UNIVERSIDAD POPULAR AUTÓNOMA DEL ESTADO DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

LICENCIATURA DE FISIOTERAPIA

1. MANUAL DE PRÁCTICA DE LABORATORIO CLÍNICO

DR.MARCO ANTONIO MERINO GONZÁLEZ

1. Índice

Título 1 Índice 2 Objetivo de las prácticas clínicas 3 Ejercicios clínicos 3 Descripción del procedimiento 3 Referencia a los temas que se pretende demostrar 4

1. OBJETIVO DE LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS

El objetivo es que, el alumno pueda aplicar sus conocimientos teóricos adquiridos en el aula y aprenda a elaborar la Historia Clínica , base fundamental del quehacer del fisioterapeuta, para poder elaborar el diagnóstico de las enfermedades, establecer un plan de estudios, el manejo fisioterapéutico y finalmente el pronóstico del paciente.Con ello el alumno aprenderá a valorar a los pacientes, que es la esencia de la práctica fisioterapéutica y podrá distinguir entre una persona sana y una enferma.

2. EJERCICIOS CLÍNICOS.- Que sirvan para la demostración de aspectos teóricos

Los ejercicios clínicos sirven para la demostración de aspectos teóricos de la materia y transformación dialéctica del alumno. Estos ejercicios se basan en.

Conocimiento teórico de la materia Práctica clínica con pacientes simulados o reales Elaboración de la historia clínica Presentación del caso clínico, sobre la base de la historia clínica Técnica de presentación de un caso clínico

3.DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTOUna vez que se ha adquirido el conocimiento teórico de la materia, el alumno acudirá al laboratorio o campo clínico con su profesor para efectuar la práctica clínica con el paciente. El profesor será el guía del alumno y el alumno efectuará su práctica clínica a través de la historia clínica. Con los datos obtenidos en la historia clínica, el alumno tendrá el material suficiente para presentar su caso clínico. La forma de la presentación de un caso clínico, es la siguiente:

GUIÓN DE PRESENTACIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA.-

Interrogatorio.-

1. Ficha de identificación parcial2. Antecedentes familiares y personales no patológicos y patológicos relacionados con el

padecimiento actual.3. Padecimiento actual detallado y bien explicado. Analizando correctamente los pasos

técnicos señalados en la historia clínica.4. Aparatos y sistemas; lo relacionado con el padecimiento actual, citando lo útil y en caso de

que sea lo mismo del padecimiento actual, se dirá lo anotado en aquel. En caso se trate de una mujer citar lo relevante como menarca, inicio de vida sexual, caracteres de la menstruación, gestas, paras, cesáreas, abortos, fecha última menstruación,etc.

5. Síntomas generales; citar lo útil.6. Terapéutica empleada; citar lo útil7. Exámenes realizados; recordar que es en pasado.

Laboratorio; anotar lo efectuado, con sus resultados, sus referencias e interpretación.

Si se trata de estudios radiológicos, electrocardiograma, electromiografía y otros estudios especiales, anotar interpretación con dibujos si no se tienen físicamente esos estudios.

Si hay operaciones exploradoras o diagnósticas anotar el informe de los hallazgos.

Exploración física

1. Datos generales2. Inspección general citando los 15 datos3. Anotar signos clínicos encontrados del padecimiento actual4. Anotar el resto del examen de manera ordenada de acuerdo a la historia clínica y desde

luego lo que tenga utilidad o comentar que se encuentra normal.

Diagnóstico igual a Interrogatorio más exploración física más laboratorio más radiología más electrocardiograma más estudios especiales. Citarlos en resumen.

Plan: a. Estudios faltantes o necesarios. Citarlos b. Tratamiento médico,quirúrgico,fisiátrico. CitarlosPronóstico: Bueno, malo, reservado en cuanto a la vida, a la integridad funcional y orgánica y al resultado del tratamiento considerado.

4. REFERENCIA A LOS TEMAS QUE SE PRETENDE DEMOSTRAR.- Para el aprendizaje significativo del alumno.

Los temas que se presentarán, serán a través de los casos clínicos que no conocemos en este momento, hasta que evaluemos a los pacientes simulados o reales, se elaboren las historias clínicas respectivas y se presenten en el aula como caso clínico; con ello se demostrará que en cada caso hay referencia de temas dentro y fuera de la materia ;esto nos permite que el alumno tenga un cambio de pasivo a activo participativo, desarrolle los procesos mentales como; deducción, inducción, reordenamiento de conocimientos, razonamiento, crítica académica no destructiva, atención y secundariamente memoria; adquiriendo un aprendizaje significativo dialéctico, con conciencia y concientización.

