manual de acreditación ambulatorio y hospitalario completo

Ministerio de Salud y Protección SocialRepública de Colombia

Ministerio de Salud y Protección SocialDirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria

República de Colombia


Avances en acreditación: Manual ambulatorio y hospitalario

Martha Yolanda Ruiz ValdésConsultora

Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria


Para seguir mejorando

MANUAL DE ACREDITACIÓN EN SALUD AMBULATORIO Y HOSPITALRIO


ADOPTADO POR LA RESOLUCIÓN 123 DE ENERO 26 2012

Artículo 1. Modificar el artículo 2° de la Resolución 1445 de 2006 el cual quedará así:

“ARTÍCULO 2°.- ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN. Para efecto que el ente acreditador evalúe el nivel de calidad en la atención alcanzada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y las Direcciones Territoriales de Salud, se adoptan los manuales de estándares que se señalan a continuación:


RESOLUCIÓN 123 DE 20121. Manual de Estándares de Acreditación para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios – EAPB.

2. Manual de Estándares de Acreditación para los Laboratorios Clínicos.

3. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios de Imagenología.

4. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen servicios de salud de Habilitación y Rehabilitación

5. Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario”


MANUAL DE ACREDITACIÓN AMBULATORIO Y HOSPITALRIO

Los estándares se basan en un enfoquesistémico que entiende la atención en saludcomo centrada en el usuario y su familia,en el mejoramiento continuo de la calidady en el enfoque de riesgo; todos losestándares deben ser entendidos desde laperspectiva del enfoque de riesgo(identificación, prevención, intervención,reducción, impacto) y de la promoción dela excelencia


EL NUEVO MANUALIntegración de los manuales hospitalario y ambulatorio.

Inclusión, como subgrupos, de estándares de las sedes integradas en red y, como grupo, la gestión de tecnología.

Nuevos estándares de seguridad del paciente.

Nuevos estándares de humanización del servicio.

Nuevos estándares para evaluar la relación docencia-servicio y la condición de hospital universitario.


EL NUEVO MANUALNuevos estándares de salud

oral.Nuevos estándares de

promoción y prevención.

Mejoramiento y complementación de la redacción en algunos estándares y criterios.

Claridad en la intencionalidad del grupo total de estándares al cual

pertenecen.

Inclusión como nuevo grupo de los estándares de

mejoramiento de la calidad.


A QUIEN APLICA

Aplica a las Instituciones Prestadoras

de Servicios de Salud que ofrecen servicios

ambulatorios, hospitalarios o ambos.

Están excluidas las instituciones que ofrecen servicios de habilitación

y rehabilitación


ORGANIZACIÓN DEL MANUAL

TRES SECCIONES

Estándares del Proceso de Atención

al Cliente Asistencial: 11

Subgrupos

Estándares de Apoyo Administrativo-

Gerencial: 6 Grupos

Estándares de mejoramiento de la

calidad: 5 Estándares


SECCIÓN DE ESTÁNDARES DEL CLIENTE ASISTENCIAL: Subgrupos

Derechos de los pacientes

Seguridad del paciente Acceso Registro e ingreso

Evaluación de necesidades al

ingresoPlaneación de la

atenciónEjecución del tratamiento

Evaluación de la atención

Referencia y Contrarreferencia

Salida y seguimiento

Sedes Integradas en Red


SEGUNDA SECCION DE ESTANDARES DE APOYO: Grupos

GerenciaGerencia

del Talento Humano

Gerencia de la

InformaciónAmbiente

FísicoGestión

de Tecnología

Direccionamiento


TERCERA SECCIÓN: MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

Estándares de mejoramiento de la calidad

(5)

Grupo de estándares del

proceso de atención al cliente

asistencial

Grupo de estándares de

direccionamiento


gerencia

Grupo de estándares de gerencia del

talento humano Grupo de estándares de gerencia del

ambiente físico


gestión de tecnología

Grupo de estándares de gerencia de la información


ESTÁNDARES Y CRITERIOS

El estándar, que va en negrilla, es el requisito

de calidad superior sobre el cual se evalúa el

desempeño organizacional

Los criterios hacen referencia a condiciones particulares que deben ser consideradas para

cumplir con lo requerido en cada estándar. En

otras palabras, cumple la función de “no se le

olvide”


MODELO EVALUATIVO

Evaluación orientada a resultados

centrados en el paciente/cliente

Evidencia del comportamiento

de elementos medibles

El evaluador se debe concentrar

en el “qué”, dejando el

“cómo” a las instituciones

Seguimiento a pacientes trazadores


PACIENTE TRAZADOR

El método principal para la búsqueda de la evidencia es la metodología basada en el seguimiento a pacientes trazadores, a través de la cual se evalúa el ciclo de atención de un usuario en los servicios de salud y el desempeño organizacional, que debe ocupar la mayor parte del tiempo

de evaluación o autoevaluación.


