manual de la calidad

Manual de la Calidad

Revisión Nº 6

Aprobado por: En vigencia desde: Dirección Ejecutiva

ORIGINAL COPIA AUTORIZADA

X

27-03-2013

MANUAL DE LA CALIDAD

Vigencia Revisión Lugar de Aplicación Página 27-03-2013 6 HIGA San Roque 2 de 37

REGISTRO DE MODIFICACIONES

Revisión Nº Fecha Descripción de la Revisión

0 01-08-07 Versión original 1 01-10-07 Se incorporan como anexos el diagrama de proceso y la matriz de

interrelación. Se realizan ajustes a la mención del alcance del SGC. 2 05-01-09 Se modifica el alcance del SGC y se adapta a la norma ISO

9001:2008. 3 01-03-10 Se agrega un Capítulo para el Alcance. Se modifican los Capítulos

MC0501, MC0503, MC0504, MC1102 y MC1103 4 01-03-11 Se modifican los capítulos MC0104, MC0302, MC1101, MC1201

y MC1401. 5 02-05-12 Se modifican los capítulos MC0302, MC0701, MC1001, MC1201,

MC1401 y MC1501 6 27-03-13 Se modifican los capítulos MC0104, MC0302, MC0401, MC0402,

MC0504, MC0601, MC1201



MC0102 TABLA DE CONTENIDOS Contenido Referencia Página Hoja de Registro de Modificaciones MC0101 2 Tabla de contenidos MC0102 3 Introducción MC0103 4 Datos generales de la Institución MC0104 6 Descripción del Sistema de Gestión de la Calidad MC0201 7 Gestión por procesos MC0301 8 Alcance del SGC MC0302 9 Documentación del Sistema de Gestión de la Calidad MC0401 10 Estructura de la Documentación MC0402 11 Gestión del Manual de la Calidad MC0403 12 Registros de la Calidad MC0404 13 Compromiso de la Dirección. Misión, Visión y Valores. Política y Objetivos de la Calidad

MC0501 14

Enfoque en el Usuario MC0502 15 Plan de la Calidad MC0503 16 Autoridades Principales de la Organización MC0504 17 Comunicación interna MC0505 18 Revisión por la Dirección MC0506 19 Procesos de realización MC0601 20 Comunicación con el usuario y otras partes interesadas MC0701 21 Gestión factor humano MC0801 22 Gestión de turnos MC0901 23 Gestión Informática MC1001 24 Compras MC1101 25 Gestión de los insumos MC1102 26 Gestión de los depósitos MC1103 27 Preservación de los productos MC1104 28 Control de la Infraestructura MC1201 29 Proceso de seguimiento y medición - Encuestas MC1301 30 Otros procesos de soporte MC1401 31 Identificación, Trazabilidad MC1501 32 Propiedad del usuario MC1601 33 Auditoría Interna MC1701 34 Tratamiento de producto no conforme y otras no conformidades MC1801 35 Acciones correctivas y preventivas MC1901 36 Definiciones y glosario general MC2001 37 Anexos 1 al 4 Anexo 5 -Registro de la notificación del personal responsable



En el marco de la decisión estratégica del Hospital San Roque de lograr una mejora en la atención de los pacientes y en la satisfacción del personal, se acuerda involucrar a la Organización en un programa de mejora continua de la Calidad. Para cumplir con ese objetivo se reactiva el Comité de la Calidad, que comienza a trabajar conjuntamente con la Dirección. Esta estrategia es fortalecida por el Programa de Garantía de Calidad de la Subsecretaría de Planificación de la Salud (del Ministerio de Salud de la Pcia. Bs. As.), que normaliza la creación y la estructura funcional de las Comisiones de Calidad de los hospitales provinciales. El Programa de Garantía de Calidad, a través del convenio IRAM-Subsecretaría de Modernización del Estado dependiente de Secretaría General de Gobierno de la Pcia. de Bs. As., ofrece a todas las instituciones adheridas la posibilidad de disponer de las herramientas necesarias para implementar un Sistema de Gestión de Calidad alineado con la Norma ISO 9001 en su versión vigente. Creemos que la mejora de los procesos conllevará a:

• Mejorar el clima laboral a partir del trabajo en equipo, el reconocimiento al desempeño y la participación del personal en decisiones basadas en hechos.

• Mejorar las relaciones interpersonales. • Disminuir el nivel de estrés y el nivel de conflicto tanto interno como

externo. • Mejorar el uso racional de los recursos existentes (humanos, de

infraestructura, insumos y económico-financieros). • Dar confianza sobre la capacidad para asegurar los resultados

planificados

Se prevé, a largo plazo, que el alcance del SGC comprenda la realización de actividades asistenciales educativas y de investigación. Dr- Daniel Angeleri Director Ejecutivo