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación:

Nombre __________________________Sexo______Edad__ __________años______________Estado civil________________Ocupación_____________________________________________Lugar de origen______________Nacionalidad: _____________Fecha de nacimiento__________Lugar y fecha_____________________________________________________________________Hizo la historia___________________________________________________________________I.INTERROGATORIO1. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.- preguntar sobre: Estado de salud, enfermedad o causas de defunción de abuelos, padres, tíos, hermanos, cónyuge, hijos, incluso nietos. Neoplasias,sífilis,tuberculosis,cardiopatías,vasculopatías,obesidad,diabetes mellitus ,artritis,toxicomanías,alergias,enfermedades nerviosas o mentales.En el niño, interrogar a la mamá además de lo anterior: abortos, partos prematuros, mortinatos, muertes neonatales en hermanos, enfermedades congénitas en hermanos.Enfermedades infecto contagiosas en personas en contacto directo con el niño.DESCRIBIR LO POSITIVO: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. a) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS contestar: 1. Alimentación, número de comidas_______cantidad____________Calidad___________________________________________Horario: desayuno_____comida_______cena____________2.Habitación: en que duerme___casa habitación____tipo de piso____cemento - mosaico___ventilación_____adecuada___iluminación______buena____hacinamiento______no_____promiscuidad____no__fecalismo__no_agua____potable___drenaje_____subterraneo___ambiente____favorable_____3. Hábitos higiénicos___________________________________________4. Toxicomanías_____ __________________________________________________5. Ocupaciones anteriores________________________________ _______________actual__________higiene______correcta___jornada de trabajo_______número de horas de la jornada________6. Escolaridad______________________________7.-Religión_________________________2.b) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS :1. Sarampión, varicela, rubeola, parotiditis, meningitis, poliomielitis.2. Sífilis, gonorrea, chancro blando y duro, ulceras, condilomas y verrugas en genitales.3. Tuberculosis, paludismo, fiebre tifoidea, otras salmonelosis, brucelosis, hepatitis infecciosa, otitis, amigdalitis, fiebre reumática, corea de Sydenham, parásitos (helmintos,protozoarios-amibas, giardias-).4.Diabetes mellitus, alergias; identificar la causa en asma bronquial ,rinitis, urticaria, angioedema,etc.

5. Neurológicos y psiquiátricos, 6.Transfusiones, 7.Inmunizaciones, 8.Traumatismos, mutilaciones,cirugías (técnica, hallazgos, evolución)En el niño interrogar sobre:1.Enfermedades eruptivas , 2.Enfermedad diarreica aguda, 3.Poliomielitis, 4.Parotiditis epidémica,, 5.Difteria, 6.Tosferina, 7.Meningitis, 8.Infección respiratoria aguda.En la embarazada, además de lo que se pregunta al adulto, investigar: menarquía, caracteres clínicos de la menstruación; ritmo_________duración_________días, cantidad______________dolor_________número de : embarazos______partos_____abortos______cesáreas______partos prematuros_________mortinatos_________hijos nacidos vivos________embarazos múltiples_______________toxemias gravídicas___________distocias_____________atención de sus partos (quién y dónde) _______________________________________________________DESCRIBIR LO POSITIVO:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.PADECIMIENTO ACTUAL:Describirlo conforme a los lineamientos que a continuación se dan, con lenguaje fluído, entendible y en ese orden.1. Nociones de tiempo (fecha de inicio)2.Noción de sitio,causa,circunstancia.3.Síntomas cardinales en orden cronológico.4.Evolución hasta el momento actual.5.Si coexisten varios padecimientos, anotar en primer término el cuadro que se estime más importante.DESCRIPCIÓN ( hacer una semiología exhaustiva) :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.APARATOS Y SISTEMAS :APARATO DIGESTIVO:1. Apetito, sabor, aliento, sialorrea, boca seca o amarga, dolor bucal.2. Masticación, deglución, odinofagia, disfagia,3. Eructos,pirosis , agruras, regurgitaciones.4. Náusea, vómito, hematemesis, melena5. Dolor abdominal 6. Meteorismo, borborigmos, flatulencia, indigestión.7. Evacuación: normal, diarrea, constipación, estreñimiento.8. Caracteres de evacuaciones : melena, rectorragia , moco, rasgos de sangre, parásitos, cuerpos extraños, hematoquezia, adelgazamiento de heces fecales.