PERIODO DE TRANSICIÓNLas instituciones en proceso de preparación para la acreditación que han realizado procesos de autoevaluación con los manuales anexos de la Resolución 1445 de 2006 tendrán un plazo de 18 meses contados a partir de la expedición de la resolución que adopte el manual único, para presentarse al proceso de evaluación externo ante el ente acreditador.

Durante este periodo de transición las instituciones podrán presentarse con el manual establecido en la Resolución 1445 de 2006 o con el nuevo manual.


PERIODO DE TRANSICIÓN

De obtener la acreditación, el ciclo completo (otorgamiento y dos seguimientos) se realizará conforme a los manuales de la Resolución 1445 de 2006, y la institución podrá solicitar de manera voluntaria la evaluación de otorgamiento inicial con este manual.

Las entidades que al momento de expedición de la resolución que adopte el nuevo manual, se encuentren acreditadas, podrán solicitar que sus seguimientos se realicen con este manual o esperar hasta el nuevo ciclo de otorgamiento.


CODIFICACIÓN DE LOS ESTÁNDARES

(AsDP1)Sección Orden

Grupo (DIR1)

Subgrupo

Orden


Grupos de Estándares Asistenciales: Contiene 11 Subgrupos y 74 Estándares

PRIMERA SECCIÓN DE ESTÁNDARES


GRUPO DE ESTÁNDARES ASISTENCIALES: 74Derechos de los

pacientes: 4

Seguridad del paciente: 3

Acceso: 8Registro e ingreso: 3

Evaluación de necesidades al

ingreso: 3


GRUPO DE ESTÁNDARES ASISTENCIALESPlaneación de la

atención: 18

Ejecución del tratamiento: 6

Evaluación de la atención : 4

Salida y seguimiento: 2

Referencia y Contrarreferencia: 6

Sedes integradas en

Red: 16

MCC: 1


DERECHOS DE LOS PACIENTES: Estándares (AsDP1 a 4)

Que durante su atención, a los pacientes les sean respetados los derechos • A la información, a aceptar o rechazar la

participación en investigaciones, a la intimidad y confidencialidad, a su buen nombre, a las decisiones sobre su cuerpo, a la dignidad y el respeto por sus creencias, costumbres y valores, a la libertad, entre otros) y se les expliquen cada uno de estos derechos.


DEBERES

Que conozcan cuáles son los deberes que tienen en su condición de usuarios• Que se promueva el respeto y el cumplimiento

de estos deberes y existan mecanismos explícitos para solucionar controversias alrededor de dichas definiciones

• Dar a conocer los deberes y derechos al cliente interno y al cliente externo


SEGURIDAD DE PACIENTES (AsSP1 A 3)

Que tenga generada y la medida la cultura de seguridad

Que tenga formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes y la

planeación estratégica de la Seguridad


Que se enfoque en la construcción de procesos seguros

para prevenir fallas

Que implemente la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la Guía técnica de

buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud

SEGURIDAD DE PACIENTES (AsSP1 A 3)


ACCESO (AsAC1 A 8)

Que los pacientes reciban la atención que la institución ofrece, sin discriminación, en un tiempo razonable, sin interrupciones y de acuerdo con su condición o enfermedad. • La organización debe diseñar los ciclos de atención con las

interfaces entre los procesos• Las estrategias para eliminar las barreras que pueda haber para

el acceso• La información que se debe dar para orientar a los pacientes

durante los ciclos de atención• La posibilidad de la libre elección según la disponibilidad

institucional


REGISTRO (AsREG1 A 3)

Que esté estandarizado el proceso de

asignación de citas, registro, admisión y

preparación del usuario y se le orienta sobre qué debe hacer durante la atención

Que el usuarios y su familia reciba y

entienda la información pertinente

durante la estadía

Que se cuente con las guías y los protocolos,

con criterios explícitos, en los que

se establecen las necesidades de

preparación previa del paciente para la realización de

cualquier intervención


EVALAUCIÓN DE NECESIDADES AL INGRESO (AsEV1 A 3)

Que identifique, evalúe y de respuesta a las necesidades educativas de los usuarios

Que cuente con programas de promoción y prevención en los cuales se identifican y evalúan sistemáticamente las necesidades relacionadas con la prevención de enfermedades y la promoción de la salud

Que identifique , desde el momento mismo del ingreso, si el paciente requiere técnicas especiales de aislamiento de acuerdo con su patología


PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN (AsPL1 a 18)

Que cada paciente reciba atención, cuidado y tratamiento de acuerdo con sus condiciones específicas de salud que incluya:• Gestión del riesgo• Guías de práctica clínica basadas en la evidencia• Interacción entre las diferentes disciplinas

asistenciales: Imagenología, odontología• Estandarización de los puntos clave del cuidado y el

tratamiento• Entrenamiento en Autocuidado• Consentimiento informado


HUMANIZACIÓN AsPL11

Los pacientes son examinados en condiciones de privacidad.

