamentos vasoactivos.(23,33) Existen situaciones donde la determinación clínica del volumen intravascular puede ser extremadamente difícil en los pacientes críticamente enfermos.(25) Esto se ve aún más agravado en el embarazo, donde la interpretación de los parámetros hemodinámicos obtenidos debe ser considerada en el contexto de los cambios fisiológicos que se producen en estas pacientes.

En la actualidad cada vez toma mayor importancia el empleo de la ecocardiografía transtorácica como herramienta de evaluación hemodinámica a la cabecera del paciente.(34)

CONCLUSIONES

• La sepsis o el shock séptico en mujeres gestantes es un cuadro poco frecuente. Los cambios demográficos y los avances tecnológicos en reproducción pueden contribuir a un incremento en la incidencia de sepsis en este grupo poblacional.

• Las mujeres gestantes con sepsis y shock séptico tienen una alta mortalidad asociada y más probabilidad de desarrollar complicaciones.

• La supervivencia ante la sepsis y el shock séptico durante el embarazo mejora con la detección precoz de los mismos, el reconocimiento rápido de la fuente de infección y la instauración de una terapia adecuadamente dirigida.

• A pesar de la falta de evidencia en esta población, los niveles de lactato sérico deberían ser considerados como indicador de mal pronóstico de cara al ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

• La existencia de una gestación en curso no debe ser criterio para demorar o contraindicar la realización de las técnicas de imagen pertinentes.

• El manejo adecuado de la sepsis durante el embarazo requiere un equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios que implementen un protocolo de tratamiento guiado por objetivos.

• La administración de antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa tras la obtención de cultivos debe ser realizada dentro de la primera hora.

• La sepsis es una enfermedad tiempo-dependiente, de manera que establecer una resucitación hemodinámica adecuada es crucial para el pronóstico de estos pacientes.

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19Capítulo

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177

20Capítulo

INTRODUCCIÓN

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) incluye tanto a la trombosis venosa profunda (TVP) como al tromboembolismo pulmonar (TEP). Además, pueden existir trombosis venosas en localizaciones menos frecuentes.

Durante el embarazo, el riesgo de trombosis venosa aumenta de 4 a 5 veces y es hasta 20 veces superior durante las 6 primeras semanas posparto.(1)

Aunque el embolismo pulmonar es la causa de 1,1 muertes de cada 100.000 partos (siendo, por tanto, una de las principales causas de muerte materna), existen aún casos de retraso en el diagnóstico por la similitud de muchos de los síntomas de trombosis venosa o del embolismo pulmonar con los síntomas de la gestación (edema en miembros inferiores, ligera disnea, taquicardia, etc.).(2)

Solo un 2-6% de las gestantes en las que se sospecha un embolismo pulmonar por motivos clínicos lo tendrán una vez realizadas las pruebas de imagen.(3,4)

Es por ello que la mayoría de las guías inciden en que, junto con una correcta profilaxis tromboembólica, es tremendamente importante el diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato, incluso ante una sospecha no definitivamente confirmada de trombosis venosa en una gestante, a menos que esté absolutamente contraindicado.(5)

AutoresDr. Martínez PérezDr. Cueto Hernández Dra. Villalobos Becares

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN EL EMBARAZO

178


El retraso en el diagnóstico viene ocasionado, a veces, por la limitación de las pruebas de imagen ionizantes (TAC) o la difícil interpretación de las pruebas hematológicas si no se tienen en cuenta los cambios fisiológicos en la gestante.

Por qué hay más trombosis venosa en la gestante

El aumento en el riesgo se debe principalmente a un estado de hipercoagulabilidad, un aumento en la capacitancia venosa, una disminución en la velocidad del flujo venoso y a la obstrucción mecánica que supone el útero grávido.(6)

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN GESTACIÓN

La trombosis venosa en miembros inferiores suele ser más frecuente en la pierna izquierda por el paso de la vena ilíaca izquierda por debajo de la arteria ilíaca derecha. No es infrecuente la trombosis de vasos pélvicos. Sin embargo, en el caso de pacientes con síndromes de hiperestimulación ovárica, la localización más frecuente es en miembros superiores.(8,9)

Los signos físicos van a depender de la localización, del tamaño del trombo y del grado de obstrucción que produzca, así como del desarrollo o no de circulación colateral.(7)

Los síntomas más importantes de la trombosis venosa profunda son: sudoración, enrojecimiento o cambio de coloración de la piel, dolor, hipersensibilidad, aumento en el diámetro de la extremidad y, en ocasiones, presencia de un cordón palpable. Estos síntomas suelen ser unilaterales y, cuando el trombo se extiende a los vasos pélvicos o cuando la circulación colateral se desarrolla para compensar la obstrucción, pueden acompañarse de dolor abdominal bajo. Las pacientes pueden tener febrícula y una discreta leucocitosis.

Una vez que una gestante presente síntomas compatibles con trombosis venosa profunda, se deben articular las medidas diagnósticas y terapéuticas de manera rápida y eficaz. Entre un 15% y un 24% de los tromboembolismos venosos acabarán en un embolismo pulmonar y un 15% de estos serán mortales en la mujer. La muerte por embolismo pulmonar ocurre en un 66% de los casos en los 30 minutos del inicio del evento embólico.

Diagnóstico

Como pruebas diagnósticas iniciales y requeridas para instaurar un tratamiento anticoagulante, es preciso obtener una analítica de sangre con hemograma y bioquímica general que incluya transaminasas, ionograma y pruebas de función renal (urea, creatinina).

Las pruebas diagnósticas fetales como la ecografía no son obligatorias pero sí recomendables para establecer la edad gestacional y el peso estimado por si es preciso indicar una extracción fetal urgente.


179

20Capítulo

El diagnóstico de TVP resulta complicado porque en aproximadamente la mitad de los casos es asintomática, además de que hay cambios fisiológicos del embarazo que pueden confundirse con síntomas de TVP.

Por ello, ante una alta sospecha diagnóstica se inicia el tratamiento anticoagulante a la espera de las pruebas definitivas, que no deben tardar.

Métodos diagnósticos

La ecografía doppler de compresión es el método de elección en la investigación de una trombosis venosa con una sensibilidad diagnóstica del 94,1% (IC 95%, 69,2–99,7%), un valor predictivo negativo del 99,5% (IC 95%, 96,9–100%) y un likelihood ratio negativo del 0,068 (IC 95%, 0,01–0,39).(10)

En caso de ser positiva, se indica continuar con el tratamiento anticoagulante.

Si es negativa, pero se sospecha una trombosis del territorio ilíaco (dolor en los glúteos y en la zona lumbar con edema en todo el miembro), se deben realizar otras pruebas de imagen como doppler pulsado de vena ilíaca (estos trombos suelen ser grandes y bien visibles en ecografía) o RM venosa. Si la prueba es negativa y el nivel de sospecha clínica es moderado/bajo, se suspende el tratamiento y se repite la prueba entre 3 y 7 días después. Si continúa siendo negativa, es poco probable que la paciente tenga una trombosis venosa profunda; en cambio, si es positiva, debe reiniciarse el tratamiento.

Algoritmo 1: diagnóstico de TVP en la gestación.(11)

Sospecha de TVP en la gestación

Ultrasonografía por compresión a nivel proximal

Positiva

Tratamiento

Alta sospecha clínica

Otras pruebas de imagen: doppler pulsado de vena ilíaca/RM

Negativo

Seguimiento clínico

Positiva

Tratamiento

Positivo Negativa

Negativa

Sospecha clínica baja/moderada

Ultrasonografía por compresión seriada (días 3 y 7)

180


Valor del dímero D en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa en la gestante

En la gestante, el dímero D aumenta su nivel plasmático a medida que se avanza en la gestación, y su elevación dura hasta el puerperio.(12) En la gestación hay elevaciones considerables del dímero D en determinadas situaciones como una cesárea, hemorragia posparto, si la gestación es múltiple o si presenta una preeclampsia. No hay una evidencia suficiente que aclare el valor del dímero D como prueba que excluya o que apoye un tromboembolismo venoso o embolismo pulmonar en una gestante, por lo que no debe formar parte de los algoritmos diagnósticos en la embarazada.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN GESTACIÓN

Suele presentarse como un evento agudo cuyos síntomas son: disnea, taquipnea, sensación de falta de aire o ansiedad, cambios de coloración, dolor torácico, taquicardia, tos, alteraciones en la auscultación cardiaca, estertores pulmonares y hemoptisis. Sin embargo, en ocasiones puede debutar muy rápido con un colapso materno.

Si la sospecha clínica de TEP es alta, se debe comenzar con terapia anticoagulante de forma empírica con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular (en función de la rapidez requerida) y realizar posteriormente la evaluación diagnóstica (excepto si la anticoagulación está contraindicada, en cuyo caso se debe acelerar el diagnóstico).

Si la sospecha clínica es moderada o baja, comenzar con terapia anticoagulante empírica o realizar primero la evaluación diagnóstica debe ser evaluado caso por caso.

Embolismo pulmonar masivo

En el embolismo pulmonar masivo en la gestante es fundamental el manejo multidisciplinar. Se prefiere el uso de heparina no fraccionada por su rapidez. Si hay shock, hipoxemia refractaria y disfunción del ventrículo derecho en el ecocardiograma, es preciso recurrir a la trombolisis farmacológica o quirúrgica. Es preciso en esta situación de emergencia tener preparado a un equipo de reanimación cardiopulmonar y una cesárea perimortem siempre que la gestación sea mayor de 20 semanas. En los casos en los que se ha realizado una cesárea en una paciente con tratamiento trombolítico instaurado, es fundamental la disponibilidad de hemoderivados y el uso intensivo de suturas de capitonaje, taponamientos y balones intrauterinos para el control de la hemorragia.(26)

(Ver capítulo de Hemorragia posparto. Tomo 1)


181

20Capítulo

OTRAS TROMBOSIS VENOSAS

Trombosis venosa cerebral

La incidencia de la trombosis venosa cerebral oscila entre el 0,01% y el 0,04% en nuestro medio. Como factores de riesgo se encuentran el embarazo, el puerperio, la cesárea, la deshidratación, la anemia, la hipertensión y la trombofilia.(21)

Los síntomas de la trombosis cerebral incluyen la cefalea difusa, la alteración de la conciencia y la alteración de la exploración neurológica con déficits focales.

Una vez sospechada, se deben realizar pruebas de imagen incluso con contraste venoso (TAC o RNM).

Una vez diagnosticada, precisa de anticoagulacion terapéutica durante el embarazo y puerperio, además de profilaxis tromboembólica venosa en las siguientes gestaciones.(14)

Algoritmo 2: diagnóstico de TEP en la gestación.(13)

Sospecha de TEP en la gestación

Síntomas en la pierna

Ultrasonografía por

compresión

TratamientoTAC

torácico

STOP

Presentes Ausentes

Si no diagnostica

Tratamiento STOP

Negativo PositivoPositivo Negativo

Gammagrafía de ventilación-perfusión

Positiva Negativa Anormal Normal

Radiografía de tórax

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Trombosis venosa superficial

La trombosis venosa superficial es la inflamación, con o sin trombosis, de una vena superficial, que puede ocurrir de manera aislada o asociada a catéteres endovenosos. Su incidencia en el embarazo es del 0,068% y normalmente es autolimitada, pero puede extenderse al territorio profundo o ser recurrente.

Clínica

La zona afectada se encuentra enrojecida y edematosa. Se palpa un cordón venoso superficial y doloroso. Es un factor de riesgo de trombosis venosa profunda, sobre todo cuando se extiende al territorio safeno femoral o safeno poplíteo y es bilateral, cuando se asocia a infección sistémica, cuando no hay venas varicosas asociadas o si hay un antecedente de trombosis venosa profunda. (Foto 1)

Puede desencadenar un embolismo pulmonar en un 4% de las pacientes cuando su extensión en la vena es mayor de 5 cm.

Tratamiento

Su tratamiento en el embarazo no está claro dada la limitación en el uso de antiinflamatorios y el riesgo de trombosis venosa profunda, que está aumentado de manera basal en toda gestante.

Las recomendaciones más recientes invitan al uso de heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas o intermedias durante 1-6 semanas en pacientes sintomáticas y con factores de riesgo de extensión al sistema venoso profundo.

En la gestante es preciso descartar, mediante ecografía de compresión, la extensión al sistema profundo, sobre todo en pacientes con trombosis venosa superficial a menos de 5 cm del territorio safeno femoral y safeno poplíteo y, en todas, realizar un seguimiento cercano, máxime si la extensión del trombo en la vena es mayor de 5 cm.

En pacientes poco sintomáticas y sin factores de riesgo puede ser suficiente con la observación y el seguimiento cercano.(15-18)

Foto 1 Trombosis venosa superficial derecha.


183

20Capítulo

Trombosis de la vena ovárica

La trombosis de la vena ovárica es rara durante la gestación y es más frecuente durante el puerperio. Afecta a entre un 0,05% y un 0,18% de las gestantes. Afecta a la vena derecha en un 90% de los casos. Suele ocurrir en los primeros 15 días tras un parto, aborto e incluso tras un embarazo ectópico.

Son factores de riesgo la cesárea, las gestaciones múltiples y las infecciones durante el embarazo y el puerperio. Cuando se complica, puede extenderse a la vena cava (derecha) o a la vena renal (izquierda), lo que puede provocar un embolismo pulmonar en un 13% de los casos.(19)

Clínica

La paciente presenta síntomas locales abdominales como náuseas, vómitos, defensa a la palpación, dolor en abdomen y flanco y, muy raramente, se palpa un cordón en el abdomen. También fiebre, escalofríos y una leucocitosis con desviación izquierda marcada. No es extraña la sepsis.

Diagnóstico

Ante la sospecha clínica, se debe indicar la realización de pruebas de imagen, siendo la aproximación una ecografía abdominal que, en casos dudosos, se puede complementar con TAC o RNM. (Foto 2)

Tratamiento

La base del tratamiento es el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro intravenosos y la clave para conseguir la resolución es la prolongación de este tratamiento intravenoso hasta al menos 48 horas tras el inicio de la mejoría y la resolución de la fiebre.

Se debe complementar con el uso de anticoagulación a dosis terapéuticas al menos de 1 a 3 meses.(20)

Foto 2 TAC. Trombosis de la vena ovárica derecha hasta la vena cava.

184


TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA EN LA GESTANTE

La base del tratamiento de la trombosis venosa en la gestante es el uso de la heparina, pero es preciso conocer las distintas posologías en función del tipo de heparina, de la modalidad de tratamiento profiláctico o terapéutico, así como distinguir y conocer otras alternativas y tener presentes las indicaciones de medidas más invasivas como el uso de filtros de cava.

Fármacos anticoagulantes

El tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo tiene varias particularidades:

• La warfarina (uso muy escaso en España) o el acenocumarol (Sintrom®) pasan la barrera hematoplacentaria y pueden producir malformaciones. Por ello, está proscrito en el primer trimestre y no se recomienda en el resto (sólo puede justificarse su utilización entre las 13 y las 35 semanas en pacientes con válvula mitral mecánica).

• La heparina de bajo peso molecular (HBPM) y la heparina no fraccionada (HNF) no atraviesan la barrera hematoplacentaria.

• Se prefiere la HBPM a la HNF (SC o IV) porque es más fácil de usar, más eficaz y tiene un perfil de seguridad mayor:(21) menor riesgo osteoporótico (a partir de las 7 semanas de tratamiento por disminución en la formación de hueso), hemorrágico y de producir trombopenia (que puede ser severa y puede también asociar necrosis cutánea). Por otro lado, las HBPM tienen una semivida más larga y una farmacocinética más previsible.

• No obstante, la HNF IV es preferible (debido a su corta vida media y a su también rápida reversión completa con protamina) en aquellas pacientes con un alto riesgo de hemorragia, y también en aquellas con un alto riesgo de hipotensión persistente debido a TEP.

• La HNF (tanto IV como SC) es preferida a la HBPM SC en pacientes con un fallo renal severo.

• Se tiende más a monitorizar la actividad anticoagulante porque se sabe menos acerca de la dosis adecuada de anticoagulación durante la gestación.

• Los pentasacáridos inhibidores del factor Xa, como el fondaparinux y el idraparinux, no se usan por la escasez de datos sobre la seguridad de estos agentes. Se utilizan en casos seleccionados de alergia a la heparina.


185

20Capítulo

Tabla 1: Dosificación.(5, 11)

HBPM SC

Calcular en función del peso. Ver fichas técnicas. Se prefieren

dosis diarias cada 12 horas:

Para un peso 50-69 kg

Dalteparina 12000 Ul/24h

Enoxaparina 80-90 Ul/24h

Tinzaparina 175 U/Kg/24h

Para un peso 70-89 kg

Dalteparina 16000 Ul/24h

Enoxaparina 120 mg/24h

Tinzaparina 175 U/kg/24h

Niveles de anti Xa:

Debe estar:

• Entre 0,6 y 1,0 IU/mL (dosis cada 12 h)

• Entre 1 y 2 IU/mL (dosis cada 24 h)

Medir 4 h después de la 2ª-3ª dosis si se da cada 24h

Medir 4h después de la 3ª-4ª dosis si se da cada 12h

REAJUSTE (aumento/disminución 10-25%): Medir 4 h después de la 3ª inyección que sigue al reajuste

DOSIS SATISFACTORIA: Rechequear cada 1-3 meses

HNF IVBolo inicial: 80 U/kg

Infusión continua: 18 U/kg/h

TTPA

• Equivalente a un nivel de anti Xa de 0,3 a 0,7 U

La infusión se valora cada 6 horas

Con TTPA adecuado rechequearlo 1-2 veces al día

HNF SC Dosis inicial 17500 U/12h

TTPA

• Equivalente a un nivel anti Xa entre 0,3 y 0,7 U

Medir 6 h después de la 2ª dosis

REAJUSTE: Medir 6 h después de la 2ª inyección que sigue al reajuste

DOSIS SATISFACTORIA: Comprobar cada 3 o 4 días después del tratamiento y cada pocas semanas.

En las últimas 10 semanas de gestación, se debe realizar una monitorización más continua

En ocasiones, es preferible comenzar el tratamiento con HNF IV para conseguir un rápido efecto terapéutico para luego pasar a HNF SC. Una vez que hayan pasado 5-10 días de tratamiento con HNF IV, se puede realizar el cambio. En estos casos, el primer TTPA puede ser medido 6 horas después de la primera dosis de HNF SC y 6 horas después de cada dosis de ajuste hasta conseguir la dosis terapéutica deseada. Una vez que se consigue la dosis deseada de HNF SC, se mide el TTPA 1 o 2 veces al día durante 3 o 4 días y luego cada pocas semanas. Durante las últimas 10 semanas de gestación se deben hacer controles menos espaciados.

186


Tratamientos adicionales

En una gestante que ha sufrido una enfermedad tromboembólica venosa, debemos introducir el uso de medias de compresión y mantener elevado el miembro inferior hasta reducir el edema para posteriormente ir animando a la paciente a mantener las medias y comenzar con la deambulación.(5)

Filtros de la vena cava inferior

Se debe colocar en gestantes en aquellos casos en los que la anticoagulación convencional está contraindicada (ej: sangrado activo, cirugía reciente o tras un ictus hemorrágico), se ha demostrado ineficaz (ha desarrollado nuevo episodio de ETEV) o se ha producido una complicación (ej: sangrado significativo); finalmente, también en aquellos casos en los que el lecho pulmonar vascular está aún comprometido (ej: embolismo pulmonar masivo, hipertensión pulmonar crónica de origen embólico) y no toleraría otro evento.(11)

Los filtros de vena cava inferior recuperables pueden resultar muy adecuados en pacientes que desarrollan ETEV durante el embarazo o el puerperio, desde que la población tiende a ser cada vez más joven y tiene factores de riesgo sólo temporales (ej: gestación). Sin embargo, se han descrito casos de imposibilidad de retirar el filtro colocado en el tercer trimestre de la gestación por la inclinación adquirida por el mismo.(22)

Trombolisis/trombectomía

El riesgo de hemorragia materna es alto, aunque no se ha descrito teratogenicidad asociada a los agentes trombolíticos. Debe ser reservada sólo a pacientes embarazadas con un TEP agudo que ponga en riesgo su vida.(5,24,25)

Parto en una mujer anticoagulada por ETEV

Hay que distinguir entre una mujer que ha tenido un evento tromboembólico en el primer o segundo trimestre e inicios del tercer trimestre y que está a dosis terapéuticas con heparina de una paciente que ha tenido un evento tromboembólico a término. En una paciente que ha tenido una ETEV en el embarazo, se recomienda al menos 3 meses de anticoagulación.(26)

En pacientes con dosis terapéuticas de heparina y con un alto riesgo de repetición del tromboembolismo, se recomienda programar el parto o cesárea.