9.Prurito ,dolor y ardor anal, presencia de heces, pus o sangre en ropa interior, sensación de cuerpo extraño ( ejemplo hemorroides, condilomas ).10.Dolor rectal, pujo, tenesmo.11.Dolor hepático, vesicular, pancreático.12. Ictericia, coluria, acolia, hipocolia, esteatorrea, evacuaciones con grasa, con espuma, heces fecales que se desboronan al caer en el WC.DESCRIBIR LO POSITIVO ( Hacer una semiología exhaustiva) :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________APARATO RESPIRATORIO:1.Rinorrea,epistaxis,ardor,cuerpo extraño, dolor y prurito nasal.2.Permeabilidad nasofaríngea, odinofagia, descarga retronasal, disfonía, dolor,ardor, prurito. 3.Opresión retroesternal , dolor torácico anterior,lateral,posterior.4.Estertores audibles, disnea, hemoptisis,esputo,cianosis.DESCRIBIR LO POSITIVO (Hacer una semiología exhaustiva):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________APARATO CIRCULATORIO:1.Disnea de pequeños, medianos, grandes esfuerzos, paroxística, ortopnea.2.Palpitaciones precordiales ,ligadas o no al esfuerzo.3.Dolor precordial4.Edemas ;horario ,sitio, extensión.5.Acroparestesias,fotopsias o fosfenos ,acúfenos, mareos.6.Cefalea,sensación de opresión craneana.7.Claudicación intermitente, frialdad en extremidades, pesantez y cansancio en piernas.DESCRIBIR LO POSITIVO ( Hacer una semiología exhaustiva):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________APARATO HEMATOPOYÉTICO:Tendencia al sangrado (discrasias): epistaxis, petequias, menorragias, melena, rectorragia ,hematuria, hemorragia excesiva después de extraer un diente o en caso de herida(s).Manifestaciones de anemia: astenia,adinamia,dificultad respiratoria, lipotimias por cambios de posición ,cefaleas, desmayos ,taquicardia, hipotensión arterial, inquietud, sed, disnea, sudoración, irritabilidad, fiebre.Síntomas de choque: diaforesis, sudor frío, hipoestesia, hipotermia.Policitemias: cefalea,mareo,tinnitus, vértigo, visión borrosa, cianosis.Leucopenias: ulceras bucales, fiebre.Manifestaciones de infección: fiebre,escalofríos,mialgias,fotofobia, deshidratación.

Manifestaciones de leucemia: síntomas de anemia, síndrome hemorrágico, síndrome infiltrativo (linfadenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia), pérdida de peso, fiebre.DESCRIBIR LO POSITIVO ( Hacer una semiología exhaustiva):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________SISTEMA ENDOCRINOLÓGICO:Adenohipófisis: acromegalia, gigantismo, enanismo, pubertad precoz y tardía, galactorrea, impotencia, frigidez femenina, ginecomastia, polidipsia, poliuria, amenorrea, hipercorticismo.Tiroides: tumores en cuello, fístulas en la base de la lengua, exoftalmos uni o bilateral, dolor en el cuello, odinofagia, disfagia, disfonía, taquicardia, aumento de la temperatura, nerviosismo, irritabilidad, sudoración de palmas, pérdida o aumento de peso, bradipsiquia, bradilalia, retraso en el crecimiento, fatiga fácil, piel seca, intolerancia al frío o al calor, mixedema,etc.Paratiroides: contracturas, tetania, cálculos renales, disfonía, paresia transitoria, úlcera péptica.Suprarrenales: amenorrea, virilismo, hirsutismo, mixedema, cara de luna, joroba de búfalo, hiperpigmentación en piel y mucosas, obesidad, osteoporosis, trastornos menstruales.Páncreas: polifagia, polidipsia, poliuria.Testículos y ovarios: síntomas de hipogonadismo.DESCRIBIR LO POSITIVO ( Hacer una semiología exhaustiva):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NUTRICIÓN:Sed, debilidad muscular, edema, falta de crecimiento, anemia, hemorragias, trastornos mentales, depresión, diarrea, fatiga, parestesias, dolor muscular, caries dental, temblores, irritabilidad.DESCRIBIR LO POSITIVO ( Hacer una semiología exhaustiva):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________SISTEMA REUMATOLÓGICO:Rigidez matutina, artralgias, dolor a los movimientos. Hinchazón de las articulaciones, nódulos subcutáneos, debilidad muscular, enrojecimiento de alguna articulación, fiebre, tofos, deformidad articular, mialgias, piel gruesa, erupción en la piel de la cara en alas de Mariposa.DESCRIBIR LO POSITIVO ( Hacer una semiología exhaustiva):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________APARATO GENITAL DE LA MUJER (Contestar):1.Menarquia__________años,caracteres clínicos de la menstruación: ritmo____________________duración________días, cantidad_________________dolor_______tensión premenstrual___________________________2.Número de: gestas________partos________abortos_______cesáreas______partos prematuros_______mortinatos______.3.Número de productos nacidos vivos________distocias_______