La privacidad es respetada mientras el paciente se baña, se desnuda o mientras es atendido por un profesional o técnico. (Incluye personal en formación).

La privacidad debe ser visual y auditiva (de afuera hacia adentro



Política de confidencialidad frente a la información del paciente: medicamentos,

laboratorio clínico

Definición de horarios de visita que consulten las

necesidades de los pacientes y sus preferencias, dando prelación a niños, adultos

mayores, obstétricos y pacientes en condiciones

críticas.



Humanización en los procesos de prescripción y administración de medicamentos: horarios articulados con el reposo de los pacientes,

vías de administración que consideren comodidad y dolor.

Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la información entregada a medios de comunicación sobre los

pacientes.

Desarrollo a todo el personal de habilidades para la comunicación y el dialogo.



Abordaje integral del manejo del dolor.

Respeto a condiciones especiales de comunidades vulnerables.

Respeto del cadáver y apoyo emocional a

familiares.

Políticas para reducir la contaminación visual y auditiva.

Promover condiciones de silencio.


PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN (AsPL1 a 18)

Metodología de investigación diagnóstica

Mecanismos estandarizados

de reporte y entrega de resultados

Proceso estandarizado

que garantizan la prevención y el control de las infecciones


EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO (AsEJ1 A 6)

Que el plan de cuidado y tratamiento sea recibido por el paciente bajo condiciones de seguridad,

respeto a sus derechos, de manera informada, con acciones de educación sobre su enfermedad o

condición de salud y con el propósito de obtener los resultados esperados de la atención.


EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN (AsEV1 a 4)

Revisión del plan individual de atención y sus resultados tomando como base la historia clínica y los registros asistenciales de una forma sistemática y periódica

Gestión sistemática y periódica de los comentarios de los usuarios: sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios

Evaluación de la efectividad y la continuidad del proceso de atención al paciente en salud oral


SALIDA Y SEGUIMIENTO (AsSAL1 A 2)

Que el paciente reciba una adecuada finalización del tratamiento y un plan de

cuidados posterior al egreso

Que se asegure un plan de coordinación con otras

organizaciones y comunidades relevantes en la prevención de enfermedades


REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA (AsREF1 A 6)

Que al paciente que requiere ser referido se le garanticen las condiciones para la continuidad de la atención en el lugar de referencia y, si es necesario, el regreso a la institución.

Remisión al laboratorio e imágenes diagnosticas, a urgencias

Provisión de medicamentos

Cuando la institución se comporte como la entidad receptora, tiene procesos para informar sobre la atención del paciente a la entidad o profesional referente


SEDES INTEGRADAS EN RED (AsSIR1 A 16)

Procesos de referencia y contrarreferencia entre los diferentes prestadores

Calidad de las historias clínicas y de los resultados clínicos obtenidos, incluyendo el análisis de eventos adversos

Proceso de direccionamiento estratégico central para la red, único, compartido

Análisis de información de sus prestadores a nivel Central

Articular las tecnologías de soporte clínico (ej. laboratorio) y de soporte administrativo


ESTÁNDAR DE MEJORMAIENTO AsMCC1

Evalúan la gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso

organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares


Estándares de Apoyo Administrativo y Gerencial: Contiene 6 Grupos y Estándares

SEGUNDA SECCIÓN DE ESTÁNDARES


Estándares de Apoyo Administrativo y Gerencial : 79

Direccionamiento: 13

Gerencia: 15

Gerencia del Talento

Humano: 16Gerencia de la

Información: 14

Gerencia del Ambiente Físico:

11

Gestión de Tecnología: 10


EJES

El énfasis en los siguientes ejes: gestión centrada en el cliente y de mejoramiento continuo, la seguridad del paciente, la

humanización de la atención, la gestión de la tecnología, el enfoque de riesgos orientados a la transformación cultural de largo

plazo y la responsabilidad social


DIRECCIONAMIENTO (DIR1 a 12)y (DIRMCC1)