Se debe suspender la HBPM SC en dosis terapéuticas al menos 24 horas antes del comienzo del parto, si este es predecible, para que desaparezca su efecto. Esto es especialmente importante en aquellas pacientes que desean anestesia neuroaxial.(5,23-25) (Ver tabla 2)

El bloqueo neuroaxial puede ser: anestesia epidural, raquídea o combinación epidural-raquídea. Su principal complicación es el hematoma perimedular, que es muy infrecuente (1/150.000 en epidural y 1/220.000 en raquianestesia) pero grave, con riesgo de compresión medular(24) y, con ello, de paraplejia permanente.


187

20Capítulo

Tabla 2: Anestesia-analgesia neuroaxial y anticoagulación. (Adaptado de 5,11,24-29)

Es recomendable pasar de heparina de bajo peso molecular a no fraccionada en pacientes multíparas con enfermedad tromboembólica venosa a término para ampliar las opciones de analgesia epidural.

Es preciso tener un recuento de plaquetas actualizado en toda paciente gestante que ha estado anticoagulada antes de proceder a realizar técnicas regionales.

Tiempo de suspensión de la heparina antes de una técnica neuroaxial

Dosis profilácticas:

Heparina de bajo peso molecular: suspender 10-12 horas antes de la técnica.

Heparina no fraccionada (dosis máxima 10.000 U/día). 4 horas antes de la técnica.

Dosis terapéuticas:

Heparina de bajo peso molecular: Suspender 24 horas antes.

Heparina no fraccionada IV: Suspender 4 horas antes y comprobar que la TTPA es normal antes de la técnica.

Heparina no fraccionada subcutánea: Comprobar TTPA y no realizar hasta que sea normal (puede ser hasta 12 horas tras la última dosis).

Tiempo de espera para la retirada del catéter dejado in situ tras el parto


Heparina de bajo peso molecular: 10-12 horas desde la última dosis.

Heparina no fraccionada IV (máximo 10.000 U/día): A las 4 horas de la última dosis.


Heparina de bajo peso molecular: 24 horas desde la última dosis.

Heparina no fraccionada: Hasta que el TTPA sea normal.

Tiempo hasta la reanudación de la heparina una vez retirado el catéter o realizada la técnica neuroaxial

Siempre que haya una recuperación neurológica completa y no haya evidencia de sangrado activo o coagulopatía y que la técnica no haya sido traumática.


Heparina de bajo peso molecular:

4 horas desde la retirada del catéter.

6-8 horas tras la técnica neuroaxial no complicada.

>24 horas si la técnica neuroaxial fue complicada.

Heparina no fraccionada (máximo 10.000 U/dia): a las 4 horas de la última dosis.


Heparina de bajo peso molecular: 24 horas desde la técnica neuroaxial o 4 horas mínimo desde la retirada del catéter.

Heparina no fraccionada subcutánea: 1-8 horas tras una sola punción para anestesia neuroaxial.

Siempre que haya una recuperación neurológica completa y no haya evidencia de sangrado activo o coagulopatía y que la técnica no haya sido traumática.

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En las pacientes con alto riesgo de recurrencia de ETEV (especialmente aquellas con un episodio de ETEV el último mes) se debe evitar permanecer sin anticoagulación durante 24-36 horas. En estas pacientes se pasa de HBPM SC o HNF SC a HNF IV, que puede ser parada 6 horas antes del parto, y el catéter neuroaxial se puede colocar cuando el TTPA haya vuelto a la normalidad.(24-28)

Si se inicia el parto de forma espontánea, también puede ocurrir bajo una anticoagulación total. En estos casos sí está contraindicada la anestesia neuroaxial por riesgo de hematoma medular, aunque normalmente no se producen sangrados excesivos. La paciente debe saber que, pese a esto, no son frecuentes los sangrados. En casos extremos con sangrado puede revertirse el efecto con sulfato de protamina.(24-28)

Cuando existe riesgo de parto pretérmino, es común pasar de HBPM SC o HNF SC a HNF IV a las 36 semanas de gestación.(26)

Si se realiza cesárea en una paciente en la que se prevé que se va a reiniciar la heparina a dosis terapéuticas, es conveniente dejar drenajes en abdomen y subfasciales y cerrar la piel con puntos sueltos con vistas a detectar y evacuar los posibles hematomas que es frecuente que se produzcan (9,15% vs 1,3% en controles).(26)

PUERPERIO EN UNA GESTANTE QUE HA SUFRIDO UNA ETEV

Es preciso ponderar el riesgo de sangrado frente al riesgo de que se repita el evento embólico. Se deben esperar al menos 6 horas tras un parto vaginal y 12 tras una cesárea para reiniciar el tratamiento con HBPM, HNF SC o IV.

Las opciones para una anticoagulación a largo plazo incluyen: HBPM SC y HNF SC o un antagonista oral de la vitamina K (acenocumarol) y los nuevos anticoagulantes. Si se elige el acenocumarol, el paciente debe recibir heparina y acenocumarol durante al menos 5 días. No se debe parar la heparina hasta que el INR esté en rango terapéutico (usualmente entre 2 y 3) durante dos días consecutivos. El acenocumarol se considera seguro durante la lactancia, puesto que no se acumula en la leche materna en un grado importante.

La terapia anticoagulante se continúa durante todo el embarazo y al menos 6 semanas posparto.

Si la paciente estaba recibiendo profilaxis tromboembólica por presentar factores de riesgo pero no ha tenido ningún evento tromboembólico, se debe mantener durante 6 semanas o mientras persistan los factores de riesgo. En el caso de no haber precisado tromboprofilaxis durante el embarazo (menos de 3 factores de riesgo), deberemos instaurar tratamiento profiláctico durante 10 días posparto si


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20Capítulo

presenta dos de los factores de riesgo que podemos observar en la tabla o si su IMC es superior a 40 kg/m2. Si se realizó una cesárea urgente o si fue electiva pero presenta algún factor de riesgo añadido, también se deberá comenzar con HBPM profiláctica, manteniendo la misma durante 10 días.(26)

Tras el parto, la paciente debe ser seguida por el servicio de hematología para descartar trombofilias congénitas o adquiridas.(24-28)

Para evitar el síndrome postrombótico, se debe aconsejar a la paciente el uso prolongado de medias de compresión (más de 12 semanas).(26,27)

PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA TRAS EL PARTO EN PACIENTES SIN ETEV DURANTE EL EMBARAZO(26)

Una vez finalizado el parto, es preciso reevaluar el riesgo tromboembólico en todas las gestantes y dividirlo en tres escalones. (Tablas 3 y 4)

Tabla 3. Factores de riesgo de ETEV.(26)

FACTORES DE RIESGO PARA ETEV

FACTORES PREEXISTENTES SCORE

ETEV previa (excepto un solo evento provocado por cirugía mayor) 4

ETEV previa provocada por cirugía mayor 3

Trombofilia de alto riesgo 3

Comorbilidades médicas (cáncer, insuficiencia cardiaca, lupus eritematoso sistémico activo, poliartropatía inflamatoria, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico, DM tipo 1 con nefropatía, anemia falciforme, usuario de tratamientos o drogas intravenosos)

3

Historia familiar en pariente de primer grado de ETEV estrógeno-dependiente o desconocida

1

Trombofilia de bajo grado 1

Edad (>35 años) 1

Obesidad 1

Paridad ≥3 1

Fumador/a 1

Varices gruesas en miembros 1

190


FACTORES DE RIESGO PARA ETEV

FACTORES DE RIESGO OBSTÉTRICOS SCORE

Preeclampsia en gestación actual 1

Reproducción asistida o fecundación in vitro 1

Embarazo múltiple 1

Cesárea urgente 2

Cesárea electiva 1

Parto instrumental rotacional 1

Parto prolongado (>24 horas) 1

Hemorragia posparto (>1 litro o transfusión requerida) 1

Parto pretérmino (<37 semanas) en gestación actual 1

Nacimiento de feto muerto en gestación actual 1

FACTORES DE RIESGO TRANSITORIOS SCORE

Cirugía en embarazo o puerperio excepto la reparación inmediata del periné (por ejemplo apendicectomía o ligadura tubárica posparto)

3

Hiperémesis 3

Síndrome de hiperestimulación ovárica (en primer trimestre) 4

Tabla 4: Riesgo tromboembólico tras el parto(26)

ALTO RIESGOUno o más factores de riesgo elevado Anticoagulación durante al menos

6 semanas posparto con HBPM>3 factores de riesgo intermedio

RIESGO INTERMEDIOUno o más factores de riesgo intermedio Anticoagulación durante al menos

10 días posparto con HBPMDos o más factores de riesgo bajo

BAJO RIESGO Uno o ningún factor de riesgo bajoMovilización precoz y evitar la deshidratación

PREVENCIÓN DE LA ETEV EN EL EMBARAZO

Existen una serie de indicaciones de profilaxis tromboembólica durante el embarazo. Muchas de ellas se asocian a emergencias quirúrgicas y obstétricas que se desarrollan durante el embarazo y que requieren, sobre todo, inmovilización. Es preciso reevaluar el riesgo tromboembólico en toda gestante, principalmente en aquella que ingresa en un hospital.(19-20) (Tablas 5 y 6)


191

20Capítulo

Tabla 5: Profilaxis de ETEV en función de riesgo estimado.

ALTO RIESGO Anticoagulación durante toda la gestación

RIESGO INTERMEDIO

Al menos 1 factor de riesgo intermedio Anticoagulación desde el primer trimestre del embarazo4 o más factores de riesgo bajo

BAJO RIESGO

3 factores de riesgo bajo Anticoagulación desde la semana 28

Menos de 3 factores de riesgo bajo Movilización precoz y evitar la deshidratación

Tabla 6: Profilaxis de la ETEV y EP en el embarazo. (Adaptado del RCOG 2015 26,29)

Factores de alto riesgo:

• AP de ETEV (excepto un único episodio relacionado con una cirugía mayor)

Factores de riesgo intermedio:

• Ingreso hospitalario

• Único episodio de ETEV relacionado con una cirugía mayor

• Trombofilia de alto riesgo sin episodio previo de ETEV: déficit de antitrombina III, déficit de proteína S, déficit de proteína C, factor V Leiden homocigoto, mutación de la protrombina 20210A homocigoto, doble heterocigoto: Factor V Leiden y mutación de la protrombina 20210A

• Comorbilidades médicas. Ej: cáncer, insuficiencia cardiaca, lupus sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal o poliartropatía inflamatoria, nefropatía diabética, anemia falciforme y adicción a drogas vía parenteral

• Cualquier procedimiento quirúrgico. Ej: apendicectomía

• Síndrome de hiperestimulación ovárica (sólo en el primer trimestre)

Factores de riesgo bajo:

• Edad >35

• IMC >30 kg/m2

• Paridad ≥3

• Hábito tabáquico

• Venas varicosas gruesas

• Preeclampsia actual

• Inmovilidad: paraplejia, dolor en cintura pélvica

• Historia familiar en parientes de primer grado con ETEV no provocado o provocado por estrógenos

• Trombofilias de bajo riesgo

• Embarazo múltiple

• Factores de riesgo transitorios: deshidratación/hiperémesis, infección sistémica actual, viaje de larga distancia

192


CONCLUSIONES

• La enfermedad tromboembólica venosa es una causa importante de morbilidad materna.

• El diagnóstico precoz y el tratamiento eficaz aun sin total certeza son claves en la supervivencia.

• La profilaxis tromboembólica y el tratamiento anticoagulante influyen en la anestesia neuroaxial.

• Es preciso seguir las recomendaciones y guías clínicas sobre la profilaxis de ETEV tras el parto y durante el embarazo para reducir su incidencia.


193

20Capítulo

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20Capítulo


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21Capítulo

urgencias médicas en embarazadas

INTRODUCCIÓN

Durante el embarazo, las complicaciones médicas que se pueden dar adquieren unas connotaciones especiales debido a los cambios fisiopatológicos que se dan durante la gestación y al riesgo adicional que supone la presencia del feto, lo que nos obliga a una reflexión constante a la hora de tomar decisiones y en la elección del tipo de fármacos prescritos.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS DURANTE EL EMBARAZO

Cambios fisiológicos y mecánicos en el aparato respiratorio

La gestación está asociada con cambios anatómicos y fisiológicos que afectan a diferentes órganos y aparatos en la embarazada. En el aparato respiratorio se producen algunos de los siguientes:

• Modificaciones mecánicas: Con el crecimiento del útero se va modificando la forma y el tamaño del abdomen y, por tanto, el diafragma modifica su posición elevándose 4-5 cm de su posición original.(1) Este cambio mecánico debería ser tenido en cuenta, por ejemplo, durante la realización de una toracocentesis a una embarazada.

• Modificaciones fisiológicas: El embarazo tiene un efecto importante sobre los volúmenes pulmonares. Se asocia con un aumento del 30-50% en volumen corriente (VC) que se produce a expensas de la capacidad funcional residual (CFR). Si bien la frecuencia respiratoria no se incrementa, la ventilación minuto sí, llevando a una PaO2 mayor en la

AutoresDra. Adánez MartínezDra. Torrecillas GómezDra. Lozano EspinosaDra. Quero MottoDr. Hernández Ruipérez

URGENCIAS MÉDICAS EN EMBARAZADAS

198

circulación materna (104-108 mmHg) y a una reducción de la PaCO2 de 35 mmHg en la mujer no gestante y de 27-32 mmHg en el embarazo. La espirometría se mantiene sin cambios en el embarazo. Por lo tanto, los resultados anormales de la espirometría deben atribuirse a una enfermedad respiratoria subyacente y no al embarazo en sí.(2)

• Modificaciones gasométricas: Como hemos señalado, el aumento de la ventilación minuto y la mayor ventilación inducida por la progesterona provocan una caída de la PaCO2 arterial durante el embarazo y un aumento de la PaO2.

Tabla 1: Modificaciones gasométricas en la gestante.

Valores gasometría Mujer no gestante Mujer embarazada

pH 7,35-7,45 7,4-7,47

PaO2 80-100 mmHg 104-108 mmHg

PaCO2 35-40 mmHg 27-32 mmHg

Bicarbonato 22-26 mmol/L 18-21 mmol/L

Disnea

La disnea es uno de los síntomas respiratorios más difíciles de valorar durante la gestación, dado que puede representar desde un síntoma banal unido a la disnea habitual relacionada con el embarazo, hasta un síntoma reflejo de una enfermedad subyacente.

Por tanto, cuando una embarazada nos describa una sensación de “falta de aire”, debemos realizar el diagnóstico diferencial de varias patologías, para lo que nos ayudarán la clínica, los síntomas acompañantes, la exploración física y las pruebas complementarias.

Pruebas complementarias para la evaluación de la disnea de comienzo agudo

• Gasometría arterial

• Pulsioximetría

• Analítica de sangre

• Electrocardiograma

• Radiografía de tórax. Valorar riesgo/beneficio


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21Capítulo

Tabla 2: Diagnóstico diferencial de las patologías respiratorias en embarazo.(2,3)

Causa Clínica Exploración física

Exploraciones complementarias

NEUMONÍA

Disnea

Tos y expectoración

Fiebre

Dolor pleurítico

Taquipnea

AP: condensación, crepitantes y disminución del murmullo vesicular Soplo tubario

Gasometría arterial: hipoxemia

Analítica de sangre: Leucocitosis/ leucopenia

Radiografía de tórax: condensación con broncograma aéreo o patrón alveolo-intersticial

EDEMA PULMONAR

Disnea

Ortopnea

Disnea paroxística nocturna

Ingurgitación yugular

AC: 3er y 4o tono

AP: crepitantes bilaterales Edemas maleolares

Gasometría: normal o hipoxémica

Rx de tórax: cardiomegalia, infiltrado bilateral en alas de mariposa, líneas B de Kerley, líquido en cisuras, redistribución vascular

ANSIEDAD

Disnea

Antecedente de situación emocional especial

Parestesias en EEII, EESS y periorales

Taquipnea Gasometría: hipocapnia

CRISIS ASMÁTICA Disnea

Tos paroxística

Taquipnea

Uso de musculatura accesoria

AP: sibilancias con la espiración, silencio auscultatorio en casos graves

Gasometría variante dependiendo de la fase y gravedad

Rx de tórax: Normal/ hiperinsuflación

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Disnea súbita

Dolor torácico

AP de inmovilización, cirugía reciente

Taquipnea

Taquicardia

Signos de TVP

Cicatrices de cirugía reciente

Gasometría: hipoxemia normo/ hipocapnia

Dímero D elevado

Rx de tórax: normal

ECG: taquicardia, onda S en I, onda Q e inversión de T en III


200

Neumonía adquirida en la comunidad

Se denominan neumonías adquiridas en la comunidad a aquellas neumonías que se desarrollan en el ámbito extrahospitalario.

• Clínica: La presentación clínica de una neumonía en una mujer gestante es similar a la de una mujer no embarazada.

• Etiología: La etiología de la neumonía en la mujer embarazada es similar a la de la mujer no gestante, pero se asocia con mayor mortalidad y morbilidad materna, mayor riesgo de bajo peso al nacer y partos pretérmino.(5) Al igual que en la mujer no embarazada, las bacterias comunes en la NAC incluyen: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Staphylococcus aureus.(2)

• Tratamiento: En el tratamiento de la NAC, los betalactámicos y macrólidos son seguros y efectivos.(5) La amoxicilina (Categoría B) es de primera elección (grado de recomendación A). En caso de alergia, se recomienda la eritromicina (Categoría B) de primera elección si se sospecha neumonía atípica.(6)

Gripe A

Las mujeres embarazadas con virus influenza tienen más riesgo de desarrollar enfermedad severa que la población general, así como el feto de sufrir efectos adversos. Este riesgo parece empeorar en el tercer trimestre y en las 4 semanas posparto. Los síntomas son los típicos del síndrome gripal: fiebre, tos, rinorrea odinofagia, disnea y mialgias.

En las parturientas con sospecha de gripe se tomarán las mismas medidas de aislamiento que en el resto de la población. Ante la sospecha de infección por influenza se valorará la administración de tratamiento antiviral, aunque cada vez está más discutida su eficacia.

Asma

El asma tiende a exacerbarse durante el embarazo. El tratamiento de las crisis asmáticas no difiere del administrado a la población general. Es esencial la monitorización de la madre y del feto.


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Tabla 3: Tratamiento de las crisis asmáticas graves.(1,8)

• Oxígeno para mantener saturaciones en torno a 95%

• Paciente en sedestación

• Hidratación

• B2 agonistas inhalados: De forma repetida, 2,5 mg de salbutamol con 0,5 mg de bromuro de ipratropio

• Metilprednisolona IV 40-80 mg/día, hidrocotisona 100-200 mg

• Sulfato de magnesio 2 gramos en 20 minutos

• Plantear traslado a UCI si la paciente no mejora

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

Los cambios hormonales que se producen a lo largo del embarazo, la circulación útero-placentaria y el incremento del tamaño del útero ocasionan modificaciones en los parámetros cardiovasculares. La mayoría se inician en fases precoces del embarazo.(9)

Los principales cambios fisiológicos durante la gestación son el incremento del volumen plasmático, la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y el descenso de las resistencias periféricas.(10) Existe un cierto estado de hipercoagulabilidad con mayor viscosidad plasmática.

Dolor torácico

El dolor torácico en pacientes gestantes debe explorarse y enfocarse de una manera similar a las no gestantes: realizando una anamnesis y una historia clínica correcta, acompañado de un ECG y la seriación de enzimas cardiacas si fuera necesario.

El dolor torácico puede tener distintas causas: dolor torácico de características isquémicas, el aneurisma disecante, la embolia pulmonar, la pericarditis aguda y, con menor frecuencia, el neumotórax o el enfisema mediastínico. El ECG y las determinaciones enzimáticas seriadas permiten el diagnóstico con facilidad.

Aneurisma disecante

El dolor del aneurisma disecante suele ser agudo e intenso desde el principio y suele irradiarse hacia la espalda y el abdomen. La paciente puede presentar antecedentes de hipertensión arterial grave o de enfermedad de Marfan (así como de otros trastornos del tejido conectivo). El riesgo de padecerla aumenta durante el último trimestre del embarazo y en el posparto. En cuanto a la exploración, existe la asimetría de los pulsos arteriales y la auscultación de una insuficiencia aórtica. La disección aórtica se considera una urgencia quirúrgica. El tratamiento médico inicial consiste en la administración intravenosa de betabloqueantes (clasificación


202

FDA C) y nitroprusiato sódico (C), que es un potente vasodilatador y su uso está indicado cuando hay indicios de disección aórtica aguda, edema agudo de pulmón importante o hipertensión refractaria al tratamiento convencional.(11)

Embolia pulmonar

La embolia pulmonar(1) masiva, que a veces cursa con dolor torácico intenso, suele producirse en pacientes en reposo prolongado, con traumatismos y operaciones abdominales recientes; se acompaña de taquipnea, cianosis, hipoxemia y los signos electrocardiográficos de sobrecarga del ventrículo derecho.

