Complicacionesvascularesen el trasplanterenal

O. LEIVA G~vís,B. MIÑANA LÓPEZ y T. FERNÁNDEZAPARIcIo

HospitalUniversitario12 dc Octubre.Serviciode Urología.UniversidadComplutensede Madrid.

El éxitoquesuponeenla actualidadel trasplanterenalcomotratamientodeelecciónen lospacientescon insuficienciarenalcrónicaterminalsehadebidoalaprogresióny perfeccionamientodetodoslosámbitosimplicadosenelmismo,desdela cirugíahastalas políticasgubernamentalescon leyesqueregulanloscriterios de donaciónde órganosy con la dotaciónde las infraestructurasne-cesarias.

No obstante,hoyen día seguimosen unasituaciónde desproporciónentreposiblesreceptoresy órganosdisponibles,lo queexigedisminuiral máximoelíndice de pérdidasde injerto que puedaestarrelacionadocon una ejecucióninadecuadade las praxisquirúrgicao médicaen elenfermotrasplantado.

En el ámbitoquirúrgicoestorequiereunperfectoconocimientodc latécnica,tanto de la extraccióncomo del implante,y la meticulosidadnecesariaparareducir la incidenciade complicacionesquirúrgicasquedebenpermanecerenunosíndicesaceptables.Estoadquieremayor importanciasi se tieneen cuentaqueestospacientesestánpredispuestosa unamalacicatrizacióny ala infeccióndebidoa las complicacionesde la uremiay del tratamientoinmunosupresor.

En este capítulosnos referiremosa las complicacionesquirúrgicas deltrasplanterenalesencialmentede caráctervascular,queson el objetode estamonografía. En el mismo, incluimos datos y observacionesprocedentesdenuestraexperienciaenelHospitalUniversitarioDocede Octubresobremásde600trasplantesrealizadosentreseptiembrede 1976 yenerode 1992,fundamen-talmenteconriñonesprocedentesdecadáver.En nuestrocentrosomosbastante

Clínicas U~-alógicasdcla Complutense,1,133183, Editorial Complutense, Madrid, 1992

134 O. LeivaGalvis. B. MiñanaLópezy T. FernándezAparicio

restrictivosen lo que se refiere al trasplanteprocedentede donantevivo, ha-biéndolorealizadotansólo en ochoocasiones.

Antesde procederala descripciónindividualizadade las distintascompli-cacionesnos pareceimportanteexponerel procedimientoquellevamosa caboennuestrainstitucióny susmotivos,ya queésteesel resultadodeunaevoluciónenlacual lasdistintasmodificacionestécnicasreflejanlanecesidaddedisminuiral máximo las complicacionesquirúrgicasdel trasplante.

1. PROCEDIMIENTOQUIRURGICO EN EL HOSPITALDOCEDE OCTUBRE

Implantamosel injerto renalde primeraintenciónen la fosa ilíacaderecha,independientementedequeel riñónseaderechoo izquierdoy, siemprey cuando,no existan circunstanciasque lo desaconsejen(cirugías previas,catéterdediálisis peritonear en dicha zona, tromboflebitis iliofemoral, etc.). Esto lohacemosporquela venailíacaexternaderechaesmáshorizontal,lo quefacilitasu diseccióny, fundamentalmente,porquealpermitiracortarsuficientementelalongitud del uréteraseguramossu correcta irrigación(procedentefundamen-talmentede la arteriapiélica),hechoesencialparadisminuir la incidenciadeestenosisy fístulasureteralesdistalessecundariasa la necrosisisquémicadelmismo.Estacomplicaciónsepresentóconmayorfrecuenciaennuestrosprimeros

100trasplantesenlosquesituábamosel injertoenunaposiciónlumbarbajaconanastomosisvasculartérmíno-laterala lacava y término-terminala la arteriahipogástrica,dadoquela longitudde uréterprecisaparala reconstrucciónde lavía urinaria era mayor. Con estetipo deanastomosisvasculartérmino-terminaltuvimos, además,unamayor incidenciade complicacionesvasculares,funda-mentalmente,estenosisde arteriarenal, lo quenos indujo a relizarlasobrelosvasosilíacosexternosunavezanalizadoslosresultadosdeestaprimeracentenade implantes(Fig. 1).

La suturaarterial término-lateralla realizamosconGore-Tex® (materialmonofilamentodegranresistenciay ductilidad)a nivel dela ilíacacomúno a lailíacaexternadependiendodelalongitud delaarteriarenal; laderechasuelesermáslarga,por lo que laanastomosamosen la ilíacacomúnlo másalto posibleparaqueel flujo seamejor. En nuestrosúltimos trasplanteshemosincorporado,cuandodeestasarteriasdegranlongitudsetrata,latécnicadeTalbot-Wright,queconsisteen anastomosarlaarteriarenalen la ilíacacomúno externacon ungirosobresí misma de 180 grados.De estemodo, trasel desclampaje,la propiapresióndeflujo rectificalaarteria,lacualdescribeentoncesunacurva,evitándose,

Comphcac¿ones vascuiarcs en el trasplante renal 135

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Figura 1—Anastomosistérmwo-Iotúrala i asos ilíacos externos

por tanto, las acodaduras.Estamaniobralavenimosrealizandosin problemas,perosólolaempleamossi hayunadesproporciónimportanteenlongitudparanodespreciarelparcheaórtico y tambiénsiemprequese tratede arteriaúnica.

Reservamosla fosa ilíaca izquierdaparalos segundostrasplantesy cuandoesténpresenteslas situacionesreferidasquedesaconsejanla fosailíacaderecha.

Porúltimo, utilizamoslasituaciónortotópicaparalostercerostrasplantesy

136 O. LeivaGalvig B. MiñanaLópezy 71 FernándezAparicio

paraaquellassituacionesenquenoseaposibleoaconsejableimplantarlosenlas

fosasilíacas.

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Figura 2.—Rebnplantaciónureterovestealsegúntécnica modificadade Politano-Lcadbetter.Cierre vesicalen tres planos.

A pesarde queen nuestraexperienciano se ha demostradounamayor in-cidenciadepérdidadel injertorenalporreflujo vesicoareteralsi éstenoseasociacon infeccionesurinariaspersistentesu obstrucciónal flujo de orina, siemprerealizamosla reimplantaciónureteral con técnicasantirrefiujo. Lo hacemos

Complicacionesvascularesenel trasplanterenal 137

porquelamayorexpectativaen lasupervivenciadel injertopuedequizádemos-trar a largo plazolos efectosdeletéreosdel reflujo sobreel injertorenal.

En la primera serieutilizamosla reimplantaciónsubmucosaextravesicalsegúnlamodificaciónqueAlférezrealizóde la técnicade Lich-Gregoire.Ellolo hicimosconla intenciónde no abrir lacavidadvesicalparaevitar exponeraunenfermoinmunodeprimidoaunaorinapotencialmenteinfectada,paradisminuirlosriesgosdefístula vesicalyporcomodidadtécnica.La incidenciadeestenosisureteraldistal, quizárelacionadacon defectostécnicos,nos hizo tambiéncam-biar a un abordajetrausvesicalrealizandola reimplantaciónsegúnla técnicamodificadadePolitano-Leadretter(Fig. 2).Esteeselprocedimientoqueemplea-mosen la actualidadconexcelentesresultadosy sinaumentoen la incidenciadefístulasvesicalesni infeccionesdel lechoquirúrgicoo de la herida.Respectoaestaúltima complicación,es importantereflejarquenuncadejamosdrenajeenel lechoal considerarlounavía de entradade gérmenesqueen estospacientesinmunodeprimidospuedenocasionarcomplicacionesinfeccionesasquellevanasociadasunagranmorbimortalidad.

En la actualidad,siguiendoestosprincipios técnicos,tenemosun índiceglobal de complicacionesquirúrgicas menor al 15% sobre un total de 511trasplantesrealizadosentreenerode1983yjulio de 1992.Enestacifra incluimostodaslascomplicacionesurológicasqueabarcan,segúnnuestrocriterio, tantolasvascularescomolasdependientesdel injertoy de lavía excretora.En la revisiónde ampliasseriesse reflejaun índicede complicacionesglobalesvariable,conunaincidenciamediade aproximadamenteun 15%’~.

Porúltimo,hayqueresaltarla importanciadeun diagnósticoprecozdeestascomplicacionesparapodersalvarel injerto y, en ocasiones,tambiénlavidadelpaciente.Estoadquieremayortrascendenciasisetieneen cuentaquesucursoesenocasionesclinicamentesilentey requierenparasudiagnósticoun algoíndicede sospecha.

En latabla1 seexponenlascomplicacionesquirúrgicaspotencialesasociadasal trasplanterenal.

O. Leiva Galvis, B. MiñanaLópezy 7’. FernándezAparicio

TABLA 1

Complicacionesquirúrgicasdel trasplanterenal

1. ARTERIALES— Hemorragiapostoperatoria— Trombosisde laarteriarenal

Infecciónarterial— Estenosisdela arteriarenal.— Desarrollodeaneurismasy pseu-

doaneurismas

2. VENOSAS— Trombosisde la venarenal— Hipertensiónvenosa— Dificultad de retornovenoso

3. MIXTAS— Fístulasarteriovenosas-~ Torsión renal

4. LINFATICAS— Linfócele y linforrea

5. DEL INJERTO— Roturadel injerto

6. DE LA VíA EXCRETORA— Obstrucción— Fístulas— Litiasis— Reflujo vesicoureteral

7. OTRAS— Impotencia— Desarrollode neoplasias— Infeccionesdel lechoquirúrgicoy

de la herida

2. CONSIDERACIONESPREVIAS AL TRASPLANTE

Las complicacionespostoperatoriasdel pacientetrasplantadopuedenderi-var en granpartede problemastécnicosdurantela extraccióndel injerto y suimplante.Es,portanto,responsabilidaddirectadelurólogodisminuirsu inciden-ciamediantelaobservaciónestrictadeciertasnormas.A continuaciónexpondre-mos diversosrecursostécnicosquepermitensolucionarproblemasconcretosquese puedenplanteartrasla extracciónde) órganoy durantesu implante.

2.1. PROBLEMAS VASCULARESRELACIONADOSCON EL INJERTO

2.1.1. Problemasarteriales

Vasosmúltiples

La escasezrelativa de riñonesparatrasplantarhace imperativoel no des-cartarlospor razonesmeramenteanatómicaso técnicas.La incidenciade vasosarteriales múltiples ocurre unilateralmenteen cl 23% de la población y

138

Complicacionesvasculares en el trasplante renal 139

bilateralmenteen el l0%~. Si no se reconocey preservaunaarteriaaccesoria

puedendarseunaseriede complicaciones,comoel infarto renalsegmentario,roturadel injerto,1-ITA, fístulascalicialeso necrosisureteral.Conrespectoaestaúltima complicación hay unanimidaden que los vasosaccesorioso polaresinferioresdebenpreservarsesiempre,existiendodiscrepanciasrespectoalossu-perioresqueparaalgunospuedenserligadossobretodo si sucalibreesde 1 mm.o menor.ParaNovick y cols.t, estosvasosdebenpreservarsesiemprecontéc-nicasderevasculauizaciónmicroquirúrgica,ya queelcalibrede losmismosnoes útil parapredecirlacantidadde parénquimaqueirriga, ya que puedenestarespasmodizados.

Sehan descritovariastécnicasparala reconstrucciónvascularen estascir-cunstancias:

ParcheaórticodeCarrelEs la técnicade elecciónsiemprequeseaposiblecuandoel donantees un

cadáver.Consisteenobtenerunparchedeaortaqueincluyalasmúltiplesarteriasrenales.No esposibleobtenerlocuandolasarteriasrenalesestánmuyseparadasen la aorta,cuandolos riñonesse extraenpor separado,cuandoexisteunaim-portantearterioesclerosisaórticay cuandose lesionala arteriapolar durantelaextracción(Hg. 3).

Si el riñón procedede donantevivo, y en las anteriorescircunstancias,de-beránemplearseotrastécnicasque acontinuaciónse describen.

AnastomosisarterialconjuntaEsunabuenatécnicaparaaplicarcuandohaydosarteriasrenalesdecalibre

similar y próximasentresí. Se lleva a cabo«ex situ» (en banco)previa altrasplante,conel riñón enfriadoen unasoluciónsalina.

Se realiza unaanastomosislatero-lateralcon unasuturavascularcontinuaparacrearun ostiumcomún,quehemodinámicamenteofrece unamenorresis-tenciaal flujo quela anastomosisde las dos arteriasporseparado(Hg. 4).