4.Embarazos múltiples________toxemias gravídicas__________, otras complicaciones______________________________Atención de los partos__________________5.Amenorrea_________oligomenorrea___________hipomenorrea___________hipermenorrea__ ________polimenorrea________menopausia____________metrorragia_____________________climaterio__________leucorrea______________________________________________________6.Líbido_____________________dolor genital_________________________________________7.Glándulas mamarias: dolor_________________________secreciones___________________tumores__________________erupciones_____________galactorrea____________________edema______________cambios en características de piel, pezón y areola____________________APARATO GENITAL EN EL HOMBRE (Contestar) :1.Líbido_____________________________________________________________________2.Erección______________________eyaculación___________________________________3.Espermatorrea__________________________heterosexual__________homosexual______bisexual________anomalías congénitas_________________________________dolor genital semiología_________________________________________________________________________________________________________________________________________________APARATO URINARIO ( Contestar) :1.Dolor renal y de vías urinarias. Semiología__________________________________________2.Micción.Semiología___________________________________________________________3.Orina: color______________olor_______ aspecto: turbia_______clara_______con sangre______con arenillas______con pus____________.4.Edema.Semiología____________________________________________________________5.Expulsión de cálculos__________________________________________________________SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO ( Contestar):1.Dolor óseo, muscular, articular: sitio ,irradiación intensidad ,duración, localización, que lo alivia ,agentes causales probables, circunstancias en que aparecen, y calidad del dolor:______________________________________________________________________2. Amplitud de los movimientos osteoarticulares______________________________________3.Movimientos osteoarticulares anormales________________________________________________________________________________________________________________________SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO:1.Movilidad : voluntaria, involuntaria. Parálisis, paresias, temblores.2.Sensibilidad.- Superficial:anestesia, hiperestesia, hipoestesia, disestesia,parestesia, algias. Profunda: muscular, ósea, articular y propioceptiva.3.Distonías neurovegetativas: sudoración ,irritabilidad, cambios de carácter.DESCRIBIR LO POSITIVO ( Hacer una semiología exhaustiva):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS (contestar):1.Vista: ametropía ,amaurosis,diplopía,escotomas,hemeralopía y fosfenos persistentes________________________________________________________________________________2.Olfato: anosmia, cacosmia, hiposmia________________________________________________

3.Oído: anacusia,hipoacusias, acúfenos persistentes, tinnitus uni o bilateral__________________4.Oído: vértigo,trastornos del equilibrio_____________________________________________5.Gusto: determinar los sabores dulce,amargo,ácido,salado,alcalino________________________________________________alteraciones del gusto ejemplo disgeusia___________________ESTADO PSIQUIÁTRICO (contestar) :1.Estado psíquico somático , personalidad psíquica, sueño, excitabilidad, depresión, angustia, memoria, adaptación, miedos, iras ,indiferente, apasionado,ansiedad,calma,preocupación, melancolía, mal humor, buen humor, risa, pesimista, optimista, olvidos, odio, empatía y templanza._____________________________________________________________________________________________________________________________________________Las tres esferas; sitio o lugar, tiempo y persona_______________________________________

5. SÍNTOMAS GENERALES Subrayar y anotar.Escalofrío o calosfrío, quebranto, fiebre_______ºC, sudoración, variaciones en el peso______kg, astenia, adinamia, diaforesis y deshidratación.

6.TERAPÉUTICA EMPLEADA (contestar):a. Remedios caseros_____________________________________________________________b.Medicamentos, ¿cuáles? ______________________________________________________ enumerarlos________________________________________________________________ Prescritos por facultativo___________________automedicación________________________ No médico_____________________________________________________________________c.Quirúrgica; nombre__________________________________________________________

7.EXAMENES REALIZADOS (contestar):a. Laboratorio: análisis clínicos , histopatológicos; nombres, fechas___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Resultados_________________________________________________________________________________________________________________________________________________b. De gabinete: radiología; nombres, fechas y resultados.-___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________c. Operaciones exploradoras.- __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________II. EXPLORACIÓN FÍSICA

1.DATOS GENERALES: AnotarPeso__________kg. Estatura___________mts. Pulso ________por minuto Presión arterial ____________mmHG Temperatura____________ºC Respiraciones__________por minuto.