Pericarditis

En la pericarditis el dolor suele ser prolongado (en general de varios días). Se localiza en la región precordial y se puede irradiar al cuello, la espalda, el hombro y el brazo izquierdo; también a la región supraclavicular y a la zona de los trapecios, debido a la afección de los nervios frénicos que atraviesan el diafragma. El dolor suele aumentar de intensidad con la inspiración, los movimientos torácicos, el decúbito y la tos, y suele mejorar en sedestación con el tronco inclinado hacia delante. El roce pericárdico es característico, aunque no siempre está presente, y los cambios eléctricos consisten en una elevación difusa del segmento ST de concavidad superior (curva de lesión subepicárdica) y con ondas T positivas.(15)

Infarto agudo de miocardio

El infarto agudo de miocardio(3,11) en la mujer embarazada es raro y está asociado a alta mortalidad tanto del feto como de la madre. Los factores predisponentes son los cambios hemodinámicos que se producen desde tempranas edades de gestación. Se trata, igual que en la población no gestante, con la realización de angiografía coronaria urgente e ICP (intervención coronaria percutánea). Se considera que la angioplastia primaria es el tratamiento de elección del IAM durante el embarazo, ya que es el más seguro para la mujer y, por lo tanto, para el feto. Se han propuesto la vía radial y la protección abdominal para minimizar la radiación.

Si se requiere colocación de stents coronarios, deben ser convencionales para así minimizar la terapia antiplaquetaria a largo plazo. El AAS (C) y clopidrogel (B) parecen seguros durante el embarazo, pero aumentan la hemorragia en el parto. Los anticoagulantes orales (ACO) no son seguros durante el embarazo y no se recomiendan. En su lugar debe utilizarse heparina intravenosa. La terapia de antiagregación (AAS+ Clopidrogel) debe continuarse al menos durante 6 semanas y, posteriormente, AAS.

Los IECAS están contraindicados debido a que se ha demostrado su estrecha relación con hipotensión neonatal, fallo renal y muerte neonatal; las estatinas se asocian a toxicidad fetal y no se recomiendan.


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Miocardiopatias(11)

Hay pacientes con miocardiopatías que quedan embarazadas. También hay un tipo de miocardiopatía dilatada que es desencadenada por la gestación, la miocardiopatía periparto.

Miocardiopatía hipertrófica

La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad de origen genético caracterizada por la presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo y es la causa más frecuente de muerte súbita en adultos jóvenes, secundaria a las arritmias ventriculares.

Los síntomas principales son el dolor torácico, la disnea, palpitaciones, lipotimias o síncope. La modalidad terapéutica para la mujer gestante con miocardiopatía hipertrófica depende de los síntomas y de la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. El tratamiento no es preciso si la paciente está asintomática. Si precisase tratamiento médico, los betabloqueantes serían los indicados.

Miocardiopatía periparto

La miocardiopatía periparto es una miocardiopatía dilatada en relación con la gestación, en la que aparece una insuficiencia cardiaca del ventrículo izquierdo en el mes previo al parto o en los seis meses siguientes al mismo. La clínica de insuficiencia cardiaca (disnea, fatiga, ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas) aparece tardíamente, cuando existe una gran cardiomegalia.

El tratamiento médico es con oxígeno, diuréticos, apoyo inotrópico con digital y fármacos vasodilatadores. El uso de hidralazina como fármaco reductor de la postcarga es seguro durante el embarazo.

Insuficiencia cardiaca(11)

Cualquier embarazo se acompaña de ciertos síntomas como la fatiga, el descenso de la capacidad de ejercicio y la disnea. Se puede observar taquicardia, soplo sistólico y edemas en pacientes gestantes sin patología, por eso a veces su diagnóstico es tardío. Es posible utilizar pruebas que midan la concentración de péptido natriurético.

Si el diagnóstico de insuficiencia cardiaca se confirma, se recomienda reposo en cama y dieta pobre en sal. El tratamiento farmacológico incluirá bloqueadores beta-1 selectivos, digital y diuréticos orales. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) están contraindicados durante el embarazo, pero se pueden utilizar hidralazina y nitratos que reducen la postcarga.


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Arritmias(10,12)

El embarazo crea un estado «proarrítmico» incluso en pacientes sin historia previa de arritmias ni enfermedad cardiaca orgánica. Existen factores potencialmente causantes o agravantes de arritmias, como alteraciones electrolíticas, hipertiroidismo, efecto arritmogénico de drogas, alcohol, cafeína, tabaco...

En el caso de que las arritmias sean sintomáticas, con repercusión hemodinámica, o supongan un riesgo para la vida, se valorará la utilización de los fármacos antiarrítmicos más seguros: La digoxina (C) puede utilizarse, siempre que sea muy necesaria, adaptando su dosificación a los cambios de sus propiedades farmacodinámicas. Los betabloqueantes (propanolol, atenolol) y el verapamilo son seguros y tienen las indicaciones habituales.

Los focos ectópicos auriculares y ventriculares, así como las taquiarritmias, son más comunes durante el embarazo debido al aumento del volumen plasmático circulante y al estiramiento auricular asociado. Los focos ectópicos son benignos y no requieren tratamiento.

Extrasístoles

Las extrasístoles son más prevalentes en embarazadas. No se asocian a efectos adversos sobre la madre y el feto, por lo que no requieren tratamiento.

Taquicardia por reentrada supraventricular (TSV)

Los pacientes con corazones estructuralmente normales pueden desarrollar taquicardias por reentrada supraventricular debido a las vías accesorias. Estas pueden finalizar mediante maniobras vagales, adenosina o metoprolol intravenoso. La cardioversión eléctrica (CVE) es segura en el embarazo, y es de elección en toda taquicardia sostenida que cause deterioro hemodinámico. La amiodarona (D) debe usarse sólo como fármaco de segunda elección en caso de resistencia a otros antiarrítmicos.

Flutter auricular

El flutter auricular es infrecuente en edad reproductiva y está asociado a cardiopatía, pericarditis, hipoxemia, tirotoxicosis y alcoholismo. En las de comienzo reciente (<48 horas), el objetivo es la restauración del ritmo sinusal, con control de frecuencia con digital y betabloqueantes. Si a las 24 horas no se ha conseguido reversión, realizar CVE con baja energía (100 J).

Fibrilación auricular (FA)

En las fibrilaciones auriculares es necesario un estudio ecocardiográfico para descartar patología estructural. Si es de <48 horas de evolución, el objetivo es restaurar el ritmo sinusal. En los casos hemodinámicamente estables, podemos optar por dos alternativas:


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21Capítulo

1. Control de respuesta ventricular con digital y/o betabloqueantes y esperar 8 horas a remisión (aproximadamente el 56% pasan a ritmo sinusal); si no es efectivo, cardioversión farmacológica con procainamida (C) intravenosa o flecainida (C) intravenosa u oral en dosis de 300 mg.

2. Cardioversión farmacológica intravenosa inmediata, que en el caso de usar flecainida es efectiva en el 91% de los casos a las 8 horas. No precisan tratamiento de mantenimiento, excepto en casos rebeldes, que precisarán flecainida 200-300 mg/día. Si a las 24 horas no se ha obtenido ritmo sinusal, se debe realizar CVE con 200 Julios.

Ante FA de >48 horas, se valorará la necesidad de tratamiento anticoagulante tres semanas antes y cuatro semanas después de la cardioversión. En caso de acceso a ecocardiografía transesofágica, es recomendable su realización previa a la cardioversión.

La bradicardia es rara durante el embarazo y se puede asociar a hipotensión supina con compresión uterina del flujo de retorno de la vena cava inferior.

En los trastornos de la conducción sintomáticos, se valorará implantación de marcapasos temporal o definitivo.

Tabla 4: Dosis intravenosas en el tratamiento de arritmias.

DOSIS INTRAVENOSAS PARA EL TRATAMIENTO AGUDO

Adenosina Dosis crecientes de 6 a 12 mg en bolo

Procainamida 15 mg/kg a 50 mg/min

Flecainida 2 mg/kg (máximo 150 mg)

Propranolol 0,1 mg/kg a 1 mg/min

Digoxina 0,5 mg seguidos de 0,25 mg cada 2-4 h hasta completar tres dosis

Paro cardiaco(13)

En un documento reciente sobre la actuación en el paro cardiocirculatorio durante la gestación, se remarcan los siguientes aspectos diferenciales:

• Situar a la mujer unos 15-30° en decúbito lateral izquierdo.

• Las compresiones pectorales deben realizarse en una posición superior a la habitual.

• Debe evitarse la vía femoral para la administración de fármacos.

• Minimizar el riesgo de aspiración realizando compresión cricoidea previa y durante la intubación orotraqueal.

• La cesárea emergente debe iniciarse a los 4 minutos del inicio de las maniobras de reanimación si no se ha conseguido revertir la situación. (Ver capítulo Tomo 1)


206

En estas situaciones, es preciso considerar siempre la posibilidad de un exceso de sulfato de magnesio, eclampsia con fallo multiorgánico, infarto agudo de miocardio, disección aórtica, embolia pulmonar masiva, embolia de líquido amniótico, traumatismos y sobredosis farmacológica.

Hipertensión arterial(11,14)

Los trastornos hipertensivos son la complicación médica más común del embarazo, afectando hasta a un 10% de los mismos. Se considera hipertensa a una gestante con hipertensión previa al embarazo o cuya aparición se ha producido en la primera mitad de la gestación (antes de la semana 20). Se consideran cifras elevadas de TA una sistólica >140 mmHg y diastólica >90 mmHg. Hay que plantearse diagnósticos diferenciales con diversas patologías que presentan cifras elevadas de tensión arterial:

• Preeclampsia: Hipertensión inducida por la gestación que se asocia con edemas, proteinuria y/u oliguria. Por lo general, afecta a primigrávidas, apareciendo después de la 20ª semana de gestación y normalizándose dentro de los tres meses posparto.

• Eclampsia: Caracterizada por crisis convulsivas generalizadas que pueden aparecer de forma brusca en el curso de una gestación, durante el parto o después del mismo. No se correlaciona bien con el grado de la hipertensión. En el caso de eclampsia, el principal objetivo es mantener el bienestar materno y la única manera es finalizando la gestación.

• Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreañadida: a la hipertensión preexistente se añaden proteinuria y edemas (preeclampsia).

• Hipertensión arterial tardía o transitoria: aparece de forma solitaria, sin edemas ni albuminuria, y tardía (en el último trimestre, desaparece después de la gestación).

El tratamiento médico sería con fármacos hipotensores para mantener una TA por debajo de 160/110 (para disminuir el riesgo de complicaciones cerebrales y cardiovasculares) y por encima de 140/90 para asegurar la perfusión placentaria.

Tabla 5. Fármacos orales en el tratamiento de la TA en embarazo.

Hidralazina 10 mg VO cada 8 o 12 horas. Clase C. No se han descrito efectos adversos

Labetalol 100-600 mg cada 12 h VO

Metildopa oral250-500 mg/día VO (125-250 mg cada 8 o 12 horas) de elección en la HTA previa a la gestación

Nifedipino 10 mg VO y repetir dosis de 20 mg si es necesario

No se recomienda el uso de diuréticos.


207

21Capítulo

Tabla 6. Fármacos de uso intravenoso en el tratamiento de la emergencia hipertensiva en embarazo.

HidralazinaDosis de 5 a 10 mg IV cada 20 minutos hasta mantener la presión diastólica bajo 105 mmHg

LabetalolBolo IV lento de 20 mg cada 5 minutos hasta llegar al control tensional o hasta 100 mg. Si es necesario, administrar perfusión de 200 mg a 36-144 ml/h (máximo 300 mg)

Metildopa oralDosis de carga de 4-6 gramos en suero glucosado al 5% en 20 minutos, seguida de una perfusión a 1-2 g/h

Para la prevención de las crisis convulsivas, el tratamiento adecuado sería sulfato de magnesio de 4 a 6 g en dosis de carga en suero glucosado al 5% a pasar en 20 minutos, seguido de una perfusión de 1-2 g/h.

Hipotensión

Se considera hipotensión TAS <90 y TAD <60. Aparece durante las primeras 24 semanas, sobre todo en el segundo trimestre (entre las semanas 12 y 24 de gestación). Normalmente se trata de una bajada de tensión provocada por el propio embarazo, secundaria a la circulación fetal.

Otra de las causas de la hipotensión durante el embarazo es la presión que ejerce el útero sobre la aorta y la vena cava. De ahí que los ginecólogos recomienden a la embarazada no dormir sobre la espalda, sino recostada del lado izquierdo.

Hay otras causas de hipotensión, como problemas endocrinos (hipotiroidismo e hipertiroidismo) o algún problema cardiaco. En casos muy extremos, pueden provocar una situación de shock hipovolémico (una hipotensión vinculada con la deshidratación severa), pero estos casos son extraños (se dan ante una infección o reacción alérgica grave o una pérdida grande de sangre). Lo normal es que la hipotensión no sea perjudicial para la salud.

El tratamiento se basa en medidas higiénico-dietéticas: acostumbrarse a realizar movimientos más lentos, evitar largos periodos de ayuno y abundante hidratación.

Fármacos cardiológicos y embarazo(3)

La mayoría de los fármacos del área cardiovascular cruzan la placenta. Algunos llegan a la leche materna y pueden afectar al neonato. Además, las propiedades farmacocinéticas se modifican y las dosis requieren ajustes.


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Tabla 7. Fármacos no seguros en gestación.

FÁRMACOS NO SEGUROS

IECAS Afectan al desarrollo renal del feto (D)

ARA-II Efecto similar a los IECAS (D)

Amiodarona Hipotiroidismo neonatal. De segunda elección en caso de resistencia a otros antiarrítmicos (C)

Espironolactonas Anomalías fetales (C). Si se requiere ahorrador de potasio, preferiblemente amilorida (B)

Acenocumarínicos Alteraciones fetales. Contraindicados (X)

Tabla 8. Fármacos relativamente seguros en gestación.

FÁRMACOS RELATIVAMENTE SEGUROS (SIN EFECTOS TERATÓGENOS)

Aspirina Utilizado en pacientes de alto riesgo para prevenir preeclampsia (C)

Diuréticos

Amilorida, clortalidona, indapamida (B), furosemida segura a partir del primer trimestre

Las tiazidas están contraindicadas (D)

Bloqueadores BETALabetalol B/C

Atenolol C. Seguro al final del embarazo

Digoxina Uso seguro (C)

Procainamida Clase C. No usar de forma crónica

Flecainida Tratamiento de arritmias fetales (C)

Antagonistas del calcio Verapamilo, nifedipino (C)

Clopidogrel Clase B

HBPM No atraviesan la placenta (B)

Hidralazina Ampliamente utilizada sin efectos adversos (C)

DOLOR ABDOMINAL NO QUIRÚRGICO EN LA EMBARAZADA

Introducción

El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en la paciente obstétrica. Sin embargo los cambios fisiológicos y anatómicos que se producen en la gestación, pueden producir signos y síntomas comunes tanto al embarazo como a enfermedades abdominales quirúrgicas, por lo cual muchas patologías sufren retraso en el diagnóstico. Las náuseas, los vómitos, la leucocitosis inespecífica…. son hallazgos que pueden ser fisiológicos en el embarazo, pero en otras ocasiones hay una patología subyacente cuyo diagnóstico y tratamiento precoz es crucial para el bienestar materno fetal.(16)


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Diagnóstico

Para el diagnóstico del dolor abdominal en estas pacientes, además de en una correcta anamnesis, nos apoyaremos en pruebas de laboratorio y de imagen, siendo la ecografía la técnica de elección para evitar la radiación del feto. Sin embargo, esta prueba a veces se ve limitada por la interposición de estructuras para la evaluación vascular, de vísceras, páncreas… Por ello, en algunas ocasiones, la TC y la RM serán de ayuda.

Las causas más frecuentes de dolor abdominal en la gestante obedecen a patología obstétrica, por lo que debemos descartarla inicialmente. No obstante, la patología no obstétrica es importante tenerla en cuenta.

Tabla 9. Causas obstétricas de dolor abdominal.

Embarazo ectópico

Abruptio placentario

Rotura uterina

Preeclampsia

Hígado graso agudo del embarazo

Útero incarcerado

Absceso tuboovárico

Tabla 10. Causas no obstétricas de dolor abdominal.

Gastrointestinales Genitourinarias Vasculares Otras

RGE, pirosis, ulcusITUS infecciones vaginales

Infarto agudo de miocardio o angor

Neumonías

GEA, EII, diverticulitis Litiasis renalHematoma retroperitoneal

Porfiria

Colelitiasis, coledocolitiasis, colecistitis

Pielonefritis agudaRotura de aneurisma o disección aórtica

Hernia inguinal

Pancreatitis

Apendicitis

Obstrucción intestinal


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Enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE)(17-19)

Afecta al 45-80% de las gestantes. Los síntomas son similares a la población general y se ve favorecida por factores hormonales y/o mecánicos (aumento en la presión intra-abdominal que retrasa el vaciamiento gástrico). La presión esofágica disminuye durante el curso de un embarazo (debido al aumento en la producción de estrógenos y progesterona).

La primera opción de tratamiento es la toma de medidas higiénico-dietéticas, como realizar comidas ligeras y frecuentes, evitar alimentos que empeoren los síntomas (grasas, especias picantes, café), evitar acostarse inmediatamente tras la ingesta y elevar el cabecero de la cama.

Si estas medidas no son eficaces, se pasa al tratamiento farmacológico.

El tratamiento farmacológico de elección son los antiácidos orales no absorbibles: hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio (si existe tendencia al estreñimiento), almagato o magaldrato (no usarlos a dosis altas). El uso de sucralfato, ranitidina y omeprazol también es seguro (Categoría B de evidencia).

No se recomienda el uso de bicarbonato sódico por riesgo de alcalosis metabólica y retención de líquidos.

Estreñimiento

Los cambios hormonales, la presión que el feto ejerce sobre el intestino y las digestiones más pesadas hacen que durante el embarazo sea frecuente tener estreñimiento, sobre todo en el tercer trimestre, lo cual puede manifestarse en multitud de ocasiones con dolor abdominal. La hidratación y cambios en los hábitos alimenticios y realizar ejercicio regular ayudaría a combatirlo. Si esto no es suficiente, se deben utilizar preferentemente laxantes formadores de bolo (Plantago ovata o metilcelulosa). También pueden utilizarse laxantes osmóticos (lactulosa) y, de forma puntual, supositorios de glicerina. La seguridad de los laxantes estimulantes está más cuestionada, por lo que su uso debería ser ocasional.

No es aconsejable el uso de aceite de ricino, enemas salinos o parafínicos, sobre todo en uso continuado.(18)

Gastroenteritis

La prevalencia de la GEA no difiere de la población general. Los síntomas más comunes de gastroenteritis son: diarrea, naúseas, dolor abdominal de características cólicas y vómitos.

Las infecciones virales son la causa más común de gastroenteritis, pero las bacterias, los parásitos y las enfermedades transmitidas por los alimentos (por ejemplo, mariscos) también pueden ser agentes patógenos. La gravedad depende de la capacidad del sistema inmunitario para resistir la infección. Los electrolitos (sodio y potasio) pueden perderse por los vómitos y la diarrea, por lo que el


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tratamiento va dirigido a hidratar a la gestante, uso de antieméticos y, en caso de ser bacteriana, precisará de antibióticos.

En caso de náuseas o vómitos, se puede emplear la asociación de piridoxina/doxilamina (cariban) o, como alternativa, antihistamínicos H1 como meclozina, dimenhidrinato o difenhidramina (Categoría B). Si los síntomas no mejoran, se pueden usar antagonistas dopaminérgicos como metoclopramida (Categoría B). El tratamiento con metoclopramida no debe prolongarse más de 5 días a una dosis de 10 mg hasta tres veces al día. La dosis máxima diaria es de 0,5 mg/kg de peso corporal. Con el ondansetrón, los datos son limitados, pero por el momento no se ha asociado con efectos teratogénicos.(17,18,23)

Pancreatitis

La prevalencia de pancreatitis en el embarazo se ve aumentada en el tercer trimestre. Ello es debido al aumento de la presión que ejerce el útero sobre la vía biliar. Se caracteriza por dolor epigástrico irradiado en cinturón y a escápula izquierda, fiebre, náuseas y vómitos. En la mayoría de los casos se llega al diagnóstico con los datos analíticos y la ecografía ayuda a detectar la presencia o no de litiasis en la vía biliar, pseudoquistes pancreáticos o abscesos. La TC se reserva para casos en que haya sospecha de complicación. En la mayoría de los casos, el manejo es médico con dieta, hidratación y analgesia. Como analgésicos de elección en el embarazo están paracetamol y metamizol en dolor leve, pudiendo emplearse derivados opiáceos como adolonta o meperidina en casos de dolor más intenso (nivel C).(17,18,21)

Patología hepática durante el embarazo(21,22)

La mujer gestante puede presentar cualquier tipo de enfermedad hepática (hepatitis vírica aguda, toxicidad hepática por fármacos, cálculos biliares...). Sin embargo, existen una serie de enfermedades hepáticas propias del embarazo que aparecen con la gestación y desaparecen tras el parto. La frecuencia de estas enfermedades es escasa, pero en ocasiones pueden revestir gravedad tanto para la madre como para el feto.