MC0103 INTRODUCCION



MC0104 DATOS GENERALES DE LA INSTITUCION El Hospital Interzonal General de Agudos “San Roque” se encuentra ubicado en la calle 508 e/ 18 y 19 de la localidad de Manuel B. Gonnet y fue inaugurado el 3 de marzo de 1962 como Planta Piloto N° 2 de la Reforma Hospitalaria (Ley 6462) con un sistema mixto arancelario, siendo su primer Director el Dr. Silvestre Castelli. En la organización se introdujo en esa época una serie de novedades que lo diferenciaron en su funcionamiento de los hospitales tradicionales, aparece la figura del Consejo de Administración, integrado por un representante del ministerio, representante de la Comunidad, representante Médico y un representante por los no profesionales, Departamento de Enfermería; Servicio de Estadística y Archivo Médico que coordinaba el archivo centralizado de Historias Clínicas, Servicio Social y Servicio de Alimentación y Dietética. En el año 1964 el Hospital cierra sus puertas reabriéndose el 18 de noviembre de 1967 como Hospital Zonal Gral. de Agudos “San Roque”. A partir del año 1996 se inició un proceso de cambio sostenido desde una reforma edilicia, de reequipamiento y fortalecimiento institucional. El pilar fundamental del fortalecimiento institucional comenzó con la Descentralización, adhesión del Hospital al decreto de “Hospital Público de Autogestión”. Se construyó así el Plan Estratégico y se determinó la Misión del Hospital “Promoción y atención de la salud de la población del área programática y su influencia; acciones de docencia, investigación y capacitación”. Definida la misión el Hospital asumió un fuerte compromiso con el cambio tanto hacia el exterior como al interior del mismo. Hacia el exterior al adjudicarse la responsabilidad de la atención de todos los habitantes del área programática, traslada los límites del hospital a los de su área de competencia destruyendo de esa forma los muros físicos del mismo, procurando así ir en búsqueda de la necesidad y no satisfacerse simplemente con dar respuesta a la demanda. Puertas adentro la transformación tuvo como base principal el cambio de estructura, esto permitió la creación de las áreas de gestión de pacientes, control de gestión, coordinación de cuidados y área programática. Se adoptó un modelo de atención por cuidados progresivos – intensivos, intermedios, generales y domiciliarios- con internación indiferenciada Como corolario del proceso de cambio y transformación arriba mencionado, y como reconocimiento al éxito del mismo, el Ministerio de Salud aprobó la recategorización del Hospital San Roque, pasando a ser Interzonal General de Agudos a partir del día 31 de diciembre de 2010, por la Resolución N° 4679/10. ESTRUCTURA Cantidad de camas: 160 Personal estable de Planta Permanente: 720 personas Superficie cubierta: 9000 m2 , distribuidos en un edificio principal de 4 plantas + PB + subsuelo, 2 anexos con Consultorios externos, otro anexo con Depósito, sector de Mantenimiento, Aulas, Biblioteca y Depósito de Residuos Patogénicos.



SERVICIOS

• Cirugía • Neurocirugía • Ginecología y Obstetricia • Ortopedia y Traumatología • Clínica Médica • Pediatría (con Terapia Neonatal) • Cardiología • Unidad Coronaria (6 camas) • Guardia de Urgencia • Terapia Intensiva (8 camas) • Hospital de Día

• Diagnóstico por Imágenes • Laboratorio • Anatomía Patológica • Farmacia y Esterilización • Hematología y Hemoterapia • Enfermería • Mantenimiento • Dietética y alimentación • Ropería y lavandería • Docencia e Investigación • Consultorios Externos

En Consultorios Externos se atienden las siguientes especialidades: Ginecología (Climaterio, Endocrinología ginecológica, Esterilidad conyugal, Ginecología de adolescentes, Patología cervical, Patología mamaria, Tracto Genital Inferior, Distopías), Obstetricia (Alto riesgo, Obstetricia adolescente, Planificación familiar, Puerperio, Monitoreo fetal, Curso preparto), Ortopedia y Traumatología (Rodilla, Columna, Infantil Miembros Superiores), Cirugía (Plástica, Proctológica, cabeza y cuello ), Neurología, Neurocirugía, Cardiología, Dermatología, Alergia, Pediatría (Factores de riesgo, Crecimiento y desarrollo, Neonatología, Niño sano, Adolescentes), Salud Mental, Clínica Médica (Factores de riesgo), Otorrinolaringología, Fonoaudiología, Odontología, Cirugía Maxilofacial, Gastroenterología (Hepatología), Oncología, Infectología, Nefrología, Neumonología, Nutrición, Oftalmología, Urología, Reumatología, Terapia Ocupacional, Otro dato de relevancia del Hospital San Roque es que funciona bajo la modalidad de Cuidados Progresivos. Esto último implica que ya no existen más camas pertenecientes a una especialidad, sino que existe una Unidad de Gestión de Pacientes que determina, de acuerdo a la urgencia y complejidad de cada caso las prioridades para internación