• Implantación de una arteria polar en el tronco principalEsútil cuandoexistendosarteriasdedistintocalibre.Sellevaacaboenbanco

con las condicionesantesreferidas.Consisteen anastomosartérmino-lateral,previaespatulación,laarteriademenorcalibresobrelapareddel troncoprincipalconpuntossueltos.Esconvenienteintroducirun dilatadorarterialsobrela líneade suturaparaevitar atraparla paredposterior(Hg. 5).

Ofrece Las ventajas de que se efectúa una sola anastomosisduranteeltrasplante,seunenvasosdeespesorsimilar, la técnicaessencillay no seaumentael tiempodeisquemiacaliente.Tambiénpuedeemplearseenriñónesconmásdcdos arteriasde distinto calibre.

140 O. Leiva Galvis; B. MiñanaLópezy 7’. FernándezAparicio

73

Figura 3—-Parcheaórtico deCarrel.

Figura4—Anastotnosis arterial conjunta latero-lareraL

Complicacionesvascularcren el trasplanterenal 141

Figura5—Ana.s-to,no.s-istér,nino-lateraldearteria polar sobrela arteria renalprincipal

Reparaciónextracorpóreaconinjerto arterialantólogoramificado(Figs. 6.ay 6.b)

Se trata de transformarlas múltiples arteriasrenalesen un tronco únicoutilizando un injerto de arteria hipogástricaautólogacon múltiples ramas.Sitiene arterioesclerosispuederealizarseunaendarterectomíapreviao si es muyextensaemplearun injerto antólogodc safenaramificada.

Bajo hipotermiaextracorpórease anastomosantérmino-terminallas ramasdel injerto hipogástricoa las distintasarteriasrenalesdel injerto.

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Figuras 6.ay frb.—Transformaciónentronco único apartir de injerto autólogo ramificado.6a)Esquema.6.b) ¡magenencirugía debanco.

142 O. LeivaGalvis, B. MiñanaLópezy 71 FernándezApaticio

Estatécnicatienesuutilidadcuandohay múltiples arteriasrenalesocuandoseprecisaaumentarla longitud dc la arteriarenalpararealizarcualquierade losdos procedimientosanteriormentedescritos.

Lastécnicasenbancoreferidas,de formaaisladaoconjunta,son útilesparala reconstrucciónde lasarteriasrenalesmúltiplessincl problemadela isquemiacalientequepresentanlos procedimientosde reparación«iii situ» quea conti-nuacióndescribimos:

• Anastomosis«in situ»a lasramasde la hipogástricaPrevio clampaje proximal y disección de la arteria hipogástricay sus

primerasramificaciones,éstasseanastomosana losvasosmúltiplesdel injerto.Enocasionesnopuedellevarseacaboporiafrecuentearíeriosclerosishipogastrica,variacionesanatómicasensusramasy porquegeneralmentela isquemíacalienteseráun pocomásprolongada,perosi el riñónprocedede donantevivo puedeserunaalternativaválida.

• Anastomosis«ins¡tu» por separadoa la hipogástrica e ilíacaEl vasode mayorcalibre seanastomosatérmino-terminala la hipogástrica

y el de menorcalibre término-laterala la ilíaca.• Anastomosispor separado«in situ» a la ilíaca común yexternaAmbosvasosdel injerto sc anastomosantérmino-laterala ilíaca común y

externa.

ligura 6V

Complicaciones vasculares en el trasplanterenal 143

• Anastomosisdela arteria polaralaepigástricaEl vasode mayorcalibreseanastomosatérmino-terminalalahipogástrica.

Con ello se consiguenunir vasosdecalibrey espesorsimilar, disminuyendoelriesgodeestenosis.Asimismo,esútil cuandola arteriapolarescortay no tienelongitudsuficienteparaanastomosaríaa un vasoprincipal.

• Anastomosisde la arteria renal derechasegúntécnica de TalbotWright.

Con giro de 180gradosparaevitar acotadurascomohemosdescritoante-riormente.Estastécnicas«in situ»presentanalgunasdesventajasrespectode lastécnicasen banco;apartedel mayor tiempo de isquemiacalienterelativa, lasanastomosistérmino-lateralesde las arteriaspolaresaotrasde mayor calibreyespesorpuedenresultaren estenosisfuturas.Esteriesgopodría minimizarseinterponiendoun segmentodesafenaentrelapolary la ilíacao anastomosandolaarteriapolarsobreun parchede safenaincluido en la ilíaca(Figs. 7.a y b).

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Figuras7.a y 7.b.—Anastomosisarterial por separadoe «in sim». Ya) Con interposicióndesegmentodesafena. ib) Sobreparchedesafenaincluidoenla arteria ilíaca externa.

En resumen,cuandoexistanvasosmúltiplesen el injerto, siemprequeseaposible,seanastomosaránen conjuntoobteniendoun parcheaórticode Carrel.Cuandoestono seafactible,espreferible la reconstrucciónextracorpóreaenbancobajo hipotermiaa las técnicasde revascularización«in situx.. Con esteesquemaNovick y cols.6,sobre53 riñonesrevascularizados,notuvieronningunahemorragiaotrombosispostoperatoriay tan sólounaestenosistardíaanivel dela anastomosis.

E-A

144 O. Leiva Galvis, B. MiñánaLópezy 71 FernándezAparicio

Aneurismade la arteria renal

Deberesecarseel aneurismay anastomosarla longitud dearteriarestante.Siéstaquedaexcesivamentecorta,puedeempícarseuninjerto autólogodehipogás-trica o safenaparaalargarsu longitud (Hg. 8).

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Figura8—Aneurismafusifor,nedcla arteria ‘-enal. Reseccióny reanastonwsistérmino-terininat

Arterioesclerosisdela arteria renal

Enestasituaciónes precisorealizarunaendarterectomíaprocurandoquelaíntima no quededespegada,fijándola ala paredconpuntosen «U». También

Comphcacionesvascularesenel trasplanterenal 145

puede resecarsela partelesionadasobretodo si el riñón es derecho,pues la

longitud de la arteriaessuficienteparadespreciarpartede la misma.Manejoarterial enriñonesdedonanteinfantil

Dadalaescasezde riñonespuedenemplearselosdedonantesinfantilesparatrasplanteen adultos, habiéndosedemostradosu utilidad cuandola edadesmayor ados años7.

El implante puedehacerseen bloquecon aortay cavaanastomosandolaporcióndistaldelaaortaalailíacaexternatérmino-lateral.Lacavaseanastomosatérmino-lateralala ilíacaexterna.Estaes la técnicaqueempleamosen nuestrocentro,puesesmásseguray evitad trabajoconvasosdepequeñocalibrequepre-sentanun mayorriesgode desarrollarcompLicacionestardías(Figs. 9.a,9.by 9.c).

Paraevitarlosproblemasderivadosdc laanastomosisentrevasosdedistinto

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FigurasYa, 9.b y Ye—-Anastomosisvascularesen riñonesdedonanteinfantiL Ya) Trasplanteindividual. <ib) Trasplanteenbloque,te> Imagenoperatoria del Irasplanleen bloque.

146 0. Leiva Galvis, B. MiñanaLópezy 7’. FernándezAparicio

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Figura<ic.

Complicacionesvascularesenel trasplanterenal 147

calibre y espesor,la unión arterial sobre la ilíaca externa se lleva a caboempleandoun parchede Carrel5,cuandose implantan porseparado.

Lostrasplantesenadultoconinjertosprocedentesdedonanteinfantil sonaúncontrovertidosfundamentalmenteporquealgunosautoreshanafirmadoqueLamasafuncionales inadecuada,y de ahí lacolocaciónde losmismosen bloqueparaaumentaresteparénquimarenal.También se ha dicho quela reservafun-cionalestádisminuiday quela supervivenciadeestosinjertos espeordebidoalmayornúmerodecomplicaciones,sobretodovasculares.Nosotrossólocolocamosriñonesenbloquecuandoprocedendeniñosmenoresdeseismeses;porencimade estaedad,dependiendotambiéndel tamañodel donante,trasplantamosuno,seleccionandoal receptorparaqueseade pocatalla y envergadura.

Desde1990,hemosrealizadountotalde24trasplantesdecadáverproccdentesde donanteinfantil, con unaedadqueoscilóentrecuarentay cincodíasy treceaños(mediade6,6años),enreceptoresconedadescomprendidasentredieciochoy cincuentay nueveaños(media,37,9)y un pesomediode 55kg.Los donantesquedaronenglobadosen tresgrupos:

— Grupo A, donantesmenoresde dos años.— Grupo B, donantesentredos y seis años.— GrupoC, donantesentreseisy treceaños.

TABLA II

Trasplantede donante¡nfantil en adulto

Donantes 0-2años 2-6añas 6-13años

Bloque 2 —

Unico 4 5 13Complicaciones

Vasculares 4 (66,6%) 1 (20%) 0%Vía excretora 1 (16%) 1 (20%) 0%Linfócele 1 (16%) 1 (20%) 1 (7%)

Vasculares RotaciónAR. 1TAR 1 Cirugía de desrota-Rotaciónarterial 2 ción confunción ac-(Pérdidasde injerto) tual normal

SupervivenciaPaciente 100%Injerto 86%

De estostresgrupossólocolocamosdos injertosen bloquequecorrespon-dieron alosriñonesprocedentesdeun donantedecuarentay cincodíasy a otro

148 O. LeivaGalvk 8. MiñanaLópezy 71 FernándezAparicio

dedosmeses.Los anencéfalosno sonconsideradosválidosennuestroprotocoloy, por tanto,no hemosrealizadoningúntrasplantede esteorigen.Los resultadosen cuantoa complicacionesy supervivenciaquedanreflejadosen la tabla II.

2.1.2. Problemasvenosos

Alargamientode la venarenal derecha

La escasalongitud de la venarenal derechao de la izquierdapor lesióndurantela extracción,puedeplanteargrandesdificultadestécnicas,obligandocon frecuenciaa unadisecciónextensade los vasosilíacos e, incluso,aligar lavenahipogástricaparaobtenerlamovilidadadecuadaquepermitaunaanastomosisseguray sin tensiónen la vena ilíaca externa. Estadificultad aumentasi elreceptoresobesoo con unapelvisprofunda.

Parasoslayaresteproblemase hanempleadoclásicamentevariastécnicasparaalargarla venarenal con injerto autólogode safena,injertos heterólogosarterialesbovinoso prótesisvascularesdeteflon.Conestastécnicassetienepoca

experienciaa largo plazoy debenreservarseparasituacionesexcepcionalesenquela venarenalno puedaserreconstruida«cx situ» apartir de un remodelajede la venacavaadyacente.Estoes másfisiológico, cómodoy con unabuenaexperienciaquelo respalda>-‘<>. Paraello, los riñonesdebenextraerseen bloque

conlacava.En laFigura10seexponelareconstruccióny alargamientodelavenarenal derechaconlacavaadyacente.

Figura 10—Alurgamienlodela venarenalapartir de la cara adyacente.

Complicacionesvascularesen«1 trasplanterenal 149

Sidurantelaextracciónlacavasehadivididolongitudinalmente,puedealargar-selavenaconlatécnicadela«conchadealmeja»deseritaporBarryy cols.1’ (Fig. 11).

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Figura 11 —Alargamientode la venarenal derechasegúnla técnicade la «conchadealmeja».

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Figuras 12.a y 12.b.—Alargamientoen bancodela venarenalderechaconla venailíaca deldonan-te. ¡la) Esquema.12.1»

Imagenoperatoria.

150 O. Leiva Galvis, 8. MiñanaLópezy 7’. FernándezAparicio

Enocasiones,enlasextraccionesmultiorgánicas,lacavainferiorno scpuedeobteneren bloquecon el riñón, sino quepermanececon el especimenparaeltrasplantehepático.En estasituación,cadavezmásfrecuente,sepuedeemplearuna porción de la venailíaca externadel donantey anastomosaríatérmino-

terminal con la venarenal(Figs. 12.ay 12.14Porúltimo, enloscasosdc donantevivo, nosonválidaslastécnicasdescritas

y puedeemplearseun injerto espiraldevenagonadalparaalargarunavenarenalderechaanormalmentecorta’2. Se obtiene la venagonadaldel donantey, trasabrirla longitudinalmente,sesuturaenespiralsobreuntubodetóraxdel diámetrodc la venarenalconunasuturavascularcontinua(Fig. 13). Unaalternativaaesta

última es emplearvenasafenaautóloga.

Venasrenalesmúltiples

Sonmenosfrecuentesquelasarteriasmúltiplesy sedansobretodoenel riñónderecho. Si son pequeñaspuedenligarse sin más riesgos debido a que la

circulaciónvenosaintrarrenalno es terminalcomo la arterial. Si sonde calibrerespetableosimilaresdebenpreservarseparaevitarunahiperpresiónvenosatrasel implante. Lo ideal esemplearun parchede cavaque las abarquey, si no es

ligur’ 1 lb.