2. INSPECCIÓN GENERAL: : Contestar

Sexo________ raza___________________edad aparente______________años. Integridad anatómica______________________constitución________________________conformación_____________________facies______________________________actitud____________________________________marcha____________________________________respiración________________movimientos anormales_______________________________________________________conciencia______________________inteligencia______________________________medio ambiente___________________________________________________________________Fenotipo: hábito corporal (tipos), temperamento (ánimo) y capacidad reactiva.Tipos: pícnico_______asténico_______atlético_______displásico____.Temperamento: esquizofrénico_________ciclotímico______enequético________________.Capacidad reactiva: Neurodistónico- vagal_____alérgico____simpaticotónico____Bradistrófico___

3.CABEZAa. CRANEOINSPECCIÓN Y PALPACIÓN Contestar:Forma y volumen __________________________________________________________________Estado de la superficie (cuero cabelludo)_______________________________________________Cabello: color________________implantación____________________cantidad_______________Fontanelas en el niño: anterior____________________posterior____________________________Huesos: frontal______________________________parietales______________________________temporales_______________________________occipital_________________________________Cisuras: Rolando____________________________Silvio__________________________________Homúnculo_______________________________________________________________________b. PARES CRANEALESOlfatorio_________________________________________________________________________Óptico___________________________________________________________________________Motor ocular común_______________________________________________________________Patético_________________________________________________________________________Trigémino________________________________________________________________________Motor ocular externo______________________________________________________________Facial___________________________________________________________________________Auditivo_________________________________________________________________________Glosofaríngeo_____________________________________________________________________Neumogástrico____________________________________________________________________Espinal__________________________________________________________________________Hipogloso________________________________________________________________________c.SISTEMA NERVIOSO CENTRALMOVILIDADVolunatria________________________________________________________________________Involuntaria______________________________________________________________________SENSIBILIDADSuperficial________________________________________________________________________

Profunda_________________________________________________________________________Estereognosica____________________________________________________________________REFLECTIVIDADMucosa__________________________________________________________________________Cutánea_________________________________________________________________________Osteotendinosa___________________________________________________________________MEDULA ESPINALCervical__________________________________________________________________________Dorsal___________________________________________________________________________Lumbar__________________________________________________________________________Sacrocoxígea______________________________________________________________________TROFICIDADPiel______________________________________Uñas___________________________________Nutrición_________________________________________________________________________TONICIDADNormal___________aumentada____________________disminuida_________________________c. CARAFRENTE. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: describirForma y volumen__________________________________________________________________Estado de la superficie______________________________________________________________Movimientos_____________________________________________________________________OJOS. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:Cejas_l__________________________________________________________________________Párpado superior__________________________________________________________________Párpado inferior___________________________________________________________________Pestañas_________________________________________________________________________Vía lagrimal_______________________________________________________________________Conjuntivas_______________________________________________________________________Escleróticas_______________________________________________________________________Iris________________Pupilas________________________Reflejos_________________________________________________________________________________________________________NARIZ. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: describirForma y volumen_______________________estado de la superficie_________________________Movimientos_____________________________huesos nasales____________________________Tabique__________________________________________________________________________Cornetes_________________________________________________________________________Mucosa nasal________________________________Secreciones________________________________l___________________________________________________________________________OIDOS. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: describirOrejas___________________________________________________________________________Conducto auditivo externo__________________________________________________________Membrana timpánica_______________________________________________________________

Función auditiva___________________________________________________________________Función del equilibrio ______________________________________________________________________________________________________________________________________________BOCA. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: describirLabios ___________________________________________________________________________Dientes__________________________________________________________________________Encías___________________________________paladar__________________________________Lengua__________________________________________________________________________Faringe__________________________________________________________________________Pilares amigdalinos________________________________________________________________Úvula___________________________________amigdalas________________________________________________________________________________________________________________

4.CUELLO INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: describirActitud__________________________________forma y volumen__________________________Estado de los tegumentos___________________________________________________________Movimientos normales_______________________________anormales______________________Vasos___________________________________________________________________________Ganglios_________________________________________________________________________Laringe__________________________________________________________________________Tiroides:forma___________________________volumen__________________________________consistencia_____________movilidad___________________dolor__________________________Capa muscular____________________________________________________________________

5.TÓRAXINSPECCIÓN Y PALPACIÓN: describirActitud_________________________forma__________________volumen___________________estado de la superficie______________________________________________________________movimientos normales_____________________________anormales________________________APARATO RESPIRATORIO:PALPACIÓN: vibraciones vocales______________________________________________________Ruidos anormales__________________________________________________________________PERCUSIÓN: sonido claro pulmonar bilateral____________________________________________Timpanismo ¿dónde?_______________________________________________________________Mate ¿dónde?____________________________________________________________________Submate ¿dónde?_________________________________________________________________AUSCULTACIÓN Ruidos respiratorios normales__________________________________________Ruidos respiratorios anormales:Estertores________________________________________________________________________Frotes___________________________________________________________________________Soplos__________________________________________________________________________