El diagnóstico de estas enfermedades se basa en los síntomas, el momento de la gestación en el que ocurren y en el resultado de las pruebas de laboratorio y de algunas pruebas complementarias, habitualmente una ecografía abdominal. Las enfermedades hepáticas propias del embarazo cursan con aumento de las enzimas hepáticas: transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina (FA). En la mayoría de los casos pueden coexistir las tres alteraciones analíticas. La edad gestacional es el dato que más ayuda en el diagnóstico diferencial de estas enfermedades.

En el primer trimestre

El cuadro más frecuente es la hiperémesis gravídica (1/100 embarazos), más frecuente en gestantes jóvenes, primíparas y obesas. Cursa con náuseas y vómitos intensos que provocan deshidratación y desnutrición, sin otros síntomas digestivos acompañantes. En la analítica se observa un discreto incremento de los niveles de bilirrubina y de


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fosfatasa alcalina. El tratamiento consiste en soporte hídrico y nutricional, y sólo en casos graves se requiere alimentación mediante sonda nasogástrica o la administración de un ciclo corto de esteroides. Su pronóstico es bueno.

Entre el segundo y el tercer trimestre:

• Colestasis intrahepática (CIE): es la segunda causa de ictericia en el embarazo después de la hepatitis vírica aguda. Afecta a 1/2.000-8.000 embarazos y está relacionada con factores hormonales, genéticos y geográficos. El síntoma principal es el prurito, de predominio nocturno, que afecta sobre todo a las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque puede ser generalizado. La ictericia no siempre está presente y puede acompañarse de orinas oscuras (colúricas). El dolor abdominal, las náuseas y los vómitos son raros. El diagnóstico se basa en la clínica (prurito) y en las alteraciones analíticas (incremento de las concentraciones de ácidos biliares en suero y aumento moderado de la bilirrubina y la FA), que desaparecen tras el parto. El pronóstico materno es bueno, pero la CIE conlleva riesgo de partos prematuros y de pérdidas fetales. El tratamiento consiste en la mejoría del prurito materno mediante diferentes fármacos (principalmente colestiramina o ácido ursodesoxicólico) y en la inducción del parto a partir de la semana 37.

• Toxemia gravídica (preeclampsia o eclampsia) y Síndrome HELLP. (Ver capítulo Tomo 1)

• Esteatosis aguda del embarazo (Hígado graso agudo): Es un proceso infrecuente del tercer trimestre del embarazo (1/7.000-16.000 embarazos), pero potencialmente grave para la madre y el feto (mortalidad materno-fetal del 20%). Se debe a una acumulación de grasa en el hígado y suele afectar a mujeres jóvenes, obesas y sin embarazos previos. Los síntomas iniciales consisten en náuseas/vómitos, dolor en el abdomen superior, cansancio e hipotensión, que evolucionan a alteraciones graves de la coagulación, fallo renal y de otros órganos. En la analítica suele existir anemia, descenso de las plaquetas, aumento de los glóbulos blancos y alteración de los parámetros de función hepática y renal. El tratamiento es similar al descrito en el síndrome HELLP y consiste en interrumpir el embarazo.

Infecciones del tracto genitourinario

Aunque la presencia de bacterias en la orina durante el embarazo no se ve aumentada, es cierto que los cambios anatómicos y hormonales acontecidos durante el embarazo favorecen las complicaciones, disminuyendo el peristaltismo ureteral y favoreciendo una hidronefrosis fisiológica más marcada en el uréter derecho, lo cual aumenta el riesgo de PNA, que se caracteriza por:

• Fiebre >38ºC y/o escalofríos

• Dolor en flanco o lumbar que se asocia en ocasiones a náuseas o vómitos

• Puño percusión renal positiva

• Bacteriuria en la orina


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21Capítulo

Es por ello que desde el inicio del embarazo se deben realizar cultivos seriados para detectar la presencia de bacteriuria; siendo estos positivos, se recomienda inicio de tratamiento con antibióticos durante 3-7 días.

El tratamiento de la bacteriuria asintomática (y también de la sintomática) debe basarse en el antibiograma y, en general, se recomiendan pautas de 5-7 días (amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h, 5 días, cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, 5-7 días). Las pautas cortas no están bien establecidas en mujeres embarazadas, pero algunos autores también las recomiendan, incluyendo la monodosis de 3 g de fosfomicina-trometamol (Categoría B).

Para el diagnóstico de la PNA, además de en la anamnesis, nos apoyaremos en los análisis de sangre y orina, donde se detectará la presencia de leucocitosis y sedimento urinario patológico. Se iniciará tratamiento con antibiótico intravenoso precoz tras recoger cultivos de sangre y orina, siendo de elección las cefalosporinas de 2ª y 3ª generación (Categoría B).(17,19,20,21)

Cólico renoureteral

Se trata de una complicación frecuente durante la gestación, afectando a 1/200 embarazos. Se caracteriza por dolor cólico con o sin irradiación con PPR positiva y ausencia de fiebre. La presencia de litiasis renal en la ecografía y el hallazgo de microhematuria nos harán llegar al diagnóstico. En ausencia de complicaciones, el tratamiento consistirá en calor local, hidratación y analgesia, siendo de elección los anticolinérgicos (butilescopolamina) o analgésicos como paracetamol o metamizol magnésico (nivel B) y los AINES de Categoría C en el primer y segundo trimestre (evitarlos en el tercer trimestre). Sin embargo, durante un periodo no muy prolongado y en caso de dolor irruptivo podrían emplearse derivados opiáceos (Categoría C).

URGENCIAS NEUROLÓGICAS EN EMBARAZADAS

Los cambios fisiopatológicos en el embarazo pueden aumentar el riesgo de complicaciones neurológicas. Estas complicaciones agudas requieren una atención inmediata para salvaguardar la vida de la madre y del feto.

Cefalea en gestantes

La cefalea es un motivo común de consulta en mujeres gestantes que acuden a urgencias.

El principal problema al que nos enfrentamos es distinguir las cefaleas causadas por patologías que implican un serio riesgo para la vida de la gestante de las benignas que significan un reto para el control del dolor con el limitado arsenal terapéutico del que disponemos en una paciente gestante. No obstante, estamos obligados a investigar toda cefalea que la paciente describa como diferente a las habituales.


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La cefalea más frecuente es la tensional, exacerbada por cambios posturales y estrés. En cambio, las migrañas suelen experimentar mejoría durante el embarazo, sobre todo las hormonodependientes.(24)

Los signos de alarma que nos hacen suponer un riesgo para la vida de la paciente son: diferente presentación con respecto a cefaleas previas, cefalea de inicio en embarazo, empeoramiento rápido y progresivo, cefalea en trueno, vómitos, náuseas y alteraciones visuales. También nos debe poner en alerta el hecho de que la cefalea se acompañe de fiebre, rigidez meníngea, hipertensión, papiledema, crisis y alteraciones de conciencia.(25)

Tratamiento

Con respecto al tratamiento, se recomienda permanecer en sitios tranquilos y oscuros. La hidratación y la oxigenoterapia suelen mejorar el cuadro. Dentro de los analgésicos, el paracetamol es de clase B, de ahí que sea utilizado en la gestación, aunque sólo mejore un 10% de las migrañas. La codeína y la cafeína, (Categoría B), no parecen plantear problemas administrados puntualmente. El ibuprofeno podría ser usado en el primer y segundo trimestre de embarazo. No se recomienda el uso de otros AINES, aconsejando que la dosis máxima de aspirina sea de 200 mg. Los corticoides tienen una categoría C de la FDA, solo se utilizarán si son indispensables. No se recomienda el uso de triptanes por provocar vasoconstricción periférica y ser de categoría C. Los ergóticos están contraindicados por su teratogenicidad y por sus efectos oxitócicos y vasoconstrictores sobre la placenta.

Técnicas de imagen

Con respecto a las técnicas de imagen, el mayor riesgo de las radiaciones para el feto oscila entre las semanas 8 y 15. Siempre valoraremos la relación riesgo/beneficio y nos plantearemos las consecuencias de dejar patologías sin diagnosticar.

La RMN es considerada segura durante la gestación y no implica radiaciones. Se evitará el gadolinio, ya que atraviesa la placenta.

El TAC craneal simple supone <1 rad (100 μGy). Se hará con protección radiológica y evitando en lo posible los contrastes. Está demostrado que dosis prenatales por procedimientos diagnósticos no representan un incremento apreciable de malformaciones, muerte prenatal o deterioro del desarrollo mental.(24,26)

Preeclampsia/Eclampsia

La eclampsia es una verdadera emergencia obstétrica. La preeclampsia se define como hipertensión y proteinuria a partir de la semana 20 de embarazo en una gestante previamente normotensa. Las pacientes presentan cefalea, alteraciones visuales, dolor epigástrico y edemas. Cuando se acompañan de crisis comiciales estamos ante la eclampsia. Las complicaciones para la madre incluyen daño del sistema nervioso central, crisis recurrentes, sangrado intracraneal, insuficiencia renal y muerte. (Ver capítulo Tomo 1)


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Crisis comiciales

El médico de urgencias puede enfrentarse a tres escenarios diferentes:

1. Paciente epiléptica conocida que está embarazada: Un 15% sufrirá empeoramiento de sus crisis. Esto parece justificarse por un descenso en los niveles plasmáticos del fármaco, por aumento del volumen vascular, alteraciones de la absorción y también por interrupción voluntaria del tratamiento por parte de la madre.

2. Paciente gestante con crisis comiciales de debut: El inicio de las crisis comiciales o la modificación del patrón de las existentes antes del embarazo obliga a descartar causas sintomáticas, como eclampsia, hemorragia subaracnoidea, trombosis venosa cerebral, embolia de líquido amniótico y púrpura trombocitopénica, drogas, traumatismos, meningitis o tumores, entre otras.(26) En la paciente gestante que presenta la primera crisis comicial, el primer diagnóstico diferencial será con la eclampsia. En el periodo postictal, la paciente presentará hipertensión como resultado del aumento de la actividad simpática. También son frecuentes los edemas en extremidades inferiores en embarazadas. Es obligatorio realizar un análisis de orina para detectar proteinuria. Si la hipertensión persiste o presenta otros signos de eclampsia se administrará sulfato de magnesio.

3. Estatus epiléptico: En base a la necesidad de una rápida intervención y evaluación para disminuir las repercusiones a nivel sistémico y las situaciones de refractoriedad, se considera estatus epiléptico de crisis generalizada cuando persiste más de 5 minutos o hay más de dos crisis encadenadas sin recuperación completa de conciencia.(27)

En el manejo inicial, se emplearán medidas de soporte vital. Se deberá posicionar a la paciente en decúbito lateral izquierdo para evitar el síndrome de hipotensión en decúbito supino.(4) Se protegerá la vía aérea y se canalizará la vía de acceso.

Exploraciones complementarias

Test rápido de glucemia, gasometría venosa, hemograma y bioquímico, incluidos glucemia, iones, perfil renal y hepático.

Tratamiento

El riesgo de no tratar el estatus epiléptico supera con creces el de los posibles efectos teratogénos de los anticomiciales.

Benzodiazepinas: Las benzodiazepinas se encuentran en primera línea de tratamiento en el estatus epiléptico convulsivo por su control rápido de las crisis. Las tres más usadas son lorazepam, midazolam y diazepam.


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• Diazepam: 0,2mg/kg IV, máximo 20 mg por dosis.

• Lorazepam: A dosis de 0,1 mg/kg IV.

• Midazolam: Debido a su corta vida media no se considera primera elección en el tratamiento del estatus epiléptico, sin embargo es de elección en las emergencias extrahospitalarias por via IM, nasal u oral y en infusión IV continua en estatus epiléptico refractario.

• Fenitoína: La fenitoína IV se pauta a 50 mg/minuto en una dosis total de 20 mg/kg. Un error común es administrar la dosis estándar de 1 gramo que suele ser insuficiente para un peso mayor de 50 kg. Durante la infusión de fenitoína, se monitorizará al paciente por el riesgo de arritmias cardiacas. En la administración hay que tener la precaución de no mezclar benzodiazepinas y fenitoína por ser incompatibles y precipitar y no diluir en soluciones glucosadas.

• Ácido valproico: Los estudios sugieren que el ácido valproico es tan eficaz o más que la fenitoina en el tratamiento de las crisis convulsivas. Una infusión de 20-40 mg/kg a 5 mg/kg por minuto puede ser usada con seguridad y sin efectos secundarios sobre la tensión arterial o frecuencia cardiaca, sin sedar al paciente y como terapia sin benzodiazepinas.

En caso de no disponer de vía venosa de acceso, tenemos la presentación de diazepam rectal a dosis 0,2-0,5 mg/kg o 20 mg en adultos. También se disponen de las vías de acceso IM, como el midazolam 10 mg IM, nasal y bucal para pesos superiores a 40 kg (en caso de pesos de 13-40 kg se administrarán 5 mg).(29)

Embarazada con focalidad neurológica

La enfermedad cerebrovascular en la embarazada se puede englobar en dos tipos: trombosis/isquemia y hemorragia. Los cambios fisiológicos y algunos procesos fisiopatológicos exclusivos del embarazo predisponen a la embarazada a sufrir ictus durante el embarazo y el puerperio.(29)

La actitud ante una paciente gestante que presenta focalidad neurológica de forma aguda no difiere de los protocolos aplicados en la población general (se valorará inclusión en código de ictus).


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21Capítulo

Tabla 11. Manejo prehospitalario del ictus.

Cama semi-incorporada

Aspirar secreciones

Oxigenoterapia

Si existe compromiso de la vía aérea, proceder a intubación

Control de la glucemia.

• Glucemia <60 administrar glucosmon

• Glucemia >200 administrar insulina IV

Preguntar la hora exacta de inicio de los síntomas

Temperatura: si más de 37,5ºC, administrar paracetamol 1 gramo IV

Control del ritmo cardiaco

Control de la TA:

• No se han encontrado evidencias que justifiquen la modificación de estas cifras tensionales en casos de gestación. En todo caso se seguirán los protocolos establecidos y se evitarán siempre descensos bruscos de la TA

No utilizar soluciones glucosadas

No realizar punciones arteriales

No realizar sondajes de forma sistemática

No administrar antiagregantes ni anticoagulantes antes de realizar el TAC craneal

Ictus isquémico

El manejo de las pacientes con ictus durante el embarazo y el puerperio debe ser el mismo que el de cualquier paciente con ictus, si bien deben tenerse en cuenta los riesgos y efectos secundarios de los fármacos para la madre y el feto. En la fase aguda deben seguirse las recomendaciones vigentes en cuanto a medidas generales y tratamiento de complicaciones.

En cuanto al tratamiento trombolítico para el ictus isquémico agudo, los casos descritos del uso de rtPA durante el embarazo son escasos, por lo que las evidencias no permiten establecer de una forma absoluta unas recomendaciones estrictas en torno a su utilización. No obstante, con los datos descritos en los casos en que se ha administrado rtPA en embarazadas y los procedentes de estudios en animales en los que se demuestra que el rtPA no atraviesa la placenta y no provoca teratogenicidad, parece aceptable


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recomendar no evitar el uso de trombolíticos por el embarazo en sí mismo, pero sí realizar una estricta valoración del balance riesgo/beneficio antes de indicar su uso.(1,30)

Para la trombectomía mecánica, si está indicada, disponemos de un periodo de tiempo mayor pero también limitado, según las características del ictus. El embarazo no la contraindica (se sopesará riesgo/beneficio y radioprotección).(31)

Recordar lo importante que es establecer el tiempo de instauración de los síntomas y avisar al neurólogo de referencia. Las ventanas terapeúticas de la trombolisis intravenosa (4,5 horas) y la trombectomía mecánica son limitadas y no debemos olvidar que el tiempo es cerebro.

Ictus hemorrágico

Es una entidad poco común en gestantes, pero de alta mortalidad (hasta un 40%). La embarazada y puérpera hasta de 5 semanas sufre un riesgo 5 veces mayor de sufrir hemorragia intracraneal con respecto a las mujeres no gestantes.

Las manifestaciones clínicas son muy variadas, desde una cefalea brusca lancinante acompañada de cervicalgia como en la presentación típica de la hemorragia subaracnoidea, hasta crisis comiciales, síndrome emético, mareo, focalidad neurológica o coma.

El tratamiento consiste en el control de la vía aérea, de la tensión arterial y de las crisis comiciales y derivar de forma urgente para recibir atención especializada cuanto antes.

TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS DURANTE LA GESTACIÓN(32,33)

El organismo materno sufre una serie de modificaciones para así poder garantizar el correcto desarrollo y maduración fetal.

En el sistema de la coagulación se van a ir produciendo cambios para crear mejor hemostasia en el alumbramiento: se produce un estado de hipercoagulabilidad, junto con una reducción de la actividad fibrinolítica.

Tabla 12. Cambios fisiológicos hematológicos durante la gestación.

SERIE ROJA SERIE BLANCA COAGULACIÓN PLAQUETAS

Anemia dilucional

Aumento del volumen del plasma en 40-60%

Aumento de los glóbulos rojos 20-30%

Leucocitosis

(9.000-10.000 L/mm3)

Linfopenia

Hipercoagulabilidad

Disminuye el riesgo de sangrado en el parto

Incrementa el riesgo de trombosis

Recuento en el límite bajo de la normalidad

(150.000-140.000 /mm3)


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21Capítulo

Patología de la serie roja

La anemia es la patología más frecuente y suele ser debida a déficit de hierro. Las manifestaciones clínicas pueden variar: astenia, anorexia, disnea de esfuerzo, palidez de piel y mucosas, aumento de la caída del pelo, taquicardia, soplo sistólico funcional, trastornos visuales o cefaleas.

Tabla 13. Clasificación según gravedad de las anemias.

ANEMIA LEVE ANEMIA MODERADA ANEMIA SEVERA

• Hb entre 10-11 g/dl

• Hto entre 30-33%

• Hb entre 9-10 g/dl

• Hto entre 25-30%

• Hb menor de 9 g/dl

• Hto menor de 25%

• 500 mg de sulfato ferroso

• 1000 mg de Vitamina C/día

• 100 μg/día de ácido fólico o 10-15 mg de ácido folínico

• 1000 mg sulfato ferroso/día

• 1000 mg de Vitamina C/día

• 1 mg de ácido fólico

• En las anemias severas (Hb entre 8 y 8,5 g/dL) está indicada la transfusión sanguínea para anticipar cualquier hemorragia que pudiera complicar el parto y alcanzar 10 g/dl

• Si no tolera Fe oral, administrar IV

• Control analítico a las 6 semanas. Si empeora, investigar la causa

• Estudio del tipo de anemia antes de iniciar tratamiento

• Estudio de anemia por hematología

Alteraciones plaquetarias durante el embarazo

El 8% de las gestaciones cursan con trombopenia materna (en el 75% de los casos se trata de un trastorno benigno analítico). El resto pueden causar trombocitopenia fetal/neonatal, siendo de origen autoinmunitaria y aloinmunitaria.

Trombocitopenia gestacional

También denominada trombocitopenia incidental del embarazo. Es un trastorno benigno que sucede durante la gestación con una frecuencia relativamente alta (60-70 mujeres por cada 1.000 nacidos vivos). La cifra de plaquetas oscila entre 150.000-100.000 plaquetas/μl. La cifra vuelve a la normalidad en seis semanas después del parto.

Trombocitopenia que complica los trastornos hipertensivos del embarazo

Es la segunda causa más frecuente de trombocitopenia en el embarazo (21%; 13-15 por cada 1.000 nacidos vivos). Los trastornos hipertensivos del embarazo pueden ser: HTA crónica previa, HTA gestacional, preeclampsia/eclampsia.

Se encuentra más a menudo relacionada con la preeclampsia/eclampsia. La trombocitopenia puede preceder a los cambios hipertensivos, lo que sugiere que la destrucción de plaquetas tiene relación patológica con la hipertensión. Debido a esto se ha utilizado ASA (ácido acetilsalicílico) para prevenir la preeclampsia. La trombocitopenia es leve/moderada.