Complicacioncs-vascularesenel trasplanterenal 151

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Figura13.—Alargamientode la venarenalderiñón procedentededonantevivoconuna espiralmodeladaapartir de la venagonadat

posible,anastomosislatero-lateralentreambaso término-lateralde lade menorcalibrealademayor,comohasidodescritoenelapartadodearteriasmúltiples’3.

2.2. PROBLEMASVASCULARESRELACIONADOS CON EL RECEPTOR

2.2.1. Problemasarteriales

Aneurismasde aortaabdominaly enfermedadoclusivaaortoilíaca

La arterioesclerosisaortoilíacaes frecuenteen los enfermosurémicosenhemodiálisis.Asimismo,es cadavez mayor la frecuenciaconquese detectan

152 O. LeivaGalvis, B. Miñana Lópezy 71 FernándezAparicio

aneurismasdela aortaabdominaldebidoa la extensióndc las indicacionesdelostrasplantesa pacientesde mayoredady a la mayorsupervivenciadel injerto.

El trasplantey la enfermedadvascularpuedenpresentarsesimultáneamenteo de formasecuencial.

Cuandosepresentandeformasecuencial.aunquealgunostrabajosparecíandemostrarqueun segundoprocedimiento(trasplanteo reconstrucciónvascular)rendíapeoresresultadosqueen pacientesno intervenidospreviamente,estasconclusionesno sehan confirmadoen estudiosposteriores’4.

— Si el pacienteha sido sometidoa reconstrucciónaortoilíacaprevia, elriñón puedetrasplantarseanastomosandolos vasosde forma habitualala ilíacaexternasi estáindemneo al «pantalón»de Dacron®o Gore-Tex® de forma término-lateral.En esteúltimo casodebetenerseencuentaqueladisecciónvenosaserámuydificultosaporla intensafibrosisperiprótesisquesueleexistir.

— Si el pacienteha sido previamentetrasplantado,uno de losprincipalesproblemasde la cirugíadc reconstrucciónvasculareslapreservacióndela funcióndel injerto,especialmenteduranteelperíododeclampajeaór-tico, ya quela isquemiacalienteesmal tolerada.Aunquese handescritounagran variedadde métodosparapreservarel flujo pulsátil al riñón(bombasde oxigenación,shuntsheparinizados,injertostemporalesaxi-lofemorales),publicacionesrecientesmanifiestan que estasmedidasextraordinariasnosonnecesarias’4.Lacombe’5hademostradoquelapre-sión aórticaretrógradatrasel clampajeesusualmentemayorde 35 mm.deHg., y Morris y cols.”, experimentalmente,hancomprobadoquelosri-nonesnormotérmicosperfundidosa 25 mm. deHg. permanecenviables.

Otro problemateóricamenteasociadoaestacirugíaseríael mayorriesgodeinfección de las prótesisvascularesen estosenfermosurémicose inmunode-primidos. Este temor parece infundado, pues experimentalmenteno se ha

demostradounamayor incidenciade infección protésicatras inmunosupresióny aúnno sehacomunicadoningúncasodesepsispor infecciónde laprótesisenpacientestrasplantadossometidospreviamenteareconstrucciónaortoiliaca.

Aunqueuna posible fístulaurinaria podríacontaminarla prótesis,el bajoriesgode queéstase produzcasi la intervenciónse realiza de forma adecuadahacequeéstano seaunacontraindicación’7.Obviamente,esteteóricoproblemainfecciosono tienerazóndesercuandola enfermedadoclusivaaortoiliacano esexcesivamenteextensay essuficienteuna endarterectomíapara solucionarelproblema.

El diagnósticosimultáneode ambasenfermedadesplanteala disyuntivaderealizarlas intervencionesde forma secuencialo simultánea.Aunquealgunos

Complicacionesvascularesenel trasplanterenal 153

aconsejanquela reconstrucciónnortoilíacaha de precederal trasplanteen seis-docesemanas(tiempoquese considerasuficienteparaunacicatrizaciónade-cuada)’4, otros demuestranque ambosprocedimientospuedenrealizarsedeforma simultáneacon toda seguridade incluso siendo preferible a la cirugíasecuencial’8.

2.2.2. Problemasvenosos

Obstrucciónde la cava

En estasituación,producidafundamentalmenteportrombosiso interrupciónprofiláctica,existe unahipertensiónvenosaretrógradaqueencasodeimplantarel riñón en la posiciónhabitualconduciríaaun infarto renalhemorrágico.

Sehanempleadovariastécnicasparasolucionarestaeventualidad,como elaccesotransperitonealconanastomosisdel injerto a lacavasanay ala aorta.Otra

posibilidades el accesolumbar izquierdopararealizarun trasplanteortotópico,lo cual requierenefrectomíay reconstrucciónde la víacon anastomosispido-piélica, técnicaque en estascircunstanciasmínímizael problema.

Con la intención de desviarselo mínimo posiblede los principios de latécnicaestándardel trasplante,queapartedel hábitoquirúrgicodejael injerto en

situaciónaccesiblepara la biopsia percutánea,Gibel y cols.’<~ describenunatécnica para estas situaciones; utilizan una unidad renal invertida con unconductoformadopor la cavay venailíacadel donantepararealizarun bypassdelacavae ilíacadelreceptor.Paraello seobtieneel injertodel cadáverenbloquecon todala cavainferior y la venailíacacomún.Trasel cierredel orificio de la

venarenal izquierda,de la ilíacaprimitiva izquierday del extremodistal de lacava,seanastomosalavenailíacacomúndel conductoala cavadel receptorporencimade la obstrucción.La arteriase anastomosade forma habitual a ilíacaexterna.El riñón permaneceasí en fosa ilíaca derecha,aunqueen posicióninvertida,de formaqueel urétersigueun trayectoprimeroascendentey luegodescendente(Hg. 14).

Obstrucciónopatologíade las venasilíacas

Estassituaciones,generalmentesecundariasa procesostromboflebíticos,

requierenimplantarel injerto en la fosailíacacontralateralsi estásana.En caso

contrario,seránecesarioun trasplanteortotópicoo cualquieradelasmodalidadesreferidasen el apartadoanterior.

154 O. Leiva Go¡jis-, 8. Miñana Lópezy 7’. FernándezAparicio

3. COMPLICACIONESVASCULARES POSYFRASPLANTE

3.1. HEMORRAGIA POSTOPERATORIA

La hemorragiapostoperatoriapuedellegar aserprofusay si no se trataconrapidezy de forma adecuadallevar ala muertedel paciente.Dichahemorragiapuedeprovenirdel injerto,anastomosisvascular,retroperitoneoo de la vejigay

Figura 14.—Empleodeconductovascularformadopor la <aya e ilíaca internadeldonante.Dichoconductoseanastomosaa la cavadelreceptorocluidapor un clip. Nótese queel riñón sesitúa

deformainvertidayquela anastomosisvascularserealiza deformahabitual.

Complicacionesvascularesenel trasplanterenal 155

espacioperivesical. Las causashabitualesde hemorragiapostoperatoriase

recogenen la tabla III.

TABLA III

Causasde hemorragiapost-trasplante

1. PROCEDENTEDE LECHO QUIRURGICO

— Retroperitoneo(disecciónvascular)— Vejigay espacioperivesical

2. PROCEDENTEDEL INJERTO

Vasoscapsulares— Vasosdel seno— Lesionesinadvertidasdurantela extraccióno implante— Roturadel injerto— Vasosureterales

3. PROCEDENTEDE LOSVASOSPRINCIPALES

— De la anastomosis— Infecciónarterial.Aneurismamicótico

4. ALTERACIONESDE LA COAGULACION

Trombopatíaurémica— Trombopeniasecundariaa terapiainmunosupresora— CID (sepsis,rechazoagudo)

La causamásfrecuentees unahemostasiainadecuadadel lechoquirúrgico

tras la disecciónvascularo exposiciónvesical.La lesióndesapercibidadel injerto durantela extracciónpuedeponersede

manifiestorevisandosu superficietrasla revascularización,prestandoespecial

atencióna los vasosdel senorenalquepuedenestarespamodizadosdurantelacirugía.

Menosfrecuenteesel fallo anivel dela anastomosisvascular,puescualquier

sangradosignificativo puedeapreciarsetrasla revascularización.No obstante,las hemorragiassecundariasa fallo técnicopor dehiscenciaprecozde la sutura

arterial,fundamentalmentecuandoserealizantécnicasde reparaciónde múlti-ples arteriasenbanco,songravesdadala bruscapérdidade sangre.Másraroesla infecciónarterialo la rupturadeun aneurismamicótico queserelacionan,porlo general,con una infecciónprofundade la herida.Suelenpresentarseen las

primerasveinticuatrohorastrasla cirugía,tal y comonosha ocurridoenun casoque fue resueltocon la trasplantectomía.En otro de nuestrospacientesla

156 O. Leiva Galvis, B. MiñanaLópezy 71 FernándezAparicio

hemorragiasepresentóbruscamentea los ochodíasdel trasplantey con buenafuncióndel injerto, y requirió ligaduradela ilíaca comúnderechay revaseulari-zacióndel miembroinferior con un bypassfémoro-femoralcon Gore-Tex,noquedandosecueLade claudicación.

Las alteracionesde la coagulaciónno son causafrecuentede hemorragiapostoperatoria,ya que puedendetectarsemediantecl estudiopreoperatorioobligado.Puedendebersea unaCID secundariaasepsiso rechazoagudo,a unatrombopatíaurémicacorregibleconhemodiálisiso a unatrombopeniasecunda-ria al tratamientoinmunosupresor(azatioprina,globulina antilinfocitaria). El

empleode crioprecipitadoso de DDAVP no hancontrastadosu eficaciafrentea la diálisis preoperatoriay a una cirugía cuidadosaen lo que respectaa laprofilaxis del sangrado20.

Porúltimo, la rupturaespontáneadel injerto sueleproducirunahemorragia

mástardía(>48 h.) Su etiología y manejosoncomentadasen otro apartado.Clinicamente,susmanifestacionesdependende la cuantíay velocidaddel

sangrado,caracterizándoseporanemizaciónprogresiva,conhipotensióny caídadel hematocrito,generalmenteasociadoa dolor y abombamientodel flancocorrespondiente.Puededesarrollarseunaalteraciónde la función renal secun-dariaa lahipotensióny a la posiblecompresiónde la vía excretoray delosvasos

por el hematomaperirrenal.Si la hemorragiaes intensapuedellevar al shockhipovolémicoy a la muertedel paciente.

El diagnósticoes fundamentalmenteclínico apoyadoencontrolesanalíticosy técnicasde imagen.Dehecho,loshematomassuponenel5%-20%de todaslas

coleccionesdetectadasecográficamenteen el periodopostoperatorioy general-mentesonde escasacuantíay asintomáticos.En estoscasos,si la colecciónesde

pequeñotamaño,estableenel tiempoy con mínimasconsecuenciasclínicas,laconductaha de serexpectante2<>.

El tratamientosefundamentaen unarevisiónquirúrgicacon una urgenciavariable. Así, los casosde hemorragiaprofusadc rápidaevolución (rotura

arterial,de aneurismamicótico, del injerto, dehiscenciadc sutura),se puedentransformar en una situación dramática que requieremedidas de máximaurgenciaparasalvarla vida del paciente.Cuandola causaesunahemostasianosatisfactoriadel lecho, lesióndel injerto o fallo de la anastomosisvascular,porlo generalsuelenponersede manifiestoya en la reanimacióno en lasprimerashoraspostrasplantey suelencorregirsesin dificultad con una intervencióninmediata.Si el sangradoprocedede la anastomosisvascular,puedecorregirse

conpuntossueltossobrela bocasangrante.Deben ligarse o electrocoagularselodos los puntos sangrantesque se

aprecien,independientementedesuvolumendesangrado.Es importanteresaltar

Complicacionesvascularesenel trasplanterenal 157

queconfrecuenciano seencuentrael origendel sangrado,yaquesehadetenido

espontáneamenteo bien porquees el resultadode una hemorragiaen sábanadiscreta.Durantela intervencióndeberáevacuarsetodohematomaparaevitarelriesgode sobreinfecciónposterior.