Que la organización este alineada con el direccionamiento estratégico, para el logro de los resultados institucionales esperados• La lectura del entorno.• La formulación y revisión periódica del direccionamiento

estratégico.• La construcción de un plan de direccionamiento estratégico.• La comunicación, difusión y orientación del personal.• La sustentación de la gestión del personal ante la junta.• El seguimiento y evaluación del direccionamiento

estratégico y del plan estratégico.• La evaluación integral de la gestión en salud


GERENCIA (GER1 a 14) y (GERMCC1)Que los procesos organizacionales lleven a la operación los lineamientos estratégicos orientados hacia el logro de los resultados institucionales esperados. • Identificación de los clientes internos y externos de los procesos y de

sus necesidades.• Definición y monitorización de metas • Identificación y cumplimiento de los requisitos de entrada al proceso

de acreditación.• Asignación de recursos Físicos, financieros y de talento humano para

las labores de mejoramiento.• Si la organización delega servicios, procesos para definir, acordar y

monitorizar criterios de alineación entre el servicio delegado, los lineamientos y las políticas institucionales y los estándares de acreditación que apliquen, así como el mejoramiento de los servicios delegados


GERENCIA DEL TALENTO HUMANO (TH1 a 15) y (THMCC1)

Que el talento humano mejore sus competencias y desempeño en relación con las metas y los objetivos institucionales, particularmente en la atención de usuarios. • Identificación y respuesta efectivas a las necesidades del talento

humano.• Planeación del talento humano institucional.• Desarrollo de estrategias para promover la seguridad del paciente, la

humanización de la atención y el enfoque de riesgo.• Educación continuada.• Evaluación competencias y desempeño.• Mejoramiento de la salud ocupacional y seguridad industrial.• Evaluación sistemática de la satisfacción del cliente interno.• Desarrollo de la transformación cultural.


Relación Docencia Servicio

Si la institución proporciona

entrenamiento a personal en

formación, abarca:

Balance de la relación docencia-servicio.

Articulación de la institución educativa en

los procesos de acreditación de la

organizacion.

Desarrollo de Investigación.


El talento humano relacionado con

docencia e investigación tiene las competencias para las prácticas formativas

asignadas

Las instituciones educativas con las

cuales hay convenios docencia-servicio se

articulan con el plan de capacitación

Análisis de costo-beneficio de las

relaciones docencia-servicio

Relación Docencia Servicio


GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO (GAF1 a 10) y (GAFMCC1)

Que los procesos institucionales cuenten con los recursos físicos, tecnológicos y de infraestructura y con las características técnicas que respondan a las necesidades.• Gestión de insumos y suministros.• Gestión de la infraestructura física.• Gestión ambiental.• Plan de emergencias y desastres internos y externos.• Seguridad industrial y salud ocupacional.


GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA (GT1 a 9) y (GTMCC1)

Que los procesos institucionales cuenten con el respaldo de una gestión tecnológica, orientada a la eficiencia, la efectividad y la seguridad, en un marco de aplicación sensible a las necesidades de los usuarios y los colaboradores. • Gestión de equipos biomédicos.• Gestión de medicamentos y dispositivos médicos.• Mejoramiento de la gestión de tecnovigilancia y

Farmacovigilancia.• Incorporación de nuevas tecnologías.• Gestión de tecnologías de la información.• Gestión de tecnologías de soporte.


GERENCIA DE LA INFORMACIÓN (GI1 a 13) y (GIMCC1)

Que los procesos institucionales cuenten con la información necesaria para la toma de decisiones basada en hechos y datos.

Que la implementación de estrategias y mecanismos para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información tanto clínica como administrativa.

• Que la organización obtenga cada vez mejores resultados en el desempeño de la gestión de información.

Que desarrolle un plan para la gerencia de la información, de manera sistemática con fundamento en el ciclo de mejoramiento continuo de la calidad.


Estándares de Mejoramiento dela Calidad: Contiene 5 Estándares

TERCERA SECCIÓN DE ESTÁNDARES


MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (MCC5)

Que la institución tenga un proceso de calidad que genere resultados centrados en el paciente, tanto en la dimensión técnica como en la interpersonal de la atención, superando la simple documentación de procesos.

Que los procesos de calidad estén íntimamente integrados en los procesos organizacionales y que el mejoramiento organizacional se transforme en cultura de calidad en la organización.

Que los procesos de mejora de la calidad sean sostenibles en el tiempo.

Que los procesos de mejora de la calidad general produzcan aprendizaje que sea útil tanto para la organización como para el sistema en general.


COMO SE AUTOEVALÚA

Todos los procesos asistenciales y de apoyo deben participar

Recomendamos equipos de autoevaluación interdisciplinarios y transversales

Apoyo importante del equipo auto evaluador de los estándares de Direccionamiento


DONDE SE ENCUENTRA?

manual de acreditación ambulatorio y hospitalario completo

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