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Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)

Se caracteriza por la disminución en el número de plaquetas circulantes, secundaria a la destrucción de las mismas en el sistema reticuloendotelial. La destrucción está mediada por anticuerpos dirigidos contra antígenos plaquetarios, que pueden atravesar la placenta y provocar una trombopenia fetal. El riesgo fetal más importante es la hemorragia intracraneal.

Tratamiento

Está indicado cuando el recuento de plaquetas es inferior a 50.000 o si es superior a 50.000 pero hay sangrado anormal.

Dentro de las opciones de tratamiento se encuentran los corticoides (prednisona a dosis de 1-1,5 mg/kg/día). Si la trombopenia es severa, presenta sangrado y no hay respuesta a prednisona, se administrarán inmunoglobulinas. Si no hay respuesta se puede recurrir a la esplenectomía ante el riesgo de aborto espontáneo. Sólo se recurrirá a la transfusión de plaquetas en caso de emergencia (hemorragia gastrointestinal importante o hemorragia del SNC).

Microangiopatías trombóticas durante el embarazo

Son un grupo de trastornos caracterizados por trombocitopenia, anemia hemolítica e insuficiencia multiorgánica. Incluyen la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico (SUH), pero, en su forma más grave, la preeclampsia puede simular estos trastornos. Ambos se producen como resultado de la agregación plaquetaria intravascular anormal, que causa isquemia transitoria en diversos órganos. La agregación plaquetaria produce fragmentación eritrocítica y anemia.

Tabla 14. Diagnóstico diferencial entre PTT y SUH.

PTT SUH

Oclusión vascular en múltiples sitios, pero más a menudo en el SNC

Predominantemente renal, pero puede haber manifestaciones extrarrenales

Causa autoinmune Ataque directo renal

Trombocitopenia grave, anemia hemolítica intravascular con esquistocitosis en el frotis de sangre periférica, aumento de la concentración

de LDH y signos y síntomas neurológicos

Trombocitopenia y anemia hemolítica debida a destrucción eritrocítica intravascular, así como

insuficiencia renal aguda

El tratamiento de ambas consiste en plasma fresco congelado combinado con plasmaféresis en un segundo tiempo, corticosteroides o transfusión de eritrocitos. En casos muy rebeldes, se aplicarán inmunosupresores o se recurrirá a la esplenectomía.

Hay que evitar la transfusión de plaquetas a menos que la vida esté en peligro o haya hemorragia intracraneal.

La enfermedad tromboembólica queda explicada en el capítulo correspondiente.


221

21Capítulo

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES EN LA EMBARAZADA

La asociación de diabetes y embarazo es causa frecuente de ingreso hospitalario. Diabetes y embarazo se influyen recíprocamente de forma negativa.(1)

Tabla 15. Relación entre diabetes y gestación.

Repercusión de la gestación sobre la

diabetes

Repercusión de la diabetes sobre la

gestación

Repercusión de la diabetes sobre el embrión y el feto

• Complicaciones metabólicas agudas:

- Cetoacidosis diabética

- Hipoglucemia

• Complicaciones metabólicas crónicas:

- Nefropatía- Retinopatía- Neuropatía- Cardiopatía

• Amenaza de parto prematuro

• Hipertensión

• Hidramnios

• Infecciones

• Aborto (DPG)

• Malformaciones congénitas (DPG)

• Muerte fetal

• Alteraciones del crecimiento

• Alteraciones de la maduración

• Complicaciones intraparto

• Alteraciones metabólicas

Cetoacidosis diabética

Los cambios fisiológicos y las condiciones fisiopatológicas propias del embarazo condicionan a la mujer con diabetes (DM) a empeorar el control glucémico. A pesar de esto, la cetoacidosis diabética sólo se da en el 0,5-3% de las embarazadas diabéticas.(34)

La cetoacidosis diabética (CAD) es el resultado del déficit de insulina combinado con el exceso de hormonas contrarreguladoras (glucagón, glucocorticoides, catecolaminas y hormona del crecimiento). El embarazo supone un estado de resistencia insulínica que se puede exacerbar por infecciones y fracaso en el manejo de la insulina. El exceso de las hormonas contrarreguladoras puede ser secundario a la terapia tocolítica con betamiméticos y a las dosis altas de glucocorticoides administradas para acelerar la madurez pulmonar fetal.

La presentación de la CAD es similar en mujeres gestantes y no gestantes y cursa con náuseas, vómitos, sed, poliuria, polidipsia, dolor abdominal y cambios en el estado mental en fases severas. Los hallazgos de laboratorio incluyen hiperglucemia (>250 mg/dl), aunque se ha documentado que puede aparecer con cifras de glucemia más bajas durante el embarazo (<200 mg/dl),(35) pH<7,30 y anión GAP elevado (>12 mEq/kg), bicarbonato <15 mEq/L, déficit de base elevado (>4 mEq/L) y disfunción renal.(36)


222

La hipoglucemia severa puede causar diuresis osmótica, que produce depleción de volumen. Esto causa de forma directa sobre el feto daño, hipoxemia y acidosis, con riesgo sobre su vida.

Tratamiento

El tratamiento es el que se administra en personas no diabéticas. El pilar básico del tratamiento es la fluidoterapia, junto con la insulina y el potasio.

Se deberá asegurar acceso venoso y se realizará un control estricto y horario de glucemia y diuresis, iones y gases venosos. La CAD es una complicación grave de la DM tanto en pacientes gestantes como en no gestantes. Requerirá ingreso en UCI en caso de alteración del nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica o pH<6,9.(37)

Tabla 16. Tratamiento de la CAD.

FLUIDOTERAPIA INSULINA POTASIO BICARBONATO

1.000 ml de suero fisiológico 0,9%

la primera y la segunda hora

Bolo inicial 0,1 U/Kg +

Infusión IV 0,1 UI/Kg

K+<5,2 mEq/L, añadir 20 mEq/h a la sueroterapia

La indicación del bicarbonato es ante pH<6,9 o HCO3<5

2.000 ml de la 3ª a la 6ª hora

Se ajustará la perfusión en función del déficit de

agua libre calculado

Sin bolo inicial:

Perfusión 0,14 UI/kg

Si la glucosa desciende <50-70 mg/dl, doblar ritmo

de perfusión

K+<3,3 mEq/L, retrasar o suspender insulina para evitar

complicaciones Añadir 20-30 mEq/h

Al llegar a 250 mg/dl de glucemia, añadir suero

glucosado 5% a 125-250 ml/h + suero

fisiológico 125-250 ml/h

Al llegar a 250 mg/dl de glucemia, reducir la perfusión

a 0,02/0,05 UI/kg

K+ >5,2 mEq/L, no administrar. Control

estrecho de los niveles de K

Tras regular la cetoacidosis, iniciar insulina subcutánea,

mantener la bomba dos horas más

Hipoglucemia

Es un síndrome clínico de síntomas y signos que se resuelven al elevar la glucemia. Se considera hipoglucemia en individuos sanos gluc<55 mg/dl. En diabéticos gluc<70 mg/dl con o sin síntomas.


223

21Capítulo

Tabla 17. Síntomas de la hipoglucemia.

Síntomas adrenérgicos Síntomas neuroglucopénicos

Sudoración

Palidez

Taquicardia

Palpitaciones

Ansiedad

Hambre

Mareo

Visión borrosa

Cefalea

Disartria

Parestesias

Alteración del comportamiento

Tratamiento

En paciente consciente: Administración oral de glucosa y/o carbohidratos.

En paciente inconsciente: Bolo de 10-20 g de glucosa al 50% (glucosmon R50). Si no hay respuesta, administrar de nuevo a los 15 minutos.(37)

PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS EN EL EMBARAZO

Durante el embarazo, hay unos cambios en la piel y anejos propios y no indicativos de patología como son la hiperpigmentación, telangectasias, eritema palmar, varicosidades, hiperplasia gingival, estrías, acrocordones y cambios en la calidad de anejos como el pelo y las uñas.(38)

Las dermatosis que se consideran específicas del embarazo son: la erupción polimórfica del embarazo, el herpes gestationis o penfigoide gestacional, prúrigo del embarazo y foliculitis del embarazo.(39)

Tabla 18. Dermatosis del embarazo.

Clínica Localización Características de las lesiones Tratamiento

Herpes gestationis

Prurito2o-3er trimestre

AbdomenUrticariformes o

ampollosasAntihistamínicos,

corticoides

Erupción polimorfa

Prurito3er trimestre

Frecuente en estrías

Lesiones papulosas de pocos mm, placas urticariformes o de disposición folicular

Corticosteroides tópicos,

antihistamínicos y emolientes

Prúrigo del embarazo 2º trimestre

Superficies extensoras

Lesiones escoriadas muy pruriginosas

Corticosteroides tópicos,

antihistamínicos y emolientes

Foliculitis del

embarazo

Del 4º al 9º mes

VariadaErupción monomorfa, papulosa, folicular del

4º al 9º mes

Peróxido de benzoílo,

corticosteroides tópicos


224

VIOLENCIA DOMÉSTICA Y EMBARAZO

La violencia de género o violencia doméstica es un problema de salud muchas veces difícil de dimensionar por las dificultades que existen para identificar los casos, ya sea porque es un problema que muchas veces se oculta por diversos motivos o porque no es considerado como un problema más de salud que debe ser introducido como un diagnóstico diferencial más.

La mujer gestante que sufre violencia de género se encuentra en un periodo de máxima vulnerabilidad. De hecho, en muchas ocasiones, la violencia empieza en el embarazo o es cuando se sufren los ataques más agresivos. Los problemas de salud tanto obstétricos como ginecológicos y médicos son muy variados. Engloban daños psicológicos para la madre e hijos e hijas, traumas físicos que afectan al feto y a la madre, enfermedades de transmisión sexual...

Dentro de nuestros deberes como médicos y personal sanitario se incluyen el estar atentos a posibles signos y síntomas de maltrato, ofrecer atención sanitaria y atenderla en la mayor intimidad posible, teniendo en cuenta la situación de estrés psicológico a la que está sometida una mujer que ha sufrido malos tratos. Debemos conocer el protocolo contra la violencia de género e informar y ofrecer los recursos disponibles en la comunidad.

Como médicos, además, estamos en la obligación de realizar el parte de lesiones que será remitido al juzgado de violencia de género correspondiente.


225

21Capítulo

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227

21Capítulo


229

22Capítulo

urgencias quirúrgicas durante la gestación

INTRODUCCIÓN

Es propósito de este capítulo desarrollar el manejo de las emergencias quirúrgicas más frecuentes o severas en la gestación en las que esta supone una dificultad añadida en el abordaje diagnóstico y terapéutico. Sin duda, las urgencias abdominales son las que más problemas diagnósticos provocan.

URGENCIAS QUIRÚRGICAS ABDOMINALES EN LA GESTANTE

Ante una gestante que presente dolor abdominal, su diagnóstico y su posible tratamiento debe ser enfocado desde la óptica de lo más probable, y es que, en su mayoría, no requiere una intervención quirúrgica.

Aproximadamente 1/500-625 gestantes requerirán cirugía por causas no obstétricas.(1,2) Ahora bien, lo que no podemos olvidar es que la omisión diagnóstica o su demora pueden afectar considerablemente a nuestras pacientes: a la gestante, al feto o a ambos. Existe un dilema en el que el clínico debe considerar que los métodos diagnósticos pueden requerir imágenes radiológicas, a veces con radiación ionizante. Debemos balancear los riesgos y beneficios.

Las consideraciones específicas relativas a la anestesia durante la gestación se desarrollan en un apéndice específico de esta obra.

Diagnóstico y pruebas complementarias

La dificultad diagnóstica estriba en que los cambios anatómicos y fisiológicos que acontecen durante la gestación contribuyen a presentaciones no típicas de los procesos clínicos y que las pruebas complementarias a veces no son inocuas. La coexistencia de ambas circunstancias, precisamente, no ayuda al diagnóstico ni preciso ni precoz.

AutoresDr. Cueto Hernández Dra. Guasch Arévalo

URGENCIAS QUIRÚRGICAS DURANTE LA GESTACIÓN

230

Historia clínica

La realización de una detallada anamnesis y la descripción del dolor (aparición, duración, cólico, topología, irradiación...) deben orientar al clínico.

La presencia de síntomas asociados debe ser investigada: fiebre, náuseas, vómitos, cambios del ritmo intestinal…

Ante la sospecha de un abdomen agudo, se requiere la valoración de un cirujano general una vez descartada la patología relacionada con la gestación y el aparato ginecológico.

El bienestar fetal y la presencia de síntomas relacionados con la gestación deben ser inicialmente comprobados y descartados para proseguir con la búsqueda etiológica del dolor en la gestante.

Tabla 1: Historia clínica y exploración física (“no obstétrica”).(6-8)

Historia clínica (no obstétrica) Exploración (no obstétrica)

Localización del dolorValoración de constantes: TA, pulso

y temperatura

Irradiación del dolorExamen ocular y cutáneo. Valorar presencia

de ictericia

Factores que exacerban o mejoran síntomas tales como: alimentos,

antiácidos, el esfuerzo, la defecaciónAuscultación y percusión del tórax

Síntomas asociados que incluyen: fiebre, escalofríos, pérdida o ganancia de peso, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, hematoquecia, melenas, ictericia, cambio en el color de la orina o las heces, cambio

en el diámetro de las heces

Auscultación del abdomen de ruidos intestinales

Historial médico y quirúrgico previo, incluyendo factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y los

detalles de cirugías abdominales previas

Puño percusión renal bilateral

Antecedentes familiares de trastornos intestinales

Palpación del abdomen para las masas, sensibilidad y signos de “peritonitis”

Consumo de alcohol y medicamentos, incluyendo medicamentos de venta libre como el paracetamol, aspirina y los AINE

Tacto rectal y/o pruebas de sangre oculta en heces

231


22Capítulo

Pruebas complementarias(1,3-6,9,10)

La analítica completa debe incluir no solo hemograma y coagulación, sino parámetros para la valoración de la función hepático-pancreática y renal. Además del sistemático de orina, el estudio de coagulación es imprescindible como parte del estudio preoperatorio.

Los cambios de la gestación hacen que se modifiquen los parámetros de normalidad de los valores de laboratorio (Anexo 1). Debido al aumento en el volumen plasmático y de glóbulos rojos, existe un aumento progresivo en el recuento de leucocitos durante el embarazo. En el primer trimestre, oscila entre 3.000 y 15.000 células/mm3, aumentando entre 6.000 y 16.000 células/mm3 durante los siguientes trimestres.(6) Tras el trabajo de parto en series observacionales, se han visto recuentos máximos de hasta 29.000 células/mm3. El recuento de glóbulos blancos cae al rango normal (de no embarazo) el día sexto de posparto.(9)

El recuento de plaquetas disminuye progresivamente durante todo el embarazo, mientras que el volumen plaquetario medio tiende a aumentar después de la semana 28 de gestación. Los niveles de fibrinógeno están elevados, entre 400 y 500 mg/dl. A pesar de estas alteraciones en la cascada de la coagulación y recuento de plaquetas, el sangrado y los tiempos de coagulación se mantienen sin cambios.(6)

Las pruebas de imagen son una parte fundamental para el adecuado diagnóstico, pero durante la gestación tienen algunas importantes limitaciones que debemos conocer y solicitarlas de forma adecuada a cada situación:

Ecografía

Arma fundamental dada su inocuidad, disponibilidad y capacidad de valorar a la paciente a pie de cama, además de permitir asegurar el bienestar fetal y descartar causas con origen en la gestación, ginecológicas (patología anexial), hidronefrosis y causas digestivas frecuentes como la apendicitis y la patología de la vesícula biliar.

Pruebas con radiación ionizante

Las radiologías simples de tórax y abdomen son pruebas habituales en el diagnóstico del dolor abdominal. Aunque la radiación a la que se expone al feto no es mucha y no parece que pueda producir consecuencias importantes, la información que aporta no es mucha. A veces debe cuestionarse su empleo en función de la sospecha diagnóstica que nos ocupe (obstrucción, distribución del gas, litiasis, perforación, gas en cúpulas diafragmáticas…).

Existen determinadas patologías, como la apendicitis, que en ocasiones la ecografía no es capaz de confirmar, como ocurre en no gestantes. En estos casos, el TAC es el método diagnóstico de elección. Dado que se irradia al feto, no se recomienda su empleo de rutina y se debe informar a la paciente de los riesgos de la posible radiación y las consecuencias para el diagnóstico, pronóstico y la mejor elección terapéutica si no se realiza esa prueba de confirmación.


232

Tabla 2: Estimación de la radiación según el tipo de exploración.(1)

Tipo de exploración Estimación de radiación fetal (rad)

Radiografía abdominal 0,1-0,3

Radiografía del tórax <0,001

Radiografía de la columna lumbar 0,6

Pielografía intravenosa 0,6

TAC abdomen 1-5

Enema de bario 0,7

Exploración hepatobiliar (contraste con ácido iminodiacético) 2-12,5

Los nuevos aparatos de TAC pueden ofrecer la posibilidad de “disminuir” la exposición al feto. Es decir, un TAC de la pelvis expone al feto a 2 rads, pero puede alcanzar los 5 rads cuando se realiza un análisis completo del abdomen y la pelvis. Estas dosis de radiación, aunque se consideran seguras, podrían tener efectos en función de la edad gestacional, teratógenos e incluso aumentar el riesgo de desarrollar neoplasias hematológicas en la infancia.

La resonancia magnética nuclear

Se emplea en aquellas pacientes con sospecha de patología quirúrgica que no ha sido confirmada por ecografía y que se encuentran en el primer trimestre de embarazo, cuando el TAC produciría daños al feto.

Directrices para el diagnóstico de imagen durante el embarazo(4,5)

1. Las mujeres deben ser informadas sobre que la exposición de un único procedimiento de rayos X no se traduce en efectos fetales perjudiciales. Específicamente, la exposición a menos de 5 rads no se ha asociado con un aumento de anomalías fetales o pérdida del embarazo.

2. La preocupación por los posibles efectos de las altas dosis de exposición a la radiación ionizante no debe impedir médicamente la indicación de procedimientos de diagnóstico de rayos X que se deban realizar a una mujer embarazada. Durante el embarazo, se deben considerar métodos de imagen exentos de radiación ionizante, por ejemplo, ultrasonografía y RMN cuando sea apropiado.

3. La ecografía y la resonancia magnética no están asociadas con efectos fetales adversos conocidos.

4. La consulta con un radiólogo puede ser útil para controlar la dosis de exposición fetal estimada cuando se pretende realizar un estudio diagnóstico de imagen en una paciente embarazada.

5. El uso de isótopos radiactivos de yodo está contraindicado para uso terapéutico durante el embarazo.

6. Es probable que los contrastes radiopacos y paramagnéticos, que causan daño, sean necesarios para realizar el diagnóstico, pero deben utilizarse durante el embarazo solo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.

233


22Capítulo

Diagnóstico

Pese a todo lo anterior y aun con la ayuda de un cirujano y un radiólogo, a veces el diagnóstico etiológico del proceso abdominal durante la gestación no resulta sencillo. (Tablas 3 y 4)

Por tanto, ante una gestante con clínica y analítica sugestiva, una vez descartadas las causas gestacionales, la necesidad de valoración por el cirujano se hace evidente y la ecografía abdominal debe ser la primera prueba a realizar. Si persiste la dificultad diagnóstica, se solicitará la prueba de imagen de segunda línea (RMN en el primer trimestre y TAC en los siguientes trimestres y puerperio).

Tabla 3: Etiologías del dolor abdominal “específicas” durante la gestación por trimestre.(2,6,7)

1er - 2º Trimestre 2º - 3er Trimestre Puerperio

• Aborto

• Gestación ectópica

• Incarceración uterina (14-16 sem.)

• Parto –APP

• Abruptio

• Rotura uterina

• Patología hepática obstétrica (HELLP, Hígado graso...)