Debeincluirseen esteapartadolaaparicióndehematuriapostoperatoria.Lamayoríade los episodiosson de escasaentidady respondena la irrigación y

drenaje.Si persiste,puedeser precisorealizarendoscopiay fulguración delvaso/ssangrante,quesuelelocalizarsea nivel de la cistostomíaanterior-3.Puede

serevitadorealizandoun cierrevesicalenvariascapas,disminuyendoal tiempoel riesgodeextravasacionesy divertículos2’2.En niñosconvejigadefunciona-lizadaestacomplicaciónesmásfrecuentedebidoala existenciadeunamucosamásfriable; en estoscasos,un catéterureteraldejadodurantetresdíaspuedeprevenir la complicación.Excepcionalmente,sonla expresiónde fistulasure-tero-vascularesquesemanifiestancon hematuriamasivay exanguinante.Estacomplicaciónsepresentóenunode nuestrospacientesquedesarrollóunafístulavenosaureteroiliacatras la colocaciónde nefrostomíapercutánea(poruropatía

obstruetivasecundariaa estenosisde la reimptantación),queculminó con lanefrectomíadel injerto (Fig. 15).

Figura l5.—P¿elograJíaanterógrada.Visualizacióndc venarenal, ilíaca ycara enunpactente(JO,, ]Ltt,la uretero,.’c,,osa.

158 O. Leiva Galvk B. MiñanaLópezy 71 FernándezAparicio

3.2. COMPLICACIONESARTERIALES PRECOCES

3.2.1. Trombosisdela arteriarenal(TAR)

Esunacomplicacióninfrecuentequeaconteceenel0,5-1%delostrasplantadosy queen nuestraseriealcanzaunaincidenciamenordel 1%. Por lo general,sepresentaenel postoperatorioinmediatoy confrecuenciasuponelapérdidadelinjerto sólo recuperablecon unarevascularizaciónprecoz2-2<

Variosfactoresetiológicossehanimplicadoensugénesis,siendolascausasmásfrecuenteslos defectosde técnicaquirúrgica.Raravez estacomplicaciónpuedeseratribuidaafenómenosinmunológicos,transtornosde lacoagulaciónoterapiainmunosupresora,debiendoorientarsiempresupresenciaa unproble-ma técnico24.Estossuelendebersea lesionesdesapercibidasde la íntima, malalineamientode lamismadurantelaanastomosis,inclusiónde la adventiciaenla líneade suturao a erroresen laseleccióndel calibrey longitud delos vasosaanastomosart

Laslesionesde la íntimapuedenpasardesapercibidasy tenerconsecuencias

desastrosas.Suelenproducirsepor maniobrasde tracciónexcesivadurantelaextracción,porJesionesconlacánuladeperfusiónoporel empleodedilatadoresarteriales.

Una arteria excesivamentelarga o corta puede dar lugar a acodaduras,torsioneso aunatensiónexcesivaenla líneadesutura.Algo similarpuedeocurrircuandoexisteunadiferenciadecalibreexcesivaentrelosvasosa anastomosar.Efectivamente,si dichadiferenciaesinferioral50%podrácompensarse,perosiesmayor,elvasopequeñose«rizará»creandounasuperficieendotelialirregularque puedepredisponera una TAR. En esta situaciónla anastomosisdeberáhacersetérmino-lateral>425

Otrosfactoresvascularespropiamentedichospuedencondicionareldesarro-llo deunaTAR alprovocaralteracionesdelflujo máso menosimportantesa nivel

local. Entreéstascabecitar lapresenciade ateromas,estenosisarterial severayespasmosarterialesprolongados,especialmentesi se asociana episodiosdehipotensiónarterial.

La predisposicióna la trombosisde losestadosde hipercoagulabilidady laslesionesendotelialesquese producendurantelosepisodiosde rechazohansidotambiénidentificadoscomofactorescausalesde unaTAR.

Todaslascircunstanciasdescritastienenen comúnprovocaralteracionesdelflujo sanguíneoy/o alteracionesdel endoteliocon exposicióndel colágenosubyacente,quefavorecenla agregaciónplaquetariay activanla cascadadefactoresde coagulación.

Complicacionesvascularesenel trasplanterenal 159

Por último, se haestablecidounagrancontroversiasobrela posiblepredis-posiciónquedelerminadostratamientosinmunosupresorespuedenejerceren eldesarrollodc írenilxsisvasculares,tanto arterialescomovenosas.A esteres-pecto,sehaatribuidoalaadministracióni.v. delaglobulinaantilinfocitariadichainfluencia24.Menosclaro estáel papelque puedejugar la administracióndeciclosporina(CsA) en el postoperatorioinmediato.Comunicacionesinicialesmostraronun aumentode la incidenciade trombosisvascularesenlospacientestratados26.Asimismo,trabajosexperimentalesparecendemostrarsu efecto«invitro» e «in vivo» sobrela funciónplaquetariaaumentandosu agregabilidadyentrelos nivelesde ciertosfactoresde coagulación(aumentode fibrinógenoyfactor VIII)27’28 No obstante,otraspublicacionesmásrecientesno confirmanestashipótesis429.En nuestrocentrotampocosehademostradoestaasociación.A pesarde ello, es posiblequela administraciónde CsA, especialmenteen elpostoperatorioinmediato,tengauna influencia queseveríafavorecidapor lacoexistenciadeotrosfactores,sobretodo loserrorestécnicosantescomentados.

Clínicamentedebe sospecharsesiempreante todo episodiode anuria y

deteriorode la función renal queaparezcaen el postoperatorioinmediato enriñonescon diuresisprevia. Ante estasituación debenagotarselos recursosdiagnósticospara diferenciarlode otras causasnefrourológieasque puedancondicionarlamismasintomatología,especialmentelauropatíaobstructivao elrechazo,puessi el diagnósticono se lleva a caboprecozmentela pérdidadelinjertoeslanorma.Algunosautores,anteestaeventualidad,indicanunarevisiónquirúrgica inmediatasin demorasdiagnósticas29.Nosotrospensamosque esimportantedemostrarprimerounaausenciade flujo renal,ya queestacircuns-tanciaes muchomenosfrecuentequeotrascapacesde provocarun episodiodeanuria.

El diagnósticorequieredemostrarla ausenciade flujo atravésde laarteriarenal.Este objetivo lo cumplen la arteriografía,gammagrafíarenal y ECOdopplerduplex y a color3Q La arteriografiaclásicao por sustraccióndigital esdefinitivaporeldiagnósticodeunaTAR. Producenimágenesvariablessegúnlalocalizacióny extensióndel trombo.Si ésteestápróximo al origende la arteriaseapreciaunaamputacióndelamismaconausenciadelárbolarterialdependiente.Raravez,si laobstrucciónnoescompleta,aparececomoundefectodereplecciónintraluminal.

En lagammagrafíarenalse apreciala ausenciadenefrogramaisotópicoconuna «manchafría» sobrela pelvis menor que se debea la disminuciónde laactividad isotópicade fondopor el fectomasadel riñón no captante.AunquecaracterísticadeunaTAR, noesespecífica,pudiendoaparecerenrarasocasionesen un rechazohiperagudoo acelerado.

160 O. Leiva Gaivis, 8. MiñanaLópezy 71 FernándezAparicio

El ECO dopplerduplex y a color puedendetectarla TAR por igual. Esaltamenteespecíficalademostraciónde la ausenciade flujo distal a la obstruc-ción conausenciasimultáneadel flujo venoso.

Respectoal tratamiento,aunquese ha comunicadoconéxito la revascula-nzacióntraselusoselectivointraarterialdeagentesfibrinolíticos,ésteserealizóen unatrombosistardíasecundariaa unaestenosisde arteriarenaly al mismotiempo queunaangioplastiatransluminaF’.

El único tratamientoefectivo es la exploraciónquirúrgica eliminandolaanastomosisprevia,extrayendoel trombode la arteriaprincipal y pasandouncatéterde Fogarty con muchadelicadezahastalas arteriassegmentariasparaeliminarcualquiercoágulodistal.Traslavarcon unasoluciónheparinizadadebedarsepor hechoque la anastomosispreviaestabamal realizaday rehacerla24.

La mayorpartede los injertos quesufrenestacomplicaciónsepierden.

3.2.2. Trombosisde arteriarenalsegnientaria

Estassonmásfrecuentesy, a menosque seanlas quenutrenel uréter,nosuelenprovocarcomplicacionesserias.Dan lugara un infarto isquémicoque

clínicamentepuedemanifestarsecon hematuria,fiebre, dolor en la zona delinjerto y, raravez, deteriorode la función renal. Las posiblesconsecuencias

fueroncomentadasal referirnosa la necesidadde preservarlas arteriaspolaresen el apartadodel manejode las arteriasmúltiples del donante.

Lamayorpartedelosinfartoslimitadosresultanenunacicatrizfocal másqueen unapérdidade injerto5-24.

3.2.3. Infecciónarterial

El sistemaarterialtieneunagranresistenciaala infección,porelloéstaesunacomplicaciónmuyraraquesehacomunicadohastaenun 1,6%delostrasplantes24.A pesarde queel enfermotrasplantadoestásometidoa un tratamientoinmu-nosupresor,la infecciónarterialsóloseproduceanteunacontaminaciónbacteriana

masiva y que se mantieneduranteun tiempo prolongado.Generalmente,elorigenes una infeccióngravede la heridaquese ha diagnosticadotardeosehadrenadode forma incorrecta.

Comoconsecuenciadeestainfecciónarterialpuedeproducirseunadisoluciónde La paredvascular con hemorragiagrave como en nuestrocaso referidoanteriormente,trt)mbosisarterialo, conmenorfrecuencia,desarrollodeaneurismas

micóticos.

Complicacionesvascalares enel trasplanterenal 161

Clínicamentese suelemanifestaren un enfermoconuna infección de laherida,conocidao no,quecomienzaconunapequeñahemorragiaatravésde lamismaquesesigueen díassucesivosdehemorragiasmásintensas,reflejo de ladisoluciónprogresivade la paredarterial.

La prevenciónimplica un diagnósticoprecozy un rápidotratamientode las

infeccionesprofundasdela heridaconincisióny drenaje,dejándolaaplanoparaquecicatricepor segundaintención.Si duranteestarevisiónseapreciansignos

de infección vasculares indicaciónsuficientede trasplantectomía~.El tratamiento incluye la ligadura del vaso implicado a una distancia

suficientede formaquesehagasobrearteriasana,cerrandoel muñóncon unasunnavascularen dosplanos.No es posiblela reconstrucciónvascular,puesdichos intentospuedendar lugar a hemorragiassecundariasmasivasquecom-

prometanla vida del enfermo,ya que la paredvasculares muy friable.La ligadura de la hipogástricano sueleplantearproblemasmayoresen el

enfermo,pero la ligadurade la ilíaca común o externa puedetener seriasrepercusionesísquémicassobreel miembro inferior. Con sorpresase puede

apreciarquela ligadurade la ilíacaexternano provocasiempreisquemiaseveradel miembro,motivo por el cual, tras ligarla, hay que esperary observarsíaparecencambiosisquémicos~.Si esto ocurre, es precisorevascularizarelmiembroinferiorconbypassanatómicos(reseccióndel áreaafectay anastomosistérmino-terminalconinterposicióndeprótesiso injerto autólogo)o, preferible-

mente,dadaslasposiblescomplicacionessépticas,conbypassextra-anatómicosmásalejadosde la zonaafecta(bypassfémoro-femoralo áxilo-femoral)M.

Debe instaurarseantibioterapiaparenteralde amplio expectroduranteun

mínimo de seissemanas.

3.3. COMPLICACIONESARTERIALES TARDIAS

3.3.1. Estenosisde la arteriarenal(EAR)

Estacomplicaciónafectaal 1-12% de los trasplantesrenales,aunqueesta

incidenciaquizáestésubestimadaporlanorealizacióndearteriografíasistemáticay porquenotodaslasEARtienenrepercusiónclínica~-’. Porlo general,sedetectatardíamenteal desarrollarseunaHTA de difícil control farmacológico.

La HTA se manifiestahastaenun 50%de lostrasplantados4.En la mayoría

de losenfermosesmoderaday defácil control médico.Noobstante,un grupodeellosdesarrollaráunaformaseveradedifícil controlconlosregímenesmultidrogaactuales.En la tabla IV se representanlas causasde 1-ITA posttrasplantes.