MC0201 DESCRIPCION DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD El HIGA San Roque ha actualizado el Sistema de Gestión de la Calidad en consonancia con los principios de Gestión establecidos en la Norma ISO 9001:2008. Para el óptimo desempeño de la Organización, este sistema se encuentra en armonía con otros sistemas, tales como: Sistema de Gestión Económico-Financiero, Sistema de Gestión Ambiental, de Seguridad y Salud Ocupacional y de Gestión y Desarrollo del Factor Humano. El presente Manual de la Calidad sólo es aplicable al Sistema de Gestión de la Calidad. La Alta Dirección está fuertemente comprometida con el proceso de mejora que ha encarado y tiene plena conciencia de que en la interacción adecuada y permanente entre la organización, sus clientes y proveedores está la clave para lograr el pleno desarrollo institucional y alcanzar los objetivos de la calidad enunciados. Este compromiso asumido que se define a través de la Visión, Misión y Valores, la asignación de los recursos, una fluida comunicación tanto interna como externa y una adecuada política de reconocimientos, sostiene en forma efectiva todo este sistema. La participación de todo el personal, una eficiente gestión de los procesos y de la documentación, así como la mejora en la asignación de los recursos dan lugar a productos y servicios que satisfacen las necesidades y expectativas de nuestros clientes. Los Directivos del HIGA San Roque buscan permanentemente la mejora para la organización y para las partes interesadas. Para dar confianza a sus clientes han encarado un sistema de medición y análisis de resultados con el objeto de corregir cualquier desvío detectado. Las autoridades y responsabilidades relativas al SGC se describen en el capítulo II del DD0205.



MC0301 GESTIÓN POR PROCESOS El SGC del HIGA San Roque se basa en la gestión por procesos. Se reconoce como proceso crítico aquel que afecta el cumplimiento de los atributos establecidos por el producto resultante de los procesos de realización. Se reconocen cuatro tipos de procesos críticos De Dirección Gestión de la política y los objetivos de la calidad Planificación de la calidad - Autoridades y Responsabilidades Comunicación Interna Revisión por la Dirección De Realización Procesos Asistenciales Procesos Educativos Procesos de Investigación De Soporte Comunicación con el cliente Gestión del factor Humano Gestión de Turnos Gestión informática Compras Gestión de los insumos-depósito Control de la Infraestructura Seguimiento y medición Otros procesos de soporte De Gestión Control de documentos y registros Auditoria Interna Tratamiento de producto no conforme Acciones correctivas y preventivas Los mismos se describen en el DD0201 (Anexo 1) y su interrelación en el DD0202 (Anexo 2) Los Servicios/ Áreas respetarán el Diagrama General del Hospital (DD0201), precediéndolo del código de área se especificarán los Procesos de realización propios de los mismos. En cuanto a los Procesos de Soporte, si alguno no fuera aplicable al área se lo rotulara como “no aplica”, para los Procesos de soporte específicos, serán colocados en el S09 “Otros procesos de soporte”.



MC0302 ALCANCE DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Actualmente el alcance del SGC del HIGA San Roque se acota a los procesos relacionados con:

- “Admisión y atención en consultorios externos de Dermatología, Infectología y Factores de Riesgo Cardiovasculares, de los pacientes derivados del Primer Nivel de atención del Área Programática”.

- “Dispensación de medicamentos por dosis unitaria a los pacientes internados en el área de Cuidados Progresivos”.

- “Procesos de Esterilización”.

- Administración de medicamentos a sujetos de cuidado internados en Cuidados Intermedios y Mínimos de 1º y 3er piso.

Se prevé que, a largo plazo, el alcance del SGC comprenda la realización de, además de las actividades asistenciales, las educativas y las de investigación.

En los sucesivos planes de la calidad anuales se irá ampliando el alcance.

EXCLUSIÓN No hay evidencia desde la implementación del SGC de aplicabilidad del apartado 7.3 (Diseño y Desarrollo) al mismo. Sólo sería aplicable al desarrollo de protocolos propios. El Hospital San Roque utiliza protocolos elaborados por terceros. Por ende por ahora no es aplicable Diseño y Desarrollo, y de serlo en el futuro, sería circunstancial.

Por lo expresado en el análisis anterior, a partir de la vigencia de la revisión 5 del Manual de la Calidad se excluyen del alcance del SGC del HIGA San Roque todos los ítems del apartado 7.3.

El proceso de soporte N° 4 (S04) del SGC pasará a ser la “Gestión Informática”, dejando ésta de pertenecer al S09 (“Otros Procesos de Soporte”). Se realizan los cambios pertinentes en el DD0201, APR-DD0201, FAR-DD0201, EST-DD0201, DD0202, FG0101 y en todos los documentos del SGC hospital en que estén mencionados.