AUSCULTACIÓN DE LA VOZ : normal___________________________________________________broncofonía_____________________pectoriloquia___________________egofonía____________________________________________________________________________________________APARATO CIRCULATORIO:__________________________________________________________AUSCULTACIÓN: caracteres de los ruidos cardiacos normales:______________________________Localización, tiempo: sistólico, diastólico, intensidad, timbre, frecuencia y ritmo:Mitral___________________________________________________________________________Tricuspídea_______________________________________________________________________Aórtica__________________________________________________________________________Pulmonar________________________________________________________________________SOPLOS: localización, carácter, momento, intensidad y propagación_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________GLÁNDULAS MAMARIAS: INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: describirActitud_________________________forma___________________volumen__________________superficie cutánea_________________________________________________________________areola________________________________pezón______________________________________tumores_________________________________________________________________________secreciones______________________________________________________________________dolor (semiología)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________COLUMNA VERTEBRAL:INSPECCIÓN Y PALPACIÓN: describirActitud____________________________superficie cutánea_______________________________Movimientos_____________________________________________________________________Localizar vertebras: 7ª cervical___________________________3ª dorsal_____________________7ª dorsal_________________________________1ª lumbar_______________________________4ª Lumbar_______________________________________________________________________Identificar :desviaciones ____________________________dolor___________________________deformaciones____________________________________________________________________

6.ABDOMENINSPECCIÓN:Actitud________________________forma_____________________volumen_________________Estado de la superficie______________________________________________________________Circulación colateral__________________________cicatrices______________________________Movimientos_____________________________________________________________________Deformaciones del abdomen:1.De la pared: grosor del panículo adiposo_________, edema____________hernias_________________________________tumores________________________hematomas_________________heridas_________________________________diastasis__________________________________

2.Del peritoneo: ascitis_____________________________abscesos_________________________adherencias_______________________________peritonitis_______________________________3.De las vísceras: tumores__________________________útero grávido______________________hepatoesplenomegalia_______________________nefromegalia____________________________aneurisma________________________________________________________________________AUSCULTACIÓN:Ruidos intestinales presentes__________________________ausentes_______________________Soplos (arterias renales, aorta, iliacas)_________________________________________________PALPACIÓN: Palpación superficial :signos de irritación peritoneal:__________________________hiperestesia______________________________hiperbaralgesia____________________________dolor a la presión profunda__________________________dolor a la descompresión_________________________________abdomen de madera _________________________________________Defensa muscular______________________________distensión abdominal__________________Puntos y zonas dolorosas____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Palpación profunda hígado ; caracteres del borde hepático : no palpable____________________Palpable: crecimiento en 3 líneas convencionales medio esternal____________________________medio clavicular derecha___________________________________________________________axilar anterior derecha_____________________________romo____________________________cortante________________________duro_______________________blando_________________liso_________________rugoso________________doloroso___________no doloroso___________Vesícula biliar no palpable___________________________palpable_________________________Bazo no palpable_______________palpable en 3 líneas convencionales: medio esternal_________medio clavicular izquierda________________axilar anterior izquierda_______________________Estómago no palpable_______________________palpable________________________________ Duodeno-pancreas no doloroso_______________________doloroso________________________No palpable______________________________palpable_________________________________Intestino delgado no doloroso___________________________doloroso_____________________Colon:marco cólico no doloroso_________________________doloroso______________________Tumor en colon___________________________________________________________________Puntos apendiculares: Mc Burney ______Morris_________Lanz_________Bloomberg__________Puntos dolorosos renales: costovertebral___________________________subcostal____________Costomuscular__________________________triángulo doloroso renal______________________Vejiga no palpable______________________________palpable____________________________Útero no palpable_____________________________palpable_____________________________Anexos no dolorosos____________________________dolorosos___________________________No palpables______________________________palpables________________________________PERCUSIÓN:Hígado____________________________bazo___________________________________________colon______________________________intestino delgado_______________________________

7.PELVISINSPECCIÓN, PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN.EN LA MUJER: (describir)Tipo de pelvis ______________________diámetros______________________________________ingles________________________________ganglios_____________________________________periné___________________________________________________________________________Genitales externos_________________________________________________________________Genitales internos : vagina, tacto _____________________________________________________Exploración con espejo vaginal_______________________________________________________Cervix___________________________________________________________________________Útero___________________________________________________________________________Anexos__________________________________________________________________________En la embarazada altura fondo uterino_________________________________________________Presentación del feto___________________________posición_____________________________variedad____________________________foco fetal_____________________________________soplo placentario__________________________________________________________________Examen anorrectal_________________________________________________________________EN EL HOMBRE:Testículos y sus envolturas___________________________________________________________Conducto deferente y cordón espermático______________________________________________Ingles_________________________________ganglios____________________________________periné___________________________________ano_____________________________________tacto rectal_______________________________________________________________________próstata_______________________________________vesículas seminales__________________pene_________________________________uretra______________________________________