O. Leiva Galvis, B. MiñanaLópezy 71 FernándezAparicio

TABLA IV

Causasde HTA posttrasplante

1. RECHAZO CRONICO

2. TERAPIA INMUNOSUPRESORA(CORTICOIDES)

3. RINONESPROPIOS

4. RECIDIVA DE LA ENFERMEDAD GLOMERULAR

— Recurrencia dc la enfermedad original

Glomerulonefritis«de novo»

5. ESTENOSISDE LA ARTERIA RENAL

Desdeelpunto de vistaanatomoclínicola EAR se puededividir en cuatrocategorías:

— Estenosisde la suturavascular.Es más frecuenteen las anastomosistérmino-terminalesa la hipogástric&5-6.Comose comentóen la introducciónéstefue el principalmotivo quenosindujo a realizarlas anastomosistérmino-laterala ilíaca externa.De 100 trasplantesrealizadosentreseptiembrede 1976

y enerode 1983enqueempleábamoslaanastomosisahipogástrica,tuvimosunaincidenciadel 5%.Trasmodificarla técnica,sobre511 trasplantesentreenerode

1983 ajulio de 1992,tan sólo hemosobservadoun casoquecorrespondióaunamujerjoven querecibió un injerto de donantecadáverinfantil de tres años.Harequeridoya dosangioplastiastransluminalesconresultadosmediocres,preci-sandode terapiamédicaantihipertensiva.

Los defectosde técnicareferidosen el apartadode laTAR sonaplicablesaéstecomofactoresetiológicos,deformaqueen sumayorgradoproduciríanunaTAR y en menorgrado una EAR a largo plazo. Además,se ha propuestola

reacciónalmaterialdesutura,deformaqueBelzerycols.9comunicanunamayorincidenciaal emplearsedaparala anastomosis.

Ilistopatológicamentesonestenosisanularesy circunscritasal lugar de la

anastomosis.— Estenosisde la arteria del donante.Esta puedeserúnica (proximal o

distal) omúltiple. La estenosisúnicasehaatribuido afenómenosderechazoconintensafibrosisperivascularquecomprimela arteria29.Tambiénse ha referido

quees másfrecuenteen las anastomosistérmino-lateralespor cuestioneshe-modinámicaso denudaciónexcesivade la adventiciaque disminuiráel aportevasculara los «vasa-vasorum»2.Las estenosismúltiples se atribuyena fenó-menosde endarteritisrelacionadoscon los episodiosde rechazo.

162

Complicacionesvascularesenel trasplanterenal 163

Histopatológicamenteson estenosissegmentariaso tubularescuandosonúnicasoarrosariadascuandosonmúltiples.Enellasseevidenciaunaimportantefibrosis perivasculary unaendarteritisfibrosaconespesamientode la íntima.

— Estenosisdelaarteriadel receptor.Afectanala ilíacaohipogástricay sonsecundariasaarterioesclerosiso a lesionesduranteel trasplante.Aunquerarahoyen día,quizáseveanconmayor frecuenciaen el futurocon la mayorsobrevida

del injerto y mayor edadde los receptoresdel trasplante.Puede,asimismo,

debersea acodaduradel vaso,especialmentecuandoseempleala hipogástrica,quea suvezes tambiénla quemásseafectapor la arterioesclerosis.

— Estenosismúltiples que afectena las arteriasdel donante,receptoryanastomosis.Suponelacoexistenciade laslesionesanteriormentedescritas.

Las acodadurasde la arteria renal cuandoésta es demasiadolarga (ladoderecho,fundamentalmente)secomportanfuncionalmentecomounaestenosis.Paraobviar estacomplicación,la maniobradeTalbotya descritaes interesante.

ClínicamentesuelesersilenteexcepciónhechadeunaHTA de difícil controlfarmacológico.A vecessepresentatambiénconun deteriorodela funciónrenal

conproteinuriay microhematuriaque,enúltima instancia,podríadar lugaraunaanuriasecundariaa unaTAR si la estenosisesmuy intensa.Generalmente,esaudibleunsopíoenlazonadel injerto. Lapresenciadeun discretosopíosistólicopuededetectarseen muchostrasplantesnormotensosy normofuncionantesnocatalogadosde FAR. Por ello, este sopíosólo debe ser sugerentede EARsignificativasiaparece«denovo»,aumentadeintensidady, sobretodo,si sehacetambiéndiastólico.

Si su manifestaciónclínica principales la 1-ITA, y éstase producehastaenun 50%de los trasplantadospor múltiplescausasdistintas,unade las cualeseslaEAR,¿cuándoestaríaindicadorealizarun estudioarteriográfico?La respuestaa esteinterroganteestodavíacontrovertida,peroparececoherentequelos can-didatosaevaluaciónparadescartariran EARseríanaquellosconHIA dedifícilcontrol, HTA de instauraciónreciente,sopíosistólico y sobretodo diastólicosobreel injerto, disminuciónprogresivadela funciónrenalen lasquela biopsiano demuestrasignos de rechazoy enfermosconun test del Captoprilpositivo(disminuciónde laTFO y aumentode la Cr. al administrarestefármaco)4.

La arteriografíasiguesiendoel métodoqueofreceunamayor seguridadeneldiagnósticodelaEAR entodassusformas,y elmejorparacuantificarsugrado.Debe hacerseen dos proyeccionesparaevitar falsosnegativos29.Pondránenevidencialasituaciónymorfologíadescritaanteriormentealreferirlosalostiposanatomoclínicos.Estapruebaconfirmaráeldiagnósticode EAR,perono el deHTA vasculorrenal,ya queel hechodehaberunaestenosisno significaqueseafuncionalmenteactivay, portanto,lacausade la 1-ITA, sobretodosi elpaciente

164 O. Leiva Galvis, 8. Miñana Lópezy 7’. FernándezAparicio

tienesusriñonesoriginales4.Paraello se handeterminadolosnivelesde reninaplasmática(ARE) selectivay periférica.La ARPperiféricatienepocovalor,puesunosniveles elevadospuedenreflejar la producciónde los riñones propios.Además,los pacientescon tresunidadesrenalesgeneralmentetienenuna AREperiférica elevada.La ARP selectivaobtenidade muestrasde la venarenaltambiéntienesuslimitaciones,puespuedeestarelevadapor un rechazocrónicoo porla recidiva enel riñón trasplantadodela enfermedadrenaloriginaltm. Para

evaluarsu componentefuncional puedeser útil un test del captopril antescomentado,aunquesu negatividadno excluyeuna BAR significativa.

La gammagrafiarenal aisladaposeeescasovalor diagnóstico,pues losefectosde la BAR en la imagenisotópicasonindistinguiblesde los producidospor el rechazoo la toxicidad por UsA. Todos producenunadisminuciónde la

perfusióny de la función renal. Porello, tendrámásvalorsi sedescartala pre-senciade rechazomediantebiopsiaprevia.Másútil esla gammagrafíarealizadaantesy despuésde la inyección de captopril con disminuciónevidentedc laperfusióntras la administracióndel fármac&.

El ECOdopplerduplex rastrealosvasosrenalesenbuscadevelocidadesde

flujo anormalmenteelevadasy turbulenciaspostestenóticas.Taylor y cols.-37es-tablecieronunoscriteriosdeEAR significativa(>50%) y Suideny cols.j apli-cándolos,encontraronunasensibilidaddcl 94%y especificidaddel 87%.. Eléxito

deestaexploracióndependede laposibilidadderegistrosobrelaestenosis.Dadoque éstapuedeocurrir a varios niveles,debenrastrearselos vasosen todasulongitud, lo quea veceses difícil y tedioso.

El ECO dopplera color tieneun campode visión másamplío,permitiendo

el diagnósticode estenosisno detectablesenel anteriorcon escaladegrises.Esmásrápidoy capazde detectarla EAR queel anterior.

Estaspruebastienen la ventajade no ser invasivas con respectoa la ar-

teriografía.aunqueesto tiene menor importanciadesdela introducción de 1»arteriografíapor sustraccióndigital. De cualquierforma, si cl estudiodoppler

tiene la calidadadecuaday no sc detectananomalíasde flujo significativas,sepuededescartarcon un alto gradode confianza la existenciade una EARimportante.A pesarde ello, si persistenevidenciasclínicasde unaposibleBAR

debesiempreindicarseun estudioangiográfico.El tratamientodc una LAR que produzcauna [ITA será farmacológico

inícialmente,reservándoselas técnicasinvasívasparacuandoéstano seacon-trolableo se evidencieun deteriorode la función del injerto.

Dadoqueun rechazocrónicotambiénpuedeinducir unaHTA severay undeteriorode la función renal,es necesariodisponerde unabiopsiaprevia,puesdichapatologíacontraindicaríaunacirugía de revascularizacion.

Complicacionesvascularesenel trasplanterenal 165

De nuevo hay que tomar la disyuntiva de si una EAR demostradaes laresponsablede la HTA. Curtis y cols., en 1981%comunicaronsuexperienciasobre 170 trasplantes,de loscuales10 presentaronposteriormenteuna HTA

severay fueron sometidosa nefrectomíabilateral de susriñonesoriginarios.Nuevede éstosse mantuvieronnormotensosy uno permanecióhipertensoporrecidiva en el injerto de enfermedadoriginaria. Esto plantea,asimismo,undilemaquirúrgico: ¿nefrectomíabilateralo reconstrucciónarterial?Banowsky4recomiendaun sugestivoesquemade actuación:enaquellosenfermoscon1-ITAno controlable,sinrechazocrónicoenla biopsiarenaly consusriñonespropios,

el primerpasoseríavalorar la gravedadde la estenosisde formaque si éstaesgrave,con deteriorode la función renaly riesgode trombosis,lo primeroseríalarevascularización.Si laestenosisnofuesetangrave,lafuncióndel injertofuesenormalo casinormal y el único problemafuese la 1-ITA no controlable,seríarazonablerealizarprimero unanefrectomíabilateral, reservandola cirugíaderevaseularizacióna losfracasosde ésta.

Centrándonosenel tratamientoinvasivodela EAR, éstepuedellevarsea cabopor cirugíaabiertade revascularizacióno por angioplastiatrausluminal(AVQ.

El tratamientoquirúrgico de revascularizaciónes técnicamentedificultosopor la intensafibrosisperivascular,habiéndosecomunicadohastaun 30-40%de

pérdidasdc injerto traséste4. Despuésdc unaprimeraintervención,sepuedecuraralrededordeun 63%,queseamplíaaun 72%enunasegundaintervención”.El accesoa los vasosse realizasiempretransperitoneal,biena través de unalaparatomíamediao incisión sobrela cicatriz previa. Una vez identificadosseincide el peritoneoposteriory se accededirectamentea los mismos.Existenvaríasposibilidadesde revascularización,dependiendode la localizacióny ex-

tensiónde la estenosis:— lA reseccióny anastomosistérmino-terminalcon o sin interposiciónde

injerto venoso.Es sólo aplicable a la estenosislocalizaday circunfe-rencialesqueasientande formacaracterísticasobrela anastomosis,ysiemprey cuandotrassuresecciónpermitanunaanastomosissin tensión

(Figs. l6.a, b y e).En laestenosismasextensa,queasientanpor lo generalen la arteriadeldonante,es necesariorealizarun bypasscon material autólogo (venasafena,arteriahipogástrica)o prótesisde Dacron o Oore-Tex . Estos

últimos son menosutilizadospor la mayor incidenciade cierresdelbypass,aunqueposeenlasventajasdelacomodidaddemanejo,disponi-

bilidad de tamañosvariablesy no presentarel riesgo de recidiva delprocesopatológicoque lo generó(fibrosis,ateromas).Cuandola estenosisafectaa la arteriadel donante,generalmenteporar-

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16.b) Anastomosistérmino-terminaldirecta. lOe)Anastomosistérmino-terminalconinterposi-ción deparchedesafena.

terioesclerosis,puedebastarunaendarterectomíao sernecesariacirugíade bypassanatómicoo extra-anatómico.

LaAPT esunaalternativarazonablea lacirugíay, hoy en día,enla mayoríade los casosde primera elección,reservándosela cirugía paralos fracasosycomplicacionesdela misma.Tienelasventajasderealizarseconanestesialocal

y sedacióny serreproducible,pudiendovolversea intentarsi recurrela estenosistrasun primerprocedimiento.

Se abordala estenosisa travésde la arteriafemoral ipsilateral(si la anas-tomosis es a ilíaca) o contralateral(si la anastomosises a hipogástrica).Trasarteriografíaprevia,sellegaconun catétervasculara la zonadeestenosisquese

Complicacionesvascularesen el trasplanterenal 167

sobrepasacon una guía. Posteriormente,se introduce un catéter balón deGriintzig que se hinehasobrela estenosisa unapresiónde unas6 atm., mante-niéndoloel tiemponecesarioparaver desaparecerla imagenen reloj de arenacaracterística.Posteriormente,se realiza un nuevocontrol arteriográficoparacomprobarel éxito. Además,suelenmedirsegradientesde presiónpre y post-dilatación.Loscriteriosdeéxito son:disminuciónenmásdel 70%delaestenosisprevia,mejoríade la funciónrenalsi éstaestabadeterioraday un descensode laTA diastólicapor debajode 90 mm. de Hg. con disminucióno ausenciade lasnecesidadesfarmacológicas2~.Lasposiblescomplicacionesdeesteprocedimiento

son la trombosis,hematomaen el lugardepunción,roturaarterialy pérdidadelinjerto. Algunas requierenintervenciónurgente,teniendoen cuentaque eltiempo de isquemiacalientedurantela preparacióne intervenciónpuedeserexcesivapara la supervivenciadel injerto. Se hancomunicadocifras de éxitoglobalentornoal 75%,siendolapérdidadel injerto relacionadala conAPT unacomplicaciónexcepcional41.