MC0401 DOCUMENTACION DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

La gestión de documentos del HIGA SAN ROQUE se ha diseñado con el fin de definir claramente cada una de las etapas que constituye el ciclo de vida de un documento. Estas etapas son: ♦ Preparación ♦ Revisión ♦ Codificación ♦ Aprobación ♦ Emisión ♦ Distribución ♦ Actualización ♦ Identificación de los cambios ♦ Almacenamiento ♦ Baja por obsolescencia En el procedimiento PG0101 se describe cada una de las etapas así como aquellos aspectos que están relacionados al control de estos documentos: identificación, legibilidad, accesibilidad, disponibilidad, prevención del uso no intencionado de documentos obsoletos, gestión de documentos de origen externo. Se ha establecido una matriz de relación de todos los documentos del sistema con los respectivos procesos FG0101 para un mejor control de la documentación vigente .La elaboración, la verificación y la actualización de los registros se encuentran detallados en el procedimiento PG0102 La responsabilidad de la gestión documental, así como la asignación de códigos, está a cargo del Responsable de gestión documental que depende del representante de la dirección para la calidad. La codificación documental está descrita en el FG0101 excepto para los documentos que por razones reglamentarias o legales cuenten con una previa la cual será respectada incluyéndoselo en el FG0101 con la misma. A partir de la vigencia de la revisión 6 de este manual todos los documentos serán revisados y en los que no se justifiquen cambios para su adecuación a la norma ISO 9001:2008 permanecerán vigentes con su número de revisión previa pero deberá leerse en lugar de ISO 9001:2000 o ISO 9001:2008, ISO 9001 en su versión vigente.



MC0402 ESTRUCTURA DE LA DOCUMENTACION La documentación del SGC es una estructura jerárquicamente delineada a través de: Manual de la Calidad: Es el documento maestro que incluye la descripción de la organización, los procesos críticos y su interrelación. Hace referencia además, a los documentos soporte y describe las principales directrices del SGC. Política y Objetivos de la Calidad: Son los documentos donde la organización enuncia los principios básicos de la política de calidad implementada y los objetivos que pretende lograr a través de la aplicación de ésta. (DD0101 y DD0102 respectivamente). Procedimiento: forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso. Cuando está documentado se utiliza el término de “Procedimiento Documentado”. Los procedimientos del SGC describen las principales actividades o procesos necesarios para el cumplimiento de la política de calidad, el manual de calidad y de todo lo relacionado con los apartados mandatorios de la norma ISO 9001 en su versión vigente (procedimientos documentados). Se incluye tanto los procesos de Dirección cuanto los de Realización del Producto y los de Soporte que sin ser mandatorios son necesarios para la Organización. Flujograma: Es una variante empleada para la descripción de procesos que no requieren un detalle mayor. Instructivo de tareas: Es el documento que describe en forma detallada la aplicación de las funciones operativas. Documento de la calidad: Es toda información y su medio de soporte (planos, manuales, especificaciones, informes y otros documentos, copias de requisitos reglamentarios y legales) que no pueden clasificarse en los otros ítems documentales. Registro: Son documentos que sirven como evidencia de las actividades o controles realizados por la organización o como resultado de los procesos. Estos documentos poseen un formato definido (formularios, listas de verificación, actas de reunión, etc.) y una vez completados no pueden ser modificados. Formulario: Son los documentos preimpresos que sirven de soporte a los registros.



MC0403 GESTION DEL MANUAL DE LA CALIDAD El Manual de la Calidad es el documento rector donde se incluye una descripción general de HIGA SAN ROQUE, sus autoridades, su misión, visión y valores, el alcance y todos aquellos detalles de su sistema de gestión de la calidad. También se hace referencia a su política y objetivos de la calidad, a los procedimientos y a los procesos de realización del producto, a los procesos de apoyo y su interrelación. La Dirección de HIGA SAN ROQUE es la responsable de establecer y mantener este Manual de la Calidad. El Representante de la Dirección para la Calidad es el responsable de revisar, controlar, actualizar, emitir y distribuir la versión actualizada del manual de la Calidad en cada uno de los sectores de la organización PG0101 La Dirección, teniendo en cuenta las diferentes revisiones que se efectúan periódicamente es responsable de la realización de los cambios pertinentes, avalando con su firma en el índice y control de las Revisiones, por lo menos una vez al año.



MC0404 REGISTROS DE LA CALIDAD

Los registros son establecidos y mantenidos en condiciones adecuadas a fin de proporcionar evidencia de la conformidad con los requisitos establecidos, así como de la eficaz ejecución de los procesos del SGC que hacen a la calidad de los productos y servicios que brinda el HIGA SAN ROQUE. Los requerimientos establecidos para el control de los registros, se refieren en el PG0102 y para la codificación en el FG0101