8.EXTREMIDADESINSPECCIÓN Y PALPACIÓN: describirIntegridad______________________________actitud____________________________________Forma____________________superficie_________________________volumen_______________Faneras_________________________________________________________________________Ganglios________________________________red vascular_______________________________Edema___________________________________________________________________________Integridad y estado de las articulaciones_______________________________________________________________________________________________________________________________Movilidad________________________________________________________________________Sensibilidad______________________________________________________________________Reflectividad_____________________________________________________________________Tonicidad________________________________________________________________________Troficidad________________________________________________________________________

9.PIEL

COLORACIÓN: Roja_______________pálida_________________cianótica____________________lívida ___________bronceada_________________ictérica______________otra_______________ERUPCIONES:mácula__________pápula___________vesícula_________pústula________vejiga_____________ tubérculo______tumor_______atrofia______hipertrofia_________escoriación________________grieta_______ulceración______costra_______cicatriz______escama______costra_____________SECRECIONES Y EXUDADOSSebácea_______________sudoral__________pus_______________melicérica________________EDEMA__________________________________________________________________________

10.DIAGNÓSTICO CLÍNICO INTEGRAL Y DIFERENCIALSINDROMÁTICONOSOLÓGICOETIOLÓGICOFUNCIONALDIFERENCIAL

11.PLAN DE ESTUDIOS Y TRATAMIENTOESTUDIOS DE LABORATORIO: Biometría hemáticaQuímica sanguíneaExamen general de orinaPruebas de coagulaciónDE RADIOLOGÍA Y OTROS:Telerradiografía de tórax posteroanteriorSimple de abdomen antero posterior de pie, en decúbito dorsal y lateral con rayo horizontal ( cuando el paciente no se puede poner de pie)ElectrocardiogramaElectromiografíaElectroencefalogramaTomografia Axial Computada, etc.

12.PRONÓSTICO

PARA LA VIDAPARA LA FUNCIÓN PARA EL ÓRGANO

HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación:Nombre ____________________________________Sexo______________Edad_______________Estado civil_________________________ Fecha de nacimiento ____________________________Ocupación anterior_________________________actual __________________________________Lugar de origen______________________________Residencia_______________ _____________Teléfono____________________Lugar y fecha__________________________________________Hizo la historia____________________________________________________________________

I.INTERROGATORIO1.ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.- preguntar sobre: De abuelos, padres, tíos,primos, hermanos, cónyuge e hijos, neoplasias,sífilis,tuberculosis,cardiopatías,vasculopatías,obesidad,diabetes mellitus ,artritis,toxicomanías, alergias, enfermedades nerviosas o mentales.DESCRIBIR LO POSITIVO: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. a) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS llenar:1. Alimentación_______________________________________________________________2.Habitación:________________________________________________________________3.Hábitos higiénicos____________________________________________________________4.Toxicomanías________________________________________________________________5. Escolaridad__________________________________________________________________2.b) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS anotar lo positivo :Enfermedades eruptivas propias de la infancia___________________________________________Sífilis,tuberculosis, paludismo, fiebre tifoidea, otras salmonelosis, brucelosis,hepatitis infecciosa, otitis, amigdalitis, fiebre reumática, corea de Sydenham, parásitos (helmintos,protozoarios-amibas,guardias, diabetes mellitus, alergias identificar a que causa en asma bronquial ,rinitis, urticaria, angioedema, neurológicos y psiquiátricos ,transfusiones, inmunizaciones, traumatismos,mutilaciones,cirugías (técnica, hallazgos, evolución), otros._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________EN EL NIÑO anotar lo positivo:Enfermedad diarreica infecciosa, poliomielitis, parotiditis , difteria, tosferina, meningitis, infección respiratoria aguda.____________________________________________________________EN LA EMBARAZADA llenar :Menarquía_____________________caracteres clínicos de la menstruación: Fecha última menstruación ____________ritmo_______________________________________________duración_________días,cantidad______________dolor_________número de : embarazos___________partos____________abortos__________cesáreas___________partos prematuros_________mortinatos_________hijos nacidos vivos________embarazos