Es, por tanto,la APT, hoy en día, la primera elección en la mayoría depacientes,reservándosela cirugíaparalos fracasoso complicacionesde ésta.Una excepciónposiblees laestenosiscortade Ja anastomosisen pacientesconescasoriesgoquirúrgicoquepodríansertratadosconun elevadoporcentajedeéxito conla cirugíade revascularización2”.

En nuestrocentro,sobreuntotal de611 trasplantesentreseptiembrede1976y junio de 1992 nos hemosencontradocon ocho BAR, lo que suponeunaincidenciadel 1,75%,deloscualesla mayoríacorrespondieronaanastomosisa

hipogástrica,DeestasEAR,cincofueronsometidasaATP deprimeraintencióncon 20% dc éxitos, no precisándosede ningunaintervenciónni registrandopérdidasde injerto relacionadoscondichoprocedimiento.En dos ocasionesserealizócirugíaderevascularizaciónconreseccióny reanastomosispor estenosislocalizada,conexcelenteresultadoen un casoy maloen otro quecorrespondióa un riñón dedonanteinfantil enel quefracasóel bypassde safena,por loqueserealizótrasplantectomía.Dos unidadesrenalesfueron extirpadasdeentradapor

presentai-importantesestenosisa múltiples niveles, tanto proximales comodistales.En todosaquellosriñonesen los que fracasóla APT y la cirugía derevascularizaciónse procedióa nefrectomía.

3.3.2. Aneurismas

Aunquesehancomunicadocasosde aneurismasintrarrenalesrelacionadosconel rechazoy aneurismasmicóticosrelacionadosconla infecciónarterial,losaneurismasverdaderosqueafectana laarteriarenalson excepcionales42~.

168 O. Leiva GalvksB. MiñanaLópezy 71 FernándezAparicio

L.a etiología es desconociday no se han hallado factoresdegenerativosasociados,peroessugerentequeel casodescritoasientasobrela anastomosis,lo

cual lo relacionaconalteracionessecundariasa dicho nivel’-3.Clinicamentesonasintomáticos,osemanifiestanconunadisminucióndela

función renaly/o 1-ITA. Generalmentesediagnosticanconuna latenciade añostrasel trasplantey supeorcomplicaciónesla hemorragiacxanguinanteporruptura.

El diagnósticodefinitivo esarteriográfico,peropuedeobservarseen un CTcontrastado,ECO dopplerduplex a color o con unagammagrafíarenal-’”.

En la arteriografíaseapreciacomounadilatacióngeneralmentesaculardelaarteria renal.

El CT con contrastepuededetectarlosen la fase de perfusióncomo unadilataciónarteriala nivel del seno.

En el ECOdopplerduplex y acolorsepresentacomounacolecciónlíquida

perirrena!queentiempo real es pulsátil y al insonorizaríamanifiestaun flujopulsátil y turbulentoenel duplex y un flujo a colordesorganizadoen el doppler

a color.La gammagrafíapuededetectarlosaneurismasgrandescomoáreascalientes

localizadasa nivel extrarrenalque aparecenen la fase de perfusióninicial ypersistenen la fasefuncional,adiferenciadelosurinomasqueaparecenenla fase

funcional.El tratamientoconsisteenla reseecióndel aneurismay restablecimientode

la continuidad vascular, por lo general. empleandoun bypasscon injerto

autólogo.Los aneurismasmicóticossonmuy rarosy, como ya se ha descrito,suelen

resultarde la evolución de una infección arterial secundariaa una infecciónprofundade la herida.Parasutratamientoes válido todo lo comentadoen el

apartadode infeccionesarteriales.

3.3.3. Pseodoaneurismas

Son dilatacionesarterialescuyasparedesno estánformadaspor todas lascapasqueformanunaarteria.Puedenserintrarrenaleso extrarrenales-”>:

— LospseudoaneurismasintrarrenalessonlosmásIrecuentesy, al igual que

las fístulasarteriovenosas,su origen suelen ser las biopsiaspercutáncasqueprovocandislaceraciónde las arterias segmentarias,interlobareso arcuatas.Tienenunaevoluciónsimilar a lade las fístulas,esdecir, losdepequeñotamañosuelenserasintomáticosy curardeformaespontánea.Sólodanclínicasi fuerenroturaespontáneahaciaelespacioperinéfricoo haciala vía excretora,provocan-do unaseverahematuria.

Complicacionesvascularesenel trasplanterenal 169

El diagnósticose lleva a cabopor arteriografíay ECOdopplerduplex o a

color, aunquelagammagrafiarenalpuededetectarlosvoluminosos(verfístulasarteriovenosas).

Sutratamientodebeindicarseencasodesersintomáticoso degranvolumeny se llevan a caboa travésde una embolizaciónarterial selectiva.

— Lospseudoaneurismasextrarrenalessonmásrarosy depeorpronóstico.Generalmentesedananivel de la anastomosisy su causamásfrecuentesonlosdefectostécnicos.Raravezsc debena unabiopsiapercutáneao a unainfección

arterial.Sueleserasintomáticosy supeorcomplicaciónesla rupturaespontánea.Parasu diagnósticoesválidotodo lo comentadosobreel diagnósticode los

aneurismas,ya que no existe ningunapruebapreoperatoriaque puedadistin-guirlos.

Una vezdiagnosticadosutratamientosetransformaenunaurgenciareiativay, al igual quelos aneurismas,consisteen la reseccióny restablecimientode lacontinuidadvascular,generalmentecon un bypassautólogo.

3.4. COMPLICACIONESVENOSAS

3.4.1. Trombosisde la venarenal(TVR)

Es una raracomplicaciónqueaconteceen el 0,3-4,2%de los trasplantes,generalmenteen el periodopostoperatorioinmediato44.Puedeserprimaria osecundariaa la extensiónde unatrombosisiliofemoral. Aunquesueleafectarala venarenal principal, puedeextendersea las venasrenalessegmentarias.

Comparadacon las lesionesinmunológicas,arterialesy dependientesde la víaexcretora,la TVR es responsablede unamínimaproporciónde las pérdidasdeinjerto. En nuestraserie,sobre611 trasplantesrenales,estacomplicaciónse ha

dadoen trespacientes.DesdeeJpuntodevistaetiológico,puededeberseadefectostécnicos,escaso

flujo arterial,flebotrombosisiliofemoral,rechazoocompresiónextrínseca25.ElposiblepapeldelaCsAensupatogeniafue comentadoenelapartadodelaTAR.

Aunque,dadoelgrandiámetroy flujo de estosvasos,la importanciade losdefectostécnicosestásujetaa controversia,no hay dudade quejuegaun papel

importante.Estosdefectospuedendeberseasuturasestenosantescomola quepuederesultarcuandola «pastilla»resecadadela venadondesevaa realizarlaanastomosises de igual diámetroque el calibre de la venarenal, porque la

eversiónde los bordestras la suturaestrecharálongitudinalmentela boca;es,pues,preferibleresecarunapastillade menordiámetro25.Otro defectoposible

170 0. Leiva Galvis,B. MiñanaLópezy 71 FernándezApahcio

son las acodaduras,másfrecuentescuandose implantael riñón izquierdo,cuyavenaes máslarga, enla fosa ilíacaderecha.La torsiónde lavenaporunamalacolocaciónde los puntosguíade los extremosopuestosy el atrapamientoconlasuturade laparedopuestason otros defectostécnicosquepuedendar lugaraunaTVR.

El escasoflujo arterial por problemasgenerales(hipotensión,shock) olocales(espasmo,estenosis,implantede riñón de adultoen receptorinfantil),enlenteceel flujo venosopredisponiendoa la trombosis2S45.

La flebotrombosisiliofemoralesunacomplicaciónposibledetodacirugíaylos trasplantadosno estánexentos.No obstante,la incidenciade estacomplica-ción en el postoperatorioinmediato es poco frecuenteen estos pacientesprobablementedebidoa la anemia,disminuciónde la viscosidadsanguíneayalteracionesdelacoagulaciónqueconfrecuenciapadecen.Estacomplicaciónseda conmayorfrecuenciaen los mesessiguientesal trasplante,debidoprobable-menteaencamamientosprolongadosporproblemasinfecciososocomplicacio-nes nefronrológicas.Es por ello quea estospacientes,sobretodo los de mayoredad,es útil protegerlosconbajasdosisdeheparinacuandorequieranencarna-mientosprolongados.Esunacomplicacióngraveno sólo porel riesgode trom-boembolismopulmonar,sinoporquepuedeprogresareltrombohastaextendersea la venarenal.

El rechazotambiénestárelacionadoconeldesarrollodeTAR y TVR,enesteúltimo casodebidofundamentalmenteal edemay aléstasiscirculatorio.

Por último, la compresiónextrínsecapor linfoceles,urinomas.hematomas,abscesoso cl propioinjerto edematoso,provocaunéstasiscirculatorioquepuededar lugaraun TVR.El síndromedelacompresiónextrínsecailíacasilentepuedeproducirseen injertostrasplantadosenla tbsailíacaizquierdaporcompresióndela venailíacacomúnizquierdaentrelaarteriailíaca comúnderechaa la aortayel promontorioÓ.

Clínicamentesemanifiestapordisminucióndela funciónrenalconhematuriamacroscópica,proteinuria(generalmentemayor a 2 g/24 h.) y oligoanuria.Generalmenteexiste un aumentodel volumendel injerto con dolor en la regióndel implante.Si existe trombosisilíaca asociadapuede apreciarseedemadelmiembro inferior.

Parael diagnósticoesesencialla flebografía,queno sólo lo confirma,sinoqueestablecela extensiónde laenfermedad.Se manifiestaporunaamputaciónvenosasi es oclusivao por un defectode replecciónsi no lo es.

Otrosmétodosdiagnósticosson lagammagrafíarenal,arteriografíay ECOdopplerduplexo acolor,aunqueningunose acerca,encuantoautilidad,ala fíe-bografía3’>.

Complicacionesvascularesen el trasplanterenal 171

La arteriografíarevelaun flujo arterialpulsátily un nefrogramaretrasadoypersistente.Estaimagenesinespecificae indistinguiblede laqueproporcionanlos rechazos,ya que, además,es poco comúnobservaralgún defectode re-plecciónen la fasevenosa.

La gammagrafíarenales poco útil, pueses difícil de diferenciarde otrascausasqueproduzcandisminuciónde la perfusióny de la funciónrenal.Sueleapreciarseunaausenciadel nefrogramasinla «manchafría»característicade lalAR, ya quese mantieneciertaperfusiónrenal,aunqueseaescasa.

En elECOdopplerduplexlos hallazgosdeTVR consistenen laausenciadeflujo venosorenaly unflujo arterialdiastólicoinvertido.El ECOdoppleracolor,aunqueescapazde detectarlaausenciadeflujo venoso,carecedeespecificidaddiagnósticaporsu incapacidadde visualizarel flujo arterial alterado3”.

El pronósticodel injerto, encuantoasupervivencia,enlas TVR queocurrenen el primer mesposttrasplantees muy pobre y sólo son recuperablesconunarevisión quirúrgica precozrealizandotrombectomíay corrigiendo el posibledefectodetécnicaquirúrgica6.La mayorpartede losinjertosrecuperadoslo hansido de estemodo. En estoscasos,la causaprincipal de las TVR fueron losdefectostécnicos,perotambiénes útil en casosdecompresiónextrínsecaporcausascorregibles.

Las TVR secundariasa la extensiónde una trombosisiliofemoral se hanlogrado resolver con anticoagulaciónsistémicacon heparina,sustituyéndolaposteriormentepordicumarínicosorales2~.Lasindicacionesdela interrupcióndela cava para prevenir el tromboembolismopulmonar no difieren en estospacientesdel resto.Sehacomunicadoconéxito eltratamientocondosisbajasdeestreptokinasainfundida en el injerto renal troinbosado,aunqueéstaocurriócuatroañosposttrasplantecomocomplicacióndeun procedimientoortopédico46.Lógicamente,estetratamientono estáindicadoen casosde TVR precocesporproblemastécnicos, ya queno corregirá el factor causaly puededar lugar acomplicacioneshemorrágicas.