• Corioamnionitis

• Íleo paralítico

• Síndrome Ogilvie

• Degeneración de mioma

• Retención urinaria

• Rotura vesical

• ITU/pielonefritis

• Endometritis

• Trombosis de la ovárica

• Complicaciones de la herida quirúrgica


234

Tabla 4: Etiología del dolor abdominal no relacionada con la gestación por localización.(2,6,7)

Digestivo Vascular Otros Ginecológico

Hemiabdomen superior

• Gastritis

• Reflujo gastroesofágico

• Úlcera perforada

• Hernia de hiato

• Pat. Vesícula

• Hepatitis aguda

• Pancreatitis

• Disección arterial

• Aneurisma esplénico aórtico

• Abscesos o infartos esplénicos

• Hemorragia adrenal

• Hematoma retroperitoneal

• Neumonía

• Cardiopatía isquémica (IAM)

• Empiema

• Pericarditis

• Absceso subdiafragmático

• Hematoma de los rectos

• Torsión anexial

• Rotura de quiste de ovario

• Quiste de ovario

• Salpingitis-Hidrosalpinx

• Absceso tuboovárico

Hemiabdomen inferior

• Apendicitis

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Diverticulitis

• Adenitis mesentérica

• Hernias

• Colon irritable

• Litiasis

• Pielonefritis

• ITU

Difuso • Isquemia mesentérica

• Metabólicas (porfiria, cetoacidosis diabética)

• Malaria

• Fiebre mediterránea familiar

• Angioedema hereditario

• Obstrucción intestinal

• Gastroenteritis

• Colon irritable

235


22Capítulo

Técnica quirúrgica de elección

Aunque inicialmente la laparoscopia se consideró contraindicada en la gestación, ya es hoy por hoy la vía de abordaje habitual. (Tabla 5)

Sobre las consideraciones anestésicas según la técnica, ver apéndice de anestesia en gestante en esta obra.

La Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales Endoscópicos recomienda las siguientes pautas para la cirugía laparoscópica en el embarazo:(1)

• Según la edad gestacional, se reduce el riesgo de colocación del trocar si se emplean técnicas de acceso abiertas (Trocar de Hasson) o empleando trócares ópticos.

• La colocación de trócares en la gestante no difiere radicalmente de la colocación en la paciente no embarazada al principio del embarazo. Más tarde y por el crecimiento del útero, el puerto de la cámara debe ser colocado en un lugar supraumbilical y los puertos restantes se colocan bajo visualización directa de la cámara para evitar lesiones uterinas y mejorar la visualización. El empleo de un endoscopio en ángulo (30o) puede ayudar en la visualización comprometida por el útero gestante (se debe manipular tan poco como sea posible).

• La presión del neumoperitoneo se debería mantener entre 8 y 12 mmHg y no se recomienda exceder 15 mmHg.

• Se deben monitorizar los niveles de CO2 y de gases en sangre arterial materna.

• Evitar en lo posible la compresión del útero sobre la vena cava inferior (mínimo posicionamiento de la paciente lateralizado 15o).

• Cuando sea posible y la intervención quirúrgica pueda ser aplazada, programarla para el segundo trimestre, en el que el riesgo fetal parece menor.

• Dado que el neumoperitoneo provocaestasis venosa en las extremidades inferiores (en muchos casos ya presente) y además el embarazo induce un estado de hipercoagulabilidad, se recomienda, si es posible, la deambulación precoz o los dispositivos de compresión neumática y ajustar la necesidad de profilaxis con heparinas de bajo peso molecular.

Foto 1. Torsión de anejo izquierdo en gestante de 24 semanas. Anexectomía por laparosocopia utilizando un Ligasure atlas 10 mm®. Cirujano: Dr. Martínez Pérez


236

Tabla 5: Ventajas y desventajas de laparoscopia vs laparotomía durante el embarazo.(6)

Ventajas Desventajas

• Disminución de la depresión fetal secundaria a la disminución de requerimiento narcótico

• Menor hipoventilación materna postoperatoria

• Menor riesgo de infecciones de heridas y hernias incisionales

• Disminución de la manipulación del útero

• Recuperación más rápida

• Disminución del riesgo de íleo

• Posible lesión uterina durante la colocación del trocar

• Disminución del flujo sanguíneo uterino

• Riesgo de parto prematuro secundario a un aumento de la presión intraabdominal

• Aumento del riesgo de acidosis fetal y efectos desconocidos de CO2, neumoperitoneo

• Disminución de la visualización con útero grávido

Patologías “no ginecológicas” destacadas

Aunque no es el objeto de esta obra hacer un desarrollo exhaustivo de cada uno de los procesos que pueden concluir en un procedimiento quirúrgico en una paciente gestante, por su importancia revisaremos los más destacados por su frecuencia y por sus implicaciones en la práctica.

Apendicitis(1,2,10,11)

La apendicitis es probablemente la causa más común de cirugía abdominal durante la gestación. Se presenta en 1 de cada 1.500-2.000 embarazos y es más frecuente en el 2º trimestre. Aunque la incidencia es similar en las mujeres no gestantes, es más probable que tenga complicaciones durante el embarazo (es 2 o 3 veces más frecuente que el apéndice se encuentre ya perforado en la cirugía, quizá por el retraso en la indicación de la cirugía).

Un apéndice perforado aumenta el porcentaje de morbilidad y mortalidad fetal, pasando del 0% y 1,5% en apendicitis sin complicaciones, hasta tasas de 20% a 35% en casos de apendicitis con perforación.

La apendicitis es siempre una urgencia quirúrgica, a diferencia de otras causas de dolor abdominal en el embarazo (por ejemplo, colecistitis, pielonefritis y obstrucción intestinal).

El embarazo complica el diagnóstico de apendicitis, ya que su tasa de falsos negativos puede ser de hasta un 55% entre las mujeres gestantes en comparación al 10%-30% en las no embarazadas.

Los cambios fisiológicos durante el embarazo complican aún más el diagnóstico. Síntomas como las náuseas, vómitos y anorexia pueden ser habituales en las gestantes.

237


22Capítulo

Los cambios analíticos propios del embarazo tampoco ayudan, incluso se retrasan los signos de empeoramiento (o perforación) como la hipotensión y la taquicardia debido al aumento de volumen de sangre.

La localización del apéndice puede verse desplazada por los cambios viscerales del crecimiento del útero gestante, de ahí que puedan existir localizaciones atípicas del dolor. Pese a esto y en general, el motivo de consulta más común durante el embarazo en las mujeres en las que más tarde se confirmó una apendicitis fue el dolor en la fosa ilíaca derecha.

El diagnóstico de la apendicitis durante el embarazo provoca otro dilema: el médico debe sopesar el riesgo de ruptura de un retraso en el diagnóstico en comparación con el riesgo de exponer al feto a la radiación.

El TAC, aunque poco utilizado en nuestro medio, es, según la literatura, el “gold stardard” para el diagnóstico de apendicitis en pacientes no gestantes. En el caso de las gestantes, se realizará una ecografía abdominal, reservando el TAC como prueba de segunda línea en el caso de que la ecografía no sea diagnóstica o sea negativa y se mantenga la duda.

Los parámetros ecográficos para hacer el diagnóstico incluyen la visualización de una estructura tubular contigua al ciego, apéndice dilatado (>6-7 mm de diámetro), sin peristaltismo y no compresible. La principal ventaja es que no irradia al feto y permite descartar otras causas de abdomen agudo (Tablas 2 y 3), pero tiene limitaciones. La sensibilidad y especificidad se estiman en valores que van desde 50% a 100% y de 33% a 92%, respectivamente. Esta importante variabilidad es dependiente del operador. Está limitado por el hábito corporal de la embarazada y la distorsión anatómica que produce el útero gestante, especialmente en las últimas etapas de gestación.

Si la ecografía es informada como positiva, no son necesarias otras pruebas complementarias, pero si la ecografía es dada por negativa o no diagnóstica, entonces se recomienda realizar más estudios: TAC o RMN. (Algoritmo 1)

Tras el diagnóstico de sospecha y antes de la exploración quirúrgica, se inicia tratamiento antibiótico por vía intravenosa, por lo general con una cefalosporina de 2ª generación o penicilinas de amplio espectro. Salvo que en la cirugía se encuentre gangrena, perforación o un flemón periapendicular, generalmente se podría interrumpir después de la cirugía.

En los casos de sospecha de apendicitis, el tratamiento de primera elección es la exploración quirúrgica inmediata (en las primeras 24 horas), asumiendo que es preferible un “error diagnóstico”. Es decir, es preferible la extirpación de un apéndice normal a posponer la evaluación quirúrgica y hallar una peritonitis generalizada. En la literatura, el diagnóstico se verificó en solo el 60-70% de los casos, aunque con el empleo del TAC-RMN podrían mejorarse estas cifras. Asimismo, conviene recordar que la precisión del diagnóstico es inversamente proporcional a la edad gestacional.


238

La vía de abordaje habitual es la laparoscopia (Tabla 4). Clásicamente se reportaban mejores resultados perinatales con la laparoscopia; existe un solo trabajo que lo contradice.(12) Pese a eso, la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscopistas recomienda el empleo de la laparoscopia en todos los trimestres, aunque también menciona que después de las 26-28 semanas solo debe ser realizado por los cirujanos endoscópicos más experimentados. Por tanto, el objetivo deber ser la intervención ante la sospecha fundada, dado que sin peritonitis generalizada el pronóstico es excelente.

Desde el punto de vista obstétrico, la vigilancia del bienestar fetal y de la aparición de dinámica uterina se hace preceptiva, así como la tocólisis, maduración con corticoides y neuroprotección si existiera modificación cervical y riesgo de parto prematuro. La vía del parto será la vía vaginal, salvo condicionantes obstétricos, pero se debe evitar la cesárea en el mismo acto por el riesgo de complicaciones (mayor riesgo de dehiscencia, miometritis…).

Algoritmo 1: Manejo de apendicitis y gestación.(2)

Gestante con dolor abdominal sugestivo de apendicitis

Clínica compatible

Ecografía sugestiva o situación materna

“grave”

Cirugía: LPS

Baja sospecha clínica

1er Trimestre: Eco-RMN

Observación

Sospecha moderada o alta

2º - 3er Trimestre: TAC o RMN

Ecografia no diagnóstica o negativa

239


22Capítulo

Patología de la vesícula biliar(1,2,7,10)

Es el proceso quirúrgico no obstétrico durante la gestación más frecuente tras la apendicitis. Se estima que su incidencia se encuentra entre el 5 y el 12%(10), y parece más frecuente en gestantes que en no gestantes. Este aumento de la incidencia puede estar relacionado con la elevación de las hormonas del embarazo: los niveles aumentados de estrógenos elevan el colesterol y la posibilidad de que este precipite en forma de cristales a la vez que la progesterona produce la relajación de las estructuras que excretan la bilis, aumentando el riesgo de precipitación de la misma y de su cristalización en forma de piedras en el interior de la vesícula.

La clínica de la colecistitis en la gestante es la misma que fuera de la gestación. Es frecuente que las pacientes refieran cuadros episódicos de dolor en el hipocondrio derecho (tipo cólico, a veces muy severo) de 30 min hasta 3 horas con desaparición progresiva, o bien que se instaure de forma continua. Además, pueden aparecer náuseas, vómitos, fiebre, intolerancia a las comida grasas…

Los valores de laboratorio no nos ayudan al diagnóstico por ser, en muchos casos, inespecíficos, pero en elevaciones marcadas de las transaminasas, la fosfatasa alcalina y la bilirrubina directa pueden indicar una impactación de un cálculo o un componente de colangitis.

La prueba diagnóstica es la ecografía, por ser capaz de detectar entre el 95 y el 98% de los cambios de la vesícula: distensión de la vesícula (>5 cm), engrosamiento de la pared (>3 mm), presencia de líquido perivesicular, presencia de cálculos biliares, o signo de Murphy positivo (presente hasta en el 98% de algunas series).

La RMN sería la prueba de segunda línea, en caso de duda durante la gestación, dado su alto valor predictivo (prácticamente 100%). (Algoritmo 2)

Algoritmo 2: Algoritmo de manejo de patologías de la vesícula y gestación.

Gestante con dolor en hipocondrio derecho

Descartar patología relacionada con la gestación

RESULTADOS CONCORDANTES

CPRE+/- LAPAROSCOPIA

RESULTADOS NO CONCORDANTES

RMN

• Dolor continuo >3 horas

• Pobre respuesta a los analgésicos

• Náuseas. Vómitos. Fiebre

ANALÍTICA CON PERFIL HEPÁTICO + ECOGRAFÍA ABDOMINAL


240

La recomendación actual es el tratamiento quirúrgico precoz de las pacientes gestantes con cálculos biliares sintomáticos apoyado en datos que muestran la recurrencia de los síntomas en aquellas en las que se llevó a cabo un manejo conservador (el 92% en el primer trimestre, el 64% en el segundo trimestre, y el 44% en el tercer trimestre).

Este retraso en la cirugía se asoció con un aumento de la hospitalización, de abortos espontáneos, de amenaza de parto prematuro y de parto prematuro en comparación con aquellas sometidas a colecistectomía.

El manejo conservador de los cálculos biliares sintomáticos en gestantes se traduce en una recurrencia de los síntomas en más del 50% de los casos. Consiste, fundamentalmente, en la adecuada hidratación y corrección electrolítica, analgesia intravenosa, sonda nasogástrica y cobertura antibiótica de amplio espectro. El 23% pueden desarrollar complicaciones graves: colecistitis aguda, ruptura de la vesícula, peritonitis, sepsis o pancreatitis biliar, con impacto importante en la morbilidad fetal (10-60%).

Aunque no hay estudios que avalen el manejo de la coledocolitiasis durante la gestación, las complicaciones asociadas a litiasis son relativamente poco comunes durante el embarazo. Sin embargo, estas complicaciones pueden ser importantes. La recomendación actual sería la realización pre o intraoperatoria de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) seguida de colecistectomía. Respecto a la vía de abordaje, la colecistectomía laparoscópica es preferible debido a los buenos resultados (disminución de abortos espontáneos y partos prematuros, si se realizó por laparoscopia o por laparotomía) y a los efectos secundarios más favorables. (Algoritmo 2)

Obstrucción intestinal(2,10,11)

Los cuadros digestivos obstructivos ocurren en 1 de cada 1.500-3.000 gestaciones. En su mayoría, están relacionados por la combinación de adherencias previas y el cambio visceral que produce el aumento o la disminución del útero gestante. Por tanto, son más frecuentes en el 3er trimestre y en el puerperio. Su importancia radica en las dificultades para su diagnóstico y la mortalidad que puede ocasionar (6-26%).

La clínica típica consistiría en dolor cólico o continuo con exacerbaciones cada 4-5 minutos si la obstrucción es de intestino delgado o cada 10-15 min si es de intestino grueso. Se encontró sensibilidad abdominal en el 70% de los casos, y sonidos intestinales anormales en solo el 55%. Además, se asocia a náuseas, vómitos, estreñimiento, distensión y timpanismo abdominal, incluso a fiebre y leucocitosis.

Entre los antecedentes, frecuentemente encontramos (hasta un 70%) intervenciones abdominales y/o datos sobre haber padecido una enfermedad inflamatoria pélvica, presencia de hernias o incluso cuadros obstructivos previos.

Ante la sospecha clínica, las series de radiología abdominal (supino y en bipedestación) pueden orientar el diagnóstico, realizándose cada 4-6 horas para valorar la progresión, aunque no son muy adecuadas para la valoración

241


22Capítulo

de obstrucciones de intestino delgado. El empleo de radiografías simples con contraste soluble mostró evidencia de obstrucción en el 90% de los casos.

En caso de persistir la sospecha o para intentar aclarar el origen, la ecografía abdominal podría ayudarnos a diagnosticar una hernia encarcelada o el TAC a la valoración de obstrucciones de intestino delgado, la magnitud de estas o la presencia de colecciones. La colonoscopia sería eficaz para el diagnóstico y resolución de una volvulación sigmoidea.

Algoritmo 3: Gestante con íleo.

La valoración de un cirujano general es esencial ante la sospecha clínica para el manejo de estas pacientes. Además, se instaurarán medidas habituales: dieta absoluta, rehidratación y reposición de iones y volumen, analgesia y medidas de descompresión (SNG, enemas…).

La mortalidad por obstrucción durante la gestación puede ser importante debido al difícil diagnóstico. La resistencia al realizar una laparotomía en una gestante o la demora en la indicación de la cirugía pueden condicionar fatalmente el pronóstico de la madre y el feto.

Gestación y sospecha de íleo

Mejoría:

• Mantener medidas

• Observación clínica y analítica

Sin mejoría:

• Rx seriadas cada 4-6 horas

Valorar:

• Enema opaco o TAC

Cirugía o colonoscopia según hallazgos

• Ecografía abdominal +/- Rx Simple de abdomen

• Clínica compatible

• Antecentes de cirugías previas/EIP/ Endometriosis/EII

Medidas generales


242

Síndrome de Ogilvie. Pseudo-obstrucción colónica.(11)

Es causada por el íleo adinámico en el colon. Se caracteriza por distensión abdominal masiva y dilatación derecha hemicolon-ciego. Aproximadamente el 10% de todos los casos están asociados con el embarazo. El síndrome generalmente se desarrolla después del parto, con mayor frecuencia después de cesárea.

El tratamiento consiste en la infusión intravenosa de neostigmina (2 mg). Si no es efectivo, se realizará la descompresión endoscópica. De no diagnosticarse a tiempo, existe riesgo de perforación, aunque es infrecuente. En ese caso es preciso no demorarse en realizar una laparotomía si se sospechara la rotura del colon.

Pielonefritis y nefrolitiasis(2,7,11,13,14)

Son la causa no-obstétrica y no-ginecológica más frecuente de dolor abdominal y que requiere hospitalización durante el embarazo. La nefrolitiasis sintomática complica 1 de cada 3.300 embarazos, con una incidencia que oscila entre 1 en 200 y 1 en 1.500.

Las mujeres embarazadas son susceptibles a las complicaciones urológicas desde las primeras etapas del embarazo y hasta el puerperio. Los mecanismos implicados serían:

• Dilatación de las vías urinarias por la relajación provocada por la progesterona sobre el músculo liso.

• Compresión por el útero gestante (más pronunciada en el lado derecho).

La combinación de ambos explicaría el aumento de la incidencia de las infecciones del tracto urinario y de litiasis.

Entre un 30 y un 40% de las gestantes con bacteriuria asintomática sin tratamiento desarrollarán una infección sintomática del tracto urinario (ITU), incluyendo pielonefritis.(15) Este riesgo se reduce en un 70-80% si la bacteriuria se trata.

La pielonefritis (y las infecciones urinarias, incluso en la bacteriuria asintomática) se ha asociado con resultados adversos del embarazo, sobre todo por un aumento significativo del riesgo de parto prematuro.(16) No hubo diferencias en la muerte fetal o neonatal. Otras complicaciones de la pielonefritis incluyen anemia, sepsis, y dificultad respiratoria.(17) La morbilidad materna y los resultados obstétricos en gestantes con pielonefritis no parecen aumentar según el trimestre en el que ocurran.(18)

El diagnóstico de la pielonefritis se basa en criterios clínicos:

• Fiebre >38ºC

• Dolor abdominal (flanco)

• Puño percusión renal positiva

• Piuria o bacteriuria

• Otros: Náuseas, vómitos, disuria o sintomatología urinaria baja

243


22Capítulo

En cambio, la nefrolitiasis se basa en las pruebas de imagen que confirmen la presencia de las piedras,(19) la ausencia de la fiebre y la alteración del sedimento más frecuente en forma de hematuria (75-95%) y piuria (40%). La clínica puede ser muy similar y la aparición de fiebre solo ocurría si se asocia una infección del tracto urinario (bacteriuria, cistitis), es decir, pielonefritis secundaria a la litiasis.

La prueba de imagen deberá ser la ecografía (convencional y color doppler), abdominal o vaginal para intentar visualizar la litiasis (sensibilidad 34-92,5%),(11,20) valorando el grado de hidronefrosis, zonas de estenosis, la ecoestructura renal (variaciones de su ecogenicidad, pérdida de diferenciación corticomedular, gas intraparequimatoso…) y presencia de abscesos o colecciones intrarrenales o perirrenales.

En casos con mala respuesta (persistencia del dolor severo, sospecha de impactación litiásica, riñón único o sepsis) podrían ser útiles la RM y el uro-TAC sin contraste (en los dos últimos trimestres) con el fin de planificar la terapéutica para resolver las complicaciones.

Algoritmo 4: Dolor abdomino-lumbar en gestante.

Gestación + Dolor abdominal - lumbarCriterios clínicos de pielonefritis

• Ingreso hospitalario

• Antibiótico empírico intravenoso con espectro que cubra gram negativos (hasta resultados de los cultivos y hasta 48 h afebril)

• Hidratación, antieméticos y analgesia (intravenosa)

• MFNE/Cervicometría

• Valorar necesidad de tocólisis y maduración fetal si hay riesgo de PP

Ecografía renal

Litiasis/Abceso/Hidronefrosis severa

Individualizar si es preciso otras técnicas de imagen Descompresión renal

Mala respuesta

Persistencia de dolorEmpeoramiento analítico y/o de la función renal


244

En la mayoría de las pacientes, las piedras (75 a 85%) se expulsan de forma espontánea. En caso contrario y si se requiere la descompresión renal, esta se podría realizar mediante la inserción por cistoscopia de un “stent ureteral” o colocación de un tubo de nefrostomía de forma percutánea. Sin embargo, el embarazo aumenta significativamente el riesgo de incrustación del stent, lo que exige la necesidad de cambiarlo cada cuatro a seis semanas hasta el parto.