MC0501 COMPROMISO DE LA DIRECCION MISIÓN-VISION-VALORES-POLITICA Y OBJETIVOS DE LA CALIDAD La Dirección del HIGA SAN ROQUE se compromete a: Definir, difundir y mantener a través del ejemplo y la práctica, la misión, la visión, los valores, la política y los objetivos de la calidad de la organización. Asegurar la disponibilidad de los recursos necesarios para el cumplimiento de los requisitos del sistema de gestión de la calidad, el logro de su eficacia y la mejora continua del mismo. Participar activamente en las tareas de capacitación e implementación del sistema de gestión de la calidad. Generar un clima favorable a través de una adecuada comunicación interna. MISION Somos un Hospital público Interzonal General de Agudos dependiente del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Nuestra misión es garantizar la atención adecuada de la población a cargo, mediante un modelo prestacional organizado en función de la satisfacción de las necesidades asistenciales de nuestros usuarios con una efectiva articulación en red con los servicios de salud integrantes de la misma. Además desarrollamos actividades de investigación y docencia esenciales para la mejora continua de nuestra organización. VISION Mediante el paulatino cambio cultural de los miembros de nuestra organización, sus usuarios y proveedores lograr constituirnos en referentes provinciales por la calidad de nuestros servicios, nuestra gestión y nuestro equipo humano así como la eficiente utilización de los recursos. VALORES: La ética, el compromiso, la honestidad, la responsabilidad, la identidad y la solidaridad son los valores fundamentales de nuestra organización. Los servicios que se incorporen al SGC podrán contar con una Misión, Visión y Valores alineados los del Hospital POLITICA DE LA CALIDAD: Todo lo referido a la política de la calidad se encuentra en el documento DD0101 (Anexo 3). La Política de la calidad es revisada periódicamente por la Dirección Ejecutiva quien es responsable de su actualización y comunicación en la organización. Debe además asegurar su entendimiento por todo el personal de la Organización. OBJETIVOS DE LA CALIDAD: Todo lo referido a los objetivos de la calidad se encuentra en el documento DD0102 (Anexo 4).



MC0502 ENFOQUE EN EL USUARIO La creación y continuidad del HIGA SAN ROQUE, tiene como meta cubrir las necesidades de salud y analizar las posibles expectativas de los usuarios actuales y potenciales, considerando que el primer paso para dar un buen servicio es orientar la visión de la organización hacia el usuario. Todo el personal se encuentra involucrado conjuntamente con la Dirección para dar la adecuada respuesta que el usuario se merece. La adecuación de esta respuesta al usuario significa ante todo conocerlo, identificar sus expectativas, necesidades y preferencias. El HIGA SAN ROQUE reconoce como sus principales usuarios a

1. La población de su área de influencia que requiera servicios de salud 2. La organizaciones de la red asistencial que integra el Hospital, que efectúen

derivaciones o consultas 3. Para los servicios intermedios (Ej.: Farmacia) sus usuarios son, además del

paciente, los otros Servicios del Hospital y los médicos solicitantes según fuera aplicable.

NECESIDADES DETECTADAS 1.- Recibir productos y servicios libres de defectos 2.- En el menor tiempo posible. 3.- Información y documentación adecuadas. 4.- Trato cordial y profesional. En base a las necesidades identificadas, el HIGA SAN ROQUE establece cumplir los siguientes requisitos. ♦ Entregar productos y servicios libres de defectos. ♦ Reducir el tiempo de producción de resultados de cada proceso crítico siempre que

no afecte la calidad y seguridad del mismo. ♦ Gestionar en forma controlada la información y los documentos ♦ Brindar un trato cordial y profesional Los mecanismos de relevo de información que nos aseguren la determinación de las necesidades de nuestros usuarios y los requisitos establecidos por los mismos para nuestros servicios se describen en MC0701 y MC1301



MC0503 PLAN DE LA CALIDAD Es un objetivo del HIGA SAN ROQUE implementar un SGC que le permita alcanzar la mayor eficacia en el cumplimiento de los objetivos institucionales enunciados. El plan de calidad para el año calendario es elaborado por el representante de la dirección para la calidad; revisado y aprobado por la Dirección Ejecutiva, quien asegura la disponibilidad de los recursos para su ejecución eficaz. El Plan de la Calidad para cada año está descrito en el DD0203. La referencia al año al que corresponde el Plan se hace en el título del documento.



MC0504 AUTORIDADES PRINCIPALES DE LA ORGANIZACIÓN ORGANIGRAMA: El organigrama que describe las autoridades de la organización, así como la interrelación entre las direcciones /departamentos y el personal involucrado del HIGA SAN ROQUE están descritos en los documentos DD0204A (organigrama), DD0204B (organigrama funcional) y DD0205 (Manual de funciones). El alcance de la actualización del manual de funciones se describe en el plan de la calidad anual correspondiente. Los servicios que se incorporen al SGC podrán contar con un Organigrama funcional alineado con el DD0204B del Hospital.



MC0505 COMUNICACIÓN INTERNA La Dirección del HIGA SAN ROQUE, tiene en claro que una comunicación adecuada, entre todos sus miembros es fundamental para el aseguramiento de la calidad de las actividades desarrolladas. Esta comunicación cumple con los requisitos de ser positiva, práctica, fluida y constante. Los medios utilizados al efecto son: Memorandos para difundir requisitos reglamentarios y legales Otras comunicaciones internas para todo el personal se hacen en el FD0301 a fin de

mantener un formato normalizado Reuniones informativas con los diferentes miembros de la organización Talleres o reuniones para la discusión y resolución de problemas o sugerencias de

mejoras. Carteleras de noticias Correo electrónico interno .