En nuestraserieloscasosdeTVR hanculminadosiempreconlapérdidadeinjerto.

3.4.2. Hipertensiónvenosa

Puedeocurrir si se liga unavenaaccesoriagrandeo si un riñón pediátricoúnicoestrasplantadoutilizandounasuturacontinuaparalaanastomosisvenosa.El riñónpermanececianóticoy atensión,hechoquepuedeapreciarseyadurantela intervención.Dejadoa suevoluciónpuededar lugar a cambiosisquémicosirreversiblesdel injerto.

172 0. LeivaGalvis, 8. MiñanaLópezy 7? FernándezAparicio

En estasituación,la anastomosisde lasegundavenaporseparadoo alavenaprincipal reducirá dicho problema sin interrumpir la revascularizacióndelinjerto””.

3.4.3. Dificultad funcionalal retornovenosodel miembro inferior

Esta es una complicación que hemosobservadoen varios de nuestrosenfermos,y quese ha manifestadocomo un edemano dolorosodel miembroinferior ipsilateral. El estudiotiebográficodescartóla presenciade trombosisuobstrucciónmecánica,evidenciándosecomo causaunaobstrucciónrelativaal

flujo deretornodebidoalgranhiperaflujosanguíneoqueingresaenlavenailíacaprocedentedel injerto renal (Fig. 17).

3.5. COMPLICACIONESMIXTAS ARTERIALES YVENOSAS

3.5.1. Fístulasarteriovenosas(FAV)

AunqueteóricamentecualquieradelascausasqueproducenFAV enun riñónno trasplantadopuedenprovocaríasen el injerto renal,excepciónhechade las

cirsoideascongénitas,éstassedebenprácticamentesiemprealacomplicaciónde

unabiopsiao a la colocaciónde nefrotomiaspercutáneas4~5<’.Se hancomunicadoenun 0,5-16%dc lasbiopsiaspercutáneas~ Estagran

variabilidadprobablementesedebaa que muchascursandeformaasintomática

y cierranespontáneamentepasandodesapercibidas.Generalmentesemanifies-tan clinicamentetrasun períododc latenciaqueabarcasemanaso mesestrasla

biopsia.Puedendividirse en intrarrenales(afectandoa las arteriassegmentarias,inter-

lobareso arwatas)y extrarrenales,másrarasy queafectanalosvasosprincipales3”.Cuandosemanifiestanclínicamenlelo hacenenformadcdisminucióndela

función renal,1-ITA, hematuriainmediatao diferidao coninsuficienciacardíacadebidaal aumentode la precarga.A la exploraciónsuele apreciarseun soplosobreel áreadel injerto4>-5”.

El diagnósticopuedellevarsea caboconunaarteriografíao conECOdoppler

duplex o a color, y puedesersospechadaen unagammagrafiarenal3’- ~“.

La arteriografíaes la técnicamássensibley revelaunaopacificaciónprecoz

de la venarenaldurantela fasearteriográfica.Tiene,además,valorcuantitativo,puescuantomásprecozy mayorsealaopacificaciónvenosamayorseráel shunt.

Co>nplica~ioncs a.s<,,laresc;~ el ¡rasplanI~ renal 173

*

Figura l 7 —llebograjia. 1) i/wulíad de,eto,-ao 40050 iba/colOJO 1 J><>J II í¡4Ú,Y¿/IUJOp,o -edente dela ecija retía

1 (explicaciónen texto>.

-—-5’

174 0. Leiva Galvis,8. Miñanalópezy 71 FernándezAparicio

El ECOdopplerduplexdetectaondasarterialesde alto flujo y bajaimpedan-ciacontrazadosvenososarterializados,localizadotodoello en un áreadel injerto.

La informacióndelECOdoppleracolordependebásicamentedel calibrede

la fístula.La gammagrafíarenalnopermitelavisualizacióndirecta,perosisospecharla

por unaactividadisotópicaprematuraen la cava.El tratamientodeelecciónesla embolizaciónselectivacon cualquierde los

múltiples materialesautólogosy artificiales descritosque se comentanen el

capitulocorrespondiente.Dichaembolizaciónpuedellevarseacabopreferente-mentea travésdel segmentoarterialo, si no es posiblepor acodadurasu otrosproblemas,a travésdelavenade drenaje.El calibre y configuraciónanatómicadelaFAV dictanel tratamientodeformaque,si sonpequeñas,puedeemplearsecualquiermaterial;si songrandes,anteelpeligroquedesarrollenun tromboem-bolismopulmonar,espreferibleelcianoacrilatoo mejor los«coils»deaceroconhebrasde lanadisponiblesen kits comercialesdevariostamaños.

Hoy endíaesexcepcionaltenerquerecurriranefrectomíasparcialeso totalesparacontrolaruna1-AV.

Aunquees imposibleevitar queseproduzcanun cierto porcentajede FAV

trasunapunción-biopsiapercutánea,el riesgopuedeminimizarserealizándolasbajocontrolecográficoy limitandoel lugardela punciónala corticaldel riñón46.

3.5.2. Torsiónrenal

Estaes una rarísimacomplicaciónno descritahastaahoraque suponelarotacióndel riñón sobreelejedegiro representadoporelpedículo.Paraqueseproduzcaesnecesarioun pedículolargo, unasituacióninestabledel injertocii lafosailíacasobreelpsoasy, sobretodo, un riñón pequeño,comonoshaocurridoen la seriede trasplantesprocedentesde donanteinfantil.

Semanifiestaclínicamenteconanuriay alteraciónseveradela funciónrenal.Requiereun diagnósticoinmediatoangiográficoy un tratamientoprecozparasituarcorrectamenteel riñón bajo unascondicionesadecuadasque eviten larecidiva.

Nosotroslohemosobservadoendosocasionescon riñón dedonanteinfantiltrasplantadoafosailíacaderechaenadulto.Uncaso,trasdiagnósticoarteriográficoinmediato(Fig. 18.a,b, ey d), seintervinodetorsionandoelinjertoy colocándoloenunaposiciónestab[e fijándolo al psoasconel pegamentoquirúrgicoHystoa-cryl®. La evolución ha sido satisfactoria,recuperandola función normal y sincomplicacionestrombóticas.El casoquefue necesariotrasplanteetonuzarsedebióa un diagnósticotardío de estararísimacomplicación.

Complicacionesvascularesenel trasplanterenal 175

gil ra l 8.a—A ,-tci-iog,-ajw: tiñó,, en ~-ñaac Jo,, dc (-a e/dadpcA-latía ytío so/nc cl psoas.

Figura 1 SL—A rtcriograjia en oblicuo.

76 (1 It/ii’ Gal ‘¡1¾II. Muut~w Lop<’z y 71 I-crnnmhzApar/e/o

1 Sc> —1-asen//-carí~fvt¡ ‘o,, i.yno/i=o.io,, u o.iclol ¡u/.ícr

Figura 1 5cI ——1 )cs,,)iííci,>t, unoa!, uní/rol c,¡Ic,noguofí o.

Complicacionesvascularesen eí trasplante renal 177

Por estacircunstancia,todoslosinjertos procedentesdedonanteinfantil ennuestraseriesonfijadosconHystoacryl®alpsoasparaevitar lamovilizacióndelos mismos.

3.6. COMPLICACIONESLINFATICAS. LINFOCELE Y LINFORREA

Su incidenciaoscilaentreel 0,6-18%y suponeel38%detodaslas coleccio-nes perirrenales> a 50 c.c. descubiertasecográficamenteen cl períodopostoperatorio2”.Derivantantodel extravasadolinfático apartirdel injerto comodesdelosvasosabiertosduranteladisecciónenel receptorparalarealizacióndelimplante5’.

Puedenserteóricamenteevitadosminimizandoladisecciónhiliar durantelaextraccióny limitandola liberaciónde losvasosilíacos2’-5’ (Fig. 19). Si bien sehapropuestoel cierre cuidadosode losvasoslinfáticoshiliaresdel injerto, estamedidapuedeserla responsablede unamiurapostoperatoriadeJriñón traspJan-tado.comoserácomentadomás adelante.

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- gu u’s 1 ‘4~ a, 1 9.1, y cj~ —Prc cuíeíauudcllu,jacclc. 9~a)II isecciau,u atinja1? 1 9- h) A imitadapat-aanaston~osisa hipogáslrica. 1 ‘te)Limitadapara atiastonuostsa vasosilíacos externos.

Se han asociadoconel rechazoagudoy la obstrucción,dadoqueen estassituacionesaumentade modo importantela linforrea, perotambién influyen

178 O. Leiva Galvis, B. MiñanaLópezy T. FernándezAparicio

factorestalescomoelusodeheparinay diuréticos,la realizacióndceapsulotomíasrenalesy lacolocacióndel injerto en unazonacercanaala fístulaarteriovenosaparala diálisis2”-52.La linforreasuelepresentarseenlosprimerosdíasposttrasplanteycesarespontáneamenteo acumularse,dandolugaralinfócelesquesemanifiestangeneralmentedespuésdeunoasietemesestrasel trasplante,siendoconsideradoscomocomplicacióntardía52-53.

Su expresiónclínica es variable;puedenser asintoniáticos,detectándose

casualmenteal realizarun estudioecográfico.oproducirunauropatíaobstructivapor compresióny desplazamientode la vía. Cuandola compresiónse establecesobrelosvasosilíacospuededar lugara edemademiembroinferior y genitales,e inclusotromboembolismopulmonarpor trombosis iliofemoral; si afectaalinjerto y supedículo,puededesarrollarseun cuadrode1-ITA. En ocasiones~,dadoqueacompañaal rechazo,esdifícil determinarqué factor ese!responsabledel

deteriorode la función renal2”-51-52.El diagnósticoes ecográficoy trasestudiobioquímicodel líquido de pun-

ción,y sutratamientoestaráenfunción desu localización,tamañoy condicionesasociadas.El drenajepercutáneoes la primeramedidaa tomar,pero,dadoque

el sistemalinfáticopresentaactividadpropulsorapropiay creaun flujo dinámicocontinuo,puedenrecurrir hastaen un 86% tras la punción2”. En estacircuns-tancia,es de utilidad el empleode agentesesclerosantesintracavitarios,tales

comolapovidonayodada54.En nuestraexperiencia,esteeseltratamientodeelec-ción,permitiéndonosla resoluciónde másdel 95% de los linfóceles.Si a pesardeestamedidaseproducenrecurrencias,lamarsupializaciónacavidadperitoneales unaexcelentetécnica rindiendoprácticamentecl 1(10% de 6xitos2~51-52.

3.7. COMPLICACIONESDERIVADAS DEL INJERTO.ROTURA RENAL

Afortunadamenteinfrecuente.Su incidenciaseaproximaal 5%,aunquecon

tendenciaa descenderdebidoseguramentea que los episodiosde rechazosonmenosgravesy mejor controlados.Lasconsecuenciaspuedenserdevastadoras,

con un 60% de pérdidasde injerto y unamortalidadasociadadel ~ Si biense mantienela controversiasobresu fisiopatología,el principal [actor predis-ponenteesel rechazoagudo,procesoquecondicionaun importanteincrementode la presión intrarrenal.Otros factoresetiológicosimplicadosson la obstruc-

ción, NTA, biopsiarenal, terapiacon heparina,ligaduracompletadelos vasosLinfáticos, trombosisdc la venarenaly traumatismos5”.

Desdeel puntodevistaclínico escaracterísticoel dolor y abombamientodela zonadel injerto, concaídadel hematoeritoy de la tensiónarterial,llegándoseen las situacionesmásdramáticasal shockhipovolémico.

Complicacionesvascularesenel trasplanterenal 179

ComodiceSerrallach57,lamayorgravedaddelaroturadel injertorenalradicaensu tratamiento,ya quela cirugía,urgentey obligada,no ofreceseguridady latrasplantectomíafue la solución hastaen un 60% de los casoshastaque sedescribieronlos«corsetajes»condiferentesmateriales.El referidoautorhasidouno de lospionerosen esteprocederquerealizaconduramadreliofilizada.

Con estetratamiento,o conlacolocaciónde mallasde Polyglactin91056, laincidenciade trasplantectomíasha descendidoespectacularmentey no se hanobservadointoleranciaa losmaterialesempleadosoaumentodelasperinefritis.Tampocoaumentala dificultad en el seguimientode estostrasplantesy, portanto,la realizacióndebiopsiasporpunciónoquirúrgicasno sevenentorpecidasporel procedimiento(Fig. 20).

BIBLIOGRAFIA

1. Ihomalla,J. Y.; Lingeman,J. E.; Lepaman,S. B., et al.: «The manifestationandmanagementof lateurologicaleomplicationsin renaltransplantrecipients:useofthe urolog’icaJarmanientarium>u.J.UraL, 1985; 134: 944.