múltiples_______________toxemias gravídicas___________distocias_____________atención de sus partos (quién y dónde) _______________________________________________________DESCRIBIR LO POSITIVO:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.PADECIMIENTO ACTUAL:DESCRIPCIÓN( hacer una semiología exhaustiva) :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.APARATOS Y SISTEMAS :Anotar ,además de lo relacionado con el padecimiento actual.APARATO DIGESTIVO:APARATO RESPIRATORIO:APARATO CIRCULATORIO:APARATO HEMATOPOYÉTICO:SISTEMA ENDOCRINOLÓGICO:NUTRICIÓN:SISTEMA REUMATOLÓGICO:APARATO GENITAL DE LA MUJER APARATO GENITAL EN EL HOMBRE APARATO URINARIO SISTEMA MUSCULO SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO:ORGANOS DE LOS SENTIDOS SISTEMA PSIQUIÁTRICO

5. SÍNTOMAS GENERALES Descripción.

6.TERAPÉUTICA EMPLEADA (llenar):a.Remedios caseros_____________________________________________________________b.Medicamentos, ______ ______________________________________________________ c.Quirúrgicos__________________________________________________________________

7.EXAMENES REALIZADOS (anotar datos):a. Laboratorio :

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________b. Radiología _________________________________________________________________c.Electrocardiograma_______________________________________________________________d.Endoscopía_____________________________________________________________________e. Operaciones exploradoras.- ____________________________________________________________________________________________________________________________________

II. EXPLORACIÓN FÍSICA1.DATOS GENERALES: Llenar.Peso__________kg. Estatura___________mts. Pulso ________por minuto Presión arterial ____________mmHG Temperatura____________ºC Respiraciones__________por minuto.2. INSPECCIÓN GENERAL: : Descripción________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. CABEZA Describir y llenar datos clínicosa. CRANEO_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PARES CRANEALES________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________SISTEMA NERVIOSO CENTRAL_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________MÉDULA ESPINAL________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________b. CARAFrente___________________________________ojos____________________________________Párpados_____________________________pupilas_____________________________________Conjuntivas_______________________________________________________________________Nariz____________________________________________________________________________Huesos nasales________________________tabique_____________________________________Cornetes_______________________Mucosa nasal_______________________________________Secreciones_____________________________oidos:orejas________________________________conductos auditivos externos________________________________________________________Cornetes_________________________________________________________________________

Función auditiva___________________________________________________________________Función del equilibrio ______________________________________________________________________________________________________________________________________________Boca: labios ______________________________________________________________________Dientes__________________________________________________________________________Encías___________________________________paladar__________________________________Lengua________________________________estado de la mucosa__________________________Faringe__________________________________________________________________________Pilares amigdalinos________________________________________________________________Úvula___________________________________amigdalas________________________________________________________________________________________________________________

4.CUELLO : Describir y llenar datos clínicos.Forma y volumen__________________________Vasos__________________________________________Ganglios_________________________________________________________________________Tiroides__________________________________________________________________________

5.TÓRAX:a. Caja torácica____________________________________________________________________b.Corazón________________________________________________________________________c.Pulmones_______________________________________________________________________d.Glándulas mamarias______________________________________________________________e.Columna vertebral_______________________________________________________________

6.ABDOMEN________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.PELVISGenitales femeninos_______________________________________________________________Genitales masculinos_______________________________________________________________ Ingles________________________________ganglios_____________________________________periné___________________________________________________________________________tacto rectal_______________________________________________________________________ tacto vaginal _____________________________________________________________________Exploración con espejo vaginal_______________________________________________________

8.EXTREMIDADES________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.DIAGNÓSTICO

11.PLAN

a. Estudios complementarios y básicosb.Tratamiento médico y quirúrgico

12.PRONÓSTICO

BuenoMaloReservado

HISTORIA CLÍNICA

Nombre ____________________________________Sexo______________Edad_______________Estado civil_________________________Ocupación_____________________________________Lugar de origen_____________________________________Fecha de nacimiento_____________Lugar de residencia________________________________________________________________Teléfono_________________________________________________________________________

I.INTERROGATORIOAntecedentes heredo familiares:

Antecedentes personales no patológicos:

Antecedentes personales patológicos:

Padecimiento actual:

Aparatos y sistemas :

Terapéutica empleada:

Exámenes realizados:

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso__________kg. Estatura___________mts. Pulso ________por minuto Presión arterial ____________mmHG Temperatura____________ºC Respiraciones__________por minuto.Inspección general:

CABEZA

CUELLO

TÓRAX

ABDOMEN

PELVIS

EXTREMIDADES

DIAGNÓSTICO

PLAN DE ESTUDIOS

PLAN DE TRATAMIENTO

PRONÓSTICO