MC0506 REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN La Dirección del HIGA SAN ROQUE efectúa como mínimo una vez en el año una revisión de todo el SGC y todas las revisiones parciales que juzgue pertinente con el objeto de asegurar la conveniencia, adecuación y eficacia del mismo. La revisión considerará las oportunidades de mejora y las necesidades de cambio. Incluirá como elementos de entrada: Los resultados de las auditorías internas del SGC Los resultados de encuestas y otros métodos de evaluación de las necesidades,

expectativas y satisfacción de los clientes La evaluación de los reclamos de los Usuarios La evolución de los indicadores de desempeño de los procesos y conformidad de los

productos y servicios El estado de las acciones correctivas y preventivas Las acciones de seguimiento de revisiones previas Recomendaciones de mejora surgidas de la Auditoría y los talleres realizados al

efecto Cambios en las políticas, objetivos de la organización así como circunstancias

externas que afecten las actividades ( Ej.: Cambios de requisitos reglamentarios y legales )

Los resultados de la Revisión por la Dirección se volcarán en un informe FD0401 que deberá incluir las decisiones y acciones tomadas relacionadas con : La mejora de los procesos y del SGC La mejora del producto/servicio en relación con los requisitos del usuario La necesidad de recursos. Los requisitos de la revisión por la dirección están explicitados en el PD0401



MC0601 PROCESOS DE REALIZACION El HIGA San Roque es un Hospital Público Interzonal General de Agudos dependiente del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires cuya misión es garantizar la atención adecuada de la población a cargo, mediante un modelo prestacional organizado en función de la satisfacción de las necesidades asistenciales de nuestros usuarios con una efectiva articulación en red con los servicios de salud integrantes de la misma desarrollando además actividades de investigación y docencia esenciales para la mejora continua - Reconoce tres tipos de macroprocesos de realización: Educativos Asistenciales De Investigación

Durante el año 2007-2008 se focalizó la tarea en los procesos relacionados con la admisión y atención de pacientes derivados del área programática en los consultorios externos de dermatología, infectología y factores de riesgo cardiovascular. En el año 2009 se incorporó el proceso de Dispensación de medicamentos por dosis unitaria a los pacientes internados en el área de Cuidados Progresivos. En el 2010, la realización de procesos de Esterilización. En el 2012, la administración de medicamentos a sujetos de cuidado internados en Cuidados Intermedios y Mínimos de 1er y 3er Piso. La incorporación de nuevos procesos de realización se aclarará en los Planes de la Calidad correspondientes.



MC0701 COMUNICACION CON EL USUARIO Y OTRAS PARTES INTERESADAS

El HIGA San Roque utiliza distintos medios y metodologías para comunicarse con sus usuarios y otras partes interesadas. Los mismos se encuentran descriptos en el DS0101. El objeto de las comunicaciones, su relevo y análisis posterior, es lograr:

1) Conocer las necesidades, expectativas y percepción (nivel de satisfacción) de nuestros usuarios, adaptándonos a los cambios requeridos

2) Asegurar que la información oportuna llegue al usuario para una adecuada interacción en la prestación de los servicios.



MC0801 GESTION DEL FACTOR HUMANO En concordancia con la política de la calidad (DD0101), donde el HIGA SAN ROQUE reconoce al factor humano como una de sus principales fortalezas, la Dirección considera una herramienta importante para la mejora de los procesos, la participación activa del personal involucrado, a través de talleres de trabajo, con el objetivo de la mejora continua. El proceso de capacitación en Gestión de la Calidad se describe en el DS0201. El programa anual de actividades en Calidad se desarrolla en el FS0202 y las planillas de seguimiento de dicha capacitación en el FS0203. Todas las actividades de formación (Cursos, talleres de mejora, trabajo con tutoría externa o interna) en los que participe el personal de la organización, relacionados con el SGC se encuentran registrados en el formulario FS0201. La evaluación del personal, de la capacitación en Gestión de la Calidad se realizará con el FS0212 y se registrarán en el FS0213. La actividad de actualización de competencias en lo técnico-profesional estará a cargo del Servicio de Docencia e investigación



MC0901 GESTION DE TURNOS El HIGA San Roque de Gonnet cuenta con un área para la asignación de turnos generales que depende del servicio de admisión médica de pacientes ambulatorios o internados. La gestión de los turnos se realiza según lo descrito en el PS0301 y el IS0301. La gestión de los turnos para los usuarios de Área Programática cuenta con un personal específico que lo realiza según lo establecido en el IS0302. Este personal depende del responsable de Área Programática.



MC1001 GESTIÓN INFORMÁTICA Entre los procesos de soporte requeridos para asegurar la calidad de los resultados de los procesos de realización de las áreas involucradas en el SGC destaca la gestión informática, que está descripta en el DS0401.



MC1101 COMPRAS Independientemente del tipo de compra o adquisición de servicio indicado más abajo, aplica para todos los procedimientos de selección, evaluación y seguimiento de proveedores. (PS0502) Compras de bienes de uso y adquisición de servicios: Se aplica a la adquisición de los insumos y los servicios de mantenimiento del equipamiento, refrigeración, cámaras, centrales de telefonía, computación y redes, internet y correo electrónico; necesario para la adecuada planificación, operación, control y mejora de los procesos críticos del sistema de gestión de calidad lo cual está descrito en el PS0501. El control de los servicios tercerizados se realiza de acuerdo al PS0503.