La uretrocistoscopia para extracción de fragmentos, asociada o no a litotricia con láser, no parece producir mayor porcentaje de complicaciones que en no gestantes, pero los casos publicados no permiten, por el momento, más que considerarlo como una opción en casos muy seleccionados y en fracasos de las otras opciones.(21)

Aunque en ficha técnica no lo considera una opción y solo existe un estudio retrospectivo de 20 mujeres embarazadas con cálculos ureterales sintomáticos, no se encontraron efectos secundarios para la madre y el feto con el uso de tamsulosina (categoría B). En casos seleccionados podría ser útil como terapia.(22)

El manejo de las gestantes requiere ingreso hospitalario, antibiótico empírico intravenoso con espectro que cubra gram negativos (hasta resultados de los cultivos y hasta 48h afebril), adecuada hidratación, antieméticos y analgesia suficiente.

La tocólisis puede ser necesaria en caso de dinámica con modificación cervical, aunque hay que valorar su suspensión si aparecieran criterios clínicos de sepsis. El empleo de corticoides debe ser administrado solo si fuera imprescindible debido al riesgo de edema pulmonar o distress pulmonar en pacientes con pielonefritis complicadas. La vía del parto dependerá de motivos obstétricos y, en cuanto a la finalización programada, debería demorarse hasta la mejoría clínica o el término de la gestación. Sin embargo, en pacientes con litiasis (nefrostomía o doble “J”), la evacuación del útero podría adelantarse debido a la necesidad de los recambios mensuales y de la posible mejoría al disminuir la compresión del útero gestante. (Algoritmo 4)

Trauma(23-28)

El trauma severo es la causa más frecuente de mortalidad materna asociada a la gestación. Traumatismos “no severos” pueden ocurrir hasta en 1 de cada 12 gestantes. Entre las causas más frecuentes figuran los accidentes de tráfico y la violencia doméstica.

Ante un traumatismo en una gestante:

• La causa de muerte materna más frecuente es el shock hemorrágico seguido del traumatismo craneoencefálico (no hay diferencias frente a pacientes no gestantes).

• La causa más común de muerte fetal tras un trauma severo (si exceptuamos la muerte de la madre), es el desprendimiento de placenta y la rotura uterina. La muerte fetal por trauma directo es menos frecuente.

• Mayor riesgo de rotura esplénica y hemorragia retroperitoneal en trauma cerrado.

245


22Capítulo

• Menor riesgo de lesión intestinal frente a pacientes no gestantes.

• Se produce rotura uterina en el trauma cerrado en 0,6%; si ocurre, hay 100% de mortalidad fetal y menos del 10% de mortalidad materna.

• El abruptio complica el trauma cerrado en 1-5% de traumas menores y 20-50% de traumas mayores.

• Las lesiones fetales directas más frecuentes en el trauma cerrado son las craneales (más en el 3er trimestre y tras fracturas pélvicas de la gestante).

La evaluación inicial de la paciente gestante tras un traumatismo no difiere de la no gestante, es decir, la prioridad es la estabilización cardiopulmonar y la realización de cualquier procedimiento o tratamiento necesario para salvar la vida de la madre, independientemente de su embarazo, incluyendo cualquier prueba de imagen que se considere necesaria.

Por su estado de gestación existen modificaciones en el manejo y estabilización de la gestante tras un trauma que merece la pena no olvidar:

• Mantener saturación de oxígeno >95%.

• La presión arterial materna no se correlaciona (ante un trauma severo) con la adecuada perfusión uterina.

• Limitar el uso de drogas vasopresoras. (Ver apéndice de anestesia)

• Asegurar al menos 2 vías periféricas de calibre grueso (14-16 g) en miembros superiores.

• En caso de paciente semi o inconsciente, prevenir la aspiración de contenido gástrico con la colocación de una sonda nasogástrica.

• Si se precisa tubo de toracostomía, su colocación debe ser 1 o 2 espacios intercostales por encima de la colocación habitual en no gestantes.

• Evitar la compresión cava (mejora el retorno venoso y la función cardiaca) mediante la lateralización del útero o DLI [15o].

• En caso de fractura pélvica o femoral, transfundir sin esperar resultados.

• Si el paciente es Rh negativo, administrar gammaglobulina anti-D para prevenir la isoinmunización.

• Si se precisa, la vacunación anti-tetánica es segura durante la gestación.

Durante o tras la estabilización de la madre es necesario conocer la situación fetal (vitalidad, semanas de gestación). Recordar que si en la reanimación materna no se consigue respuesta, se deberá realizar una cesárea perimortem en 4 minutos (Ver Capítulo Tomo 1). En caso de trauma muy severo en el que


246

no se espera que la madre lo supere y la gestación sea viable, la vida fetal es prioritaria y no hace falta agotar los 4 minutos antes de proceder a la extracción fetal.

Una vez que el trauma catastrófico ha sido excluido, debemos determinar si tiene complicaciones obstétricas (por ejemplo, desprendimiento de placenta, ruptura uterina, hemorragia feto-materna, parto prematuro o ruptura prematura de membranas).

La mayoría de las mujeres que desarrollan resultados obstétricos adversos inicialmente presentan síntomas: contracciones, sangrado vaginal o dolor abdominal, pero pueden tener síntomas mínimos o aparecer en las siguientes horas.

La realización de una ecografía obstétrica y la monitorización fetal son las pruebas imprescindibles para la valoración de la gestación tras un traumatismo grave.

La ecografía obstétrica tiene un valor limitado en el diagnóstico del desprendimiento de placenta normoinserta y, ante la sospecha, no se recomienda demorar la decisión de la extracción fetal (25-50% no detectables en caso de retroplacentarios o “sin hematoma”).(10)

Respecto a la duración de la monitorización fetal no hay acuerdo, pero parece razonable una duración de 4 a 6 horas y suspenderla si no hay criterios de sospecha o patológicos(29) y en ausencia de clínica (sangrado vaginal, dolor abdominal, pérdida de líquido). (Ver Tabla 4 del capítulo “Alteraciones del bienestar fetal” en este tomo)

La probabilidad de una cesárea urgente es mucho más alta cuanto más severo sea el trauma. Las indicaciones serían:

• Laparotomía por lesiones que requiere actuación sin demora y/o dificultades para la reparación por el útero gestante.

• Sospecha de pérdida del bienestar fetal (con o sin sospecha de abruptio, hipovolemia, rotura uterina...).

247


22Capítulo

Algoritmo 5: Trauma severo en gestante.

Trauma en el embarazo

Tratamiento de la madre

Muerte fetal

Feto vivo >24 semanas<24 semanas

Reevaluación

Consultar con obstetra

Exploración ginecológica

Descartar RPM, sangrado, hipersensibilidad uterina

Una vez tratado el trauma

Dar el alta con observación domiciliaria, instrucciones precisas

de que regrese si nota dolor abdominal, sangrado vaginal,

menos movimientos fetales, tiene contracciones o rompe la bolsa

Ingreso

• Monitorización fetal continua durante 24 horas

• Intervenir si hay riesgo de pérdida de bienestar fetal

• Si no hay más anormalidades en 24 horas, individualizar en función del trauma no obstétrico

Comprobar vitalidad fetal

Comprobar edad gestacional

Monitorización cardiotocográfica, al menos 4 horas

• Sangrado vaginal

• Rotura de membranas

• Alteraciones en registro fetal

• Contracciones al menos durante 4 horas

• Trauma de alto riesgo: tráfico, atropello, impacto de alta velocidad

• Dolor abdominal

• Sensibilidad palpación uterina

• Necesidad de cirugía materna por trauma

Documentar vitalidad fetal

Estabilizar a la madre

• Soporte vital avanzado

• Vías respiratorias/control cervical

• Respiración

• Circulación/Hemorragia

• Discapacidad

• Exposición

• Suplementar O2

• Desplazar el útero si edad gestacional >20 semanas

• IV (dos vías)

• Labs. hemograma, bioquímica, coagulación, grupo Rh, Ac irregulares, test KB, tóxicos

• Radiología: uso liberal de las técnicas de imagen. FAST

Explorar para heridas no obstétricas

Establecer origen del trauma

• Tráfico: establecer si llevaba cinturón

• Caídas: Fracturas, esguinces, golpes en el abdomen

• Quemaduras: Fluidoterapia agresiva. Valorar extracción fetal si quemaduras >50%. Monitorización fetal prolongada si son eléctricas

• Violencia doméstica: Valorar riesgo de depresión y suicidio

• Trauma penetrante: Nivel de entrada. Útero como protector de vísceras

• Tóxicos: Edad gestacional y agente

Adaptación Sociedad Americana Medicina Familiar de http://www.aafp.org/afp/2014/1115/p717.html


248

SITUACIONES ESPECIALES

Hemorragia/transfusión fetomaterna(23,26,28,30)

Se estima que puede ocurrir entre un 2,6 y un 30% de los traumas en la gestación. En el traumatismo severo abdominopélvico hay que darla por ocurrida (3-5 veces más frecuente).

El método clásico de detección es el test de Kleihauer-Betke. Sin embargo, esta prueba ofrece un valor indeterminado en el diagnóstico y pronóstico, dado que la cuantía de la hemorragia fetomaterna no se correlaciona con la gravedad de las lesiones maternas y no se traduce en un valor predictivo de complicaciones de la gestación.

La literatura no es unánime y se recomienda solicitarlo a todas las gestantes con trauma severo.(30)

El resultado evolutivo puede ser variable desde la sensibilización Rh materna, la anemia neonatal y arritmias fetales hasta la muerte fetal por exanguinación.

Se recomienda la administración de una dosis habitual de inmunoglobulina anti-D (300 μg) para todas las gestantes Rh negativas que han experimentado trauma abdominal (y no estén ya inmunizadas). En ocasiones, si se confirma por la prueba de Kleihauer-Betke una hemorragia fetomaterna masiva, pueden ser necesarias más dosis (300 μg cada 30 ml de sangre fetal).

Fracturas pélvicas(23,28)

En el contexto de politrauma durante la gestación, aumenta el riesgo de mortalidad materna un 9% y fetal de 35-47%. Pueden asociarse a lesiones viscerales (vejiga, uretra, canal del parto…). El manejo en ausencia de otras lesiones, como en las no gestantes, es conservador (estabilización de la fractura).

La repercusión fetal está relacionada con el fallecimiento durante el impacto o con lesiones fetales como fracturas de calota (más frecuentes en el tercer trimestre por mecanismos de “contragolpe”).

Quemaduras(23,24,28)

Las quemaduras menores ocurren con frecuencia durante la gestación (1 cada 250 gestaciones). Aunque las pacientes con quemaduras graves (térmicas) que ingresaron estando embarazadas no llegan al 8%, tiene vital importancia conocer el importante riesgo de mortalidad materna (25-50%) y fetal (63%) que conllevan. Este aumento de riesgo se relaciona con el porcentaje de superficie corporal lesionada (regla de los 9) por suponer mayor riesgo de sepsis y con el grado de compromiso respiratorio debido a la inhalación de humo.

En la literatura, se recomienda la extracción fetal por cesárea si el porcentaje de quemaduras supera el 50% y nos encontramos por encima de la semana 28.

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22Capítulo

En las quemaduras eléctricas se produce un aumento importante de mortalidad fetal (73%) y se recomienda la monitorización fetal prolongada aún en lesiones leves.

Traumatismo craneoencefálico y lesión medular(23,28)

Es una de las causas más frecuentes de fallecimiento materno tras un traumatismo durante la gestación. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico.

El manejo no difiere al de las no gestantes ni en los procedimientos diagnósticos ni en las indicaciones de cirugía.

En caso de muerte cerebral materna se aconseja mantener la gestación de forma artificial hasta la viabilidad (26-28 semanas) y su extracción programada tras la maduración pulmonar y neuroprotección con sulfato de magnesio.

Traumatismos penetrantes(23,28)

La incidencia varía considerablemente según el país de origen. En Estados Unidos, las heridas por arma de fuego son la segunda causa de muerte en la población general tras los accidentes de tráfico.

La mortalidad materna dependerá no solo de la localización de la lesión fetal, sino también del grado de prematuridad. La laparotomía exploradora (media) es la norma en las lesiones abdominales (ya sea por arma de fuego o arma blanca).

Violencia doméstica(23,26,28,31)

Es una causa frecuente de trauma durante la gestación por ser un estado de especial vulnerabilidad. Se sabe que un 25% de las mujeres maltratadas lo ha sido por primera vez durante el embarazo y, en ocasiones, es cuando la violencia empieza a ser evidente. El 60% ya han sufrido episodios de violencia previamente, y si el embarazo es imprevisto o no deseado, la violencia contra la mujer llega a ser hasta cuatro veces más probable. El agresor es habitualmente su pareja y el tipo de traumatismo suele ser cerrado. La mujer embarazada y agredida por su pareja está en mayor riesgo de sufrir estrés, depresión y adicciones (tabaco, alcohol o drogas).

El área del cuerpo más comúnmente golpeada fue el abdomen (64%). Las agresiones son más frecuentes en el tercer trimestre.

La violencia doméstica debe ser sospechada en aquellas gestantes con lesiones inconsistentes con la historia clínica, si el mecanismo del trauma es poco claro, si se autoinculpa de las lesiones, si son repetidas o si la pareja muestra una insistencia persistente en estar presente en la valoración de las lesiones. (Ver Anexos 2 y 3)

Toda gestante que acude a los servicios de urgencias por un traumatismo, especialmente abdominal, debe considerarse como posible víctima de violencia doméstica y realizar una entrevista dirigida y una valoración física en ausencia de la pareja.


250

CONCLUSIONES

• Las medidas de reanimación, estabilización y diagnóstico de las lesiones potencialmente mortales y de la vitalidad-viabilidad del feto ante una gestante con un traumatismo severo deberán abordarse de forma multidisciplinar y coordinada.

• La gran mayoría de los procedimientos requeridos no difieren al de la no gestante, pero existen variaciones que es imprescindible conocer. Se debe tener en cuenta la posibilidad de realizar una cesárea perimortem in situ si no se consigue una reanimación de la madre en 4 minutos y la gestación es mayor de 20 semanas.

• Ante cualquier traumatismo en gestante con sangrado vaginal o dolor abdominal, valorar la posibilidad de un desprendimiento de placenta como causa probable.

251


22Capítulo

ANEXO 1

ADULTO NO

GESTANTE

1er TRIMESTRE

2º TRIMESTRE

3er TRIMESTRE

GLÓBULOS ROJOS (x103/mm3)

4-5,20 3,42-4,55 2,81-4,49 2,71-4,43

HEMOGLOBINA (g/dl) 12-15,8 11,6-13,9 9,7-14,8 9,5-15

HEMATOCRITO (%) 35,4-44,4 31-41 30-39 28-40

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (pg/cél)

27-32 30-32 30-33 29-32

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (xm3)

79-93 81-96 82-97 81-99

PLAQUETAS (x103/mm3) 165-415 174-391 155-409 146-429

VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO (µm3)

6,4-11 7,7-10,3 7,8-10,2 8,2-10,4

LEUCOCITOS (x103/mm3) 3,5-9,1 5,7-13,6 5,6-14,8 5,9-16,9

NEUTRÓFILOS (x103/mm3) 1,4-4,6 3,6-10,1 3,8-12,3 3,9-13,1

LINFOCITOS (x103/mm3) 0,7-4,6 1,1-3,6 0,9-3,9 1-3,6

MONOCITOS (x103/mm3) 0,1-0,7 0,1-1,1 0,1-1,1 0,1-1,4

EOSINÓFILOS (x103/mm3) 0-0,6 0-0,6 0-0,6 0-0,6

BASÓFILOS (x103/mm3) 0-0,2 0-0,1 0-0,1 0-0,1

INR 0,9-1,04 0,86-1,08 0,83-1,02 0,8-1,09

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA (s)

26,3-39,4 23,0-38,9 22,9-38,1 22,6-35

TIEMPO DE PROTROMBINA (s)

12,7-15,4 9,7-13,5 9,5-13,4 9,6-12,9

FIBRINÓGENO (mg/dl) 211-496 244-510 291-538 301-696

DÍMERO D (µg/ml) 0,22-0,74 0,05-0,95 0,32-1,29 0,13-1,7


252

ADULTO NO

GESTANTE

1er TRIMESTRE

2º TRIMESTRE

3er TRIMESTRE

ALT o GPT (unidades/l) 7-41 3-30 2-33 2-25

AST o GOT (unidades/l) 12-38 3-23 3-33 4-32

FOSFATASA ALCALINA (unidades/l)

33-96 17-88 25-126 38-229

BILIRRUBINA TOTAL (mg/dl)

0,3-1,3 0,1-0,4 0,1-0,8 0,1-1,1

BILIRRUBINA CONJUGADA (mg/dl)

0,1-0,4 0-0,1 0-0,1 0-0,1

BILIRRUBINA NO CONJUGADA (mg/dl)

0,2-0,9 0,1-0,5 0,1-0,4 0,1-0,5

ÁCIDOS BILIARES (mmol/l) 0,3-4,8 0-4,9 0-9,1 0-11,3

AMILASA (unidades/l) 20-96 24-83 16-73 15-81

LIPASA (unidades/l) 3-43 21-76 26-100 41-112

ADULTO NO

GESTANTE

1er TRIMESTRE

2º TRIMESTRE

3er TRIMESTRE

CREATININA (mg/dl) 0,5-0,9 0,4-0,7 0,4-0,8 0,4-0,9

UREA (mg/dl) 7-20 7-12 3-13 3-11

ÁCIDO ÚRICO (mg/dl) 2,5-5,6 2-4,2 2,4-4,9 3,1-6,3

OSMOLARIDAD (mOsm/KgH2O)

275-295 275-280 276-289 278-280

ALBÚMINA (g/dl) 4,1-5,3 3,1-5,1 2,6-4,5 2,3-4,2

PROTEÍNAS TOTALES (g/dl) 6,7-8,6 6,2-7,6 5,7-6,9 5,6-6,7

SODIO (mEq/l) 136-146 133-148 129-148 130-148

POTASIO (mEq/l) 3,5-5 3,6-5 3,3-5 3,3-5,1

253


22Capítulo

ADULTO NO

GESTANTE

1er TRIMESTRE

2º TRIMESTRE

3er TRIMESTRE

Proteína C Reactiva(mg/dl)

0,2-3 - 0,4-20,3 0,4-8,1

ADULTO NO

GESTANTE

1er TRIMESTRE

2º TRIMESTRE

3er TRIMESTRE

pH7,38-7,42

(arterial)

7,36-7,52

(venoso)

7,40-7,52

(venoso)

7,41-7,53

(venoso)

7,39-7,45

(arterial)

PaO2 (mmHg) 90-100 93-100 90-98 92-107

PaCO2 (mmHg) 38-42 - - 25-33

BICARBONATO (HCO3-)

(mEq/l)22-26 - - 16-22


254

ANEXO 2

Indicadores de sospecha de maltrato en los antecedentes y características de la mujer.(31)

Antecedentes de violencia

• Haber vivido otras relaciones de maltrato en la pareja

• Haber sufrido o presenciado malos tratos en la infancia, abusos y/o agresiones sexuales

Antecedentes personales y de hábitos de vida

• Lesiones frecuentes

• Otros problemas de salud frecuentes: dolores, trastornos del sueño y la alimentación

• Abuso de alcohol, psicofármacos u otras drogas

Problemas gineco-obstétricos

• Ausencia de control de la fecundidad (muchos embarazos, embarazos no deseados o no aceptados)

• Presencia de lesiones en genitales, abdomen o mamas durante los embarazos

• Dispareunia, dolor pélvico, infecciones ginecológicas de repetición, anorgasmia, dismenorrea

• Historia de abortos repetidos

• Hijos con bajo peso al nacer

• Retraso en la solicitud de atención prenatal

Síntomas psicológicos

• Insomnio

• Depresión

• Ansiedad

• Trastorno de estrés postraumático

• Intentos de suicidio

• Baja autoestima

• Agotamiento psíquico

• Irritabilidad

• Trastornos de la conducta alimentaria

• Labilidad emocional

Aspectos sociales Aislamiento, escasas relaciones y actividades fuera de la familia, bajas laborales

255


22Capítulo

Síntomas físicos frecuentes

• Cefalea

• Cervicalgia

• Dolor crónico en general

• Mareos

• Molestias gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, dispepsia, vómitos, dolor abdominal)

• Molestias pélvicas

• Dificultades respiratorias

Utilización de servicios sanitarios

• Existencia de períodos de hiperfrecuentación y otros de abandono (largas ausencias)