2. CalahorraFernández,F. i.; ParraEscobar,J. L.; RodríguezAntolín, A.; Díez

Hgura 2<) —Ucutuu-a del injet-to. «(arsezaje ,-ctía1 cotí ría lía dc~,iatcuia1 ucabso,-bil,lc.

180 O. LeivaGalvis, fi. MiñonaLópezy T. ket-nándczAparicio

González,R.;PoloVillar, U.; LeivaGalvis,O.; GarcíaHidalgo,E.; AbadCervero..1.; PargaLópez.U.: «Tratamientopercutáneode lascomplicacionesdel trasplanterenal».ActasUt~~L Es-p., 1989; XIII (3): iñí.

3. Rcinberg, Y.; Bumgardner,G. L.; Aliabadi, II.: «Urological aspectsof renaltranspíantation».i. UroL, 990; 143: 1087.

4. Rosenthal. 1.T. : «Complicationsofrenaltraíisplantat¡onandautotranspiantation».In Smith andErí ch (cditors):Comíilicationsof uroíogicsurgcry. Preventionand

rnanagenrentSecondEclitorion.W. B. SaundersCo. Philadelpohia.1990, 23 l -

5. Novick, A. (1; Magnusson,M., -ami Br-aun, W. E.: «Multiple—artery renal trans-plantation:emphasisun extracorporeal methods of donorarterial reconstruction».J. Ural, 1977; 118: 919.

6. Novick, A. C.: «Surgery of renaltranspíantationand complícations>=.lii NovickandStraffon(editors): Vascularproble,nsiii urologicsurgery.W. B. SaundersCo.Philadelphia,1982, 233.

7. Wengerter,K.; Matas,A. J.; Tellis, V. A., el al.: «Transpíantationof pediarriedonorskidneys tu addult recipieuts. [5 there a critical doíiur age?». AmeSurg.,1986; 204 (2): l72.

8. Kuostra, U.; West, J. C.; Dryburgh, P., et al.: «Pediatriecadaverkidneys brtranspíantation».Surgety, 1978;83 (3): 333.

9. Barry, J. M., aud Fuchs,E. F.: «Right renal vein extensionin cadaverkidneytranspiantation>.Arclz.Surg., 1978: 113: 300.

1(1. Chopin,A. K.; Popov.71.; Abhou,C.C.,and Auvert, i. M.: «Useof cavatu oblainaddilional length fur the right renal vein during transpíantationof cadaveriekidneys=>.fUraL, 1989: 14l: I l43.

II. Barry. J. M.; Hefty,T. R., audSñsaki. T.: «Clam—shell íechniqucfor right renalveinextention in cadaverkidney transpiantation».J. Ural, l988; 140: 1479.

12. Nghiem,D. D.: «Spiral gonadal vein graftextensionof right renal vein in living

renaltranspíantatiun».J. Ural., l989: 142: 1525.

13. Novick,A. C.:«Techuiqeeof renaltr-ansplantation».In Novick,Strcemami Puntes(editors): Stewa¡-tsOperativeUrology. Williarns andWilkins Co. Baltimore, 1989.332.

4. Picíuet. 1>.; Berland, Y.; Coulangc,U., cl al.: ~<Reconstrucciónaurto-ilíacaytrasplanterenal: secuencialo simultánea».Ana. Vasc.Surg.,1989: 3 (3): 247.

15. Lacornbc,M.:«Abdominalaneurysniectornyin renaltransplantpatients<Ann.Surg.,

1986; 203: 62.16. Morris, U. U.; Heider,(1 E.; Moyer, J. H.: «Theprotectiveeffectof subtiltration

arterial pressureun the kídney».Surg. Fo,um, 1956; 6: 623.

¡7. Sweat,J. L.; Alíen, C. E.; Kwong, K. H., et al.: wlnfluenceuf preparatioí3ansInmu-nossuppreSiun uponlungevity ofgrafted aoi-tic valves».A,-ch. Surg., 1970; 101:658.

Complicacionesvascularesenel irasplanterenal 181

18. Wright, J. O.; Tesi, R. J.; Massop,D. W., et al.: «Safetyof simultaneousaurtiereconstructiunandrenaltranspíantation».Am.]. Surg., 1991; 162: 126.

19. Gibel. L. i.; Chakerian,M.; Harford,A., and Sterlin, W.: «Transpíantationusinginvertedrenalunit and donurvenacava-iliacvein conduittobupassrecipientdistalvenacavaand iliac venoussystems..1? Crol, 1988; 14<): 1480.

20. Pullak, R.; Veremis, 5. A.; Maddux. M. 5., et al.: «The natural history of andtherapyfor perirrenalfluid collections following renaltranspíantation».J. Ural.,1988; 140: 716.

21. McDonald,J. C.; Rohr,M. 5.; Gary,P. O., etal.: «Externalureteroneoeystostomyand ureteruureterustomyin renaltransplantation».Ann.Surg., 1979; 190(5):663.

22. Salvatierra,O. ir.; Oleutt,C.; Amend,W. J. ir., et al.: «Urologicalcomplicatiunsof renal transplantcanbe preventedorcontrolled».1. Ural, 1977; 117: 421.

23. Palleschi,J.; Nuvick, A. C.; Braun, W. E., and Magnusson,M. O.: «Vascularcomplicationsof renaltranspíantation».Urology, 1980; 16: 61.

24. Eanowsky,L. W.: «Complicacionesquirúrgicasdel trasplanterenal».En OleenyBoycc(editores):Cirugía Urológica. 3)’ cd. SalvatEd. Barcelona,1986,375.

25. Tnlbot-Wright,R., y VargasBlasco,C.: «Complicacionesqtíirúrgicasdel trasplan-te renal».En Trasplanterenal EdicionesToray, 5. A. Barcelona,1984, 192.

26. Samara,E. N.; Voss, B. L.; Pederson,J. A.: «Renalartery thrombosisassociatedwith elevatedcyclospurinelevels».TransplantProc., 1988;20: 119.

27. Grace.A. A.: Barrados,M. A.; Mikhailidis, D. P.,etal.:«CyclosporinA enhaneesplateletagregations.KidneyIni., 1987;32: 889.

28. Vanrenterghem.Y.; Roels,M.; Lerut, T., et al.: «Tromboemboliecomplicationsand haemostatiechangesin cyclospurin A-treatedcadaveriekidney allograftrecipients».Lancet, 1985;4: 1.

29. flelzer, E. O.; Glass,N., and Sollinger,1-1.: «Technicalcomplicationsafter renaltranspíantation».In Murris(editor):Kidnevtranspíantation.Principlesandpractice.3) cd. W. B. SaundersCo. Philadelphia,1989,511.

30. Didd III, O. O.; Tublin, M. E.; Shan,A., and Zajko. A. B.: «Imagingof vasculareomplicationsassociatedwith renaltransplants».AJR, 1991; 157: 449.

31. Zajko,A. B.; McLcan,U. K.; Grossman,R.A., et al.: «Percutaneoustransiuminalangioplasty and fibrinolytic therapy for renal allograft arterial stenosisandthrombosis».Transpíantation,1982;33: 447.

32. Blohrn, 1., andBrynger,H.: «Emergencyligationof theexternaliliac artery».Ann.Surg., 1985; 201: 505.

33. Lacombe,M.: «Arterial stenosiscomplicatingrenalallotranspíantationin man: astudyuf 38 cases’>.Ann. Surg.,1975; 181: 283.

34. Luke, R. O.: «Hypertensionin renaltransplantrecipicnts’>.Kidneymt,, 1987;31:1024.

182 O. LeivaGalvis, B. MiñanaLópezy 71 FernándezAparicio

35. lordan,M. L.; Gerald,1. C., andCardella,C. ¿1.: «Ten yearsof experiencewith

vascularcomplicationsin renaltranspiantation».].Crol, 1982;128: 689.

36. Chandrasoma,P.;Aberle,A. M.: «Anastomotielune renalarterystenosisafterrenaltranspíantatin».].Crol., 1986;135: 1159.

37. Taylor, K. W.; Morse,S.S.;Rigsby,C. M., etal.: «Vascularcomplicationsin renalallografts:detectionwith duplerdopplerultrasound».Radiology,1987;162: 31.

38. Snider, J. F.; Hunter, O. W.; Moradian, U. P., et al.: «Transpíanírenal arterystenosis:evaluationwith duplessonography».Radialagy, 1989; 172:1027.

39. Curtis,J. J.; Lucas,B. A.; Kotchen,T. A., et al.: «Surgicaltherapyfor persistenthypertensionafterrenal transpíantation».Transpíantation,1981;31: 125:

40. Oickerman,R. M.; Peters,P. C.; Hulí, A. R., et al.: «Surgical correctionof posttransplantrenovascularhypertension’>.Aun. Surg., 1980; 192: 639.

41. Sniderman,K. W.; Sprayregen,5.; Sos,T. A., et al.: «Percutaneoustransluminaldilatationin renaltransplantarterial stenosis”.Transpíantatian,1980; 30: 440.

42. Castañeda-Zúñiga,W.; Siblcy,R., andZollikofer, C.: «Renalarteryaneurysms:anangiografiesign of transplantrejection».Radiology, 1980; 136: 333.

43. Mulderige, E. O.; Berden,J. H.; Boskens,E. U., et al.: «Falseand trucaneurysmsoftherenalarteryafterkidneytranspíantation.A reportof twocases».Br J.Radial,1985; 58: 896.

44. Duckett, T.; Bretan,Jr. P. N.; Cochran,5. T., et al.: «Noninvasiveradiologicaldiagnosisof renal vein thrombosisin renaltranspíantation».].Ural, 1991; 146:403.

45. Beurton,O.; Tremeaux,J.C.;Terdjman,5., etal.: «Complicationschirurgicalesdela transpíantationrénalechez 1’ enfant”.J. dUral., 1987;93: 245.

46. Robinson,J.M.; Cockrell,C. H.;Tisnado,i.,etal.: «Selectivelow-dosestrcptokinaseinfusionin the treatmentof acutetransplantrenalvein thrombosis».Cardiovasc.InterveutRadial, ¡986; 9: 86.

47. Morse, 5. 5.; Sniderman,K. W.; Strauss,E. B., andBia, M. J.: «Postbiopsyrenalallograftarteriovenousfistula: therapeuticembolization’>.Ural Radial, 1985;7:161.

48. Baquero,A.; Morris, M. C.; Cope,C..; Raja, R., and Bannet,A. A.: «Selectiveembolizationof vascularcomplicationsfollowing renal biopsyof the transplantkidney”. Transplant.Proc., 1985; 17:1751.

49. Wallace, 5.; Schwartcít O. E.; Smith, O. C., et al.: «Intrarenalarteriovenousfistulas: transcathetersteelcoil ocelusion’>..1. CroL, 1978; 120: 282.

50. Middlcton, W. O.; Kellman,O. N.; Nelson,O. L., anéMadrazo,B. L.: «Postbiopsyrenaltransplantarteriovenotísfistula.ColordopplerLS. characteristics’>.Radiology,1989; 171: 253.

Complicacionesvascularesen el trasplanterenal 183

51. Burleson, 11. L., and Marbarger,P. O.: «Preventionof limphocelle formationfollowing renalallotransplantation>~..1. Ural, 1982;127:18.

52. Bennett,L. N.; Voegelí, O. R.; Crummy, A. B., et al.: «Urologiecomplicationsfollowing renal transpíantation:role of interventionalradiologie procedures».Radialogy, t986; 160:531.

53. Uelling, T. 8.; Thomas,C. Y.; Moore,1. 0. ir., et al.: «Thesurgical approachtoobstructiveproblemsof the transplantureter>’. Transplant.Proc., 1982;XIV (4):751.

54. Teruel,J. L.; Escobar,E. M., Querada,C., et al.: «A simple a safemethod formanagementoflyinphocelcafrterrenaltransplantation».i.UraL, 1983; 130:1058.

55. Goldman,M.; De Pauw,L.; Kinnaert,P., et al.: «Renal allograftrupture:possiblecausesand rcsultsof surgicalconservativemanagement».Transplantation,1981;32: 153.

56. Chopin,O. K.; Lottmann,H. B.; Popov,Z., etal.: «Conservativetreatmentof renalallograft rupture with polyglactin 910 meshand gelatin resorcinformaldehydegluc’>.i. Ural., 1989; 142: 363.

57. Serr=íl]ach,N.: «Carsetajerenalcanduramadrehumanaliofilizada en la roturadclaloinjertorenal:unanuevaperspectivaquirúrgica».EnTrasplanterenal Ed.Toray,5. A., cap.21: 219-225.