MC1102 GESTIÓN DE LOS INSUMOS Se han identificado diferentes tipos de insumos críticos requeridos para la adecuada prestación de servicios en los consultorios externos de Dermatología, Infectología y Factores de riesgo a los pacientes derivados desde área programática, y en el Servicio de Farmacia, según sea aplicable:

1. Elementos de librería 2. Productos de limpieza 3. Productos farmacéuticos

a. Fármacos b. Antisépticos c. Formulaciones magistrales d. Detergentes enzimáticos

4. Elementos de trabajo a. Materiales biomédicos descartables estériles b. Materiales biomédicos descartables no estériles c. Materiales biomédicos no descartables estériles d. Materiales biomédicos no descartables no estériles

Los requerimientos relativos a este proceso están descritos en el PS0601 (gestión de los insumos y depósitos) Los requerimientos relativos a los procesos de farmacia y esterilización están descritos en el FAR-PS0601 (gestión de los insumos y depósitos de farmacia)



MC1103 GESTIÓN DE LOS DEPOSITOS-

En el HIGA San Roque se reconocen dos depósitos claves relacionados con la adecuada atención de los pacientes en los consultorios externos de Dermatología, Infectología y Factores de riesgo a los pacientes derivados desde área programática, y en el Servicio de Farmacia, según sea aplicable:

1. Depósito general 2. Depósito de farmacia

Los requerimientos relativos a este proceso están descritos en el PS0601 (gestión de los insumos y depósitos) Los requerimientos relativos al proceso de farmacia y esterilización están descritos en el FAR-PS0601 (gestión de los insumos y depósitos de farmacia)



MC1104 PRESERVACIÓN DE LOS PRODUCTOS Para la adecuada prestación de los servicios en los consultorios de Dermatología, Infectología y Factores de riesgo y en el Servicio de Farmacia y Esterilización, según sea aplicable existen diversos productos cuya preservación bajo condiciones controladas es fundamental. Entre otros cabe destacar:

• Productos de uso médico para la asistencia o Descartables o Formol o Otros

De estos productos, cuando es aplicable, se han establecido acciones para asegurar el cumplimiento de requisitos de limpieza, esterilización, uso, vencimiento, condiciones ambientales, etc. en el DS0601

• Preservación de biopsias o muestras del consultorio de Dermatología ( Ver DER-IR0201)

• Farmacia y Esterilización cuenta con productos que requieren preservación bajo condiciones especiales controladas. Las mismas se describen en los documentos específicos elaborados por el Servicio.

El tratamiento de los bienes suministrados por el paciente así como el cuidado de los mismos está explicitado en los documentos DR0204 y DR0205.



MC1201 CONTROL DE LA INFRAESTRUCTURA

El mantenimiento correctivo y preventivo de la infraestructura está referido en el PS0701 y PS0702 El control de los Equipos de seguimiento y medición de los consultorios de Dermatología, Factores de Riesgo cardiovascular e Infectología se realiza según lo establecido en el DS0706. El fraccionamiento y la elaboración de las formulaciones magistrales por farmacia se realizan con la utilización de Equipos de medición cuyo control se realiza de acuerdo a los requisitos establecidos en la carpeta de Monografías FAR DR0501. El seguimiento del mantenimiento de los equipos del área de Esterilización se registra en el EST-FS0709. El seguimiento del mantenimiento de los equipos del área de Farmacia se registra en el FAR-FS0709. El seguimiento del mantenimiento de los equipos del alcance del área de Enfermería se registra en documentos específicos del área El seguimiento de la eficacia del proceso de limpieza se realiza en base a los datos recogidos en el FS0711.



MC1301 PROCESO DE SEGUIMIENTO Y MEDICION. ENCUESTAS Para poder mejorar los procesos críticos del sistema de gestión de la calidad es imprescindible lograr un adecuado control de los mismos, basado en: 1- Definir los objetivos de calidad del proceso 2- Establecer un estándar de calidad 3- Establecer los criterios de seguimiento y medición 4- Elaborar un método de seguimiento y medición 5- Llevar a cabo el seguimiento y medición para evaluar en qué medida se cumple con los resultados planificados a tiempos pre definidos 6- Registrar los resultados de las mediciones y analizar los desvíos no deseados 7- Corregir y tomar las acciones correctivas pertinentes ante los desvíos 8- Realizar el seguimiento de los resultados de las acciones correctivas El HIGA San Roque efectúa un análisis de seguimiento de procesos críticos, para controlar y verificar el mantenimiento de los estándares de calidad definidos. Procesos relacionados con la satisfacción del cliente: Una medida del desempeño de los procesos de realización del producto y del SGC es el seguimiento de la información relativa a la percepción del cliente con respecto al cumplimiento de sus requisitos por parte del HIGA San Roque Para poder realizar el relevo del grado de satisfacción del cliente, el HIGA San Roque efectúa encuestas periódicas El proceso de confección de las encuestas está a cargo del representante de la dirección para la calidad en base a los objetivos de la calidad planteados y las expectativas que el área considere apropiadas. El análisis de los datos y la elaboración del informe final están a cargo del Comité de la calidad. El informe final es elevado a la Dirección para su análisis y aplicación en la revisión del SGC. En el caso de los servicios intermedios (Ej.: Farmacia o Enfermería) cuando es aplicable se efectúan encuestas a los servicios o médicos.