• Incumplimiento de citas o tratamientos

• Uso repetitivo de los servicios de urgencias

• Frecuentes hospitalizaciones

• Acudir con la pareja cuando antes no lo hacía

Situaciones de mayor vulnerabilidad

• Situaciones de cambio vital:

- Embarazo y puerperio

- Noviazgo

- Separación

- Jubilación propia o de la pareja

• Situaciones que aumentan la vulnerabilidad:

- Tener hijas o hijos y personas dependientes a su cargo

- Aislamiento tanto familiar como social

- Migración, tanto interna o nacional como extranjera

- Enfermedad discapacitante

- Dependencia física o económica

- Dificultades laborales y desempleo

- Ausencia de habilidades sociales

• Situaciones de exclusión social (prisión, prostitución, pobreza)

• Infección por el VIH

Información de la sospecha de malos tratos a través de:

• Familiares

• Amistades

• Profesionales del sistema sanitario u otras instituciones


256

ANEXO 3

Indicadores de sospecha de maltrato durante la consulta.(31)

Características de las lesiones

• Retraso en la demanda de asistencia de las lesiones físicas

• Incongruencia entre el tipo de lesión y la explicación de la causa

• Hematomas o contusiones en zonas sospechosas: cara/cabeza, brazos o muslos

• Lesiones por defensa (en antebrazos y región dorsal)

• Lesiones en diferentes estadíos de curación que indican violencia de largo tiempo de evolución

• Lesiones en genitales

• Lesiones durante el embarazo en genitales, abdomen y mamas

• Lesión típica: rotura de tímpano

Actitud de la mujer

• Temerosa, evasiva, incómoda, nerviosa, se altera por ejemplo al abrirse la puerta

• Rasgos depresivos: triste, desmotivada, desilusionada, sin esperanza

• Autoestima baja

• Sentimientos de culpa

• Estado de ansiedad o angustia, irritabilidad

• Sentimientos de vergüenza: retraimiento, comunicación difícil, evitar mirar a la cara

• Vestimenta que puede indicar la intención de ocultar lesiones

• Falta de cuidado personal

• Justifica sus lesiones o quita importancia a las mismas

• Si está presente su pareja: Temerosa en las respuestas. Busca constantemente su aprobación

257


22Capítulo

Actitud de la pareja

• Solicita estar presente en toda la visita

• Muy controlador, siempre contesta él o, por el contrario, despreocupado, despectivo o intentando banalizar los hechos

• Excesivamente preocupado o solícito con ella

• A veces colérico u hostil con ella o con el profesional

Durante el embarazo

• Inicio tardío de las visitas de control prenatal

• Consulta frecuente por disminución de la percepción del movimiento del bebé

• Lesiones en la zona abdominal y otras partes sin justificación adecuada o minimización de su importancia

• Accidentes o lesiones físicas durante el embarazo

• Embarazo en la adolescencia

• Poco o ningún interés en asistir a las clases de preparación para la maternidad y paternidad

• Antecedentes: abortos de repetición, bajo peso al nacer, sufrimiento fetal

Durante el puerperio

• Desgarros y dehiscencia de la episiotomía

• Mala o lenta recuperación posparto

• Petición de anticoncepción lo antes posible por presión de la pareja a reiniciar relaciones sexuales

• Mayor incidencia de hipogalactia y fracaso de la lactancia natural

• Depresión posparto que no remite, con ansiedad en la relación madre–bebé

• Retraso en la visita neonatal


258

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259


22Capítulo

28. Errando CL. La paciente gestante con traumatismo grave. Consideraciones para el médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52:336-48.

29. Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131:13–24.

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260

APÉNDICE 1

261


1Apéndice

CIRUGÍA NO OBSTÉTRICA EN EL EMBARAZO: CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

INTRODUCCIÓN

La cirugía no obstétrica en el embarazo no es infrecuente. Entre el 0,75 y 2% de las gestantes pueden requerir cirugía, lo que significa que en USA 75.000 gestantes la sufren al año.(1) Pueden obtenerse excelentes resultados con una adecuada planificación. Las indicaciones más frecuentes son la apendicitis (1:2.000 embarazos) y la colecistitis (1:6.000), seguidas de traumatismos y cirugía por tumores malignos.(2)

Puede ser necesaria en cualquier momento del embarazo, dependiendo de la urgencia de la indicación, pero es más frecuente en el primer trimestre (42%), seguido del 2º trimestre (35%) y del 3º (solo el 23%).(3)

Es importante comprender los cambios fisiológicos del embarazo para proveer una anestesia segura al binomio materno-fetal, evitando fármacos teratogénicos, asegurando una adecuada perfusión útero-placentaria y evitando el parto pre-término.(4)

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO

La gestación está asociada con cambios anatómicos y fisiológicos que afectan a diferentes órganos y aparatos en la embarazada. En el aparato respiratorio se producen algunos de los siguientes:

Respiratorios

• Aumento del consumo de oxígeno en un 20%.

• Descenso de la capacidad residual funcional (CRF) en un 20%.

AutoresDra. Guasch ArévaloProf. Dr. Gilsanz Rodríguez

262

APÉNDICE 1

Ambos hechos contribuyen a un rápido descenso de la PaO2 durante la apnea.(5)

La obesidad y la preeclampsia pueden aumentar el riesgo de hipoxemia en la inducción y el despertar de una anestesia general.

• Hiperventilación materna mediada por la progesterona, con aumento de la sensibilidad al aumento de CO2.

• Aumento de sensibilidad del sistema nervioso central (SNC) a los efectos de los anestésicos.

Vía aérea

• Edema y friabilidad de los tejidos orofaríngeos que contribuyen a una apertura glótica menor. Más notorio al final del embarazo.

Puede existir, debido a estos cambios, mayor dificultad de ventilación e intubación en comparación con la población no gestante.(6) El test de Mallampati es más fiable en las gestantes y puede además empeorar a medida que progresa el embarazo, reflejando una mayor dificultad teórica de intubación y relacionándose este hecho con el mayor aumento de peso al final del embarazo.(7)

Los fallos de vía aérea se han relacionado con un aumento de la mortalidad materna y con falta de entrenamiento de los anestesiólogos obstétricos en anestesia general para cesárea.(8-13) La simulación y los algoritmos de actuación son de gran utilidad para conseguir un mejor entrenamiento.(14)

Cambios hemodinámicos

• Aumento del 40-50% en el volumen plasmático y gasto cardiaco, con una reducción del 20% en hematocrito debido a la dilución.(15) Es máxima al final del 2º trimestre y se palía en el 3er trimestre si las reservas de hierro son adecuadas.(16)

• Compresión aorto-cava. Patente desde la 20ª semana y más intensa en presencia de anestesia neuroaxial, por lo que el desplazamiento uterino a la izquierda es necesario.(17,18)

Otros cambios

• Aumento del riesgo de aspiración gástrica debido a la reducción fisiológica de la presión del esfínter esofágico inferior, aunque el vaciamiento gástrico no se modifica.(19-21) Es por ello un deber del anestesiólogo proteger la vía aérea de la gestante durante una anestesia general.(22)

Teratogenicidad de los fármacos anestésicos

Los fármacos anestésicos afectan a diversos procesos celulares implicados en la diferenciación celular y la organogénesis, pudiendo afectar al desarrollo fetal dependiendo del momento, dosis y tiempo de exposición.(23-25) Sin embargo, no se ha demostrado ningún efecto claro de fármacos en humanos, por lo que no se puede recomendar ninguna técnica concreta de anestesia general.

263


1Apéndice

El momento en que ocurre la exposición es crucial, debido a que en los primeros 15 días de la gestación humana ocurre el fenómeno “todo o nada”, es decir, el embrión se pierde o bien queda totalmente intacto. Las malformaciones congénitas ocurren con exposiciones entre los días 13 y 60 en embriones humanos.(26)

La mayoría de estudios publicados han coincidido en señalar que lo que ocurre con más frecuencia es la aparición de aborto o parto prematuro y no de malformaciones.(3, 27, 28) No se puede afirmar con seguridad si este riesgo aumentado es por la cirugía, por la anestesia o por la patología que ha llevado a la cirugía, aunque el aumento de incidencias en cirugías que abarcan pelvis y abdomen sugiere un papel mecánico o inflamatorio local.(29) A la luz de estos datos, se sugiere que solo aquella cirugía que es imprescindible (por gravedad o por urgencia) es la que se debe hacer en el embarazo y, si es imprescindible, las técnicas regionales serían las indicadas siempre que sea posible.

El óxido nitroso afecta a la síntesis de ADN y tiene efectos teratogénicos en animales.(30) En el personal sanitario, parece que la exposición al óxido nitroso de forma prolongada se asocia con abortos precoces y defectos neonatales. Sin embargo, la cantidad necesaria para que esto se produzca se desconoce.(30-35)

Se ha asociado el uso de benzodiazepinas con un aumento de incidencia de paladar hendido, aunque no ha podido ser confirmado de forma clara.(36, 37)

Opiáceos, barbitúricos, propofol, anestésicos locales y relajantes han mostrado un buen perfil de seguridad.

En un metaanálisis(38) sobre cirugía en el embarazo con 12.452 mujeres, se han encontrado los siguientes datos:

• Mortalidad materna <1:10.000.

• La cirugía no obstétrica en el embarazo no aumenta el riesgo de malformaciones.

• La cirugía y la anestesia no son factores de riesgo mayor de aborto espontáneo.

• Apendicitis y peritonitis aumentan el riesgo de pérdida fetal.

Apoptosis inducida

Es una preocupación ante toda anestesia general.(39, 40)

Hay evidencia en roedores, aunque no en humanos.(41-43) Los anestésicos generales inhiben la transmisión sináptica.(44) La reducción de esta en un periodo crítico puede ser importante. Sin embargo, en humanos, esta sinaptogénesis abarca años y los estudios con roedores no son extrapolables.

264

APÉNDICE 1

Evitar la asfixia fetal

En toda anestesia general se deben evitar tanto la hipoxemia como la hipotensión arterial, pero más si cabe en el embarazo. Se toleran bien los periodos cortos, pero las situaciones prolongadas de hipoxemia materna causan vasoconstricción e hipoperfusión del lecho útero-placentario con acidosis fetal y muerte.(45-47) La hipercapnia materna genera directamente acidosis fetal y depresión miocárdica secundaria, así como vasoconstricción útero-placentaria.(47) La hipocapnia grave también vasoconstriñe y causa, al final, acidosis fetal.

El mantenimiento de una adecuada presión arterial es de gran importancia, debido al comportamiento pasivo del lecho útero-placentario.(48) El uso de efedrina y de fenilefrina es considerado seguro en la gestante para mantener una adecuada presión arterial,(49) si bien la fenilefrina ha resultado mejor en los últimos años, con menor acidosis fetal tras la cesárea.(50-55)

Monitorización fetal

De la semana 18ª a la 22ª, se realiza monitorización de frecuencia cardiaca fetal. A partir de la 25ª semana, puede observarse variabilidad en el trazado. El American College of Obstetrics and Gynaecology Committee (ACOG) opinion: ‘Non-Obstetric Surgery in Pregnancy’ establece que debiera realizarse una consulta a un obstetra en caso de cirugía en una gestante. La decisión de realizar monitorización debe individualizarse.(56)

Todos los fármacos anestésicos cruzan la barrera placentaria, por lo que un registro con pérdida de variabilidad no siempre es indicativo de sufrimiento fetal, sino reflejo del efecto de los anestésicos sobre el feto.

Otros factores a controlar para evitar bradicardias fetales son: hipoxemia, acidosis, alteraciones de temperatura o administración de fármacos anestésicos.(57)

Cirugía cardiaca

Las pacientes con cardiopatías previas están expuestas a mayor estrés al final del 2º y principio del 3º trimestre, debido a los cambios fisiológicos del embarazo. La mayoría se manejan perfectamente con terapia médica y no precisan cirugía, aunque a veces sí la requieren las lesiones estenóticas valvulares graves aórticas o mitrales por descompensaciones bruscas.(57, 58)

Las valvuloplastias percutáneas pueden ser una buena alternativa para estas pacientes, reduciendo la mortalidad materna y fetal.(59-61)

El uso de bypass cardiopulmonar aumenta el riesgo perioperatorio, sobre todo para el feto, debido a múltiples factores (perfusión no pulsátil, presiones de perfusión de la bomba inadecuadas, émbolos en el lecho útero-placentario y liberación de renina y catecolaminas).(57) (Tabla 1)

265


1Apéndice

Las recomendaciones se resumen en la Tabla 1.(61-66)

Tabla 1: Gestante y cirugía cardiaca.

Factores importantes en el bypass cardiopulmonar en la gestante

Presiones de bomba elevadas (30–50% de aumento respecto a no embarazada)

TA media / Presión de perfusión >65 mmHg para perfusión útero-placentaria óptima

Hematocrito >28%

Hipotermia límite (<32ºC se asocia con > mortalidad fetal)

Monitorización fetal

Optimización ácido-base, glucosa, PaO2, y PaCO2

Neurocirugía

No es infrecuente la aparición de una hemorragia intracraneal por un aneurisma o una malformación durante el embarazo.(67-69) El riesgo de hemorragia está también aumentado en la preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo. El abordaje anestésico debe incluir:

• Control de la tensión arterial (TA) con el uso de anestésicos volátiles, nitroprusiato o nitroglicerina. Se debe tener en cuenta que todo fármaco que actúe sobre la tensión arterial materna, lo hace sobre la fetal.(67) Se recomienda una reducción de la TA sistólica en 20-30% o una TA media de 70 mmHg como objetivos. El nitroprusiato libera cianuro, cuya acumulación en el feto es tóxica. No se debe exceder la cantidad de 0,5 mg/kg/h y solo por un corto periodo de tiempo. Los anestésicos volátiles (isoflurano y desflurano) son muy útiles, ya que logran una bajada moderada de la TA y precondicionan el tejido isquémico. La nitroglicerina se asocia también a efectos secundarios fetales graves (metahemoglobinemia) y se usa para tratar de reducir las dosis de nitroprusiato cuando este fármaco es necesario.

• Hipotermia: se usa ocasionalmente para disminuir los requerimientos metabólicos del cerebro y reducir el flujo sanguíneo cerebral. El objetivo suele ser 30oC, con efectos similares en el feto y con bradicardia fetal, que se recupera con el calentamiento posterior.(70,71)

• Hiperventilación: se usa con frecuencia para reducir la PaCO2 y el flujo cerebral. La PaCO2 en la gestante es de 32-36 mmHg. Sin embargo, la hiperventilación extrema (PaCO2 <25 mmHg) causa vasoconstricción y desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda, con un impacto negativo sobre madre y feto.(72)

• Diuresis: se consigue con la ayuda de sustancias osmóticas o con diuréticos de ASA, con el objetivo de disminuir el tamaño del cerebro intra y postoperatorio. Esto puede afectar negativamente al feto y la hiperosmolaridad fetal, porque el uso de manitol puede ser perjudicial (función renal, deshidratación, hipernatremia, etc.).(73) Se recomienda el uso de dosis de 0,25-0,5 mg/kg.(74)

266

APÉNDICE 1

Laparoscopia

Existen algunas consideraciones en lo referente al bienestar fetal durante la laparoscopia:

• Trauma directo fetal y uterino.

• Acidosis fetal por absorción de carbónico.

• Caída del gasto cardiaco materno por la insuflación con descenso de la perfusión útero-placentaria secundaria.

Sin embargo, las experiencias clínicas documentadas han sido en general favorables.(75, 76)

En Suecia, en una base de datos de 20 años, no encontraron diferencias en resultados comparando laparoscopia y laparotomía.(77)

• Se recomienda que la cirugía se realice, en caso necesario, en el 2º trimestre.

• Se deben monitorizar la dinámica uterina y el registro fetal, así como la PaCO2 materna.

• Se debe usar técnica abierta para entrar al abdomen.

• Debe evitarse la compresión aorto-cava.

• Debe usarse una presión intraabdominal baja de gas. (Tabla 2)

Tabla 2: Cirugía laparoscópica en la gestante.

Factores importantes en la laparoscopia en la gestante

Uso de técnica abierta para entrar al abdomen

Monitorización de PaCO2 (32-36 mmHg), con o sin gasometría (para evitar hipercarbia y acidosis fetal)

Mantener presiones de neumoperitoneo bajas o uso de técnicas sin gas

Limitar el Trendelemburg o el anti-Trendelemburg. Variar a otras posiciones lentamente

Monitorización fetal y del tono uterino cuando sea posible

RECOMENDACIONES ACOG 2015

La ACOG reconoce que la cirugía no obstétrica en la embarazada es un gran reto para los médicos y para la mujer y que existe una imposibilidad de realizar estudios aleatorizados amplios que permitan establecer recomendaciones fuertes.

Es importante una consulta previa al obstetra antes de realizar determinados procedimientos (ej.: cateterismos, colonoscopias), ya que los obstetras son los médicos cualificados para discutir aspectos de la anatomía y fisiología materna importantes en el perioperatorio.

267


1Apéndice

Las siguientes guías pueden ser de ayuda en la toma de decisiones:

• Ningún fármaco anestésico ha demostrado ser claramente teratogénico en humanos a las concentraciones adecuadas en ningún estadío de la gestación.

• La frecuencia cardiaca fetal puede ayudar en la colocación de la posición materna y en el manejo cardiorrespiratorio y puede tener influencia en la decisión de extraer al feto.

Las siguientes recomendaciones se han tomado por consenso:

• Nunca se debe denegar una cirugía, siempre que esté indicada, a una mujer por el hecho de estar embarazada, independientemente del trimestre.

• La cirugía electiva debe posponerse hasta después del parto.

• Si es posible, la cirugía no urgente debe realizarse en el 2º trimestre, cuando las contracciones pre-término y los abortos espontáneos son menos probables.

• Debe avisarse al obstetra.

Si se usa monitorización fetal:

• Debe realizarse la cirugía en un hospital con servicio de pediatría y neonatología.

• Debe estar preparado un equipo para cesárea urgente por si fuera necesario.

• Debe estar presente alguien cualificado para interpretarlo.

Feto pre-viable: Sólo monitor de frecuencia con Doppler antes y después del procedimiento

Feto viable: Monitor de frecuencia cardiaca y dinámica uterina antes y después del procedimiento

La monitorización fetal intraoperatoria puede usarse cuando todas las siguientes condiciones se cumplen:

• Feto viable.

• Es físicamente posible llevarlo a cabo.

• Hay un obstetra disponible para actuar de inmediato.

• La mujer ha firmado consentimiento para cesárea urgente.

• La naturaleza de la cirugía permite su interrupción para una cesárea urgente, aunque en ocasiones puede usarse esta monitorización para colocar a la paciente con mínima repercusión fetal.

La decisión debe individualizarse (monitorización sí o no) y debe basarse en la edad gestacional, tipo de cirugía y disponibilidad. Es imprescindible un buen trabajo de grupo (anestesia, obstetricia, cirugía, pediatría, enfermería), para conseguir un resultado óptimo.

268

APÉNDICE 1

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271


1Apéndice


273

2Apéndice

hoja de registro de distocia de hombros adaptada del curso prompt®

Fecha:Hora:Persona que completa el formulario:Cargo:Nombre de la paciente:NHC:Fecha de nacimiento: Hora de llamada de emergencia:

Personal presente en la salida de la cabeza

Personal presente en la salida de los hombros

Nombre Cargo Nombre Cargo

Maniobras realizadasQuién realiza

Hora Orden DetallesRazón si NO se realizan

McRoberts

Presión suprapúbicaDesde Dcha/Izq Materna

Episiotomía Desgarro/No precisa

Salida de hombro posterior

Rotación interna

Descripción de la rotación

Descripción de la tracción

Otras maniobras utilizadas Kristeller Sí No

274

APÉNDICE 2

Salida de la cabeza Espontánea Ventosa/Espátulas/Fórceps

Hora de salida cabeza Intervalo entre cabeza y cuerpo: ____ min

Posición fetal durante la distocia Hombro fetal izquierdo en anterior Hombro fetal derecho en anterior

Peso fetal ……….gr Apgar __ /1min ___/5min ___/10 min

Gases de cordónEBase pH art

pH venoso

Explicación a los padres SI/NO Realizada por:

Neonatólogo presente SI / NO Avisado SI / NO

Nombre del Neonatólogo:

¿Algún signo de debilidad en el brazo? SI / NO

¿Algún signo de fractura? SI / NO

¿Ingreso neonatal? SI / NO

FIRMA DEL ADJUNTO RESPONSABLE

XX

XX

XX

XX

XX

XX

Con la colaboración de

manual prÁctico de emergencias obstÉtricas · vignardi guerra doña iria rodríguez de la torre....

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