MC1401 OTROS PROCESOS DE SOPORTE Los servicios asistenciales reciben apoyo de servicios intermedios: diagnóstico por imágenes, laboratorio, hemoterapia, esterilización. En estos casos los procesos son de realización y no de soporte y la codificación de los documentos se realiza teniendo en cuenta este criterio.

Otro proceso crítico es la Gestión de los residuos. Al ser un proceso tercerizado, sus requerimientos se describen en el PS0503, “Control de procesos tercerizados”. El seguimiento de la eficacia del proceso de Gestión de los residuos se realiza en base a los datos recogidos en el FS0911.

Cuando un servicio tiene procesos de soporte específicos que no pueden ser incluidos en los predeterminados genéricamente para el Hospital se relacionan con este capítulo.



MC1501 IDENTIFICACIÓN, TRAZABILIDAD La Dirección Ejecutiva del HIGA San Roque considera que la trazabilidad de los servicios brindados a sus usuarios es uno de los temas prioritarios a mejorar institucionalmente.

En los pacientes internados se cuenta con historia clínica con identificación única por paciente de acuerdo a su número de documento de identidad. La misma permite la trazabilidad de los diagnósticos y tratamientos efectuados.

Para los pacientes ambulatorios se cuenta con registros por servicio. En este sentido se está trabajando para contar también con un registro único por paciente.

Existe, bajo condiciones controladas, la identificación única y los registros pertinentes para las muestras de laboratorio o anatomía patológica.

Lo mismo sucede para las prestaciones relacionadas con Radiología, Hemoterapia y otros servicios críticos.

La rastreabilidad (trazabilidad interna) de los medicamentos suministrados a los encargados de administrarlos a los pacientes internados en cuidados progresivos se realiza mediante los registros estipulados por Farmacia.

Los requerimientos relativos a la trazabilidad de las muestras de biopsia y cultivos de dermatología están descritos en el DER-IR0204 y DR0204

La identificación y trazabilidad de los Equipos de medición empleados en las prácticas a realizar están descriptas en el DS0706

La identificación y trazabilidad de los equipos de medición empleados en Farmacia y Esterilización se encuentra, respectivamente en el FAR-FS0709 y EST-FS0709. La trazabilidad de los productos esterilizados está detallada en los documentos específicos del área.

Los documentos del SGC cuentan con un sistema de codificación que permite su identificación única, control de estado y trazabilidad (ver FG0101).



MC1601 PROPIEDAD DEL USUARIO

Para la adecuada prestación de los servicios al usuario puede darse que éste, en alguna oportunidad, deba suministrar información o algún producto.

La descripción de estos elementos así como los requisitos a cumplir para asegurar su uso apropiado se describen en el DR0204 “Tratamiento de los elementos suministrados por el paciente para la práctica médica”.

Además son propiedades del cliente sus bienes personales que quedan a resguardo del Hospital en caso de internación bajo las normas de seguridad vigentes.



MC1701 AUDITORIA INTERNA Todo lo referido a este punto se encuentra en el PG0201 y PG0202 y sus documentos anexos FG0201 al FG0205.



MC1801 TRATAMIENTO DE PRODUCTO NO CONFORME Y OTRAS NO CONFORMIDADES

Es de primordial importancia identificar y encauzar para su corrección las No Conformidades detectadas en los servicios y prestaciones llevadas a cabo por el HIGA San Roque en sus procesos involucrados en el SGC.

Se considera como fuentes que determinan No Conformidades:

a) Desvíos y/o irregularidades detectados en aquellos procesos que dan origen a productos / servicios y prestaciones que se brindan en las áreas involucradas en el SGC del HSR.

b) Incumplimiento de los objetivos de calidad y/o de desempeño de los procesos.

c) Quejas o reclamos de los destinatarios que no estén comprendidas en el punto a).

d) No conformidades halladas en auditorías internas / externas.

e) Desvíos detectados o problemas identificados por la Dirección en sus revisiones.

f) No conformidades identificadas y que no están contempladas en los ítems anteriores.

Todo lo referido al Tratamiento de Productos No Conformes y otras No conformidades se encuentra en el PG0301 , PG0302 y sus documentos anexos.



MC1901 ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS El SGC del HIGA San Roque implementa acciones que permiten solucionar las No Conformidades para evitar su recurrencia y aquellas acciones que permiten resolver No Conformidades potenciales para evitar su ocurrencia. Estas acciones se encuentran reguladas según el PG0401 y PG0402 y sus documentos anexos.



MC2001 GLOSARIO Para los términos referidos al SGC el HIGA San Roque hace propias las definiciones de la norma ISO 9000:2005. Otros términos y siglas que pudieran requerir una aclaración para asegurar su entendimiento por parte del personal se definirán en el apartado GLOSARIO de los documentos de referencia

manual de la calidad

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